T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PROF. DR. KAAN KAVAKLI
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU TANILI HASTALARIN
KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI İLE PROGNOZ
ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ?
UZMANLIK TEZİ
Dr. Deniz GÜNEŞ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Esen DEMİR
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan, başta kliniğimiz Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kaan KAVAKLI olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,
Kendisinden çok şey öğrendiğim, bilgisi ve deneyimi ile her zaman beni aydınlatan ve yönlendiren, sabır ve özveriyle yardım ve desteğini esirgemeyen sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Esen DEMİR’e,
Asistanlık hayatım boyunca bilgileri ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım sayın uzman abla ve abilerime,
Birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve zorlu eğitim sürecini keyifli kılan başta sevgili dostum Sibel Polater olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve personellerimize,
Üniversite yıllarımdan beri yanımda olan, bana destek veren, kardeşim olarak gördüğüm sevgili dostlarıma,
Hayatımın ilk gününden bu yana sevgileriyle her zaman ve her koşulda arkamda olan, sahip olduğum her başarıyı onlara borç bildiğim, çocukları olmaktan her zaman gurur duyduğum canlarım annem Naciye GÜNEŞ ve babam Rıza GÜNEŞ’e,
Manevi desteğinin yanında teknik desteği ile de her zaman yanında olan canım kardeşim Duygu GÜNEŞ’e,
Sevgisi ve desteğiyle bana daima güç veren, fikren ve ruhen bana her zaman destek olan sevgili eşim Onur BOBUŞOĞLU’na,
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım…
Dr. Deniz GÜNEŞ Kasım 2019, İZMİR
İÇİNDEKİLER TABLOLAR LİSTESİ ... IV ŞEKİLLER LİSTESİ ... V KISALTMALAR LİSTESİ ... VI ÖZET ... VII ABSTRACT ... X 1.GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları ... 2
2.1.1. Akut Bronşiyolit ... 3
2.1.2. Pnömoni ... 6
2.2.Viral Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Etkenleri ... 11
2.2.1. Respiratuar Sinsityal Virüs ... 11
2.2.2. Rinovirüs ... 17 2.2.3. İnfluenza virüs ... 20 2.2.4. Parainfluenza virüsler ... 23 2.2.5. Human bocavirüs ... 25 2.2.6. Human metapnömovirüs ... 27 2.2.7. Enterovirüsler ... 30 2.2.9. Adenovirüs ... 34 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 37 4. BULGULAR ... 40 4.1. Demografik veriler ... 40 4.2. Klinik özellikler ... 40
4.3. Virüslerle ilgili bulgular ... 47
4.4. Laboratuvar tetkiklerle ilgili bulgular ... 55
4.5. Eşlik Eden Bakteriyel Enfeksiyonlarla İlgili Bulgular ... 56
4.6. Servis / Çocuk Yoğun Bakım Yatış Gereksinimi İle İlgili Bulgular ... 57
5. TARTIŞMA ... 59
6. SONUÇLAR ... 69
KAYNAKLAR ... 70
EKLER EK 1: Etik kurul onayı ... 84
EK 2: Olgu rapor formu ... 89
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1 : Çocuklarda ASYE ve önemli etiyolojik nedenleri ... 2
Tablo 2 : Hasta popülasyonunun klinik ağırlık gruplarında dağılımı ... 40
Tablo 3 : Hasta grubunun cinsiyete göre dağılımı ... 41
Tablo 4 : Yaş, doğum haftası (matürite), doğum kilosu ve ateş için gruplar arası değerlendirme ... 42
Tablo 5 : Fizik muayene bulgularının klinik ağırlık gruplarına göre görülme yüzdeleri ... 43
Tablo 6 : Başvuru esnasında bakılan oksijen saturasyonu değerleri ... 44
Tablo 7 : Oksijen saturasyonu açısından gruplar arası karşılaştırma ... 44
Tablo 8 : Klinik ağırlık gruplarında medikal tedavi alma oranları ... 45
Tablo 9 : Komorbid hastalıkların klinik ağırlık grupları içinde görülme sıklıkları ... 46
Tablo 10 : Ağırlık gruplarına göre laboratuvar tetkiklerin ortalama ve minimum-maksimum değerlerinin karşılaştırılması ... 56
Tablo 11 : Klinik ağırlık gruplarına göre yatış yerleri dağılımı ... 57
Tablo 12 : Multinominal lojistik regresyon analizi ile değerlendirilen risk belirteçleri ... 58
Tablo 13 : Hafif grup referans alındığında multinominal regresyon altında orta ağır ve ağır grup için parametre tahminleri ... 58
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1 : Bronşiyolit klinik sınıflaması ... 5
Şekil 2 : Yaşa göre pnömoni etkenleri görülmektedir ... 8
Şekil 3 : Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflaması ... 9
Şekil 4 : RSV şekil diyagramı ve füzyon proteinleri ... 12
Şekil 5 : Human rinovirus genomik yapısı ... 17
Şekil 6 : Havayolu epitel hücrelerinde rinovirüsün replikasyonu ... 18
Şekil 7 : İnfluenza virüs şekil diyagramı ... 20
Şekil 8 : Parainfluenza virüs şekil diyagramı 23 Şekil 9 : HBoV şekil diyagramı ... 26
Şekil 10 : Human metapnömovirüs şekil diyagramı ... 28
Şekil 11 : Enterovirüs şekil diyagramı (121) ... 30
Şekil 12 : Coronavirus şekil diyagramı (125) ... 32
Şekil 13 : Adenovirüs şekil diyagramı (133) ... 34
Şekil 14 : Klinik ağırlık gruplarına göre yaş dağılımı ... 41
Şekil 15 : Klinik ağırlık grupları için, atak sayılarının hasta popülasyonu içinde dağılımı ... 47
Şekil 16 : Pozitif saptanan etken virüslerin hasta grubunda sayı ve yüzde olarak dağılımı ... 48
Şekil 17 : Virüslerin tüm hasta grupları içinde viral birlikteliğe eşlik etme sıklıkları ... 50
Şekil 18 : Saptanan tüm viral etkenlerin yıllara ve aylara göre dağılımı ... 51
Şekil 19 : RSV için 5 yıllık (2014-2018 arası) aylara göre dağılım ... 52
Şekil 20 : HRV için 5 yıllık (2014-2018 arası) aylara göre dağılım ... 52
Şekil 21 : FLUA için 5 yıllık (2014-2018 arası) aylara göre dağılım ... 53
Şekil 22 : FLUB için 5 yıllık (2014-2018 arası) aylara göre dağılım ... 53
Şekil 23 : HBoV için 5 yıllık (2014-2018 arası) aylara göre dağılım ... 54
KISALTMALAR LİSTESİ ALS : Absolut (total) lenfosit sayısı
ANS : Absolut (total) nötrofil sayısı ASYE : Alt solunum yolu enfeksiyonu
BOS : Beyin omurilik sıvısı CRP : C- reaktif protein DNA : Deoksiribonükleik asit DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
FLU : İnfluenza virüs
HA : Hemaglütinin HBoV : Human bocavirüs
HCoV : Human coronavirüs HMpV : Human metapnömovirüs
HRV : Human rinovirüs
ICAM-1 : hücrelerarası adezyon molekülü-1 IVIG : İntravenöz immunglobulin
İY : İmmun yetmezlik KAH : Kronik akciğer hastalığı KKH : Konjenital kalp hastalığı
MERS : Middle East respiratory syndrome (Ortadoğu Solunum Sendromu) NA : Nöraminidaz,
NMH : Nörometabolik hastalık PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu PCT : Prokasitonin
PIV : Parainfluenza virüs
RNA : Ribonükleik asit
RSV : Respiratuar sinsityal virüs
RT-PCR : Gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu
SARS : Severe acute respiratory syndrome (Akut ağır solunum yetersizliği sendromu) WBC : Beyaz küre sayısı
ÖZET
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU TANILI HASTALARIN KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI İLE PROGNOZ ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ?
Giriş: Alt solunum yolu enfeksiyonları; özellikle gelişmekte olan ülkelerde, 5 yaşın altındaki
çocuklarda mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı raporuna göre de, alt solunum yolu enfeksiyonları 5 yaş altı çocuklarda en sık ölüm nedeni olmakla birlikte çocuk ölümlerinin %19’ undan sorumludur. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki okul öncesi çocuklarda yapılan çalışmalar, solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunun genel olarak viral etiyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Viral etkenlerden de en sık respiratuar sinsityal virüs görülmekte, onu human rinovirüs ve parainfluenza virüs izlemektedir. Son yıllarda moleküler tanı testlerinin gelişmesi kullanım sıklığının da artması ile birlikte, viral etkenlerin tespit edilmesi kolaylaşmıştır. Viral etkenlerin ve hastanın başvuru anındaki semptom ve fizik muayene bulgularının hastalık şiddeti ve kliniği üzerine etkisi daha iyi anlaşılırsa, hastaların klinik seyirlerinin de tahmin edilebileceği düşünülmektedir.
Amaç: Çalışmamızın amacı; alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatışı gereken,
özellikle de ağır seyreden hasta grubunda saptanmış olan viral etken ile birlikte, hastanın başvuru anındaki klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilerek, klinik seyirin ve prognozun nasıl gelişeceğini öngörebilmektir.
Yöntem: Ocak 2014 – Aralık 2018 tarihleri arasında; Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi’nde
alt solunum yolu enfeksiyonu (akut bronşiyolit ve pnömoni) tanısı ile yatırılmış, nazofaringeal sürüntü örneği alınarak solunum viral paneli gönderilen ve etken pozitif olarak saptanan, 5 yaş altı (yenidoğan dönemi hariç) hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar bilgilerine hastane bilgi sistemi ve sisteme kayıtlı hasta dosyası bilgilerinden ulaşıldı. Hastalardan alınmış olan nazofaringeal ve nazal sürüntü örnekleri Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuvarında, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyon (RT-PCR) yöntemi ile, FTD Respiratory pathogens 21 ov kit (Fast Track Diagnosis, Lüksemburg) kullanılarak, RotorGene isimli cihazda çalışıldı. Çalışmaya dahil edilen olguların; yaş (ay olarak), cinsiyet, doğum haftası ve doğum kilosu, başvurduğu ay ve yıl, başvuru anında bakılan vücut sıcaklığı, oksijen saturasyonu değeri (% olarak), burun akıntısı, öksürük, hışıltı, solunum güçlüğü, morarma, interkostal çekilmelerinin olup olmadığı gibi klinik semptomları, kaçıncı alt solunum yolu enfeksiyonu atağı olduğu, eşlik
eden kronik hastalığı olup olmadığı, hışıltılı infant olarak değerlendirilip değerlendirilmediği, ilk başvuru anında bakılan akut faz reaktanı değerleri (C-reaktif protein, prokalsitonin total lenfosit ve nötrofil sayısı), gönderilen örnekte PCR ile pozitif olarak saptanan viral etken ve/veya etkenlerin sayısı ile saptanan etkenler, hastaneye yatışından itibaren ilk 48 saat içinde gönderilen ve üreme saptanan bakteriyel kan, balgam, transtrakeal aspirasyon ve idrar kültürü sonuçları, hastanede yatış süresi, almış olduğu medikal tedaviler (inhaler, intravenöz steroid ve magnezyum sülfat, antibiyotik), aldığı solunum desteği (oksijen, HFNC, BİPAP, İMV, ECMO) ve tedavi sonucu (taburcu ya da exitus) değerlendirildi. Tüm bu klinik ve laboratuvar bilgilerin değerlendirilmesi ile, klinik seyirin ağırlığının öngörülebilmesi amaçlandı.
Bu amaçla DSÖ’nün sınıflaması dikkate alınarak hastalar ağır, orta- ağır ve hafif klinik seyir olacak şekilde üç gruba ayırıldı. Ağır klinik gruba dahil edilme kriterleri; çocuk yoğun bakım ünitesine alınarak, invaziv ve non- invaziv mekanik ventilasyon desteği gereken hastalar ile, tedavi sonucu eksitus olan hastalar ağır grup olarak değerlendirildi. Orta- ağır grup için de başvuru oksijen saturasyonu %92’nin altında olup, oksijen ya da yüksek akımlı nazal oksijen (HFNC) desteği almış olan hastalar alındı. Bunların dışında kalan hastalar ise hafif grup olarak değerlendirildi.
Bulgular: Ocak 2014 – Aralık 2018 ayları arasında EÜTF Çocuk Hastanesi’nde, 5 yaşın altında
“Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu” tanısı ile hastaneye yatırılan, etken saptamak amacıyla alınan nazofaringeal sürüntü örneğinde viral etken pozitif olarak saptanan ve dosya verilerine ulaşılabilen toplam 1242 hasta ile çalışıldı. Hastalarımızın 459’u (%37) kız, 783’ü (%63) erkek çocuktan oluşmaktaydı. Yaş ortalaması 13.9 (min:1- max:62) ay olarak hesaplandı. Yaş gruplarına ayırıldığında ise; 1-6 ay arası olan 535 hasta (%43.1), 7-12 ay arası 239 hasta (%19.2), 13-24 ay arası 256 hasta (%20.6), 25-36 ay arası 83 hasta (%6.7), 37-60 ay arası da 129 hasta (%10.4) olarak dağılımın olduğu görüldü. Çalışmaya dahil edilen 1242 hastadan; 746’sı (%60.1) hafif, 378’i (%30.4) orta-ağır, 118’i de (%9.5) ağır grup içerisinde olarak saptandı. Klinik ağırlık gruplarına göre hastaların ortalama yaşları karşılaştırıldığında; ağır grupta yaş ortalama 13 ay (min:1- max:53), orta – ağır grupta 8 ay (min:1- max:60), hafif grupta ise 8 ay (min:1- max:62) olarak görüldü. Hastaların hastaneye başvurularında bakılan oksijen saturasyonları (SpO2) da; ağır grupta %89 (min:60- max:100), orta- ağır grupta %90 (min:60- max:100), hafif grupta ise %97.5 (min:89- max:100) olarak saptandı ve ağır klinik seyir açısından istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi. Başvuru anında eşlik eden kronik hastalığı bulunanlar 1242 hastanın 403’ünü (%32.4), komorbid hastalığı bulunmayanlar ise 839’unu (%67.6) oluşturmaktaydı. Komorbid hastalılar arasında da; kronik akciğer hastalıkları (KAH) 125 hastada (%10.1), konjenital kalp hastalıkları (KKH) 96 hastada (%7.7),
nörometabolik hastalıklar 94 hastada (%7.6), immun yetmezlikler 73 hastada (%5.9) ve diğer grubu olarak belirlenenler (gastrointestinal sistem hastalıkları, genetik hastalıklar, renal yetmezlik) 158 hastada (%12.7) şeklinde dağılım göstermekteydi. Komorbid hastalığı olanlarda ASYE kliniğinin daha ağır seyredebileceği istatistiksel olarak da anlamlı olarak değerlendirildi. Hastaların daha önceki ASYE atak sayıları değerlendirildiğinde, tüm hasta grubu içinde %54.5’inde ilk atak olduğu görüldü. Ağırlık grupları arasında atak sayısı ile kıyaslama yapıldığında ise; artan atak sayısının ağır klinik seyir açısından hafif ve ağır grup arasında anlamlı şekilde ağır grupta daha fazla olduğu görüldü. Çalışmamızdaki izlem sonucunda eksitus olan toplam 11 hastanın da ağır klinik grup içerisinde seyretmiş ve ÇYBÜ’nde izlenmiş olduğu görüldü. Pozitif olarak saptanmış olan viral etkenlerin dağılımına bakıldığında ise; RSV (n:579, % 46.6), HRV (n:439, %35.3), FLU (n:116 %9.3), PIF(n:119 %9.6), HBoV (n:138, %11.1), HMpV (n:85 %6.8), enterovirüs (n:29 %2.3), coronavirüs (n:67 %5.4), adenovirüs (n:81 %6.5) ve toplamda 349 hastada da (% 28.1) birden fazla virüs birlikte (koenfeksiyon) olarak belirlendi. Ağır klinik seyir açısından riskin en fazla olduğu virüsler FLUB, HBoV ve adenovirüs olarak belirlendi. Laboratuvar değerlerine bakıldığında ise nötrofili ve lenfopeni ile; CRP ve prokalsitonin düzeylerinin ağır seyreden klinik gruba daha sık eşlik ettiği görüldü. Klinik ağırlık gruplarına göre değerlendirilen hastaların, servis ya da çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ) yatışları incelendiğinde ise; ağır grup olarak değerlendirilen 118 hastanın 13’ü (%11) serviste, 105’i ÇYBÜ’nde; orta- ağır grupta yer alan 378 hastanın 352’si (%93.1) serviste, 26’sı (%6.9) ÇYBÜ’nde; hafif grupta yer alan 746 hastanın da 740’ı (%99.2) servis, 6’sı (%0.8) da ÇYBÜ’nde yatırılarak izlenmişti. Gruplar arasında istatistiksel değerlendirme ile de anlamlı şekilde klinik ağır gidişte ÇYBÜ yatışı risk faktörü olarak yorumlandı.
Sonuç: Çalışmamızda; Ocak 2014 – Aralık 2018 tarihleri arasında kliniğimizde ASYE tanısı
ile yatırılan, 5 yaşın altındaki, alınan nazal sürüntü örneğinde PCR yöntemi ile viral etken pozitif saptanan hastalar, etken, klinik ve laboratuvar bulguları ile birlikte klinik seyir ağırlık gruplarına göre değerlendirildiğinde; yaş, saptanan virüs tipi, ateş, daha önce geçirilen ASYE, nötrofili, lenfopeni, başvuru anında SpO2 düşüklüğü, dispne ve takipne ve eşlik eden kronik hastalığın olması klinik olarak ağır seyir açısından anlamlı bulundu.
ABSTRACT
CAN PROGNOSIS BE PREDICTED WITH CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS IN PATIENTS WITH LOWER RESPIRATORY INFECTION?
Introduction: Lower respiratory tract infections; It is one of the most important causes of
mortality in children under 5 years of age, especially in developing countries. According to the 2005 report of the World Health Organization, lower respiratory tract infections are the most common cause of death in children under 5 years of age and responsible for 19% of child deaths. Studies in preschool children in both developed and developing countries show that most respiratory infections generally have viral etiology. The most common viral agents are respiratoryatuarsinsial virus, followed by humannrinovirus and parainfluenza virus. With the development of molecular diagnostic tests in recent years, the frequency of use has increased and the detection of viral agents has become easier. If the effects of viral agents, symptoms and physical examination findings on the severity and clinical presentation of the patient are better understood, it is thought that the clinical course of the patients can be predicted.
Objective: The aim of this study; The aim of this study is to evaluate the clinical and laboratory
findings of the patient at the time of admission together with the viral agent detected especially in the severely ill group requiring hospitalization for lower respiratory tract infection and to predict how the clinical course and prognosis will improve.
Method: Between January 2014 and December 2018; Patients under the age of 5 years (except
neonatal period) who were hospitalized in Ege University Children's Hospital with the diagnosis of lower respiratory tract infection (acute bronchiolitis and pneumonia), were sent to the respiratory viral panel with a nasopharyngeal specimen. Demographic, clinical and laboratory data of the patients were obtained from the hospital information system and patient files. Nasopharyngeal and nasal swab samples obtained from the patients were studied in the laboratory of Ege University Medical Faculty Department of Microbiology by using real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) method using FTD Respiratorypathogens 21 ov kit (FastTrackDiagnosis, Luxembourg). The cases included in the study; age (in months), sex, birth week and birth weight, month and year of admission, body temperature, oxygen saturation value (in%), nasal discharge, cough, wheezing, difficulty in breathing, bruising, intercostal withdrawal clinical symptoms, number of attacks of lower respiratory tract infection,
concomitant chronic disease, wheezing infant, acute phase reactant values (C-reactive protein, procalcitonin total lymphocyte and neutrophil count), positive bacterial blood, sputum, transtrakealaspiration and urine culture results sent within the first 48 hours of hospitalization, duration of hospitalization, medical treatments (inhaler, intravenoussteroid) and magnesium sulphate, antibiotic), respiratory support (oxygen, HFNC, BIPAP, IMV, ECMO) and treatment result (discharged or exitus). All these clinical and laboratory data were evaluated to predict the severity of the clinical course.
For this purpose, the patients were divided into three groups according to WHO classification as severe, moderate-severe and mild clinical course. Criteria for inclusion in the severe clinical group; The patients who required invasive and non-invasive mechanical ventilation support and those who died after the treatment were evaluated as severe group. Oxygen saturation at admission was below 92% for the moderate-heavy group and patients receiving oxygen or high-flow nasal oxygen (HFNC) support were included. Other patients were evaluated as mild group.
Results: Between January 2014 and December 2018, a total of 1242 patients who were
hospitalized under the age of 5 with the diagnosis of Lower Respiratory Tract Infection, at the Ege University Medical Faculty Children's Hospital for the purpose of detecting a causative agent were identified. 459 (37%) of our patients were female and 783 (63%) were male. The mean age was calculated as 13.9 (min: 1- max: 62) months. 459 (37%) of our patients were female and 783 (63%) were male. The mean age was calculated as 13.9 (min: 1- max: 62) months. When divided into age groups; 535 patients (43.1%) between 1-6 months, 239 patients (19.2%) between 7-12 months, 256 patients (20.6%) between 13-24 months, 83 patients (6.7%) between 25 and 36 months, 129 patients (10.4%) between 37 -60 months were seen. 1242 patients included in the study; 746 (60.1%) were mild, 378 (30.4%) were moderate-severe and 118 (9.5%) were in severe group. When the mean age of the patients was compared according to clinical weight groups; The mean age was 13 months (min: 1- max: 53) in the severe group, 8 months (min: 1- max: 60) in the moderate-severe group, and 8 months (min: 1- max: 62) in the mild group. Oxygen saturation (SpO2) at admission was as follows; 89% (min: 60- max: 100) in the severe group, 90% (min: 60- max: 100) in the moderate-severe group, 97.5% (min: 89- max: 100) in the mild group and was statistically significant for the severe clinical course. At the time of admission, 403 (32.4%) of the 1242 patients with concomitant chronic disease and 839 (67.6%) of those without comorbid disease. Among the comorbid diseases; chronic lung diseases (CAD) in 125 patients (10.1%), congenital heart disease (CHD) in 96 patients
(7.7%), neurometabolic diseases in 94 patients (7.6%), immunodeficiencies in 73 patients (5.9%) and other group (gastrointestinal system diseases, genetic diseases, renal failure) in 158 patients (12.7%) were obtained. The presence of LRTI in patients with comorbid disease was evaluated as statistically significant. When the previous LRTI episodes of the patients were evaluated, it was seen that 54.5% of the patients had the first episode. When comparing the number of attacks between the groups; the number of episodes was significantly higher in the severe group between the mild and severe groups in terms of severe clinical course. As a result of the follow-up in our study, a total of 11 patients died and were observed in the severe clinical group and were observed in the PICU. When the distribution of positive viral agents was examined; RSV (n: 579, 46.6%), HRV (n: 439, 35.3%), FLU (n: 116 9.3%), PIF (n: 119 9.6%), HBoV (n: 138, 11.1%), HMpV ( n: 85 6.8%), enterovirus (n: 29 2.3%), coronavirus (n: 67 5.4%), adenovirus (n: 81 6.5%) and a total of 349 patients (28.1%) with more than one virus together (coinfection) determined. Viruses with the highest risk for severe clinical course were FLUB, HBoV and adenovirus. Laboratory values were evaluated with neutrophilia and lymphopenia; CRP and procalcitonin levels were more frequently associated with severe clinical group. When the service or pediatric intensive care unit (PICU) hospitalizations are examined; Of 118 patients evaluated as severe group, 13 (11%) were in the ward and 105 in the PICU; Of the 378 patients in the moderate-heavy group, 352 (93.1%) were in the ward and 26 (6.9%) were in the PICU; Of the 746 patients in the mild group, 740 (99.2%) were hospitalized and 6 (0.8%) were hospitalized in the PICU. Statistically significant clinical severity of ICU hospitalization was evaluated as risk factor between the groups.
Conclusion: In our study, patients who were hospitalized in our clinic with the diagnosis of
LRTI between January 2014 and December 2018, under the age of 5 years and who were found to be positive for viral agents by PCR method were evaluated according to the clinical course weight groups; Age, type of virus, fever, previous LRTI, neutrophilia, lymphopenia, low SpO2 at admission, dyspnea and tachypnea and accompanying chronic disease were clinically significant.
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Alt solunum yolu enfeksiyonları; özellikle gelişmekte olan ülkelerde, 5 yaşın altındaki çocuklarda hastane yatışlarının ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı raporuna göre de, alt solunum yolu enfeksiyonları 5 yaş altı çocuklarda en sık ölüm nedenidir ve tüm dünyada çocuk ölümlerinin %19’ undan sorumludur(1).
Son dönemde yapılan çalışmalar ve tahminlere göre; her yıl dünya genelinde yaklaşık 120-156 milyon ASYE vakası görülmekte, bunların yaklaşık 1.4 milyonu ölümle sonuçlanmakta ve bu ölümlerin de %95’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki okul öncesi çocuklarda yapılan çalışmalar, solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunun genel olarak viral etiyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Viral etkenlerden de en sık respiratuar sinsityal virüs görülmekte, onu human rinovirüs ve parainfluenza virüs izlemektedir. Son yıllarda moleküler tanı testlerinin gelişmesi kullanım sıklığının da artması ile birlikte, viral etkenlerin tespit edilmesi kolaylaşmıştır. Viral etkenlerin ve hastanın başvuru anındaki semptom ve fizik muayene bulgularının hastalık şiddeti ve kliniği üzerine etkisi daha iyi anlaşılırsa, hastaların klinik seyirlerinin de tahmin edilebileceği düşünülmektedir.
Çalışmamızın amacı da; alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatışı gereken, özellikle de ağır seyreden hasta grubunda saptanmış olan viral etken ile birlikte, hastanın başvuru anındaki klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilerek, klinik seyirin nasıl gelişeceğini öngörebilmektir.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Solunum sistemi enfeksiyonlarının isimlendirilmesinde, enfeksiyonun lokalize olduğu anatomik bölge önemli bir yere sahiptir. Larenks ve trakeanın alt ucuna kadar olan bölge üst solunum yolları olarak adlandırılırken; alt trakea, bronş, bronşiyol ve alveoller alt solunum yolları olarak adlandırılır. Akut bronşiyolit, pnömoni ya da ikisinin bir arada olduğu tabloya alt solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) denilmektedir. ASYE, özellikle gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocuklardaki mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün(DSÖ) 2005 yılı raporuna göre, ASYE 5 yaş altı çocuklarda en sık ölüm nedenidir ve çocuk ölümlerinin %19’ undan sorumludur(1).
Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki okul öncesi çocuklarda yapılan çalışmalar, solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunun genel olarak viral etiyolojiye sahip olduğunu göstermektedir(2)(3). Genellikle küçük çocuklarda daha az spesifik klinik belirti gösterdikleri için hastalık etkeninin bakteri/virüs ayrımını yapmak özellikle zor olabilir(4)(5).
Çocuklarda en yaygın görülen ASYE tipi bronşiyolit ve pnömonidir. Çocuklarda solunum hızının artması, yardımcı solunum kasları kullanımı, öksürük gibi bulgular akut ASYE tanısı için değerli bulgulardır. Viral etkenli ASYE'lerin en yaygın nedenleri sırasıyla Respiratuar sinsityal virüs (RSV), Human rinovirüs (HRV) ve Parainfluenza virüs (PIV)’dir.
Tablo-1: Çocuklarda ASYE ve önemli etiyolojik nedenleri (6). Kalın harfli patojenlerin en sık
görülen etiyolojik etkenler olduğu düşünülmektedir. (hMPV; insan metapnömovirüsü, PİV; parainfluenza virüsü, RSV; respiratuar sinsityal virus)
Sendrom Etiyolojik ajanlar
Bronşiyolit
RSV, hMPV, PİV, adenovirüs, influenza virüsleri, koronavirüsler, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, HRV,
bokavirüs,
Hışıltı/Astım Atakları tetikleme
RSV, hMPV, HRV, PİV, adenovirüs, koronavirüsler, influenza
virüsleri,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, bokavirüs
Krup PİV, adenovirüs, influenza,
Pnömoni
İnfluenza, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, PİV,
2.1.1. Akut Bronşiyolit
Akut Bronşiyolit; 2 yaşından küçük çocuklarda, sıklıkla viral etkenlerin sebep olduğu, küçük hava yollarını kaplayan epitel hücrelerinde ödem, inflamasyon, nekroz ve artmış mukus sekresyonu ile karakterize, hışıltı ‘wheezing’, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda uzama ile seyreden bir hastalıktır (6).
2.1.1.1. Patogenez:
Bronşiyolit, virüslerin terminal bronşiyol epitel hücrelerini enfekte etmesiyle ortaya çıkar; küçük bronşlarda ve bronşiyollerde doğrudan hasara ve inflamasyona neden olur. Virüsün bu bölgelere invaze olması sonucunda peribronşiyel bölgede lenfosit infiltrasyonu, hücre nekrozu, mukus salgısında artış submukozal ödem ve bu durumun sonucu olarak havayolları epitelinin dökülmesi ile tıkanma ve atelektazi gerçekleşir(7)(8). Hava yolunda oluşan ödem, nekroz ve inflamasyon sonrasında, normal solunum yolları epitelinin yerini siliyasız epitel alır. Buna bağlı olarak sekresyonların daha büyük hava yollarına ve proksimale doğru hareketi azalır ve bu şekilde de hava yolu tıkanıklığı gelişir(8). Ekspiryum sırasında bronşiyoller daha da daralır ve hava hapsi gerçekleşir, bu durumda akciğer hacmindeki artış ve kompliyans azalmasına bağlı solunum iş yükü artar. Akciğer epiteli 3-4 gün sonra rejenere olmaya başlar; fakat silyaların oluşumu iki haftayı bulur. Tablo kendini sınırlandıramaz ise solunum sayısında artma ile beraber hışıltılı solunum, burun kanadı solunumu, interkostal ve subkostal çekilmeler gözlenir.
Viral enfeksiyonun solunum yollarındaki lokal tıkayıcı etkileri, çocuklarda erişkinlere göre üst ve alt hava yollarının daha dar olması, bronşiyoller ve alveollerin sayılarının az olması, solunum mukozasının daha gevşek ve müköz bezlerin sayısının daha fazla olması gibi nedenlerle solunum yolu enfeksiyonları gelişimi çocuklarda daha kolay olmaktadır. Bununla birlikte; infantlarda küçük havayolları erişkine kıyasla yedi kat daha yüksek havayolu direncine sahiptir. Bu nedenle minimal inflamasyonda bile hava akımı önemli ölçüde azalır. Ayrıca ‘Kohn’ delikleri bebek akciğerinde sayıca azdır ve daha az gelişmiştir, bu nedenle kollateral ventilasyon erişkinde olduğu kadar etkili değildir(9).
2.1.1.2. Etiyoloji
Akut viral bronşiyolit, özellikle 12 ay altındaki çocukları etkilemekte; yaklaşık olarak her 3 infanttan birinde yaşamının ilk yılında bronşiyolit gelişeceği ve tüm infantların %2-3 kadarının da bu nedenle hastane yatışının gerekeceği öngörülmektedir.
Burun tıkanıklığı ile başlayan üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları, 3-4 gün içinde bronşiyollere ilerleyerek solunum güçlüğü ve beslenmede azalma bulgularını da ortaya çıkarır. Fizik muayenede oskultasyon ile wheezing ve raller işitilebilir.
Bronşiyolit sıklıkla viral bir enfeksiyondan kaynaklanır. Özellikle kış aylarında, 6-8 haftalık bir dönemde görülme sıklığında artış izlenir(10). Virüslerin neden olduğu hastalığın oranı mevsime ve yıla bağlı olarak değişmekle birlikte, en sık görülen etken respiratuar sinsityal virüsüdür (RSV) ve bunu parainfluenza virüs (PIV) izlemektedir(11)(12). Human rinovirüs (HRV), human metapnömovirüs (HMpV), influenza virüsü, adenovirüs, koronavirüs ve human bocavirüs (HBoV) de sıklıkta görülen viral bronşiyolit etkenleridir (13). Bu viral etkenler tekli olarak görülebildiği gibi 2 veya birkaç tanesi bir arada çoklu olarak da (koenfeksiyon) enfeksiyona neden olabilmektedirler. Çocuklardaki hışıltılı solunum atakları nadiren mikoplazma ve bordatella ile de ilişkilendirilebilir. Moleküler tanı yöntemleri ile vakaların >%95’inde bir viral etiyoloji tanımlanabilir(12) (14).
2.1.1.3 Klinik
İlk bulgular öksürük, burun akıntısı- tıkanıklığı ve ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar. Birkaç gün içerisinde solunum sayısında artış, hırıltılı solunum ve göğüste retraksionlar gelişir. Huzursuzluk, kusma ve beslenme güçlüğü de görülebilir.
Fizik muayenede solunum sayısı artmıştır, takipne ve taşikardi izlenir. Vücut sıcaklığı normal olabilir ya da yüksek ateş de eşlik edebilir. Oskultasyon ile akciğerlerde raller ve sibilan ronküs işitilebilir. Ağır seyreden hastalarda siyanoz ve apne görülebilir. Farenjit, otit ve konjonktivit de bazı hastalarda eşlik edebilir. Karaciğer palpasyon ile kosta kenarını geçebilir, bu bulgu ise akciğerlerdeki aşırı havalanmanın ya da kalp yetmezliğinin bir göstergesi olabilir(15).
Kan beyaz küre sayısı genellikle normal ya da hafif yüksek olup, periferik yaymada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker.
Radyolojik olarak her iki akciğerde havalanma fazlalığı (yedi kostadan fazla havalanma, kostaların paralel hale gelmesi, diyaframda düzleşme, mediasten ve kalp alanında küçülme, yan
grafide retrosternal hava mesafesinde artış), peribronşiyal infiltrasyonlar ve atelektaziler görülebilir. Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon) ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak gelişebilir. Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur (16)(17).
Hastalar klinik bulgularına göre hafif, orta ve ağır olarak üç grupta sınıflandırılabilir(Şekil-1) (18).
Şekil-1: Bronşiyolit klinik sınıflaması
Ağır bronşiolit için risk faktörleri; prematür doğum öyküsü, bronkopulmoner displazi gibi kronik akciğer hastalıklarının varlığı, sigara maruziyeti, düşük sosyoekonomik düzey, konjenital kalp hastalığı, kas hastalıkları, immün yetmezlik varlığı, yaşamın ilk 6 haftası olarak sıralanabilir(19). Risk faktörüne sahip hastalar daha ciddi şekilde etkilenir ve yardımcı ventilasyon desteği gerekebilir. Bronşiyolit geçiren hastalarda; toksik görünüm, beslenme bozukluğu, dehidratasyon, interkostal, subkostal ve suprasternal çekilmeler, takipne (solunum sayısı>70), dispne, siyanoz, apne, hipoksemi, sosyal endikasyon (evde hastaya bakamayan ebeveynler) hastaneye yatış endikasyonlarıdır(20).
Hışıltılı çocuk (wheezy child): Hışıltı (wheezing), havanın genellikle inflamasyon,
bronkospazm ve mukozal ödem nedeniyle daralmış bronş duvarlarında yaptığı türbülans sonucu oluşan yüksek frekanslı, polifonik bir ıslık sesidir. Hışıltı solunum yollarındaki tam olmayan obstruksiyonun en önemli semptomu ve klinik bulgusudur. Wheezy infant; altta yatan kronik bir hastalığı olmadan hayatın genellikle ilk iki yılında (ilk atak bir yaş öncesi olmak üzere) hışıltı ile birlikte en az üç alt solunum yolu hastalığının ortaya çıkması şeklinde tanımlanabilir(21). Yaklaşık 1000 çocuğun incelendiği bir çalışmada tekrarlayan wheezing olan
çocuklarda; risk faktörü değişkenleri ve klinik prognoz arasındaki ilişkilere göre;
1. Geçici wheezing olan çocuklar; 3 yaş öncesinde wheezing var ama 6 yaş sonrasında
wheezing kaybolmuş.
2. Persistan wheezing olan çocuklar; 3 yaş öncesinde var olan wheezing, 6 yaş sonrasında da
devam etmekte.
3. Geç başlangıçlı wheezing; 3 yaş öncesinde wheezing yok iken 6 yaş civarında wheezing
gelişenler olacak şekilde 3 grupta incelenmiştir(22).
2.1.1.4. Tanı
Bronşiyolit tanısı klinik semptomlar ve fizik muayene bulguları ile konur. Bazı seçilmiş vakalar dışında rutin laboratuvar ve radyolojik görüntülemelerin yeri yoktur. Şiddetli solunum sıkıntısı olan bebeklerde ve küçük çocuklarda (örneğin; yaygın retraksiyonlar, solunum hızının dakikada 70’den fazla olması, nefes darlığı veya siyanoz), yapılan fizik muayanede lokal dinleme bulguları varsa, tedaviye ragmen düzelme izlenmeyen olgularda, kardiyak üfürüm varlığında ve alternatif tanıların dışlanması gerektiği durumlarda radyolojik görüntüleme düşünülebilir (23).
2.1.1.5 Tedavi
Akut bronşiolitin tedavisi destekleyici tedavi olup hastanın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun sağlanması temel hedef olmalıdır. Hasta komplikasyonlar açısından yakın izlenmelidir. Yakın solunum takibi ve satürasyon takibi yapılmalıdır. İnhaler bronkodilatörlerin, inhaler epinefrinin ve kortikosteroidlerin rutin tedavide yeri yoktur. Solunum sıkıntısı yaşayan hastalarda solunum desteği düşünülmelidir. Sürekli oksijen(nazal kanül veya maske ile), nazal aspirasyon, gereği halinde yüksek akımlı nazal kanül, sürekli pozitif havayolu basıncı ve endotrakeal aspirasyon önerilir (20).
2.1.2. Pnömoni
Pnömoni; akciğer parankiminde (viseral plevra, bağ dokusu, havayolu, alveoller ve vasküler yapılar dahil) sıklıkla bakteri ve virüslerin neden olduğu inflamasyon olarak tanımlanır (24).
2.1.2.1 Patogenez
Alt solunum yolları çeşitli mekanizmalar ile korunur. Bu mekanizmalar; mukosiliyer aktivite, sekretuar immunoglobulin A ve öksürük refleksi ile solunum yolunun temizlenmesi, alveol ve bronşiyollerde bulunan immun sistem elemanlarının bakteri invazyonunu engellemesi olarak kabul edilebilir. Pnömoni genellikle konak savunmasının bozulması ve herhangi bir patojen etken ile invazyonu sonrası gelişir. Solunum sisteminin viral enfeksiyonları da normal fizyolojik defans mekanizmalarını bozar ve ikincil bakteriyel enfeksiyonların gelişmesine zemin hazırlar.
Pnömoni sıklıkla üst solunum sistemi hastalığını takiben gelişir. Üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası, alt solunum yolları bakteriler, virüsler veya bağışıklık yanıtını tetikleyen ve inflamatuar süreci başlatan patojenler tarafından istila edilir. Böylece alt solunum yolları; beyaz kan hücreleri, ödem, anormal sekresyon ve hücresel artıklar ile doldurulur. Bunun sonucunda küçük hava yolları tıkanır, distal hava yollarında atelektaziler gelişir ve ventilasyon-perfüzyon ilişkisi bozulur (25).
Patogenezde başlıca dört mekanizma rol oynar:
1. Orofaringeal materyalin aspirasyonu, 2. Enfekte partiküllerin inhalasyonu, 3. Bakteriyemi,
4. Direkt invazyon (26)
2.1.2.2. Etiyoloji
Pnömoni vakalarının çoğunda etken viral ve bakteriyel mikroorganizmalardır. Enfeksiyon dışı nedenler (yabancı cisim aspirasyonları, hipersensitivite reaksiyonları, ilaç ve radyasyon kaynaklı pnömoniler) daha nadir gözlenir.
İki yaş altı çocuklarda viral patojenler arasında %40 oranı ile ilk sırada respiratuar sinsitiyal virüs (RSV) yer almaktadır. Daha az sıklıkta adenovirüs, bocavirüs, human metapneumovirüs, influenza A ve B, parainfluenza virüs, coronavirüs ve rinovirüs olarak sayılabilmektedir(27). Epidemiyolojik çalışmalarda %2-33 oranında 2 veya daha fazla virüs etken olarak gösterilmektedir(28).
izole edilmektedir(29)(30).Viral ve bakteriyel patojenlerin birlikteliği ise %23 oranında gösterilmektedir(30).
Şekil-2’de yaşa göre pnömoni etkenleri görülmektedir(24)
2.1.2.3. Klinik
Çocukluk çağı pnömonilerinde klinik; sorumlu patojene, etkilenen konakçıya ve hastalığın şiddetine bağlı olarak değişir. Tanı ve belirtiler nonspesifiktir. Yenidoğanlar ve küçük çocuklar öksürük ve anormal solunum seslerinden ziyade; ateş, beslenememe ve huzursuzluk ile başvururlar(25). Herhangi bir nedene bağlanamayan ateş ve takipne, öksürük, solunum çabasının artması (burun kanadı solunumu, subkostal interkostal veya suprasternal çekilme), hipoksemi (periferal arteriyel oksijen saturasyonu (Spo2) <%90), apne, dinlemekle ral duyulması, solunum seslerinde azalma pnömoni düşündüren klinik bulgulardır. Öksürük başlangıçta sık görülen bir özellik olmayabilir çünkü alveollerde öksürük reseptörleri sayıca azdır(31). Daha büyük çocuk ve adolesanlar, göğüs ağrısı ve karın ağrısı ile de başvurabilirler.
Pnömoniler; klinik olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün ağırlık derecelerine göre düzenlediği sınıflama ile değerlendirilir (Şekil-3). Hastalık şiddetine göre, hafif seyirli pnömonilerde tedavi birinci basamak sağlık kuruluşlarında ayaktan düzenlenebilirken, ağır ve
çok ağır pnömonilerin ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ve hastane koşullarında tedavisi gerekir(32) .
Şekil-3: Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflaması
Hastaneye yatış ölçütleri ise; iki ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek ile, iki ayın üstünde olup pnömoni tanısı alan çocuklarda; hipoksemi (oksijen saturasyonunun <%92 olması), solunum güçlüğü bulguları, takipne varlığı (süt çocuklarında solunum sayısının>70/dk, büyük çocuklarda solunum sayısının >50/dk olması), bilinç düzeyinde bozulma, ağızdan beslenememe, dehidratasyon,toksik görünüm, oral antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması, akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pnömatosel, plevral efüzyon görülmesi, hızlı radyolojik ilerleme izlenmesi, tedaviye uyumsuzluk ve sosyal endikasyon olarak bakımverenin yetersizliği olarak sayılabilir (33).
2.1.2.4. Tanı
Çocuklarda toplum kökenli pnömoni tanısında geleneksel olarak iki evre vardır; ilk evrede klinik tablonun öykü, fizik muayene ve göğüs radyografisi ile tanımlanması, ikinci evrede ise etiyolojinin mikrobiyolojik, serolojik ve moleküler testlerle belirlenmesi yer alır (33). Temel fizik muayene bulguları; ateş, takipne, solunum güçlüğü bulguları (göğüste çekilmeler, siyanoz) ve anormal solunum seslerinin varlığıdır.
Hafif ve komplike olmayan ve yatış gerektirmeyen ayaktan pnömoni vakalarında göğüs radyografileri gerekli değildir. Göğüs radyografileri, ağır pnömoni vakaları, solunum sıkıntısı ayırıcı tanısı, toksik görünüm, hastaneye yatırılan hastalar, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olan hastalar, antibiyotik tedavisine rağmen 48-72.saatte klinik yanıt alınamayan hastalar, ateş etiyolojisi ayırıcı tanısı durumlarında çekilmelidir (34)(35).
Laboratuvar bulgularından tam kan sayımı, sedimentasyon, C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT) viral ve bakteriyel pnömoni ayrımında fikir vermekle birlikte tek başına belirleyici değildir. Beyaz küre (WBC) sayısının <15.000/microL olması, nötropenik olmayan hastalarda genellikle bakteriyel olmayan etiyolojiyi düşündürür. WBC > 15.000/microL olması, bakteriyel bir etkeni ve bununla birlikte Mikoplazma pneumoniae, influenza veya adenovirus gibi etkenleri düşündürebilir (36). Akut faz reaktanları, pnömoni düşünülen hastada viral ve bakteriyel etiyolojiler arasında ayrım yapmak için tek belirleyici olarak kullanılmamalıdır, ancak hastalığın seyrini takip etmede, tedaviye yanıtta ve tedavinin ne zaman kesilebileceğinin belirlenmesinde yardımcı olabilir.
Kan kültürlerinin rutin olarak alınmasına gerek yoktur. Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Amerikan Klinik Uygulama Kılavuzları 2011’ de "kan kültürleri, özellikle hastane yatışı gerektirecek orta-ağır dereceli bakteriyel pnömonisi olan hastalarda ve komplike pnömonisi olan hastalarda alınmalıdır" şeklinde önerilmektedir(35). Pnömoni vakalarının %10-12 sinde kan kültüründe üreme varlığı saptanmaktadır. Parapnömonik efüzyonu ve ampiyemi olanlarda bu oran %30-40 a kadar çıkmaktadır(37).
Hastanede yatan hastalar arasında solunum yolu virüsleri için yapılan multipleks PCR testinin kullanımı, antibiyotik ve göğüs radyografilerinin kullanımının azalması ve izolasyon önlemlerinin kullanımının artması dahil olmak üzere sağlık hizmeti kaynaklarının azaltılmasında önemli rol oynamıştır (38).
2.1.2.5. Tedavi
Tedavinin temel hedefleri oksijenizasyonun sağlanması, yaşamsal fonksiyonların desteklenmesi, etken mikroorganizmanın temizlenmesi ve klinik hastalığın iyileşmesidir. Daha güvenilir ve hızlı tanısal testler geliştirilene kadar hastaların büyük bir bölümüne; yaşa göre en sık görülen olası patojenler ve mikrobiyolojik veriler göz önüne alınarak ampirik antibiyotik tedavisi başlanır. Tedavi seçimi ise hastanın yaşı, klinik özellikleri, fizik muayene bulguları, laboratuar ve radyolojik bulguların özellikleri, farklı patojenlerin mevsimsel ve bölgesel prevalansı, bölgesel antibiyotik direnci özelliklerine dayandırılarak yapılmalıdır (39)(40)(41).
2.2.Viral Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Etkenleri 2.2.1. Respiratuar Sinsityal Virüs
2.2.1.1.Virüsün yapısı
RSV Paramyxoviridae grubundan Pneumovirus cinsinin bir üyesi olup tek sarmallı 2.5 µm uzunluğunda zarflı bir RNA virüsüdür. Diğer Paramyxoviridae’dan farklı olarak RSV füzyon proteini hemaglütinasyon ve noraminidaz özelliklerinden yoksundur. RSV’ nin 2 viral glikoproteini, viral bağlanmayı sağlayan bağlanma glikoproteini(G) ve hücre füzyonunu sağlayan bir füzyon glikoproteini (F) içeren bir lipit zarfı vardır. Bu proteinler RSV'nin virülansında kritik bir rol oynarlar. G proteinin görevi, RSV’nin konakçı hücreye bağlanmasına aracılık etmektir. Bundan sonra F proteini görevi ise virüsün konakçı hücreye geçişini sağlamak için konakçı ve viral plazma zarlarının kaynaşmasını sağlamaktır. Ayrıca F proteini virüsün adlandırıldığı ve virüsün bir konakçı hücreden diğer bir hücreye aktarılmasını ve bağlantıyı sağlayan sinsitya üretir (42).
RSV, A ve B olmak üzere 2 ayrı antijenik alt tipe sahiptir. Alt tip A'nın şiddetli hastalık yükü ile ilişkili olup olmadığı hala tartışmalıdır (43).
2.2.1.2. Epidemiyoloji
RSV süt çocuğu ve küçük çocuklarda bronşiolit ve pnömoninin dünyadaki en yaygın nedenidir. Her yıl kış ve ilkbahar başında salgınlara yol açmaktadır. Bu salgınlar “RSV mevsimi” olarak adlandırılan ve genellikle sonbahar sonu ilkbahar başı arasındaki 4 aylık dönemde sürmektedir(45).
RSV genelde 2 yaş altındaki çocuklarda primer enfeksiyon olarak ortaya çıkar. Bebeklerin 2/3’ünü yaşamın ilk yılında enfekte eder ve buna bağlı olarak bebeklerin %95’i 2 yaşına kadar seropozitif hale gelirken, erişkinlerin ise %100’ünde seropozitiflik saptanır. Bağışıklık tam olmadığı için her yaşta RSV ile tekrar enfeksiyon görülebilmekle birlikte artan yaşla beraber enfeksiyon daha çok üst solunum yoluna sınırlı kalmaktadır (46).
Respiratuvar sinsityal virus için tek kaynak insandır. Geçiş kontamine sekresyonların nazofaringeal mukozaya, göz mukozasına ve daha az oranda da oral mukozaya ulaşması ile olur. Bu sıklıkla nefes alıp verme, hapşırma, öksürme sırasında yayılan, kısa mesafedeki (≤0,9 m) büyük partiküllü damlacıklar ya da enfekte sekresyonlarla kontamine olmuş yüzeylerle temas sonucu olur. RSV ellerde yarım saatten daha uzun süre, kontamine çevrede ise saatlerce canlı kalabilir, bu nedenle el yıkama ve temas önlemleri bulaşıcılığın önlenmesinde önemlidir. Birçok çalışma infantların ev içindeki büyük kardeşlerden enfekte olduğunu göstermiştir. Viral çoğalma süreci genellikle 3-8 gün kadardır. Ancak küçük bebeklerde ve bağışıklığı baskılanmış olgularda 3-4 haftaya kadar uzayabilir. RSV enfeksiyonlarında inkübasyon süresi 2-8 gün, sıklıkla da 4-6 gündür(45).
Kronik akciğer hastalığı, <35 hafta doğum öyküsü, konjenital kalp hastalığı, sigara dumanına maruziyet, immün yetmezliği olan hastalar (özellikle şiddetli kombine immün yetmezlik), altta yatan hematolojik malignitesi olan hastalar, astım tanılı hastalar ve 6 aydan küçük bebekler ağır RSV enfeksiyonu için risk altındadır(47).
2.2.1.3. Patogenez
Respiratuvar sinsityal virus nazofarenkste replike olur ve üst solunum yolu enfeksiyonuna yol açar. Bazal hücrelerin korunarak bronşiyal epitelin enfekte olması ve sonra da tip 1-2 alveolar pnömositlerin enfekte olması ile alt solunum yolu enfeksiyonu gelişir. Bu tablo üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularından 1-3 gün sonra ortaya çıkar(48)(49). Bunda sekresyonların aspirasyonu veya virusun hücreden hücreye yayılımı etkili olabilir. Monosit ve makrofajların RSV ile enfekte olması da alt solunum yollarına yayılımı sağlayabilir.
Respiratuvar sinsityal virus bronşiyolitinin erken patolojik bulguları ödemle birlikte peribronşiyal lenfositik infiltrasyon, bronşiyal epiteldeki proliferasyon ve nekrozdur. Nekrotik materyallerle ve mukusla daralan hava yolları da özellikle ekspiryumda hava çıkışının engellenmesine ve atelektazilere yol açar. Bronşiyolit ile eş zamanlı olarak, interstisyel mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize pnömoni tablosu da gelişebilir(50).
Respiratuvar sinsityal virus patogenezinde virusun direk sitotoksik etkisi başta olmak üzere konağın immun yanıtı da rol oynamaktadır. Fatal RSV enfeksiyonlarından sonra incelenen infant akciğer dokularında antijeneminin çok yüksek olduğu, buna rağmen lenfosit ve doğal öldürücü hücrelerin az sayıda olduğu görülmüştür(51). Ayrıca influenza ile karşılaştırıldığında RSV’de daha az sitokin yanıtının görülmesi patogenezde virusun direk sitotoksik etkisinin olduğunu düşündürmektedir (50).
2.2.1.4. Klinik
RSV; 2 yaşından küçük çocuklarda birkaç farklı, fakat bazen üst üste binen klinik sendromlara neden olabilir. RSV enfeksiyonun şiddeti hafif hastalıktan, yaşamı tehdit eden ciddi hastalığa kadar değişir. RSV; akut bronşiyolit, pnömoni ve üst solunum yolu enfeksiyonuna neden olur ve virüsün yol açtığı pnömoni ile bronşiyoliti ayırmak zordur. Çoğu zaman da iki klinik sendrom birlikte görülmektedir. Her iki klinik durumda da wheezing, ronküsler, raller ve akciğer grafisinde infiltrasyon saptamak mümkündür. İnfiltrasyon bronşiyolitte atelektaziye, pnömonide enflamasyona bağlıdır ancak bunlar genellikle ayırt edilemez(52). RSV’e bağlı ASYE’larında akciğer grafisinde çeşitli bulgular olabilir, en tipik olan interstisiyel infiltrasyon ve havalanma fazlalığıdır. RSV enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan bebeklerin %50’den fazlasında havalanma fazlalığı bulunur, genellikle birlikte peribronşiyal kalınlaşma vardır. Ancak %15 olguda havalanma fazlalığı tek başınadır, %20-25 olguda ise konsolidasyon bulunur, sıklıkla sağ üst veya orta lobda subsegmental infiltrasyon vardır. Havalanma fazlalığı ve sağ üst veya orta lobda konsolidasyon gibi bazı bulgular RSV enfeksiyonunu düşündürmesine rağmen diğer virüsler veya bakterilerle olan enfeksiyondan radyolojik ayırımı yapılamaz. Rutin laboratuvar testleri tanıda değersizdir. Beyaz küre sayısı normal veya yüksektir, lenfosit hakimiyeti beklenir, ancak akut strese bağlı olarak da sola kaymalar olabilir(53).
2.2.1.5. Tanı
Respiratuvar sinsityal virusa bağlı alt solunum yolu enfeksiyonları hastanın yaşı, kliniği ve başvuru dönemi göz önünde bulundurularak tanımlanabilir. Kış aylarında, bronşiyolit tablosu ile gelen 2 yaş altındaki çocuk olgularda, özellikle benzer olguların arttığı dönemlerde, RSV enfeksiyonu düşünülmelidir. Genel durumun çok bozulmadığı, takipne, hışıltı, yaygın sibilan ronkus, bazen krepitasyonların eşlik ettiği klinik ve çekilirse akciğer grafisinde havalanma fazlalığı tanı için tipiktir. Tam kan sayımı özgül değildir ancak viral enfeksiyonla uyumludur, C-reaktif proteinde anlamlı yükseklik beklenmez. Akciğer grafisinde havalanma fazlalığı dışında peribronşiyal kalınlaşma, atelektazi, konsolidasyon da görülebilir(54). Tanı çoğunlukla klinik olarak konabilir, tanısal testler rutin olarak önerilmemekle birlikte; burun, boğaz ve nazofarenksten sürüntü, aspirasyon veya yıkama yöntemleriyle alınan solunum yolu epiteli örnekleri RSV enfeksiyonunun tanısı için kullanılabilir.
Viral enfeksiyonların tanısında "altın standart" olarak tanımlanan en duyarlı ve en özgül yöntem hücre kültüründe izolasyondur; fakat hücre kültüründe virüsün üretilmesi 3-7 gün alması ve duyarlılığı RSV’nin labilitesinden etkilenmesi nedeniyle yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. Bu yüzden de virüsün canlılığına bağlı olmayan ve hızlı sonuçlar veren yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemler, nazofaringeal sekresyonlarda canlı ya da canlılığını kaybetmiş virüsün antijenini saptayan Direk Floresan Antikor (DFA) ve Enzim Immünuassay (EIA) yöntemleridir. Direkt floresan antikor (DFA) testleri respiratuar sekresyon örneklerinin bir lama yayılıp tespit edildikten sonra indirekt veya direkt floresan antikor boyalarıyla boyanıp floresan mikroskopla değerlendirilmesine dayanır. EIA yönteminde respiratuar sekresyon örneğinde virüs antijeni var ise renk değişikliliği olur ve pozitif sonuç olarak değerlendirilir (55). Hızlı antijen yakalama teknikleri gibi 30 dakikadan daha kısa sürede uygulanan metodlar bugün mevcuttur. Bu testlerin, duyarlılık ve özgüllük değerleri %90’ın üzerindedir ve birçok klinik laboratuar tarafından tespit süresi 4 günden 2 haftaya kadar varan kültür yöntemleri gibi tanı metodlarının dayanak noktası haline gelmiştir. Hastalığın sık görüldüğü mevsimler olan sonbahar sonu ve ilkbahar başında testin pozitif prediktif değeri yüksek iken nadir görülen aylarda yalancı pozitiflik oranı yüksektir (56)(57). Son yıllarda kullanılmaya başlanan gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ise nazofaringeal sekresyonda viral RNA saptanması yöntemine dayanır ve %97.5 sensitivitesi vardır(58).
2.2.1.6. Tedavi
Öncelik destekleyici tedavidir. Hidrasyon, oksijen ve solunum desteğini içerir. Spo2 <%92 olan hastalara sürekli oksijen desteği sağlanır. Şiddetli solunum sıkıntısı ve apne varsa mekanik ventilasyon desteği gerekebilir.
Bronkodilatör tedavi, RSV bronşioliti ile başvuran hastalara rutin olarak önerilmez. Yapılan çalışmalara göre bronkodilatörler kısa süreli klinik iyileşme sağlayabilmelerine karşılık, prognoza etki gösteremezler. Buna ek olarak da birçok yan etkileri mevcuttur ve tedavi maliyetini arttırırlar (59)(60). Bronşiyolit nedeniyle tedavi alan infantlarda; bronkodilatörler, kortikosteroidler, antibiyotikler, lökotrien inhibitörleri, inhaler adrenalin, inhaler hipertonik salin ya da göğüs fizyoterapisinin faydalı olabileceği net olarak gösterilememiştir(61)(62).
Ribavirin; RSV’ye karşı geliştirilen virostatik bir ajandır. Viral mRNA ekspresyonunu bozarak viral protein sentezini inhibe eder(63). İnfantlarda bronşiyolit tedavisinde kullanımı açısından lisanslı olmasına karşın, 2007’de yapılan Cochrane analizlerinde, RSV’ye bağlı bronşiyolit tedavisinde güvenli klinik kullanımı ile ilişkili yeterli veri bulunmadığı belirtilmiştir(64).
RSV tedavisinde kabul edilen diğer bir tedavi seçeneği de intravenöz immunoglobulin (standart ya da RSV spesifik) kullanımı olabilmektedir. Intravenöz immunoglobulin tedavisini içeren dört çalışmayı inceleyen Cochrane analizinde ise, tedavinin virus titresini azaltmada etkili olabileceği görülmesine karşın, klinik olarak etkinliği net olarak gösterilememiştir(65).
Palivizumab, RSV’ye karşı korunmada kullanılan bir monoklonal antikor olmasına karşın, RSV tedavisinde de seçenek olarak denenmektedir ancak immun sistemi baskılanmış hastalarda bile mortaliteyi azalttığı ya da alt solunum yolu enfeksiyonlarına ilerleyişi azalttığı gösterilememiştir(61).
2.2.1.7. Korunma
Palivizumab rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen RSV’nin F proteininin A epitopuna karşı geliştirilmiş monokolonal bir antikordur. RSV yüzeyindeki glikoproteinlere bağlanıp; virus ile hücre zarının füzyonunu engelleyerek, RSV replikasyonunu önler(66). Ağır RSV enfeksiyonu için risk grubundaki çocuklara (Örneğin gestasyonel yaşı 29 haftadan küçük tüm prematüreler, 32 haftadan küçük ve kronik akciğer hastalığı olan prematüreler, konjestif kalp yetmezliğine veya pulmoner hipertansiyona neden olan konjenital kalp hastalığı gibi) enfeksiyondan korunma amacıyla önerilmektedir(67).
2.2.2. Rinovirüs 2.2.2.1.Virüsün yapısı
Rinovirüs; Picornaviridea ailesinden, yüzden fazla serotipi bulunan, pozitif polariteli, tek iplikli, zarfsız bir RNA virüsüdür. Viral genomu 11 adet proteinden oluşur. Bu 11 proteinden 4 tanesi; VP1, VP2, VP3 ve VP4; RNA genomunu saran viral kapsidi kodlamaktadır, geri kalan proteinler ise genom replikasyonundan sorumludur. VP1, VP2 ve VP3 proteinleri virüsün antijenik çeşitliliğini sağlarken, VP4 ayrıca RNA çekirdeği ve kapsit arasındaki bağlantıyı gerçekleştirir.
Bilinen insan rinovirüs (HRV) serotiplerinin yaklaşık %90 kadarı hücrelerarası adezyon molekülü 1 (ICAM-1) ile, geri kalanı ise düşük dansiteli lipoprotein reseptör (LDLR) ile hücre yüzeyine tutunarak hücre içine girer(68).
Şekil-6: Havayolu epitel hücrelerinde rinovirüsün replikasyonu(68)
2.2.2.2. Epidemiyoloji
Rinovirüs, tüm dünyada infantları ve adolesanları enfekte ederek bazen asemptomatik seyretmekte, bazen de orta ağırlıkta seyredebilen bulgulara yol açabilmektedir. Solunum yolu enfeksiyonlarının en sık etkeni olarak bilinmekle birlikte; otitis media, krup, bronşiyolit, pnömoni ve altta yatan kronik akciğer hastalığında alevlenme gibi birçok tabloyu ortaya çıkarabilir(69).
Ilıman iklim bölgelerinde; sonbahar mevsimi başından, ilkbahar ortalarına kadar olan dönemde görülme insidansı pik yapar(70).
Rinovirüs bulaşı ise; insandan insana damlacık yolu ile ve hatta enfekte yüzey ilişkili direk temas ile de olabilmektedir. Virüs alkol bazlı el dezenfektanlarına orta düzeyde dirençlidir(71).
2.2.2.3. Patogenez
Damlacık enfeksiyonu ya da enfekte nazal sekresyonlar ile direk temasla bulaşabilen rinovirüs için; sekresyondaki virüs miktarı ile hastalığın şiddeti arasında direkt ilişki vardır. İnkübasyon süresi 2-4 gün arasında değişir. Virüs üst solunum yollarında nazal mukoza epitel hücresine ICAM-1’in reseptör görevini yapması ile girer, sonrasında IL-8 serbest kalarak artar ve böylelikle bölgeye nötrofilleri çeker. Ayrıca eozinofillerin, T lenfositlerin ve bazofillerin kemotaksisi gerçekleşir. Bu da alerjik inflamasyona zemin hazırlar. Bu esnada salgılanan bradikinin ve histamin “runny nose” (burun akıntısı) nedenidir(72).
2.2.2.4. Klinik
Rinovirüs enfeksiyonları, büyük çocuklarda bazen asemptomatik olabilmekle birlikte, infantlarda en sık soğuk algınlığı şeklinde semptomlar vermektedir. Bunun yanında akut otitis media, rinosinüzit, krup, bronşiolit, pnömoni gibi enfeksiyonlara ve astım, kistik fibrozis gibi kronik akciğer hastalığı durumlarında akut alevlenmelere de neden olabilir(68).
Ateş büyük çocuklarda daha nadir olmakla birlikte, rinovirüs ile enfekte küçük çocuklarda erken dönemde görülebilir. Enfeksiyon sonrası 1-2 hafta kadar devam eden öksürük de sıklıkla eşlik eder(73).
2.2.2.5. Tanı
Hücre kültüründe virüsün üretilmesinin zorluğu nedeniyle bu yöntem pek tercih edilmemektedir. PCR hücre kültürü yöntemi ile karşılaştırıldığında yüksek sensitiviteye sahip olması sebebiyle, virüsün elde edilmesinde tercih edilen yöntem haline gelmiştir(68).
2.2.2.6. Tedavi
Semptomatik destekleyici tedavi uygulanır. Spesifik antiviral tedavisi yoktur.
2.2.2.7: Korunma
2.2.3. İnfluenza virüs 2.2.3.1. Virüsün yapısı
İnfluenza Orthomyxoviridae ailesinde İnfluenzavirüs A, B, C olarak İsavirüs, Quaranjavirüs ve Thogotovirüs ile birlikte yer almakta olan; zarflı, negatif polariteli ve tek sarmallı bir RNA virüsüdür(75).
Virüsün RNA segmenti, majör antijenik determinantını Hemaglütinin (HA) ve Nöraminidaz (NA)’ın oluşturduğu 11 adet protein kodlamaktadır. Hücreye tutunma, viral hemaglütininin hücre yüzeyinde bulunan sialik aside bağlanması ile gerçekleşir. Nöraminidaz ise konak hücreye bağlanmayı kolaylaştırır ve olgun virüsün hücre yüzeyinden tomurcuklanarak ayrılmasında rol alır(76).
Şekil-7: İnfluenza virüs şekil diyagramı (77)
İnfluenza virüsünde antijenik farklılıklar; HA ve NA yüzey glikoproteinlerindeki aminoasit diziliminde oluşan değişime bağlıdır. HA ve NA’a karşı gelişen antikorlar spesifik influenza suşuna karşı bağışıklık sağlar. HA ve NA genlerinde nokta mutasyonla alt tipte değişiklik gerçekleşmeden antijende minör farklılıklar oluşması antijenik drift olarak isimlendirilir. Antijenik drift hem İnfluenza A ve hem de İnfluenza B virüste oluşur. Bu nedenle kişiler influenza virüs ile birçok kez enfekte olabilmektedir. Antijenik shift ise insan ve hayvan influenza virüsleri arasında gen segmentlerinin yeniden yapılandırılması (reassortment) veya nokta mutasyonu sonucu yeni bir alt tipin oluşmasıdır. Antijenik shift sadece influenza A
virüsünde gözlenir. Meydana gelen değişim; toplumda virüse karşı immun yanıt olmaması nedeniyle pandemiler geliştirir(78).
2.2.3.2. Epidemiyoloji
İnfluenza virüsü, dünya çapında meydana getirdiği pandemilerle kitle ölümlerine sebep olabilen ve ılıman iklimlerle özellikle kış aylarında salgınlara yol açabilen bir virüstür. İnfluenza enfeksiyonu, kişiden kişiye damlacık yoluyla bulaşır; ancak bulaşmada yüzeylerin rolü genellikle göz ardı edilmektedir. Kişi bol miktarda virüs barındıran masa, kapı kulpu, oyuncak gibi yüzeylere temas ettikten sonra; temasta bulunan elini konjonktivaya veya ağız mukozasına değdirirse bulaş meydana gelebilir. Bu yol, özellikle çocukların enfekte olması açısından önemlidir. İnfluenza enfeksiyonun kuluçka süresi 1-4 gündür; nadiren yedi güne kadar uzayabilir. Virüsün yayılması hastalığın başlamasından 24-48 saat sonra doruğa çıkar, sonra yavaş yavaş azalır. Küçük ve bağışıklığı baskılanmış çocuklarda bulaştırıcılık süresi daha da uzun olabilir(79).
2.2.3.3. Patogenez
Virüs küçük parçacık aerosoller yoluyla solunum yoluna girerek kişiden kişiye yayılır. İnfluenza virüsü özellikle solunum yolu epitel hücrelerini enfekte eder. Başlangıçta vakuolizasyon ile karakterize sitonekroz, devamında ise luminal boşluğa bu hücrelerin deskuamasyonu gerçekleşir ve nekrotik hücreler makrofajlar tarafından fagosite edilir. Tüm bunlar mukus hareketlerini de bozarak, siliyer temizleme etkinliğinde de azalmaya yol açar(80).
2.2.3.4. Klinik
İnfluenzaya bağlı semptomlar, çocuğun yaşına ve daha önce virüsle karşılaşıp karşılaşmadığına göre değişmektedir. İnfluenzanın klasik şekli ateş, baş ağrısı, myalji ve halsizlikle başlar. Bu ilk belirtileri boğaz ağrısı, öksürük ve burun akıntısı izler. Klinik tablo çocuğun yaşına ve daha önce influenza virüsleriyle karşılaşıp belli bir bağışıklık geliştirip geliştirmediğine bağlı olduğu için, küçük çocuklarda, daha önce influenza virüsüyle karşılaşmamaya da bağlı olarak ateş daha yüksek; başlangıçtaki solunumsal yakınmalar daha az; iştahsızlık, bulantı-kusma gibi mide-bağırsak yakınmaları daha sık ve febril konvülziyon geçirme eğilimi daha fazla olabilir. Durum, 2009 H1N1 influenzası için de benzer olup, bir fark olarak boğaz ağrısına daha seyrek; öksürük, myalji ve plöritik göğüs ağrısına daha sık
rastlanmıştır. Yakınmalar, genellikle iki-beş gün içinde hafiflemeye başlar. Şiddetlenen veya yeni ortaya çıkan ateş gibi belirtiler ve bulgular, akut sinüzit başta olmak üzere komplikasyon geliştiğinin bir habercisi olabilir. Özellikle küçük çocuklarda öksürüğün haftalarca devam etmesi, şiddetinde ve sıklığında tedrici bir azalma olmak koşuluyla, normal sayılabilir. Büyük çocuklarda ise postinfluenza astenisi denen, hastalık sırasındaki bitkinliğin devam etmesi ve çabuk yorulma yakınmalarıyla kendini belli eden bir durum görülebilir(81).
Hastalık seyrinde gelişebilecek olan komplikasyonlar; akut otitis media, alt solunum yolu enfeksiyonları, miyozit, reye sendromu, aseptik menenjit, febril nöbetler, postenfeksiyöz serebellit, miyokardit ve perikardit olarak sayılabilir(82).
2.2.3.5. Tanı
İnfluenza virüsunun laboratuvar tanısı için hızlı ELISA, immün floresan antikor, virus kültürü, real-time PCR, antijen testleri kullanılabilir. Real-time PCR, sensitivite ve spesifitesi sırasıyla influenza A için %100 ile %93 ve influenza B için %98 ile %99’dur. Bu yöntem ile virüs tespitinin yanı sıra, tip ve alt tip ayrımı da yapılabilmektedir(83).
2.2.3.6. Tedavi
Çocuklarda tedavi amacıyla kullanılabilen 2 grup ilaç mevcuttur. Adamantanlar (M2 inhibitörleri): Yalnızca influenza A’ya etkilidir. Hedefleri, virüsün membranında virüsün çoğalması için elzem olan bir proton kanalını oluşturan M2 proteinidir. Adamantanlara belirgin direnç geliştiğinden, influenza tedavisinde kullanılmaları önerilmez. Örnekleri Amantadin ve Rimantadin olarak gösterilebilir.
Nöraminidaz inhibitörleri: Bu grupta Zanamivir ve Oseltamivir vardır. Hem influenza A hem influenza B’ye etkilidir. Semptomların süresini ortalama bir gün kısalttıkları, influenzaya yakalanma olasılığını % 70-90 oranında azalttıkları belirlenmiştir(84).
Antiviral tedavinin faydaları tedavi hastalığın başlangıcında ne kadar erken verilirse o kadar fazladır. Hastalığın başlangıcından itibaren 48 saat içinde tedavi uygulanmalıdır. Antiviral tedavi ciddi komplike veya progressif hastalığı olan ve hospitalize hastalarda hastalığın başlangıcında ilk 48 saat içinde veya sonrasında verildiğinde de hala faydalıdır.
Oseltamivir 1 yaş ve üstü kişilerde tedavi ve kemoprofilaksi için kabul edilir. Oseltamivir yüksek oral biyoyararlanımı, etkililiği ve güvenilirliği nedeniyle günümüzde
pandemik influenza infeksiyonlarının tedavisi veya profilaksisinde ilk tercih edilecek ilaçtır(85).
2.2.3.7. Korunma
İnfluenzadan korunmanın en etkili yolu, her yıl aşılanmaktır. Her yıl aşılanma gereği olmasının nedeni, aşının sağladığı bağışıklığın bir sonraki yıl azalmasıdır. İnfluenza aşıları, her yıl bir sonraki influenza mevsiminde dolaşımda olacağı öngörülen virüs tiplerini içerecek şekilde yeniden hazırlanır(86).
2.2.4. Parainfluenza virüsler 2.2.4.1.Virüsün yapısı
Parainfluenza virüsleri (PIV), Paramiksoviridea ailesinde yer alan, zarflı, tek iplikli, negatif sarmallı RNA virüsleridir. Genetik ve antijenik varyasyonlarına göre; PIV1,PIV2, PIV3 ve PIV4 olmak üzere dört tipi mevcuttur(87).
2.2.4.2. Epidemiyoloji
Dünya genelinde, çocukluk çağı alt solunum yolu enfeksiyonlarında en sık saptanan etken RSV olmakla birlikte, bu sebeple hastaneye yatış gerektiren durumlarda ikinci en sık etken olarak parainfluenza virüsler gösterilmektedir(89).
Parainfluenza virüsler tüm yıl boyunca izlenebilmekle birlikte; ilkbahar aylarında zirve yapar(90).
PIV3, RSV gibi, infantlarda ve küçük çocuklarda bronşiyolit ve pnömoni gelişimine sebep olur. PIV1 en sık sebebi olmak üzere PIV1 ve PIV2 krup salgınlarından sorumludur. PIV1 ve PIV2 en sık 1-6 yaş aralığında görülmektedir ancak her dört serotipin de hastaneye yatış gerektiren solunum yolu enfeksiyonlarına sebep oldukları en sık yaş grubu 0-6 ay arası olarak saptanmıştır(91).
2.2.4.3. Patogenez
Parainfluenza virüsler başlangıçta üst solunum yollarındaki epitel hücrelerini enfekte eder ve daha sonra büyük ve küçük hava yollarını izleyerek distale yayılır ve alveollere ulaşır. Parainfluenza virüs enfeksiyonunda; virion zarfındaki hemaglutinin ve nöraminidaz glikoproteinleri, enfekte olan hücre yüzeyindeki sialik aside bağlanarak etki gösterir. Daha sonra da füzyon proteini (F protein) viral zarf ile konak hücre zarı arasındaki füzyona aracılık eder.(92).
2.2.4.4. Klinik
Parainfluenza virüsler, infant ve küçük çocuklarda solunum yolu enfeksiyonlarının en sık saptanan nedenleri arasında yer alırlar. Primer enfeksiyonlarda klinik genellikle hafif seyreder. Hastaların çoğu ayaktan tedavi ile izlenebilir, bu nedenle etken saptanma oranları da daha az olabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları, rinit, farenjit ve eşlik eden ateş sıklıkla görülürken, daha az sıklıkta bronşiyolit ve pnömoniye de sebep olabilirler. Parainfluenza virüsler ile reenfeksiyonlar sık olarak görülmesine karşın; genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde hafif bulgularla seyreder(93).
2.2.4.5. Tanı
Hızlı antijen tespiti, viral kültür, nazofaringeal aspirat örneklerinden yapılan PCR kullanılan tanı yöntemlerindendir. Nazofaringeal sürüntü örneği alınarak çalışılması hastalar için de daha rahat bir yöntem olduğundan tercih edilir. Bronkoalveoler lavaj sıvısının PCR ile çalışılması duyarlılığı en yüksek testtir(94).
2.2.4.6. Tedavi
Parainfluenza virüs enfeksiyonları için etkinliği kanıtlanmış bir antiviral tedavi bulunmamaktadır. İmmun sistemi baskılanmış olan çocuklarda, intravenöz immunglobulin ile birlikte ya da tek başına, inhaler ya da sistemik ribavirin kullanılabilir(95).
Artmış sekresyonlar nedeniyle de meydana gelen sıvı kaybı dikkate alınarak yeterli hidrasyon sağlanması ve destekleyici tedavi önerilir. Krup tanılı hastalarda adrenalin ve deksametazon kullanımı semptomları azaltabilir. İnhaler budesonid ve intramuskuler ya da oral deksametazon tedavisinin de hastanede kalış süresini kısalttığı gösterilmiştir(96).
2.2.4.7. Korunma
Kullanılabilir aşısı bulunmamaktadır. El yıkama solunum virüslerinin taşınmasını önlemede en etkili yoldur(97).
2.2.5. Human bocavirüs 2.2.5.1. Virüsün yapısı
Human bocavirüs (HBoV), Parvoviridea ailesine ait, küçük, zarfsız, tek sarmallı bir DNA virüsüdür(98).
