TÜBERKÜLOZ PLÖREZ‹ TEfiH‹S‹ KONULAN YAYMA NEGAT‹F
OLGULARDA BRONfi LAVAJININ TANISAL DE⁄ER‹
THE DIAGNOSTIC YIELD OF THE BRONCHIAL LAVAGE IN SPUTUM
SMEAR NEGATIVE PATIENTS WITH TUBERCULOUS PLEURISY
Selahattin ÖZTAfi Sema SARAÇ Melahat KURUTEPE Ali Vefa ÖZTÜRK Özlen TÜMER Eylem ACARTÜRK Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Tüberküloz plörezi, tan›, bronkoskopik lavaj Key words: Tuberculosis pleurisy, diagnosis, bronchoscopic lavage
SUMMARY
In this study we aimed to evaluate the diagnostic role of fiberoptic bronchoscopy in patient with tuberculous pleurisy without parenchymal infiltration. We examined the bronchial lavage for acid fast bacilli (AFB) to determine the diagnostic yield of the procedure.
We included 20 male, 11 female patients (totally 31 patients) in this study, who were diagnosed and treated as tuberculous pleurisy in our department at 2006 and 2007. 15 patients were diagnosed histopathologically, 16 patient were diagnosed clinically and radiologically as tuberculous pleurisy. All patients had no parenchymal infiltration in posterior-anterior chest x-ray. Eighteen patients had a chest computed tomography which showed no parenchymal infiltration. At least two sputum smear samples were taken from each patients. We took bronchoscopic bronchial lavage from all these patients and we looked for AFB in these lavages. Positive results of lavage were comfirmed with culture. We found 3 lavage smear and culture positive results (9.6%) for M. tuberculosis among these 31 patients who had had no paranchimal lesion. Sputum AFB smears and cultures were negative. We believe that looking for AFB in the bronchial ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXII, Say› 3, 2008
ÖZET
Bronkoskopinin tüberküloz plörezinin tan›s›ndaki yerini de¤erlendirmek için akci¤er grafisinde parankim lezyonu görülmeyen plevra tüberkülozu hastalar›nda bronfl lavaj›nda asidorezistan basil (ARB) saptama olas›l›¤›n› araflt›rd›k.
2006-2007 y›llar›nda servisimizde yatarak tedavi gören 11’i kad›n, 20’si erkek toplam 31 hasta çal›flmaya al›nd›. Bunlar›n 15’i histopatolojik olarak tan› konan, 16’s› klinik ve radyolojik olarak tüberküloz plörezi tan›s› ile tedaviye yan›t veren hastalard›. Onsekiz tanesinin toraks tomografi-sinde ve tamam›n›n posterior anterior akci¤er grafisinde parankimal infiltrasyon yoktu. Balgamda ARB teksifleri ve kültürleri iki kez bak›ld›. Hastalara bronkoskopi yap›ld› ve bronfl lavajlar›nda ARB araflt›r›ld›. Bronfl lavaj› pozitifliklikleri kültür sonuçlar› ile do¤ruland›.
Parankim lezyonu olmayan, otuzbir hastan›n üçünde (%9.6) bronfl lavaj› teksif ve kültürü M. tuberculosis pozitif olarak saptand›. Balgam ARB teksif ve kültürleri negatifti.
lavage has a diagnostic yield for the tubercuolus pleurisy patients who haven’t been diagnosed with other methods even there is no parenchymal infiltration.
Parankim infiltrasyonu olmasa da di¤er yöntemlerle tan› konulamayan tüberküloz plörezili hastalarda bronfl lavaj›n›n tan›sal de¤eri oldu¤u düflünce-sindeyiz.
G‹R‹fi
Dünyan›n bir çok yerinde, tüberküloz plörezi eksüdatif plevral s›v›lar›n en yayg›n nede-nidir (1). Ülkemizde tüberküloz plörezi prevalans› oldukça yüksek olup, tüm tübe-rkülozlu olgular›n yaklafl›k %10’unu olufltur-maktad›r (2).
Tüberküloz plörezinin kesin tan›s› tüberküloz basilinin balgam, plevral s›v›, plevral biyopsi örneklerinde gösterilmesi ya da plevra biopsisinde kazeifiye granülomlar›n saptan-mas›yla konur. Plevral s›v›da spesifik olma-yan genel bulgular vard›r bunlar tan› koydu-rucu olmamakla beraber tan›y› destekleyici veya d›fllay›c› fikirler vermektedir. Transuda vasf›ndaki s›v› yaymas›nda %50’den fazla lenfositler görülürken, semptomlar 2 hafta-dan daha önce ortaya ç›kt›¤›nda granülosit hakimiyeti olabilmektedir. Bazen plevral s›v› glikoz düzeyi düflük olabilse de hastalar›n ço¤unda 60 mg/dl'nin üzerindedir. Plevral s›v› eozinofilisi e¤er daha önce yap›lan bir ifllem s›ras›nda plevral bofllu¤a hava kaçma-m›flsa, hemen hemen hiç gözlenmez (1,3,4). Olgular›n 30 yafl alt›nda daha s›k oldu¤u gösterilmifltir. Dolay›s›yla genç bir hastada eksüda özelli¤inde bir s›v› saptand›¤›nda tüberküloz ilk akla getirilmesi gereken hasta-l›klardan biri olmal›d›r.
Biz klini¤imizde bronkoskopinin tüberküloz plörezinin tan›s›ndaki yerini de¤erlendirmek için akci¤er grafisinde parankim lezyonu görülmeyen plevra tüberkülozu hastalar›n-da bronfl lavaj›nhastalar›n-da asidorezistan basil (ARB) görülme s›kl›¤›n› araflt›rd›k.
BRONfi LAVAJI
GEREÇ VE YÖNTEM
2006-2007 y›llar›nda servisimizde yatarak tüberküloz plörezi tan›s› konan ve takibinde tedaviye yan›t veren 11’i kad›n, 20’si erkek toplam 31 hasta çal›flmaya al›nd›. Bu hasta-lar›n hepsine; postero-anterior akci¤er grafisi çekildi ve hiçbirinde parankim lezyonu saptanmad›. Hastalar›n 18’ine (%58) çeflitli nedenlerle toraks bilgisyaral› tomografisi (BT) çekilmifl yada çekili olarak servise bafl-vurmufltu. Çal›flma amac›yla hastalara BT çekilmedi. Tüm hastalara plevra biopsisi, torasentez yap›ld›. Hepsinin plevral s›v›s›ndan biyokimya, sitoloji, adenozindeaminaz (ADA) yolland›, balgam ARB ve mycobacteria growth indicator tube (MGIT) otomatize sistem ve Löwenstein-Jensen yöntemiyle kültürleri yap›ld›. Hastalar›n tümüne fiberoptik bronkoskopi yap›ld› ve bronfl lavaj› al›narak ARB ve MGIT otomatize sistem ve Löwenstein yöntemiyle kültürleri yap›ld›. Ayr›ca bronfl lavaj›nda ARB’si ve kültürleri müsbet gelen hastalara MGIT otomatize yöntemiyle mikobakteri tip tayini yap›ld›.
BULGULAR
Hastalar›n 15’inde plevra biopsisi ile kesin tüberküloz tan›s› konurken geri kalan olgu-larda efüzyonda yüksek ADA (45 Ü/L üzeri) de¤eri, s›v› yaymas›nda lenfosit hakimiyeti, efllik eden klinik ve laboratuar bulgularla tan› konmufltur ve hepsinde anti tüberküloz tedavi ile klinik ve radyolojik düzelme sa¤lanm›flt›r. Tüm hastalar›n balgam teksif ve kültürleri negatif saptanm›flt›r.
Otuzbir hastan ›n üçünde (%9.6) bronfl lavaj› ARB yayma pozitif olarak saptand›. Daha sonra bu yaymalar›n kültürleri de pozitif olarak saptand›. Pozitiflikler MGIT ile tip tayini yap›larak mycobacterium tuberculosis olarak do¤ruland›. Bu üç hastan›n postero-anterior akci¤er grafisi ve toraks BT’lerinde parankim infiltrasyonu bulunmamaktayd›.
TARTIfiMA
Plörezilerin ay›r›c› tan›s› baz› olgularda oldukça zordur. Hastalar›n klinik bulgular›na plevra s›v›s›n›n biyokimyasal ve sitolojik tetkik-lerine dayanarak %75’inde etyolojik tan› (kesin ya da olas›) konulmaktad›r. Perkütan plevra biopsisi ile plevra karsinomlar›n›n %57’sine tan› konurken granülomatöz iltihap perkütan plevra biopsilerinin %50-80ninde saptanmaktad›r. Biopsi materyallerinin histo-lojik tetkikine ek olarak bakteriyohisto-lojik tetkik-lerinde yap›lmas›yla olgular›n %90-95’ine tan› konulabilmektedir (5,6).
Epstein ve ark. (7) perkütan plevra biopsisi metaryalinin histolojik ve bakteriolojik tet-kikleri sonucunda tüberküloz plörezi tan›s› elde ettikleri hastalardan 1’inde balgamda tüberküloz basili üremifltir.
Biz çal›flmam›zda ald›¤›m›z plevral s›v›lar› ARB teksif ve kültürüne gönderdik ve hepsi negatif saptand›. Ancak yap›lan biopsileri doku kültürüne göndermedik ki bu yöntemle bir çok çal›flmada yüksek tan›sal oranlar saptanm›flt›r. Yurdakul ve ark. (8)'n›n çal›fl-mas›nda plevral s›v›da teksifle %1.25 kültürle %6.25 pozitiflik saptanm›flt›r. Kültür pozitif saptanan 5 olgunun 4’ünde parankim tutu-lumu mevcuttur ve 3’ünde ayn› zamanda balgam ARB pozitifli¤i tespit edilmifltir. Bunun gibi bir çok yay›nda yazarlar tüm plörezi olgular›n›n özelliklerini incelemifller ancak bizim çal›flmam›zda tüm plörezi olgular›m›z al›nmam›fl yanl›zca parankim lezyonu
olma-‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹ yanlar özenle seçilmifltir. Balgam ve plevral s›v› bakteriolojik tetkiklerindeki negatifli¤i buna ba¤l›yoruz. Ancak balgam indüksyonu yap›larak de¤erlendirilen ARB’lerde parankim lezyonu olmasa da yüksek pozitiflikler bildi-ren çal›flmalar bulunmaktad›r (9). Bunun için hastalar›m›zdan balgam al›rken daha dikatli davran›lmas› ve hastaya gerekli e¤itim ve destek tedavisinin verilmesi kanatindeyiz. Parankim lezyonu olmayan hastalar›n seçi-minde postero-anterior akci¤er grafinin yan›n-da Toraks BT incelemesinin de olmas› yan›n-daha do¤ru sonuç verecektir. Mihmanl› ve ark. (10)'n›n çal›flmas›nda postero-anterior akci-¤er grafisinde %17 parankim lezyonu görü-lürken toraks BT ile bu oran %52’ye ç›km›fl-t›r. Yine Uçar ve ark. (11)'n›n çal›flmas›nda akci¤er grafisi normal olgularda yüksek rezo-lüsyonlu BT’nin akci¤erde plevral s›v› d›fl›n-daki lezyonlar› saptamaya katk›s› %26 olarak saptanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda akci¤er grafilerinde ve 18 olgunun (%58) toraks BT’sinde lezyon saptanmad›. Toraks BT çekil-memifl olgularda göremedi¤imiz parankim lezyonlar› olabilir ancak pozitiflik saptanan 3 olgununda BT’si vard› ve infiltrasyon yoktu. Antoniskis ve ark. (12) parankim lezyonu olmayan tüberküloz plörezili 32 hastan›n 22’sinde balgam tetkiki yapabilmifller ve bunlar›n hiçbirinde yaymada basil saptama-m›flt›rlar, ancak 5’inde (%23) basil ürete-bilmifllerdir.
Erturan ve ark. (13)'n›n çal›flmalar›nda tüber-küloz plörezi kesin ya da olas› tan›s› alan hastalar›m›z›n %23’ünün bronfl lavaj›nda tüberküloz basili saptanm›fl. Perkütan plevra biopsisi ile granülomatöz plörit saptanama-yan 5 hastadan 1’ine kesin tan›, bronfl lava-j›nda saptanarak konulabilmifltir.
Feinsilver ve ark. (14) yapt›klar› çal›flmada Parankimal bir lezyonu ya da he moptizi gibi bir yak›nmas› olmayan plörezili olgularda,
bronkoskopi ile tan› o ran› %10 dolaylar›nda oldu¤unu bildirmifllerdir. Bu oran bizim çal›flmam›zdaki sonuçlara çok yak›nd›r. Chang ve ark. (15) parankimal lezyonu olan plörezilerde, fiberoptik bronkoskopinin %75 dolay›nda tan› verdi¤ini belirtmifltir.
Parankim l ezyonu olmasa da di¤er yöntem-lerle tan› konamayan tüberküloz plörezi olgular›nda bronkoskopik lavajda ARB aran-mas› tan›ya katk›da bulunmaktad›r. Olgu say›s› daha fazla olan çal›flmalarla daha do¤ru tan›sal de¤er yüzdeleri saptanabilir.
KAYNAKLAR 1. Light RW. Tuberculous pleural effusion.
Pleural Diseases. Philadelphia 2007; 13: 211-24.
2. Kalayc›o¤lu O. Plevra Hastal›klar› (Derleyen) Numano¤lu N. Solunum Sistemi ve Hasta-l›klar›. Ankara Ant›p 1997; 37: 632-50. 3. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS,
Genereux GP. Diagnosis of Diseases of the Chest, 3rd Edition. Philadelphia W.B. Saunders 1991; 4: 2712-93.
4. Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, (Editor) Fishman A.P., New York, Mc Graw-Hill 1998; 1: 1411-27.
5. Tonilson JR. ‹nvasive proceducers in the diagnosis of pleural diseas. Semin Respir Med 1987; 90: 30-6.
6. Berger HW. Tuberculosis pleuresy. Chest 1973; 68: 82-92.
7. Epstein DM. Tuberculosis pleural effusions Chest 1987; 91: 106-9.
8. Yurdakul SA, Çal›fl›r CH, Taci N, Ö¤retmensoy M. Tüberküloz plörezi olgular›n›n özellikleri. Solunum Hastal›klar› 2002; 13: 30-6.
9. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, Soares SL, Mello FC, Reingold AL, Daley CL, Kritski AL. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 723-5.
10. Mihmanl› A, Özfleker F, Baran A, Küçüker F, Atik S, Akkaya E. Tüberküloz plörezili 105
olgunun de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52: 137-44.
11. Uçar ZZ, Çakan A, Dereli fi, Özsöz A, Soy Ö. Tüberküloz plörezili olgularda parankim lezyonu s›kl›¤›n›n yüksek rezolüsyonlu toraks bilgisayarl› tomografi ile araflt›r›lmas›. Solunum 2002; 4: 437-42.
12. Antoniskis D Amin. Ploritis as a manifestasion of reactivation tuberculosis Am J Med 1990; 89: 447-50.
13. Erturan S, Öngen G, Küçükusta AR ve ark. Nonspesifik ve granülomatöz plöritlerde bronfl lavaj s›v›s›nda mikobakterilerin izolasyonu. TÜSAD XIX Ulusal Kongresi ekim 1991 Bursa. 14. Feinsilver SH, Barrows AA, Braman SS.
Fiberoptic bronchoscopy and pleural effusion of unknown origin. Chest 1986; 90: 516-9. 15. Chang SC, Perng RP. The role of fiberoptic
bronchoscopy in evaluating the causes of pleural effusions. Arch Intern Med 1989, 149: 855-7.
Yaz›flma Adresi: Dr. Selahattin ÖZTAfi
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ‹STANBUL
e-posta: selahattinoztas@mynet.com
BRONfi LAVAJI
