ÖZET
Ankilozan spondilit(AS) kronik inflamatuar romatizmal bir hastal›kt›r. Bu hastalardaki önemli ve s›k bir komplikasyon da osteoporozdur. Ancak AS ile osteoporoz aras›nda hastal›k süresi, aktivitesi, fonksiyonel durum iliflkisini orta-ya koorta-yan çal›flmalar çeliflkilidir.
Bu nedenle çal›flman›n amac› , ankilozan spondilitli hasta-larda kemik mineral yo¤unlu¤u kayb› ile hastal›k aktivasyo-nu ve fonksiyonel durum aras›ndaki korelasyoaktivasyo-nu ortaya koymakt›.
Çal›flmaya Modifiye New-York, ESSG ve Amor kriterleri-ne göre tan› koydu¤umuz 21 erkek ve 5 kad›n hasta al›n-d›. Hastal›k süresi ve hastalar›n yafl›-cinsi sorgulanal›n-d›. ‹leri dönemdeki olgular( ankiloz geliflmifl lomber omurgaya sa-hip ) çal›flmaya al›nmad›. Hastalar›n lomber bölge ve fe-mur boynu bölgelerinin DEXA( Hologic) ile kemik mineral yo¤unlu¤u(KMY) ölçüldü. Her hastan›n hastal›k aktivas-yonu belirleyicileri olarak BASDAI, fonksiyonel durum için BASFI indeksleri kullan›ld›. Hastalar›n KMY de¤erleri ile hastal›k süresi, BASDAI, BASFI indekslerinin korelasyo-nu araflt›r›ld›.
Hastalar›m›z›n KMY; lomber omurgada ve femur boynun-da %11,5 osteoporoz s›n›rlar›nboynun-da idi. Ama lomber bölge-sinki KMY de¤erleri ile gerek hastal›k süresi , gerekse BASFI ve BASDAI gibi hastal›k aktivasyonu indeksi ara-s›nda korelasyon saptanmad›. Femur boynu bölgesindeki KMY de¤erleri ile hastal›k süresi aras›nda zay›f ters kore-lasyon var iken , BASFI ve BASDAI gibi hastal›k aktivas-yonu indeksleri ile korelasyon saptanmad›.
Sonuç olarak; AS’li hastalarda, hastal›¤›n kendisi d›fl›nda osteoporozun da sekonder olarak hastal›¤›n prognozunu ve komplikasyonlar›n› etkiliyebilece¤i düflünülmeli, teflhis ve tedavi program›nda bu konuya yer verilmelidir. A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: AS, osteoporosis, hastal›k aktivitesi
SUMMARY
Ankylosing Spondylitis (AS), a chronic inflammatory rhe-umatic disease. One of the most frequent and important complications in these patients is osteoporosis. There are controversial studies on the correlation of osteoporo-sis and disease duration, activity and functional status. Twenty-one male and five female patients diagnosed as AS according to Modified New York, ESSG( European Spondyloartropaties Study Group) and Amor criteria we-re included in this study.
Disease duration and age-sex of the patients was asses-sed. Patients with ankylosed lumbar spine in late stages of the disease were excluded. Bone mineral density (BMD) was measured by DEXA( Hologic) at lumbar and femoral neck regions. BASDAI was used for evaluation of disease activity and BASFI index for functional status evaluation.Correlation of BMD with disease duration, BASDAI and BASFI indexes was assessed.
BMD at lumbar spine and femoral neck regions was fo-und to be osteoporotic in 11,5 % of the patients. In the lumbar region there was no correlation between BMD and disease duration, BASFI and BASDAI indexes. BMD values of femoral neck showed a weak inverse correlati-on with disease duraticorrelati-on, while no correlaticorrelati-on was found between BMD and BASFI and BASDAI.
As a conclusion in AS patients osteoporosis besides the disease itself many secondarily influence disease prog-nosis and complications. Therefore osteoporosis should be evaluated in the management and follow-up of AS pa-tients.
K
Keeyy wwoorrddss:: AS, osteoporosis, disease activiy
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Ankilozan Spondilit’te Kemik Mineral Yo¤unlu¤u
Bone Mineral Density in Ankylosing SpondylitisBahar Çakmak*, Hidayet Sar›*
(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Osteoporoz Dünyas›ndan (2003) 9 (4): 141-145
G‹R‹fi VE AMAÇ
Ankilozan spondilit, etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komflu yap›larda belirgin inflamas-yon ile karakterize, omurgada progresif kemik füz-yonuna yol açan kronik inflamatuar romatizmal bir hastal›kt›r. AS omurgay› hareketsiz b›rakmakta, ile-ri dönemde omurga ve tutulum yaparsa özellikle kalçada sakatl›k, özürlülük yapmaktad›r. AS’li has-talardaki önemli ve s›k bir komplikasyonun oste-oporoz oldu¤u düflünülmektedir. Osteoste-oporoz me-kanik streslerin omur cisimlerinden sindesmofit köprüler yüzünden uzaklaflmas›na veya inflamatu-ar sürece ba¤lanmaktad›r (1,2).
Ancak AS’in kendisinin mi, yoksa immobilizasyo-nun mu osteoporozda rolü oldu¤u tart›flmal›d›r. Ayr›ca AS’in hastal›k süresi, hastal›k aktivasyonu ve fonksiyonel indeksler ile aras›ndaki iliflkiyi gös-teren çal›flmalarda tart›flmal› sonuçlar ç›kmaktad›r. Bu nedenle bu çal›flmada kesin AS tan›s› konmufl hastalar›n kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) kayb› ile hastal›k süresi , hastal›k aktivasyonu ve fonksi-yonel indeksler aras›ndaki korelasyonu ortaya koy-may› hedefledik.
G
GEERREEÇÇ VVEE YYÖÖNNTTEEMM
Çal›flmam›z 06.2002 - 06.2003 tarihleri aras›nda ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Reha-bilitasyon Ana Bilim Dal›nda yap›ld›. Aktif dönem-deki Modifiye New York, Amor ve ESSG kriterleri-ne göre kesin AS tan›s› konan 26 hasta çal›flmaya al›nd›. ‹leri dönemdeki (tam ankiloz geliflmifl lom-ber omurgaya sahip) hastalar ve sistemik hastal›¤› olan (kardiak problemler, karaci¤er, böbrek, kan hastal›klar›), kooperasyon güçlü¤ü olan hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, kilo-boyu, mesle¤i, anamnezi, fizik muayene bulgular›, KMY, laboratu-ar ve radyolojik tetkik sonuçllaboratu-ar› de¤erlendirildi. Hastalar›n kemik mineral yo¤unlu¤u ölçümü dual enerji X ray absorbsiometri( DEXA; Hologic QDR 4500 SL, Bedford.MA) ile yap›ld›.
Hastalar›n fonksiyonel de¤erlendirmesi BASFI in-deksi ile; hastal›k aktivitesi ise BASDAI inin-deksi ile yap›ld›.
Bath AS fonksiyonel indeks (BASFI) 1990’da ge-lifltirilmifltir. VAS ile de¤erlendirilen 10 maddeden oluflur. Maddelerin ortalamas› al›narak 0-10 ara-s›nda belirlenir. Dougados fonksiyonel indeksi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, BASFI’nin daha k›sa oldu¤u,
hafif dizabiliteyi tan›mlamada daha duyarl› oldu¤u görülmüfltür. Fizik tedavi uygulananlarda tedavi et-kinli¤inin de¤erlendirilmesinde ay›rtedebilme (diskriminatif) kapasitenin daha iyi oldu¤u belirtil-mifltir (3,4).
Bath AS hastal›k aktivite indeksi (BASDAI), hasta-l›k aktivitesi, hastahasta-l›k progresyonu ve prognozu ko-nusunda bilgi verir. Hasta taraf›ndan da uygulana-bilir.Vizüel analog skala ile yorgunluk, spinal ve pe-riferik eklem a¤r›s›, lokalize hassasiyet, kalitatif ve kantitatif olarak sabah tutuklu¤u de¤erlendiri-lir.Yaklafl›k bir dakikada cevaplanabilir, güvenilir ve duyarl› bir ölçümdür (4,5).
‹‹ssttaattiissttiikksseell aannaalliizz:: Verilerin de¤erlendirmesi SPSS for Windows 10.0 istatistik paket program›nda ya-p›ld›. Karfl›laflt›rmalarda Mann Whitney U, ki-kare test kullan›ld›.Pearson korelasyon analizi ile iliflkiler de¤erlendirildi. P<0.05 anlaml› kabul edildi. B
BUULLGGUULLAARR
Çal›flmam›zdaki hastalar 21 erkek ve 5 kad›n has-tadan oluflmaktayd›. Hastalar›m›z›n yafl ortalama-s› 38,6 idi. Hastal›k süresi yeni tan› alan hastalar ile 240 ayd›r tan›s› konmufl hastalardan oluflmak-ta idi.
L1-4 bölgesindeki KMY de¤erlerine göre hastala-r›n %42,3’ ü normal, %46,2’si osteopeni, %11,5’i osteoporozdu. Femur boynu bölgesindeki KMY de¤erlerine göre ise hastalar›n %34,6’ ü normal, %53,8’si osteopeni, %11,5’i osteoporoz idi (tablo 1 tablo 2).
L1-L4 ile femur boynu bölgesi de¤erleri aras›nda zay›f derecede pozitif korelasyon vard› (r = 0,42) (Tablo 3 ) (fiekil 1).
Femur boynu bölgesindeki KMY de¤erleri ile
has-L
L11--LL44 HHaassttaa ssaayy››ss›› %%
-1 11 42,3
-1 VE -2-5 ARASI 12 46,2 -2,5’TEN KÜÇÜK 3 11,5 T
Taabblloo 11:: Lomber bölge T skorundaki ortalama kemik miner-al yo¤unlu¤u de¤erleri.
F
Feemmuurr bbooyynnuu HHaassttaa ssaayy››ss›› %%
-1 9 34,6
-1 VE -2-5 ARASI 14 53,8 -2,5’TEN KÜÇÜK 3 11,5 T
Taabblloo 22:: Femur boynu bölgesi T skorundaki ortalama kemik mineral yo¤unlu¤u de¤erleri.
tal›k süresi aras›nda zay›f ters korelasyon var iken (r = -0,319), BASFI ve BASDAI gibi hastal›k akti-vasyonu indeksi ile korelasyon saptanmad›. (Tablo 3) (fiekil 2,3,4).
L1-L4 bölgesindeki KMY de¤erleri ile ise gerek hastal›k süresi , gerekse BASFI ve BASDAI gibi hastal›k aktivasyonu indeksleri aras›nda korelas-yon saptanmad› (Tablo 3) (fiekil 5).
T
TAARRTTIIfifiMMAA
Ankilozan spondilit(AS) etyolojisi bilinmeyen, spi-nal eklemlerde ve komflu yap›larda belirgin infla-masyon ile karekterize, omurgada progresif kemik füzyonuna yol açan kronik inflamatuar bir hastal›k-t›r. AS’li hastalardaki önemli ve s›k bir komplikas-yon da osteoporozdur. Osteoporoz mekanik stres-lerin omur cisimstres-lerinden sindesmofit köprüler yü-zünden uzaklaflmas›na veya inflamatuar sürece ba¤lanmaktad›r (3).
Bessant ve Keat’in literatür taramas›nda osteopo-roz insidans› %18-62 aras›ndad›r. 30 y›ll›k dönem-deki takiplerde vertebral kompresyon fraktürü riski %14 iken normal populasyonda %3.4’dü.
Patoge-H
Haassttaall››kk ssüürreessii BBAASSFFII BBAASSDDAAII LLII--44 LI-4 -,009 ,395 ,327
NECK -,319* ,277 ,174 ,421* T
Taabblloo 33:: Lomber ve femur boynu bölgesindeki KMY de¤erlerinin her iki bölgedeki, hastal›k süresi, BASFI, BAS-DAI ile aralar›ndaki korelasyon tablosu.
fi
fieekkiill 11:: Femur boyun bölgesi ile L1-L4 bölgesi KMY de¤erleri korelasyonu. L1-L4 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 -4 -3 -2 -1 0 1 fi
fieekkiill 22:: Femur boynu bölgesi KMY de¤erleri ile hastal›k süresi korelasyonu. Süre (Y›l) 24 20 16 12 8 4 0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 NECK NECK fi
fieekkiill 33:: Femur boynu bölgesi KMY de¤erleri ile BASFI korelasyonu.
BASFI 10
fi
fieekkiill 44:: Femur boynu bölgesi KMY de¤erleri ile BASFI korelasyonu. BASDAI 8 7 6 5 4 2 2 1 -4 -3 -2 -1 0 1 2 8 6 4 2 0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 NECK NECK
nez erken dönemde TNF α ve ‹L-6, geç dönemde
ise mobilite azl›¤› ve ekstraspinal kemi¤e ba¤l› ver-tebral deste¤e ba¤lanmaktad›r (7).
Hastalar›m›z›n KMY de¤erleri % 11,5 osteoporoz s›n›rlar›nda idi. Hiçbirinde kompresyon k›r›¤› yoktu. Bu durumu aktif günlük yaflam aktivitelerine sahip genç erkek hasta a¤›rl›kl› olmalar›na ba¤lamaktay›z. Maillefert ve arkadafllar› 54 hastada 2 y›ll›k takip çal›flmas›nda AS’li hastalarda KMY’ daki de¤iflim h›z›n› ve patogenezi araflt›rm›fllard›r. Bu çal›flmada AS’de osteoporoz gelifliminde fiziksel k›s›tl›l›k , inf-lamatuar süreç, tedavi yan etkisinin rolüne bak›l-m›flt›r. Bu çal›flmaya göre inflamatuar süreci AS’de osteoporoz patogenezinde sorumlu tut-mufllard›r (9).
Speden ve arkadafllar› 50 premenopozal ve 16 postmenopozal hastada yapt›klar› çal›flmada, KMY daki azalma , düflük kemi¤e spesifik alkalen fosfataz ve osteokalsin ile karakterize idi (10). Y›lmaz ve Özaslan ise 44 AS ve 41hastadan olu-flan kontrol grubunda kemik formasyon mark›rlar›-n› incelemifllerdir. Sonuçta osteoblastik aktivitenin normal , osteoklastik aktivitenin yüksek olabilece¤i belirtilmektedir (11). Bu da bize AS’de hastal›¤›n direkt kendisinin kemik y›k›m›nda sorumlu oldu¤u-nu düflündürür.
Mitra, Elvins ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda 66 AS, 39 kontrol grubunda KMY ile fraktür riski ilifl-kisine bak›lm›flt›r. Sonuçta düflük KMY ile vertebra fraktürü aras›nda ve hastal›¤›n süresi aras›nda ko-relasyon bulunamam›flt›r. Fraktür ile hastal›¤›n sü-resi aras›nda pozitif korelasyon vard›. AS’de oste-oporoz patogenezinde mobiliteden ziyade
sitokin-ler suçlanm›flt›r.Testosteronun da tart›flmal› rolü bulunmaktad›r (12).
Mitra, Elvins ve Collins’in bir di¤er çal›flmalar›nda 56 erkek AS’li ve 52 kontrol hastas›nda kemik mi-neral yo¤unlu¤unu, serum testosteron, seks hor-mon ba¤lay›c› protein, FSH, LH de¤erleri incelen-mifltir. Sonuçta cinsiyet hormonlar›nda istatiksel anlaml› de¤ifliklik bulunmamaktayd›. AS’de KMY ile vertebral fraktür varl›¤› aras›nda korelasyon saptanmam›flt›r (13).
Meirelles ve arkadafllar› 30 hastada yapt›klar› ça-l›flmalar›nda KMY kayb›n›n femur proksimalinde daha iyi de¤erlendirildi¤ini belirtmektedirler (8). Bizim olgular›m›zda erken dönem olmalar› nede-niyle sindesmofit geliflimi az olmas› sonucu lom-ber bölge kemik yo¤unlu¤u ile femur boynu kemik yo¤unlu¤u aras›nda zay›f da olsa do¤ru bir kore-lasyon oldu¤u görülmüfltür.
‹leri AS’li olgularda lomber bölge KMY de¤erleri, sindesmofitler aldat›c› olaca¤›ndan kalça tutulumu yoksa femur boynu bölgesi incelemesinin hastan›n kemik yap›s›n› daha objektif gösterece¤i ak›lda tu-tulmal›d›r (3).
Hastalar›m›zda ileri osteoporoz , fraktür yoktu ama AS’li hastalarda küçük travmalar bile spinal fraktü-re neden olabilir. Spinal kord yaralanma insidans› yüksektir. Duyu kayb›ndan komplet hasara kadar de¤iflebilen klinikle karfl›lafl›labilir (12).
Ayr›ca ortalama yafl› 38 olan hastalar›m›z›n büyük bir k›sm›nda saptanan osteopeni (%46) ileri yafl-larda hastal›k ve yafl›n ilerlemesi ile osteoporoza ve k›r›klara sebeb olabilir. Genç yafltaki bu patolo-jinin önlemini almak gerekir. Osteoporoza ba¤l› omurga k›r›¤› geliflebilece¤i düflünülmeli, teflhis ve tedavide göz önünde bulundurulmal›d›r.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Arnett FC. Ankylosing spondylitis.In:Koopman
WJ.Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology. Baltimore,Willams and Wilkins, 1997; 1197-1208.
2. Van der Linden.Ankylosing spondylitis.In: Kelley
WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB.Textbook of Rheumatology.Philadelphia:WB Saunders Com-pany, 1997;969-982.
3. Haslock I. Ankylosing spondylitis:Management.In:
Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Philadelphia, Mosby,1998:6.19.1.
4. Rouf J, Stucki G. Comparison of the DFI and the
BASFI. A literature review. J Rheumatol 1999;26:955-960.
fi
fieekkiill 55:: L1-L4 bölgesi KMY de¤erleri ile hastal›k süresi korelasyonu. Süre (y›l) 24 20 16 12 8 4 0 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 LT-4
5. Küçükdeveci A.Spondilartropatilerinde s›n›flama ve hasta izlem parametreleri.Türk Fiz Rehab Derg 2001: (47):113-117.
6. A Calin, J-P Nakache, A Gueguen, et al.Defining di-sease activity in ankylosing spondylitis: is a combina-tion of variables (BASDAI) an appropriate instru-ment? Rheumatology 1999;38(9):878.
7. Bessant R, Keat A. How should clinicians manage osteoporosis in Ankylosing Spondylitis.J Rheumatol 2002;29:1511-9.
8. Meirelles ES,Borelli A, Camargo OP. Influence of di-sease activity and chronicity in Ankylosing Spondyli-tis on bone mass loss.Clin Rheumatol 19999;18(5):364-8.
9. Maillefert JF, Aho LS, El Maghraoui A, Dougados M, Roux C.Changes in bone density in patients with
Ankylosing spondylitis: a two year follow-up study. Osteoporos Int 2001;12:605-9.
10. Speden DJ,Calin AL et al. Bone mineral density, cal-caneal ultrasound, and bone turnover markers in women with Ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2002;29:516-21.
11. Y›lmaz N,Özaslan J. Biochemical bone turnover mar-kers in patients with Ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2000;19:92-8.
12. Mitra D,Elvins M,Speden DJ. The prevalence of ver-tebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral den-sity.Rheumatology 2000;39:85-9.
13. Mitra D, Elvins DM, Collins AJ. Testesterone and TFI in mild ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999;26:2414-7.
