Tremor II: Ayırıcı tanıda Parkinson

(1)

26

Derleme

1) _{Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Asistan Dr., ‹stanbul}

2) _{Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul} 3) _{Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Baﬂkan›, Doç. Dr., ‹stanbul}

E

riflkinlerde tremorun en s›k ikinci nedeni olanParkinson hastal›¤›; yeti yitimine sebep olmas›, uyku bozuklu¤u, kab›zl›k gibi semptomlar›n so-nucunda yaflam kalitesinin azalmas› ve demans, depres-yon gibi efllik eden hastal›klar nedeni ile sürekli yak›ndan izlemeye ve deste¤e gereksinim duyulan bir hastal›kt›r.1

Bu nedenle birincil sa¤l›k hizmeti veren hekimlerin

has-tal›¤›n tan›, tedavi ve takibini bilmesi, yaﬂam boyu sa¤l›k hizmetine gereksinim duyan Parkinson hastalar› için önemli bir destek kayna¤› olacakt›r.2,3

Bu derleme birinci basamak hekimlerine bu konu ile ilgili yard›mc› olabil-mek amac›yla yaz›lm›ﬂt›r.

Parkinson hastal›¤›n›n genel populasyondaki prevalan-s› %0.2-0.3 iken 55 yaﬂ üstünde prevalanprevalan-s› %1

civar›nda-Türk Aile Hek Derg 2010; 14(1): 26-31 Derleme | Review

doi:10.2399/tahd.10.026

Tremor II: Ay›r›c› tan›da Parkinson

Tremor II: Parkinson disease in the differential diagnosis of tremor Sabah Tüzün1_{, Serap Çifçili}2_{, Arzu Uzuner}3

Özet

Eriflkinlerde tremorun en s›k ikinci nedeni olan Parkinson hastal›¤› ifllevselli¤i bozmas› ve yaflam kalitesini azaltmas› nedeni ile n›n sürekli yak›n izlem ve deste¤e gereksinim duydu¤u bir hasta-l›kt›r. Parkinson hastal›¤›n›n prevalans› 85 yafl üzerindeki kiflilerde %4-5’tir. Bradikinezi, rijidite, postüral instabilite ve istirahat tre-morundan ikisinin bulunmas›yla tan› konur. Depresyon, demans ve psikoz bu hastalarda geliflebilen di¤er problemlerdir. Erken ev-rede ço¤u hasta levodopa veya dopamin agonistleri ile tedavi edi-lir. Genellikle dopamin agonistleri genç yafltaki hasta grubunda, orta derecede hastal›k düzeyinde tercih edilirken, levodopa daha a¤›r motor semptomlar› olan yafll› hastalarda tercih edilir. Hastala-r›n yaklafl›k %40’›nda, levodopa tedavisinin beflinci y›l›nda motor de¤ifliklikler ve diskinezi geliflir. Parkinson hastal›¤› ilerledikçe, has-talar›n günlük ifllerini yapabilme yetenekleri de bozulur. Kaslarda oluflan atrofi ve kontraktürü önlemede medikal tedavi yan›nda eg-zersiz tedavisinin de çok yarar› vard›r. Ayr›ca bu hastalar›n günlük yaflamlar›n› kolaylaflt›rmak için çeflitli düzenlemeler yap›lmas› öne-rilmelidir.

Anahtar sözcükler:Parkinson hastal›¤›, hareket bozukluklar›, tremor.

Summary

As Parkinson’s disease is the second most common cause of tremor in adults which may cause significant disability and decreased qual-ity of life, these patients need continuous close monitoring and sup-port. Prevalence of Parkinson’s disease in people over the age of 85 is approximately 4-5%. Diagnosis can be made with the presence of any two symptoms out of bradykinesia, rigidity, postural instabil-ity and rest tremor. Depression, dementia and psychosis are other problems associated with Parkinson’s disease. In the early stage of the disease, patients are treated with levodopa or dopamin ago-nists. Young patients and the patients with moderate symptoms are preferably treated with dopamine agonists and levodopa is pre-ferred in older patients. Approximately 40% of the patients who are treated with levopoda develop motor disability and dyskinesia in five years. As Parkinson’s disease progresses, the patients’ ability to perform daily activities decreases. The exercise therapy has many benefits beside medical treatment to prevent muscular atrophy and contracture. Besides, the patients should be recommended to adopt changes to ease daily activities.

Key words:Parkinson disease, movement disorder, tremor.

(2)

Derleme

d›r.4,5

S›kl›¤› 85 yaﬂ›ndan sonra %4-5’e yükselir.2

30 yafl›n-dan önce bafllang›ç gösteren tip Parkinson hastal›¤›, genel-de kal›tsald›r ve tüm hastalar›n %5’ingenel-de 40 yafl›ndan önce bafllar.4,5

Tipik Parkinson hastal›¤› ise s›kl›kla sporadiktir.3

Parkinson hastal›¤›n›n prevalans› nedir?

Parkinson hastal›¤›n›n toplumdaki prevalans› %0.2-0.3 iken 55 yaﬂ üzerinde prevalans› %1’dir.

Hastal›¤›n tipik nöropatolojik bulgular›; substantia nigra’da dopaminerjik nöron dejenerasyonu ve dopami-nerjik nöronlarda eozinofilik intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri (Lewy cisimcikleri) görülmesidir.2,3,5,6 _Klinik

belirtiler dopaminerjik hücre kayb› oran› %70-80’e ulaﬂ-t›¤›nda ortaya ç›kar.4

Belirti ve Bulgular

Parkinson hastal›¤›n›n en önemli bulgular›; istirahat tremoru, artan kas tonusuna ba¤l› rijidite, bradikinezi, postüral refleks kayb›, vücut postüral instabilitesi ve don-ma fenomenidir.1,7,8_{Parkinson hastal›¤›nda tan› büyük}

öl-çüde öykü ve fizik muayeneye dayan›r. Bradikinezi, riji-dite, postüral instabilite ve istirahat tremoru semptom ve bulgular›ndan ikisinin bulunmas›yla tan› konur.4

Ancak hastalar›n %10-20’sinde tremor görülmez.8

Parkinson hastal›¤›nda tan› nas›l konur?

Bradikinezi, rijidite, postüral instabilite ve istirahat tremo-rundan ikisinin bulunmas› ile tan› konur.

Parkinson hastal›¤›nda tremor frekans› 3 ile 6 Hz ara-s›nda olup istirahat tremoru ﬂeklindedir.2

Ancak hastalar›n yaklaﬂ›k %40’›nda zamanla istirahat ve postural tremor birlikte görülebilir.9

Genelde vücudun bir yar›s›nda baﬂla-yarak ilerler ve di¤er vücut yar›s›n› da etkiler.4

Hastalarda fleksiyon postürü geliﬂir ve bazen hastal›¤›n erken dönem-lerinde dahi yürüme ve postüral instabilite görülebilir.3

Parkinsonizme neden olabilecek di¤er nedenlerin yoklu¤unda; asimetrik istirahat tremoru ile rijidite veya bradikinezi varl›¤› ve Levodopa tedavisi ile semptomlar-da iyileﬂme görülmesinin tan› aç›s›nsemptomlar-dan sensitivitesi %90, pozitif prediktif de¤eri %92 olarak saptanm›ﬂt›r.5

Hastalar›n kas gücü genellikle normaldir ve muayenede

piramidal sistem bulgular›na rastlanmaz.4

Parkinson has-tal›¤›ndaki di¤er semptomlar Tablo 1’de özetlenmiﬂtir. Kraniyal tomografi (BT) ve manyetik rezonans incele-mesinde (MRI) spesifik bir bulgu yoktur, ancak bu gö-rüntüleme yöntemleri di¤er ay›r›c› tan›lar› d›ﬂlamak amac›yla kullan›labilir.2,3

Esansiyel Tremor ve Parkinson Hastal›¤›

Ay›r›c› Tan›s›

Esansiyel tremor, Parkinson hastal›¤›na göre 20 kat s›k görülmekle beraber en s›k rastlanan ve baﬂl›ca tre-morla seyreden bu iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s› önemlidir.3

Tablo 2’de çeﬂitli özellikler aç›s›ndan esansiyel tremor ile

Parkinson hastal›¤› aras›ndaki farklar özetlenmifltir. Esansiyel tremor d›fl›nda Parkinson hastal›¤› ay›r›c› tan›-s›nda yer alan hastal›klar Tablo 3’te listelenmifltir.

Tablo 1. Parkinson hastal›¤›nda di¤er semptomlar2

• Kognitif bozukluk Semptomlar • Kab›zl›k • Depresyon • Disfaji • Ortostatik hipotansiyon • Psikoz, deliryum • Uyku bozuklu¤u

Tablo 2. Esansiyel tremor ve Parkinson tremoru ay›r›c› tan›s›8-12

Esansiyel tremor Tremor tipi Baﬂlang›ç yaﬂ› Simetri Postüral/kinetik, bazen istirahat Bimodal, 15-20, 50-70 Bilateral Parkinson tremoru ‹stirahat/postüral, nadiren de kinetik 55-65 Unilateral Frekans Aile öyküsü (%) Alkole cevap 4-10 50 +++ 4-6 istirahat, 4-10 postüral 10 0

Bradikinezi Yok Var

Postüral instabilite Yok Var

Rijidite Yok Var

Etkilenen vücut bölümü Eller > baﬂ > ses > nadiren bacaklar

Eller > bacaklar >nadiren baﬂ ve ses

(3)

Derleme

Parkinson Hastal›¤›nda Tedavi

Tedavi seçimi hastaya göre yap›l›r. Yap›lan prospek-tif çal›flmalarda hastal›¤›n tan›s› konduktan sonraki iki y›l içinde hastalar›n yaklafl›k %70’inin semptomatik tedavi-ye ihtiyac› oldu¤u saptanm›flt›r.5

Parkinson hastal›¤›n›n tedavisinde temel olarak alt› ilaç kullan›l›r: Levodopa, dopamin agonistleri, antikolinerjikler, amantadin, mo-noamin oksidaz (MAO) inhibitörleri, katekol-o-metil transferaz (COMT) inhibitörleri.5

Parkinson hastal›¤›n›n tedavisinde ilk tercih edilen ilaç-lar nelerdir?

Parkinson tedavisinde Levodopa veya dopamin agonistleri ilk tercih edilen ilaçlard›r.

Baﬂlang›ç tedavisinde, özellikle levodopa veya dopa-min agonistleri ilk tercih olmal›d›r.5

Birçok merkezde bi-liflsel ifllevleri sa¤lam, 70 yafl›n›n alt›nda olan hastalarda dopamin agonistleri ilk tercih olarak kullan›l›rken, kog-nitif bozukluk geliflen yafll› hastalarda ilk tercih olarak le-vodopa kullan›lmaktad›r.2,3,5

Levodopa hangi semptomlarda dopamin agonistlerin-den daha etkilidir?

Levodopa hem motor instabilite, hem de bradikinezi ve riji-dite semptomlar›nda daha etkili tedavi seçene¤idir.

Erken Evrede Tedavi

Erken evre Parkinson hastal›¤›; hastal›k süresinin 5 y›l-dan daha az olmas› veya motor komplikasyonlar›n geliﬂ-memiﬂ olmas› olarak tan›mlan›r.2_{Bu gruptaki ço¤u}

hasta-n›n levodopa veya dopamin agonistleri ile tedavi edilmesi gerekir.2

Genellikle dopamin agonistleri genç yaﬂtaki has-ta grubunda, orhas-ta derecede hashas-tal›k düzeyinde tercih edi-lirken, levodopa daha a¤›r motor semptomlar› olan yaﬂl› hastalarda tercih edilir.2,3,5

Levodopa y›k›lmas›n› önlemek

için daima karbidopa ile kombine olarak ve baﬂlang›ç do-zu olarak 25/100 mg karbidopa/levodopa, günde 3 doz ﬂeklinde kullan›l›r.2

Yap›lan çal›flmalarda levodopa, Birlefl-tirilmifl Parkinson Hastal›¤› De¤erlendirme Ölçe¤ine [The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)] göre hastal›k bulgular›na dopamin agonistlerinden daha etkili olmakla birlikte, dopamin agonistleri kullanan hasta-larda motor komplikasyon s›kl›¤› daha az saptanm›flt›r.2,13

UPDRS, Parkinson hastal›¤›n›n progresyonunu ve tedavi-ye yan›t›n› gösteren ve mental etkilenme, günlük aktivite-lerde k›s›tlanma, motor yetersizlik ve tedavi veya hastal›¤a ba¤l› komplikasyonlar› içeren bir ölçektir.2,13-15

Parkinson hastalar›n›n takibinde kullan›labilecek ölçek nedir?

UPDRS; Parkinson hastal›¤›n›n progresyonunu, tedaviye yan›t›n›, mental etkilenme, günlük aktivitelerde k›s›tlanma, motor yetersizlik ve tedavi veya hastal›¤a ba¤l› komplikas-yonlar› içeren bir ölçektir.

‹leri Evrede Tedavi

Hastalar›n yaklafl›k %40’›nda levodopa tedavisinin beflinci y›l›nda motor de¤ifliklikler ve diskinezi geliflir.2

Ayr›ca hastalarda “doz sonu fenomeni” (wearing-off etki-si) ve “on-off fenomeni” görülebilir.2_{Doz sonu}

fenome-ni, her bir levodopa dozundan sonra iyilik hali süresinin k›salmas› ve Parkinson semptomlar›n›n ortaya ç›kmas›-d›r.2,16

Genellikle ilk belirtisi erken sabah akinezisidir.5,16

“On-off fenomeni” ise k›sa bir süre önce motor fonksi-yonlar› düzgün olan bir hastan›n levodopa seviyesinin düﬂmesine ba¤l› olarak aniden hareketlerinin bozulmas›-d›r.2

Bu motor komplikasyonlar›n tedavisinde dopamin agonisti, MAO-B inhibitörü veya COMT inhibitörü te-daviye eklenir.2 _{Dopamin agonistlerinin “off}

dönemin-de” belirgin azalma sa¤lad›¤›n› gösteren çal›ﬂmalar var-d›r.2

COMT inhibitörleri levodopan›n yar› ömrünü uza-tarak “doz sonu fenomeni” ve “off döneminde” azalma sa¤lar fakat baz› COMT inhibitörlerinin hepatotoksik yan etkileri oldu¤undan, hastalar karaci¤er fonksiyon testleri ile takip edilmelidir.2

Parkinson tedavisinde hangi hasta grubunda hangi ilaç kullan›l›r?

Dopamin agonistleri genç yaﬂta ve orta derecede hastal›k dü-zeyindeki hasta grubunda tercih edilirken, levodopa daha a¤›r motor semptomlar› olan yaﬂl› hastalarda tercih edilir.

Tablo 3. Parkinson hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›nda yer alan

hastal›klar3,6

• Progresif supranükleer palsi • Multipl sistem atrofisi • Vasküler parkinsonizm • Yayg›n Lewy cisimci¤i hastal›¤› • Kortikobazal dejenerasyon

(4)

Derleme

Levodopa

Levodopa karbidopa ile kombine edildi¤inde perife-rik metabolizmadan etkilenmedi¤inden etkinli¤i artar.5

Parkinson hastal›¤› tedavisinde levodopa d›ﬂ›ndaki di¤er ilaçlar tok karn›na al›n›r fakat levodopan›n aç al›nmas›na dikkat edilmelidir.3

Baz› araﬂt›rmalarda, hastalarda geli-ﬂebilecek tolerans nedeniyle levodopan›n ilk seçenek ola-rak verilmemesi ve olabildi¤ince geciktirilmesi öneril-mektedir.4,16

Genelde tedavinin ikinci dekad›nda tüm hastalar, Levodopa ve dopamin agonistlerini kombine ﬂekilde kullanmak zorunda kal›rlar.5

‹laçlar›n al›m ﬂekli nas›ld›r?

Levodopa d›ﬂ›ndaki tüm Parkinson ilaçlar› tok karn›na al›n›r-ken, levodopa aç karn›na al›n›r.

Dopamin Agonistleri

Tüm Parkinson semptomlar›na etkili olan dopamin agonistleri hastal›¤›n bafllang›ç döneminde tercih edilir-ler. Levodopa tedavisi alan bir hastada bu tedavi yerine dopamin agonistleri bafllanmas› gerekirse, agonist dozu henüz düflükken levodopa kesilmemelidir, aksi halde has-tan›n bulgular› kötüleflebilir. Bu nedenle ancak dopamin agonisti istenilen doza ulafl›nca levodopa dozu yavafl bir flekilde azalt›l›r veya kesilir.4

Dopamin agonistlerinin yan etkileri, levodopaya benzemekle birlikte; ortostatik hipo-tansiyon, uykusuzluk, halüsinasyonlar daha s›k ve daha ﬂiddetli görülür.5

Dopamin agonistleri tek baﬂ›na kulla-n›ld›¤›nda diskinezi insidans› çok daha düﬂüktür.5

Antikolinerjikler

Daha çok istirahat tremoru ve rijiditeye etkilidir, bra-dikineziye etkinli¤i yoktur.5

65 yaﬂ›n›n üzerindeki hasta-larda tercih edilmezler.2,9

Antikolinerjik ilaçlar hangi hastalarda tercih edilmez?

Antikolinerjik ilaçlar 65 yaﬂ›n›n üzerindeki hastalarda tercih edilmezler.

Di¤er Ajanlar

Parkinson hastal›¤›n›n tedavisinde kullan›lan temel ilaçlar›n d›ﬂ›nda kullan›labilecek baﬂka ilaçlar da mevcut-tur, fakat bu ilaçlar› kullanmas› gereken hastalar›n daha zi-yade nöroloji uzmanlar› taraf›ndan takip edilmesi

gerekli-dir. Bu ilaçlardan N-metil-D-aspartat reseptör inhibitörü olan amantadin, antiviral bir ajand›r.2,5

Akinezi, rijidite ve tremoru olan hastalarda etkili oldu¤u gösterilmiﬂtir.2

Ayr›-ca amantadin tedavisi kesildikten sonra diskinezi sempto-munda rebound olarak %10-20 art›ﬂ olabilir.2

Selejilin s›k-l›kla levodopaya eklenerek verilir.5

Parkinson hastal›¤› te-davisinde kullan›lan ilaçlar Tablo 4’te özetlenmiﬂtir.

Tedavi Takibinde Dikkat Edilecek

Konular

2,9,16-18

• Levodopa uzun dönem kullan›mda davran›ﬂ

bozuklu-¤una neden olabilir. Yap›lan bir çal›flmada Parkinson hastalar›nda yaflam boyu impuls kontrol bozuklu¤u görülme oran› %6.5 olarak saptanm›flt›r.

• Bu hastalarda kilo kayb›, konstipasyon, salya akmas›, ortostatik hipotansiyon, depresyon, uyku bozuklukla-r›na s›k rastlan›r.

• Lityum, baz› atipik antipsikotikler, nöroleptikler

(özellikle fenotiyazinler), kalsiyum kanal blokerleri ve baz› trisiklik antidepresanlar Parkinson benzeri tablo yapabilir veya Parkinson hastalar›nda klinik semp-tomlar› kötüleﬂtirebilirler.

Tablo 4. Parkinson hastal›¤› tedavisinde kullan›lan ilaçlar2

‹laç Yan etkiler

Antikolinerjikler Levodopa COMT inhibitörleri A¤›z ve göz kurulu¤u, kab›zl›k, hipotansiyon, üriner retansiyon

Bulant›, uyku hali, diskinezi, hipotansiyon Diyare, karaci¤er fonksiyonlar›nda bozulma, levodopan›n istenmeyen etkilerini artt›rma Özellik Yan etkileri di¤er

ilaçlardan daha fazlad›r

Dopamin agonistleri Bulant›, baﬂ a¤r›s›, uyku hali, ödem

Genellikle genç hastalarda, orta dere-cede hastal›k düzeyinde

tercih edilir Kognitif bozukluk geçiren hastalarda

ilk tercihtir

Amantadin Bulant›, hipotansiyon, ödem

Akinezi, rijitide, tremor, diskinezi tedavisinde kullan›l›r Motor fluktasyonu tedavisinde kullan›l›rlar MAO-B inhibitörleri Bulant›, uykusuzluk, di¤er MAO inhibitörleri

ile reaksiyon

Levodopa seviyesinin düﬂmesine ba¤l› olan motor komplikasyon-lar›n tedavisinde

(5)

Derleme

• “On-off fenomeni” tedavi takibinde dikkat edilmesi

gereken unsurlardan biridir. Bu hastalarda: - Levodopan›n aç karn›na al›nd›¤›ndan emin

olunmal›d›r.

- Levodopa dozu ya da doz s›kl›¤› artt›r›labilir. - Standart levodopa-karbidopa uzun etkili form ile

de¤iﬂtirilebilir.

- Entacapone (COMT inhibitörü) tedaviye eklenebilir.

- Tedaviye dopamin agonisti eklenebilir. - Tedaviye amantadin eklenebilir. - Tedaviye selejilin eklenebilir

Diskinezi geliﬂti¤inde, tedaviye amantadin ya da do-pamin agonisti eklenebilir ve Levodopa dozu azalt›labi-lir. Ayr›ca selejilin veya entacapone kullan›l›yorsa kesile-bilir. Standart levodopa kullan›l›yorsa, bu tedavi kon-trollü sal›n›ml› levodopa/karbidopa tedavisine de¤iﬂtiri-lebilir.

Parkinson hastal›¤›nda psikoz geliﬂti¤i takdirde teda-videki amantadin, selejilin, antikolinerjik ilaçlar, dopa-min agonistlerinin dozu azalt›labilir veya kesilebilir, ayr›-ca ketiapin veya klozapine tedaviye eklenebilir. Baz› has-talarda risperidon ve olanzapine gibi atipik nöroleptikle-rin, Parkinson hastal›¤› semptomlar›n› a¤›rlaﬂt›rabildi¤i unutulmamal›d›r.3,16

Eﬂlik Eden Durumlar

Parkinson hastalar›n›n %20-40’›nda yaﬂ ile s›kl›¤› ar-tan ﬂekilde demans görülür. Bu hastalar›n tedavisinde ko-linesteraz inhibitörleri etkilidir.2,5

Ayr›ca hastalar›n %40’›nda anksiyete bozuklu¤u gö-rülebilir.5

Parkinson hastalar›nda görülen uyku bozukluklar› hastal›¤a veya hastal›¤›n tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n yan etkilerine ba¤l› olarak geliﬂebilir.5

Özellikle gece uy-kusunun etkilenmesi hastal›k süresi uzad›kça, artan oran-da ve hastalar›n yaklaﬂ›k %60-90’›noran-da görülür.16

Uyku bozukluklar›n›n tedavisinde sedatiflerden ve trisiklik an-tidepresanlardan yarar görülebilir.5

Parkinson hastalar›nda demans d›ﬂ›nda depresyon ve psikoz s›k görülen psikiyatrik problemlerdir.2

Görsel ha-lüsinasyonlar Parkinson hastalar›n›n yaklaﬂ›k %30’unda

görülür.16

Tedavisinde klozapine kullan›labilir fakat agra-nulositoz yapabilece¤inden hasta tam kan say›m› ile takip edilmelidir.2 _{Trisiklik antidepresanlar›n baz›lar› ilaca}

ba¤l› tremora neden olabildi¤i için depresyon tedavisin-de trisiklik antitedavisin-depresanlardan daha çok SSRI’lar kullan›l-mal›d›r.

Parkinson hastal›¤›na eﬂlik eden durumlar nelerdir?

Parkinson hastalar›nda demans, anksiyete bozuklu¤u, uyku bozukluklar›, depresyon ve psikoz, halüsinasyonlar, post-prandiyal fliflkinlik, kab›zl›k, üriner inkontinans, impotans, afl›r› terleme, ortostatik hipotansiyon, huzursuz bacak sen-dromu s›k görülen durumlard›r.

Parkinson hastal›¤›nda, yaflam kalitesini etkileyebile-cek çeflitli otonomik semptomlar da s›kl›kla nörolojik bulgulara efllik eder. Birinci basamak hekiminin ilgilen-mesi gereken bu semptomlardan baz›lar› gastrointestinal sistem geçifl zaman›nda uzama, postprandiyal fliflkinlik, kab›zl›k, üriner inkontinans, impotans, afl›r› terleme, or-tostatik hipotansiyondur.2,5

Ayr›ca huzursuz bacak sen-dromu Parkinson hastalar›nda, özellikle yaﬂ ile do¤ru orant›l› olarak, s›k görülen bir bozukluktur.16

Kab›zl›k ﬂi-kayeti olan hastalar›n liften zengin besinlerle beslenmesi yararl› olabilir.2

Rehabilitasyon

Parkinson hastal›¤› ilerledikçe, hastalar›n günlük iﬂle-rini yapabilme yetenekleri de bozulur.3

Kaslarda oluﬂan atrofi ve kontraktürü önlemede medikal tedavi yan›nda egzersiz tedavisinin de yarar› vard›r.2,19

Yürüyüﬂ ve yüzme bu hastalar için uygun egzersizlerdir.19 _{Bunun d›ﬂ›nda,}

hastan›n flikayetine yönelik olarak fizyoterapistler tara-f›ndan belirlenmifl dengeyi korumak, postürü düzeltmek, elleri çal›flt›rmak, yüz ifadesini düzeltmek, yataktan kalk-ma ve yata¤a yatkalk-ma, ses ve konuflkalk-ma bozuklu¤una yöne-lik egzersizler de yap›lmal›d›r.2,19 _{Ayr›ca bu hastalar›n}

günlük yaflamlar›n› kolaylaflt›rmak için çeflitli önlemler al›nabilir.19

Bu önlemlere örnek olarak; bu hastalar›n el-de kolay tutulabilen ve k›r›lmayan özel çatal, b›çak, ta-bak, bardak kullanmas›, mümkünse kap› efliklerinin kal-d›r›lmas›, düflmeleri önlemek amac›yla hal› veya kaygan zeminlerden kaç›n›lmas›, hastan›n yata¤›n›n kenarlar›nda rahat kalkabilmesi için tutunma yerlerinin olmas›, banyo ihtiyac›n›n oturarak güvenli bir flekilde duflun alt›nda

(6)

Derleme

sa¤lanmas›, lavabo önünde oturarak el ve yüz y›kanmas›, banyo ve tuvalet gibi yerlerde tutunarak yürümesini sa¤-lamak amac›yla duvarlara özel kollar tak›lmas› say›labi-lir.19_{Daha geniﬂ bilgiye Parkinson Derne¤i’nin}

Parkin-son hastalar› ve yak›nlar› için ç›kard›¤› el kitab›ndan ula-ﬂ›labilir.19

Ayr›ca baz› araﬂt›rmalarda levodopa tedavisi alan hastalar›n protein k›s›tl› beslenmeleri gerekti¤i gös-terilmiﬂtir.2

Barsakta protein, ortamdaki L-dopa ile yar›-ﬂarak önce emilir, L-dopan›n emilimi azal›r. Bu nedenle L-dopa alan hastalarda protein k›s›tlamas› yap›lmal› ve ilac›n aç al›nmas› sa¤lanmal›d›r.

Sonuç olarak; uzun süreli destek ve bak›m gerekti¤in-den; Parkinson hastalar›, tan›, tedavi ve takibin tüm afla-malar›nda birinci basamak hekiminin deste¤ine gereksi-nim duyar. Bu hastalar›n ihtiyaç duyduklar› deste¤i sa¤-layabilmek amac›yla aile hekimlerinin bu konuda bilgile-rini gelifltirmeleri, hastal›kla ilgili t›bbi kurumlar ve sivil toplum örgütleri ile iliflki içinde olmalar› gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Nahab FB, Peckham E, Hallett M. Essential tremor, deceptively simple. Practical Neurology 2007; 7: 222-33.

2. Rao SS, Hofmann LA, Shakil A. Parkinson’s disease: Diagnosis and treat-ment. Am Fam Physician 2006; 74: 2046-56.

3. Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson’s disease. CMAJ 2003; 168: 293-301. 4. Emre M, Hana¤as› HA, ﬁahin HA, Yaz›c› J. Hareket bozukluklar›. ‹stanbul

Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› Nöroloji e-ders kitab›. Ed. Öge AE, Bahar SZ. 2003. http://www.itfnoroloji.org/norodej/har-boz.htlm adresinden 26.12.2008’de eriﬂilmiﬂtir.

5. Shannon KM. Movement disorder. Neurology in Clinical Practice’de. Ed Bradley WG,Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. 4. Bask›. Cilt 2. Philadelphia, Butterworth-Heinemann, 2004;2125-67.

6. Selwa LM, Gelb DJ. Hareket bozukluklar›. Klinik Nörolojiye Giriﬂ’de. Ed.Gelb DJ. Çeviri Ed. Saraço¤lu M. 3. Bask›. Philadelphia, Elseiver Butterworth Heinemann, 2005; 220-7.

7. Jankovic J, Lang AE. Movement disorders: Diagnosis and assessment. Neurology in Clinical Practice’de. Ed Bradley WG,Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. 4.Bask›.Cilt 1. Philadelphia, Butterworth-Heinemann, 2004; 293-322.

8. Smaga S. Tremor. Am Fam Physician 2003; 68: 1545-53.

9. Bhidayasiri R. Differential diagnosis of common tremor syndromes. Postgrad Med J 2005; 81: 756-62.

10. Chen JJ, Swope DM. Essential tremor: Diagnosis and treatment. Pharmacotherapy 2003; 23: 1105-12.

11. Sullivan KL, Hauser RA, Zesiewicz TA. Essential tremor epidemiology, diagnosis, and treatment. The Neurologist 2004; 10: 250-8.

12. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common move-ment disorder in the older people. Age and Ageing 2006; 35: 344-9. 13. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE: Practice

Parameter: Initiation of Treatment for Parkinson’s Disease (An Evidence-Based Review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. http://www.aan.com/profession-als/practice/guidelines/pda/Treatment_PD.pdf adresinden 05.02.2009 tarihinde eriﬂilmiﬂtir.

14. American Academy of Neurology. The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) 1995. http://www.neuropsicol.org/protocol/Updrs.pdf adresinden 26.12.2008 tarihinde eriﬂilmiﬂtir.

15. National Parkinson Foundation Web sitesi, http://www.parkinson.org/ NETCOMMUNITY adresinden 26.12.2008 tarihinde eriﬂilmiﬂtir. 16. Galvez-Jimenez N. Scientific basis for the treatment of Parkinson’s

dis-ease. 2.Bask›. London, Taylor&Francis Group, 2005. Çeviri Ed.Dursun AN. Parkinson hastal›¤›n›n tedavisi için bilimsel temeller. ‹stanbul, AND Dan›ﬂmanl›k E¤itim Yay›nc›l›k ve Organizasyon, 2005; 130-41. 17. Voon V, Hassan K, Zurowski M ve ark Prevalence of repetitive and

reward-seeking behaviors in Parkinson disease. Neurology 2006; 67: 1254-7. 18. Morgan JC, Sethi KD. Drug-induced tremors. Lancet Neurol 2005; 4:

866-76.

19. Apayd›n H, Özekmekçi S, O¤uz S, Zileli ‹. Parkinson Hastal›¤› Hasta ve Yak›nlar› ‹çin El Kitab›. ‹stanbul, Parkinson Hastal›¤› Derne¤i Yay›nlar›. 2008;50-73. http://www.parkinsondernegi.org/pdf/parkinson_elkitab›.pdf adresinden 14.10.2009 tarihinde eriﬂilmiﬂtir.

Geliﬂ tarihi: 12.03.2009 Kabul tarihi: 12.10.2009 Çıkar çakıﬂması:

Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi:

Dr. Sabah Tüzün

Rauf Paﬂa Han› Sok. Örnek Apt. D: 16 Ac›badem, Üsküdar, ‹stanbul Tel: (0505) 232 63 35 e-posta: sabahtuzun@gmail.com