TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 4, SAYFA: 195 ÖZ
Diyalize giren son dönem renal yetmezli¤i olan hastalar, fiziksel, emosyonel ve sosyal faktörler nedeniyle fonksiyonel olarak k›s›tlan›r-lar. Bu çal›ßmada, diyalize giren yaßl› hastalar›n fonksiyonel durumla-r›n›n, psikolojik durumlar›n›n ve yaßam kalitelerinin kontroller ile kar-ß›laßt›r›lmas› amaçlanm›ßt›r.
Çal›ßmaya 109 diyaliz hastas› ve 40 kontrol al›nd›. De¤erlendirme-lerde, SF-36 (Short Form-36), Psikolojik Belirti Tarama Listesi (SCL-R 90) ve Rivermead Mobilite ‹ndeksi kullan›ld›.
Kontrollerle karß›laßt›r›ld›¤›nda diyaliz hastalar›nda disabilitenin daha fazla oldu¤u görüldü (P<0.05). Bu hastalar›n depresyon ve ank-siyete belirti skorlar› da kontrollerden anlaml› derecede yüksekti (P<0.05). Yaßam kalitesi ise kontrollerden belirgin derecede düßüktü (P<0.05). Disabilite ve depresyon belirti skoru aras›nda korelasyon mevcuttu(r:-0.171, p= 0.037).
Yaßl› diyaliz hastalar›n›n yaßam kalitesi ile ilgili skorlar› düßük bu-lundu. Disabilite ise daha fazla idi. Bu da hastalar› günlük yaßamada ba-¤›ml› hale getirmektedir. Bu hastalar için özel egzersiz programlar› dü-zenlenmelidir. Hatta bu konu üzerine minimal bir ilgi bile fiziksel fonksiyonda gelißmeye neden olacak ve önemli yarar sa¤layacakt›r.
Anahtar sözcükler: Yaßl›, Hemodiyaliz, Yaßam kalitesi, Disabili-te.
ABSTRACT
Patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis are functionally limited by physical, emotional, and social factors. In this study, we aimed at comparing the functional and psychological states and quality of life of elderly hemodialysis patients with that of the controls.
One hundred nine renal failure patients on hemodialysis and 40 controls included in study. Short Form-36, Symptom Checklist 90-R (SCL-90R) and Rivermead Mobility Index were used for assessment.
Dialysis patients, compared with controls, reported significantly more disability (p<0.05). These patients had also higher depression scores (p<0.05). Dialysis patients reported lower quality of life than did controls (p<0.05). Disability and depression were significantly related in the dialysis patients.
Older dialysis patients had lower health related quality of life scores. Physical disabilities in dialysis patients are common and lead to increased fraility and greater dependence on activities of daily living. Exercise should be design for dialysis patients properly. Even minimal attention to improving physical function results in significant benefit.
Key words: Elderly, Hemodialysis, Quality of life, Disability.
Geliß: 28/07/2004 Kabul: 07/10/2004
1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, KONYA 2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Nefroloji Anabilim Dal›, KONYA
‹letißim: Dr. Funda Levendo¤lu, Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 42080 KONYA Tel: ‹ß: (0332) 223 71 49 • Faks: (0332) 223 61 79 • E-mail: [email protected]
ARAÞTIRMA-RESEARCH
Türk Geriatri Dergisi 2004; 7 (4): 195-198
Turkish Journal of Geriatrics
YAÞLI HEMOD‹YAL‹Z
HASTALARINDA D‹SAB‹L‹TE,
DEPRESYON VE YAÞAM
KAL‹TES‹
DISABILITY, DEPRESSION AND
QUALITY OF LIFE AMONG OLDER
HEMODIALYSIS PATIENTS
Dr. Funda LEVENDOÚLU
1Dr. Lütfullah ALTINTEPE
1G‹R‹Þ
Dünyada, hem nüfusun yaßlanmas›, hem de medikal tek-nolojinin baßar›l› ve yayg›n kullan›m› nedeniyle kronik hasta-l›k koßullar›na ra¤men yaßam ßans› ve dolay›s›yla yaßl› populas-yon say›s› artmaktad›r. Ülkemizde de her y›l yaßl› populaspopulas-yon artmaktad›r(1,2). Disabilite yaßla beraber artar ve genel popu-lasyonda görülme oran› az de¤ildir (1). Diyalize giren hastalar-da ise çok say›hastalar-da komorbid durumun hastal›¤a eßlik etmesi ne-deniyle, yaß artt›kça fonksiyonel kapasitede azalma beklenir (3). Yaßl› diyaliz hastalar› büyük ölçüde fonksiyonel kay›ptan, aktivitelerindeki azalmadan söz ederler. Genellikle bu azalma kronik böbrek yetmezli¤inin baßlad›¤› ilk andan itibaren görü-lür. Hemodiyalize (HD) giren kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) olan hastalar›n ambulasyon kapasitelerinin, kognitif durumla-r›n›n, becerileri ve genel iyilik durumlar›n›n incelendi¤i bir ça-l›ßmada, genç yaß›n, kognitif fonksiyonlar›n ve duygu durumu-nun iyi olmas›n›n daha iyi fonksiyonel lokomotor düzey ile iliß-kili oldu¤u ortaya konulmußtur (3,4). Bu hastalarda fiziksel ak-tivitenin sürdürülebilmesi ba¤›ml›l›¤› engelleyip, yaßam kalite-sinde art›ßa neden olur.
Bu çal›ßmada, diyalize giren yaßl› hastalar›n fonksiyonel durumlar›n›n, psikolojik durumlar›n›n ve yaßam kalitelerinin kontroller ile karß›laßt›r›lmas› amaçlanm›ßt›r.
YÖNTEM ve GEREÇ
2002-2003 y›llar› aras›nda Konya ili ve ilçelerinde haftada üç kez diyalize giren 109 yaßl› hasta çal›ßmaya al›nd›. Diyaliz hastalar›n›n yaß ortalamalar› 66.57 ± 2.41 idi. Hastalar›n 51’i kad›n, 58’i erkek idi. Kontrol için yaß ve cins uyumlu 40 hasta çal›ßmaya al›nd›.
Disabilitenin de¤erlendirilmesi için Rivermead Mobilite ‹n-deksi (RM‹) kullan›ld›. RM‹ yata¤a ba¤›ml›ktan koßmaya her mobilite düzeyinde 15 soruyu içeren, k›sa, basit ve kolayca uy-gulanabilen bir mobilite ölçüm arac›d›r. RM‹’ nin Türkçe
adap-tasyonunun yaßl›larda geçerlilik ve güvenilirli¤ini test edilmiß-tir (5).
Hastalarda depresyon ve anksiyete belirtileri Psikolojik Be-lirti Tarama Listesi (SCL 90-R) ile de¤erlendirildi. SCL 90-R tes-ti; toplam 90 soruya hiç,çok az, orta derecede, oldukça fazla, ileri derecede ßeklinde verilen cevaplar›n, anksiyete, depres-yon, kißiler aras› ilißkilerde duyarl›l›k, fobi, obsesyon öfke, pa-ranoid, psikotik, somatizasyon, ve global ßiddet indeksi puan-lar› olarak hesaplanmas› yoluyla saha taramapuan-lar›nda psikolojik belirti taramak amac›yla kullan›lan Türkçe’ye uyarlanm›ß bir testtir (6). Yaßam kalitesini de¤erlendirmek için SF-36 ( Short form-36) skalas› kullan›ld› (7 ).
‹statistiksel Analiz
Sonuçlar ortalama ± SD olarak ifade edilmißtir. Tüm istatis-tiksel analizler SPSS 10.0 paket program› kullan›larak yap›lm›ß-t›r. Veri analizinde Student-t testi ve Pearson korelasyon analizi testi kullan›lm›ß, p<0.05 olan de¤erler anlaml› kabul edilmißtir.
BULGULAR
Hastalar›n ve kontrollerin yaß, cins, e¤itim özellikleri Tab-lo 1’de verilmißtir.
Hasta ve kontrollerin RM‹, SCL-90 R depresyon ve anksiye-te de¤erleri tablo 2’ de gösanksiye-terilmißtir. Hastalar›n Rivermead Mobilite ‹ndeksi (9.35 ± 3.44) kontrollerin mobilite indeksin-den (12.5 ± 1.83) istatistiksel olarak anlaml› derecede düßük bulundu (p<0.05) (Tablo 2).
SCL 90-R depressif belirti skoru diyalize giren hastalarda is-tatistiksel olarak anlaml› derecede yüksekti (p<0.05). Anksiye-te belirti skoru diyaliz hastalar›nda 0.75 ± 0.59 iken kontroller-de 0.56 ± 0.41 idi. Bu fark istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0.05) (Tablo 2).
Hasta ve kontrollerin SF-36 yaßam kalitesi de¤erleri Tablo 3’de gösterilmißtir. Diyalize giren hastalar›n SF-36 yaßam
kali-TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 4, SAYFA: 196
YAÞLI HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA D‹SAB‹L‹TE, DEPRESYON VE YAÞAM KAL‹TES‹
Tablo 11. Hasta ve kontrollerin demografik bilgileri
Kontrol nn=40 Hasta nn= 1109
Yaß 65.67 ± 3.16 66.57 ± 2.41
Cins 23K/17E 51K/58E
E¤itim Okur-yazar olmayan 5 7 ‹lkokul mezunu 17 43 Ortaokul mezunu 15 25 Lise mezunu 3 19 Üniversite mezunu - 15
Tablo 22. Hasta ve kontrollerin RM‹, SCL-90 R depresyon ve anksiyete de¤erleri
Kontrol nn=40 Hasta nn=109 p
Rivermead mobilite indeksi 12.5 ± 1.83 9.35 ± 3.44 p<0.05
Depressif belirti skoru 0.68 ± 0.39 0.89 ± 0.58 p<0.05
Anksiyete belirti skoru 0.56 ± 0.41 0.75 ± 0.59 p<0.05
tesi skalas›n›n fiziksel kapasiteyi olußturan fiziksel fonksiyon, fiziksel rol ve a¤r› komponentleri kontrollere göre anlaml› de-recede düßük bulunurken, genel sa¤l›k komponenti aras›nda anlaml› fark yoktu (Tablo 3). Mental kapasiteyi olußturan vita-lite, emosyonel rol, mental sa¤l›k komponentlerinde istatistik-sel fark tespit edilirken, sosyal fonksiyon komponentinde an-laml› fark bulunmad› (Tablo 3). Diyaliz hastalar›n›n hem fizik-sel hem de mental kapasite skorlar› kontrollerle karß›laßt›r›ld›-¤›nda düßük bulundu (p<0.05 ve p<0.05) (Tablo 3). Diyaliz hastalar›nda RM‹ skoru azald›kça depresyon belirti skoru art-maktayd› (r:-0.171, p= 0.037).
SF-36’n›n tüm parametreleri; Fiziksel fonksiyon skoru (r:0.883, p<0.001 ), rol gelißim (r:0.407, p<0.001 ), a¤r› (r:0.351, p<0.001 ), genel sa¤l›k (r:0.470, p<0.001), vitalite (r:0.387, p<0.001 ), sosyal fonksiyon (r:0.370, p<0.001 ), rol emosyonel (r:0,233, p=0.015 ), mental sa¤l›k (r:0.312, p=0.001 ) ile RM‹ skoru aras›nda korelasyon bulundu.
TARTIÞMA
Çal›ßmam›zda beklenildi¤i gibi diyalize giren yaßl› hastalar-da, yaßam kalitesinin iki komponenti olan fiziksel fonksiyon ve mental fonksiyon kapasitelerinin kontrollerle karß›laßt›r›ld›¤›n-da anlaml› derecede düßük oldu¤u görüldü. Disabilite ise diya-liz hastalar›nda daha fazla idi. Yine depresyon ve anksiyete be-lirtileri kontrollerden anlaml› derecede fazla bulundu. Disabi-lite indeksi ile depresyon skoru ve yaßam kaDisabi-litesi parametrele-ri aras›nda ilißki vard›.
65 yaß ve yukar›s›nda diyalize giren hastalarda fiziksel disa-bilite oldukça yayg›n olup, genel bir kuvvetsizlik ve ard›ndan da günlük yaßam aktivitelerinde baßkalar›na ba¤›ml›l›¤a neden olmaktad›r (8). Kutner ve ark. (9) diyalize giren yaßl› hastalar-da pek çok psikososyal de¤ißkeni inceleyip tüm parametreler içinde fonksiyonel durumun yaßam için mükemmel bir göster-ge oldu¤unu bildirmißlerdir. Baßka bir çal›ßmada diyalize giren hastalar ile yaß uyumlu kontroller karß›laßt›r›ld›¤›nda KBY has-talarda fonksiyonel bozuklu¤un kontrollerden belirgin derece-de fazla oldu¤u görüldü (1). Gutman ve ark. (10) diyalize giren hastalar›n fiziksel aktivite seviyelerinin yaßla beraber azald›¤›-n›, 60 yaß ve üzeri hastalar›n ancak %40’›n›n günlük yaßam ak-tivitelerinde ba¤›ms›z olduklar›n› bildirdiler. Evans ve ark.
(11) taraf›ndan, 65 yaß ve yukar›s› yaßl› hemodiyaliz hastalar›-n›n daha gençlere göre belirgin fonksiyonel bozuklu¤a sahip olduklar›n› rapor edilmißtir. Bizim hastalar›m›z›n mobilite in-deksi yaß uyumlu kontrollerden belirgin derecede düßük bu-lundu. Yine SF-36’n›n genel sa¤l›k d›ß›nda fiziksel kapasiteyi olußturan di¤er komponentleri kontrollerden düßüktü. Bütün bunlar diyalize giren hastalarda ki fonksiyonel bozuklu¤un ka-n›t›d›r.
Fiziksel fonksiyon yaßam kalitesinin sadece bir komponen-tidir. Kolayl›kla ölçülebilir ve küçük müdahalelerle gelißtirile-bilir. Psikolojik iyilik hali ve sosyal performans de¤erlendiril-mesi ise daha komplikedir. Son zamanlarda psikososyal faktör-lerin diyaliz hastalar›n›n üzerindeki etkileri üzerinde daha dik-katli çal›ßmalar yap›lmaktad›r (12,13,14). Örne¤in; SF-36 ya-ßam kalitesi soru skalas› oldukça geniß bir kullan›ma sahiptir. Bu araßt›rmalar›n sonucunda, hastalarda fonksiyonel limitasyo-nun yan›nda emosyonel s›k›nt›lar ve depresyon s›kça rapor edilmektedir. Bütün bunlar sürpriz bir sonuç olmamakla bera-ber hastal›¤›n gidißat› üzerinde etkili olan önemli parametre-lerdir (12,13,14). Lowrie ve ark. (15) Mental Kapasite Skoru (MKS) 51’in alt›nda de¤ere sahip olan diyaliz hastalar›n›n ölüm riskinin artt›¤›n› bildirmißtir. MKS 0-37 aras›nda olan has-talar›n, 51 ve üzerinde olan hastalardan 2 kat daha fazla ölüm riskine sahip olduklar›n› rapor etmißtir. De Oreo ve ark. (16) diyaliz hastalar›nda fiziksel komponent skorunu yaß artt›kça azalm›ß bulurken, MKS’da bir de¤ißiklik bulmam›ßt›r. Mingardi ve ark. (17), 70 yaß›n üzerinde diyalize giren hastalar›n kendi yaß grubu olan kontrollerden yaßam kalitelerinin çok az farkl› oldu¤unu, mental sa¤l›k skorunda ise fark olmad›¤›n› bildir-mißlerdir. Lamping ve ark. (18) da yapt›klar› 12 ayl›k prospek-tif bir çal›ßmada, 70 yaß ve üzeri diyaliz hastalar›n›n mental skorlar›n›n genel populasyondaki yaßl›lardan farkl› olmad›¤›n› rapor etmißlerdir. Bunun nedeni olarak da son y›llarda diyalize giren hastalara verilen sa¤l›k hizmetlerinin ve diyaliz kalitesi-nin artmas›n› göstermißtir. Bizim çal›ßmam›zda ise hastalarda sosyal fonksiyon d›ß›nda di¤er mental kapasite komponentle-rinde belirgin azalma bulundu. Disabilite indeksi ile yaßam ka-litesinin tüm parametreleri aras›nda ilißki mevcuttu. Disabilite artt›kça yaßam kalitesi de azalmaktayd›.
Depresyon diyaliz hastalar› içinde en çok görülen psikolo-jik problemdir. Bununla beraber farkl› kriter ve metodoloji
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 4, SAYFA: 197 DISABILITY, DEPRESSION AND QUALITY OF LIFE AMONG OLDER HEMODIALYSIS PATIENTS Tablo 33. Hasta ve kontrollerin SF-36 yaßam kalitesi de¤erleri
Kontrol nn=40 Hasta nn=109 Fiziksel fonksiyon 50. 62 ± 21.96 37.93 ± 29.72 p<0.05 Fiziksel rol 56.25 ± 40.33 27.06 ± 36.34 p<0.05 A¤r› 47.90 ± 20.06 57.20 ± 32.63 p<0.05 Genel sa¤l›k 47.20 ± 16.18 40.31 ± 25.07 p>0.05 Vitalite 55.12 ± 14.95 45.41 ± 24.85 p<0.05 Sosyal fonksiyon 65.21 ± 24.07 62.50 ± 28.86 p>0.05 Emosyonel rol 56.66 ± 37.89 29.66 ± 39.89 p<0.05 Mental sa¤l›k 64.92 ± 16.47 50.60 ± 21.78 p<0.05 Fiziksel kapasite 50.43 ± 18.69 40.62 ± 23.32 p<0.05 Mental kapasite 60.56 ± 16.47 49.29 ± 19.37 p<0.05
kullan›ld›¤› için diyaliz hastalar›nda bildirilen depresyon oran-lar› birbiriden oldukça farkl›d›r (13,14). Üç y›ll›k izlemli bir ça-l›ßmada 60 yaß ve yukar›s› diyaliz hastalar›n›n depresyon skor-lar› kontrollere göre daha yüksek bulunmußtur. Yine depres-yon ve fonksidepres-yonel bozukluklar aras›nda da anlaml› ilißki oldu-¤u bildirilmißtir (3). Bizim çal›ßmam›zda da diyaliz hastalar› kontrollere göre yüksek depresyon skoruna sahiptiler. Ayr›ca depresyon ile disabilite aras›nda ilißki mevcuttu. RM‹ skoru azald›kça depresyon skoru artmaktayd›. Hastalarda kronik has-tal›¤›n varl›¤› disabilite riskini art›rd›¤› gibi depresyon riskini de art›rabilir (19,20). Bunun yan›nda depressif semptomlar yaßland›kça fiziksel kapasitenin azalmas› ile de artabilir (21,22).
Egzersizin HD hastalar›nda fiziksel kapasiteyi art›rd›¤› bu-nun yan›nda anksiyete ve depresyonu azaltt›¤›, sosyal iletißimi art›rd›¤›, emosyonel durumu ve yaßam kalitesi ile ilgili öteki göstergeleri gelißtirdi¤i bilinmektedir (23,24,25). Bu hastalar-da rehabilitasyonun amac› fiziksel fonksiyonunu art›r›p, psiko-lojik ve sosyal destek sa¤lanarak yaßam kalitesini art›rmak ol-mal›d›r. Özellikle yaßl› hastalarda kardiyovasküler ve kas-iske-let sistemi dayan›kl›l›¤›n› gelißtirecek egzersiz programlar› uy-gulanmal›d›r. Böylelikle günlük yaßamda ba¤›ml› hale gelmele-ri engellenmiß ve yaßam kalitelegelmele-rinde iyileßme sa¤lanacakt›r.
Özet olarak hastalar›m›z›n fiziksel fonksiyon ve mental fonksiyon kapasiteleri kontrollere göre belirgin olarak azalm›ß-t›. Depressif semptomlar kontrollerden daha fazla idi. Mobili-te azal›p disabiliMobili-te artt›kça yaßam kaliMobili-tesi azalmaktayd›. Görül-dü¤ü gibi hemodiyaliz hastalar›n›n fiziksel fonksiyon kapasite-leri düßük olup sedanter yaßayan sa¤l›kl› insanlardan daha az aktiftiler. Bu hastalar için özel egzersiz programlar› düzenlen-melidir.Hatta bu konu üzerine minimal bir ilgi bile fiziksel fonksiyonda gelißmeye neden olacak ve önemli yarar sa¤laya-cakt›r.
KAYNAKLAR
1. Kutner NG, Brogan DJ. Assisted survival, aging, and rehabilitation needs: Comparison of older dialysis patients and age-matched pe-ers. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73:309-315.
2. Akgün S, Bakar C, Budako¤lu ‹. Dünyada ve Türkiye’de yaßl› nü-fus e¤ilimi, sorunlar› ve iyileßtirme önerileri. Türk Geriatri Dergi-si, 2004;7(2):105-110.
3. Kutner NG, Brogan D, Hall WD, Haber M, daniels DS. Functional impairment, depression, and life satisfaction among older hemo-dialysis patients and age-matched controls: A prospective study. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:453-459.
4. Yavuz N, Karatas M, K›l›nc S. Correlates for end-stage renal dise-ase patients. Scand J Caring Sci. 2000;14(3):179-83.
5. Belgin Ak›n, Oya N. Emiro¤lu. Evde Yaßayan Yaßl›larda Mobilitede Yetiyitimi Ve ‹lißkili Faktörlerin ‹ncelenmesi. Türk Geriatri Dergi-si, 2003; 6 (2):59-67
6. Da¤ ‹: Belirti tarama listesi (SCL-90-R) nin üniversite ö¤rencileri için güvenirli¤i ve geçerli¤i. Türk Psikiyatri Dergisi 1991; 2 (1): 5-12.
7. Koçyi¤it H, Aydemir Ö, Fißek G, Ölmez N,Memiß A. K›sa Form 36 (KF-36)’n›n Türkçe versiyonunun güvenilirli¤i ve geçerlili¤i. ‹laç ve Tedavi Dergisi 1999;12(2):102-106.
8. Latos DL. Chronic dialysis in patients over age 65. J Am Soc
Neph-rology 1996; 7 (5):637-646
9. Kutner NG, Lin LS, Fielding B, Brogan , Hall WD. Continued sur-vival of older hemodialysis patients: Investigation of psychosoci-al predictors. Am J Kidney Dis1994; 24:42-49.
10. Gutman RA, Stead WW, Robinson RR. Physical activity and emp-loyment status of patients on maintenance dialysis. N J Med 1981;304:309-313.
11. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr, Hart LG, Blagg CR, Gut-man RA, et al. The quality of life of patients with end-stage renal disease. N J Med 1985;312: 553-559.
12. Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis pa-tients:assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant, 2000;15:1911-1913.
13. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int. 2000;57(5):2093-2098
14. Kimmel PL. Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes. Am J Kidney Dis. 2000;35(4 Suppl 1):132-140.
15. Lowrie EG, Curtin RB, LePain N, Schatell D. Medical outcomes study short form-36: a consistent and powerful predictor of mor-bidity and mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003;41(6):1286-1292.
16. DeOreo PB. Hemodialysis patients-assessed functional health sta-tus predicts continued survival, hospitalization and dialysis-atten-dance compliance. Am J Kidney Dis 1997; 30:204-12.
17. Mingardi G, Cornalba L, Cortinovis E, Ruggiata R, Mosconi P, Apo-lone G. Health-related quality of life in dialysis patients. A report from an Italian study using the SF-36 Health Survey. DIA-QOL Gro-up. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(6):1503-1510.
18. Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P, Normand C, Hender-son L, Harris S, et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet. 2000;356(9241):1543-1550 19. Turner JR, Noh S. Physical disability and depression: a
longitudi-nal alongitudi-nalysis. J Health Soc Behav. 1988;29(1):23-37.
20. Black SA, Goodwin JS, Markides KS. The association between chronic diseases and depressive symptomatology in older Mexi-can AmeriMexi-cans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998;53(3):188-94. 21. Penninx BW, Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Deeg DJ, Wallace RB. Depressive symptoms and physical decline in com-munity-dwelling older persons. JAMA. 1998;279(21):1720-1726. 22. Cho CY, Kamen G. Detecting balance deficits in frequent fallers
using clinical and quantitative evaluation tools. J Am Geriatr Soc. 1998;46(4):426-430.
23. Heiwe S, Tollback A, Clyne N. Twelve Weeks of Exercise Training Increases muscle Function and Walking Capacity in elderly Predi-alysis Patients and healthy subjects. Nephron 2001;88:48-56. 24. Carney RM, McKevitt PM, Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA,
Harten HR. Psychological effects of exercise training in hemodi-alysis patients. Nephron 1983;33:179-181.
25. Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Carney RM, McKevitt PM, Ehsani AA, et al. The metabolic and psychological effects of exer-cise training in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 1980;33(7):1620-1628.
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 4, SAYFA: 198
