Derleme
91 1) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Neonatoloji Bilim Dal›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Prof. Dr., Kayseri
2) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Neonatoloji Bilim Dal›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Uzm. Dr., Kayseri
B
ireysel sa¤l›¤›n gelifltirilmesi ve izlenmesi do¤um-dan yaflam›n sonland›¤› ana kadar sürer. Daha sa¤-l›kl› ve daha uzun bir yaflam için yap›lan çal›flmalar ›fl›¤›nda yafl ya da dönemler ile cinsiyete özgü izlem ve ta-rama ölçütleri gelifltirilmifltir. Fertilizasyondan do¤uma kadar geçen süre ise daha sonraki sürece temel olufltur-mas› aç›s›ndan önemlidir ve aile hekiminin bireysel aç›-dan ilk izleme dönemi olarak düflünülebilir. Gebelik, tekbir dönem olarak ele al›namayacak kadar kendine özgü özellikler arz eden alt dönemler içerir.
Embriyonik period fertilizasyonla bafllayan 10. ges-tasyonel haftaya kadar süren dönemdir.[1]
Bu dönemde hücre hiperplazisi ve organogenez ön plandad›r, konjeni-tal malformasyonlar›n oluflumu aç›s›ndan dikkatle izlen-melidir. Gebeli¤in 9. haftas›nda embriyo 8 g a¤›rl›¤›nda ve 5 cm boyunda olmas›na ra¤men organogenez dönemi
Türk Aile Hek Derg 2011;15(3):91-100 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.11.091
‹ntrauterin büyüme:
Prenatal ve postnatal de¤erlendirilmesi
Intrauterine growth: prenatal and postnatal evaluationSelim Kurto¤lu1, Mustafa Ali Ak›n2, Dilek Sar›c›2
Özet
‹ntrauterin büyüme anne, plasenta ve fetal faktörlere ba¤l› olarak gerçekleflir. Büyüme önce hiperplazi, sonra hiperplazi ve hipertro-fi, son olarak hipertrofi dönemleri ile tamamlan›r. ‹ntrauterin bü-yüme yavafl, normal veya h›zl› seyredebilir. Prenatal dönemde in-trauterin büyüme gerili¤i veya makrozominin saptanmas› ve gere-kirse müdahele edilmesi önemlidir. Büyüme gerili¤i veya iri olan bebekler yenido¤an döneminde baz› problemler yaflad›klar› gibi ileri yafllarda metabolik ve kardiovasküler sorunlara adayd›rlar. Do-¤umdan sonra bebe¤in boy, a¤›rl›k, bafl çevresi, gö¤üs çevresi, ka-r›n çevresi ve sol orta kol çevresi ölçüleri al›n›r, topluma özgü ge-belik haftas› ve cinsiyete dayal› tablo ve e¤rilere göre normal, kü-çük veya iri bebek oldu¤u saptan›r. Ölçülerin yorumu uluslararas› standartlar yerine, o toplumu yans›tan referans de¤erlerine göre yap›lmal›d›r. ‹ntrauterin büyümenin izlenmesi ve de¤erlendirilmesi kad›n-do¤um, neonatoloji ve aile hekimleri için erken ve geç prob-lemler aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
Anahtar sözcükler:Fetal büyüme, büyüme gerili¤i, iri bebek, neona-tal problemler, uzun erimli komplikasyonlar.
Summary
Intrauterine growth depends on the mother’s wellbeing, placental and fetal factors. Intrauterine growth is subdivided as, hyperplasia in the beginning, later hyperplasia as well as hypertrophy, and last-ly a period of hypertrophy. Intrauterine growth may follow a slow, normal or fast growth rates. During the prenatal period, detection of intrauterine growth retardation or macrosomia, and if needed, interventions are important. Babies with growth retardation or large for gestational age are faced with some problems during the neonatal period as well as being candidates for metabolic and car-diovascular complications during further ages. Length, weight, head, chest, waist and left mid arm circumference measurements should be taken after delivery in order to determine a normal (AGA), small (SGA) or large (LGA) baby according to pregnancy week and sex based tables and percentages specific for this popu-lation. Body measurements should be interpreted according to the local population standards instead of international references. Follow up of the intrauterine growth and its evaluation by gyne-cologists, neonatologists and family physicians, are important for the purposes of detecting early and late problems.
Key words: Fetal growth, growth retardation, overgrowth, neonatal problems, long-term complications.
tamamlanmaktad›r.[2]
Bu dönemde büyümenin regülas-yonunda IGF-II ön plandad›r. Gebeli¤in 10-40 haftalar› aras›na fetal periyod ad› verilir. Bu geliflmelerden birinci evre 4-20 gebelik haftalar›nda hiperplazi, 20-28 gebelik haftalar›nda hiperplazi ve hipertrofi, 28-40 gebelik hafta-lar›ndan sonra ise sadece hipertrofi ön plandad›r.[1]
Bu dönemler büyüme ile ilgili hangi patolojilerin oluflabile-ce¤inin bilinmesi ve gerekirse önceden önlemler al›nma-s› ya da müdahalelerde bulunulmaal›nma-s› aç›al›nma-s›ndan önemlidir. ‹ntrauterin büyümede olumsuzluk birinci evrede olu-flursa (4-20. gebelik haftalar›) simetrik, ikinci evrede bile-flik (20-28. gebelik haftalar›), üçüncü evrede (28-40. ge-belik haftalar›) ise asimetrik olur. Embriyonik dönemden 20. gebelik haftas›na dek boy at›m› h›zlanm›flt›r ve 20. haftada doruk noktaya ulafl›r[3]
(fiekil 1). ‹kinci dönemden sonra, a¤›rl›k art›fl› h›zlanarak 34. gebelik haftas›nda do-ruk noktaya ç›kar. Gebeli¤in 32-38. haftalar› aras›nda haftal›k a¤›rl›k art›fl› 200 grama yaklafl›r, bafl çevresi ise
ayn› dönemde 13 mm/hafta büyümeye devam eder.[4]
Döneme özgü de¤iflkenlikler bu nedenle sabit de¤erler üzerinden de¤il intrauterin büyüme persentilleri kullan›-larak izlenmeli ve aileler bu dönemlere özgü büyüme tar-z› ve h›zlar› konusunda önceden bilgilendirilmelidir.
Fetal büyüme genetik, kromozomal, plasental ve bes-lenme gibi faktörlerle belirbes-lenmektedir. Plasenta anneden fetusa transfer organ›d›r, ayr›ca salg›lad›¤› bir dizi hor-mon ve faktörlerle fetal büyümeye katk›da bulunur. ‹nsan plasental laktojeni (hPL) annede ve fetusta baz› roller üst-lenir. Plasental laktojenin di¤er ad› koryonik somatotro-pin olup fetal büyümeyi destekler, diyabetik anne bebek-lerinde düzeyi yüksektir. Bu durum makrozomik bebekle-re yol açaca¤›ndan izlenen bebek a¤›rl›¤›n›n gebelik dö-nemine göre daha büyük olmas› durumunda uyar›c› ola-bilir. Annede ise rölatif insülin direncini art›rarak gluko-zun plasental geçiflini kolaylaflt›r›r.[5,6]
Plasental leptin ve ghrelin’in de fetal büyümeye olumlu katk›lar› vard›r. Ge-beli¤in orta-geç döneminde karaci¤er ve di¤er dokularda üretilen IGF-I fetal büyümeyi otokrin, parakrin ve en-dokrin etkileri ile regüle eder, anabolik etkileri yan›nda plasental transportu da kontrol eder.[7-9]
Kurto¤lu ve arka-dafllar› kordon kan› ferritin düzeyi ile IGF-I düzeyini kor-rele bularak ferritin transportunda IGF-I düzeyinin rolü-ne iflaret etmifllerdir.[10]
‹ntrauterin dönemde insülin fetal büyüme için en önemli hormonlar aras›nda yer al›r. Pan-kreas geliflim yetersizli¤i olan ve glukokinaz inaktive
mu-Derleme
fiekil 1.Fetal-neonatal ve erken bebeklik döneminde büyüme e¤risi. Yatay eksende 0 do¤umu, s›f›rdan önceki haftalar prenatal, s›f›rdan sonraki haftalar postnatal dönemi kapsamaktad›r. Örne¤in: - 5, k›rk haftadan geriye do¤ru 5 hafta gidildi¤inde prenatal 35. haftaya denk gelmektedir.[3]
tasyonlar›nda fetuslarda a¤›r büyüme gerili¤i bulunur. ‹n-sülin reseptörleri tüm fetal dokularda saptanm›flt›r.[11]
Fe-tal karaci¤erde insülin reseptörleri 19-25 hafFe-talarda en yüksek noktaya ulafl›r. Karaci¤erde özellikle glikojen sen-tezini stimule eder. Fötal büyümede IGF-I ve II yan›nda eritropoetin, epidermal büyüme faktörü, sinir büyüme faktör, fibroblast büyüme faktörü gibi di¤er büyüme fak-törlerinin katk›s› vard›r.[2]
Gebelerin beslenmesinde çeflitli mineraller bebek bü-yümesi aç›s›ndan özellikle dikkate al›nmal›d›r. Çinko, demir, folat, E vitamini, B6, B12 vitamini, kalsiyum, fos-for, magnezyum, iyot, selenum, bak›r baflta olmak üzere bir dizi besin maddesi fetal büyümeye destek olmakta-d›r.[8]
Bu nedenle eksik mineral ald›¤› düflünülen gebeler-de mineral gebeler-deste¤i yap›labilir.
‹ntrauterin büyüme maternal, fetal ve plasental fak-törlerin ortaklafla katk›lar› ile normal olarak gerçekle-flir.[6]
Annenin adolesan ya da yafll› olmas›, kronik ve siste-mik hastal›klar›, kulland›¤› ilaçlar, beslenme durumu, ruhsal yap›s› fetal büyümeyi etkiler. Annenin cüssesi de fetal a¤›rl›¤› etkilemektedir. Bunun için Shetland Midilli atlar› anne oldu¤unda küçük, Shire atlar› anne
oldu¤un-da büyük tay do¤du¤unu gözlemleyen çal›flma örnek oluflturmaktad›r[12]
(fiekil 1). Bu nedenle fetal büyüme iz-lenirken fetal yafl ve cinse ögü persentil aral›¤›nda alt ve üst s›n›rlar aras›nda kalan de¤erlerin hepsinin normal ol-du¤u, anne baba boyu ile anne a¤›rl›¤›n›n bu de¤iflkenli-¤i aç›klayan önemli ölçütlerden biri oldu¤u ailelere aç›k-lanmal›d›r. Ayr›ca plasentan›n küçük olmas›, vaskulopati-ler, koryoanjioma, kalsifikasyonlar büyümeyi yavafllat-maktad›r. Fetusta ise kromozom hastal›klar›, sendromlar, TORCH grubu enfeksiyonlar, ikizden ikize transfuzyon gibi problemler büyüme ve geliflme sürecini olumsuz et-kiler.[6]
Maternal, fetal ve plasental olumsuz etkenlerin yoklu-¤unda term bir bebek (40 hafta veya 279 gün) ortalama 3,300 g a¤›rl›¤›nda, 50 cm boyunda, 35 cm bafl çevresi, bafl çevresinden 1.5-2 cm düflük gö¤üs çevresi ile do¤ar.[2]
Bu ortalama de¤erler, fetal, maternal, plasental etkenler ile anne baban›n antropometrik ölçümlerine uygun olarak de¤iflim gösterebilir. Yak›n zamanda yap›lan çal›flmalarda do¤um a¤›rl›¤› 3.500 grama yak›n saptanmaktad›r[13](fiekil
3-5). Bu durumda kabaca 2,500-4,000 g aras›nda olan do-¤um a¤›rl›klar› normal olarak kabul edilebilir.
Derleme
fiekil 2.Anne bedeninin do¤um kilosu üzerine etkisi Shetland midillisi ve Shire at›n›n çiftlefltirilmesi ile gösterildi. Yavrular›n büyüklü¤ü: Anne Shetland midillisi ise Shetland midillileri ortalamas›nda; anne Shire at› ise Shire atlar› ortalamas›ndad›r.
Shetland midillisi
‹ntrauterin Büyümenin De¤erlendirilmesi
Fetal büyümenin durmas› ya da gerilemesi ultrasonog-rafik ölçümlerle saptanabilir. Prenatal, 14 günden k›sa ol-mayan aral›klarla yap›lan ultrasonik de¤erlendirmede bü-yümede duraklama varsa intrauterin büyüme gerili¤i tan›-s› konur.[14]
Ancak 14 gün ara ile yap›lan kontrollerde ikin-ci trimestrde yaklafl›k %10 ikin-civar›nda, gebelik haftas› artt›k-ça daha da artan oranda yalanc› pozitif büyüme gerili¤i ta-n›s›n›n konuldu¤unu ortaya konularak ideal aral›¤›n 4-6 hafta olmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r.[15]
‹ntrauterin büyü-mesi normal seyreden yap›sal küçük bebekler bu tan›m›n d›fl›ndad›r.
Son adet tarihi ya da intrauterin ultrasonografik öl-çümler d›fl›nda yenido¤an muayenesine dayal› olarak ge-belik haftas› ayr›ca hesaplanmal›d›r. Bu amaçla yayg›n olarak modifiye Ballard skor tablosu kullan›l›r. Bebe¤in boy a¤›rl›k, bafl çevresi, gö¤üs çevresi, sol orta kol çevre-si ölçülür ve Ponderal indeks [a¤›rl›k (g) x 100/boy (cm3
)] hesaplan›r. Bulundu¤u toplumu yans›tan persentil tablo-lar›na bakarak ve ortalama-SD tablotablo-lar›na göre yorum yap›l›r. Ülkemizde bu alanda yap›lan çok az çal›flma ve
yay›nlanm›fl persentil tablosu bulunmaktad›r. ‹ntrauterin büyüme e¤rilerinin ilk örne¤i Lubchenco LO ve arka-dafllar› taraf›ndan denizden 1,600 metre yükseklikteki Denver kentinde yap›lm›fl, 1966’da yay›nlanm›flt›r.[16]
De-nizden yüksek bölgede yap›lmas› çal›flman›n zay›f yan› olsa da 1,600 metrenin büyümeyi pek etkilemedi¤i do-¤um a¤›rl›¤›nda azalman›n daha çok 2,000 metre üzerin-deki yükseltilerde görüldü¤ü bildirilmektedir. Peru’da, 4,300 metre yükseklikte do¤um a¤›rl›¤›n›n 25. gebelik haftas›ndan bafllayarak etkilendi¤i ve deniz kenar› bebek-lerine göre 400 g azald›¤› bildirilmifltir.[17]
Lubchenco e¤-risi deniz kenar›nda yaflayan sosyo-ekonomik düzeyi dü-flük gruplar ve Hispanik’lere uygun gözükmektedir.
Lubchenco e¤rilerinde boy ve a¤›rl›k 10. persentil al-t›nda ise SGA (Small for gestational age: Yafl›na göre kü-çük), 90. persentil üzerinde ise LGA (Large for gestatio-nal age: Yafl›na göre büyük), 10-90 aras›nda ise AGA (Apropriate for gestational age: Yafl›na uygun) bebe¤i göstermektedir. Amerika’da intrauterin büyüme e¤rileri 2010 y›l›nda güncellenmifltir ve bu e¤rilerde de 10. ve 90. persentiller aras› AGA, 10 alt› SGA, 90 üzeri LGA olarak
Derleme
fiekil 3. Kayseri ili intrauterin a¤›rl›k büyüme e¤rileri.
‹ntrauterin a¤›rl›k (g)
Gebelik haftalar› Gebelik haftalar›
K›zlar Erkekler
Derleme
yorumlanmaktad›r.[18]
Bunun d›fl›nda istatiksel aç›dan da-¤›l›mlara bak›larak yorum yapmak için intrauterin öl-çümlerin standart sapmalar› (SD) kullan›labilir. Ortala-maya göre -2SD ve + 2SD aras› AGA, -2SD alt› SGA, +2SD üstü LGA olarak yorumlan›r.[19-21]
SGA veya LGA a¤›rl›k aç›s›ndan, boy aç›s›ndan veya her ikisi aç›s›ndan da olabilir. Boy 75. persentil iken a¤›rl›¤›n 25. persentil-de olmas› göreceli SGA olarak nitelendirilir.[20]
Term be-beklerde gö¤üs çevresi 32 cm alt›nda ise SGA, 36 cm üzerinde ise LGA’› destekler.[2]
Yenido¤an›n plasental beslenmesinin yeterlili¤i sol orta kol çevresinin ölçümü ile de¤erlendirilebilir. Sol or-ta kol çevresi yenido¤anda oror-talama 10.5 cm’dir, term bebekte 9 cm’in alt›nda olmas› SGA için destekleyici-dir.[22]
Sol orta kol çevresi/baflçevresi oran› normalde 0.31-0.35 aras›ndad›r, 0.31 alt› malnütrisyonu, 0.35 üze-ri ise iüze-ri bebe¤i gösteüze-rir. Ponderal indeks için gebelik haftalar›na göre tablolar vard›r. Term bebeklerde 2.32 alt› SGA’y›, 2.85 üzeri LGA’y› gösterir.[1] Ponderal in-deks özellikle asimetrik intrauterin büyüme gerili¤ini gösterir, simetrik olanda normal bulunur. Bu postnatal
de¤erlendirmelerde intrauterin büyüme gerili¤i tan›m› kullan›lmaz. Her intrauterin büyüme gerili¤i SGA olsa da her SGA bebek intrauterin büyüme gerili¤i de¤ildir. Aile hekimlerine, büyümenin de¤erlendirilmesinde a¤›r-l›k, boy, bafl çevresi ölçütlerinin persentil e¤rileri ya da yafla özgü ortalamalar›n›n -2SD ve +2SD hesaplamalar› önerilir.
‹kizlerde Büyümenin De¤erlendirilmesi
‹kiz bebekler için özel büyüme e¤rileri kullan›l›r. ‹kizler aras›nda büyüme fark›na bak›lmal›d›r. ‹kizlerin a¤›rl›k farklar› için intrauterin ve postnatal %15-25 ara-s›nda de¤iflen s›n›rlar verilse de aradaki fark %20’den fazla ise buna ikizler aras› diskordans ad› verilir (Resim 1).[23]
Küçük olan ikiz SGA gibi alg›lanmal› ve postnatal yaflayaca¤› sorunlar yak›ndan izlenmelidir. ‹kizleraras› farkl›l›k prenatal dönemde; biparyetal çapta 6 mm, kar›n çevresinde 20 mm, femur boyunda 5 mm ve tahmini fe-tal a¤›rl›kta %15’i geçen farkl›l›kla anlafl›l›r.[24]
‹kiz kar›n çevrelerindeki farkl›l›k 0.93 alt›na inince ayn› tan› kona-bilir.[25]
fiekil 4. Kayseri ili intrauterin boy büyüme e¤rileri.
Boy
(cm)
Boy
(cm)
Gebelik haftalar› Gebelik haftalar›
‹ntrauterin Büyüme Gerili¤i
‹ntrauterin büyüme gerili¤i yukar›da belirtildi¤i gibi fetal, maternal veya plasental etkenlere ba¤l› olarak ortaya ç›kar.[26-30]Bu durumu özetleyen etmenler Tablo 1’de su-nulmufltur.
‹ntrauterin büyüme gerili¤i saptanan bebekler do¤um ertesinde daha özenli ve ayr›nt›l› muayene edilmeli, ge-rekirse yenido¤an uzmanlar›na dan›fl›lmal›d›r. Tablo 1’de bu konunun ayr›nt›lar› s›ralanm›flt›r. Bu ölçütlere göre bebekler simetrik ve asimetrik olarak ikiye ayr›l›r (Tablo 2).[29]
Tip 1 (simetrik) gerilikte bafl, femur, abdomen yeter-li geyeter-liflme gösteremez. Nedeni genetik hastal›klar, fetal enfeksiyonlar, toksik etkiler ve primer büyüme yetersiz-li¤idir.
Tip 2 gerilikte ise son trimestrde plasental nedenlere ba¤l› oksijen ve sübstrat azalm›flt›r. ‹skelet ve beyin gelifli-mi az etkilenir, bafl çevresi ve boy normaldir, buna karfl›l›k a¤›rl›k ve gö¤üs çevresi düflüktür.
‹ntrauterin büyüme gerili¤inde cilt alt› ya¤ dokusu azalm›flt›r, diz ve dirsekte cilt burufluk ve katlant›l›d›r;
do¤um sonras› muayenede gözden kaç›r›lmamal›d›r ( Re-sim 2). Bu bebekler yenido¤an döneminde asfiksi, akut böbrek yetersizli¤i, mide-ba¤›rsak delinmesi, hipoglise-mi, hiperglisehipoglise-mi, hipoterhipoglise-mi, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i, en-feksiyonlara yatk›nl›k, mekonyum aspirasyonu, polisite-mi, hiperviskozite, persistan pülmoner hipertansiyon
gi-Derleme
fiekil 5.Kayseri ili intrauterin bafl çevresi büyüme e¤rileri.
Resim 1.‹kizler aras› diskordans (>%20 a¤›rl›k fark› var) (Erciyes
Üni-versitesi T›p Fakültesi Neonatoloji Bilim Dal› Arflivinden).
Gebelik haftalar› Gebelik haftalar›
K›zlar Erkekler
Bafl çevresi
(cm)
Bafl çevresi
bi sorunlar yaflamaktad›r.[31]
‹ntrauterin büyüme gerili¤i olan bebeklerde uzun dönemde baz› metabolik ve endok-rin sorunlar da yaflanmaktad›r. Bunlardan biendok-rincisi büyü-meyi yakalama ve boy kazan›m›d›r. Büyübüyü-meyi yakalama simetrik olgularda daha yetersiz kalmaktad›r.
Asimetrik olgular ise genellikle 5-14 ay aras›nda büyü-meyi yakalar. Ancak abart›l› yakalama olursa ileride obezi-te riski artar. ‹ntrauobezi-terin büyüme gerili¤i saptanan
bebek-lerin aileleri daha sonra yaflanabilecek muhtemel sorunlar aç›s›ndan uyar›lmalar›d›r.
‹ntrauterin büyüme gerili¤i olgular›nda tutumluluk hi-potezi (intrauterin programlanma) ile ileri yafllarda prema-tür pubarfl, erken puberte, h›zl› seyirli puberte, obezite, in-sülin direnci, hiperlipidemi, metabolik sendrom, polikistik over, tip 2 diyabet, hipertansiyon, koroner kalp hastal›kla-r› ve inme s›k gözlenmektedir.[32,33]
Derleme
Tablo 1. ‹ntrauterin büyüme gerili¤i nedenleri[26-30]
1. Maternal nedenler
a. Hastal›klar: Hipertansiyon (a¤›rl›k %10 azal›r), anemi, preeklampsi, kronik enfeksiyonlar (üriner tüberküloz, peridonditis), hipoksi (kalp, akci¤er hastal›klar›), diyabet, kolagen doku hastal›klar›, habis hastal›klar, böbrek yetersizli¤i, rahim flekil bozukluklar›
b. Çevresel: Sigara, alkol, narkotikler, yüksek irtifa, düflük sosyo-ekonomik düzey, ilaçlar (antimetabolitler, antikoagülan, antikonvülsanlar), beslenme yetersizli¤i, diyet uygulama, vejetaryen beslenme, radyasyon, fiziksel ve mental stres
c. Di¤er: Etnisite, gebelik öncesi a¤›rl›k, daha önce SGA do¤um, düflük anne yafl› (adolesan), ço¤ul gebelikler, yard›mc› üreme teknikleri
2. Plasental nedenler
3. Fetal nedenler
a. Genetik: Kromozom hastal›klar› (Turner, trizomi 13, 18, 21, XXY), Bloom, Potter sendromu, metabolik hastal›klar b. Enfeksiyonlar: TORCH, s›tma
c. Malformasyonlar: Kalp, barsak, üreme-boflalt›m, iskelet flekil bozukluklar›, d. Yap›sal: Anne SGA ise 4.7, baba ise 3.5, her ikisi SGA ise 16.3 kat artar.
Tablo 2. ‹ntrauterin büyüme gerili¤i s›n›fland›r›lmas›[29]
Parametre
Parametre Tip 1, Orant›l› Tip 2, Orant›s›z
Simetrik, Asimetrik
Hipoplastik
‹nsidans %25 %75
Etiyoloji ‹ç D›fl
Oluflum zaman› <28 hafta >28 hafta
Hücre say›s› Azalm›fl Normal
Hücre kütlesi Normal Azalm›fl
Bafl çevresi Küçük Normal
Ultrasonografi bulgular›
Biparyetal çap Küçük Erken dönemde normal,
sonra küçük
Abdominal çevre Küçük Küçük
BÇ/AÇ oran› Normal Erken dönemde artar,
sonra normal
Doppler umbilikal ve Artar Artar
aortik direnç indeksi
Karotis indeksi Artm›fl Azalm›fl
Beyin geliflimi Korunmufl Korunmufl
Malformasyonlar S›k Nadir
Ponderal indeks Normal Düflük
Büyümeyi yakalama Nadir Ço¤unlukla
Tablo 3. Prenatal afl›r› büyüme nedenleri[34,35]
Yap›sal iri bebek Diyabetik anne
Annenin uzun süre ritodrin, lityum almas›
HNF4A mutasyonu (geçici hiperinsülinizm, makrozomi) Di¤er hiperinsülinizm nedenleri
Obez anne
Annede sedef hastal›¤›
Bannavan-Ruvalcaba-Riley sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu CLOVES sendromu Elejalde sendromu Lipodistrofi Marshall-Smith sendromu MOMO sendromu Nevo sendromu Perlman sendromu Simpson-Golabi-Behmel sendromu Sotos sendromu Tetrazomi 12p mozaizm Weaver sendromu
a. Anormal plasenta: kromozomal mozaisizm, avasküler villi, villöz nekroz, kord anomalisi, infarkt, lokal lezyonlar, plasenta previa, kan ak›m› azal›fl›, koryoanjiyoma b. Hormonlar: Büyüme hormonu varyant›, plasental laktojen, insülin, steroidler, büyüme faktörleri
‹ri Bebek
Yenido¤an›n antropometrik ölçümleri ilk 24 saatte ya-p›lmal›d›r. Gebelik haftas› son adet tarihine göre, modifi-ye Ballard skoru ile hesaplan›r. Gebelik haftas›, cinsimodifi-yet, topluma özgü e¤riler ve ortalama-standart sapma tablola-r› ile de¤erlendirilir. A¤›rl›k, ortalama de¤eri +2SD afl›yor-sa LGA (gebelik haftas›na göre iri bebek) tan›s› konur. LGA bebek a¤›rl›k, boy veya hem a¤›rl›k hem boy aç›s›n-dan iri bebek olabilir (Tablo 3).[34,35]Diyabetik anne bebe-¤inin boyu normal, a¤›rl›¤› fazla oldu¤u için asimetrik LGA grubunda yer al›r. Yenido¤an döneminde uzun boy Marfan, Marshall-Smith ve Berardinelli-Seip sendromun-da görülür.
Makrozomik Bebek
Makrozomi boydan ba¤›ms›z olarak ya¤ dokusu art›fl›-na ba¤l› vücut a¤›rl›¤›n› gösterir (Resim 3). Makrozomi,
Derleme
Resim 2.‹ntrauterin büyüme gerili¤i olan bebekte cilt alt› ya¤ dokusu azalmas›na ba¤l› olarak diz ve dirsekte cildinde katlant›l› görünüm (Erciyes
Üniversitesi T›p Fakültesi Neonatoloji Bilim Dal› Arflivinden).
Resim 3.Gestasyonel diyabetli annenin makrozomik bebe¤i (do¤um a¤›rl›¤› 5.750 g) (Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Neonatoloji Bilim Dal›
Derleme
genellikle tip 1, 2 diyabetli ya da gestasyonel diyabetli an-nelerin bebe¤inde görülür. Ancak makrozomi diyabetle iliflkili olmaks›z›n da görülebilir.
Tam bir görüfl birli¤i olmasa da, makrozomi tan›m› genellikle do¤um a¤›rl›¤›n›n >4,000 g, baz› yazarlara gö-re de >4,500 g olmas›d›r.[36]
S›n›r 4,500 g al›n›rsa do¤um-lar›n %1.5’u, 4,000 g al›n›rsa %8’i makrozomiktir. 4,200 ya da 4,500 gram› ölçüt alan görüfller de vard›r. Baz› arafl-t›r›c›lar 4,000 g üzerini grade 1, 4,500 g üzerini grade 2, 5,000 g üzerini grade 3 olarak s›n›flarlar. Lubchenco ve yeni ABD e¤risine bak›l›rsa 90. persentil üzerinde do-¤um a¤›rl›¤› dikkate al›n›r. Toplumlara göre haz›rlanm›fl cinsiyete özgü tablolarda ortalama de¤eri 2 SD aflan do-¤um a¤›rl›¤› makrozomi olarak kabul edilmektedir.
Makrozomik bebeklerde, prematür do¤um, zor do-¤um, do¤um asfiksisi, sezaryenle dodo-¤um, do¤um travma-lar›, brakiyal pleksus zedelenmesi, hipoglisemi, hipokal-semi, polisitemi, sar›l›k, enfeksiyonlara yatk›nl›k, solu-num s›k›nt›s›, böbrek veni trombozu, baflta kalpte konje-nital malformasyonlar gözlenmektedir.[37]Uzun dönem-de ise obezite, tip 2 diyabet, kardiovasküler hastal›klar aç›s›ndan riski yüksektir.
‹ntrauterin bebek izlemi gebeli¤in erken, orta ve geç safhalar›nda kendine özgü, maternal, fetal ve plasental çe-flitli faktörlerden etkilenir. Aile hekimi gebelik dönemine özgü izlem ölçütlerini, fetusun büyümesinde rol alan fak-törleri göz önünde bulundurarak kontrol etmelidir. Bu süreç, kendine özgü zorluklar› nedeniyle hem obstetrik hem de pediatrik konsültasyon gerektirebilir. Do¤umla birlikte bebe¤in SGA veya LGA olmas› yenido¤an döne-minde bir dizi problem yaflanmas›na yol açar. Aile hekimi bu durumu de¤erlendirmeli, gerekirse neonatoloji kon-sültasyonu istemeli, acil problemlerde ilk giriflimi yaparak hastaneye sevk etmelidir. Do¤umda SGA veya LGA be-beklerin ileri dönemde yaflayabilece¤i sa¤l›k sorunlar› ai-leyle paylafl›lmal›, problem geliflmemesi için yaflam tarz›, beslenme konular› ailelere anlat›lmal›d›r. Ayr›ca aile heki-mi bu tür sorunlar› yak›ndan izlemelidir.
Kaynaklar
1. Lockwood CJ, Weiner S. Assessment of fetal growth. Clin Perinatol 1986; 13:3-35.
2. Kurto¤lu S. Büyüme ve büyüme bozukluklar›. Erciyes T›p Dergisi 1992; Ek 1:73-92.
3. Wright N, Wales J, Carney S, Gibson A. A practical approach to auxolo-gy in the term and preterm infant. Why strive for accurate measurements? Int Growth Monit 2003;13:2-6.
4. Carlson BM. Fetal period and growth. Human Embryology and Developmental Biology’de. Ed Carlson BM. 3. bask›. Philadelphia, Mosby, 2004;477-96.
5. Freemark M. Placental hormones and the control of fetal growth. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2054-7.
6. Oelberg DG. Prenatal growth: the sum of maternal, placental and fetal contributions. Pediatr Rev 2006;27:224-8.
7. Hill DJ, Petrik J, Arany E. Growth factors and the regulation of fetal growth. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):B60-B68.
8. Gluckman PD, Pinal CS. Regulation of fetal growth by the somatotroph-ic axis. J Nutr 2003;133:1741-6.
9. Allan GJ, Flint DJ, Patel K. Insulin-like growth factor axis during embry-onic development. Reproduction 2001;122:31-9.
10. Kurtoglu S, Atabek ME, Gunes T, Akcakus M, Keskin M, Kocaoglu C. Relationship between cord blood levels of IGF-1 and ferritin in healthy term neonates. J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17:737-42.
11. Nevfeld ND, Scott M, Kaplan SA. Ontogeny of the mammalian insulin. Dev Biol 1980:78:151-60.
12. Walton A, Hammond J. The maternal effects on growth and conforma-tion in Shire horse-Shetland pony crosses. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1938; 124:311-35.
13. Kurto¤lu S, Hatipo¤lu N, Maz›c›o¤lu MM, ve ark. Kayseri ili intrauterin büyüme standartlar›. Yenido¤an Dönemi Endokrin Hastal›klar›’nda. Ed. Kurto¤lu S. 1. Bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri, 2011;636-44. 14. Mongelli M, Ek S, Tambyrajjia R. Screening for fetal growth restriction:
a mathematical model of the effects of time interval and ultrasound error. Obstet Gynecol 1998;92:908-12.
15. Owen P, Maharaj S, Khan KS, Howie PW. Interval between fetal meas-urements in predicting growth restriction. Obstet Gynecol 2001;97:499-504.
16. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966;37:403-8.
17. Krampl E, Lees C, Bland JM ve ark. Fetal biometry at 4300 m compared to sea level in Peru. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:9-18.
18. Olson IE, Groveman SA, Lawson ML, Clark RH, Zemel BS. New intrauterine growth curves based on United States data. Pediatrics 2010; 125:e214-24.
19. Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega ACS, Czernichow P. International small for gestational age advisory board consensus develop-ment conference statedevelop-ment: managedevelop-ment of short children born small for gestational age. Pediatrics 2003;111:1253-61.
20. Laron Z, Mimouni F. Confusion around the definition of small gesta-tional age. Pediatr Endocrinol Rev 2005;2:364-5.
21. Bereket A, Büyükgebiz A, Özkan B ve ark. Gestasyon yafl›na göre küçük do¤an bebeklerde (SGA) tan› ve tedavi önerileri: Novo Nordisk Dan›flma Kurulu. Endokrinolojide Yönelifller 2007;16:193-94.
22. Hatipo¤lu N, Kurto¤lu S, Büyükkayhan D, Maz›c›o¤lu MM, Öztürk A. Düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerin belirlenmesinde orta kol ve boyun çevresi ölçümünün yeri. 51. Türkiye Milli Pediatri Kongresi. Girne KKTC. 7-11 Kas›m 2007;237.
23. Banks CL, Nelson SM, Owen P. First and third trimester ultrasound in the prediction of birthweight discordance in dichorionic twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:34-8.
24. Chittachharoen A, Leelapattana P, Rangsiprakarn R. Prediction of dis-cordant twins by real-time ultrasonography combined with umblical artery velocimetry. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:118-21.
25. Klam SL, Rinfret D, Leduc L. Prediction of growth discordance in twins with the use of abdominal circumference ratios. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:247-51.
26. Brar HS, Rutherford SE. Classification of intrauterine growth retarda-tion. Semin Perinatol 1998;12:2-10.
27. Siqueria FM, Cota LO, Costa JE ve ark. Intrauterine growth restriction, low birth weight and preterm birth: adverse pregnancy outcome and their association with maternal peridonditis. J Peridontol 2007;78:2266-76. 28. Hay WW, Catz CS, Grave GD, Yaffe SJ. Workshop summary: fetal
growth, its regulation and disorders. Pediatrics 1997;99:585-91. 29. Jaquet D, Swaminathan S, Alexander GR, ve ark. Significant paternal
contribution to the risk of small for gestational age. BJOG 2005;112:153-9.
30. Wollmann HA. Intrauterine growth restriction: definition and etiology. Horm Res 1998;49(Suppl 2):1-6.
31. Lawrence EJ. Evaluating the growth-restricted neonate. Adv Neonat Care 2006;6:313-22.
32. Levy-Marchal C, Jaquet D. Long-term metabolic consequences of being born small for gestational age. Pediatr Diab 2004;5:147-53.
33. Varvarigou AA. Intrauterine growth restriction as a potential risk factor for disease onset in adulthood. J Pediatr Endocrinol Metab 2010;23:215-24. 34. Kurto¤lu S, Atabek ME. Yenido¤an›n endokrin sorunlar›. Pediatrik Endokrinoloji’de. Ed. Günöz H, Öçal G, Yordam N, Kurto¤lu S. Ankara, Kalkan Matbaac›l›k, 2003;653-97.
35. Sotos JF. Overgrowth. Clin Pediatr 1996;35:579-90.
36. Ak›n Y, Cömert S, Turan C ve ark. Macrosomic newborns: a 3-years review. Turk J Pediatr 2010;52:378-83.
37. Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37.
Derleme
Gelifl tarihi: 02.04.2011 Kabul tarihi: 10.07.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Prof. Dr. Selim Kurto¤lu Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal› Melikgazi Kayseri
Tel: 0542 264 04 26 e-posta: selimk@erciyes.edu.tr
