SEREBROVASKÜLER HASTALIK
EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹ VE R‹SK
FAKTÖRLER‹-DÜNYA VE TÜRK‹YE PERSPEKT‹F‹
EPIDEMIOLOGY OF CEREBROVASCULAR
DISEASES AND RISK FACTORS-PERSPECTIVES
OF THE WORLD AND TURKEY
fierefnur ÖZTÜRK
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i ANKARA
Tlf: 0312 508 45 01 e-posta: serefnur.ozturk@noroloji.org.tr Gelifl Tarihi: 21/07/2009 (Received) Kabul Tarihi: 21/08/2009 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
ABSTRACT
C
erebrovascular diseases are becoming increasingly important in terms of public health thro-ughout the world and in our country. They are the second leading cause of death in the world. Cerebrovascular diseases are also the second leading cause of death in Turkey, accoun-ting for 15% of all deaths and they have the third place in loss of disability adjusted life years (DALY) estimates with a rate of 5.9% in Turkey. Rates of hemorrhagic stroke is higher (17-29%) in Turkey compared to many European countries. The prevelance of risk factors are increasing both in the world and in our country. The incidence and prevalence estimates for stroke show that the rates will increase significantly in the future. Number of deaths attributed to risk factors and burden from stroke, as reflected by loss of DALY are relatively high in Turkey [hypertension (39731; 3.3%), smoking (21317; 3%), obesity (11109; 1.4%), hypercholesterolemia (7802; 1%), inactivity and insufficient consumption of fruits and vegetables (17409: 1.7%)]. Modification of modifiable risk factors may reduce number of deaths and disability from stroke significantly. Ava-ilable epidemiological data must be used to establish effective prevention strategies, and aware-ness of stroke must be increased in the population.Key Words: Cerebrovascular disease; Stroke; Prevalence; Incidence; Epidemiology; Turkey
ÖZ
S
erebrovasküler hastal›klar dünyada ve ülkemizde toplum sa¤l›¤› için giderek daha fazla önemkazanan hastal›k grubunu oluflturur. Dünyada ikinci s›rada ölüm nedeni olarak bildirilen sere-brovasküler hastal›klar Türkiye’de de toplam ölümler içinde %15 s›kl›¤› ile ikinci s›radad›r. Sa¤l›kl› kaybedilen y›l say›s› (Disability Adjusted Life Years) (DALY) hesaplamalar›nda da serebrovasküler hastal›klar Türkiye’de %5.9 ile üçüncü s›rada yer almaktad›r. Hemorajik strok h›z›n›n Avrupa ülkelerinden daha yüksek düzeylerde (%17-29) ortaya ç›kt›¤› gözlenmektedir. Risk faktörlerinin görülme s›kl›¤› hem dünyada hem de ülkemizde art›fl göstermekte ve gelecek için serebrovasküler olay insidans ve prevalans tahminleri, bu h›zlar›n daha da yükselece¤ini göstermektedir. Ülkem-izde risk faktörlerine atfedilen ölüm say›s› ve DALY de¤erleri hipertansiyon (39731; %3.3), sigara (21317; %3), obezite (11109; %1.4), hiperkolesterolemi (7802; %1), inaktivite ve yetersiz sebze meyve tüketimi (17409: %1.7) için önemli düzeylerdedir. Serebrovasküler hastal›klarda de¤ifltir-ilebilir risk faktörlerinin modifikasyonu ile önemli ölçüde ölüm ve sakatl›k azalt›labilmektedir. Mevcut epidemiyolojik veriler serebrovasküler hastal›klardan etkin korunma stratejilerini olufltur-mada kullan›lmal› ve toplum bilinci oluflturulmal›d›r.Anahtar Sözcükler: Serebrovasküler hastal›klar; ‹nme; Prevalans; ‹nsidans; Epidemiyoloji; Türkiye.
fierefnur ÖZTÜRK
G‹R‹fi
B
u derlemede, toplumlarda beklenen yaflam süresinin art›fl›ve dolay›s› ile yafll› nüfusun da art›fl› ile daha da önem ka-zanan serebrovasküler hastlal›klar›n ve bu hastal›klara neden olan risk faktörlerinin dünyada ve ülkemizde yayg›nl›¤›, risk faktörleri ile iliflkisi, iflgücü kayb› ve ölüm h›zlar›ndaki etkisi ve gelecekteki durumun tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.Epidemiyolojik Çal›flmalarda Hedefler, Kavramlar Epidemiyolojik çal›flmalar dünya nüfusunun art›fl› ve paylafl›-lan de¤erlerin ak›lc› kulpaylafl›-lan›m› ve yönetimi için giderek daha da önem kazanmaktad›r. Epidemiyolojik çal›flmalar›n hedef-leri sadece mevcut durumu saptamak de¤ildir. Sa¤l›k politi-kalar›na ve stratejilerine gelecek yüzy›llarda rehberlik etmek üzere objektif kriterler oluflturmak, insan gücü planlamala-r›nda altyap› oluflturmak ve ak›lc› politiklar üretmek, sa¤l›k organizasyonlar›n›n planlamas›nda ve yat›r›m h›z›n›n saptan-mas›nda kullan›lmak üzere veri sa¤lamak, rasyonel kaynak tahsisini desteklemek, hizmetin do¤ru da¤›l›m›n› sa¤lamak, hastal›klar›n ve haz›rlay›c› faktörlerin araflt›r›lmas›na yönelik aktiviteleri do¤ru yönlendirmektir (1).
Epidemiyolojik çal›flmalar ve planlamalarda kullan›lan terminoloji de gereksinime göre de¤ifliklik ve geliflme göster-mifl, hastal›k veya risk faktörlerinin sadece yayg›nl›k ya da ölüm h›zlar› de¤il, ça¤›m›z insan› için art›k kaç›n›lmaz olan iflgücü ve sa¤l›kl› olarak geçirdi¤i yaflam y›llar› da dikkate al›nmak üzere çeflitlenmifltir. Bu kavramlar temel olarak;
Prevalans, belirli bir zamanda, bir populasyondaki olgular›n toplam say›s›; insidans; belirli bir zaman periyodunda, bir popu-lasyondaki ortaya ç›kan yeni olgu say›s›d›r. DALY (Disability Adjusted Life Years); sa¤l›kl› olarak geçirilen bir y›l›n kayb›: ‹n-sidans/prevalans perspektifine dayal› kalarak çeflitli hastal›klar›n neden oldu¤u erken ölüm veya sakatl›klardan dolay› kaybedilen sa¤l›kl› y›llar› gösterir. YLL (Years of Life Lost);erken mortalite-ye ba¤l› kaybedilen y›llar› ifade eder (Yaflam beklentisi X ölüm say›s›). YLD (Years with Lived Disability) ise; sakatl›k nedeniy-le kaybedinedeniy-len sa¤l›kl› y›llar olarak kullan›l›r.
DALY= YLL + YLD olarak hesaplan›r. Epidemiyolojik veri olarak DALY, YLL, YLD de insidans ve prevalans kadar de¤erli veriler sa¤lar ve uzun yaflam beklentisi ile birlikte, ka-liteli bir yaflam süresi için de beklentisi artm›fl olan günümüz topluluklar›nda art›k dikkatle izlenen verilerdir (1-3) Kardiyovasküler Hastal›k Epidemiyolojisi ile ‹lgili Genel De¤erlendirme
Kardiyovasküler hastal›klar bütün dünyada yayg›n olarak or-taya ç›kan ve toplumlararas› belirgin farkl›l›klar gösteren
has-tal›k grubudur. Ayn› ülkede bile ›rklar aras› farkl›l›klar orta-ya ç›kmaktad›r. Kardiyovasküler hastal›klar›n (genel olarak kalp hastal›¤›, koroner kalp hastal›¤›, hipertansiyon ve inme) prevalans›n›n ABD’de 18 yafl üzerindeki kiflilerde da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda beyazlarda kalp hastal›¤› %12, koroner kalp has-tal›¤› %6,6, hipertansiyon %21, inme %2,3 olarak tespit edilmifltir. Siyahlarda ise bu yüzdeler belirgin farkl›l›klar gös-tererek kalp hastal›¤› %10.2, koroner kalp hastal›¤› %6,2, hi-pertansiyon %31,2, strok %3,4 olarak daha yüksek tespit edilmifltir. Asya kökenli bireylerde ise kalp hastal›¤› %6.7, koroner kalp hastal›¤› %3.8, hipertansiyon %19.4, olarak da-ha düflük düzeylerdedir (4).
Kardiyovasküler hastal›k insidans› ise 1980- 2003 y›llar› aras› Framingham Heart Study verilerine göre 35-44 yafl ara-s› erkekler için 3/1000 iken, 85-94 yafl araara-s› erkekler için 74/1000 olarak belirgin olarak daha yüksek olarak bulunmufl-tur. Kad›nlar için ise bu k›yaslanabilir fark için on y›l yafl far-k› gerekmifltir. Yetmiflbefl yafldan önce koroner kalp hastal›¤›-na ba¤l› (KKH) kardiyovasküler hastal›k (KVH) erkeklerde daha yüksek iken, inmeye ba¤l› yüzdeler kad›nlarda daha yüksektir (5) .
Kardiyovasküler hastal›klar birinci s›rada ölüme neden olan hastal›k grubudur ve bu yönüyle çok önemli bir halk sa¤-l›¤› problemi olmaya devam etmektedir. Kardiyovasküler hastal›klar ölüm nedeni olarak birincilik s›ras›n›, 1900 y›l›n-dan beri ABD de sadece 1918 y›l›nda savafl nedeniyle kaybet-mifltir. 2004 y›l› için genel olarak KVH’lardan ölüm, bütün ölümlerin %57’sini oluflturmaktad›r. Bu her 37 saniyede bir KVH’dan ölüm demektir (6-8).
Baz› uluslararas› organizasyonlar›n (American Heart
Associ-ation Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee-AHA-SCSSS) raporlar›na göre; ABD de kardiyovasküler
hastal›klar-dan ölüm h›z› 2004 y›l› için 288/100000 bildirilmifltir. Be-yaz erkekler için bu h›z›n 335,1/100000, siyah erkeklerde 454/100000, beyaz kad›nlar için 238/100000, siyah kad›nlar için 333,6/100000’dür. KVH’dan ölümler 2005’de bütün ölümlerin %35,2’sini oluflturmufltur (9,10). Bu durum bile kardiyovasküler hastal›klar›n önlenmesi ve araflt›rmalarda ay-r›lmas› gereken pay›n›n ne olmas› gerekti¤i konusunda gere-ken vurguyu yapmaktad›r.
Serebrovasküler hastal›klar bu grup içinde oldukça önem-li bir yer tutmaktad›r. Altm›fl yafl üstü populasyonda kardiyo-vasküler hastal›klardan sonra serebrokardiyo-vasküler hastal›klar dün-yada ikinci s›rada ölüm nedenidir, sakatl›k ve iflgücü kayb›n›n birinci nedenidir (11,12).
‹nme prevalans› beyaz toplumlarda 500-600/100000 ola-rak de¤iflmektedir. Bu h›zlar ülkelere göre önemli de¤ifliklik
göstermektedir. Finlandiya’da bu h›z erkekler için 1030, ka-d›nlar için 580; Fransa’da 1445; Yeni Zelanda’da 793; gelifl-mekte olan ülkelerde bu h›zlar daha da çeflitlilik göstergelifl-mekte ve prevalans Hindistan için 58/100000 iken Tanzanya’da 76 ve Çin’de 620 ve Tayland’da 690 olarak bildirilmifltir. Papua Yeni Gine ise hiç inme bildirilmemifl bir ülkedir (13,14). Prevalans verilerinin geliflmekte olan ülkelerde yetersiz veri sa¤lamaya ba¤l› de¤ifliklik gösterebilece¤ini de ak›lda tutmak gerekir. 1980’lerde Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün “The
WHO Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Di-sease (MONICA) stroke project”bafll›kl› araflt›rmas›nda strok
in-sidans› ve ölüm h›zlar›ndaki co¤rafi farkl›l›klar›n en fazla ge-liflmekte olan ülkeler için geçerli oldu¤unu göstermifltir (13-16). Genetik olarak benzer bölgeler olan bat› ve do¤u Avrupa ülkelerindeki prevalans farkl›l›klar› ise çevresel faktörlerin önemini göstermektedir.
ABD’de 18 yafltan büyükler için inme prevalans tahmin-leri beyazlarda %2.3, siyahlarda %3.4, Amerika yerlitahmin-lerinde %5.8 ve Asya orijinlilerde %2 olarak bildirilmifltir (4,8). Her y›l 780000 kifli yeni veya tekrarlayan inme karfl›laflmaktad›r. Bunlar›n yaklafl›k dörtte biri yeni, dörtte üçü tekrarlayan in-medir. Her 40 saniyede bir kifli strok hastas› olmaktad›r (9) . Toplumlar aras› bu de¤ifliklikler ve orijini farkl› olan top-lumlar›n da birbirlerine benzer epidemiyolojik veriler göster-meye bafllamalar› de¤iflikliklerin genetik ve çevresel yönleri-nin araflt›r›lmas›na neden olurken, di¤er taraftan benzerlikle-rin oluflmaya bafllamas› da çevresel faktörlebenzerlikle-rin etkilebenzerlikle-rine dik-kati çekmektedir.
Gençlerde inme prevalans› ve insidans› ise yafll›lara göre da-ha fazla cinsiyet, sosyoekonomik yap› ve co¤rafi özelliklerden etkilenmektedir. Ayn› ülkenin farkl› bölgelerinde bile genç me için belirgin farkl›l›klar gözlenebilmektedir. Genç inme in-sidans› ‹spanya’da 14, Güney Afrikada 33 ; Libya’da Kuveyt’de 0-39 yafl 3, 40-49 yafl 47, ‹talya- Floransa’da 9, Kuzey ‹talyada 14, ‹srail’de 10 (100000 de) olarak bildirilmifltir (17).
Sessiz enfarktlar inme epidemiyolojisinde özellikle son y›llarda dikkati çeken önemli bir konudur. Yap›lan çal›flma-larda sessiz inme h›zlar›n›n oldukça yüksek olmas›, serebro-vasküler hastal›k prevalans› ve insidans› hesaplan›rken dikka-te al›nmas›n›n önemini ortaya koymaktad›r. Sessiz enfakt s›k-l›¤› yaflla birlikte belirgin art›fl göstermekte ve 65 yafltan 80 yafllara kadar iki kat art›fl göstermektedir (fiekil 2). 1998 y›l› itibariyle ABD de 13 milyon kiflinin sessiz enfarkta sahip ol-du¤u tahmin edilmektedir (18,19).
Serebrovasküler hastal›klardan ölüm nörolojik hastal›klar-dan ölümde %85 ile birinci s›radad›r (13). ‹nmeden ölümler
fiekil 1— Sessiz enfarktlar›n yafl aral›klar›na göre da¤›l›m› (%).
fiekil 2— Strok nedeniyle ölümün kad›n ve erkeklerde baz› bölge ve baz› ülkelere göre da¤›l›m› (100000’de) (DSÖ verilerinden yararlan›lm›flt›r) (21). Yafl
ülkelere göre bak›ld›¤›nda Rusya ve di¤er do¤u bloku ülke-lerde 453/100000 gibi yüksek say›lara ulafl›rken, bat› Avrupa ülkelerinde belirgin olarak düflmekte bu rakam kuzey Avrupa ülkelerinde daha da düflük de¤erler göstermektedir (20).
‹nme subtipleri iskemik, intraserebral hemoraji ve suba-raknoid hemoraji olarak ayr›ld›¤›nda dünya genelinde iske-mik inmenin bütün inmelerin %80’ini, intraserebral hemora-jilerin %15 ve SAK s›kl›¤›n›n %5’ini oluflturdu¤u bildiril-mifltir (13). ABD’de ise bu de¤er 1993-94 y›llar› için beyaz-larda s›ras›yla yüzbinde 156, 20 ve 6 olarak bildirilmifl bu ra-kamlar 1999 da iskemik, intraserebral hemoraji ve SAK için s›ras›yla yüzbinde 181, 24 ve 7 fleklinde de¤ifliklik göstermifl-tir (21). Çin’de 10 farkl› grupta yap›lan çal›flmalar inmelerin %62.4 infarkt, %27.5 hemoraji ve %1.8 SAK oldu¤unu gös-termifltir (22). 45-64 yafllar› aras›nda iskemik inmeli kifliler-den %8-12 si, hemorajik inmeli kiflilerkifliler-den ise %37-38’ i 30 gün içinde kaybedilmektedir (23).
Serebrovasküler Hastal›klarda Risk Faktörlerinin Da¤›l›m›
Kardiyovasküler hastal›klar›n ortak risk faktörü olan hiper-tansiyon dünyada birinci s›rada gelen risk faktörüdür. AHA istatistiklerine göre 2006 için hipertansiyon prevalans› genel olarak %33.3, beyaz erkeklerde %43.1, beyaz kad›nlarda %30.3 ve siyah erkeklerde %44.4, siyah kad›nlarda ise %43.9 olarak bildirilmifltir (10)
2004 de Avrupa’da yap›lan 44-65 yafl kardiyovasküler risk faktörleri çal›flmas›nda da hipertansiyon%39.6, yüksek koles-terol %24.2, düflük HDL koleskoles-terol %20.8, diabetes mellitus %9.3, sigara %17.5, obezite %25.1 ve metabolik sendrom %22.1 olarak bulunmufltur (24).
Kardiyovasküler hastal›klar ve strok yayg›nl›¤› ile yüksek kan bas›nc› birlikte ortaya ç›kmas› ve paralel bir yayg›nl›k göstermesi ilgi çekicidir. Hipertansiyonun kontrol edilebilir risk faktörlerinden biri ve en yayg›n› olmas› serebrovasküler hastal›klar›n önlenebilmesi yolunda sa¤l›k politikalar›n›n oluflturlmas›nda en önemli olanaklardan biri olma özelli¤i de tafl›maktad›r.
Sigara bütün dünyada inme risk faktörleri aras›nda en yay-g›n olanlardan biridir ve bu konuda fark›ndal›¤›n artmas› ile sigara içicili¤i azalmas› beklenmektedir. ABD’de sigara içme prevalans› genel nüfusta %20.8 dir. Kad›nlarda sigara içimi-nin yayg›nlaflmas› nedeniyle (erkeklerde %23.5, kad›nlarda %18.8) kad›nlar için de bir risk faktörü olmaya bafllam›flt›r Risk faktörü olarak toplam kolesterol düzeylerinin yüksek ol-ma s›kl›¤› farkl›l›k göstermektedir. Yüksek kolesterol için to-tal kolesterol düzeyinin ≥200 mg/dl den yüksek olmas›n›n
kabul edilmesi durumunda yüksek kolesterol prevalans› 2006 y›l› için ABD’de genel nüfusta %45.1, beyaz erkeklerde %47.7, beyaz kad›nlarda %35.6 bulunurken, bu yüzde siyah-larda erkek ve kad›nsiyah-larda s›ras›yla %35.6 ve 41.4 olarak bu-lunmufltur.
LDL kolesterol için (≥130 mg/dL) genel oran %32.8, be-yaz erkekler ve kad›nlar için s›ras›yla %31 ve %33.7 dir. Dü-flük HDL (<40 mg/dL) prevalans› ise genel nüfusta %15.5 ve beyaz erkeklerde %24.9’lara ulaflarak kad›nlara göre %6.1 ol-dukça yayg›nd›r. Fiziksel inaktivite günümüz yaflam tarz›n›n getirdi¤i olumsuz etkenlerden biri olarak inme risk faktörleri aras›nda yerini sa¤lamlaflt›rmaktad›r. 2007 verilerine göre ABD’de inaktivite prevalans› %30.8 düzeyindedir. Kalp yet-mezli¤i görülme s›kl›¤› ise %2.5 olarak bildirilmifltir (10).
Avrupa Birli¤i (AB) ülkelerinde yaflayan 350 milyon kifli-den 200 milyonunun afl›r› kilolu ya da obez oldu¤u tahmin edilmektedir ve bu durum Akdeniz ülkelerinde ise akut obe-zite durumundad›r. AB ülkelerindeki 103 milyon çocuk ara-s›nda afl›r› kilolu çocuk say›s› her y›l 400000 artmaktad›r (25).
Kardiyovasküler risk faktörlerinin bir bileflimi olan meta-bolik sendrom da inme etyolojisinde ana bafll›k haline gelme-ye bafllam›flt›r. Metabolik sendromu olflturan komponentlerin art›fl› oran›nda risk artmakta ve prognoz kötüleflmektedir. Framingham Çal›flmas›ndan elde edilen verilere göre sistolik kan bas›nc› yüksekli¤i (130-148 mmHg), diabet, sigara, atri-al fibrilasyon öyküsü ve serebrovasküler hastatri-al›k öyküsü bir-likte oldu¤u durumlarda 10 y›ll›k inme riski 55 yafl üzeri er-keklerde %22.4, kad›nlarda %27 olarak tahmin edilmektedir (10, 26-29).
Türkiye’de Serebrovasküler Hastal›k Epidemiyolojisi ve Risk Faktörleri
Türkiye’de serebrovasküler hastal›klarla ilgili olarak yap›lan çal›flmalar ne yaz›k ki yeterli düzeyde de¤ildir. Ölüm raporla-r›nda ölüm nedeni olarak serebrovasküler hastal›klar›n yete-rince ifllenmemifl olmas› ve genel e¤ilim olarak kardiyopul-moner arrestin ölüm nedeni olarak gösterilmesi istatistikleri yan›ltabilmekte ve gerçek de¤erlerden daha düflük de¤erlerin elde edilmesine neden olmaktad›r. Kay›t sistemlerinde yap›-lan de¤ifliklikler ve geliflmeler ile gelecekte daha do¤ru veri-lere ulaflabilmek mümkün olabilecektir.
Ülkemizde serebrovasküler hastal›k epidemiyolojisi ile il-gili bilinmesi gereken ilk gerçek, di¤er dünya ülkelerinde ol-du¤u gibi beklenen yaflam süresinin ve bununla ba¤lant›l› olarak da yafll› nüfusun artmas›d›r. DSÖ istatistiklerine göre yaflam beklentisi 1990, 2000 ve 2007 y›llar› için erkeklerde
s›ras›yla 63, 67 ve 71 iken bu de¤erler kad›nlarda da y›llar içinde yükselme göstermifl ve 1990, 2000 ve 2007 y›llar› için 67, 72 ve 76 olarak bildirilmifltir (30).
Serebrovasküler hastal›k epidemiyolojisi ve risk faktörleri ile ilgili olarak en son yap›lan ve en genifl kapsaml› verilere Sa¤l›k Bakanl›¤› ve H›fz›ss›hha Enstitüsünün 2002-2004 y›l-lar› aras›nda yapm›fl oldu¤u Türkiye Hastal›k Yükü Çal›flma-s› ile ulafl›labilmektedir (31). Bu çal›flmada hane halk› araflt›r-mas› (12 bin), sözel otopsi araflt›raraflt›r-mas› (6 bin), ikincil veriler (Bu konuda yap›lm›fl ulafl›labilen bütün bilimsel çal›flmalar, D‹E, ‹çiflleri Bakanl›¤›, Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n tüm ölüm ve has-tal›k istatistik bilgileri) kullan›lm›flt›r.
Toplumsal yük oluflturan hastal›klar üç ana grupta de¤er-lendirilmifltir. Grup II: Kardiyovasküler hastal›klar ve di¤er sistemik hastal›klardan oluflmufltur. ‹kinci grubu oluflturan hastal›k grubunun oluflturdu¤u DALY Türkiye’de %63.9 ile %76.2 yüke sahip Avrupa birli¤i ülkelerinden daha az bir de-¤ere sahipken, geliflmekte olan ülkelerden %40.1 ile daha yüksektir. Bu de¤erleri Türkiye’de yafll› nüfusun toplam nü-fus içindeki pay› ve beklenen yaflam süresinin Avrupa ülkele-rinden az, geliflmekte olan ülkelerden daha fazla olmas› ile aç›klamak mümkün olabilir.
Temel hastal›k gruplar› ve cinsiyete göre ölüm say› ve yüzdeleri ise kardiyovasküler hastal›klar için erkeklerde %43.8, kad›nlarda %52.8 olarak bildirilmifltir (Türkiye 2004) (31).
Serebrovasküler hastal›ktan ölüm ülke genelinde erkekler-de %15,5, kad›nlarda ise 15,7 olarak bulunmufltur. Türki-ye’de serebrovasküler hastal›klar›n kentsel ve k›rsal alanda da-¤›l›m›na bak›ld›¤›nda serebrovasküler hastal›klar kentsel alanda 15-59 yafl grubunda erkeklerde %10,7, kad›nlarda %7,3 oran›nda ölüm nedeni olurken, 60 yafl üzerinde bu oran erkeklerde %20,8, kad›nlarda ise %20,2 ye yükselmektedir. K›rsal alanlarda serebrovasküler hastal›klar erkeklerde %14,5, kad›nlarda %16,2 ölüm nedenidir (32).
Türkiye’de ölüme neden olan ilk 10 hastal›¤›n da¤›l›m› araflt›r›ld›¤›nda kardiyovasküler hastal›klar %21,7 ile birinci s›rada, serebrovasküler hastal›klar ise %15 ile ikinci s›rada ölüm nedenidir (31).
Türkiye’de DALY yi oluflturan ilk 10 hastal›¤›n da¤›l›m›-na bak›ld›¤›nda ise serebrovasküler hastal›klar›n %5,9 ile üçüncü s›rada, kardiyovasküler hastal›klar›n ise %8 ile ikinci s›rada oldu¤u görülmektedir. DALY hesaplamas›nda kaybe-dilen y›llar da dikkate al›nd›¤›ndan ilk s›ras› daha genç ölüm-lerle giden perinatal nedenler alm›flt›r (31).
Türkiye’de inme alt tiplerinin da¤›l›m› Avrupa ve ABD’ye göre farkl›l›k göstermektedir. Hemorajik strok s›kl›-¤› dünya genelinde bildirilen de¤erlerden daha yüksek olarak ortaya ç›kmaktad›r. Türk Çokmerkezli Strok Çal›flmas›nda bu s›kl›klar %29 hemoraji, %71 iskemi olarak bildirilmifltir (34). Kumral ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda iskemik strok s›kl›¤› %,77 hemorajik strok yüzdesi17 ve SAK yüzdesi ise 4 olarak bildirilmifltir (34).
Türkiye Hastal›k Yükü Çal›flmas› bize kardiyovasküler ve serebrovasküler hastal›klar için risk faktörlerinin durumu ile de de¤erli bilgiler sa¤lam›flt›r ve bu risk faktörlerine atfedilen h›zlar hesaplanm›flt›r (Tablo 1).
En yayg›n risk faktörlerine bak›ld›¤›nda, serebrovasküler olaylara ba¤l› ölümlerin büyük bir k›sm›n›n hipertansiyonun önlenmesi durumunda önemli ölçüde azalt›labilece¤i ve kaza-n›lacak sa¤l›kl› y›l miktar›n›n da oldukça önemli düzeyde ol-du¤u görülmektedir. Sigara, obezite, yüksek kolesterol ve ye-tersiz sebze meyve tüketimi de önemli ölçüde ölüm ve sa¤l›k-l› y›l kayb›na neden olmaktad›r. Fiziksel inaktiviteye atfedile-bilir hastal›k yükü de de¤iflen yaflam koflullar› ve al›flkanl›k-larla birlikte ülkemiz için de önemli bir risk faktörü olmaya bafllam›fl ve iskemik serebrovasküler olaylarda ölümlerin önemli bir k›sm›n›n nedeni oldu¤u görülmektedir.
Risk faktörlerinde atfedilen DALY’nin toplam DALY’ye oran›n›n s›ralamas›nda birinci s›ray› sigara almakta bunu
s›ra-Tablo 1— Türkiye’de ‹skemik Serebrovasküler Olaylarda Risk Faktörlerine Atfedilen Ölüm, YLL, YLD ve DALY H›zlar›
(THY Çal›flmas›-2004’den yararlan›lm›flt›r).
Risk Faktörü Ölüm YLL YLD DALY %
Hipertansiyon 39731 279541 81368 %3,3 Sigara içmek 21317 274770 321237 % 3 Alkol kullanmak 272 2855 4049 <0,1 Obezite 11109 93794 53136 %1,4 Yüksek Kolesterol 7802 66715 37843 %1 Fiziksel ‹naktivite 10269 70003 31575 0,9
s›yla hipertansiyon, obezite (BKI>30), alkol kullan›m›, yük-sek kolesterol, fiziksel inaktivite ve yetersiz sebze meyve tü-ketimi izlemektedir (31).
Türkiye’de yap›lan 40 merkezin kat›ld›¤› çok merkezli ça-l›flmada da 3100 hasta (2040 iskemik, 894 hemoraji) ve 1363 kontrol de¤erlendirilmifl ve strok subtipleri ve risk faktörleri belirlenmifltir. Bu çal›flmaya göre iskemik serebrovasküler olaylarda hipertansiyon %62,7 ile ve hemorajik serebrovaskü-ler olaylarda %79.2 s›kl›¤› ile birinci s›rada yer al›rken bunu di¤er risk faktörleri izlemektedir (33). Kumral ve arkadafllar›-n›n yapt›¤› çal›flmada hipertansiyon %63, hiperkolesterolemi %37, diyabet %35, iskemik kalp hastal›¤› %23, atrial fibri-lasyon %20, sigara içme %17 s›kl›¤›nda hesaplanm›flt›r (34). Türkiye’de kardiyovasküler risk faktörlerinin da¤›l›m›n› arafl-t›rma amaçl› yap›lan THINK çal›flmas›nda yedi farkl› co¤ra-fik bölgeden 39 merkezde yap›lan hastane tabanl› çal›flmada 10 y›ll›k inme riskinin %17±15 oldu¤unu riskin Karadeniz bölgesinde en yüksek (%19±14), Marmara bölgesinde ise en düflük (%16±14) oldu¤unu göstermifltir. Türk toplumu için inme risk faktörleri ise bu çal›flmada; Sol ventrikül hipertrofi-si (%19), ileri yafl (%12.5), kanbas›nc› yüksekli¤i (%65), er-kek cinsiyet (%40), koroner kalp hastal›¤› (%22), sigara (%20.3), diyabetes mellitus (%29), kreatinin yüksekli¤i (%7.8), HDL düflüklü¤ü (%30.,9), açl›k kan flekeri yüksekli-¤i (%25.2), yaflanan co¤rafik bölge ve afl›r› kilo ve obezite (%34) olarak tespit edilmifltir (35).
Türk Hipertansiyon Prevalans Çal›flmas›’n›n sonuçlar›na göre ulusal düzeyde ve cinsiyete göre hipertansiyon prevalan-s› toplamda %31.8, erkeklerde %27.5 iken kad›nlarda %36.1’dir (36).
Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas› (TOHTA) çal›flmas›nda, hipertansiyon prevalans› toplumda binde 37.8, erkeklerde binde 39.0 ve kad›nlarda binde 38.5 olarak bulun-mufltur (37).
Serebrovasküler Hastal›k Epidemiyolojisinde Gelece¤e Dair Görüfller
Serebrovasküler risk faktörleri de¤iflen yaflam tarzlar›n›n küre-selleflmesi ve beslenme al›flkanl›klar›n›n dünyan›n her yerinde benzer özellikler kazanmas› ile çocukluk ça¤›ndan bafllayarak bir yük oluflturmakta ve gelece¤in serebrovasküler olaylar aç›-s›ndan günümüzden daha az olmayabilece¤i gibi, çok daha önemli boyutlar kazanabilece¤ini düflündürmektedir. Avrupa da serebrovasküler olaylar için gelecek tahminleri hiç de iç aç›c› de¤ildir. Avrupa için 2000 y›l›nda 1.1 milyon/y›l olarak verilen inme vakas›n›n 2025 y›l›nda sadece demografik de¤i-fliklikler baz›nda 1.5 milyona yükselece¤i bildirilmifltir
(38,39). 2005 -2050 y›llar›nda ‹sveç gibi geliflmifl bir ülkede bile inme s›kl›¤›n›n %16 artaca¤› ileri sürülmüfltür (38).
Serebrovasküler hastal›klar›n gelece¤i için, bugünün ço-cuklar›n›n durumuna bakmak önemli ipuçlar› sa¤layabilir. Önemli risk faktörlerinden biri olan hipertansiyon ABD’de 3-18 yafl aras› çocuklarda %3.6 s›kl›¤›nda tespit edilmifltir ve bunlar›n %74’ü daha önce tan› almam›fl çocuklard›r (40). 9-12. s›n›f çocuklar›nda sigara kullan›m prevalans› erkeklerde %23,8, k›zlarda %22,5 olarak bildirilmifltir. 12-17 yafl çocuk ve adolesanlarda kolesterol düzeyleri 163-174 mg/dl olarak görülmektedir. Y›llara göre çocuk ve adolesanlarda obezite prevalans› belirgin bir lineer art›flla ABD’de 1971 y›l›ndan 2004 y›l›na kadar %4’den %17,5’e kadar yükselmifltir. Ben-zer flekilde fizik aktivite yayg›nl›¤› da çocuklarda k›zlarda da-ha belirgin olmak üzere düflük bulunmufltur. Çocuklar›n ya-r›s›ndan fazlas›nda yeterli fizik aktivite yoktur (10,40-44).
Dünyada böyle olan durum ne yaz›k ki ülkemizde de ben-zer özellikler kazanmaya bafllam›flt›r. 6- 18 yafl grubunda ya-p›lan 1100 erkek, 1019 k›z çocu¤un de¤erlendirildi¤i çal›fl-mada erkeklerde afl›r› kilolu olma s›kl›¤› %25, obezite s›kl›¤› %4, 14 yafl grubundaki k›zlarda afl›r› kilolu olma s›kl›¤› %15 ve obezite s›kl›¤› %1 olarak bulunmufltur. Bulunan de¤erle-rin Bat› ülkeleri ile uyumlu oldu¤u ifade edilmifltir (45). Ya-p›lan benzer bir çal›flmada da vücut a¤›rl›¤› ve vücut kitle in-deksi de¤erlerinin prepubertal yafllardan bafllayarak yüksel-mekte oldu¤u ve bunun toplumumuzda fliflmanl›k sorununun varl›¤›na iflaret etti¤i vurgulanm›flt›r (46).
Günümüze ait ve gelecekteki nüfus verileri ve risk faktör-lerindeki art›fllar göz önüne al›nd›¤›nda serebrovasküler has-tal›klardan ölüm h›z›n›n 2015 y›l›nda %10.19, 2030 y›l›nda ise %10.63 olaca¤i tahmin edilmektedir. Serebrovasküler has-tal›klar nedeniyle kaybedilecek DALY’nin toplam DALY içindeki oran›n›n ise 2015 y›l›nda %3.63, 2030 y›l›nda ise %3.99 olaca¤› tahmin edilmektedir (13).
Serebrovasküler hastal›klar gerek yayg›n ölüm nedeni ola-rak, gerekse DALY hesaplamalar›nda ortaya ç›kan sa¤l›kl› y›l kayb› ve ba¤lant›l› olarak iflgücü kayb› ile ve indirekt mali-yetler de göz önüne al›nd›¤›nda, ülkelerin ekonomilerinde ve sa¤l›k bütçelerinde önemli kayba yol açan hastal›k grubunu oluflturur. ABD’de inme, koroner kalp hastal›klar›ndan sonra en fazla sa¤l›k maliyeti olan hastal›k grubu olarak bildirilmifl-tir ve bu miktar NHLBI taraf›ndan y›ll›k 68,9 milyar dolar olarak hesaplanm›flt›r (10).
Toplum tabanl› korunma programlar›n›n ülkemiz koflul-lar› ve risk faktörlerine yönelik olarak gelifltirilmesinin gele-cekte serebrovasküler hastal›k epidemiyolojisini de¤ifltirmede önemi büyüktür (47). Toplumlarda vasküler risk
faktörlerin-de iyileflme ile ayn› zamanda inme insidans›nda azalma bildi-rilmektedir (48,49).
Zaman›nda ve etkin önlemler al›nmamas› serebrovasküler hastal›klara ba¤l› ölüm h›zlar›nda art›fl ve iflgücü kayb›na ne-den olarak, hem toplum sa¤l›¤›n› etkileyecek hem de ülke ekonomisine a¤›r bir yük getirecektir.
KAYNAKLAR
1. Türkiye Hastal›k Yükü Çal›flmas› 2004- (Ed) Ünivar N, Mol-lahalilo¤lu S, Yard›m N. Ankara 2006, RSHMB H›fz›s›hha Mektebi Müdürlü¤ü, Sa¤l›k Bakanl›¤›, Aydo¤du Ofset Matba-ac›l›k, 2007, pp 42-51.
2. Fox A. Glossary Of Epidemiological Terms . The Internet Jo-urnal of Pediatrics and Neonatology. 2003 Volume 3 Number 1.™ ISSN: 1528-8374 Available from http://www.is- pub.com/journal/the_internet_journal_of_pediatrics_and_ne- onatology/volume_3_number_1_46/article/glossary_of_epi-demiological_terms.html Eriflim Haziran 2009.
3. World Development Report 1993. Investing in Health. World Development Indicators. New York, O xford University Press 1993, pp52-133.
4. Pleis JR, Lethbridge-Cejku M. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2005. Vital Health Stat 10. 2006;(232):1–153.
5. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blo-od Institute.Incidence and Prevalence: 2006 Chart Book on Cardiovascular and Lung Diseases. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2006. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/06a_ip_chtbk.pdf. Eriflim: Haziran 2009.
6. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Con-trol and Prevention. Compressed Mortality File: Underlying Cause of Death, 1979 to 2004. Atlanta, Ga: Centers for Disea-se Control and Prevention. Available at: http://won-der.cdc.gov/mortSQL.html. Eriflim: Haziran 2009.
7. National Center for Health Statistics. GMWK292F: Deaths for 358 Selected Causes by 5-Year Age Groups, Race, and Sex: United States, 1999 –2004. Available at: http://www.cdc.gov/ nchs/datawh/statab/unpubd/mortabs/gmwk292_10.htm. Eri-flim: Haziran 2009.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of stro-ke: United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:469–474.
9. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart Disease and Stro-ke Statistics-2008 Update A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Sub-committee. Circulation 2008;117:e25-e146.
10. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statis-tics – 2009 Update. Dallas, Texas: American Heart Associati-on; 2009. Available at: http://www.americanheart.org/downlo-adable/heart/123783441267009HeartandStrokeUpdate.pdf. Eriflim: Haziran 2009.
11. Feigin VL. Stroke epidemiology in the developing world. Lan-cet 2005; 365 (9478): 2160–1.
12. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_at-las_16_death_from_stroke.pdf
13. Neurological disorders; a public health approach. In Neurolo-gical disorders A Public Health Challenge. WHO 2006, WHO Press Switzerland, chap. 3, pp 151-163.
14. Feigin VL, Lawes CM, Bennettt DA, Anderson CS. Stroke epi-demiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurology. 2003;2:43–53.
15. Thorvaldsen P, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Rastenyte D, Sarti C, Wilhelmsen L. Stroke trends in the WHO MONICA project. Stroke, 1997, 28:500–506.
16. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31:1588–1601.
17. The Atlas of Heart Disease and Stroke. WHO in collaboration with the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Available at: http://www.who.int/cardiovascular_di-seases/resources/atlas/en/ Eriflim: Haziran 2009.
18. Howard G, Wagenknecht LE, Cai J, Cooper L, Kraut MA, Toole JF. Cigarette smoking and other risk factors for silent ce-rebral infarction in the general population. Stroke 1998;29: 913–917.
19. Bryan RN, Wells SW, Miller TJ, Elster AD, Jungreis CA, Po-irier VC, Lind BK, Manolio TA. Infarct like lesions in the bra-in: prevalence and anatomic characteristics at MR imaging of the elderly: data from the Cardiovascular Health Study. Radio-logy 1997;202:47–54.
20. World Health Organization. WHOSIS (WHO Statistical In-formation System). WHO Mortality Database. Available at: who.int/whosis/mort/download/en/index.html. Eriflim: Hazi-ran 2009.
21. Kleindorfer D, Broderick J, Khoury J, Flaherty M, Alwell K, Moomaw CJ, Schneider A, Miller R, Shukla R, Kissela B. The unchanging incidence and case-fatality of stroke in the 1990’s: a population-based study. Stroke 2006;37:2473–2478.
22. Zhang LF, Yang J, Hong Z, Yuan GG, Zhou BF, Zhao LC, Huang YN, Chen J, Wu YF; Collaborative Group of China Multicenter Study of Cardiovascular Epidemiology. Proportion of different subtypes of stroke in China.Stroke 2003 Sep;34(9):2091-6.
23. Rosamond WD, Folsom AR, Chambless LE, Wang CH, McGovern PG, Howard G, Copper LS, Shahar E. Stroke inci-dence and survival among middle-aged adults: 9-year follow-up of the Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) cohort. Stroke 1999;30:736–743.
24. Bovet P, Shamlaye C, Gabriel A, Riesen W, Paccaud F. Preva-lence of cardiovascular risk factors in a middle-incomecountry and estimated cost of a treatment strategy. BMC Public Health 2006;6:9-12.
25. EU Platform on Diet, Physical Activity and Health. IOTF EU Platform Briefing Paper in collaboration with the EU Associ-ation for the Study of Obesity, March 15, 2005, Brussels. Ava-ilable at: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/li-fe_style/nutrition/documents/iotf_en.pdf Eriflim: Haziran 2009.
26. Kwon HM, Kim BJ, Park JH, Ryu WS, Kim CK, Lee SH, Ko SB, Nam H, Lee SH, Lee YS, Yoon BW. Significant associati-on of metabolic syndrome with silent brain infarctiassociati-on in el-derly people. J Neurol. 2009 Jun 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 19533202.
27. Maruyama K, Uchiyama S, Iwata M. Metabolic syndrome and its components as risk factors for first-ever acute ischemic non-cardioembolic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009 May-Jun;18(3):173-7.
28. Denys K, Cankurtaran M, Janssens W, Petrovic M. Metabolic syndrome in the elderly: an overview of the evidence. Acta Clin Belg 2009 Jan-Feb;64(1):23-34.
29. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probabi-lity of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stro-ke 1991 Mar;22(3):312-8.
30. WorldHealthStatistics 2009 http://www.who.int/who-sis/whostat/EN_WHS09_Table1. Eriflim: Haziran 2009.
31. Türkiye hastal›k yükü Çal›flmas› 2004- Editörler Ünivar N, Mollahalilo¤lu S, Yard›m N. Ankara 2006, RSHMB H›fz›s›h-ha Mektebi Müdürlü¤ü, Sa¤l›k Bakanl›¤›, Aydo¤du Ofset Matbaac›l›k, 2007, pp 24-41.
32. Sa¤l›k Bakanl›¤›, RSHMB, H›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü¤ü, Ulusal Hastal›k Yükü ve Maliyet Etkililik Çal›flmas›, (Hasta-l›k Yükü Final Raporu), Ankara 2004, pp 138-152 http://www.tusak.saglik.gov.tr/pdf/nbd/raporlar/hastalikyu-kuTR.pdf Eriflim: Haziran 2009.
33. Özdemir G, Özkan S, Uzuner N ve ark (‹zmir, Ege Ünv. Has-tanesi) . Türkiye’de beyin damar hastal›klar› için major risk faktörleri: Türk çok merkezli strok çal›flmas›. Türk BDH Derg 2000;6:31-35.
34. Kumral E, Ozkaya B, Sagduyu A, Sirin H, Vardarli E, Pehli-van M. The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2,000 stroke pati-ents. Cerebrovasc Dis. 1998 Sep-Oct;8(5):278-88.
35. Kabakc› G, Abac› A, Ertaf FS, Özerkan F, Erol Ç, Oto A. Tür-kiye’de hipertansif hastalarda inme riski ve inme riski aç›s›n-dan bölgesel farkl›l›klar›n belirlenmesi: Hastane tabanl›, kesit-sel, epidemiyolojik anket (THINK) çal›flmas›. Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(7):395-405.
36. Altun B, Ar›c› M, Nergizo¤lu G, et al. For the Turkish Soci-ety of Hypertension and renal diseases. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens 2005; 23(10): 1817-23.
37. Hatemi H, Turan N, Ar›k N, Yumuk V. Türkiye Obezite ve Hipertansiyon taramas› sonuçlar› (TOHTA). Endokrinde Yö-nelifller Dergisi 2002;11:1-15.
38. Avrupa) Hallstro¨m B, Jo¨nsson AC, Nerbrand C, Norrving B, Lindgren A. Stroke incidence and survival in the beginning of the 21st century in southern Sweden comparisons with the la-te 20th century and projections into the future. Stroke 2008;39:10-15.
39. Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, Mathers C, Bo-gousslavskyJ, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: A review of available data. Eur J Neurol 2006;13: 581–598.
40. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA 2007;298: 874–879.
41. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cigarette use among high school students: United States, 1991–2003. MMWR 2004;53; 499–502.
42. Hickman TB, Briefel RR, Carroll MD, Rifkind BM, Cleeman JI, Maurer KR, Johnson CL. Distributions and trends of serum lipid levels among United States children and adolescents ages 4–19 years: data from the Third National Health and Nutriti-on ExaminatiNutriti-on Survey. Prev Med 1998;27:879–890.
43. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Physical activity levels among children aged 9–13 years: United States, 2002. MMWR. 2003;52:785–788.
44. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA 2004;291:2847–2850.
45. Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O. Body mass index references for Turkish children. Acta Pa-ediatr 2006; 95: 194-198.
46. Neyzi O, Günöz H, Furman A, Bundak R, Gökçay G,Daren-deliler F, Bafl F. Türk çocuklar›nda vücut a¤›rl›¤›, boy uzunlu-¤u, bafl çevresi ve vücut kitle indeksi referans de¤erleri. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2008; 51: 1-14.
47. Metintafl S, Ar›kan ‹. Kardiyovasküler hastal›klardan korun-mada toplum tabanl› koruma projelerinin yeri. TAF Prev Med Bull 2008; 7(4):357-362.
48. Islam S, Anderson CS, Hankey GJ, et al. Trends in Incidence and Outcome of Stroke in Perth, Western Australia During 1989 to 2001 The Perth Community Stroke Study. Stroke 2008;39: 776-782.
49. Vibo R, Ko˜rv J, Roose M. The Third Stroke Registry in Tar-tu, Estonia Decline of Stroke Incidence and 28-Day Case-Fata-lity Rate Since 1991. Stroke 2005;36:2544-2548.
