X'e bağlı agammaglobulinemi tanılı olgularda moleküler analiz ve uzun süreli izlem sonuçları

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANA BİLİM DALI

X’E BAĞLI AGAMMAGLOBULİNEMİ TANILI OLGULARDA MOLEKÜLER ANALİZ

VE UZUN SÜRELİ İZLEM SONUÇLARI

İLKE YILDIRIM

DANIŞMAN

PROF. DR. NECİL KÜTÜKÇÜLER

İZMİR 2020

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANA BİLİM DALI

X’E BAĞLI AGAMMAGLOBULİNEMİ TANILI OLGULARDA MOLEKÜLER ANALİZ

VE UZUN SÜRELİ İZLEM SONUÇLARI

İLKE YILDIRIM

DANIŞMAN

PROF. DR. NECİL KÜTÜKÇÜLER

İZMİR 2020

(3)

III

ÖN SÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda bana desteğini sunan; bilgi, tecrübe ve tavsiyelerini esirgemeyen her zaman düzen ve disiplinini örnek alacağım sevgili öğretmenim, tez danışmanım Prof. Dr. Necil KÜTÜKÇÜLER ‘e

Yoğun çalışma şartları arasında bana vakit ayıran, tezimle ilgili her sorunumda güler yüzüyle bana yardım eden öğretmenim Doç. Dr. Neslihan KARACA ‘ya;

Uzmanlık hayatım boyunca beni hiç yalnız bırakmayan, zor dönemlerimde beni motive eden canım arkadaşlarım Gamze EMAN ve Deniz ERGÜN’e;

Her konuda bana destek olup; en mutlu, en stresli ve en zor günlerimde yanımda olan fedakâr eşim Nail Uğur’a;

Beni bu günlere getiren, varlığımı borçlu olduğum, her başarımda sonsuz hakkı olan, her zaman beni çok seven ANNEM, BABAM ve EKİN’e teşekkür ederim.

İlke YILDIRIM İzmir 03/02 /2020

(4)

4

İÇİNDEKİLER

ÖN SÖZ ... III İÇİNDEKİLER ... 4 ÖZET ... 5 ABSTRACT ... 6 KISALTMALAR LİSTESİ ... 7 1.GİRİŞ ... 8 2.GENEL BİLGİLER ... 9 2.1. Klinik Özellikler ... 13 2.2. Bakteriyel Enfeksiyonlar ... 13

2.3. Viral, Fungal Ve Paraziter Enfeksiyonlar ... 13

2.4. Malignite... 14 2.5. Laboratuvar Bulguları ... 15 2.6. Tanı ... 15 2.7. Prenatal Tanı ... 16 2.8. Yenidoğan Taraması ... 16 2.9. Ayırıcı Tanı ... 18 2.10. Tedavi ... 19 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 21 3.1. Yöntem ... 21 3.1.1. Flow-Sitometrik İncelemeler ... 24 3.1.2. Genetik Analiz ... 25 3.3. İstatistiksel Yöntemler ... 27 4. AMAÇ ... 27 5. SONUÇ ... 28 6. TARTIŞMA ... 33 7. SONUÇ ve ÖZET ... 44 8. KAYNAKLAR ... 45 9. EKLER ... 51 9.1. Benzeşme Onayı ... 51

(5)

5

ÖZET

Bu çalışmada 1995-2018 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İmmünoloji Bilim Dalında izlenen konjenital agammaglobulinemi hastalarının 21 tanesine moleküler analiz yapılmıştır. 20 tanesinde BTK, 1 tanesinde BLNK geninde hastalık yapıcı mutasyon saptanmıştır. XLA tanısı alan 21 hasta 19 farklı aileye ait olup 2 ailenin ikişer BTK defektli çocuğu vardır. Çalışmada 19 farklı mutasyon saptanmıştır ve bunların 7 tanesi ilk kez tanımlanmıştır. BLNK defekti homozigot olup bu nedenle tanı konulan ilk hastamızdır. Bu hastanın öyküsü/kliniği tipik XLA hastası gibi olup 4 yaşında tanı almıştır ve 2 yıldır İVİG ile izlenmekte olup tedaviye mükemmel yanıt alınmıştır.

2 hasta akraba taramalarında yakalanmıştır. Bu hastaların bir tanesi 4 aylıkken tanı almıştır, en erken tanı alan hastamızdır. Diğer hastamız ise 4 yaşındayken sağ dizde osteomyelit olması nedeniyle araştırılırken Bruton tanısı alan hastanın ikiz eşidir. Her iki hasta da henüz enfeksiyon geçirmemişken, hastalara İVİG replasman tedavisi başlanmış ve izlemde henüz enfeksiyonlara bağlı bir komplikasyon görülmemiştir.

Hastalarımızın 5 tanesi 18 yaş ve üzerinde olup en büyük hastamız 34 yaşındadır ve en uzun takip süremiz 30 yıldır. Sonuç olarak, XLA hastaları düzenli tedavi ve takiple erişkin yaşa ulaşmakta ve tamamına yakını normal bir hayat sürebilmektedir.

Bu araştırmada amaç; hastalarımızda fenotip-genotip korelasyonunun yanısıra bazı demografik bilgilerin incelenmesi, tanı yaşı ortalamasının saptanması, Ig düzeylerinin düşüklüğü ve B hücre yokluğu gibi klasik bilgilerin yanısıra ilginç bir verilerin olup olmadığının araştırılması, ve akciğer bulgularının detaylı incelemesi yapılarak bunların genotip ile bir bağlantısı olup olmadığının ortaya konması planlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Agammaglobulinemi, Bruton, XLA, primer immun yetmezlik

(6)

6

ABSTRACT

In this study, molecular analysis was performed on 21 of the patients with congenital agammaglobulinemia who were followed up in the Department of Pediatric Immunology at Ege University Faculty of Medicine between 1995 and 2018. In these 21 patients, 20 BTK and 1 in the BLNK gene had a disease-causing mutation. 21 patients diagnosed with XLA belong to 19 families and 2 families have four children with BTK defects. In the study, 19 different mutations were detected. 7 of them have been identified for the first time. The BLNK defect is homozygous and therefore is the first patient to be diagnosed. The history/clinic of this patient is like a typical XLA patient and was diagnosed at the age of 4. He has been followed up by IVIG for 2 years and the treatment has received an excellent response.

2 patients were diagnosed during their family screening. One of these patients was diagnosed at the age of 4 months. This patient is our earliest diagnosed patient. Our other patient was the twin of the patient who was diagnosed as Bruton while he was being investigated because of osteomyelitis in her right knee when she was 4 years old. While both patients have not yet been infected, IVIG replacement therapy has been started and no infection-related complications have been observed during the monitoring period.

Five of our patients are over than 18 years old and our eldest patient is 34 years old. And, our longest monitoring time is 30 years. As a result, XLA patients reach adult age with minimum complications under the regular treatment and monitoring, and almost all of them can lead a normal life.

The aim of this study, in addition to the phenotype-genotype correlation in our patients, it was planned to examine some demographic information, to determine the average age of diagnosis, to investigate whether there are interesting data as well as classical information such as low levels of Ig levels and absence of B cells, and detailed examination of lung findings and revealing whether they are related to genotype.

(7)

7

KISALTMALAR LİSTESİ

PİY : Primer İmmun Yetmezlik XLA: X’e bağlı agammaglobulinemi BTK: Bruton Tirozin Kinaz

İg: immunglobulin

İVİG: İntravenöz İmmun Globulin

HRCT: Yüksek Çözünütlüklü Bilgisayar Tomografisi PAGID: Amerika İmmün Yetmezlikler Derneği ESID: Avrupa İmmün Yetmezlikler Derneği SD: Standart Sapma

PCR: Polimeraz Zincir Reaksiyonu

ORA :Otozomal Resesif Agamaglobulinemi ODA: Otozomal Dominant Agamaglobulinemi CVID : Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik SCID: Ciddi Kombine İmmün Yetmezlik HKHN: Hematopoetik Kök Hücre Nakli Hb: Hemoglobin

RF: Romatoid Faktör anti-T: Tiroglobulin antikor anti-M: Mikrozomal antikor PBS: Fosfat tamponlu salin SCIg: Subkutan immünoglobulin YND: Yeni nesil dizi

(8)

8

1.GİRİŞ

İnsanlar mikroorganizmalarla dolu bir ortamda yaşarlar. İmmün sistem vücudu bu mikroorganizmalardan koruyan ve vücudun sağlıklı yaşam sürmesini sağlayan çok önemli bir yapıdır. İmmun sistem enfeksiyon etkenlerine yanıt verirken aynı zamanda vücudun kendi hücrelerini tanıyarak onlara zarar vermeyecek şekilde sınırlı bir yanıt oluşturur [1]. Bu yüzden immun sistemdeki defektler ile enfeksiyona yatkınlık, otoimmunite, inflamatuvar hastalıklar, lenfoproliferasyon ve malignite gelişim riskinde artış olur [2].

Primer immun yetmezlikler (PİY) immun sistemin farklı parçalarını ilgilendiren defektlerle immunitenin bozulduğu kalıtsal heterojen hastalık grubudur. Toplumda sık görülen IgA eksikliği dışında genel prevelans 1:10.000 olarak belirlenmiştir [3]. Yeni nesil dizileme yöntemi gibi moleküler genetik çalışmalar nedeniyle primer immün yetmezliklere neden olan kritik genlerdeki bilinen mutasyonların oranı giderek artmaktadır. Son 25 yıldır teknolojinin gelişmesi ve klinik araştırmaların artmasıyla PİY’nin aslında sanıldığı kadar az sıklıkta görülmediği anlaşılmıştır. Aynı zamanda eskiden sanılanın aksine PİY lerin her zaman hayatla bağdaşmayan hastalıklar olmadıkları da anlaşılmıştır.

Primer İmmün yetmezlik hastalıkları genetik geçişli hastalıklardır. Genellikle erken çocukluk döneminde ilk kez bulgu vermektedirler, morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Erken tanı özellikle mortalite ve morbiditenin önlenmesi açısından önemlidir. Ayrıntılı alınmış hastalık öyküsü, dikkatli fizik muayene, semptomların başladığı yaşın sorgulanması, eşlik eden klinik bulguların sorgulanması ve özellikle de soy geçmiş bilgilerinde akraba evliliği ve ailede benzer hikâye olup olmadığının sorgulanmasıyla ön tanı oluşturulabilir ve ön tanının laboratuvar bulgularıyla desteklenmesiyle tanı konulabilir.

X’e bağlı agammaglobulinemi (XLA / Bruton ); tekrarlayan piyojenik enfeksiyonlar, B hücre yokluğu ve agammaglobulinemi ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık X’e bağlı resesif kalıtılması nedeniyle yalnızca erkeklerde görülür. X kromozomunun uzun kolunda bulunan Bruton Tirozin Kinaz (BTK) genindeki sinyal iletim molekülündeki mutasyonların neden olduğu bir hastalıktır (Xq21.33-q22). BTK geni B lenfosit farklılaşması ve olgunlaşmasında rol oynar. Bu gen üzerinde yaklaşık 1000 mutasyon hastalık ile ilişkilendirilmiştir [4]. Bu mutasyonlar missense, nonsense, splice, delesyon ve insersiyon şeklinde olabilir. En sık rastlanan şekli missense mutasyonlardır [5]. Spesifik mutasyonların,

(9)

9

hastalığın ciddiyeti ile ilişkisini araştıran farklı çalışmalar mevcuttur. Henüz kanıtlanmış ilişki bulunamamıştır.

Bu çalışmada Ege Üniversitesi Çocuk İmmünoloji Kliniğince takip edilen Bruton tanısı almış hastalarının retrospektif olarak taranması sonucunda hastalıkta; genotip-fenotip uyumu, yaşanan komplikasyonlar, sık görülen enfeksiyonlar ve bu hastaların uzun dönem immunglobulin replasman tedavisi altında yakın izlem ile yetişkin hayata geçiş sonuçlarından bahsedilecektir.

2.GENEL BİLGİLER

İnsan vücudu çevrede yer alan mikroorganizmalara karşı immun sistem ile yanıt vererek korunur. İmmun sistem konağın kendisinden farklı antijenik yapıdaki maddeleri yabancı olarak algılayarak yok etmek üzere harekete geçer.

İmmun sistemin fizyolojik işlevi enfeksiyon gelişmesine engel olmak; oluşan enfeksiyonu yok etmektir. Savunma mekanizmasında ilk koruyucu bariyer doğal immunite, enfeksiyonlara karşı saatler içinde aktive olur. Sonradan yavaş fakat enfeksiyonlara karşı daha etkili olduğu bilinen mekanizma ise edinsel immunitedir, günler içinde verilen özgül yanıttır. Lenfosit repertuarı olarak adlandırılan çok sayıda antijeni tanıma yeteneğine sahiptirler. Antijenik bir epitopu tanıyan reseptörü üzerinde bulunduran lenfositler, ikincil lenfoid organlarda bu antijenle çoğaldıktan sonra hızla çoğalırlar. Buna klonal genişleme denilir. Antijenle karşılaşan T veya B lenfositlerinin bir kısmı hafıza hücrelerine dönüşür. Etkin bir immun cevap sonrasında, tehdidin ortadan kalkmasıyla antijenik uyarı da sona erer. Uyarandan yoksun kalan lenfositle apopitozisle ölüme gider.

İmmun sistem başka organizmaları ortadan kaldırırken; kendi antijenlerine karşı ölümcül bir cevap oluşturmaz; buna self-tolerans denir. Bu toleransın ortadan kalkmasıyla otoimmun hastalıklar meydana gelir.

Edinsel immun cevap; B hücrelerce üretilen antikorların mikroorganizmayı bloke etmesi, yardımcı T hücrelerince (CD4) üretilen sitokinlerle fagosite edilen hücre içi mikroorganizmaya karşı mikrobisidal etkinliğin artması ve sitotoksik T hücrelerinin (CD8) enfekte hücreyi doğrudan yok etmesiyle meydana gelir. [6]

(10)

10

T hücre aktivasyonuyla CD4 T hücreleri Th1, Th2 ve Th17 farklılaşması meydana gelir. CD8 T hücreleri sitotoksik T hücreleri farklılaşırken, bir kısım naif T hücreleri de hafıza hücrelerine farklılaşırlar.

Edinsel immun cevabın humoral fazında etkin olan hücreler B lenfositleridir. Kandaki lenfositlerin %10-20’nini oluşturan B hücreleri, immunglobulin oluşturan plazma hücrelerini oluşturur. B hücreleri kemik iliği kaynaklı kök hücrelerinden pro-B hücresi ardından pre-B hücresi dönüşürler ve olgun B hücresi olacak şekilde maturasyonlarını tamamlar.

İmmünglobulinler, B hücrelerinin gelişmesi ve farklılaşmasının bir sonucu olan plazma hücreleri tarafından üretilir ve neredeyse sınırsız antijen bağlama kapasiteleri vardır. B hücre gelişimini ve / veya olgun B hücrelerinin işlevini engelleyen herhangi bir faktör, azalmış (hipogamaglobülinemi) veya neredeyse bulunmayan (agamaglobülinemi) serum immünoglobülin seviyelerine neden olabilir. XLA‘da bruton tirozin kinaz enzimini kodlayan gen mutasyonu olduğu için pro-B hücreler, pre-B hücrelere dönüşemezler ve bu nedeniyle agammaglobulinemi tablosu meydana gelir.

(11)

11

XLA; ilk kez 1952 yılında C. Ogden Bruton tarafından son 4 yılda tekrarlayan pnömoni atakları olan 8 yaşında bir erkek çocuğunun yapılan tetkiklerinde; hasta serumu elektroforetik analizinde, gammaglobulinlerin fraksiyonunun bulunmadığını görmesi üzerine tanımlanmıştır.

XLA, ağır hipogamaglobülinemi, antikor eksikliği ve enfeksiyona karşı artan duyarlılık ile karakterize primer humoral immün yetmezliktir. Primer agamaglobülinemi en sık X'e bağlı resesif olarak kalıtılır, (%85); ancak otozomal kalıtılan formları da vardır. Düşük serum immunglobulinleri ve belirgin olarak azalmış B lenfosit sayısını gösteren tetkiklerle tanı doğrulanabilir. Ön tanı yukarıdaki incelemelerle oluşturulduktan sonra moleküler genetik testlerle tanı kesinleştirilebilir.

Term yenidoğanlarda gebeliğin son trimestrinda maternal immunglobulin G geçişi olması nedeniyle hastalar genellikle ilk altı ayda semptom göstermezler. Maternal immunglobulin azalıp bebek kendi immunglobulin üretimini yapamadıkça klinik semptomlar görülmeye başlar.

Kaynak: Bona C, Bonilla F. B Cells and Humoral Immunity. In: Textbook of Immunology, 2nd ed., Harwood Academic Publishers 1996. Page 116, figure 5.10.

XLA'li hastalarda kapsüllü bakterin opsonizasyon defekti olur. Bu yüzden hastaların çoğunluğu, yaşamının ilk iki yılı içinde en sık S. pneumoniae ve H. Influenzae’nin neden olduğu tekrarlayan veya inatçı bakteriyel enfeksiyonlar; otitis media, konjonktivit, sinüzit, pnömoni, gastroenterit ile impetigo, selülit, apseler ve fronkül gibi cilt enfeksiyonları geçiren erkek bebeklerdir. Diğer ciddi enfeksiyonlar arasında ampiyem, menenjit, sepsis veya septik artrit bulunabilir. Lenf nodları, tonsiller ve diğer lenfoid dokular olağan dışı küçüktür ya da

(12)

12

yoktur. Nötropeninin eşlik ettiği pyoderma veya selülit ve Psödomonas veya Stafilokokal sepsis, özellikle 1 yaşından küçük erkek hastalarda sık görülen bulgulardır. Nadiren hastalarda vitiligo, eritematöz döküntü veya alopesi totalis olduğu bildirilmiştir. Etkilenen hastaların ciddi ve kronik Enteroviral enfeksiyonlara karşı daha yüksek duyarlılığa sahip oldukları bildirilmiştir. Aynı zamanda Giardia lamblia, Salmonella enterica, Campylobacter jejuni ve Rotavirüs enfeksiyonları ile ilişkili kronik ishal gözlenen hastalar da mevcuttur. Büyüme ve gelişme genellikle normal olsa da büyüme hormonu eksikliğinin eşlik ettiği hastalar da vardır.

XLA hastalarında geçirilen enfeksiyonlar yetişkinlik boyunca devam etme eğilimindedir. Hastalığın komplikasyonları kronik-progresif akciğer hastalığı, kronik sinüzit, inflamatuvar bağırsak hastalığı, artrit ve nörolojik değişiklikleri içerir.

XLA insidansı veya prevalansının doğru bir tahminini yapmak zordur, çünkü hastalık nadirdir ve popülasyon taraması yapılmamıştır. Bununla birlikte, Birleşik Devletler’ deki XLA hastalarının kayıtlarından elde edilen sonuçlar, 379.000 canlı doğumdan yaklaşık 1 tanesinde (190.000 erkek doğumda 1) olduğu gösterilerek minimal bir tahmin sağlamıştır. [7]

Nadir görülen bir hastalıktır. Fakat tekrar eden enfeksiyonlar hasta olmayan popülasyonlara göre oldukça fazladır. Hastaların önemli bir kısmının etkilenen bir erkek aile üyesine sahip olması nedeniyle, hastalardan ayrıntılı bir aile öyküsü almak önemlidir. Daha önce hastaneye yatan, ciddi hastalık geçiren veya ölen erkek akraba varlığının sorgulaması önemlidir. Aile öyküsü pozitif olanlarda herhangi bir hastalık bulgusu olmadan tarama yapılması henüz enfeksiyon gelişmeden hastalığın tanınmasını sağlayabilecekken; ne yazık ki, aile öyküsü pozitif olan hastaların üçte ikisi doğumda veya doğumdan hemen sonra teşhis edilmez ancak tekrarlayan klinik semptomlar gösterdikten sonra teşhis edilir.

Pozitif aile öyküsü olması ortalama tanı yaşını etkiler. Winkelstein ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Aile öyküsü pozitif olan erkeklerde ortalama tanı yaşı 2.6yaş, aile öyküsü negatif olan erkeklerde ortalama tanı yaşı 5,4 yaştır [8]. Fakat hastaların büyük çoğunluğunda pozitif aile hikâyesi yoktur, hastalar spontan bir mutasyon sonucu etkilendiği için bu hastaların değerlendirmesinde hastalığın klinik prezantasyonunu bilmek önemlidir. Genç bir erkekte tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar, atipik enfeksiyonlar ve hastane yatışı gerektiren alışılmadık derecede ciddi enfeksiyonlar geçirilmesi bu klinik prezantasyonlara örnek olabilir.

Hastaların% 50'si bir yaşına kadar klinik bulgular geliştirir ve % 95' inden fazlası beş yaşına kadar semptom geliştirir. Hastaların yaklaşık yarısı iki yaşına kadar tanı alırken, nadiren yetişken dönemde tanı almış olgular da vardır [9].

(13)

13

2.1. Klinik Özellikler

XLA’nın en belirgin fizik bakı bulgusu B hücresi bakımından zengin tonsil ve adenoidlerin hipoplazik/agenezik olmasıdır. Bazı hastalarda palpabl lenf dokusu yoktur. T hücrelerinin artmış aktivitesi nedeniyle periferik lenf nodları normal boyutlarda bulunabilir. Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu enfeksiyonları, XLA'nın en sık görülen enfeksiyonlardır. Bu yüzden kronik sinopulmoner enfeksiyonların klinik işaretleri görülebilir; kronik öksürük, kronik postnazal akıntı, kronik rinit, çomak parmak gibi. Büyüme çizelgeleri, özellikle büyük çocuklarda büyüme gelişme geriliğini gösterebilir.

2.2. Bakteriyel Enfeksiyonlar

XLA hastaları tanı öncesi ve sonrasında en sık bakteriyel enfeksiyonlar ile enfekte olurlar. Opsonizayon kapsüllü bakterilere karşı savunmada önemli bir mekanizmadır; bu yüzden opsonizasyon defekti olan XLA hastalarında piyojenik kapsüllü bakteri enfeksiyonları sıklığı belirgin şekilde artmıştır. XLA hastalarında sepsis, menenjit, pnömoni, otit, osteomyelit, septik artrit, gastroenterit sıklığı genel popülasyona göre artmıştır. Bu hastalarda görülen invazif enfeksiyonların çoğunda Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tip B, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas türleri etkendir. Sıklıkla dirençli enfeksiyon ya da rekürren enfeksiyonlara neden olurlar. Salmonella ve Campylobacter türleri gastroenterite neden olabilir. Flexispiral / Helicobacter grubu organizmalar karakteristik kronik bakteriyemi veya lenfatik enfeksiyonlara neden olabilirler.

Tanıdan önce, rekürren otitis media en sık olmak üzere, pnömoni ve sinüzit de sık görülen solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Tanıdan sonra başlanan İVİG replasman tedavisine karşın; pnömoni ve akut / kronik sinüzit en sık enfeksiyonlardır. Bronşit ve pnömoni gelişimi ve tedavisine, bronşiektazi gibi irreversible kronik akciğer hastalığı ve pulmoner yetmezliğe yol açabileceği için dikkat edilmelidir.

Bu hastaların ilk değerlendirmesinde bronşiektazinin varlığını ve / veya kapsamını belirlemek ve akciğerlerin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için HRCT ve solunum fonksiyon testleri (SFT) yapılmalıdır.

2.3. Viral, Fungal Ve Paraziter Enfeksiyonlar

Enterovirüs enfeksiyon sıklığı XLA hastalarında artmıştır, akut- kronik enfeksiyonlara sebep olabilirler. İVİG replasmanıyla kronik enteroviral enfeksiyon sıklığı

(14)

14

azaltılabilir ancak; yeterli IgG düzeyine karşın kronik enteroviral enfeksiyon görülen hastalar mevcuttur.

XLA hastalarında olan humoral defekt nedeniyle bazı enterovirüsler gastrointestinal sistemde korunur, çoğalır ve kronik hepatite neden olabilir, kas ve deri tutulumu yaparak dermatomyozit olarak maskelenebilir, merkezi sinir sistemine yayılarak kronik meningoensefalite neden olabilirler.

Enteroviral meningoensefalitin en erken belirtileri davranış bozuklukları ve gelişimsel regresyondur, genellikle yavaş progresyon gösterir, koma ve ölüme neden olabilir. XLA hastalarında en sık görülen nörolojik regresyon nedeni enteroviral enfeksiyonlardır [10]. Tedavide yüksek doz intravenöz immünglobulin (IVIG), intratekal immünglobülin ve bazı antiviral ilaçlar denenmiştir. Fakat hiçbiri etkin ve güvenilir bir tedavi sağlamamıştır. Enteroviral enfeksiyonlar için antiviral geliştirme çalışmaları devam etmektedir.

XLA hastalarında viral enfeksiyonlara göre daha az olmakla beraber mantar ve parazit enfeksiyon sıklığı da artmıştır. Pneumocystis carini’ye bağlı pnömoni görülebilir [11]. Mycoplasma / Üreaplasma, artrit veya osteomiyelite neden olabilir, bu enfeksiyonlar çoğunlukla düzenli İVİG replasmanı almayan hastalarda görülür. Kronik Rotavirüs gastroenteriti ve Giardia lamblia gastrointestinal enfeksiyonu görülebilir [12].

XLA'li hastalar canlı poliovirüs aşısı yapıldıktan sonra veya daha az oranda canlı aşı yapılan bir kişiyle yakın temastan sonra aşı ile ilişkli polio geçirmeye ve paralizi geliştirmeye eğilimlidir [13]. Aşı ilişkili poliovirüs uzun süre sonra ensefalomyelite sebep olabilir ve yüksek oranda mortaldir. Bu komplikasyon canlı aşı yerine inaktif aşı kullanan ülkelerde görülmemiştir.

2.4. Malignite

XLA hastalığında malignite insidansının belirlenmesi için daha fazla epidemiyolojik çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Hastalıkla nadir olarak gastrik adenokarsinom [14] ve kolorektal kanserin [15], [16] birlikteliğini tanımlayan çalışmalar mevcuttur.

Akciğer kanseri insidansının, kronik akciğer hastalıkları olan hastalarda daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak; akciğer kanserinin gelişmesinde bronşiektazinin rolüne ilişkin net bir kanıt yoktur. XLA hastalarının daha uzun hayatta kalması ve buna bağlı olarak artan kronik bronşiyal enfeksiyon birlikteliğinin pulmoner neoplazm gelişimini tetiklemesi mümkündür. Literatürde izlemde akciğerde skuamoz hücreli kanser gelişen XLA hastaları da mevcuttur.[17].

(15)

15

Ayrıca XLA hastalarında lenfoproliferatif hastalıkların birlikteliğini gösteren çalışmalar da mevcuttur. [18]

2.5. Laboratuvar Bulguları

XLA hastalarında hipogamaglobülinemi / agamaglobülinemi, aşılama sonrası yetersiz antikor yanıtı olması ve kanda bulunmayan ya da belirgin şekilde azalmış B hücreleri olması tipik laboratuvar bulgularıdır. XLA hastalarının ayırt edici özelliği serum immünoglobulinlerinin tüm sınıflarında ve alt sınıflarında ve B hücrelerinde belirgin bir azalmadır. IgG, IgA ve IgM seviyeleri genellikle 100 mg /dL'nin altındadır veya klinik laboratuvarların tespit seviyesinin altında olabilir. Bununla birlikte, IgG düzeyleri bazı hastalarda 200 ila 300 mg / dL olabilir. İmmünoglobülin salgılayan olgun B hücreleri veya CD19 veya CD20 pozitif olgun B hücreleri hem kan, hem de dokularda (lenfoid foliküller ve lenf bezlerinin germinal merkezleri gibi) belirgin şekilde azalmıştır (<%2). Benzer şekilde olgun B hücreleri lenfoid dokuda, kemik iliğinde ve rektal mukozanın lamina propriasınde yoktur.

2.6. Tanı

XLA hastalığından genellikle aile öyküsü (varsa), klinik öykü ve fizik muayene kombinasyonuyla şüphe edilir. XLA' nın kesin tanısı, yalnız hasta bireyin immunglobulin replasman tedavisinin sağlanması açısından değil; aynı zamanda birey ve ailesi için uygun genetik danışma sağlaması ve gelişebilecek hastalıklar açısından izlem yapılması açısından da önemlidir. XLA şüphesi olan bir erkek hastanın ilk laboratuvar değerlendirmesinde, tam kan sayımı, kantitatif serum immünoglobulin seviyeleri (IgG, IgA ve IgM), aşılama sonrası / enfeksiyona yanıt olarak serum spesifik antikor titreleri (tetanoz, difteri, H. influenza tip B ve pnömokok) istenir. Düşük immünoglobülin seviyelerinin olduğunun görülmesi, periferik kanda bulunmayan B hücresine işaret edebileceği için lenfosit alt gruplarının belirlenmesi için flow sitometrik testler ile değerlendirme gerekir. İmmunglobulin düşüklüğü ve B hücre düşüklüğü olduğu görüldükten sonra hastadan BTK gen analizi gönderilerek tanıyı doğrulamak gerekir. Hastaların %20 kadarında BTK gen defekti bulunmayabilir. Agamaglobulinemi otozomal gen mutasyonlarıyla da meydana gelebilir. Bu nadir görülen otozomal gen mutasyonuyla meydana gelen hastalıklardan XLA ‘nin aksine kadın bireyler de erkekler kadar etkilenebilir. XLA tanısı için uluslararası bir komite kriterleri belirlemiştir.(PAGID+ESID).

(16)

16

Kesin Tanı: < %2 CD19 + B hücreleri olan, erkek bir hastada; pozitif aile öyküsü ve

periferik kan nötrofil / monositinde BTK mRNA yokluğu ve monosit / trombositte BTK protein yokluğu ve annenin akrabalarındaki erkeklerden bir veya fazlasında da B hücre sayısı<%2 olması.

Yüksek Olası Tanı: <%2 CD19 + B hücreleri olan, erkek bir hastada; tekrarlayan

bakteriyel enfeksiyonların ilk 5 yaşta başlaması ve serum immunglobulinlerinin yaşa göre -2SD’nin altında olması ve izohemaglutinin titresinin negatif oluşu veya aşıya yetersiz yanıt olması ve diğer hipogammaglobulin sebeplerinin ekarte edilmesi.

Olası Tanı: <%2 CD19 + B hücreleri olan, diğer hipogamaglobulin sebepleri ekarte

edilmiş erkek bir hastada; serum immunglobulinlerinin yaşa göre -2SD’nin altında olması ve izohemaglutinin titresinin negatif oluşu ve tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonların ilk 5 yaşta başlaması.

2.7. Prenatal Tanı

Mutasyonu bilinen ailelerde amniyotik sıvı analizi ve koryon villus biyopsisi ile, mutasyonu bilinmeyen ailelerde ise kord kanından flow sitometri ile B lenfosit oranı ya da BTK gen ekspresyonunun çalışılması ile mümkündür.

2.8. Yenidoğan Taraması

Erken dönemde hastalığı tanımak, düzenli İVİG replasmanları ile oluşabilecek enfeksiyonları ve gelişebilecek kronik hastalıkları azaltabilir. KREC; B lenfositlerin gelişimi sırasında gerçekleştirilen gen rekombinasyon aşamasında oluşan artık DNA parçacıklarıdır. KREC'ler, B hücrelerinin olmadığı veya işlevsiz olduğu primer immün yetmezliklerde tespit edilemez. T lenfositlere benzer şekilde yeni gelişen B hücreler KREC lerden yararlanarak saptanabilir. Kombine TREC/KREC incelemesi SCID hastalarına ek olarak XLA gibi ciddi B hücre bozukluklarında tanı amaçlı kullanılabilir. IGK gen delesyonu, IGK genlerini bir veya iki allelde rearrengementını yapamayan tüm B hücrelerde gözlenir ve KREC sayısı tüm bireylerde kemik iliği outputu için kantitatif bir marker olarak kabul edilir. KREC'ler, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak yenidoğan tarama kartlarından taranarak erken B hücresi olgunlaşma kusurlarını yakalamak için kullanılabilir.

(17)

17

KREC’ lerin XLA ve non-XLA hastalarında üretilmeleri beklenmez, çünkü onlarda B hücre maturasyon defekti K-deleting rekombinasyon oluşmadan gerçekleşir. Öte yandan, bazı diğer kombine immün yetmezliklerde de B hücre maturasyon aşamasında duraklama gösterir ve bunlar da KREC incelemesi ile saptanabilir. Sağlıklı çocukların kurumuş kan damlasında en az 200 KREC kopyası/μg DNA varken, 30 XLA ve 5 non-XLA hastasında hiç KREC saptanamamıştır. Bu sonuç KREC ölçümünün (yenidoğan kuru kan örneklerinde) yenidoğan döneminde erken B hücre maturasyon defektlerini gösterebildiğini kanıtlamaktadır.

KREC ölçümünün TREC ölçümüne ek katkısı yalnızca 0.09 Euro kadardır.

(18)

18

PID için tarama programları birçok bölgede başlatılmıştır. TREC tabanlı PID tarama programları Amerikan eyaletlerinin çoğunda (Navajo bölgesi, Columbia Bölgesi ve Porto Riko dâhil), Tayvan, İsrail, Katar ve birkaç Kanada bölgesinde kurulmuştur ve Yeni Zelanda da yakın gelecekte başlayacak.

Yalnızca TREC, TREC / KREC veya TREC /ADA stratejilerini kullanan tarama programları İtalya, İsveç, Almanya, Hollanda, Japonya, Fransa, İspanya, Norveç, Fransa, İngiltere, Türkiye, Slovenya, Suudi Arabistan, İran, İzlanda, Danimarka ve Brezilya ve daha birçok bölgede tarama programlarına başlamak için devam eden başvuruları vardır. [19]

Kadın aile üyelerinin taşıyıcı statüsünü belirlemek için mevcut üç teknik vardır. BTK geninde ilgili mutasyonun tespiti, Genetik bağlantı, B hücrelerinde değişmiş X kromozomu inaktivasyonunun tespiti. Hepsi klinik uygulamada kullanılmasına rağmen, genomik DNA sekanslama en yaygın uygulanan teknik haline gelmiştir. BTK geninde bir mutasyonun analiz edilmesi, taşıyıcı bir dişi tespit etmenin en doğrudan yöntemidir. Heterozigot bir mutasyonun saptanması, BTK mutasyonunun bilindiği, XLA'lı etkilenmiş bir hastanın kadın aile üyesinde özellikle yararlıdır.

Genetik bağlantı yöntemi etkilenen bir üyesi olan bir ailenin genomik DNA bloğunun kalıtımını polimorfik DNA segmentinde BTK gen defektini tanımlayarak yapan bir yöntemdir. Bu yöntem için bilinen bir BTK mutasyonu gerekli değildir ve hem kodlama yapan hem de kodlama yapmayan mutasyonlar bu yöntemle tespit edilebilir.

X kromozomu inaktivasyon analizi, taşıyıcı tespiti için de kullanılmıştır ve mutasyonun bilinmesini veya daha önce etkilenmiş bir aile üyesinin mevcut olmasını gerektirmez. Bu teknikte, taşıyıcı olmayan dişilerin kanlarında iki tane B hücresi grubuna sahip olmalarına bağlıdır (maternal ve paternal). Bu iki X kromozomundan bir tanesinin inaktif hale geçmesine iyodinizasyon denir. Genellikle mutasyonu taşıyan gen inaktive edilir, aktarılmaz. XLA taşıyıcı dişileri tüm B hücrelerinde aktif X kromozomu normal BTK allelini taşır.

2.9. Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanılar arasında otozomal resesif veya dominant agammaglobulinemi (ORA veya ODA), yaygın değişken immün yetmezlik (CVID), hiper IgM sendromu ve ciddi kombine immün yetmezlik (SCID) sayılabilir. B ve T lenfositlerin ölçümü, aşılama sonucu oluşan antikor seviyeleri ve BTK geninde mutasyon tanımlanması XLA tanısı için yeterlidir.

(19)

19

ORA ve bazı SCID tipleri (SCID; T-B-NK + SCID) hariç, diğer çoğu hipogammaglobülinemi / agammaglobülinemi ile seyreden hastalıkta CD19 + B hücre seviyesi normal olduğu görülür. ORA; BTK genindeki mutasyonlar için genetik test kullanılarak, SCID tipleriyse; T hücre sayısında anormallikleri olması nedeniyle ekarte edilebilir. CVID gibi diğer hastalıkları taklit eden gecikmiş prezantasyona sahip bazı atipik XLA çeşitleri bilinmektedir. Bunlar düşük sayıda da olsa B hücrelerinin varlığı ve antikor üretimi ile karakterizedirler, ilk kez yetişkinlik döneminde klinik bulgular verir ve daha az şiddetli bir hastalığa sahiptir.

Süt çocuğu geçici hipogammaglobulinemisi: Geçici hipogammaglobülinemili bebeklerin bağışıklık sistemi, yaşam boyu agammaglobülinemi olan XLA hastalarının aksine, zamanla düzelecektir. Geçici hipogammaglobülinemili hastalar, XLA hastalarının aksine spesifik antikorlar üretebilirler.

CVID: XLA yaşamın erken dönemlerinde klinik oluştururken CVID daha geç dönemlerde semptom verir. XLA yalnız erkeklerde görülüyorken CVID hem kadın hem erkek bireyleri etkileyebilir.

Otozomal Resesif Agammaglobulinemi: neden olan genetik mutasyonlar farklıdır. Hem kadın hem de erkekte görülebilir. Agammaglobulinemi ile seyreden kombine B ve T hücre immun yetmezlik: hem kadın hem de erkekler etkilenir ve yalnızca B hücre defekti olan XLA aksine hem B hem de T hücreleri etkilenir.

2.10. Tedavi

Küratif bir tedavi yoktur. XLA hastalarında enfeksiyonlardan korunmak en önemli amaç olmalıdır. Hastalara el yıkama ve solunum damlacıklarından kaçınma, solunum hijyeninin sağlanması, arıtılmış içme suyu tüketilmesi gibi bulaşıcı hastalıkları önlemeye yönelik yaklaşımlar önerilmektedir.

Ayrıca inaktif aşılarla immunizasyon ve hastalık sırasında semptomatik tedavilerin uygulanması da önemlidir. XLA'li hastalar profilaktik aşılamayla önemli antikor üretmeyeceklerdir. Fakat bu hastalar alınacak enfeksiyondan korunma yöntemleri ve immünglobulin replasman tedavisi ile elde edilenlerin ötesinde, inaktif aşılamayla T hücresi aracılı immün yanıt oluşturmaları beklenerek immünize edilebilmektedir. Bulaşıcı enfeksiyonlara karşı aşılama, özellikle hasta ile teması olan aile üyelerinde enfeksiyon kaynağı olmalarını önlemek amacıyla önerilir. XLA gibi immun yetmezliği olan tüm hastalarda canlı aşılama kontrendikedir.

(20)

20

İyi bir hastalık kontrolü, düzenli İVİG replasman tedavisi ile sağlanabilir. İmmünoglobulin replasmanı XLA için tedavinin temel basamağıdır. İmmunglobulin tedavisi intravenöz ve subkutan olacak şekilde iki türlü verilebilir. İntravenöz olarak (3 ila 4 haftada bir 400-600 mg / kg) veya subkutan olarak (her hafta 100 mg / kg) uygulanabilir.

Subkutan immünoglobulin (SCIg) infüzyonları, cildin hemen altındaki yağ dokusuna yavaş yavaş saflaştırılmış immünoglobulin enjekte edilerek verilir. Evde mekanik bir infüzyon pompası kullanılarak veya hızlı itme ile manuel bir yöntemle verilebilir. SCIg çok iyi tolere edilir ve güvenlidir. Genç yetişkin dönem, adolesan ve çocukluk döneminde genellikle alt karın kullanılır. Bununla birlikte, uyluğun dış kenarı veya üst kolun arkası SCIg infüzyonları için kullanılabilir. Haftalık düzenli kullanımla daha yüksek IgG seviyeleri ve daha düşük enfeksiyon oranları olduğunu savunan çalışmalar mevcuttur. [20]

Bu preparatların her biri için doz, tedavinin başlandığı sırada hastanın kilosuna, hastanın minimum ve maksimum immunglobulin değerlerine ve hastanın tedaviye klinik yanıtına bakılarak klinisyence belirlenir. Yapılan çalışmalar XLA ve diğer hipogammaglbulinemi / agammaglobulinemili hastalarda immunglobulin replasmanının mortalite ve morbiditeyi azalttığını göstermiştir. Bazı çalışmalar düzenli İVİG replasmanının, hasta başına bakteriyel enfeksiyon insidansını yılda 0,4'ten 0,06'ya düşürdüğünü göstermiştir. [21] İmmün globulin tedavisi ayrıca kronik akciğer yetmezliğinin gelişmesini önlemeye yardımcı olur ve sistemik Enteroviral enfeksiyon riskini azaltır

İVİG replasman tedavisinin kısıtlılıkları vardır. İVİG preparatlarında sadece IgG replasmanı yapılır, IgG'den farklı bazı biyolojik fonksiyonlara sahip olan IgM veya IgA replase edilmez. İmmün globülin preparatları binlerce donör kullanılarak oluşturulan havuzlardan izole edilir. Bu nedenle, ticari preparatalar yaygın patojenlere karşı önemli antikor titrelerine sahip olmalarına rağmen, XLA'li hastaların karşılaşabileceği nadir görülen mikroorganizmalara karşı yeterli titrelere sahip olmayabilirler.

İmmünoglobulin replasman tedavisine ek olarak, XLA hastalarında belgelenmiş veya şüpheli herhangi bir enfeksiyon için agresif antibiyotik tedavisi gerekir. Hastanın önceki kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar ve antibiyogramları antimikrobiyal seçiminde kılavuz olabilir veya olası etkene yönelik ampirik olarak antimikrobiyal seçilebilir. Özellikle gerekli durumlarda sık tekrar eden enfeksiyona yönelik profilaktik antibiyoterapiler kullanılabilir

(21)

21

Tekrarlayan pnömoni ve diğer solunum yolu enfeksiyonları bronşiektazi, kronik sinüzit ve kronik bronşit gibi kronik akciğer problemlerine yol açabilir. Düzenli radyolojik izlem XLA hastalarında önemlidir; bu hastalarda meydana gelen subklinik enfeksiyonlar da kronik akciğer problemlerine yol açabilir.

İmmünoglobulin replasmanı bu hastalar için güvenli ve etkili bir tedavi stratejisi olsa da, Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) bir alternatiftir. Rejeksiyon, graft-versus-host hastalığı gibi allojeneik HKHN riskleri, tedavi seçeneğini daha az güvenli hale getirir. Fakat; periyodik immunglobulin replasmanının yaşam boyu devam etmesi gerekliliği, çok pahalı bir tedavi oluşu, gelişmiş ülkelerde immunglobulin preparatlarının sınırlı miktarda olması ve düzenli replasmanla dahi enfeksiyon kontrolünde tam başarıya ulaşılmamış olması nedeniyle alternatif tedavi gereksinimi HKHN’ye yönelik çalışmaların devam ettirmektedir.

Son yıllarda doğan ve düzenli IVIG replasmanı ile tedavi edilen XLA'lı hastaların çoğunun, aşılanma, immunglobulin replasman tedavisi ve enfeksiyonların tedavisi nedeniyle erişkin yaşamlarına daha sağlıklı devam etmesi beklenmektedir.

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya 1995-2018 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İmmünoloji Bilim Dalında izlenen agammaglobulinemi hastaları içinden flow sitometrik ve genetik tetkiklerle Bruton tanısı almış yirmi hasta ve çok nadir görülen otozomal resesif geçişli BLNK defektli bir hasta olmak üzere toplam yirmi bir hasta bu çalışmaya dâhil edilmiştir.

Hipogammaglobulinemiye eşlik eden genetik hastalığı bulunanlar, kromozom anomalisi olanlar, epilepsi ya da herhangi bir hastalık sebebi ile hipogammaglobulinemiye neden olabilecek ilaç kullananlar, immünglobulin kaybına sebep olabilecek kronik hastalığı olanlar ile immünglobulin üretimini baskılayan enfeksiyon geçirenler çalışma dışı bırakılmıştır.

3.1. Yöntem

Tüm hastalar ayrıntılı anamnez, tam bir fizik bakı ve hemogram, immunglobulinler, lenfosit paneli ve genetik analiz ile değerlendirildi.

(22)

22

Çalışmaya dâhil edilen her hastanın adı-soyadı, doğum tarihi, ilk başvuru tarihi, cinsiyeti, anne-baba arasındaki akrabalık durumu, ilk başvuru semptomları, semptomların başlangıç tarihi, tanı konulma tarihi ve yaşı, izlem süresi, hastalara yapılan IVIG / SCIg replasman sıklığı sorgulandı. SCİg alan hastalar kaydedildi. Hastaların ilk başvuru / ortanca / son başvurularında bakılan lökosit, nötrofil, lenfosit, hemoglobin ve trombosit sayıları kaydedildi. Başvurularında bakılan immunglobulinG / M / A değerleri ve immunglobulin G subgrupları ile lenfosit paneli parametreleri kaydedildi. Hastaların Tıbbi Genetik laboratuvarı tarafından bakılan BTK gen mutasyon sonuçları kaydedildi. PA-AC grafi toraks BT sonuçları kaydedildi. Hastaların aşı yanıt antikorlarına ilk IVIG replasmanı öncesi bakıldı, kaydedildi. Hastaların geçirdiği enfeksiyonlar ve varsa bu enfeksiyonlar sırasında üretilen patojenler kaydedildi. Hastalara otoimmunite açısından bakılan ANA, ANA profil, RF, direkt coombs, anti-T, anti-M, AGA-EMA tetkik sonuçları kaydedildi. Hastaların tüm bilgilerinin kaydedildiği olgu rapor formu aşağıdaki gibidir.

(23)

23

X-e bağlı agammaglobulinemi (Bruton ) hastalarında yöremizde saptanan Btk mutasyonları, genotip-fenotip korelasyonu ve prognoza etkisi

Olgu Rapor Formu Dosya No:

Hasta no: 1

Hasta adı: Tel:

Doğum tarihi: Başvuru tarihi: Cinsiyet: Kan akrabalığı: Semptomlar:

Semptomların başlangıç tarihi: Tanı tarihi ve yaşı

İzlem süresi:

İVİG verilme sıklığı (hafta)

Laboratuvar

İlk başvuru İzlem süresinin yaklaşık ortası

Son başvuru Lökosit /mm3

Absolü nötrofil sayısı Absolü lenfosit sayısı Hb (g/dl)

Trombosit /mm3 IgG (IVIG öncesi) IgM IgA IgE IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Lenfosit paneli CD3 CD19 CD4 CD8 CD3-CD16/56 CD3 HLA DR

(24)

24

X-e bağlı agammaglobulinemi (Bruton ) hastalarında yöremizde saptanan Btk mutasyonları, genotip-fenotip korelasyonu ve prognoza etkisi

Btk mutasyonu

Akciğer tomografi bulguları PPD

Anti-Hib (IVIG öncesi) Anti-tetanus (IVIG öncesi) Anti-HBs (IVIG öncesi) Anti-HAV (IVIG öncesi) Anti-rubella (IVIG öncesi) Anti-rubeola (IVIG öncesi) Anti-kabakulak (IVIG öncesi)

Anti-VZV (IVIG öncesi) Hastanın geçirdiği enfeksiyon tipleri Varsa enfeksiyonlarda üretilen patogen Otoimmünite var mı ? ANA

ANA profil(ANA+ ise) RF

Direkt coombs Anti-T Anti-M AGA-EMA

Çalışma için etik kurul onayı (Ege Üniversitesi Etik Kurulu:20-1.1T/40) ve her hasta ve hastanın ebeveyni bilgilendirildi, imzalı onam belgesi alındı.

3.1.1. Flow-Sitometrik İncelemeler

Olgularda flow-sitometrik olarak lenfosit subgrupları, B lenfosit subgruplarını belirlemek amacıyla FITC, PE, APC, PerCP işaretli monoklonal antikorlar (Mouse

(25)

anti-25

human, Becton-Dickinson, Belçika) kullanılarak CD3, CD19, CD4, CD8, CD3-CD16/56 çalışıldı. Hemogram ile ALS (mutlak lenfosit sayısı) belirlendi. Her tüpe isim, monoklonal antikorun adı, numara yazıldı. Çalışma protokolü hazırlandı.

Numune toplama ve hazırlama: Steril bir K3 EDTA VACUTAINER kan toplama tüpüne venipunktur 1,2 ile aseptik olarak kan toplanır. Toplanacak minimum kan hacmi için toplama tüpü üreticisinin yönergelerini göre belirlenir. Antikoagüle kan boyamaya ve parçalamaya hazır olana kadar oda sıcaklığında (20 °C ila 25°C) saklanır. Boyamadan önce saklama kısıtlamaları için uygun prospektüse bakılır.

Her tüpe 100 µL kan konulur. Kan üzerine 6 µL( yaklaşık 5-10 μL/106 hücre) CD3/CD19 antikoru eklenir. Vorteksle karıştırıp 15 dakika bekletilir. 2 ml FACS Lysing solüsyonu eklenip kapağı kapatılarak vortekslenir. Oda sıcaklığında karanlıkta 10 dakika inkübe olması beklenir. 300 devirle 5 dakika santrifüj edilir. 2 ml PBS( cell wash) eklenir. 300 devirle 5 dakika daha santrifüj edilir. Üstte kalan kısım atılır. 0.5ml PBS eklenerek, FACS marka akış sitometresinde analiz edilir. Tüm immünolojik ve genetik tetkikler Pediatrik İmmünoloji ve Tıbbi Genetik Laboratuvarlarında gerçekleştirildi.

3.1.2. Genetik Analiz

DNA izolasyonu: Her hastadan 2 cc EDTA’ lı kan alınacaktır. Daha sonra alınan kanlardan uygun protokol ile DNA izole edilecektir. Elde edilen DNA’ ların kalitatif ve kantitatif kontrolleri yapılacaktır ve uygun DNA’ lar genotiplendirme işlemine kadar -20oC ‘ de bekletildi.

Yeni Nesil Dizileme (YND)

Çalışma grubumuzda yer alan, klinik bulgular ışığında Herpes ensefalitine yatkınlık için Ion Torrent S5 platformunda tasarlanan Ion AmpliSeq™ Primer İmmun Yetmezlik Paneli ile araştırıldı.

Kütüphane hazırlanması, Ion Ampliseq Library Kit 2.0 (Life Technologies) kullanılarak, firma protokollerine uygun şekilde yapılacaktır. Kütüphane ürünleri, Ion Xpress Barcode Adapters Kit (Life Technologies) ile barkodlanacaktır. Barkodlanan kütüphane ürünleri Agentcourt AMPure XP reagent ve %70’lik etanol kullanılarak firma protokollerine uygun olarak saflaştırıldı. Normalizasyon için miktar tayini, Ion Library Quantitation Kit kullanılarak qPCR ile yapıldı. Dizileme için Ion s5™ Hi-Q™ Sequencing Kit kullanıldı. Firma protokollerine uygun olarak; Ion S5 TM dizileme cihazının klorid tablet ve 18 MΩ su ile yıkamaları, pH kalibrasyonları yapılacak ve zenginleştirilmiş ürünler çipe (Ion 330™

(26)

26

Chip) yüklenerek dizileme işlemi gerçekleştirildi. Dizileme sonrasında Torrent server yazılımına aktarılan verilere ait BAM dosyaları, analiz için Ion Reporter yazılımına aktarıldı. Hedef bölgelere ve hotspot bölgelere ait BED dosyası eklenerek ve gerekli parametreler önerilen aralıklarda tutularak, Ion Reporterda analiz akış şeması oluşturuldu.

Her bir hasta, bu akış şeması ile analiz edilecektir. Her hastada bulunan değişimler, filtrelere tabi tutularak birkaç aşamada değerlendirilecektir. İlk aşama filtreleme işleminde, çerçeve kaymasına, stop kodonu oluşumuna veya aminoasit değişimine yol açan değişimler listelenecektir. Fenotip ile uyumlu bulgu elde edilemeyen olgularda ikinci aşama filtreleme ile kodlayan bölgeler, kırpılma bölgeleri ve UTR (untranslated regions) bölgelerindeki sıklığı bilinmeyen veya nadir (MAF&lt;0.01) değişimler listelenerek incelenecektir. Daha önce tanımlanmamış değişimlerin in silico olarak patolojik olup olmadığı, Mutation Taster, http://www.mutationtaster.org/), Prediction of functional effects of human nsSNPs (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) ve Scale-invariant feature transform (http://sift.jcvi.org/) veritabanları kullanılarak değerlendirildi.

Sanger Dizileme

YND ile saptanan mutasyonların veya nadir / tanımlanmamış varyantların konfirmasyonu ve aile içi segregasyonu Sanger dizileme ile yapılacaktır. Sanger dizileme için mutasyonların analiz edilmesine olanak sağlayacak bölgeleri kapsayan özgün ileri ve geri primerler tasarlandı.

1) Ampliseq panelleri: çalışılacak bölgeye ya da gene özgü primerleri içeren primer havuzudur.

2) Ampliseq Library kit: Dizilenecek amplikonları oluşturup, havuzları birleştirip, amplikonların hepsini bir kütüphane haline getirir.

3) Barcode Kit: Amplikonların uçlarına adaptörler bağlayarak her hasta için tanımlanabilir hale getirir.

4) Library Equalizer Kit: Template aşamasına girecek library ürünlerinin eşitlenmesini sağlar.

5) OT2 System ve Reagentları: Hazırlanan library ISP (Ion Sphere) beadlerin üzerinde klonlanarak amplifiye olur. Bu işlem yağ içerisinde gerçekleşir. (emülsiyon PCR)

(27)

27

6) Enrichment system ve Enrichment Beads: ISP üzerinde çoğalan DNA’ların pürifiye edilip çoğalan beadlerin geri kazanımı sağlanır.

7) Ion Sphere Quality Control Kit: Dizileme öncesi zenginleştirilmiş beadlerin kalite kontrol ölçümlerinin yapılmasını sağlar.

8) Ion S5 Sequencing Solutions and Reagents: Yeni nesil dizileme cihazı için gerekli solüsyonları içerisinde barındırır. PH düzenlenmesi sağlanır.

9) Ion Chip (520,530,540): ISP’lerin milyonlarca kuyu içerisinde cihaz tarafından okunmasını sağlar.

3.3. İstatistiksel Yöntemler

Sayısal veriler ‘ortalama’ ve ‘yüzde‘ olarak kaydedildi. Verilerin istatistiksel karşılaştırılması SPSS 15 programında Pearson’s, spearman, ki kare ve korelasyon analizleri, Mann-Whitney U, Independent sample T testleri kullanılarak yapıldı. 0.05’den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

4. AMAÇ

Bruton hastalarımızda fenotip-genotip korelasyonunun yanı sıra bazı demografik bilgilerin incelenmesi, tanı yaşı ortalamasının saptanması, Ig düzeylerinin düşüklüğü ve B hücre yokluğu gibi klasik bilgilerin yanı sıra diğer verilerin araştırılması ve akciğer bulgularının detaylı incelemesi yapılarak bunların genotip ile bir bağlantısı olup olmadığının ortaya konması planlanmıştır.

(28)

28

5. SONUÇ

1995-2018 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İmmünoloji Bilim Dalında izlenen 21 Konjenital agammaglobulinemi hastasında fenotip-genotip korelasyonunun yanı sıra bazı demografik bilgileri incelenmiştir.

Hasta Sayısı n=21

Cinsiyet % Erkek

%100 n=21 Kız %0 n=0

Anne Baba Arasındaki Akrabalık Oranı

%19 n=4

Semptomların Başlama Yaşı

Ortalaması 60 ay

Tanı Yaşı Ortalaması 72 ay

Ortalama İzlem Süresi 8.5 yıl

Ortalama İVİG Verilme

Sıklığı (Hafta) Ayda Bir

Çalışmadaki hastaların tümü erkektir.(n=21), Anne babası arasında akrabalık olma oranı %19 olarak görülmüştür.

Kronik öksürük hastaların %33 ünde olmak üzere, en sık başvuru semptomudur. Semptomların başlama ortalama yaşı 60 ay, tanı yaşı ortalaması 72 ay olup, en küçük tanı yaşı 4 aydır.

(29)

29

Hastaların iki tanesi akraba taramaları sırasında tanı almıştır. Bu hastalardan bir tanesi 4 aylıkken tanı almış olup en genç yaşta tanı alan hastamızdır. Diğer hastamız ise 4 yaşındayken sağ dizinde osteomyelit olması nedeniyle araştırılıyorken Bruton tanısı alan hastanın ikiz eşidir. Her iki hasta da ciddi veya hastaneye yatış gerektiren enfeksiyon meydana gelmemişken, hastalara IVIG replasman tedavisi başlanmış ve izlemde henüz enfeksiyonlara bağlı bir komplikasyon görülmemiştir.

Hemogram Parametreleri İlk başvuru Ortalamaları

Lökosit /mm3 14.217 Absolü nötrofil sayısı /mm3 8.603 Absolü lenfosit sayısı /mm3 4.317

Hb (g/dl) 11.6

Trombosit /mm3 404.809

Hastaların ilk başvuru lökosit sayısı ortalaması: 14.217 /mm3, ilk başvuru nötrofil ortalaması: 8.603 /mm3, ilk başvuru lenfosit ortalaması: 4.317 /mm3, ilk başvuru hemoglobin ortalaması: 11.6 g/dL, ilk başvuru trombosit ortalaması: 404.809 /mm3 ‘dur. İlginç bir veri olarak hiçbir hastamızda gerek tanı anında gerekse izlemde nötropeni gözlenmemiştir.

IVIG öncesi hastaların ortalama

immunglobulinleri mg/dL IgG 422 IgM 34.9 IgA 34.2 IgG1 320.1 IgG2 85.5 IgG3 14.5 IgG4 1.9

Hastaların ilk başvuru IgG ortalaması: 422 mg/dL, maksimum IgG değeri: 722 mg/dL, minimum IgG: 6,8 mg/dL son başvuru IgG ortalaması: 535 mg/dL, IgM ortalaması: 34.9mg/dL, maksimum IgM: 258 mg/dL, minimum IgM: 5.7mg/dL, hastaların ilk başvuru IgA ortalaması: 34,2 mg/dL, maksimum IgA değeri: 270 mg/dL, minimum IgA: 5 mg/dL‘dir. Hastalara ortalama 3-4 haftada bir IVIG replasmanı yapılmaktadır.

(30)

30 Lenfosit paneli % CD3 84.5 % CD19 1.6 % CD4 45.1 % CD8 31.8 % CD3-CD16/56 7.3 %

Hastaların lenfosit panelinde bakılan ortalama CD3: %84,5, ortalama CD19: %1,6, ortalama CD4: %45,1, ortalama CD8: %31,8, ortalama CD16-56: %7,3 olarak görülmüştür.

Hastalar Mutasyon Mutasyon tipi Tanımlı/Yeni tanımlanan

F.Y. BTK geninde hemizigot C663C aa mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

M.G. BTK geninde c.226 G>T (p.Glu76Ter) hemizigot mutasonu

Durdurucu kodon mutasyonu Tanımlı mutasyon

M.B.İ. BTK geninde Arg5256/g hemizigot mutasyon

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

T.C. BTK geninde c.1289 A>G (p.Lys430Arg) hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

E.R.A. BTK geni 5. eksonda tam delesyon Delesyon tipi mutasyon Tanımlı mutasyon E.T.Ş BTK geni c.36 G>C p.Lys 12 Asn

hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Yeni tanımlı mutasyon

M.A. BTK geni c.1563 C>A p.Asp521Glu hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Yeni tanımlı mutasyon

R.G. BTK geninde c.1835 A>C p.Gln612Pro hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

M.Ş. BTK geninde c.1684 C>T p.Arg562Trp hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

Ö.F.T. BTK geninde c.493T>G p.cys165Gly hemizigot mutasyon

Kayıp mutasyon Yeni tanımlı mutasyon

E.B. BLNK homozigot c.790C>T p..Gln264 Ter mutasyonu

Durdurucu kodon mutasyonu Yeni tanımlı mutasyon

M.T.C. BTK geninde c.83 G>A p.Arg28His hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

R.T.C. BTK geninde c.83 G>A p.Arg28His hemizigot mutasyonu

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

A.K. BTK geninde c.1573 C>G p.Arg525Gly hemizigot mutasyon

Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon

Y.U. BTK geninde c.337G>A ( p.val113Ile) Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon B.A.E. BTK geninde c.763 C>T p.Arg255Ter

hemizigot mutasyon

Durdurucu kodon mutasyonu Tanımlı mutasyon M.T. BTK geninde c.656 aa hemizigot mutasyon Kayıp mutasyon Yeni tanımlı mutasyon K.İ.Ö. BTK genimnde 3UTR+119 nükleotiodinde

A>C homozigot yer değişimi Kayıp mutasyon Tanımlı mutasyon F.B.Ş. BTK geni c.36 G>C p.Lys 12 Asn hemizigot

mutasyonu

Kayıp mutasyon Yeni tanımlı mutasyon

M.U.A. BTK geninde c.1383 T>G p.Try461Ter hemizigot mutasyonu

Durdurucu kodon mutasyonu Yeni tanımlı mutasyon

M.Y.G. BTK geninde c.226 G>T (p.Glu76Ter) hemizigot mutasonu

(31)

31

Çalışmadaki hastaların 21 tanesine moleküler analiz yapılmış olup, 20 tanesinde BTK, 1 tanesinde BLNK geninde hastalık yapıcı mutasyon saptanmıştır. Agammaglobulinemi tanısı alan 21 hasta 19 aileye ait olup 2 ailenin ikişer BTK defektli çocuğu vardır. Hastalarımızı 15 tanesi kayıp mutasyon tipinde, 5 tanesi durdurucu kodon mutasyon tipinde, 1 tanesinde çerçeve kayması mutasyonu mevcuttur. Çalışmada 19 farklı mutasyon saptanmıştır ve bunların 7 tanesi ilk kez tanımlanmıştır. BLNK defekti homozigot olup bu defektle tanı konulan ilk hastamızdır. Bu hastanın öyküsü / kliniği tipik XLA hastası gibi olup 4 yaşında tanı almıştır ve 2 yıldır IVIG ile izlenmekte olup tedaviye mükemmel yanıt alınmıştır.

Çalışmadaki hastaların 19 tanesine PPD yapılmıştır. Hastaların 16 tanesinde PPD negatif bulunmuş, 3 kişi anerjik saptanmıştır.

Aşılamaya karşı antikor yanıtı (Hib, tetanus, Hbs, HAV, anti-rubella, anti-rubeola, anti-kabakulak, anti-VZV) on sekiz hastada negatif olarak görülmüştür. Bir hastada anti-Hbs, anti-Rubeola ve anti-Kabakulak yanıtı pozitiftir, iki hastada da Anti-Hbs zayıf pozitif yanıt alınmıştır.

Kişi Sayısı (n) Yüzde%

Bronşiektazi 3 15% Atelektazi 2 9.5% Bronşiektazi & Atelektazi 1 4.5% Kronik Akciğer Değişiklikleri/Fibrozis 4 19% Normal Akciğer 11 52%

En sık görülen komplikasyonlar akciğer ile ilişkilidir, tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına bağlı meydana gelmiş olduğu düşünülmüştür. Kronik akciğer enfeksiyonu olan hastaların takiplerinde PAAG, HRCT progresyon açısından istenmektedir. Toplam 21 hastanın dört tanesinde akciğerlerde bilateral yaygın bronşiektazi (%19,5), iki tanesinde tek taraflı atelektatik alanlar (%9,5), bir tanesinde her iki akciğerde atelektatik alanlar (%4,5) saptanmış olup bir hastamıza tekrarlayan akciğer enfeksiyonları komplikasyonları nedeniyle sol alt lobektomi yapılmıştır.

(32)

32

Balgam Kültüründe Üreyen Patojen

Bakteriler Yüzde%

H.Influenza tip b 57.8%

S. Pneumonia 15.7%

H.Influenza non tip b 15.5%

P.Aureginosa 11.2%

Çalışmaya katılan hastaların yedi tanesinde balgam kültüründe üreme mevcuttur, Enfeksiyon sırasında bakılan balgam kültürlerinde, H.Inluenza tip b, S. Pneumonia, P.Aureginosa, H.Influenza non tip b üremeleri olduğu görülmüştür. En sık H.Influenza tip b etkendir.(%57,8) diğer etkenler sırasıyla S. Pneumonia (%15,7), H.Influenza non tip b (%15,5), P.Aureginosa (%11,2) ‘dir. Bir XLA hastamızda Enteroviral enfeksiyon sonrası gelişen polio sekeli parezi vardır.

Hasta grubumuzda yalnızca %19 (n=4) tekrar eden enterit mevcut olup bakteriyolojik kültürde etken saptanmamıştır. Viral kaynaklı olabileceği düşünülmüştür. Hastanemizde dışkıda PCR aralıklı bakılabilmekte olup, hastaların enfeksiyon dönemlerinde çalışılmaması nedeniyle hastalar tetkik edilememiştir.

Bakılan dışkı parazit incelemesinde; 19 hastada parazit saptanmamış, 1 hastada Blastosistis kistleri, 1 hastada da Toxocara saptanmıştır. Çalışmadaki hastalarda görülen parazit oranı %9,5 olarak görülmüştür.

Hastalarımızın otoimmunite açısından incelenmesinde; 3 hastada ANA granüller pozitif saptanmış olup, bu hastalarda bakılan ANA profilinde hastaların yalnızca 1 tanesinde anti-dsDNA pozitifliği görülmüş olup diğer ANA profil parametrelerinde patoloji saptanmamıştır. RF, iki hastada pozitif bulunmuştur ve anti-T, anti-M, EMA, AGA pozitifliği saptanan hasta yoktur.

İzlemde çalışma hastalarından bir tanesi septik şok nedeniyle ex olmuştur. Mortalite oranı %4,5’dur.(n=1)

Hastaların %33’üne 2015 yılında SCIg replasman tedavisi başlanmıştır (n=7). Hastaların beş tanesi ilk kullanım sonrasında kendine enjeksiyon yapmak istememe, ajite olma / tedaviyi reddetme ve direnme gibi nedenlerle intravenöz tedaviye geri dönmüştür.

(33)

33

SCIg kullanan hastaların bir tanesi izlemde ex olması nedeniyle takipten çıkmıştır. Bir tanesi ise halen SCIg replasmanına devam etmektedir.

Hastalarımızın 5 tanesi 18 yaş ve üzerinde olup en büyük hastamız 34 yaşındadır, ortalama takip süresi 8,5 yıl, en uzun takip süremiz 30 yıldır. Sonuç olarak, XLA hastaları düzenli tedavi ve takiple erişkin yaşa ulaşmakta ve tamamına yakını normal bir hayat sürebilmektedir.

6. TARTIŞMA

XLA yineleyen bakteriyel enfeksiyonlarla karakterize humoral immün yetmezlik olup serum immünglobulin düzeyleri tümüyle düşüktür. Hastalığın moleküler temeli, BTK genindeki mutasyon nedeniyle B hücre gelişimindeki bozulmadır. Sonuçta pre-B hücre aşamasından matür B hücre konumuna geçiş bozulmaktadır. Bu bozukluk serumdaki tüm immünoglobulin izotiplerinin tehlikeli derecede düşük, klinik olarak saptanamayan seviyelerine yol açar. [22]

Bu çalışmadaki 1995-2018 yılları arasında EÜTF Çocuk İmmünoloji Bilim Dalında izlenen 21 konjenital agammaglobulinemi hastasından 20 tanesi Xe bağlı resesif kalıtılan BTK gen mutasyonu taşırken, 1 hasta otozomal resesif BLNK gen mutasyonu taşımaktadır. Hastaların % 18 inde anne baba arasında akraba evliliği mevcuttur. Akraba evlilikleriyle özellikle otozomal resesif kalıtılan hastalıkların insidansının arttığı bilinmektedir. [23] Fakat bu çalışmadaki BLNK mutasyonu taşıyan hastanın anne babası arasında akrabalık yoktur.

İlk tanımlanan immün yetmezlik hastalığı olan X’e bağlı agammaglobulinemi ilk kez 1952 yılında Dr. Ogden Bruton tarafından son 4 yılda tekrarlayan pnömoni atakları olan 8 yaşında bir erkek çocuğunun yapılan tetkiklerinde; hasta serumu elektroforetik analizinde, gammaglobulinlerin fraksiyonunun bulunmadığını görmesi üzerine tanımlanmıştır. Bu hastalıkta öncül-B lenfositlerin olgun B-lenfositlere dönüşmesinde defekt vardır. Bunun sonucunda da agammaglobulinemi meydana gelir.

B-lenfositlerinin normal gelişimi için gerekli olan X kromozomu üzerindeki gendeki mutasyon 1993 yılında tanımlanmıştır ve hastalığı 1952 yılında tanımlayan Dr. Ogden Bruton’un anısına BTK (Bruton Tirozin Kinaz) olarak adlandırılmıştır.

(34)

34

Bruton gibi, X’e bağlı resesif kalıtım gösteren hastalıklarda, hastalık anne tarafından taşınır; erkek çocuklar etkilenir. 1996 yılında agammaglobulinemide otozomal resesif µ heavy chain (IGHM), λ5 (IGLL1), lgα (CD79A), lgß (CD79B), BLNK (BLNK) gen defektleri tanımlanmıştır. Çalışmamızda BLNK mutasyonu olan 1 hastamız mevcuttur. Minegishi ve arkadaşları tarafından yapılan 25 hastanın incelendiği çalışmada, Igalpha gen defekti olan 2 yaşında kız hasta mevcut olmasına karşın çalışmamızdaki tüm hastalar erkektir. [24] Tıpkı bizim çalışmamızda olduğu gibi agammaglobulinemili hastalarda X’e bağlı kalıtım gösteren hastaların, otozomal resesif kalıtım gösterenlere oranı yaklaşık 20-25/1 gibidir.

Winkelstein ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada semptomların başlangıç yaşı hastaların %50 sinde 1 yaş, %95’ inde 6 yaş olarak saptanmış olup [25], çalışmamızdaki ortalama semptom başlangıç yaşının 5 yaş olmasıyla benzerdir. Ancak; Usui ve arkadaşlarının çalışması geç başlangıçlı nadir bir XLA olgusu hakkında olup, bazı XLA olgularının sadece hafif hipogammaglobulinemi ile seyretmesi ve çocuklukta tekrarlayan enfeksiyonların olmaması nedeniyle geç semptom verebileceğini göstermiştir.[26] Bu farklılık genotip fenotip korelasyonuyla ilişkili olabilir. XLA ve diğer primer immun yetmezlikler genellikle çocukluk yaş grubunda bulgu vermesine karşın; atipik mikroorganizmalarla veya rekürren enfeksiyonlar olması durumunda, yetişkin dönemde de çok daha az sıklıkta da olsa XLA ön tanılar arasında bulunmalıdır.

Tanı alma yaşı ortalaması, pozitif aile öyküsü olan hastalarda daha küçüktür. Bu çalışmada akraba öyküsü pozitif olan iki hastada tanı yaşı ortalaması 1,9 yaş, akraba öyküsü olmayan hastalarda 6.05 yaştır. Dr. Jerry ve arkadaşlarının 201 hastadan elde ettikleri verilerle yaptıkları retrospektif çalışmada aile öyküsü pozitif olanlarda ortalama tanı yaşı 2.59 yaş, aile öyküsü negatif olanlarda ortalama, 5,37 yaş olarak görülmüştür, ve bizim araştırmamıza benzerdir. [27]

Dr.Conley ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sporadik XLA mutasyonu olan hastalarda tanı yaşı grafiği aşağıda verilmiştir. Ortalama tanı yaşı 2 yaş’tır.

(35)

35

Çalışmamızda maksimum izlem süresi 30 yıl, minimum izlem süresi 1,5 yıl, ortalama izlem süresi 8,5 yıldır. Özellikle komplikasyonların değerlendirilmesinde daha uzun izlem sürelerine ihtiyaç vardır.

XLA, en yaygın pediatrik primer immün yetmezlik nedenlerinden biridir. [28] Etkilenen bireylerin hayatta kalması için ömür boyu immünoglobulin replasman tedavisi alması gerekir. 1980 'li yıllarda İVİG ve ardından da SCIg replasmanı verilmeye başlanarak hastalarda daha yüksek çukur IgG seviyelerine ulaşılmış, bu seviyelerin başarılması, akut yaşamı tehdit eden enfeksiyonların nadir hale gelmesini sağlamış ve hayatta kalma oranları son 20 yılda dramatik bir şekilde yükselmiştir. [29] Maksimum izlem süresinde olan hastamız (M.G.) şuan 34 yaşındadır, iki yıllık evlidir. Üç haftada bir kez İVİG replasmanı altında takiplerine devam etmektedir. Hastamız üniversite ve yüksek lisans eğitimini tamamlamış olup, doktora yapmaktadır.

Son zamanlarda SCIg, primer immün yetmezliklerde rutin replasman tedavisi için popülerlik kazanmıştır, çünkü intravenöz uygulamadan daha hızlı ve daha az sistemik yan etkisi vardır. [30] İnfüzyonlar özellikle venöz erişimin sorun olduğu ve katater ihtiyacı olan hastalarda yararlı olabilir. Çalışmamızda 2018 yılında 7 hastada SCİg replasmanına geçilmeye çalışıldı, bu hastaların 5’inde çeşitli uyum problemleri nedeniyle ilk uygulamadan sonra İVİG replasmanına geri dönüldü, 1 hasta izlemde septik şok nedeniyle ex oldu. Şu anda 19 hasta

(36)

36

İVİG replasman tedavisi ile izlenmekte olup SCİg replasmanı altında yalnızca bir hasta izlenmektedir. İskandinav ülkelerinde SCİv tedavi oldukça sık ve hızlı olarak (40 ml/saat) yapılmakta ve daha az yan etkiye yol açtığı bildirilmektedir. Bu yolla uygulamalarda infüzyonlar IVIG’dan daha iyi tolere edilmekte, daha ucuza mal olmakta (evde verilebilmektedir), okulda gün kaybına neden olmamakta ve hasta IVIG ‘le eşit miktarda IgG almaktadır. Mevcut avantajları nedeniyle SCIg uygulaması, uyum sağlayabilecek hastalarda daha çok tercih edilmelidir. [31], [32]

Çalışmamızdaki SCIg replasmanı alan tek hastamızın tedavisi haftada bir; diğer İVİG replasmanı alan hastalarımız ise, ortalama dört haftada bir kezdir. Bu uygulama sıklığı Perez ve arkadaşlarının çalışmasında uygulama sıklığıyla benzerdir. [33] Replasman tedavisi uygulama aralığı her hastada standart olmayıp; çukur immunglobulin düzeylerine ulaşma süreleri, enfeksiyon sıklığı, uygulama yöntemi (SCIg /İVİG) gibi faktörler göz önünde bulundurularak klinisyence belirlenmelidir.

İlginç bir bulgu olarak hiçbir hastamızda gerek tanı anında gerekse izlem sırasında nötropeni görülmemiştir. Conley ve arkadaşlarının yapıtğı çalışmada tanı sırasında yaklaşık %25 hastada ciddi nötropeni olduğu görülmüş, nötropeninin Stafilokok ve Pseudomonas sepsisiyle ilişkili olduğu düşünülmüştür. [34] Ayrıca izlem sırasında hasaların ortalama %10’ unda nötropeni geliştiğini bildiren çalışmalar mevcuttur. [35] [36] Bu hastalarda gelişen nötropeninin nedeni; Btk-defektli nötrofiller düşük konsantrasyonda stimulanlara karşı bile aşırı ROS (reaktif oksijen metabolitleri) üretirler. TLR 'lerin enfeksiyon etkenleri tarafından tutulumunun ardından aşırı ROS üretimi apopitoz aracılığı ile nötröfillerin ölümüne yol açar. Deneysel çalışmalarda bu durum rekombinan Btk uygulaması ile düzeltilmektedir. Btk defektli nötrofiller PTK 'lar ve PI(3)K açısından yüksek bazal aktiviteye sahiptir ve bu durum rekombinant Btk protein uygulaması ile düzeltilmektedir. Bu durum Btk’nın nötrofil aktivasyonu açısından negatif regulatör olduğunu göstermektedir. [37]

Çalışmamızda ilk başvuruda bakılan ortalama IgG:422 mg/dl, IgM: 34,9 mg/dl, IgA :34,2 mg/dl olarak görülmüştür. Immunglobulin referans değerleri yaşa göre değişmekte olup çalışmamızdaki ortalama semptomların başlama yaşı olan 5 yaşa uygun referans değerler IgG:745-1804 mg/dl, IgM: 78-262 mg/dl, IgA : 57-282 mg/dl ‘dir. [38] Tüm yaşa göre saptanan immunglobulin düzeyleri düşüktür. Tanı sonrası her hasta için farklı olan çukur immunglobulin düzeyleri belirlenmiş, uygun aralıklarla replasman yapılmış ve bu sayede tekrarlayan enfeksiyonlar en aza indirilmeye çalışılmıştır.

(37)

37

Bazı hastalarda görülen normale yakın immunglobulin düzeyleri ve hatta ılımlı B hücre düşüklüğü olması atipik XLA hastaları olduğunu düşündürmektedir. Klinik olarak ciddi biçimde Bruton düşünülen bu hastalarda BTK gen analizi yapmak gerekir. Hastalarımızda Y.U.’da; normale çok yakın immunglobulin ve B lenfosit sayısı olmasına karşın; tekrarlayan akciğer enfesiyonları olması nedeniyle TNGS (yeni nesil gen sekanslama) genetik incelemesine geçilmiş ve hastada daha önce tanımlanmış bir mutasyon olan BTK geninde c.337 G>A (p.Val113Ile) mutasyonu olduğu görülmüş ve hasta XLA tanısı alarak rutin İVİG replasman tedavisine başlanmıştır. Hastanın klinik bulguları düzelmiş ve morbiditesi belirgin şekilde azalmıştır.

Çalışmamızda bakılan lenfosit panelinde ortalama CD3+T lenfosit : %84,5, CD19+B lenfosit: %1,6 olarak görülmüştür. Hastalarımızın tümünde CD19 oranı <%2 'dir ve tüm hastalarımızda T hücre fonksiyonları normaldir. Ayırıcı tanıdaki CVID (T-,B-) dışlamak için T hücre fonksiyonlarının normal olduğunu göstermek gereklidir. Bu arada hastaların yalnız üç tanesinde B hücre sayısı %0 olarak görülmüştür, bu tüm hastaların %14,2 ‘sini oluşturmaktadır.

Hastaların yapılan genetik mutasyon taramalarında BTK geninde 7 yeni tanımlanan mutasyon tespit edilmiştir. Literatürde şuan için bilinen 1000 den fazla BTK gen mutasyonu vardır. 2016 yılında Chen ve arkadaşlarınca yapılan ve 147 hastanın tarandığı çalışmada 45

Şekil

Updating...

Benzer konular :