Adli TÝp BŸlteni
37
‚OCUKLARDA FATAL YABANCI CÜSÜM ASPÜRASYONLARI
Fatal foreign body aspirations in children
SŸleyman G…REN
*, Fuat G†RKAN
**, Yaßar TIRAÞ‚I
*, Ziya KAYA
***Gšren S, GŸrkan F, TÝraß•Ý Y, Kaya Z. ‚ocuklarda fatal yabancÝ cisim aspirasyonlarÝ Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (2):37-40.
…ZET
Acil tedavi yšntemlerindeki ilerlemelere raÛmen •ocuklar-da kazaya baÛlÝ šlŸmler i•inde šnemli bir yer tutan yabancÝ ci-sim aspirasyonu(YCA)'na baÛlÝ šlŸmlerin incelenmesi ama•-landÝ.
1990-2003 yÝllarÝ arasÝnda DiyarbakÝr Adli TÝp Grup Baß-kanlÝÛÝ kayÝtlarÝnda bulunan YCA'na baÛlÝ baÛlÝ •ocuk šlŸm vakalarÝ retrospektif olarak incelendi. Bu sŸre i•erisinde kayÝt-larda bulunan 8330 medikolegal šlŸm arasÝnda, YCA nedeniy-le kaybedinedeniy-len 15 yaßÝn altÝndaki •ocuk olgu sayÝsÝ 22 (%0,26) idi. Bu •ocuklarÝn 14'Ÿ (%64) erkek, 8'i (%36) kÝz olup; yaß ortala-malarÝ 2.2 ± 0.6 yÝl olarak bulundu. VakalarÝn 20'si (%91) 1 ila 3 yaß arasÝndaki •ocuklardÝ. Fatal aspirasyonlarÝn hepsi evde ger•ekleßmißti. BaßlÝca aspirasyon materyali yiyecekler olup (%82), ilk sÝrada •erezler yer almaktaydÝ (%50). Carina, solu-num yolunda en •ok tÝkanan lokalizasyon olarak bulundu (%54).
Sonu• olarak gÝdaya baÛlÝ YCA šlŸmleri bšlgemizde šzel-likle 1-3 yaß arasÝ •ocuklarda sÝk gšrŸlmekte olup; bu šlŸmle-rin šnlenmesi konusunda ailelešlŸmle-rin bilin•lendirilmesi, saÛlÝk personelinin erken tanÝ ve tedavi konusunda yeterli donanÝma sahip olmasÝ gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: YabancÝ cisim, aspirasyon,•ocuk, šlŸm
SUMMARY
As a very serious reason of accidental deaths in childhood, we have aimed to investigate deaths due to foreign body
aspira-tion (FBA), since its incidence has not decreased despite advan-ces in the techniques and instruments for its emergency treat-ment.
We retrospectively reviewed the records of forensic cases due to FBA examined at the DiyarbakÝr Branch of the Council of Forensic Medicine between 1990 and 2003. Over this period this office investigated 8330 medicolegal deaths cases, 22 of which were children under 15 years of age due to FBA.
Of the victims, 14 (63.6%) were male and 8 (36.4%) were fe-males. The mean age of the victims was 2.2±0.6 years. There were 20 (90.9 %) children between 1 and 3 years, and two ot-her cases at 2/12 and 5 years of ages. All fatal aspirations occur-red at home. Food was the most commonly aspirated foreign body in 81.8% of the cases, nuts being the most common in 50%. Carina (54.5%) was the most common site of the foreign body in the respiratory tract.
In conclusion, food asphyxiation remains a common prob-lem particularly in children between 1 and 3 years of age in our region. These fatal accidents could be prevented by parent edu-cation and early recognition and management of the situation.
Key words:Foreign body, aspiration, child, death
GÜRÜÞ
‚ocukluk •aÛÝ kaza šlŸmlerinin šnemli bir bšlŸmŸ-nŸ olußturan yabancÝ cisim aspirasyonu (YCA) •ok cid-di bir kazadÝr (1-6). Aspire ecid-dilen materyaller •oÛunluk-la gÝda•oÛunluk-lar olmasÝna raÛmen evde bulunan metal, p•oÛunluk-lastik, * Yrd.Do•.Dr, Dicle †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD
** Do•.Dr, Dicle †niversitesi TÝp FakŸltesi ‚ocuk SaÛlÝÛÝ ve HastalÝklarÝ AD *** Dr, Dicle †niversitesi Anestezi ve Reanimasyon AD
taß, oyuncak ve oyuncak par•alarÝ da yaygÝn šlŸm nede-nidir (2-4, 7-13). …lŸmler sÝklÝkla majšr hava yollarÝnÝn tÝkanmasÝna baÛlÝ asfiksiden olußur (13).
Bu acil durum erkek •ocuklarda genellikle 4 yaßÝn al-tÝndaki •ocuklarda gelißir (6,8,9,14-17). A.B.D.'de her yÝl yaklaßÝk 500 •ocuk YCA'dan dolayÝ šlmektedir (3). Tek-nik ve tedavideki ilerlemelerle beraber, •ocuklarÝn aÛÝz-larÝnÝ kullanarak •evreyi keßfetme dŸrtŸlerinden dolayÝ YCA'na baÛlÝ šlŸmler hala yŸksek oranda gšrŸlmekte-dir (9,14).
TŸrkiye'de YCA'na baÛlÝ šlŸmler ayrÝ bir kategori olarak listelenmemißtir. Bšlgemizde bu tŸr šlŸmlerin epidemiyolojik šzellikleri ve sÝklÝÛÝnÝ belirlemek ama-cÝyla DiyarbakÝr Adli TÝp Grup BaßkanlÝÛÝnda yapÝlmÝß olan šlŸ muayene ve otopsiler incelendi.
GERE‚ VE Y…NTEM
1990-2003 yÝllarÝ arasÝnda DiyarbakÝr Adli Grup Baß-kanlÝÛÝnda YCA nedeniyle šlŸ muayenesi ve otopsisi ya-pÝlan adli rapor kayÝtlarÝnÝ retrospektif olarak inceledik. Bu periyodda toplam 8330 medikolegal šlŸm incelendi. BunlarÝn 22'si 15 yaß altÝ •ocuklarda gšrŸlen YCA'na baÛlÝ šlŸm olgularÝdÝr.
Olgular yaß, cinsiyet, postmortem muayene bulgula-rÝ, šlŸm zamanÝ, yabancÝ cisim tipi ve solunum yolunda-ki yerleßimi incelendi.
BULGULAR
OlgularÝn 14'Ÿ (%63.6) erkek, 8'i (%36.4) kÝz, ortala-ma yaß 2.2 ± 0.6 yÝl ve olgular 2 ile 5 yaß arasÝnda deÛißi-yordu. Ükisi hari• bŸtŸn •ocuklar 1 ile 3 yaß arasÝndaydÝ (%90.9). Üki aylÝk bir bebek ŸzŸm kabuÛunun epiglottisi tÝkamasÝ sonucu asfiksiden šlmŸßtŸ. Yaß ve cinsiyet daÛÝ-lÝmÝ tablo 1'de gšsterilmißtir. OlgularÝn %81.8'de aspire edilen materyal gÝdalardÝ. Kuruyemißler %50 ile en sÝk aspire edilen materyaldi. Aspire edilen yabancÝ materyal-ler tablo 2'de gšsterilmißtir. Solunum yolunda en •ok ca-rina bšlgesi aspire edilen materyalin bulunduÛu yerdi. Tablo 3'de aspire edilen yabancÝ cisimlerin lokalizasyon-larÝ gšsterilmißtir. Olgulokalizasyon-larÝn 8'i (36.4) šlŸ duhul, 11'i (%50) mŸdahale sÝrasÝnda ve 3'Ÿ (%13.6) tedavi sÝrasÝnda šlŸm meydana geldiÛi saptandÝ. AspirasyonlarÝn tamamÝ evde meydana gelmißti. Aspirasyon cisimleri bakÝmÝn-dan mevsimsel fark yoktu.
TARTIÞMA
TanÝ ve tedavi yšntemlerindeki gelißmelere raÛmen •ocuklarda havayolu aspirayonlarÝ hala šnemli morbidi-te ve mortalimorbidi-te sebebidir (6,9,18). Tam olmayan obstrŸk-siyonlarda tanÝ ve tedavilerdeki gecikmeler, pulmoner atelaktazi, amfizem ve bazen de šlŸm gibi uzamÝß mor-biditenin majšr sebebleridir (8). Bununla beraber šzel-likle larenks ve trakeanÝn tam obstrŸksiyonlarÝ beklen-meyen ani šlŸmŸn iyi bilinen bir sebebidir.
Tablo 1. OlgularÝn yaßa ve cinsiyete gšre daÛÝlÝmÝ
Yaß (aylar) Erkek KadÝn Toplam
n % 0-11 1 - 1 4.5 12-23 3 1 4 18.2 24-35 6 3 9 41.0 36-47 3 4 7 31.8 48-59 - - -60 1 - 1 4.5 Toplam 14 8 22 100.0
Tablo 2. YabancÝ cisim materyalinin tipi
YabancÝ cisimler n % Fasulye 4 18.3 Kuruyemiß 11 50.0 Zeytin 1 4.5 TatlÝ 1 4.5 Hap 3 13.7 Vida 1 4.5 †zŸm 1 4.5 Toplam 22 100.0
YCA'larÝ 1 ile 3 yaß arasÝnda arasÝnda yaygÝn olarak gšrŸlŸr (3,6,8-11,13,19). HavayollarÝnÝn •apÝnÝn daha kŸ-•Ÿk olmasÝndan dolayÝ YCA'nu ciddi havayolu obstrŸk-siyonu ve šlŸm gibi majšr komplikasyonlar infant ve kŸ•Ÿk •ocuklarda gšrŸlme eÛilimi daha fazladÝr. Bizim •alÝßmamÝzda fatal YCA'lar 1-3 yaßlarÝ arasÝnda daha yaygÝndÝr. YCA 3 yaß altÝ •ocuklarda aÛÝza gštŸrme alÝß-kanlÝÛÝ (3,10), gŸlerken, aÛlarken veya oynarken muhte-mel gŸ•lŸ inspirasyon hareketi tÝkama veya šlŸm riskini artÝrÝr. YCA 1 yaß ve daha kŸ•Ÿk infantlarda kazai šlŸ-mŸn muhtemel en yaygÝn sebebi olarak da bildirilmißtir Cilt 8, SayÝ 2, 2003
(2,7,20). Ünfantlar dilkškŸne yakÝn epiglottis ve yŸksek larenks yapÝsÝ ile šzel bir anatomik šneme sahiptir (3). Daha bŸyŸk •ocuklar da mental retardasyon gibi yutma gŸ•lŸÛŸ veya serebral palsi gibi nšrolojik bozukluklarÝn varlÝÛÝnda YCA'na karßÝ daha risklidirler (13). Bu •alÝß-mada da erkek hakimiyeti (%63.6) vardÝ. Bu muhteme-len diÛer kazai istatistiklerde olduÛu gibi erkek •ocukla-rÝn yŸksek aktivitesine baÛlÝdÝr (3,6,9,15-17)
Tablo 3: YabancÝ cismin solunum yolundaki daÛÝlÝmÝ
n %
Epiglottis 2 9.1
Larynx 3 13.7
Trachea 4 18.2
Carina 12 54.5
Bil. Main Bronchus 1 4.5
Toplam 22 100.0
Fatal ve fatal olmayan YCA'larÝ ilgilendiren serilerin •oÛunda saÛ akciÛer'in %48.62 oranÝyla en yaygÝn tÝkanma bšlgesi olduÛu gšsterilmißtir (1,3,8,9,12,14,16,21). YCA'-nun lokalizasyoYCA'-nunu bildiren az sayÝda •alÝßma vardÝr. Byard •alÝßmasÝnda larenkste 2, Carina, trakea, saÛ ana bronß, her iki ana bronßta 1'er vaka bildirmißtir. Tan ve ar-kadaßlarÝ carinada asfiksiye sebep olan 2 vaka bildirmißtir. Bizim •alÝßmamÝzda aspire edilen yabancÝ cismin en yay-gÝn lokalizasyonu carinada (%54.5) olduÛu saptandÝ.
YCA materyal •eßidi toplumun gelenek ve diyet alÝß-kanlÝklarÝna baÛlÝ olarak deÛißir. Yiyecek asfiksisi ne za-man ve nerede olursa olsun temel problemdir.Pediatrik havayolu aspirasyonunda sebze ve kuru yiyecekler en yaygÝn aspirasyon materyalidir (1,3,9). Gelißmiß batÝ toplumlarÝnda en yaygÝn aspire edilen materyal fÝstÝktÝr (4,6,8,11,12,21,22). Ancak Lifschultz serisinde šlŸm ne-denleri arasÝnda en sÝk lateks balon ve yiyecek olmayan materyaller olduÛunu bildirmektedir (2). Byard da •o-cuklarda beklenmeyen YCA'na baÛlÝ ani šlŸmlerde 3 yi-yecek materyali ve 7 yiyi-yecek olmayan materyal bildir-mißtir (15). Bizim •alÝßmamÝzda yiyecek en sÝk (%81,8) karßÝlaßÝlan yabancÝ cisim materyalidir ve bunlar arasÝn-da en sÝk gšrŸleni kuruyemißtir (%50). Yiyecek olmayan sadece 4 olgu vardÝ. BunlarÝn 3'Ÿ hap, biri vida idi. Bšl-gemizde •ocuklarda YCA ile ilgili geniß bir seride kar-puz •ekirdeÛi en yaygÝn (%38.7) aspirasyon materyali
olarak bildirilmißtir (8). Ancak bizim serimizde fatal karpuz •ekirdeÛi aspirasyonu bulunmamaktadÝr.
YCA'nunu arttÝran nedenler arasÝnda ailenin eÛitim dŸzeyi, •ocuÛun yeme esnasÝnda baÛÝrmasÝ, konußmasÝ, oynamasÝ, kusmasÝ ve gŸlmesi bulunmaktadÝr (8). Fakat toplumumuzda aileler aÛlayan •ocuklara sakinleßtiril-mek amacÝ ile •ekirdek ve kuruyemiß verilsakinleßtiril-mektedir. Oy-sa kuruyemiß ve •ekirdek aÛlayan •ocuklarda YCA i•in risk faktšrŸdŸr.
Hekimlerin bu konuda uyanÝk olmalarÝ ve halkÝn bi-lin•lendirilmesi, YCA'na baÛlÝ morbidite ve mortaliteyi azaltmak i•in gerekli olan en šnemli basamaklardÝr. ‚o-cuk bakÝcÝlarÝna ve saÛlÝk personeline yemek yedirme gŸvenliÛi ve potansiyel tehlikeli yiyeceklerle ilgili bilgi-lerin yaygÝnlaßtÝrÝlmasÝ tavsiye edilmelidir. Yiyecek en-dŸstrisi de aynÝ zamanda bu bilgilendirme sŸrecinde yar-dÝmcÝ olmalÝdÝr. Üsve•'te paketlenmiß gÝdalarÝn, Ÿzerinde gŸvenli tŸketme yaßÝ ve •ocuk tÝkanmalarÝnÝn tehlikele-ri hakkÝnda uyarÝlarÝn bulundurulmasÝ zorunludur (13). Aileler kuru sebzeler, kuruyemiß, •ekirdekleri kŸ•Ÿk •o-cuklardan uzak tutmasÝ konusunda uyarÝlmalÝdÝr. Aile-ler kŸ•Ÿk oyuncaklarÝ •ocuklarÝn ulaßabileceÛi yerde bu-lundurmamalÝdÝr ve •ocuklarÝn yerken fiziksel ve emos-yonel aktivitelerden uzak durmasÝ konusunda eÛitilmeli-dir (3,9). Byard ve arkadaßlarÝ hastalarda emniyetli bes-lenme komitesi kurduklarÝnÝ bildirmißtir. Bu komite rehber politikalar formŸle etmekte ve broߟrlerle bu ko-nudaki bilgileri •ocuk bakÝcÝlarÝ, saÛlÝk profesyonelleri-ne ve ailelere daÛÝtmaktadÝr (13).
SaÛlÝk •alÝßanlarÝ da, toplum kadar, inhale edilen ya-bancÝ cisimlerin orofarinksten manuel olarak •ÝkarÝlma-sÝnÝ i•eren Heimllich manevrasÝ konusunda eÛitilmelidir (18). SÝklÝkla aspire edilen yabancÝ cismi •Ýkarmak i•in aspire eden kißinin sÝrtÝna vurulmaktadÝr. Bu materyalin dÝßarÝya atÝlmasÝ i•in gerekli olan enerjiyi olußturmadÝÛÝ gibi materyalin akciÛere doÛru ilerlemesini kolaylaßtÝr-maktadÝr.
Sonu• olarak; gÝda asfiksisi šzellikle 1-3 yaß arasÝ •o-cuklarda YCA baÛlÝ šlŸmlerin šnemli bir kÝsmÝnÝ oluß-turmaktadÝr. Bu oranÝ azaltmak i•in saÛlÝk personelinin, •ocuk bakÝcÝlarÝnÝn ve šzellikle ailelerin eÛitiminin •ok šnemli olduÛunu dŸßŸnmekteyiz. AyrÝca yiyecek en-dŸstrisinin de bu eÛitime katÝlmasÝnÝn zorunlu hale geti-rilmesi kanÝsÝndayÝz.
Adli TÝp BŸlteni
KAYNAKLAR
1. Oguzkaya F,Akcali Y, Kahraman C, Bilgin M, Sahin A. Tracheobronchial foreign body aspirations in chilhood: a 10-year experience. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 1998;14:388-392.
2. Lifschultz BD, Donoghue ER. Deaths due to foreign body aspiration in children: The continuing hazard of toy balloons. J. Forensic Sci. 1996;41:247-51.
3. Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, Proimos E, Christodoulou P, Bizakis JG, Velegrakis GA, Mamoula-kis D, Helidonis ES. Bronchoscopy for foreign body re-moval in children. A review and analysis of 210 cases. Int, J., Pediatr, Otorhinolaryngol. 2000;53:143-8. 4. Fitzpatric PC, Guarisco JL. Pediatric airway foreign
bo-dies. La State Med. Soc., 1996;150:138-41.
5. Sharma HS, Sharma S. Management of laryngeal foreign bodies in children. J. Accid. Emerg. Med. 1999;16:150-3. 6. Lima JA, Fischer GB. Foreign body aspiration in
child-ren. Paediatr, Respir, Rev, 2002;3:303-7.
7. Abdel-Rahman HA. Fatal suffocation by rubber balloons in children: mechanism and prevention. Forensic, Sci, Int. 2000;108:97-105.
8. Eren S, Balci AE, Dikici B, Doblan M, Eren MS. Foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. An-nals of Tropical Paediatrics 2003;23:31-7.
9. Tan HKK, Brown K, McGill T, Kenna MA, Lund DP, Healy GB. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int., J., Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000;56:91-9. 10. Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, Reilly JS, Rider G,
Sto-ol D, Wilson CL. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA 1995;274:1763-66.
11. Wolach B, Raz A, Weinberg J, Mikulski Y, Ben Ari J, Sa-dan N. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127 patients. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 1994;30:1-10.
12. Black RE, Choi KJ, Syme WC, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspiration foreign bodies in children. Am. J. Surg. 1984;148:778-81.
13. Byard RW. Accidental childhood death and the role of the pathologist. Pediatr. Dev. Pathol. 2000;3:405-18. 14. De Oliveira CF, de Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FAC.
Complications of tracheobronchial foreign body aspira-tion in children. Report of 5 cases and review of the lite-rature. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 2002;57:108-11.
15. Byard RW. Mechanisms of unexpected death in infants and young children following foreign body ingestion. J. Forensic Sci. 1996;41:438-41.
16. Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, Shetty KD, Praveen DS. Tracheobronchial foreign bodies. Indian J. Pediatr. 2003;70:793-97.
17. Siddiqui MA, Banjar AH, Al-Najjar SM, Al-Fattani MM, Aly MF. Frequency of tracheobronchial foreign bodies in children and adolescents. Saudi Med. J. 2000;21:368-71 18. Berzlanovich AM, Muhm M, Sim E, Bauer G. Foreign body asphyxiation-An Autopsy study. Am. J. Med. 1999;107:351-55.
19. Halvorson DJ, Merrit RM, Mann C, Porubsky ES. Ma-nagement of subglottic foreign bodies. Ann. Otol. Rhi-nol. laryngol. 1996;105:541-44.
20. Mittleman RE. Fatal choking in infants and children. Am. J. Forensic Med. Pathol. 1984;5:201-10.
21. Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur. J. Pediatr. 1986;145:211-16.
22. Harris CS, Baker SP, Smith GA, Harris RM. Childhood aspyhxiation by food: a national analysis and overview. J. Am. Med. Assoc. 1984;251:2231-35.
Ületißim Adresi:
Yrd.Do•.Dr. SŸleyman Gšren
Dicle †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD. Tel: 0412-2488001/4136
e-mail: sgoren@dicle.edu.tr Cilt 8, SayÝ 2, 2003
