T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI
MATERNAL KANDA FETAL SERBEST DNA İNCELEMESİ POZİTİF ÇIKAN GEBELERİN AMNİYOSENTEZ / KORYON VİLLUS BİYOPSİSİ (CVS) SONUÇLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr.Ferdiye Pınar ERKAN
Tez Danışmanı Prof.Dr.Fuat AKERCAN
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda almış olduğum eğitim süresince her zaman yanımızda olup bizimle birebir ilgilenen Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İTİL’ e ve asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizimle
paylaşan diğer tüm hocalarıma teşekkürlerimi borç bilir, sevgi ve saygılarımı sunarım. Tez danışmanım olarak Prof. Dr. Fuat AKERCAN’a teşekkür ederim.
Tez hazırlama süresince başta tez danışmanım Prof.Dr.Fuat AKERCAN olmak üzere Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bölümü’ne ve Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı’nda başta Uzm. Dr. Erhan Parıltay olmak üzere bütün tıbbi genetik ailesine buradan teşekkürlerimi borç bilirim. Asistanlık eğitimim boyunca her zaman yanımızda olan ve nereye gidersem gideyim hep bir ellerini omzumda hissedeceğim, ailem kadar çok sevdiğim ve saygı duyduğum değerli hocalarım Prof. Dr. Teksin Çırpan, Prof. Dr. Mustafa Coşan Terek, Doç. Dr. Ahmet Özgür Yeniel, Doç. Dr.
Ahmet Mete Ergenoğlu, Doç. Dr. Ali Akdemir, Doç. Dr. Nuri Yıldırım a ve değerli Uzm. Dr. Çağdaş Şahin’e, Uzm. Dr. Gökay Özçeltik’e ve Uzm. Dr. İsmet Hortu ya çok teşekkür ederim.
Ve bugünlere gelmemde hiçbir zaman desteklerini esirgemeyen, her türlü sıkıntımda ve zor günümde yanımda olan anneme, babama ve canım kardeşime teşekkür ederim.
KISALTMALAR
AS Amniyosentez AFP Alfa feto-protein
CVS Koryon Villus Biyopsisi DS Down Sendromu
E3 Estriol
FF Fetal Fraksiyon
hCG Human Korionik Gonadotropin NIPT Non-İnvaziv Prenatal Test NT Nuchan Transluency
PAPP-A Pregnancy Associated Plasma Protein A sDNA Serbest DNA
sfDNA Serbest fetal DNA
İÇİNDEKİLER
SAYFA NO Önsöz 2 İçindekiler 3 1. GİRİŞ 4 2. GENEL BİLGİLER 6 2.1. Maternal Kan 62.1.1. Maternal Kan Tanımı 6
2.1.2. Maternal Kan İşlevi ve Biyolojik Aktiitesi 8
2.2. Serbest Fetal DNA 9
2.2.1. Serbest Fetal DNA Yapısı 9
2.2.2. Serbest Fetal DNA İşlevi ve Biyolojik Aktivitesi 11
2.3. İnvaziv Analiz Yöntemleri 11
2.3.1. Koryonik Villüs Örneklemesi 14
2.3.2. Amniyosentez 16 3. AMAÇ 18 4. MATERYAL VE METHOD 21 5. İSTATİSTİKSEL ANALİZ 22 6. TARTIŞMA 30 7. SONUÇ ve ÖNERİLER 32
ANEUPLOİDİ TARAMASINDA MATERNAL KANDA HÜCRE DIŞI
FETAL SERBEST DNA HÜCRE İNCELEMESİ POZİTİF ÇIKAN
GEBELERİN AMNİYOSENTEZ VE KORYON VİLLUS BİYOPSİSİ
SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Hamilelik sırasında, fetal ve maternal dolaşımlar; plasental membranlar tarafından ayrılmaktadır. Maternal plazmadaki serbest DNA, fetal DNA'nın maternal plazmada küçük bir popülasyonu temsil ettiği maternal ve fetal DNA'nın bir karışımıdır. Bu nedenle, maternal DNA'nın geniş arka planından fetal DNA'yı tespit etmek ve ayırmak için yüksek hassasiyet ve duyarlılığa sahip yöntemler gereklidir. Nispeten düşük seviyelerde fetal DNA dizilerinin (maternal DNA seviyelerine kıyasla) saptanması, tahlilin hassasiyetine ve ayrıca hedef fetal dizilerin miktarına bağlıdır.
Serbest DNA; hücrenin nekroz veya apoptoz gibi sebeplerden dolayı dolaşım sistemine giren ve dolaşımda plazma veya serum numunelerinden izole edilmesi ile elde edilen, hücreden bağımsız, çift sarmal yapıya sahip DNA’dır. Maternal plazmada dolaşan serbest fetal DNA’nın varlığı ilk olarak 1997'de tanımlanmıştır.
Gebelik yaşı ile plazmada bulunan fetal DNA miktarı pozitif korelasyon göstermektedir; bu nedenle, gebelik haftası ilerledikçe daha yüksek fetal DNA oranları tespit edilmiştir. Birinci trimesterde fetal konsantrasyonlar düşük, ikinci ve üçüncü trimesterde artmaktadır. Gebelikte birinci trimestrdan üçüncü trimestera kadar fetal DNA konsantrasyonları 0.5 ml anne plazması başına 10.1'den 130.5 kopyaya yükselmektedir. Hamileliğin son 8 haftasında, maternal plazmada
fetal DNA'nın keskin bir artışı söz konusudur. Bu, plasenta bariyerinin kademeli olarak bozulmasıyla ilişkili olabilmektedir. Üçüncü trimesterde, her hafta ortalama %29.3 fetal DNA artışı söz konusudur.
Maternal kanda kapsamlı fetal hücrelerin varlığı artık kabul edilmektedir, ancak bunların oluşumu nadirdir ve karmaşık zenginleştirme ve tanımlama süreçlerini gerektirir. Normal gebe kadınlarda bir mililitre kanda bir ila altı fetal hücre vardır. Plazma fetal DNA, doğumdan sonra hızla yok olsa da oldukça stabil haldedir, bu durum hamilelik sırasında maternal dolaşıma sürekli fetal DNA salınımını olduğunu göstermektedir.
Maternal plazma/serum da hücre dışı serbest fetal DNA'nın ölçümü için kantitatif bir yöntemin mevcudiyeti, hastalıkla ilişkili olası kantitatif fetal DNA anormalliklerinin araştırılmasına izin vermektedir. Kromozomal bozukluklar için geleneksel prenatal tanı yöntemlerinde, gebeliği küçük bir düşük yapma riskine maruz bırakarak invaziv örnekleme kullanılmaktadır. Bu risk bazı çiftlerin doğum öncesi tanı almasını engelleyebilmektedir. Noninvaziv prenatal testin amacı, bir fetüsteki belirli bir genomik bölgenin varlığını veya yokluğunu doğrulamaktır. Maternal plazmada fetal türevi Y kromozomal sekansların saptanması, cinsiyete bağlı bozuklukların prenatal tanısı için potansiyel uygulamaya sahiptir.
Amniyosentez ve koryonik villus örneklemesi, invaziv prenatal tanı için yaygın olarak uygulanan prosedürlerdir. İnvaziv prenatal testler hakkında bilinçli seçimler yapabilmeleri için kadınlara prosedürle ilgili düşük yapma riskleri hakkında doğru bilgi verilmesi hayati önem taşımaktadır. Prenatal genetik tanı geleneksel olarak amniyosentez veya koryonik villöz örnekleme gibi invaziv prosedürler gerektirmektedir; ancak, her biri küçük oranda bir fetal kayıp ve yaralanma riski taşıyabilmektedir. Amniyosentezde işleme bağlı kayıp riski ortalama 300-500 de 1, koryon villüs biyopsisinde 100-200 işlemde 1 dir.
Amniyosentez, fetüste kromozomal anormallikleri aramak için amniyotik sıvıdan fetal hücreler elde etmek için yapılan bir prosedürdür. Genellikle 16.gebelik haftasından sonra ultrason rehberliğinde yapılmaktadır. Prenatal tanı amniyosentez ile konulmaktadır. Genetik bir bozukluk için risk faktörleri taşıdığı tespit edilen bir fetüs için, fetal kromozomal anormallikler tespit edebilmek adına bu prosedürden yararlanılmaktadır. Özellikle doğum için hazırlıkta ve bebeğin
gelecekteki sonuçlarında anneye ve aileye yardımcı olmaktadır. Ayrıca doktorun vakalarında daha ileriyi yönetim planlaması için doğru bir teşhis koymasına yardımcı olmaktadır.
Amniyosentez endikasyonları değişebilmektedir. 35 yaşından büyük kadınlar, ailede genetik bozukluk öyküsü olan kadınlar, daha önceki gebeliğinde kromozomal anormalliğe sahip bebeği olan kadınlar, fetüsün anormalliğini gösteren ultrason bulguları ve sendromik bebekler için pozitif taraması olanlar; amniyosentezden faydanalabilmektedir. Amniyosentez ve koryonik villüs örneklemesi genellikle bu nedenlerden dolayı yapılsa da, ana endikasyon esas olarak trizomi 21 olmak üzere fetal anöploidilerin tanısı olmaya devam etmektedir.
Tespit edilen fetal hücre miktarı uygulanan tekniklere ve plasental lokalizasyona bağlı olarak değişmektedir. Maternal dolaşımdaki fetal çekirdekli hücrelerin koryonik villöz örneklemeden sonra arttığı gösterilmiştir. Yeni nesil DNA sekanslama kullanılan araştırmalarda, amniyosentez veya koryonik villöz örneklemeden sonra serbest fetal DNA konsantrasyonunun, maternal kandaki toplam serbest DNA’nın % 10'undan daha az olabileceği görülmektedir.
Plazma veya serumdan izole edilen hücre dışı serbest DNA'nın moleküler tanı için kullanımına son zamanlarda ilgi duyulmaktadır. Çalışmamızdaki amaç, bu bilgiler ve ilgi sonucunda, maternal kandan izole edilen serbest DNA miktarını ölçerek elde edilen bulgulara istinaden pozitif çıkan gebelerde amniyosentez ve koryonik villüs örneklemelerinin bulgularının analiz edilerek aralarındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Maternal Kan
2.1.1. Maternal Kan Tanımı
Plasenta, hem maternal hem de fetal sistemlerden kan kaynakları alan ve böylece kan için iki ayrı dolaşım sistemine sahip olan benzersiz bir vasküler organdır:
1) Maternal-plasental (uteroplasental) kan dolaşımı 2) Fetal-plasental (fetoplasental) kan dolaşımıdır.
Uteroplasental dolaşım, desidual spiral arterler aracılığıyla anne kanının intervillous boşluğa akmasıyla başlamaktadır. Maternal kan aralıklı alanda terminal villusun etrafından akarken oksijen ve besin alışverişi gerçekleşmektedir (1)
Uteroplasental dolaşım, ilk trimesterin sonuna kadar tam olarak oluşmamıştır. Uteroplasental dolaşımın nasıl oluştuğunun kesin mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, iki teori önerilmiştir; İlk teori, ilk trimesterde endovasküler trofoblastların desidual spiral arterler boyunca göç etmeleri, damar duvarlarını istila etmeleri ve anne kanının plasenta aralıklı alanını perfüze etmeleri için bir yol oluşturmalarıdır. Bu teori, ilk trimesterde plasentanın desidual spiral arterlerinde endovasküler trofoblastların varlığı ile desteklenmektedir. İkinci teori ise trofoblastların desidual spiral arterlerin içini kaplamaları ve trofoblastik tıkaçları oluşturmasını önermektedir. Bu trofoblastik tıkaçlar, aralıklı boşluğa maternal kan akışını engeller ve gebeliğin ilk trimesterinin sonuna kadar (10-12 hafta) akışı önlemektedir. Tıkaçlar daha sonra gevşer ve aralıklı boşluğa sürekli olarak anne kanının akışına izin vermektedir. Bu teori, birinci
dayanmaktadır; burada trofoblast tıkaçlarının, desidual spiral arterlerin damar lümenini kısmen veya tamamen tıkadığı veya doldurduğu bulunmuştur. İki teori, trofoblastların invaziv boşluğa kan akışını önlemek için arterleri 'tıkamış' olup olmadığı konusunda farklılık gösterse de, ilk trimesterde uteroplasental (maternal-plasental) kan akışı oluşumunun dinamik ve ilerici bir süreç olduğu açıktır (1)
Hamilelik sırasında, fetal ve maternal dolaşımlar plasental membranlar tarafından ayrılmaktadır. (2)
Fetal-plasental dolaşım, umbilikal arterlerin oksijeni kullanılmış ve besinleri tüketilmiş fetal kanı fetustan alıp villöz fetal damarlara taşımasına olanak vermektedir. Oksijen ve besin alışverişinden sonra, umblikal damar, oksijen ve besin yönden zengin kanı geri döndürerek fetal sistemik dolaşıma taşımaktadır. Termde plasentaya maternal kan akışı yaklaşık 600-700 ml/dakikadır. Sinsityotrofoblastların yüzey alanının yaklaşık 12m2 olduğu ve tam gelişmiş bir plasentanın fetal kısmındaki kılcal damarlarının uzunluğunun termde yaklaşık 320 kilometre olduğu tahmin edilmektedir. Maternal-fetal oksijen ve besin alışverişinin işlevsel kısmı, terminal villide meydana gelmektedir (1).
2.1.2. Maternal Kan İşlevi ve Biyolojik Aktivitesi
Plasentaya yeterli maternal kan sağlanması, hamilelik ve doğum sırasında fetüs için son derece önemlidir. Uterus kasılmalarının uteroplasental kan akışını azalttığı uzun zamandır bilinmektedir. Myometriyumun kasılmaları rahim duvarından geçen damarları sıkıştırarak rahim içi basıncı arttırır, böylece aralıklı boşluk basıncını da etkilemektedir. Doğum sırasında intrauterin basınç genellikle 25 ila 100 mmHg arasında değişmektedir. Bunun aksine, küçük arterlerdeki ortalama basınç 70 ila 95 mmHg ve kılcal damarların venöz ucunda sadece 15 mmHg'dir (3).
Maternal kan, fetal kılcal damarları çevreleyen bir trofoblastik hücre tabakasından oluşan koryonik villusları beslemektedir. Geniş yüzey alanları ve yüksek plasental kan akışı (500 mL/ dak) gaz değişimi, besinlerin alımı ve atık ürünlerin ortadan kaldırılması için gereklidir. Bu nedenle, bir lipit bariyeri, fetal ve maternal kan akışlarını ayırarak, lipidde çözünen maddelerin geçişine izin verir, ancak suda çözünür bileşikleri, özellikle moleküler ağırlığı 600'ü aşanları dışarda tutmaktadır (4).
Maternal kan, aralıklı boşluğu sağladığından, maternal sistemik hastalıklar, plasentayı içerebilir ve bu da intervillous boşlukta inflamatuar hücrelerin veya fibrin birikimine (örn. Sıtma) veya villusun enflamasyonuna (villitis; örn., Sitomegalovirüs) yol açabilmektedir (5).
Dolaşımdaki maternal kan hacmi yaklaşık %30 ve bazen daha fazla artar. Bu, yaklaşık 1,5 L'lik bir artışı temsil etmektedir. Artan kan hacmi, toplam kırmızı kan hücresi (RBC) sayısında daha az artışla birlikte plazma hacmindeki artıştan kaynaklanmaktadır. Kan hacmi değişiklikleri 6-8. haftada başlar, 30-34. haftalarda pik yapmaktadır (6).
Gebe kadınlarda radyoanjiyografik tekniğin kullanılmasıyla, kasılma sırasında plasentaya maternal kan akışının belirgin şekilde azaldığı gösterilmiştir. Umblikal sirkülasyon göreceli olarak tepkisizdir ve kasılmalar sırasında rahim içi basınçtaki değişikliklere veya maternal plasental kan akışındaki kısa vadeli değişikliklere yanıt vermiyor gibi görünmektedir. Uterin kasılmaları ayrıca göbek kordonunun doğrudan sıkışmasına ve göbek kan akışının kısıtlanmasına neden olarak fetal dolaşımda değişikliklere neden olabilmektedir (3).
Gebelikte maternal kan daha fazla pıhtılaşabilir hale gelmektedir ve siyanotik hasta için kırmızı hücre tortulaşması ve trombüs riski artmaktadır. Bu durum, derin venöz trombozu, pulmoner enfarktüs veya felç olarak ortaya çıkabilmektedir. Derin ven trombozunda, paradoksal emboli ve ardından gelen felç olasılığı nedeniyle önemli potansiyel problemler ortaya çıkmaktadır. Hemoglobin konsantrasyonu 17 ve 18 g/dL'de hafifçe yükseldiğinde trombotik komplikasyonların (hem pulmoner hem de serebral) meydana gelme riski artar. Bunun yanında eritrositoz ve hemoglobin seviyesi ne kadar yüksekse, trombozun meydana gelme olasılığı o kadar yüksektir (7).
2.2. Hücre Dışı Serbest Fetal DNA
Fetal DNA'nın maternal kanda veya daha kesin olarak serbest halde maternal plazmada tespiti ilk defa Lo ve ark. tarafından 1997’de yapılmıştır (8).
Maternal kan veya plazmada gebeliğe özgü serbest DNA, serbest DNA'nın yaklaşık %10'unu oluşturmaktadır, doğumdan birkaç saat sonra büyük ölçüde parçalanır ve tespit edilemez durumdadır. Gerçekte, gebeliğe özgü pay plasentaldir, “fetal DNA” buna atıfta bulunmak için yaygın olarak kullanılan bir terimdir (9).
Fetal DNA başlangıçta, potansiyel kan grubu uyumsuzluğu durumlarında anne kanından bir bebeğin kan grubu (rh) durumunu belirlemek için kullanılmıştır. Bu yaklaşım artık iyice yerleşmiştir ve bebeğin Rh durumunu belirlemek için amniyosentez kullanımının yerini almıştır (9).
Maternal DNA'nın baskın olması nedeniyle fetal öploidi ve anöploidi ayırt etmek zordur, yeni nesil dizileme yeni teknolojisi bu yaklaşımı oluşturmayı mümkün kılmıştır. Ancak bunun ön koşulu, serbest DNA'nın en az %4'ünün hamileliğe özgü (fetal DNA) olmasıdır. Hamileliğe özgü serbest DNA yüzdesi bu minimum seviyenin altına düşerse, ki bu maternal ağırlık arttıkça daha olası hale gelir, fetal kromozomal durum hakkında herhangi bir açıklama yapmak doğru olmamaktadır. (10)
Dolaşımdaki DNA’nın üç temel kaynağı makul bir şekilde varsayılabilmektedir: (i) Ölmekte olan hücreler (nekrotik veya apoptotik)
(ii) DNA'nın aktif salgılanması (iii) Terminal farklılaşma.
Apoptoz (programlanmış hücre ölümü), embriyogenezin erken aşamalarından ölüme kadar yaşam boyunca devam eden en yaygın hücre ölümü şeklidir. Günde 1011
-1012 hücre bölündüğünden ve doku homeostazını sürdürmek için aynı miktarın kaybedilmesi gerektiğinden, insanda her gün 1-10 g DNA'nın parçalanması beklenebilinmektedir. Yüksek döngü göz önüne alındığında, bir miktar DNA'nın son bölünme / bozunmadan kaçması ve bu nedenle plazmada görünmesi şaşırtıcı değildir. Plazmadaki DNA konsantrasyonu 10-100 ng aralığındadır. Gebelik sırasında bu DNA, köken olarak fetal ve / veya plasental olabilmektedir (11).
Nispeten düşük seviyelerde fetal DNA sekanslarının tespiti (maternal DNA seviyelerine kıyasla), yapılan testlerin hassasiyetinin yanı sıra hedef fetal sekansların miktarına bağlıdır. Birçok çalışma, gebelik yaşının plazmadaki fetal DNA miktarı ile pozitif yönde ilişkili olduğunu doğrulamıştır; bu nedenle, artan gebelik haftasıyla birlikte daha yüksek tespit oranları bildirilmektedir. Erkek fetüsü olduğu doğrulanan ve birinci ila üçüncü trimesterde takip edilen 20 kadında, fetal DNA konsantrasyonları 0.5 ml maternal plazma başına 10.1'den 130.5 kopyaya yükselmiştir. Gebeliğin son 8 haftasında, maternal plazmada fetal DNA'da keskin bir artış vardır. Bu durumun oluşması maternal-fetal arayüz / plasental bariyerin kademeli olarak bozulmasıyla ilgili olabilmektedir (11).
2.2.1. Hücre Dışı Serbest Fetal DNA Yapısı
Serbest fetal DNA (sfDNA), trofoblastik hücrelerden kaynaklanan hücre dışı DNA'yı temsil etmektedir. Anne kanındaki serbest DNA'nın büyük çoğunluğu anneden kaynaklanmaktadır ve sfDNA, gebeliğin erken dönemlerinde dolaşımdaki toplam serbest DNA'nın yalnızca %3'ünü temsil ederken gebeliğin geç dönemlerinde %6'sına kadar yükselmektedir (8).
Maternal kanda mevcut olan sfDNA, 50-200 baz çiftinden meydana gelen fragmanlar halinde bulunan çok bölmeli genetik materyaldir. Bu genetik materyal fetüsten ve anneden kaynak almaktadır. Fetüs kaynağının önemli bir bölümü plasental sinsityotrofoblast hücrelerinin
apoptozundan, diğer kısmı ise fetal eritroblastlardan oluşmaktadır. Maternal kaynağın esas kısmını ise maternal hematopoietik hücreler sağlamaktadır.
2.2.2. Serbest Fetal DNA İşlevi ve Biyolojik Aktivitesi
sfDNA’nın yarı ömrü tahmini 1 saat kadar kısa bir süredir. Doğum gerçekleştikten yaklaşık iki gün içinde hızlıca maternal kandan atılmaktadır. Dolaşımda genellikle sabit düzeyde var olan sfDNA, obez hastaların artış gösteren plazma hacmine bağlı olarak azalmaktadır (13).
2.3. İnvaziv Analiz Yöntemleri
Son birkaç yılda, 11+0 gün ila 13+6 gün gebelik haftasında (11. ila 14. gebelik haftaları) ilk trimester taraması, doktorların çeşitli gebelik komplikasyonlarını öngörmesine olanak sağladığı için gebelikte en önemli ultrason muayenelerinden biri haline gelmiştir (14)
Başlangıçta temel amaç, Trizomi 21, 18 ve 13 için kişisel riski belirlemekti, ancak bugün Birinci Trimester Taraması sırasında tüm ciddi fetal kusurların yaklaşık %40’ı tanınabilmektedir. Ayrıca preeklampsi, büyüme geriliği ve erken doğum için riskler belirlenebilmektedir. Belirli bir risk altında olduğu düşünülen hastalarda, bu sorunların çoğunu tedavi etmek için artık çeşitli müdahaleler ve terapiler mevcuttur.
Serbest fetal DNA testinin anormal bir karyotipi tespitinde, miktar tayini için yalnızca genomdaki bir kromozom üzerindeki belirli bir konuma kesin olarak atanabilen dizileme parçaları kullanılmaktadır. Öploid karyotipli vakalarda, seçilen sekanslama teknolojisine bağlı olarak DNA materyalinin yaklaşık %1.25'i kromozom 21'den gelirken, Trizomi 21 varsa bu rakam yaklaşık %1.32'ye yükselmektedir (15).
Teknolojik ilerlemeler sayesinde, yüksek doğrulukta tek molekül sayımı sağlamak ve böylece kandaki ilgilenilen kromozom üzerindeki dizi sayısındaki küçük değişiklikleri tespit etmek mümkün hale gelmiştir. Non-invaziv prenatal test (NIPT), maternal kanda serbest DNA (sDNA) analizine dayanmaktadır. Anne kanındaki sDNA'nın çoğu annenin kendisinden kaynaklanmaktadır ve fetal bileşen (fsDNA) toplamın yaklaşık %10-20'sine katkıda bulunmaktadır. fsDNA, gebeliğin erken dönemlerinden itibaren anne kanında mevcuttur. fsDNA, plasentadan kaynaklanmaktadır, ancak tüm fetal genotipi temsil etmektedir ve doğum saati itibariyle anne dolaşımından hızla temizlenmektedir, bu da onu gebeliğe özgü hale getirmektedir (16).
Dolaşımdaki fetal DNA, feto-maternal sağlığı değerlendirmek için bir belirteç olarak hedeflenmiştir. En iyi çalışılan bozukluk olan preeklampsi, hipertansiyon (yüksek tansiyon) ve proteinüri (idrarda protein varlığı) ile karakterize çok sistemli bir bozukluktur. Preeklampside, hastalığın ortaya çıktığı anda fetal DNA kopyalarının (Y sekansları) sayısında önemli bir artış gözlenmektedir. Preeklamptik kadınların plazmasındaki yüksek fetal DNA konsantrasyonlarının, klinik semptomların başlangıcından önce ortaya çıktığı ve bu patolojik durumun ciddiyeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (17).
Gebelik yaşı arttıkça provake abortus ile ilişkili maternal morbidite ve mortalite önemli ölçüde artmaktadır; bu nedenle kromozomal anormalliklerin teşhisinin zamanlaması önemlidir (17).
Prenatal genetik tanı, geleneksel olarak amniyosentez veya koryon villöz örnekleme (CVS) gibi invazif prosedürler gerektirir; ancak, her biri küçük fakat sınırlı bir fetal kayıp riski taşımaktadır (18).
Koryon villus biyopsisi ve amniyosentez, belirli fetal genetik anormallikleri tespit etmek için kullanılan prenatal tanı prosedürleridir. Her iki prosedür de işlem başına düşük riskini bir miktar arttırmaktadır. Bu risk amniyosentez için işlem başına 300-500 de 1 iken koryon villus biyopsisi için 100-200 de 1’dir. (18)
Fetal aneuploidi için anne yaşına bağlı risk, CVS veya amniyosentez için olağan endikasyon olsa da, herhangi bir yaştaki anne veya babalar, belirli mendelyan (tek gen) durumları geçme riski
Amerika Birleşik Devletleri'nde, obstetrik uygulamadaki mevcut kontrol standardı, doğum yaptıklarında 35 yaşından büyük veya buna eşit olacak kadınlara CVS veya amniyosentez sunmaktır, çünkü bu kadınlar down sendromlu bebekler ve diğer bazı anöploidi türleri gibi risklere sahip doğum yapma konusunda daha yüksek risk altındadırlar. Amniyosentez veya CVS ile elde edilen hücrelerin karyotiplenmesi, fetüslerde anöploidi teşhisinin standart ve kesin yoludur. Bir kadının Down sendromlu bir bebek doğurma riski yaşla birlikte artmaktadır. Örneğin 35 yaşındaki kadınlar için risk 385 doğumda 1 (%0,3) iken 45 yaşındaki kadınlarda risk 30 doğumda 1 (%3)’ dir (18).
2.3.1. Koryonik Villüs Örneklemesi (CVS)
CVS, fetusla aynı döllenmiş yumurtadan türetilen plasental hücrelerin biyopsisi için; bir kateter veya iğne kullanılarak; materyal elde edilmesidir. Tipik olarak, CVS 11-14. gebelik haftalarında yapılmaktadır (20).
CVS, 1980'lerin başında dünya çapında yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. 1983-1992 yılları arasında uluslararası kayıtlara 80.000'den fazla prosedür rapor edilmiştir; 1983-1995 arasında yaklaşık 200.000 prosedür kaydedilmiştir (20).
CVS, eğitimli uygulayıcılar tarafından gerçekleştirilmesi gereken, oldukça yaygın kullanılan bir doğum öncesi tanı prosedürüdür. CVS prosedürlerinin çoğu üçüncü basamak sağlık merkezlerinde veya prenatal tanı konusunda uzmanlaşmış tesislerde gerçekleştirilir ve CVS uygulayıcılarının çoğu maternal fetal tıp ve perinatoloji eğitimi almış, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarıdır. (21)
CVS bu işlem için uygun ortamlarda ultrason rehberliğinde gerçekleştirilmektedir.
CVS prosedürlerindeki artış, amniyosentezdeki azalma ile dengelenmiştir, bu da CVS’in amniyosenteze göre daha erken tanı imkanı sağlaması ve pratik kazanımın artması ile açıklanabilir.
1990 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde, 35 yaşından büyük veya buna eşit hamile kadınların tahmini %40'ına amniyosentez veya CVS uygulanmıştır (22).
Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan randomize bir çalışmada, CVS uygulanan kadınların %19'u 35 yaşından küçüktür (17).
CVS'nin performansı, ilk trimester gebelik anatomisi hakkında pratik bilgi gerektirmektedir. 9 ila 12 haftalık gebelik arasında, gelişen kese uterusu tamamen doldurmamaktadır ve daha küçük amniyonik boşluğu çevreleyen bir dış koryonik membrandan oluşmaktadır. Koryonik zarın çoğunun üzerindeki villus dejenere olmuş ve koryon tabakasını oluşturmuştur, oysa kalanlar desidua basalise gömülmeye başlamaktadır ve koryon frondozum olarak adlandırılmaktadır ve sonunda plasenta haline gelmektedir. Villi, intervillus boşluğunun kanı içinde serbestçe yüzmektedir ve yalnızca alttaki decidua basalise gevşek bir şekilde bağlanmaktadır (23).
CVS gebeliğin 11. Haftasından itibaren yapılabilmektedir. Bu örnekleme zamanı fetusun 1.trimester tarama testinin yapılması ve aneuploidiler için yüksek risk grubu saptanan gebelere yönelik tanı testi yapma olanağı vermektedir.
CVS, çoğunlukla transabdominal yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Transabdominal CVS en iyi iki kişilik bir teknik ekip kullanılarak gerçekleştirilmektedir; biri örneklemeyi gerçekleştirirken diğeri ultrason rehberliğini yapmaktadır. Çok az vakada uygulanan transservikal CVS, içinden paslanmaz çelikten yapılmış yumuşak bir stiletin sokulduğu ince bir polietilen kateter kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Stilet, kateterin içine tam oturtulur ve serviksten frondosuma yeterli geçiş için yeterli sertlik sağlamaktadır. Stilet, potansiyel olarak membranları delebilecek keskin kenarları önlemek için kateterin ucunun biraz ilerisine çıkıntı yapan yuvarlak, kör bir uca sahiptir (23)
CVS prosedürünün gerçekleştirilmesinden önce, fetal canlılığı doğrulamak ve koryon frondozum alanını belirlemek için ultrason taraması yapılmalıdır. Rahim ve serviksin göreceli konumu belirlenir ve koryonik membrana paralel kateter yerleştirilmesine izin veren bir yaklaşım seçilmelidir. Rahim kasılmaları, örneklemeden önce mevcut olabilmektedir ve sıklıkla uterusun şeklini ve en önemlisi plasentanın görünümünü ve yerini değiştirebilmektedir. Bu kasılmalar, plasental bölgeyi alışılmadık konumlara çekebilir ve bu da örneklemeyi zorlaştırabilmektedir. Kasılmalar önerilen bir örnekleme yolunu önemli ölçüde değiştirdiğinden, kasılmalar azalana kadar prosedürür 15 ila 30 dakika ertelemek önerilmektedir (24)
Mesane, tüm örnekleme yolunun yeterli şekilde görselleştirilmesine izin vermek için yeterince doldurulmalıdır, ancak örneklemeyi daha zor hale getirdiği için aşırı doldurmadan kaçınılmalıdır. Aşırı dolu bir mesane uterusu karın içine doğru iter, rahim ağzını uzatır ve gerer ve rahim hareketliliğini sınırlayarak transservikal örneklemeyi zorlaştırır. Mesane aşırı gergin görünüyorsa, hastadan kısmen boşaltması istenmelidir (23)
Transabdominal örnekleme için iki teknik kullanılmaktadır. Tek iğneli yaklaşımda 20 gauge spinal iğne kullanılmaktadır (24).
Alternatif olarak, bazı operatörler bir dış kılavuz iğne (18-gauge ince çeper veya 16-17 gauge standart spinal iğne) ve daha küçük bir örnekleme iğnesi (20 gauge) kullanan çift iğne tekniği uygulamaktadır. Genel olarak, çoğu hasta için 3,5 inç uzunluğunda bir iğne yeterlidir, ancak çok obez kadınlar için 5 veya 6 inçlik bir iğne bulundurulmalıdır (23). Optimal iğne ve şırınga boyutu, doğum sonrası dönemlerde plasenta üzerine yapılan randomize bir çalışmada incelenmiştir. 18 gauge ve 20 gauge iğneler ile 5 ml ve 20 ml şırıngaların farklı kombinasyonlarını değerlendirdikten sonra araştırmacılar, aspire edilen doku hacmi açısından 18 gauge iğnelerin ve 20 ml'lik şırıngaların daha avantajlı olduğunu bulmuşlardır (24).
Transabdominal örnekleme için her iki teknik de eşit derecede güvenli sayılmaktadır. İki iğneli teknik teorik olarak daha az travmatiktir çünkü dış trokar örnekleme sırasında hareketsiz kalmaktadır. Aynı zamanda, ikinci bir deri delinmesine gerek kalmadan örnekleme iğnesini yeniden yerleştirerek operatörün ek villus elde etmesine izin verme avantajına da sahiptir. Tek iğneli yaklaşım daha hızlıdır, daha az rahatsızlık vericidir, minimum insersiyon ile yeterli dokuyu alabilir ve en geniş kabul gören teknik olarak görünmektedir (23).
Transservikal veya transabdominal örneklemeden alınan koryonik villus, şırıngada ışığa tutularak kolayca tanımlanabilir. Villi, kabarık, filiforme dalları olan, serbest yüzen, beyaz doku olarak görülmektedir. Operatörler, görsel inceleme ile yeterli villus dokusunun varlığını doğrulayabilmelidir, ancak gerekirse, numune hastayı taburcu etmeden önce bir diseksiyon mikroskobu altında değerlendirilmelidir. İlk denemede yeterli villus elde edilmezse, ikinci geçiş yapılmalıdır. Gebelik kaybı oranları ikiden fazla ekleme gerektiğinde önemli ölçüde artar ve üç deneme yapılırsa %10'a kadar yükselebilmektedir. Bu nedenle, üçüncü bir geçiş, yalnızca yeniden
almanın kesin göründüğünde denenmelidir. Deneyimli merkezlerin çoğunda, hastaların %99'undan fazlası iki veya daha az yerleştirme ile başarılı bir şekilde örneklenmektedir (23) Günümüzde uygulanan CVS prosedürlerinin olası komplikasyonları arasında işleme bağlı abortus riski gelmektedir. Bu risk transabdominal CVS'de %0.01 – %0.005 arasında değişmektedir.
2.3.2. Amniyosentez
Amniyosentez, hamilelik sırasında en yaygın ve en sık uygulanan fetal örnekleme prosedürüdür. Tekniği iyi tanımlanmıştır ve birçok merkezde eğitim mevcuttur. Yine de, prosedürlerin rapor edilen riskleri ve yeterli becerileri sürdürmek için gereken asgari yıllık prosedür sayısı konusunda önemli bir tutarsızlık vardır. CVS ile yapılan pozitif ilk trimester anöploidi taramasına ardışık erken fetal örnekleme için artan talepler, 16. Gebelik haftasından sonra amniyosentez ihtiyacını azaltmaktadır (27).
Amniyosentez sırasında, fetüsü çevreleyen sıvının küçük bir örneği alınmaktadır. Bu sıvı, öncelikle fetal deri, mesane, gastrointestinal sistem ve amniyondan dökülen hücreleri içermektedir. Amniyosentez 15-18 gebelik haftalarında yapılmaktadır. Ancak ihtiyaç durumuna göre daha sonraki gebelik haftalarında da yapılabilmektedir.
Eski yıllarda amniyosentezin ne zaman yapılması gerektiği tartışılmıştır. Bu tartışmanın nedenleri, 1. Trimester da artmış aneuploidi riski taşıyan gebelere erken tanı konması ihtiyacından kaynaklanmıştır. Aslında erken tanı ihtiyacı olduğunda koryon villus örneklemesi bu ihtiyacı karşılamaktadır. İşlemin amniyosenteze göre daha fazla deneyim gerektirmesi nedeniyle erken amniyosentez üzerinde durulmuş, ancak komplikasyon oranlarındaki yükseklik nedeniyle
Operatörlerin amniyosentez yapmaları için eğitilmesi esastır. İnvaziv prosedürlerin nasıl uygulanacağına dair büyüyen bir literatür vardır ve amniyosentez en basit olanıdır. Beceriyi korumak için eğitildikten sonra kaç tane yıllık prosedür gerçekleştirilmelidir sorusu ülkelere göre değişkenlik göstermektedir. Bu da zor bir sorudur ve bireysel olarak yılda en az 50 amniyosentez ve merkez için ise 500 olması gerektiği tavsiye edilmektedir. Çoğu ülkenin bu konuda net kuralları yoktur ve yeterlilik ve beceriler için sertifika ve yeniden sertifikalandırma çoğu ülkede çözülmemiş konulardır (27).
Amniyosentezin yaygın olarak kullanılmasından önce, işlemin güvenliğini değerlendirmek için birkaç kontrollü çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen en önemli bulgu, amniyosentezin düşük yapma oranını (yani spontan düşükler) yaklaşık %0.5 oranında artırmasıdır. Bu çalışmaların ardından, amniyosentez 1970'lerde kabul edilen bir kontrol standardı haline gelmiştir. 1990 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 200.000'den fazla amniyosentez prosedürü gerçekleştirilmiştir.
Amniyosentez, anne karın ön duvarından fetusu çevreleyen amniyotik sıvı dolu gebelik kesesine ultrason rehberliğinde ince bir iğne batırılarak yapılmaktadır. Az miktarda amniyotik sıvı çıkarılır ve sıvıda bulunan fetal hücreler belirtildiği gibi sitogenetik, biyokimyasal ve DNA çalışmaları için kullanılmaktadır. 15. gebelik haftasından sonra amniyosentezin en büyük dezavantajı, genetik analiz sonuçlarının genellikle gebeliğin 17-20 haftasına kadar alınabilmesidir (26).
Amniyosentez çoğu zaman iki kişi tarafından yapılmaktadır. Birkaç teknik seçenek vardır. Çoğu zaman, işlemi gerçekleştiren operatör probu ve iğneyi her iki elinde tutmaktadır. Asistan şırıngayı uyarlamaktadır ve sıvıyı çekmektedir (28). Diğer seçenekler, bazı ekipler tarafından tercih edilir; asistan ultrasonu gerçekleştirir ve ana operatör prosedürün geri kalanını gerçekleştirmektedir. Probu dikey tutmaya çalışırken hedefi ultrason ekranının ortasına konumlandırmak önemlidir. Hedef ekranın ortasında iyi bir şekilde konumlandırılmışsa, probun yanlamasına aynı düzlemde 3 cm uzağa 45 derece açıyla yerleştirilen bir iğne hedefe ulaşmalıdır (27).
Amniyosentez, kadınlar için tehlikeli bir prosedür değildir ve çoğunlukla küçük maternal komplikasyonlar bildirilmiştir. Bununla birlikte, bazı hastalar doğum öncesi tanı için, ikinci trimester amniyosentezi takiben çoğu enfeksiyöz olmak üzere ciddi maternal komplikasyonlar yaşamıştır. Literatürde amniyosenteze atfedilebilen ciddi maternal komplikasyonlarla ilgili az sayıda rapor ve hatta anne ölümleri raporları vardır, bu olaylar çok nadirdir (27).
Ultrason, prosedürü yönlendirmek için gerçek zamanlı ultrasonun kullanılmasını ifade eder ultrason; amniyosentez, iğnenin yerleştirilmesi, sıvının geri çekilmesi ve iğnenin çıkarılması dahil olmak üzere tüm etaplarda eşlik etmektedir. Ultrason ile izlemin önemi, amniyotik keseye maternal kanama, hematom veya amniyotik sıvı sızıntısının uterus kası ve koryonik membran arasındaki potansiyel boşluğun varlığını değerlendirebilmektedir (26).
AMAÇ
Önceki yıllarda fetal kromozomal anomalilerini taramak için antenatal anne ya ı e ailelerinde var olan kromozomal an mali yk k llanılırdı. n a i renatal tanı testleri yalnı ca iki endika y n için k llanılmaktaydı. Ancak, 1980’li yıllardan iti aren maternal er mdaki de erlerinin etal kr m m an malileriyle ili ki i ark edildi inde klinik uygulamada rutin tarama te tlerinin k llanıldı ı yeni ir d nem a ladı. lerleyen yıllarda maternal er mdaki çe itli elirteçlerin lç m e n ra ik l ların da eklenmesiyle fetal aneu l idilerin taranma ı açı ından d yarlılı ı y k ek tarama trate ileri eli tirildi.
Aneuploidi; ayı al kr m mal an malileri tanımlamak için k llanılan; e elikleri l mc l reçten tamami ile eni n klinik reç ara ındaki eni ir yel a e ara ında k m like ede ilen ir d r md r. Klini in na ıl eyredece i en ti e re de i kenlik terir.
Aneuploidiler içeri inde en ık kar ımı a çıkan Down Sendromu (DS) olarak da bilinen Tri mi 21’dir. G r lme ıklı ı lkeler ara ı de i kenlik termek ile era er; yakla ık 1-2/1000 olarak kar ımı a çıkar. (Ortalama 600 e elikte 1’dir.) Trizomi 18 olarak bilinen Edwards endr m e Tri mi 13 larak ilinen ata Sendr mları i e ıra ı ile 1/5000-10.000 ve 1/5000
de ir larak kar ımı a çıkmaktadır. ncak nların yarattı ı klinik reç Trizomi 21 ile kar ıla tırıldı ı aman ç k a ırdır. Cinsiyet kromozom aneu l dileri T rner Sendr m ( 5 ) e Kline elter Sendr m ( ) 1/1000 ıklı ında kar ımı a çıkmakla irlikte klinik reç da a iyi prognozludur.
Fetal aneuploidilerin; antenatal; non-in a i larak a tanma ı yıllar içinde nem ka anan ir k n d r. Tarama te tleri elirli ir a talı a y nelik y k ek ri k ta ıyan a taları saptamayı ve ileri tetkiklere y nlendirilecek lan ki ileri a lıklı ki ilerden ayırmayı amaçlar. Bu sayede maliyet larak y k ek çe itli ri kleri l nan tanı te tleri, y k ek ri k r ndaki a talara y lanarak em erek i in a i iri imden kaçınılmı em de maliyet larak ka anç elde edilmi lmaktadır. Her eyden nemli i de tanı al i lemlere a lı e elik kay ı ri kini, bu y k ek d yarlılıktaki tarama te tleri a alta ilmektedir. B nedenle tarama te tleri tanı testleri de ildir. B n n ak ine tanı te tleri i e a talı ın arlı ını ya da y kl n i e termektedir.
Fetal kromozomal anomaliler içinde en ık kar ımı a çıkan Tri mi 21 eka erili inin n landa ld ya am y akım erektiren kardiyak an maliler i i çe itli r an di nk iy nları ile eyreden ir a talıktır. Tri mi 21 e di er kr m mal an malilerin ke in tanı ı için amniy ente k ry n ill iy i i k rd ente i i in a i iri imler erekmektedir. B in a i te tler em maliyet larak y k ek em de e elik kay ı i i ri kleri içinde arındırmaktadır. B y den renatal tanı nce i tarama te ti erek inimi d maktadır.
Geçmi yıllarda etal aneu l idiler için 35 ya ın erindeki e elikler e aile inde kr m mal an mali yk lma ı etal aneuploidi için ri k akt r larak ka l edilmekte l adece e elikler taranmakta idi. ncak ilerleyen yıllarda etal kr m mal an malilerin % 0 inin 35 ya altında ld lemlenmeye a ladıktan nra anne ya ının tek a ına ir elirteç lamayaca ı, bunun yanında maternal er mda elirlenen elirteçlerin lç m ne dayalı tarama te tleri k llanılmaya a lanmı tır. Maternal er m elirteçlerinin yanında; n ra inin de eli me i ile tarama te tlerinde n ra i e er m elirteçleri era er k llanılmaya a lanılmı tır. B ylece tarama te tlerinin d yarlılı ı e ll arttırılmaya çalı ılmı tır.
koryonik gonadotropini (free βhCG) ve pregnancy associated plazma protein A (PAPP-A) lç m ne dayanır e lç mler ç kl rtalama (MOM) ile belirtilir. Birinci trimester tarama testi %80-85 d yarlılıkla çalı maktadır. 11-1 a ta ara ında ya ılan tarama da erken e elik a ta ında iy kimya al arametreler da a d r n ç erirken; 12. Ha ta e nra ında ltra n de erlendirme i da a d r n ç ermektedir. deal aman enel larak 12. Ge elik a taları larak tanımlanmaktadır.
Nic laide e ark. tara ından n ra ik elirteç larak en e aydamlı ı (Nuchal tran l ency=NT) lç m tanımlanmı tır. Ge eli in 11-14. Ha taları ara ında ya ılan lç m fetusun ensesinde cilt altı ı ı k lek iy n larak tanımlanmaktadır. NT artı ı 3 mm’nin erindeki de erleri i ade etmekte l NT de erinin artı ı ile etal aneu l idiler ara ındaki ili ki d r rantılıdır.
Son ra i e iy kimya al elirteçler ir arada k llanıldı ı aman etal aneuploidileri ellikle D wn Sendr m n a tama ranları %90 lara la makta iken yanlı iti lik ranı %3-5 ara ında de i mektedir.
Ge eli in 15-20. Ha talarında ya ılan e 2. Trimester tarama te ti larak adlandırılan tarama testinde ise ç ya da d rt arklı iy kimya al elirteç k llanılmaktadır. (hCG, inhibin A, AFP, E3) Bu tarama testinde Trizomi 21, Trizomi 18 gibi aneu l idilerin dı ında N ral T De ekti açı ından da ri k elirlene ilme i açı ından nemlidir. Üçl tarama te tinin d yarlılı ı yakla ık larak %60’larda iken d rtl tarama te tinin d yarlılı ı i e % 0 ci arındadır.
Anne serumunda Alfa fetoprotein ( ) in d kl ilk ke 198 yılında Merkat e ark. tara ından Tri mi 21 ile ili kilendirilmi e n n Tri mi 21 için tarama testinde k llanıla ilecek ir iy kimya al elirteç ld ildirilmi tir. Tri mi 21 de d kl n n nedeni tam larak ilineme e de etal e atik eli imin yeterince tamamlanamama ını yan ıttı ı d n lmektedir.
Tüm bu tarama testleri; riskli grubu belirlemede bize ön bilgi verse de, bilim insanları duyarlılığı ve özgüllüğü daha yüksek tarama testleri arayışındadır. Bu amaçla maternal kandaki hücre dışı serbest fetal DNA hücrelerini saptamaya dayanan non-invaziv prenatal test üzerinde çalışılmaktadır. Her ne kadar isim olarak tanı testi gibi algılansa da henüz %100 duyarlılık ve
özgüllüğe sahip olmadığı için bu yöntem ileri tarama testi olarak kabul edilmektedir. Özellikle Trizomi 21 için duyarlılığı %99’un üzerindedir.
Çalışmamızda, Non-invaziv prenatal testin ileri invaziv girişimlere gereksinim duyan bir tarama testi olduğunu, yanlış pozitiflik oranlarının yüksek olduğunu ve daha gelişmeye ihtiyaç duyan bir test olduğunu göstermeye çalıştık. Çalışmamıza 2016-2020 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında hem non-invaziv prenatal test hem de amniyosentez veya koryonik villus örneklemesi yaptırmış bütün gebeler dahil edilmiştir.
Yüksek duyarlılık ve özgüllük ile non-invaziv prenatal test (NİPT); fetal aneuploidi için eşsiz bir tarama testidir. Bununla birlikte yöntem yeni tanımlanmış bir tarama testi olup; uyumsuz sonuçlar ile ilgili veri azdır. Biz bu araştırmamız da retrospektif olarak tarama yaparak; NIPT testi yapılan hastaların yanlış pozitiflik ve yanlış negatiflik oranlarını bildiren bir inceleme yapacağız. Böylece NİPT testinin güvenilirlik oranlarını değerlendireceğiz.
MATERYAL VE METOD
Araştırma Retropektif Kohort bir çalışmadır. Araştırmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda 2016-2020 yılları arasında tarama testi olarak Non-invaziv Prenatal Test (NİPT) olarak adlandırılan ve maternal kanda hücre dışı serbest fetal DNA hücrelerinin incelendiği testi yaptırmış olup daha sonrasında kesin tanı amacı ile amniyosentez ya da koryon villus örneklemesi yaptırmış olan 35 gebe dahil edilmiştir. 35 hastanın ileri invaziv tanı yöntemi olarak 27 tanesine amniyosentez, 8 tanesine koryon villus biyopsisi yapılmıştır.
Hasta grubu dahil edilme kriterleri;
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bölümünde; non-invaziv prenatal test sonrası; amniyosentez ya da koryonik villus örneklemesi yaptırmış hastalar
Çalışmaya dahil edilen hastalar onamları alındıktan sonra, hastaların yaş, boy, kilo, eşi ile arasında akrabalık olup olmadığı, genetik hastalığı olup olmadığı, ek hastalığı olup olmadığı, çoğul gebelik durumunun bulunup bulunmadığı, daha önceden kromozomal anomalili bir doğum öyküsü olup olmadığı hastaların dosyaları incelenerek veya hasta sözlü olarak telefon ile aranılarak veriler olgu rapor formuna kayıt edilmiştir.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Verilerin analizi SPSS 22.0 istatistik programında yapılmıştır. Sosyo-demografik veriler için betimleyici istatistikler frekans analizi ile yapılmıştır. Verilerin tamamı kategorik değişken olduğu için ikili ilişkileri Ki-kare ile değerlendirilmek istenmiştir ancak hücrelerdeki veri sayısının yetersiz olması nedeniyle Fischer Exact testi kullanılmıştır.
Tablo 1. Hastalara ait bazı tanımlayıcı istatistikler
Sayı Yüzde Yaş 25-30 1 2,9 31-35 10 28,6 36-40 18 51,4 41-45 6 17,1
Vücut kitle indeksi
Normal 9 25,7
Hafif obez 17 48,6
Obez 9 25,7
Çoğul gebelik Tekil 34 97,1
İkiz 1 2,9
Eş ile akrabalık
Yok 33 94,3
2. derece 1 2,9
3.derece 1 2,9
Ek hastalık Yok 25 71,4
Var 10 28,6
Anomalili bebek öyküsü Yok 31 88,6
Var 4 11,4
Genetik hastalık Yok 35 100,0
Tablo 1’de hasta katılımcılara ait bazı demografik özelliklerin verileri yer almaktadır. Çalışmaya dahil edilen katılımcıların 1’i (%2,9) 25-30 yaş aralığında, 10’u (%28,6) 31-35 yaş aralığında, 18’i (%51,4) 36-40 yaş aralığında, 6’sı (%17,1) 41-45 yaş aralığında olduğu tespit edilmiştir. Katılımcıların vücut kitle indeksi 9’unun (%25,7) normal, 17’sinin (%48,6) hafif obez, 9’unun (%25,7) obez olarak belirlenmiştir. Katılımcılardan 34’ü (%97,1) tekil gebelikken, 1’inde (%2,9) çoğul gebeliğin olduğu tespit edilmiştir. Katılımcılardan eşi ile akrabalık durumunda 33’ünün (%94,3) yok iken, 1’inin (%2,9) 2.derece akrabalığı, 1’inin (%2,9) ise 3. derece akrabalığı olduğu saptanmıştır. Katılımcıların başka hastalıklarının olduğuna dair bulgularda 25’inin (%71,4) olmadığı, 10’unun (%28,6) başka hastalığı olduğu tespit edilmiştir. Katılımcılardan 31’inin (%88,6) anomalili bebek öyküsü bulunmadığı, 4’ünde (%11,4) anomalili bebek öyküsünün olduğu tespit edilmiştir. Katılımcılardan 35’inin (%100) genetik hastalığı bulunmadığı saptanmıştır.
Tablo 2. Ek hastalık ve anomalili bebek öyküsü açıklamaları
Sayı Yüzde Ek hastalık açıklama Yok 25 71,4 Gdm 1 2,9 Hashimato Troidi 1 2,9 Hipertansiyon 1 2,9 Hipotroidi 1 2,9 Hipotroidi, Tip2dm 1 2,9 İnsülin Rezistansı 1 2,9 Mat. Akandroplazi 1 2,9 Migren 1 2,9 Tip 2 Dm 1 2,9 Trombofili 1 2,9
Anomalili bebek öyküsü açıklama
Yok 31 88,6
Konjenital Adenatamoid Malf. 2 5,7
Serebral Palsi 1 2,9
Trizomi 16 1 2,9
Tablo 2’de katılımcıların tanımlayıcı ve hastalığa ilişkin özellikleri verilmiştir. Katılımcılardan 25’inin (%71,4) farklı bir hastalığı olmadığı, 1’inde (%2,9) GDM, 1’inde (%2,9) hashimato tirodi, 1’inde (%2,9) hipertansiyon, 1’inde (%2,9) hipotiroidi, 1’inde (%2,9) hipotiroidi ve tip 2 dm, 1’inde (%2,9) insülin rezistansı, 1’inde (%2,9) maternal akandroplazi, 1’inde (%2,9) migren, 1’inde (%2,9) tip 2 dm, 1’inde (%2,9) trombofili bulunduğu tespit edilmiştir. Katılımcılardan 31’inin (%88,6) anomalili bebek öyküsü yokken, 2’sinin (%5,7) konjenital adenatamoid malformasyon, 1’inin (%2,9) serebral palsi, 1’inin (%2,9) Trizomi 16 anomalili bebek öykülerinin oldukları tespit edilmiştir.
Tablo 3. Hastalara ait test sonuçları
Sayı Yüzde Ort. FF(%)
NIPT testi sonucu
Trizomi 13 için yüksek risk (pozitif test)
4 11,4 6.2
Trizomi 18 için yüksek risk (pozitif test)
3 8,6 8
Trizomi 21 için yüksek risk (pozitif test)
11 31,4 11.9
Cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) 47, XXX 47, XXY 45, X0 (Turner Sendromu) 7 2 4 1 20,0 1.7 5.6 3.4 7.1 0.85 8.8 Sonuç verilemiyor 5 14,3 2.8 Normal karyotip 5 14,3 10.3 Amniyosentez/CVS sonuçları Trizomi 21 5 14,3
Cinsiyet kromozomunda anomali 47, XXX 47, XXY Normal karyotip 5 2 3 25 14,3 5.72 8.58 71.4
Total 35 100,0
Tablo 3’de katılımcılara ait test sonuçları yer almaktadır. Hastaların NIPT sonucuna göre, katılımcıların 4’ünde (%11,4) 13. kromozomda pozitiflik saptanmış, 3’ünde (%8,6) 18. kromozomda pozitiflik saptanmış, 11’inde (%31,4) 21. kromozomda pozitiflik saptanmış, 7’sinde (%20) cinsiyet kromozomunda pozitiflik saptanmış; bunların 2’si 47,XXX (%1.7), 4’ü 47,XXY (%3.4), 1’i 45,X0 (%0.85) dır. 5’ inde (%14,3) sonuç verilememiş, 5’inde (%14,3) normal karyotip tespit edilmiştir. Katılımcıların amniyosentez sonuçlarına göre, 5’inde (%14,3) Trizomi 21, 5’inde (%14,3) cinsiyet kromozom anomalisi (2’si (%1.7) 47,XXX; 3’ ü (%8.58) 47,XXY) 25’inde (%71,4) karyotip olarak normal saptanmıştır.
Tablo 4. NIPT testi ve değişkenler arasındaki ilişki 13. Kromozom için yüksek risk(pozitif test) 18. Kromozom için yüksek risk(pozitif test) 21. Kromozom için yüksek risk(pozitif test) Cinsiyet kromozomu için yüksek risk(pozitif
test) Sonuç yok
Normal karyotip p Yaş 25-30 Sayı 0 0 0 0 0 1 1 ,971 % 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0% 31-35 Sayı 2 1 4 1 1 1 10 % 20,0% 10,0% 40,0% 10,0% 10,0% 10,0% 100,0% 36-40 Sayı 2 2 5 4 3 2 18 % 11,1% 11,1% 27,8% 22,2% 16,7% 11,1% 100,0% 41-45 Sayı 0 0 2 2 1 1 6 % 0,0% 0,0% 33,3% 33,3% 16,7% 16,7% 100,0% Vücut kitle indeksi Normal Sayı 0 1 3 2 1 2 9 ,366 % 0,0% 11,1% 33,3% 22,2% 11,1% 22,2% 100,0% Hafif şişman Sayı 4 1 3 5 2 2 17 % 23,5% 5,9% 17,6% 29,4% 11,8% 11,8% 100,0% Obez Sayı 0 1 5 0 2 1 9 % 0,0% 11,1% 55,6% 0,0% 22,2% 11,1% 100,0% Ek hastalık Yok Sayı 3 2 10 5 1 4 25 ,117 % 12,0% 8,0% 40,0% 20,0% 4,0% 16,0% 100,0% Var Sayı 1 1 1 2 4 1 10 % 10,0% 10,0% 10,0% 20,0% 40,0% 10,0% 100,0% Anomalili bebek öyküsü Yok Sayı 4 2 9 6 5 5 31 ,775 % 12,9% 6,5% 29,0% 19,4% 16,1% 16,1% 100,0% Var Sayı 0 1 2 1 0 0 4 % 0,0% 25,0% 50,0% 25,0% 0,0% 0,0% 100,0% TOPLAM Sayı 4 3 11 7 5 5 35 % 11,4% 8,6% 31,4% 20,0% 14,3% 14,3% 100,0%
Tablo 4’de NIPT testi ve değişkenler arasındaki ilişkiye yer verilmektedir. Yaş değişkeni ile 13. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlılık olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile 18. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile 21. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Yaş değişkeni ile verilemeyen sonuç arasında anlamlı bir fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile normal karyotip arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile 13. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile 18. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile 21. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile verilemeyen sonuç arasında anlamlılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile normal karyotip arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile 13. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Ek hastalık ile 18. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile 21. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile verilemeyen sonuç arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile normal karyotip arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile 13. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile 18. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile 21. Kromozom için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) arasında anlamlılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile verilemeyen sonuç arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile
Tablo 5. Amniyosentez/CVS sonuçları ile değişkenler arasındaki ilişki Trizomi 21 Cinsiyet kromozomu anomalisi Normal karyotip p Yaş 25-30 Sayı 0 0 1 1 ,582 % 0,0% 0,0% 100,0% 100,0% 31-35 Sayı 2 0 8 10 % 20,0% 0,0% 80,0% 100,0% 36-40 Sayı 2 3 13 18 % 11,1% 16,7% 72,2% 100,0% 41-45 Sayı 1 2 3 6 % 16,7% 33,3% 50,0% 100,0% Vücut kitle indeksi Normal Sayı 3 1 5 9 ,064 % 33,3% 11,1% 55,6% 100,0% Hafif obez Sayı 0 4 13 17 % 0,0% 23,5% 76,5% 100,0% Obez Sayı 2 0 7 9 % 22,2% 0,0% 77,8% 100,0% Ek hastalık Yok Sayı 5 4 16 25 ,377 % 20,0% 16,0% 64,0% 100,0% Var Sayı 0 1 9 10 % 0,0% 10,0% 90,0% 100,0% Anomalili bebek öyküsü Yok Sayı 4 4 23 31 ,319 % 12,9% 12,9% 74,2% 100,0% Var Sayı 1 1 2 4 % 25,0% 25,0% 50,0% 100,0% TOPLAM Sayı 5 5 25 35 % 14,3% 14,3% 71,4% 100,0%
*Test: Fisher's Exact Test, p<0,05.
Tablo 5’de amniyosentez/CVS sonuçları ile değişkenler arasındaki ilişki verilmiştir. Yaş değişkeni ile Trizomi 21 arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile cinsiyet kromozom anomalisi arasında anlamlı bir farkın olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaş değişkeni ile normal karyotip arasında anlamlı bir farkın olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile ile Trizomi 21 arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile cinsiyet kromozomunda anomali arasında anlamlı bir farkın olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Vücut kitle indeksi ile normal karyotip arasında anlamlı bir farkın olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Ek hastalık ile Trizomi 21 arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05). Ek hastalık ile cinsiyet kromozomu anomalisi arasında anlamlı bir farkın olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Ek hastalık ile normal karyotip arasında anlamlı bir farkın olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Anomalili
bebek öyküsü ile Trizomi 21 arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile cinsiyet kromozomunda anomali arasında anlamlı bir farkın olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Anomalili bebek öyküsü ile normal karyotip arasında anlamlı bir farkın olmadığı saptanmıştır (p>0.05).
Tablo 6. NIPT testi sonucu * Amniyosentez/CVS sonuçları Amniyosentez/CVS sonuçları Trizomi 21 Cinsiyet kromozomunda anomali Normal karyotip p NIPT testi sonucu 13. Kromozom için yüksek risk (pozitif test)
Sayı 0 0 4 4
,001* % 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
18. Kromozom için yüksek risk (pozitif test)
Sayı 0 0 3 3
% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
21. Kromozom için yüksek risk (pozitif test)
Sayı 5 0 6 11
% 45,5% 0,0% 54,5% 100,0%
Cinsiyet kromozomu için yüksek risk (pozitif test) 47,XXX 47,XXY 45,X0 Sayı 0 5 2 7 % Sayı % Sayı % Sayı % 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 71,4% 2 100,0% 3 75,0% 0 0,0% 28,6% 0 0,0% 1 25,0 1 100,0% 100,0% 2 100,0% 4 100,0% 1 100,0%
Sonuç verilemiyor Sayı 0 0 5 5
% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
Normal karyotip Sayı 0 0 5 5
% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%
Total Sayı 5 5 25 35
% 14,3% 14,3% 71,4% 100,0%
*Test: Fisher's Exact Test, p<0,05.
Tablo 6’da NIPT testi sonucu ile Amniyosentez/CVS sonuçlarına yönelik veriler yer almaktadır. Non-invaziv prenatal test sonuçlarında Trizomi 13 için yüksek risk saptanan 4 gebeye ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmış ve fetüslerin hepsi normal karyotip olarak saptanmış
Non-invaziv prenatal test sonuçlarında Trizomi 18 için yüksek risk saptanan 3 gebeye ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmış ve fetüslerin hepsi normal karyotip olarak saptanmış olup; Trizomi 18 için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %100 olarak tespit edilmiştir.
Non-invaziv prenatal test sonuçlarında Trizomi 21 için yüksek risk saptanan 11 gebeye ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmış ve 5’inde Trizomi 21 saptanmıştır. Diğer 6 fetus karyotip olarak normal saptanmıştır. Trizomi 21 için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %54.5 olarak tespit edilmiştir.
Non-invaziv prenatal test sonuçlarında cinsiyet kromozomal anomalisi için yüksek risk saptanan 7 gebeye ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmış ve 5 fetusda cinsiyet kromozomal anomalisi saptanmıştır. Cinsiyet kromozomal anomalisi için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %28.6 olarak hesaplanmıştır. Cinsiyet kromozomal anomalilerini ayrı ayrı olarak ele aldığımız zaman ise; 47,XXX için non-invaziv prenatal test sonuçlarında 2 fetus için yüksek risk saptanmış ve ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmıştır ve bu 2 fetus da 47,XXX olarak tanı almıştır. 47,XXX için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %0,0 olarak tespit edilmiştir. 47,XXY için non-invaziv prenatal test sonuçlarında 4 fetus için yüksek risk saptanmış ve ileri non-invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmıştır ve 3 fetus 47,XXY olarak tanı almış 1 fetus ise normal karyotip olarak saptanmıştır. 47,XXY için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %25 olarak tespit edilmiştir. 45,X0 için non-invaziv prenatal test sonuçlarında 1 fetus için yüksek risk saptanmış ve ileri invaziv tanı yöntemi (AS/CVS) uygulanmıştır ve bu 1 fetus karyotip olarak normal saptanmıştır. 45,X0 için NIPT testinin yanlış pozitiflik oranı %100 olarak tespit edilmiştir.
TARTIŞMA
Non-invaziv prenatal test (NIPT), kombine ilk trimester taraması gibi kromozom anomalileri için uzun süredir kullanılan prenatal tarama yöntemlerinin yerini hızla almaktadır. NIPT, maternal kan dolaşımındaki hücre dışı serbest fetal DNA üzerinden analiz yapmaktadır. Günümüzde NIPT testi Trizomi 21 başta olmak üzere Trizomi 13, Trizomi 18 ve cinsiyet kromozomal anomalilerini taramaktadır. Ancak yakın gelecekte fetüsün tüm genom dizilimini inceleyecek kadar genişletilmesi beklenmektedir.
Non-invaziv prenatal test birinci ve ikinci trimestr tarama testlerine göre çok yüksek duyarlılık ve özgüllükte olsa da netice de bir tarama testidir ve kesin tanı için invaziv girişimlere ihtiyaç duymaktadır.
Maternal kanda fetal serbest DNA incelemesi; ilk defa 1997 yılında Lo YM ve arkadaşları tarafından maternal kanda fetal DNA tespit ettiklerini bildirmişler ve erkek fetüs taşıyan kadınlardan alınan 30 maternal plazma örneğinin 24'ünde (%80) ve 30 maternal serum örneğinin 21'inde (%70) fetüs kaynaklı Y sekansları tespit etmişlerdir.
2019 yılında Chiara Palka ve ark. nın 24.408 gebe üzerinde yaptığı bir metaanalize göre 21.kromozom için; Non-invaziv prenatal testin saptama oranını (Detection rate: DR) %96.8 ve yanlış pozitiflik oranını (False positivity: FP) %2.8 olarak tespit etmişlerdir. Fetal hücre analiziyle ilgili ek klinik deneyime ihtiyaç olduğunu ve yeni teknolojiler ile maliyeti düştükçe birincil protokol olacağını öngörmektedirler.
Yine 2019 yılında ‘Ontario Health Technology Assessment Series’ de yayınlanan bir çalışmaya göre NIPT’in Trizomi 21 için duyarlılığı %99.5 (%81.8-99.9), Trizomi 18 için %93.1(%75.9-%98.3) ve Trizomi 13 için %92.7 (%81.6-99.9) olarak bildirilmiştir. NIPT geleneksel doğum öncesi taramayla karşılaştırıldığında Trizomi 21,18 ve 13 ü tespit etmede daha doğruydu ve tanısal testlere olan ihtiyacı azalttı.
Maternal kandaki serbest fetal DNA’nın kaynağı trofoblast hücreleri olduğundan plasental mozaisizmin %1-1.5 oranında yanlış pozitif ya da yanlış negatif tanıya yol açabileceği kabul edilmektedir. İlerleyen yıllarda deneyim arttıkça bu tespit etme oranları ile koryon villüs biyopsisi ve
NIPT testi %2-4 arasında hasta grubunda da sonuç verememektedir. Bunun nedeni de genel olarak düşük fetal fraksiyondur. (Fetal DNA oranı %4’ün altındadır.)
Rh uygunsuzluğunda da serbest fetal DNA ile fetal Rh tayini yapılabilmektedir ve son yıllarda artan bir ivmeyle kullanılmaya başlanılmıştır.
Yakın gelecekte serbest fetal DNA materyalinden; array çalışmalarında istenen başarı oranları sağlandığı zaman tüm kromozom anomalileri için araştırma yapılabilmesi mümkün olacaktır.
Ülkemizde Non-invaziv prenatal test çoğunlukla özel kuruluşlarda yapılmakta olup maliyeti yüksektir. Şu aşamada rutin tarama programı olarak kullanılması yüksek maliyet nedeniyle pek mümkün görünmemektedir. Ancak ilerleyen yıllarda maliyetin düşmesi beklenmektedir.
Çalışmamızda yaş, vücut kitle indeksi, genetik hastalık gibi ek durumları ayırmaksızın çalışmaya gebeliğinde hem non-invaziv prenatal test hem de amniyosentez ya da koryon villüs biyopsisi yaptırmış olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışmamızla ilgili ana kısıtlılık, sınırlı örneklem büyüklüğüne sahip retrospektif bir çalışma olmasıdır.
Literatür incelendiği zaman bu çok yeni olan non-invaziv prenatal test ile ilgili yanlış negatif ve pozitiflik oranlarını veren, bu yanlış negatiflik ve pozitiflik oranlarına hangi durum ya da durumların etki ettiğini gösteren yeterli büyüklükte hasta sayısını içeren çalışma sayısı kısıtlıdır.
Çalışmamızdaki Trizomi 18, 13 ve cinsiyet kromozom anomalilerindeki yanlış pozitiflik oranlarının literatürden yüksek olmasının, literatürle uyumlu olmamasının sebebi örneklem sayımızın kısıtlı olmasından kaynaklanmakta olduğu düşüncesindeyiz.
Biz çalışmamız da ileri tarama testi olarak non-invaziv prenatal test yaptırmış, daha sonrasında ise kliniğimiz de amniyosentez ya da koryon villüs örneklemesi yaptırmış olan hastaların sonuçlarını karşılaştırdık. Çalışmamız yakın zamanlı retrospektif bir çalışma olup, non-invaziv prenatal testin ülkemizde yaygın olarak kullanılmaya başlanması son 5 yıllık bir süreci içermektedir. Biz de bu yüzden çalışmamızı 2016-2020 yılları arası ile sınırlandırmak zorunda kaldık.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Birinci ve ikinci trimestr tarama testlerin de risk artışı veya hasta istemi gibi nedenler ile non-invaziv prenatal tarama testi yaptırmış ancak sonrasında non-non-invaziv prenatal test de kromozomal anomali yönünden pozitif gelmiş ya da maternal kanda yeterli serbest fetal DNA elde edilememiş olan hastalar ele alınmıştır.
Çalışmamız da Trizomi 13 için non-invaziv prenatal testin pozitif bulduğu 4 hastanın ileri invaziv tanı yöntemleri (amniyosentez/CVS) ile hepsi karyotip olarak normal saptanmış;
Trizomi 18 için non-invaziv prenatal testin pozitif bulduğu 3 hastanın ileri invaziv tanı yöntemleri (amniyosentez/CVS) ile hepsi karyotip olarak normal saptanmış;
Trizomi 21 için non-invaziv prenatal testin pozitif bulduğu 11 hastanın ileri invaziv tanı yöntemleri (amniyosentez/CVS) ile 5’ine Trizomi 21 tanısı kesin olarak konulmuş, 6’sı karyotip olarak normal saptanmış;
Cinsiyet kromozomal anomalisi için non-invaziv prenatal testin pozitif bulduğu 7 hastanın ileri invaziv tanı yöntemleri (amniyosentez/CVS) ile 5’inde cinsiyet kromozomal anomalisi saptanmış olup 2’si karyotip olarak normal saptanmış;
Normal karyotip olarak non-invaziv prenatal test de raporlanan 5 hastanın tümü de ileri invaziv tanı yöntemleri ile (amniyosentez/CVS) karyotip olarak normal saptanmış;
Sonuç verilemiyor olarak non-invaziv prenatal test de raporlanan 5 hastanın tümü de ileri invaziv tanı yöntemleri ile (amniyosentez/CVS) karyotip olarak normal saptanmıştır.
Bu sonuçlar ile değişkenler arasında Non-invaziv prenatal test de cinsiyet kromozomu için yüksek risk saptanan fetuslar ile fetusların amniyosentez/CVS sonuçları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p<0.01). Non-invaziv prenatal test de 13. Kromozom için yüksek risk saptanan fetuslar ile fetusların amniyosentez/CVS sonuçları arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05). Non-invaziv prenatal test de 18. Kromozom için yüksek risk saptanan fetuslar ile fetusların amniyosentez/CVS sonuçları arasında anlamlı bir istatiksel ilişki saptanmamıştır (p>0.05).
