Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:38-41
DÝZ AÐRISI ÝLE GÖRÜLEN BÝR FEMUR BAÞI EPÝFÝZ KAYMASI OLGUSU
SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS WITH KNEE PAIN
Yanýk B.*
* Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Ankara, Turkey ÖZET
On üç yaþýnda erkek hasta düþme sonrasý baþlayan sað diz aðrýsý nedeniyle baþvurdu. Bize baþvurmadan önce iki farklý hastanede iki farklý ortopedi uzmaný tarafýndan görülmüþ, sað diz manyetik rezonans görüntülemeye kadar giden ileri tetkik yapýlmýþ, fakat major bir patoloji saptanmamýþ, aðrýsý ile radyolojik bulgularýnýn uyumlu olmadýðý söylenmiþ; hastaya önce fizik tedaviye alýnmasý, fayda görmezse hem taný koymak ve hem de tedavisini yapmak açýsýndan artroskopi yapýlmasý önerilmiþti. Kliniðimize sað diz aðrýsý þikayetiyle baþvuran hastada muayenede sað dizde ekstansiyon sonu limitasyon saptan-makla beraber, asýl olarak sað kalça hareketlerinde sap-tanan belirgin kýsýtlýlýk nedeniyle istenen pelvis grafisinde sað tarafta femur baþýnda epifiz kaymasý saptandý. Adolesanlarda diz aðrýsý sýktýr. Bununla beraber, diz aðrýsýnýn kalça patolojilerinden kaynaklanabileceðini akýlda tutmak gerekir. Diz aðrýsýyla gelen her çocuðun mutlaka kalça muayenesi dikkatle yapýlmalýdýr. Femur baþý epifiz kaymasý tanýsýnda gecikme ilerleyici deformite oluþumu için büyük risk oluþturmaktadýr. Bu olgu dikkatli klinik muayenenin taný koymakta ne kadar önemli olduðunu bir kez daha vurgulamaktadýr.
Anahtar kelimeler: adolesan, diz, femur baþý epifiz
kay-masý, kalça
SUMMARY
Thirteen years-old male patient was admitted with right knee pain. Before admission, he was examined by two dif-ferent orthopaedic surgeons in two difdif-ferent hospitals. He was examined by various techniques including magnetic resonance imaging of the right knee, no major pathology has been found. The patient was told that there was no association between his pain and the imaging studies, so firstly physical therapy, and if it fails to treat, arthroscopy for the right knee was recommended in order to under-stand the pathology in the right knee and treat it. The patient was referred to us with right knee pain. In the physical examination, only a slight limitation was found at the end of the extension of the right knee; but actually there was severe limitation in the mobility of the right hip joint, so a pelvis X-ray was performed. Slipped capital femoral epiphysis in the right hip was apparent in the X-ray.
Knee pain is common in adolescent. However, it is important to remember the fact that knee pain can be originated from the hip joint pathologies. The hip joint must be carefully assessed in every child with knee pain. The delay in the diagnosis of the slipped capital femoral epiphysis can lead to progressive deformity. This case emphasized the importance of the clinical examination in evaluating the patient.
Key words: adolescent, hip, knee, slipped capital femoral
epiphysis
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Yanýk B., Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Ankara, Turkey e-mail: burcucorek@hotmail.com
39
GÝRÝÞ
Adolesanlarda diz aðrýsý sýktýr. Bununla beraber, diz aðrýsýnýn kalça patolojilerinden kaynaklanabileceðini akýlda tutmak gerekir. Femur baþý epifiz kaymasý (FBEK), erken adolesan dönemin en sýk görülen kalça hastalýðýdýr. Femur baþý epifizinin metafizin üzerinde yer deðiþtirmesi ile ortaya çýkan bir patolojidir. Femur baþý epifizi, proksimal femoral metafizin üzerinde önce posteriora sonra da inferiora kayar. Burada fiziksel týp ve rehabilitasyon polikliniðine sað diz aðrýsý nedeniyle baþka bir merkez tarafýndan yönlendirilen ve bizdeki incelemeler sonucu sað kalça femur baþý epifiz kaymasý saptanan bir olguyu sunuyoruz.
FBEK klinikte sýk görülebilen bir durum olmakla beraber, diz aðrýsýyla gelen çocuklarda sadece diz ekleminin deðil, mutlaka kalça ekleminin de muayen-esinin yapýlmasý vurgýlanmýþtýr. Bu olgu sunumu ile dikkatli klinik muayenenin ne kadar önemli olduðuna bir kez daha dikkat çekilmesi amaçlanmýþtýr.
OLGU
On üç yaþýnda erkek hasta sað dizde aðrý nedeniyle Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon ayaktan polikliniðine baþvurdu. Hikayesinde 6 hafta önce ters hareket son-rasý sað dizde aðrý baþladýðýný, 3 hafta önce ise düþme sonrasý o dizdeki mevcut aðrýsýnýn þiddetlendiðini ifade etmekteydi. Farklý bir hastanenede baþvurduðu orto-pedi doktoru sað diz grafisi ve sað diz manyetik rezo-nans görüntüleme (MRG) tetkiki yaptýrmýþ, ancak bun-larda belirgin bir patolojiye rastlanmamýþtý. Daha sonra hasta ve ailesi baþka bir hastanede ikinci bir ortopedi doktoruna baþvurmuþlar, orada da kendilerine sað diz MRG sonucunun normal olduðu söylenmiþti. Hastanýn aðrýsýnýn çok þiddetli olmasý ve sað diz MRG'sinde bu aðrýyý açýklayabilecek bulgu olmamasý nedeniyle aðrýsýný kesmek için fizyoterapi görmesi amacýyla bir fiziksel týp ve rehabilitasyon polikliniðine baþvurmasý önerilmiþti. Eðer fizyoterapiden sonra da þikayeti devam ederse, sað dize artroskopi yapýlacaðý söylenmiþti. Artroskopi ile hem radyolojik olarak açýklanamayan aðrýya sebep olan patolojinin ortaya konacaðý, hem de bu patolojinin tedavisinin yapýlacaðý bildirilmiþti. Hasta poliklin-iðimize baþvurduðunda iki taraflý koltuk deðneði ile mobilize idi ve sað alt ekstremiteye hiç aðýrlýk vermiy-ordu. Tek þikayeti sað diz aðrýsýydý. Sorgulamasýnda bel aðrýsý, kasýk aðrýsý gibi ek bir þikayet, sistemik bir hastalýk veya aile öyküsü tariflemiyordu. Vücut aðýrlýðý 66 kg, boyu 152 cm olan hastanýn vücut kitle indeksi 28,5 olup, fazla kilolu idi. Hareket sistem muayen-esinde ayakta dururken vücut antefleksiyonda, sað kalça fleksiyon ve dýþ rotasyonda ve sað diz fleksiyon-da, pelvis asimetrik duruyordu. Çocuk ýsrarla sað alt ekstremitesine aðýrlýk vermiyordu. Supin pozisyonda
yapýlan muayenelerde sað diz fleksiyon ve ekstansiyonu hareket sonu limitli, hafif aðrýlý idi. Ancak asýl olarak, kalça muayenesi yapýldýðýnda, sað kalça hareketleri her yöne tama yakýn limitli, aðrýlý idi, çocuk sað kalçasýný fleksiyon-abduksiyon-dýþ rotasyon pozisyonunda tutuyor; hareket ettirmekten ve özellikle iç rotasyona getirmekten sakýnýyordu. Hareket sistem muayenesinde ek patoloji saptanmadý, alt ekstremite arterleri açýktý, nörolojik defisit yoktu. Hasta yakýnýna daha detaylý sorulduðunda, yaklaþýk 1 senedir çocuðun öne doðru eðik yürüdüðü, hafif topallamasý olduðu ancak aðrý ve benzeri þikayetleri olmadýðý için ailenin üzerinde fazla durmadýðý öðrenildi. Sað kalça hareketlerinde saptanan kýsýtlýlýk nedeniyle hastadan anteroposterior pelvis grafisi istendi, grafide saðda femur baþý epifizinin femur boynu üzerinden inferomediale, femur boy-nunun da epifizden laterale ve süperiora deplase olduðu saptandý (Þekil 1,2). Hasta bu bulgularla femur baþý epifiz kaymasý tanýsý ile ortopediye devredildi ve cerrahi tedavisi planlandý.
TARTIÞMA
Kalça, bacak veya diz aðrýsý olan, muayenesinde kalçasýný ýsrarla fleksiyon, dýþ rotasyon pozisyonunda tutan ve iç rotasyonu limitli olan her çocuk aksi ispat-lanana kadar FBEK kabul edilmelidir (1). Femur baþý epifiz kaymasý, erken adolesan dönemin en sýk görülen kalça hastalýðýdýr. Hastalýk erkeklerde 12-15 yaþ, kýzlar-da 10-13 yaþ arasýnkýzlar-da en sýk görünmektedir (2,3). Bu yaþlarda büyüme plaðýnýn stabilitesinin azalmasý ve fizisteki mekanik aþýrý yüklenme etiyolojide birlikte rol
FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:38-41 DÝZ AÐRISI ÝLE GÖRÜLEN BÝR FEMUR BAÞI EPÝFÝZ KAYMASI OLGUSU, Yanýk
Þekil 1. Anteroposterior pelvis grafisinde sað kalçada femur baþý epifiz kaymasý (ok ile
40 DÝZ AÐRISI ÝLE GÖRÜLEN BÝR FEMUR BAÞI EPÝFÝZ KAYMASI OLGUSU, Yanýk
oynar. Hýzlý pubertal büyüme sýrasýndandaki (9-16 yaþlar arasý) fazla kilolu çocuklar en fazla risk altýndadýr (4). Obez çocuklarda femoral anteversion açýsý azalmýþtýr, bu da üst femoral epifiz üzerine mekanik makaslama kuvvetlerinde artma ile sonuçlanýr (5). FBEK ile obezite arasýndaki yakýn iliþki çeþitli yayýnlar-da yayýnlar-da tanýmlanmýþtýr (6-8). Ek olarak, büyüme plak-larýnda hýzlý büyüme periyodu sýrasýnda fizyolojik güçsüzlük görülür. Bu faktörler hep birlikte kilolu adolesanlarda FBEK için zemin hazýrlamaktadýr. Bizim hastamýzda da vücut kitle indeksi 28,5 olarak hesaplan-mýþ olup, fazla kilolu idi. Bazý yazarlar FBEK'nýn bazý metabolik ve endokrin hastalýklarda sporadik olarak görüldüðünü bildirmiþlerdir. Bunlar arasýnda en sýk suçlananlar hipotiroidizm ve ekzojen büyüme hor-monu tedavisidir (4). Proksimal femur epifizi erkek-lerde yaklaþýk 18 ve kýzlarda 16 yaþlarýnda kaynadýðý için, bu yaþlardan sonra FBEK görülme riski azalmak-tadýr.
Erken dönemde FBEK'nýn fark edilmesi zor olabilir ve taný konmasý zaman alabilir. Genellikle ilk semptomlar hafif kuvvetsizlik ve çabuk yorulmadýr; sadece ciddi sinovit varlýðýnda kasýk aðrýsý ile topallama olabilir (9). Semptomlarýn baþlamasý ani olabileceði gibi, aylardýr sürüyor da olabilir. Ani baþlangýçlý vakalarda aniden
geniþ miktarda epifiz kaymasý oluþur ve çocuk çok ciddi aðrý ile yürümekte zorluk çeker. Akut olmayan vakalarda aðrý uzun sürelidir, bunlarda gecikme genel-likle ailenin dikkatsizliði nedeniyledir (10). Fizik muayenede tipik olarak etkilenen bacaðýný dýþ rotasyon-da tutan ve hafif antaljik yürüyen kilolu bir çocuk ile karþýlaþýlýr. Kalçayý iç rotasyona çevirmeye uðraþmak aðrýda artmaya sebep olacaktýr. Çocuk etkilenen bacaðýný tipik olarak fleksiyon ve dýþ rotasyon pozisy-onunda tutma eðilimindedir. Bizim hastamýz da benzer þekilde sað kalçasýný fleksiyon ve dýþ rotasyonda tutuy-or, kalça haraketlerine direnç gösteriyordu. Muayenede karþý kalça da benzer semptomlar açýsýndan deðer-lendirilmelidir. Tanýda pelvis ön-arka grafide erken dönemde fark edilemeyen minimal kayma, kurbaða bacaðý pozisyonunda yan grafide görülebilir.
Tedavinin amacý erken dönemde cerrahi stabilizasyon yapmak ve epifiz kaymasýnýn ilerlemesini önlemektir. En korkulan komplikasyonlarý avasküler nekroz ve kondrolizdir.
Bizim vakamýz 13 yaþýnda olup, FBEK'nýn tipik yaþ aralýðýndaydý. Hastada ek sistemik hastalýk öyküsü yoktu ve hormonal tetkiklerinde de patoloji saptan-madý. Oysa literatürde FBEK ile iliþkili birçok hor-monal bozukluk bildirilmiþtir. Büyüme hormonu tedavisi (11-13), primer hiperparatiroidizm (14), psö-dohipoparatiroidizm (15) bunlardan bazýlarýdýr. Hastamýzda ilk geliþte kalça ve/veya kasýk aðrýsý þikayeti yoktu, sadece diz aðrýsýndan yakýnmaktaydý. Dizi aðrýyan bir hastanýn muayenesi sýrasýnda bel ve kalça eklem muayenelerini de yapmak, yansýyan aðrýlarý da deðerlendirebilmek açýsýndan çok önemlidir. Green ve ark. çalýþmalarýnda FBEK'li hastalarýn %60'ýnýn kalça ve/veya kasýk aðrýsý ile baþvurduðunu bildirmiþlerdir (10). Eldridge ve ark ise hastalarýn yak-laþýk %15'inin aðrýyý uylukta ve dizin medialinde hisset-tiðini bildirmiþtir (16). Ýkibinaltý yýlýnda yayýnlanan bir olgu sunumunda týpký bizim hastamýzda olduðu gibi, 11 yaþýnda bir kýz çocuðu son 5 aydýr kötüleþen diz aðrýsý nedeniyle çocuk doktoru tarafýndan fiziksel týp ve reha-bilitasyon polikliniðine sevk edilmiþ ve burada yapýlan incelemeler sonucu sorunun dizde olmadýðý ve kalçasýnda FBEK olduðu saptanmýþtýr (17). Rahme ve ark. diz aðrýsý veya alt bacak aðrýsýnýn FBEK'nýn tanýsýnýn atlanmasý açýsýndan en büyük tuzak olduðunu savunmaktadýrlar (18). Hastanýn yaklaþýk 1 senedir hafif topallamasýnýn olmasý ve sonrasýnda bir minör travma sonrasý aðrýsýnýn belirginleþmesi ile, kronik zeminde geliþmiþ akut bir durum olarak deðerlendirmekteyiz. Adolesanlarda diz aðrýsý sýktýr, genellikle patellofemoral sendrom, Osgood-Schlatter hastalýðý, patellar tendinit veya kondromalazi patellaya baðlý olabilir. Bununla FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:38-41
Þekil 2. Anteroposterior pelvis grafisinde sað kalçada femur baþý epifiz kaymasý (ok ile
41
FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:38-41 DÝZ AÐRISI ÝLE GÖRÜLEN BÝR FEMUR BAÞI EPÝFÝZ KAYMASI OLGUSU, Yanýk
Orthop. 2006;26:197-9.
9. Busch MT, Morrissy RT. Slipped capital femoral epiph-ysis. Orthop Clin North Am . 1987;18:637.
10. Green DW, Reynolds RAK, Khan SN, Tolo V. The Delay in Diagnosis of Slipped Capital Femoral Epiphysis: A Review of 102 Patients. HSSJ. 2005; 1:1103-106.
11. Bowlby DA, Rapaport R. Safety and efficacy of growth hormone therapy in childhood. Pediatr Endocrinol Rev 2004;2 (Suppl 1):68-77.
12. Darendeliler F, Karagiannis G, Wilton P Headache, idio-pathic intracranial hypertension and slipped capital femoral epiphysis during growth hormone treatment: a safety update from the KIGS database. Horm Res 2007;68(Suppl 5):41-7.
13. Wang SY, Tung YC, Tsai WY, Chien YH, Lee JS, Hwu WL.Slipped capital femoral epiphysis as a complication of growth hormone therapy. J Formos Med Assoc. 2007;106:S46-50.
14. Madeira IR, Machado M, Maya MC, Sztajnbok FR, Bordallo MA. Primary hyperparathyroidism associated to slipped capital femoral epiphysis in a teenager. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005;49:314-8.
15. Agarwal C, Seigle R, Agarwal S, Bilezikian JP, Hyman JE, Oberfield SE. Pseudohypoparathyroidism: a rare cause of bilateral slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr 2006;149:406-8.
16. Eldridge JC. Slipped capital femoral epiphysis. In: P.D. Sponseller, ed. Orthopaedic knowledge update: Pediatrics. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002:143-151.
17. Greene KA, Ross MD. Slipped Capital Femoral Epiphysis in a Patient Referred to Physical Therapy for Knee Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38;26. 18. Rahme D, Comley A, Foster B, Cundy P. Consequences
of diagnostic delays in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 2006;15:93-7.
19. Dapic T, Anticevic D. Emergencies in paediatric orthopaedics. Lijec Vjesn 2005;127:197-201.
beraber, diz aðrýsýnýn kalça patolojilerinden kaynaklan-abileceðini akýlda tutmak çok önemlidir. Green ve ark. 102 hastada FBEK'nýn tanýsýnda yaþanan gecikmeleri araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda semptomlarýn baþlangýcýn-dan taný konana kadar geçen sürenin ortalama 140 gün (birkaç saat- 1,5 yýl) olduðu, birinci basamak tedavi merkezlerine kalça, kasýk, diz veya bacak aðrýsý ile baþvuran obez çocuklarýn yaklaþýk %52 'sinde FBEK tanýsýnýn atlandýðýný bildirmiþlerdir (10). Dapic ve ark. akut FBEK'ný, kalçanýn septik artriti ve akut hematojen osteomiyeliti ile birlikte pediatrik ortopedinin acilleri arasýnda saymýþlar, hastada kalýcý hasar ve özürlülüðe yol açabilecek bu üç durumun taný ve tedavisinde aciliyete özellikle dikkat çekmiþlerdir (19).
Kalça, bacak veya diz aðrýsýyla gelen her çocuðun mut-laka kalça muayenesi dikkatle yapýlmalýdýr. FBEK tanýsýnda gecikme oranlarý çok yüksektir, bu da ilerleyi-ci deformite oluþumu için büyük risk oluþturmaktadýr. FBEK'te erken taný ve uygun tedavi, oluþabilecek sekelleri önlemek açýsýndan çok önemlidir. FBEK, klinikte sýk görülebilen bir durum olmakla beraber, sadece diz aðrýsý olan çocuklarda bu taný atlanabilmek-tedir. Diz aðrýsý ile gelen çocuklarýn mutlaka kalça ve bel muayenelerinin de yapýlmasý gereklidir; bu sayede hastalar taný için fazla gecikmeden gerekli tedavilerine ulaþabilirler. Bu olgu sunumu ile klinik muayenenin ne kadar önemli olduðuna dikkat çekmek istenmiþtir. Ýleri tetkiklere baþvurmadan önce alýnacak dikkatli bir anamnezin ve yapýlacak dikkatli bir muayenenin taný koymakta en önemli, en basit, en ucuz ve en yol gös-terici yöntem olduðu vurgulanmaktadýr.
KAYNAKLAR
1. Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the impor-tance of early diagnosis. Pediatr Ann. 2006;35:102-11. 2. Busch M T, Morrissy R T. Slipped capital femoral
epiph-ysis. Orthop Clin North Am 1987; 18:637-47.
3. Loder R T. The demographics of slipped capital femoral epiphysis: An international multicenter study. Clin Orthop 1996; 322: 8-27.
4. Loder R T, Greenfield M L. Clinical characteristics of children with atypical and idiopathic slipped capital femoral epiphysis: Description of the age-weight test and implications for further diagnostic investigation. J Pediatr Orthop Am 2001; 21: 481-7.
5. Manoff E M, Banffy M B, Winell JJ. Relationship between body mass index and slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop Am 2005; 25: 744-6. 6. Murray AW, Wilson NI. Changing incidence of slipped
capital femoral epiphysis: a relationship with obesity? J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:92-4.
7. Wills M. Orthopedic complications of childhood obesi-ty. Pediatr Phys Ther 2004 Winter;16:230-5.
8. Bhatia NN, Pirpiris M, Otsuka NY. Body mass index in patients with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr
