0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
KONTROL HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ
Şekil 6. Hastaların 5. dakika APGAR skoru ortalaması
Grupların 5. dakika APGAR skorları ağır preeklampsi grubunda 6.26±2.74, hafif preeklampsi grubunda 7.64±1.65 ve kontrol grubunda ise 8.30±1.03 olarak bulundu (Şekil 6).
Hastaların tanı anındaki gebelik haftaları, yenidoğan ağırlıkları ve 5. dakika APGAR skorları ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha düşük izlendi, hafif preeklampsi grubunda ise kontrol grubuna göre daha düşüktü (p<0.05).
Tüm gruplar arasında bakılan laboratuar parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi (p<0.05). Laboratuar parametreleri arasındaki ilişki Tablo 5’de gösterilmiştir. Gruplar arasında çoklu karşılaştırma yapıldığında Hct değeri hafif preeklampsi grubunda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek izlendi (p<0.05). Hafif preeklampsi ile ağır preeklampsi ve ağır preeklampsi ile kontrol grubu arasında karşılaştırma yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Hb değeri ise hafif preeklampsi grubunda ağır preeklampsi ve kontrol grubuna göre yüksek iken (p<0.05) kontrol grubu ve ağır preeklampsi grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p>0.05).
ALT, AST, LDH, üre ve kreatinin değerlerinin gruplar arası karşılaştırılmasında ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre yüksek izlenirken hafif preeklampsi grubunda da kontrol grubuna göre yüksek izlendi. Albumin ve total protein değerleri ağır preeklampsi ve hafif preeklampsi grubunda kontrol grubuna göre düşük izlenirken hafif preeklampsi ve ağır preeklampsi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Total bilirubin değeri ağır
preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre yüksek iken hafif preeklampsi ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p<0.05).
Tablo 5. Hastaların laboratuar parametreleri arasındaki ilişki
Konrol Hafif Preeklampsi Ağır Preeklampsi P değeri
Hct (%) 33.39±3.62 35.10±5.72 34.15±6.21 0.031 Hb (g/dl) 11.33±1.28 12.58±4.19 11.49±2.13 0.0001 Platelet (1000/mm3) 257.19±70.37 243.81±67.15 171.10±91.90 0.0001 ALT (IU/l) 11.83±4.43 15.27±9.57 84.59±116.63 0.0001 AST (IU/l) 18.51±6.3 24.10±9.80 128.73±189.71 0.0001 LDH (IU/l) 259.70±72.32 329.03±93.28 629.34±421.07 0.0001 Üre (mg/dl) 16.25±5.23 22.07±6.54 26.42±11.80 0.0001 Kreatinin (mg/dl) 0.54±0.05 0.59±0.08 0.67±0.21 0.0001 Albumin (mg/dl) 2.65±0.24 2.39±0.47 2.26±0.42 0.0001 Total Protein (mg/dl) 6.67±0.49 6.31±0.80 6.17±0.80 0.0001 Total Bilirubin (mg/dl) 0.41±0.19 0.39±0.20 0.87±1.31 0.0001
PLATELET 0 50 100 150 200 250 300
KONTROL HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ
Şekil 7. Hastaların platelet değeri ortalaması (1000/mm3)
Grupların platelet değerleri ağır preeklampsi grubunda 171.10±91.90, hafif preeklampsi grubunda 243.81±67.15 ve kontrol grubunda 257.19±70.37 olarak tespit edildi (Şekil 7).
Platelet değerleri özellikle ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre düşük iken hafif preeklampsi grubunda da kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük izlendi.
Grupların doğum şekilleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p=0.057). Ağır preeklampsi grubunda sezaryen oranı %68.1, hafif preeklampsi grubunda %58.5, kontrol grubunda %71.9 olarak izlendi (Tablo 6).
Tablo 6. Grupların doğum şekillerinin karşılaştırılması
Sezaryen Normal Doğum
Kontrol 97 (%71.9) 38 (%28.1)
Hafif Preeklampsi 79 (%58.5) 56 (%41.5)
Ağır Preeklampsi 92 (%68.1) 43 (%31.9)
Kontrol grubu komplikasyonsuz hastalardan seçildiğinden sadece ağır preeklampsi ve hafif preeklampsi grupları perinatal morbidite ve mortalite açısından değerlendirildi. Bu iki grubun erken neonatal morbidite ve mortalite açısından ilişkileri Tablo 7 de gösterilmiştir.
Prematürite açısından olgular değerlendirildiğinde ağır preeklampsi grubunda %67.9, hafif preeklampsi grubunda %44.8 olarak bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı derecede ağır preeklampsi grubunda prematürite yüksekti (p=0.027).
Erken neonatal mortalite ağır preeklampsi grubunda %15.7, hafif preeklampsi grubunda %2.2 idi. Erken neonatal mortalite ağır preeklampsi grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek izlendi (p=0.0001).
İntrauterin ölüm ağır preeklampsi grubunda %10.4, hafif preeklampsi grubunda %2.2 olarak izlendi. İntrauterin ölüm olgularıda ağır preeklampsi grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek izlendi (p=0.006).
Tablo 7. Perinatal morbidite ve mortalite oranlarının karşılaştırılması Hafif Preeklampsi Ağır Preeklampsi P değeri
Prematürite 74 (%54.8) 91 (%67.9) 0.027
Erken Neonatal Mortalite 3 (%2.2) 21 (%15.7) 0.0001
İntrauterin Ölüm 3 (%2.2) 14 (%10.4) 0.006
Tüm gruplar trombosit krit (PCT), ortalama trombosit hacmi (MPV) ve trombosit dağılım aralığı (PDW) gibi trombosit parametreleri açısından karşılaştırıldı. Trombosit parametreleri arasındaki ilişki Tablo 8 da gösterilmiştir.
Tablo 8. Trombosit parametrelerinin karşılaştırılması
Kontrol Hafif Preeklampsi Ağır Preeklampsi P değeri
MPV (fl) 7.67±0.88 9.83±1.20 11.47±1.98 0.0001
PDW (%) 17.80±0.85 18.92±1.20 20.44±1.68 0.0001
PCT (%) 0.195±0.05 0.239±0.06 0.193±0.10 0.0001
MPV (fl) 0 2 4 6 8 10 12 14
KONTROL HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ
Şekil 8. Hastaların MPV değeri ortalaması
Hastaların MPV değerleri ağır preeklampsi olgularında 11.47±1.98, hafif preeklampsi olgularında 9.83±1.20 ve kontrol grubunda 7.67±0.88 olarak bulundu (Şekil 8)
PDW (%) 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 20.5 21
KONTROL HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ
Şekil 9. Hastaların PDW değeri ortalaması
Hastaların PDW değerleri ağır preeklampsi olgularında 20.44±1.68, hafif preeklampsi olgularında 18.92±1.20 ve kontrol grubunda 17.80±0.85 olarak bulundu (Şekil 9) PCT (%) 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3
KONTROL HAFİF PREEKLAMPSİ AĞIR PREEKLAMPSİ
Hastaların PCT değerleri ağır preeklampsi grubunda 0.193±0.10, hafif preeklampsi grubunda 0.239±0.06 ve kontrol gurubunda 0.195±0.05 olarak tespit edildi (Şekil 10).
MPV, PDW ve PCT değerlerinin gruplar arasında karşılaştırılmasında, MPV ve PDW değerleri ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek izlendi. Hafif preeklampsi grubunda da kontrol grubuna göre yüksek izlendi (p<0.05). PCT değeri ise ağır preeklampsi ve kontrol grubunda hafif preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük izlendi (p<0.05) ancak ağır preeklampsi ve kontrol grubu arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0.05).
5. TARTIŞMA
Preeklampsi kardiovaskuler, renal, hematolojik, hepatik ve santral sinir sistemi üzerine etkisi ve bu sistemde meydana getirdiği patolojik değişikliklerle maternal morbidite ve mortaliteye neden olan olaylara yol açmaktadır. Aynı zamanda oluşan bu patolojik değişiklikler fetoplasental dolaşımı bozmakta ve fetüs hayatı tehlikeye girmektedir.
Makuyana ve ark (44) yaptığı çalışmada abümin, bilirubin, ALT, Hb, Hct değerlerinde preeklamptik ve normotansif olgular arasında fark izlenmemiş fakat AST değerlerinin
preeklampside daha yüksek olduğu bulunmuştur. Böbrek fonksiyon testlerinden üre ve kreatinin preeklamptik olgularda, normotansif olgulara göre daha yüksek tesbit edilmiştir. Bizim olgularımızda, ALT, AST, LDH, üre, kreatinin değerleri özellikle ağır preeklampsi grubunda olmak üzere preeklamptik hastalarda daha yüksek izlendi. Albumin ve total protein değerlerine bakıldığında ağır preeklampsi ve hafif preeklampsi olguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilemedi fakat preeklampsi olgularında normotansif olgulara göre daha düşük izlendi. Bilirubin değerleri ağır preeklampsi hastalarında kontrol ve hafif
preeklampsi grubundaki hastalardan yüksek izlendi. Hemoglobin ve hemotokrit değerleri ise hafif preeklampsi hastalarında diğer hasta gruplarına göre daha yüksek izlendi.
Abramovci ve ark (45)’nın çalışmasında doğumdaki gestasyonel haftanın HELLP sendromunda daha küçük olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak özellikle ağır preeklamptik hastalarda olmak üzere preeklamptik hastalarda doğum anındaki gestasyonel hafta daha düşük izlendi.
Sibai ve ark (46) HELLP sendromlu olgularda sezaryen oranını %63-96 arasında bildirmiştir. Oral ve ark (47) çalışmasında HELLP senromunda sezaryen oranı %40,
preeklampsi ve eklampside %70,6 olarak verilmiştir. Bizim olgularımızda, sezaryen oranları ağır preeklamptik hastalarda %68.1, hafif preeklamptik hastalarda %58.5, normotansif hastalarda %71.9 olarak bulundu. Preeklamptik hastalardaki sezaryen oranları literatürle uyumlu izlendi. Normotansif hastalardaki sezaryen oranlarının yüksek olması, bölgede üçüncü basamak hizmet veren tek hastane olmamız nedeniyle mükerrer sezaryenlerin kliniğimize refere edilmesi, normal doğurabilecek hastaların doğum evinde doğurtuluyor
olmasına bağlanabilir. Yalınkaya ve ark (48) çalışmalarında hastanemizin tersiyer bir sağlık merklezi olması nedeniyle sezaryen oranının yüksek olduğunu ileri sürülmüşlerdir.
Aali ve ark (49) yaptığı çalışmada ağır preklampsi ve eklampsi olgularında erken neonatal mortalite oranı %13 olarak bildirilmiştir. Özeren ve ark (27) çalışmasında hafif preekalmptik olgularda perinatal mortalite %8.8, şiddetli preeklampsi ve eklampside %19.6 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu olarak erken neonatal mortalite ağır preeklampsi grubunda %15.7 olarak izlendi. Ağır preeklamptik olgularda perinatal mortalitenin yüksek olmasının neden ve göstergelerinden bir kaçıda bizim çalışmamızda olduğu gibi özellikle ağır preeklamptik olgularda 5. dakika APGAR skoru ve doğum ağırlığının düşüklüğü sebep olduğunu düşünmekteyiz. Hafif preeklampsi grubunda ise %2.2 ile literatüre kıyasla daha düşük izlenmesi her geçen gün yenidoğan yoğun bakım şartlarının iyileşmesi, özellikle hafif preeklampside yenidoğanların ağır preeklampsiye oranla daha az etkilenmesi ve kadın doğum hekimlerinin fetal akciğer maturasyonu için steroid kullanım oranlarının artması ile açıklanabilir.
Prematürite oranını Yıldırım ve ark (28) hafif preeklampside %21,8, Osmanağaoğlu ve ark (29) ağır preeklampside %52,6 olarak bulmuştur. Bizim çalışmamızda, ağır preeklampsi hastalarında %67.9, hafif preeklampsi hastalarında %54.8 olarak izlendi. Değerlerin literatüre göre daha yüksek tesbit edilmesi hastanemizde yenidoğan yoğun bakım servisi olması ve bu nedenle kliniğimize diğer sağlık kuruluşlarından hasta sevk edilmesinden kaynaklanıyor olabilir.
Çelik ve ark (50) yapmış olduğu çalışmada intrauterin ölüm oranını %19 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda, ağır preeklampsi grubunda %10.4, hafif preeklampsi grubunda %2.2 olarak izlendi.
Normal gebelerde trombosit sayısının azaldığı ve preeklampsili gebelerde daha da azaldığı biliniyor (32). Preeklampsinin fizyopatogenezinden sorumlu tutulan endoteliyal aktivasyon trombosit agregasyonunun artışına yol açar. Bu durum preeklamptik hastalarda trombosit sayısının azalmasına neden olur. Yapılan çalışmalar maternal dolaşım içerisindeki trombosit yapımının ve yıkımının artmış aktivasyona bağımlı olarak arttığını göstermiştir. Artmış trombosit tüketimine kemik iliğinin yanıtı; kemik iliğinde var olan megakaryositlerden daha genç ve daha iri trombositleri perifere salmak olmaktadır. Sağlıklı insanlarda trombosit sayısı ile ortalama trombosit volumünün ters orantılı olduğu gösterilmiştir (30). Bunun yanısıra yapılan çalışmalarda, iri trombositlerin daha aktif olduğu ve vasküler hastalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (31).
Boriboonhirunsarn ve ark (51) yapmış oldukları çalışma sonucunda, preeklampside trombosit sayısı henüz değişmeden MPV değerlerinde artış görüldüğü ve trombositlerdeki fonksiyon bozukluğunun tespiti için MPV' nin iyi bir gösterge olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Ancak preeklampsi tablosunun ya da şiddetinin belirteci olup olmadığının açıklanması için ileri çalışmalara gerek olduğunu belirtmişlerdir.
Gioia ve ark (52) yaptıkları bir çalışlmada; çalışma grubunu fetal ve maternal arteriyel dopplerinde anormallik olup olmamasına göre 2 gruba ayırmışlar ve sonuçta anormal doppler bulgularına sahip grupta MPV değerini anlamlı olarak daha yüksek olarak bulmuşlardır. Şahin ve ark (53) yaptıkları çalışmada ortalama trombosit hacmini ağır preeklamptik grupta, hafif preeklamptik grup ve kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak izlemişlerdir. Bunun sonucunda, preeklampsi takibinde, MPV’deki değişimi incelemişler ve özellikle hastalığın şiddetini belirlemede bir gösterge olabileceği sonucuna varmışlardır. Dündar ve ark (54) 1336 gebe üzerinde yaptıkları bir çalışmada normotansif gebeler ile karşılaştırıldıklarında preeklamptik gebelerde ortalama trombosit hacminin aşamalı olarak arttığını bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda, literatür ile uyumlu olarak özellikle ağır
preeklampsi hastalarında olmak üzere preeklamptik hastalarda platelet sayısı anlamlı derecede düşük, MPV değeri ise anlamlı derecede yüksek izlendi. MPV değerinin preeklampsinin şiddeti ile korele bir şekilde arrtığı, platelet değerinin ise düştüğü izlendi.
Stubbs ve ark (55) yaptıkları çalışmada normal trombosit sayılı preeklamptik
hastalarda PDW’nin arttığını rapor edilmektedir. Järemo ve ark (56) preeklamptik kadınlarda normal gebelere göre artmış PDW değeri olan hastalarda daha yüksek MPV değeri
saptadıklarını, artmış PDW ve artmış MPV değerinin hastalığın şiddetini göstermede önemli olabileceğini belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda, PDW değeri özellikle ağır preeklampsi hastalarında olmak üzere preeklamptik hastalarda anlamlı derecede yüksek bulundu.
Trombosit krit (PCT) değeri, trombosit sayısı ve MPV’den ölçülür (57). PCT’nin %0,1’in altında olması trombosit transfüzyonu endikasyonu göstergesidir ve trombositopenili hastalarda trombosit sayılarından daha fazla kanama riskini gösteren bir belirteçtir (58). Normal gebelerde PCT’nin gebelik süresince azaldığı bildirilmektedir (59). Sezer ve ark (2) yaptıkları çalışmada, preeklamptik gebeler ile normotansif gebeler arasında yaptıkları karşılaştırmada PCT değerlerinde farklılık olmadığını bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda, PCT değeri ağır preeklampsi ve kontrol grubunda hafif preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük izlendi ancak ağır preeklampsi ve kontrol grubu arasında anlamlı fark izlenmedi.
6. SONUÇ
Gebeliğe bağlı hipertansif hastalıklar özellikle gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere maternal-perinatal morbidite ve mortalite oranlarını arttırmaktadır. Hastalığın etyolojinin tespit edilmesi için bir çok çalışma yapılsada henüz kesin bir sebebin
bulunmaması bizi bu hastalığın önlenmesi konusunda çaresiz bırakmaktadır. Bununla birlikte preeklampsinin erken tanısı ve gerekli tedavinin zamanında yapılması maternal-perinatal morbidite ve mortalite riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.
Ağır preeklampsi hastalarında ALT, AST, LDH, biluribin, üre ve kreatinin değerlerinin yüksek trombosit değerlerinin düşük olması bu hastaların hepatik, renal ve hematolojik morbiditelerinin daha yüksek olduğunu göstermektedir ki buda erişkin yoğun bakım ihtiyacını ortaya koymaktadır.
Ağır preeklampsi hastalarında sezaryen ile doğum oranının hafif preeklampsi grubuna göre daha yüksek olması ağır preeklampsinin hem maternal hem perinatal mortalite ve morbidite açısından hafif preeklampsiye göre daha riskli olması ve doğumun acilen
gerçekleştilmesi ihtiyacından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Prematurite oranının yüksek olması yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin önemini ortaya koymaktadır.
Trombosit parametrelerinden MPV ve PDW değeri ağır preeklamptik hastalarda hafif preeklamptik hastalara göre yüksek izlendi. PCT değeri ise ağır preeklamptik hastalarda hafif preeklamptik hastalara göre anlamlı derece düşük izlendi ancak kontrol grubu ile anlamlı bir fark yoktu. Basit bir hemogram testi ile tespit edilen MPV ve PDW değerlerinin yüksek bulunması halinde gebeliği takip eden hekim için uyarıcı olması gerektiği kanısındayız. Ancak unutulmaması gereken bir husus MPV ve PDW değerlerinin normotansif gebelerde de yüksek olabileceğidir. Preeklampsinin trombosit parametreleri üzerinde yaptığı değişikliklerin önemli olduğu ancak bu parametrenin preeklampsinin takip sürecinde tam olarak yer
edinebilmesi için daha fazla sayıda hasta içeren serilerle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
7. KAYNAKLAR
1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LJ, Hankins GDV, Clark SL. Williams Obstetrics. 21th edition Connecticut, the McGraw-Hill 2001; p:567-609.
2. Sezer SD, Küçük M, Yüksel H, Odabaşı AR. Preeklamptik gebelerde trombosit parametreleri. Pam Tıp Derg 2011; 4(2): 66-71.
3. Report of the National High Blood Preesure Education Program Working Group on High blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1-22.
4. Sibai BM. Diagnosis and menagement of gestational hypertansion and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003; 102: 181-192.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Practice Bulletin no. 33. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gynecol. 2002; 99, 159. 6. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL.
Williams Obstetrics. 20th edition. Connecticut, Appleton & Lange, 1997; 693- 745.
7. Sibai BM. Diagnosis, prevention and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402– 10.
8. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395– 400.
9. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia.Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:307–12.
10. The Magpie Trial Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie trial: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet.2002;359:1877–1890.
11. Roberts JM ve Cooper DW. Pathogenesis and genetics of preeclampsia. Lancet1999; 357: 53-56. 12. Redman CWG, Sargent IL. The pathogenesis of pre-eclampsia. Gynecol Obstet Fertil
2001;29:518-22.
13. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, (Çeviri editörü Doç.Dr.B Hayri Ermiş). Plasental ve Fetal Doppler. 2.baskı Parthenon publishing. Mayıs 2002;s:36-37.
14. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, Salonen H. The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul;177(1):156-61.
15. Dekker GA, de Vries JI, Dozlitzsch PM, et al. Underlying disorders associated with severe early- onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1995 oct;173(4):1042-8.
16. Mello G, Parretti E, Fatini C, Riviello C, Gensini F, Marchionni M, Scarselli GF, Gensini GF, Abbate R. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensinconverting enzyme DD women. Hypertension 2005 Jan;45(1):86-91.
17. Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, Martin RW, May WL, Martin JN. Preeclampsia- associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999;54:196–202.
18. Steegers EAP. Textbook of perinatal medicine London 1998; 1889.
19. Sibai BM, Anderson GD. Eclampsia.II.clinical significance of laboratory findings. Obstet Gynecol 1990;59:153.
20. Xiong G, Wang Z, Yu Q. The predictive value of plasma fibronectin concentration on fetal growth retardation and preeclampsia at earlier stage of the third trimester. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi(abstract) 2001 Dec;36(12):734-7.
21. Rinehart BK, Terrone DA, Lagoo-Deenadayalan S, Barber WH, Hale EA, Martin JN Jr, Bennett WA. Expression of the placental cytokines tumor necrosis factor alpha, interleukin 1beta, and interleukin 10 is increased in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999 Oct;181(4):915-20. 22. Omu AE, Al-Qattan F, Diejomaoh ME, Al-Yatama M. Differential levels of T helper cytokines in
preeclampsia: pregnancy, labor and puerperium. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Sep;78(8):675- 80.
23. Bersinger NA, Odegard RA. Second and third trimester serum levels of placental proteins in preeclampsia and small for gestational age pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Jan;83(1):37-45.
24. D'Anna R, Baviera G, Corrado F, Leonardi I, Buemi M, Jasonni VM. Is midtrimester maternal serum inhibin-A a marker of preeclampsia or intrauterine growth restriction? Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Jun;81(6):540-3.
25. Tommaselli GA, Pighetti M, Nasti A, D'Elia A, Guida M, Di Carlo C, Bifulco G, Nappi C. Serum leptin levels and uterine Doppler flow velocimetry at 20 weeks' gestation as markers for the development of pre-eclampsia. Gynecol Endocrinol. 2004 Sep;19(3):160-5.
26. Schwarze A, Nelles I, Krapp M, Friedrich M, Schmidt W, Diedrich K, Axt- Fliedner R. Doppler ultrasound of the uterine artery in the prediction of severe complications during low-risk pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2005 Jan;271(1):46- 52.
27. Özeren M, Osmanoğulları MA,Uğur H,Kadıoğlu S, Ünal S,Bozkaya H. Hipertansif Gebeliklerdeki Perinatal Sonuçlarımız. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2002;16:31-35.
28. Yıldırım A,Şener T, Özalp S,Hassa A ,Karagöz R.Gebelik toksikozu olgularının retrospektif analizi .Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1990;22:855-61.
29. Osmanağaoğlu T,Cengizoğlu B,Ünsal M,Varol S,Ünal O.Gebelik ve hipertansiyonda morbidite ve mortalite.Perinatoloji Dergisi 1995,3:44-6.
30. Levin J, Bessman JD. The inverse relation between thrombocyte volume and thrombocyte number. J Lab Clin Med 1983;101:295-07.
31. Spaanderman MEA, Ekhart THA. Asymptomatic expreeclamptic women have latent hemodynamic abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2000;182:101-7.
32. Glise C, Inglis TCM. Thrombocytopenia and macrothrombocy- to.sis in gestational hypertension. Br. J. Obstet Gynaecol, 88: 1115-9, 1981.
33. Renata Hutt, MRC, LRCP, SO Ogunniyi, MB, ChB, inHF Sullivan PhD and M. G Elder MD. Increased platelet volume and aggre- gation precede the onset of pre-eclampsia. Obstet & Gynecol, 83: 146-9, 1994.
34. Spınnato JA, Lıvıngston JC, MD Prevention of preeclampsia with antioxidants:evidence from randomized trials clınıcal obstetrics and gynecology 1999; 48(2): 416–429.
35. Olsen SF, Secher nNJ, Tabor A, Weber T, Walker JJ, Gluud C. Randomized clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:382.
36. Beazley D, Ahokas R, Livingston J. Vitamin C and E supplementation in women at high risk for preeclampsia: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:520–521. 37. Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajarvi M, Maenpaa J. Low dose acetylsalicylic acid in prevention
of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches. BJOG 2002 Feb;109(2):161-7.
38. Madazlı R, Gebelik ve hipertansiyon/ preeklampsi yönetimi. Maternal-fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Tanı ve Tedavi Kılavuzları 2005 Güneş Kitabevi 73-79.
39. Gilstrap LC, Cunningham GF, Whalley PJ. Management of pregnancy induced hypertension in the nulliporous patient remote from term. Semin Perinatal 1978; 2:73.
40. Mathews DD, Patel IR, Sengupta SM. Outpatient management of toxaemia. J Obstet Gynecol Br Commanw 1971.
41. Crowther CA, Bouwmeesteer AM, Ashurst HM. Does admissission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non- proteinuric hypertansion? Br J Obstet Gynecol 1992;99:13.
42. Sibai BM. Hypertansion in pregnancy. In Gabbe SG, Niebly JR, Simpson Jl, eds. Obstetrics: Normal and problem Pregnancies. 3nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;935–996. 43. Odendaal HJ, Pattison RC, Bam R. Aggressive or expectant management for patients withsevere
preeclampsia between 28–34 weeks’ gestation: A randomized controoled trial. Obstet Gynaecol 1990;76.1070.
44. Makuyana D. Mohammed K. Shukusho FD. Majoka F. Liver and kidney function tests in normal and preeklamptik gestation a comparasion with gestational reference value. Cent AfrJ Med 2002 May-Jun;48(5-6):55-9.
45. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Am J Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Obstet Gynecol. 1999 Jan;180(1 Pt 1):221-5. 46. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E.Agressıve versusu expectant management of severe preeclampsia
at 28 to 32 weeks gestation:a randomized controlled trial.Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-22. 47. Oral B, Özden S, Kuyumcuoğlu U. Kliniğimizde gözlemlenen Hellp olgularının analizi. Jinekoloji
ve Obstetrik Dergisi 199;13:52–56.
48. Yalınkaya A, Bayhan G, Kale A, Yayla M. Dicle Üniversitesinde 20 Yıllık Sezaryen Oranı ve Endikasyonları. T Klin Jinekol Obstet 2003; 13: 356-60.
49. Aali BS,Ghafoorian J, Mohamad Alizadeh S.Severe preeklampsia and eklampsia İn, Kerman,Iran:complications and outcomes.Med Sci Monit 2004;10:163-7.