KIRIM KONGO KANAMALI ATEfi‹ OLGULARINDA
POSTMORTEM ‹NCELEMELERDE ENFEKS‹YONDAN
KORUNMA
Infection control practice in postmortem evaluation of the
Crimean-Congo Hemorrhagic Fever cases
Alper KETEN
1, Ali R›za TÜMER
1, Aysun BALSEVEN ODABAfiI
1,
Derya KETEN
2Keten K, Tümer AR, Odabafl› AB, Keten D. K›r›m Kongo Kanamal› Atefli olgular›nda postmortem incelemelerde enfeksiyondan korunma. Adli T›p Bülteni 2008;13(3):128-132
Posmortem incelemeler uygun koflullarda yap›lmad›¤› takdir-de adli t›p çal›flanlar› ve çevre için tehlikeli sonuçlar do¤urmas› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
Ülkemizde de son y›llarda K›r›m Kongo Kanamal› Atefli has-tal›¤› ve bu hastal›k nedeniyle meydana gelen ölüm s›kl›¤› gide-rek artmaktad›r.
Çal›flmam›zda viral bulaflma riski yüksek olan K›r›m Kongo Kanamal› Atefli olgular›na yap›lan postmortem adli t›bbi incele-melerde dikkat edilmesi gereken hususlara vurgu yap›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Otopsi, K›r›m Kongo Kanamal›
Ate-fli, korunma
SUMMARY
Unless post-mortem examinations are perfomed in adequate circumstances, there may be some life-threatening infectious risks for both the forensic medicine staff and for the environ-ment.
In last few years there was an increasing number of deaths due to the Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey.
We aimed to observe the rules that should be followed to minimize the risks of the autopsy on Crimean-Congo hemorr-hagic fever cases in which there is a high risk of infection.
Key words:Autopsy, Crimean-Congo hemorrhagic fever,
prevention
Enfeksiyon ceset ile u¤raflan kimseler aç›s›ndan sürekli bir tehlike oluflturur. Özellikle çal›flma yerleri olan otop-si salonlar› potanotop-siyel bir enfekotop-siyon kayna¤›d›r (1-3). ‹n-giltere’de 1970-1989 y›llar› aras›nda, sa¤l›k çal›flanlar›n›n laboratuar kazalar› sonucu meydana gelen enfeksiyon hastal›klar›nda otopsi çal›flanlar›n›n birinci s›rada oldu¤u gözlenmifltir (3). Bulafl riski yüksek olan K›r›m Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) otopsi çal›flanlar› için yüksek risk oluflturmaktad›r.
KKKA virüsü, Bunyavirüs familyas›n›n Nairovirüs ge-nusunda ve hemorajik hummalara neden olan zoonotik orjinli bir RNA virüsüdür (4,5). 56 oC’de 30 dakikada inaktive olabilen KKKA virüsü kanda 40 oC’de 10 gün yaflayabilir.
‹lk kez 1944 y›l› yaz aylar›nda K›r›m/Rusya’da, daha sonra 1956 y›l›nda Kongo/Afrika ‘da izole edilmifltir (6).1967 y›l›nda Simpson ve ark. taraf›ndan yap›lan viro-lojik incelemeler bu iki virüsün antijenik olarak birbirine çok benzedi¤ini, hatta özdefl olduklar›n› göstermifltir (7).
Do¤ada 30 civar›nda kene türünde bulunan bu virüs, özellikle Acarina s›n›f›, ‹xodes ailesinden olan Hyolam-ma genusundan izole edilmifltir (4,8). Virüs enfekte kene-lerin ›s›rmas› ile ya da viremik hayvanlar›n kesilmesi s›-ras›nda hayvana ait kan ve dokulara temas ile bulaflmak-tad›r (9). Bunun d›fl›nda nazokom’yal yol ile de bulaflma olmaktad›r (4).
1 Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, Ankara
2Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara Gelifl tarihi: 11.08.2008 Düzeltme tarihi: 17.11.2008 Kabul tarihi: 21.11.2008
KKKA için tar›m çal›flanlar› ve hayvanc›l›k ile u¤raflan-lar (çiftlik çal›flanu¤raflan-lar›, çobanu¤raflan-lar, kasapu¤raflan-lar, mezbaha çal›-flanlar›), veterinerler, askerler, kamp yapanlar ve sa¤l›k çal›flanlar› yüksek risk alt›ndad›r (6,10).
KKKA patogenezi tam olarak ayd›nlat›labilmifl de¤il-dir. KKKA akut ve sistemik bir hastal›kt›r. ‹nkübasyon periyodu virüsün kene ›s›r›¤› ile al›nmas›n› takiben 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilir. Enfekte kan, vü-cut s›v›s› ve di¤er dokulara direk temas sonucu bulaflma-larda ise 5-6 gün, en fazla 13 gün olabilmektedir. Kuluç-ka döneminden sonra, ani atefl, üflüme, titreme, bafl ve vücut a¤r›lar› ve bitkinlik hissi ile bafllar. Bunu bulant›, kusma, kar›n a¤r›s› ve ishal izleyebilir. Hastal›¤›n 4. gü-nü ço¤u kez trombositopeni ve lökopeni ile birlikte pe-tefli, purpura, ekimoz, mide ve barsak kanamalar› gibi hemorajik belirtiler görülür. Olgular›n ço¤unda sar›l›k, hepatomegali ve karaci¤er enzimlerinde yükselme gibi hepatit bulgular› da saptan›r. Ölüm karaci¤er, böbrek ve akci¤er yetmezli¤i nedeni ile genellikle hastal›¤›n ikinci haftas›nda gerçekleflir (4,10-12).
Güney ve Orta Afrika, Do¤u Avrupa, Orta Do¤u ve Do¤u Asya hastal›¤›n görüldü¤ü bafll›ca bölgelerdir. Ege bölgesinde KKKA virüsüne karfl› oluflmufl antikorlar sap-tanm›flt›r. Ancak bunlar›n titrelerinin çok düflük olmas›, virusun insidans› hakk›nda kesin bir yarg›ya var›lmas›na engel olmaktad›r (4,5).
Ülkemizde ilk defa 2002 ve 2003 y›llar›nda, baflta To-kat, Yozgat, Çank›r›, Çorum, Sivas, Erzurum ve Amas-ya gibi yöreler olmak üzere, Karadeniz Bölgesi’nin iç ke-simleri ile ‹ç ve Do¤u Anadolu Bölgelerinin kuzey kesim-leri aras›nda genifl bir co¤rafi alanda görülen iki salg›n so-nucunda dikkati çekmifl ve tan›mlanm›flt›r. 2006 y›l› içe-risinde ‹stanbul ‹li’nden de vaka bildirimleri olmufltur. 2002-2003 y›llar›nda 150 vaka görülmüfl ve 6 ölüm mey-dana gelmifltir. 2004 y›l›nda 249 KKKA vakas› tespit edil-mifl ve 13 vaka KKKA nedeniyle kaybediledil-mifltir. 2006 y›-l›nda toplam 438 KKKA vakas›nda 27 ölüm gerçeklefl-mifltir. 2007 y›l›nda ise tespit edilen 717 vakadan 33 ölüm gerçekleflmifltir. Y›llara göre inceledi¤imizde KKKA olgular›n›n giderek artan oranda karfl›m›za ç›kt›¤› görül-mektedir (Tablo1). Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre Türkiye’de 2004 y›l›nda tan›s› konan olgular›n büyük ço-¤unlu¤unun may›s-haziran-temmuz aylar›nda görüldü¤ü belirtilmifltir. 2004 y›l›nda görülen 249 vakan›n %47’si-nin kad›n %53’ünün erkek oldu¤u gözlenmifltir. 2004 Y›l› 249 KKKA olgular›n›n 10’unun 9 yafl ve alt›nda
di¤erlerinin ise 10 yafl ve üzerinde oldu¤u rapor edilmifl-tir. (11,13-15).
Tablo 1. KKKA vaka ve ölümlerinin y›llara göre da¤›l›-m› (Türkiye, 2002-2007)*
YY››llllaarr VVaakkaa SSaayy››ss›› ÖÖllüümm
2002-2003 150 6 2004 249 13 2005 266 13 2006 438 27 2007 717 33 * www.saglik.gov.tr
KKKA bafll›ca bulaflma yolu olan kene ›s›r›¤›na ilave olarak ilerlemifl klini¤i olan hastalara ait kan ve/veya kanl› sekresyonlarla direkt temas ve hava yolu ile bulafla-bilmektedir. Bu yolla meydana gelen bulaflmada mortali-te oranlar› kene ›s›r›¤›ndan sonra meydana gelen KKKA olgular›na göre daha yüksektir. Litaretürde bu flekilde oluflmufl epidemiler bildirilmifltir. 1960’l› y›llarda Bulga-ristan’da meydana gelen bir epidemide 14 sa¤l›k çal›flan›-na KKKA bulaflt›¤› rapor edilmifltir. 1976 y›l›nda Pakis-tan’da gastrointestinal sistem kanamas› nedeniyle opere edilen bir hastan›n ameliyat ekibinden 4 sa¤l›k çal›flan›na virüsü bulaflt›rd›¤› ve bunlar›n 2’sinin KKKA nedeniyle öldü¤ü bildirilmifltir. 1979 y›l›nda Dubai’de KKKA olgu-su takipleri s›ras›nda geliflen hastane epidemisinde 5 sa¤-l›k çal›flan›nda KKKA geliflmifl ve bu olgulardan ikisi öl-müfltür. 1984 Eylül ay›nda Güney Afrika Cumhuriye-ti’nde Tygerberg Hastanesi’nde meydana gelen nozoko-miyal epidemide KKKA olgusunun takipleri s›ras›nda 7 hastane çal›flan›na KKKA bulafl› olmufl ve bunlardan 1’i kaybedilmifltir. Suudi Arabistan ve Irak’tan KKKA olgu-lar›n›n izlemleri s›ras›nda nozokomiyal KKKA epidemi-leri bildirilmifltir. Nozokomiyal KKKA epidemiepidemi-lerinde i¤ne batmas› yan› s›ra at›k torbas›yla temas›n da hastal›-¤a neden olmas› dikkat çekicidir. Ülkemizde de 2007 y›-l›na kadar toplam 5 sa¤l›k çal›flan›n›n KKKA kesin tan›-s› ald›¤› ve bunlardan ikisinin kaybedildi¤i bilinmektedir (4,16).
ADL‹ ‹NCELEMELERDE D‹KKAT
ED‹LMES‹ GEREKEN HUSUSLAR
Postmortem incelemelerde gerekli korunma önlemleri al›nmad›¤› durumlarda, enfeksiyon hastal›klar›n›n otopsi personeline ve morg çal›flanlar›na (hekimler, patologlar,hemflireler, tahnit ifllemiyle ilgilenenler) ve adli persone-le (Cumhuriyet Savc›s›, yaz›c›) bulaflabipersone-lece¤i bilinmek-tedir (1,17). Bu riskin azalt›lmas›nda en önemli nokta ça-l›flanlar›n e¤itimidir (18).
Bu nedenle KKKA nedeni ile meydana gelen ölümler sonras›nda postmortem ifllemler s›ras›nda dikkat edilme-si gereken noktalar› flu flekilde özetleyebiliriz;
• Konuya iliflkin olarak; adli t›p hizmetleri yürüten bü-tün personelin bilgilendirilmesi sa¤lanmal›d›r. • Otopsi yap›lan yerlerde sadece gerekli personel
olma-l›d›r.
• Otopsi salonunda musluk ve kap›lar otomatik olmal›, kap›lar üzerinde uyar›c› iflaretler bulundurulmal›d›r. • Otopsi salonu di¤er amaçlarla kullan›lan binalardan
ayr› bir binada olmal›d›r.
• Hava ak›m› salonun d›fl›ndan içeriye do¤ru olmal›d›r. Yukardan afla¤›ya ve temiz alanlardan kirlenmifl alan-lara do¤ru tek yönlü olmal›, kirli hava filtre edilerek d›flar›ya verilmelidir.
• Çift kap›l› sistem ile hava ak›m›na engel olunmal›d›r. Otopsi salonunun tüm pencereleri kapal› olmal›d›r. • Otopsi salonunun yak›n›nda banyo olmal›d›r. • Ellerinde aç›k yara dermatit, akne yada çatlam›fl deri
gibi lezyonlar› olan kifliler otopsiye kat›lmamal› böy-lece kan ve vücut s›v›lar› ile temas› önlenmelidir • Kesici delici aletlerle yaralanmadan kaç›n›lmal›,
otop-siye bafllamadan yeterli say›da bisturi ve di¤er kesicile-rin haz›rlanm›fl olmal›d›r. ‹¤nelekesicile-rin ve bisturi uçlar›-n›n de¤ifltirilmesi s›ras›nda uygun aletler kullan›lmal›-d›r. ‹¤ne uçlar› ifli bitince masadan uzaklaflt›r›lmal›kullan›lmal›-d›r. • Mümkün oldu¤unca tek kullan›ml›k malzemelerin bulundurulmas› ve kullan›lmas›na önem verilmeli, en-fekte at›klar ve tekrar kullan›lmayacak olan malzeme-ler yak›larak imha edilmelidir.
• Örnek toplama kaplar› otopsi masas›na yak›n yerde haz›r bulundurulmal›d›r.
• Vücut s›v›lar›n›n aç›k deri lezyonlar› veya mukozalar-la temas› engellenmelidir.
• Kaburgalar kemik k›s›mlardan kesilmemeli, kostakon-dral birleflim yerinin hemen medial k›sm›ndan kesil-melidir. Kemik dokular›n kesilmesi s›ras›nda dikkatli olunmal›d›r.
• Otopsi elbisesi su geçirmez olmal›, el ayak bile¤ini ört-melidir.
• Otopside çift eldiven giyilmeli, eldivenin bilek bölü-mü önlü¤ün üzerine do¤ru çekilmelidir.
• Otopsi iflleminde, pozitif bas›nçl› HEPA filtreli ve ya-flam destek sistemli özel giysi giyilmeli, giysinin d›fl yüzeyi çal›flma ortam›ndan ç›karken dezenfekte edil-melidir.
• Otopsi s›ras›nda künt uçlu makaslar tercih edilmeli-dir. Kafan›n aç›lmas› s›ras›nda daha az tozun çevreye yay›lmas›na neden olan özel tasarlanm›fl testereler kul-lan›lmal›d›r.
• Otopsi bitiminde kapatma ifllemi s›ras›nda i¤ne batma ihtimalini en aza indirmek için mümkün oldu¤unca az dikifl at›lmal›d›r.
• Bütün kaplara üzerinde özel durumu belirten etiket yap›flt›r›lmal›, kaplar›n üzeri uygun bir madde ile de-zenfekte edilmeli ve temiz eldivenle tutulmal›d›r (1-3,17,19-21).
KKKA’da dezenfeksiyon ifllemlerinde günlük olarak haz›rlanan çamafl›r suyu çözeltileri, sabun, deterjanlar ve su kullan›labilmektedir. Ayr›ca, klorhekzidin veya iyod bileflikleri de antiseptik olarak kullan›labilir. Bunun ya-n› s›ra, ellerin dekontaminasyonunda, klor hekzidinli %70’lik izopropil alkol de kullan›labilmektedir.
Dezenfeksiyon amac›yla çözelti haz›rlamak için piya-sada bulunabilen ve %5’lik klor içeren haz›r çamafl›r su-lar› kullan›labilir. Çözeltilerimiz 1/10(1 birim %5’lik ça-mafl›r suyu ve 9 birim su) ve 1/100(1 birim %5’lik çama-fl›r suyu ve 99 birim su) lük olan iki ayr› çözelti halinde günlük olarak haz›rlanmal›d›r.
Cenaze nakli yap›lan araçlar›n dezenfeksiyonunda, ce-nazeye ait vücut s›v›lar›n›n, idrar›n, gaitan›n ve di¤er at›klar›n bertaraf edilmeden 1/10’luk çamafl›r suyu çö-zeltisi ile 15 dakikal›k maruziyeti sa¤lanmal›d›r (19,23).
Yerlere dökülen enfekte kan ve vücut s›v›lar›n›n uzak-laflt›r›lmas› s›ras›nda, materyalin üzerine 1/10’luk çama-fl›r suyu çözeltisi dökülür ve 15 dakika beklenip, 1/100’lük çamafl›r suyu çözeltisi ile ›slat›lm›fl bir bez yar-d›m›yla enfekte materyal kontrollü bir flekilde t›bbi at›k kutusuna at›l›r. Daha sonra, enfekte materyalin al›nd›¤› yüzey sabunlu su ile y›kan›r (19).
Otopsi masas› ve di¤er otopsi için kullan›lan aletler 1/10’luk çamafl›r suyu çözeltisi ile y›kanmal›d›r. Otopsi-de kullan›lan aletler mümkünse otoklav ile sterilizasyo-na tabi tutulmal›d›r. Di¤er bir yöntem olarak kaysterilizasyo-nayan suda 20 dakika muamele edilmesiyle de virüslerin ölme-si sa¤lanabilir (19).
KKKA’l› vakalara yap›lan postmortem incelemeler s›-ras›nda vücuda i¤ne batmas› veya kesici alet yaralanmas› oluflmas› durumunda, yaralanma bölgesine %70’lik alkol 20-30 saniye uygulan›r, sonra sabunlu su ile y›kan›r. H›z-l› akan su alt›nda 20-30 saniye tutulur.
KKKA’li olgunun kan ve vücut s›v›lar›na yine kazara temas olmas› halinde, enfekte materyale maruz kalan bölge sabunlu su ile iyice y›kan›r. Göze enfekte materya-lin s›çramas› durumunda ise göz temiz su ile iyice y›kan-mal›d›r. Enfekte materyale temas eden kifli iki hafta sü-reyle takip edilmeli ve ateflin 38.5 oC veya üzerinde ol-mas› durumunda gerekli müdahaleler yap›lmal›d›r (19).
Cenaze haz›rlanmas› ifllemlerinde ayn› özen gösteril-melidir. Cenazeyi haz›rlayacak kifli koruyucu önlemleri almal›d›r. Ceset y›kand›ktan sonra 1/10’luk çamafl›r su-yu çözeltisi ile spreylenmeli ceset torbas›na konarak ka-pat›lmal› ve tekrar 1/10’luk çamafl›r suyu çözeltisi ile tekrar spreylenmelidir. Ceset torbas› tabuta konmal› ve mühürlenmelidir. Ceset torbas› mevcut de¤ilse iki kat pamuklu bez ile sar›larak ayn› ifllemler yap›lmal›d›r. Ta-but mühürlenerek mezar derinli¤i en az iki metre olacak flekilde defini sa¤lanmal›d›r.
Defin ifllemleri sonras›nda cenaze naklinde kullan›lan araç 1/10’luk çamafl›r suyu çözeltisi ile y›kanmal› ve bu çözeltiye 10 dakika maruz b›rak›lmal›d›r (19,22).
SONUÇ
KKKA nedeniyle ölmüfl vakalarda otopsi yapma zo-runlulu¤u ile karfl› karfl›ya kal›naca¤› göz önünde tutu-lursa yüksek bulaflma riski olan bu olgularda otopsi ön-cesi, otopsi s›ras›nda ve otopsiden sonra biyogüvenlik tedbirlerinin en üst seviyede tutulmas› gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Soysal Z, Eke M, Ça¤d›r S. Adli Otopsi. ‹.Ü. Cerrah-pafla T›p Fakültesi Yay›nlar› 1999:95
2. Ertan A, Aky›ld›z EÜ. Postmortem incelemeler s›ra-s›nda enfeksiyondan korunmak için al›nmas› gere-ken önlemler. Turkiye Klinikleri J Foren Med 2008; 5:24-30
3. Grist, NR and Emslie JA., Association of clinical pat-hologist’s surveys of infection in british clinical labo-ratories, 1970-1989. J Clin Pathol 1994;47(5): 391–94. 4. Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. Nobel T›p Kitabev-leri, 2002:1261
5. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasya-ran MA, Vahaboglu H, Türkiye KKKA Çal›flma Grubu. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbre-ak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. Journal of Medical Microbiology 2005;54:385–89
6. Elald› N. K›r›m-Kongo Hemorajik Atefl Epidemiyo-lojisi. Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Dergi-si 2004;26(4):185-90
7. Simpson IH, Knight EM, Courtois G, Williams MC, Winbren MP, Kibukamusoke J. Congo Virus: a hit-herto undescribed virus occuring in Africa. Part I. Human isolation-clinical notes. East Afr Med J 1967;44:87-92.
8. http://www.klimik.org.tr/KKHA/Keneler ve CCHF.pdf Eriflim tarihi 05.06.2008
9. Capua I. Crimean-Congo haemorrhagic fever in os-triches: a public health risk for countries of the Eu-ropean Union? Avian Pathology 1998;27:117-20. 10. Guidelines for Management, Prevention and
Con-trol of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) December 2005
11. h t t p : / / w w w . w h o p a k . o r g / p d f / g u i d e l i -nes_for_CCHF.pdf Eriflim tarihi 05.06.2008 12. Kara A. K›r›m Kongo Hemorajik Atefli. Çocuk
Sa¤-l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2006;49:175-84
13. Bozkurt GY, Osman Memiko¤lu OK, Azap A, Bal›k ‹. K›r›m Kongo Kanamal› Atefli: Olgu sunumu An-kara Üniversitesi T›p Fakültesi Mecmuas› 2005;58: 193-96
14. Bodur H, Ak›nc› E, Çolpan A, Erbay A, Eren S, Çe-vik MA. K›r›m-Kongo Hemorajik Ateflli: iki Olgu Sunumu. Klinik Dergisi 2004;17(3):214-15
15. http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/G3.doc Eri-flim tarihi 05.06.2008
16. http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/S2.pdf Eri-flim tarihi 05.06.2008
17. Ergönül Ö. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n enfeksiyon riskleri ve korunma yollar›. Klinik Geliflim Dergisi 2007;20(4):87-90
18. Dalg›ç M, Tu¤cu H, Can ‹Ö, ÖzaslanA. Otopside biyogüvenlik. Adli T›p Dergisi 2004;2:61-67.
19. Riddell L A, Sherrard J. Blood-borne virus infection: the occupational risks. Int J STD AIDS 2000;11:632-639
20. U¤urlu M, Uzun R, Soydal T. K›r›m-Kongo Kana-mal› Ateflinde vaka yönetimi ve izolasyon önlemleri. Klimik Dergisi 2004;17(2):65-7
21. Hardin N J. Infection control at autopsy: a guide for pathologists and autopsy personel. Current Diagnos-tic Pathology 2000;6:75–83
22. Sharma BR, Reader MD. Autopsy room : a potenti-al source of ›nfection at work place in developing co-untries. American Journal of Infection Diseases 2005;1(1): 25-33.
23. http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/S5.pdf Eri-flim tarihi 05.06.2008
24. Bodur H. K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli ve DAS Yö-netimi. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kon-gresi-2007 http://www.das.org.tr/tr/ dosya/kon-gre/kong2007/yazi/hurrem.bodur-das-2007-yazi.pdf. ‹‹lleettiiflfliimm::
Dr. Alper Keten
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›
