Çocuk ve adölesanlarda hastane malnütrisyonunun belirlenmesi ve kullanılan ölçeklerin psikometrik özelliklerinin ve kullanışlılığının değerlendirilmesi

T.C.

EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA HASTANE MALNÜTRĠSYONUNUN

BELĠRLENMESĠ VE KULLANILAN ÖLÇEKLERĠN PSĠKOMETRĠK

ÖZELLĠKLERĠNĠN VE KULLANIġLILIĞININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

UZMANLIK TEZİ

DR. DUYGU GÜNER ÖZCANYÜZ

DANIŞMAN

PROF. DR. FUNDA ÖZGENÇ

ÖNSÖZ

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan başta Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Savaş Kansoy olmak üzere, değerli öğretim üyelerine, kıdemlilerime, uzmanlarıma ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelere, diyetisyenlere,sağlık çalışanlarına teşekkür ederim.

Tez çalışmalarım sırasında yardımlarını esirgemeyen; en zor anlarımda bana yol gösteren; desteğini ve güvenini benden esirgemeyen değerli hocam, tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Funda Özgenç‟e teşekkürü bir borç bilirim.

Tez sürecimin başlangıcından sonuna kadar her aşamasında bana her konuda destek olan, benim için bir abladan farksız olan Öğretim Görevlisi Nilüfer Demiral Yılmaz‟a

Tez sürecimi birlikte yürüttüğüm Diyetisyen Ayça Etensel ve Yüksek Hemşire Yeliz Bursalı‟ya

Yaşamımda bu günlere gelmemi sağlayan, yaşamımın her anında yanımda olan annem Güler Güner ve babam Hasan Güner‟e , aileme( Ayşegül Özcanyüz, Ender Özcanyüz, Burcu Özcanyüz Seymen, Atılım Seymen, Ayşenur Şiban başta olmak üzere ismimi sayamadıklarıma…),dostlarıma ve asistan arkadaşlarıma, desteğini esirgemeyen ve her zaman yanımda olduğunu hissettiğim eşim Burç Özcanyüz‟e ve hayatıma girdiği ilk günden beri tüm yaşantımı güzelleştiren, hayatıma anlam katan ve tezimin her saniyesinde yanımda olan sevgili kızım Eylül Özcanyüz‟e, sonsuz teşekkürlerimi sunarım…

Dr. Duygu Güner Özcanyüz İZMİR - Ağustos 2016

BEYAN

Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aşamalarda etik dışı hiçbir davranışımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını beyan ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

2.3 Malnütrisyonu belirlemede kullanılan antropometrik ölçümler ………..11

2.4 Malnütrisyon Sınıflaması ………..13

2.4.1. Gomez Sınıflaması (YaĢa Göre Ağırlık) ………..….14

2.4.2. Waterlow Sınıflaması ……….14

2.4.3. Wellcome Sınıflaması ……….15

2.5 Patofizyoloji ……….15

2.5.1.Endokrin sistemdeki değiĢiklikler ………..16

2.5.2.Ġmmun sistemdeki değiĢiklikler ………..16

2.5.3. Hematopoetik sistemdeki değiĢiklikler ……….17

2.5.4. Nörolojik sistemdeki değiĢiklikler ……….17

2.5.5. Solunum sistemindeki değiĢiklikler ………..18

2.5.7. Sindirim sistemindeki değiĢiklikler ……….19

2.5.8. Mikro besin öğesi değiĢiklikleri ………...19

2.6. Laboratuvar incelemeleri ………21

2.7. Malnütrisyon Tedavisi ……….22

2.7.1.Faz 1: Resüsitasyon ve stabilizasyon ……….24

2.7.2.Faz 2: Nütrisyonel rehabilitasyon ……….…24

2.7.3.Faz 3: Ġzlem ve rekürrensin önlenmesi ……….24

2.8. Hastane malnütrisyonu ………25

2.8.1.Hastane malnütrisyonunun prevalansı ……….25

2.8.2.Hastalıkla iliĢkili hastane malnütrisyonu ……….…26

2.8.2.1. Kardiyak hastalıklar ………..26

2.8.2.2. Kistik fibrozis ………..27

2.8.2.3. Maligniteler ……….28

2.8.2.4. Böbrek hastalıkları ……….…28

2.8.2.5. Nörolojik hastalıklar ………..29

2.8.2.6. Yoğun bakım hastalarında ………30

2.8.3. Hastane malnütrisyonunun nedenleri ……….…31

2.9.Hastanede yatan olguların nütrisyonel durumunun belirlenmesi ………32

2.9.1. Tarama yöntemleri………33

2.9.2.Hastane malnütrisyonunu önleme ………38

3. GEREÇ VE YÖNTEM ………..40

4. BULGULAR………..…..44

6.SONUÇ VE ÖNERĠLER...90

7.ÖZET...92

8.ABSTRACT...94

9. KAYNAKLAR...96

10.EKLER………...119

EK-1: Hasta genel bilgiler………119

EK-2: Pediatrik Yorkhill Malnutrisyon Skoru (PYMS) tarama testi ……...120

EK-3: STAMP beslenme tarama testi……….…..122

EK-4.Strongkids beslenme tarama ölçeği………..127

EK-5:SGNA beslenme risk ölçeği………..……….130

EK-6: Beslenme risk taraması-NRS……….………..139

TABLOLAR

Tablo-1. Çocuk ve adölesanlarda zayıflık, hafif şişmanlık, şişmanlık ve bodurluk prevelansı Tablo-2. Malnütrisyonun nedenleri

Tablo-3. Ortanca değerlerin yüzdesi ile malnütrisyon sınıflaması, Tablo-4. Standart sapma skorunun hesaplanması

Tablo-5. Gomez‟in protein enerji malnütrisyonu sınıflaması Tablo-6. Waterlow‟un protein enerji malnütrisyonu sınıflaması Tablo-7. Wellcome‟ un protein enerji malnütrisyonu sınıflaması Tablo-8. Vitamin ve eser element yetersizliklerinde beklenen bulgular

Tablo-9. Strong kids yönteminde yüksek riskli kabul edilen hastalık grubu

Tablo-10. Yaş gruplarına ve ayakta durabilmesine göre kilo ölçüm kuralları Tablo-11. Yaş gruplarına ve ayakta durabilmesine göre boy ölçüm kuralları Tablo-12. Kilo farkının hesaplanması

Tablo-13. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yaş, cinsiyet ve mevsimlere göre dağılımları

Tablo-14. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yaş grupları ile yatış ve çıkış kiloları arasındaki farkın dağılımları

Tablo-15. Hastanede yatış süresince tartı değişikliklerinin anne sütü alımı ile ilişkisi

Tablo-16. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yatış ve çıkış tartı farkı ile cinsiyet, mevsim, anne ve baba eğitim düzeyler, ailenin gelir düzey ile ilişkisi

Tablo-17. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yatış ve çıkış tartı farkı ile yatış sırasında antropometrik ölçümler ile ilişkisi

Tablo-18. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-19. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olgulardan çıkış anında yatış anına göre kilo kaybı olanların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-20. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olgulardan çıkış anında yatış anına göre tartı alımı olanların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-21. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olgulardan çıkış anında yatış anına göre tartı sabit olanların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-22. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1-11 ay olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-23. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1-5 yaş olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-24. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 5-10 yaş olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-25. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 10-15 yaş olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-26. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan >15 yaş olguların yatış ve çıkış anındaki antropometrik değerlerinin karşılaştırılması

Tablo-27. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yatışta doktor tarafından uygulanan beslenme risk tarama ölçeklerinin karşılaştırılması

Tablo-28. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların yatışta doktor tarafından uygulanan PYMS beslenme risk tarama ölçeğinin sonuçları

Tablo-29. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların hemşire tarafından uygulanan beslenme risk tarama ölçeklerinin karşılaştırılması

Tablo-30. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların diyetisyen tarafından uygulanan beslenme risk tarama ölçeklerinin karşılaştırılması

Tablo-31. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların doktor tarafından uygulanan PYMS risk tarama ölçeğinin yaş gruplarına göre karşılaştırılması

Tablo-32. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların NRS risk tarama ölçeğinin doktor ve diyetisyen uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-33. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların NRS risk tarama ölçeğinin doktor ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-34. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların NRS risk tarama ölçeğinin diyetisyen ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-35. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların STAMP risk tarama ölçeğinin doktor ve diyetisyen uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-36. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların STAMP risk tarama ölçeğinin doktor ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-37. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların STAMP risk tarama ölçeğinin diyetisyen ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-38. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların PYMS risk tarama ölçeğinin doktor ve diyetisyen uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-39. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların PYMS risk tarama ölçeğinin doktor ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-40. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların PYMS risk tarama ölçeğinin diyetisyen ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-41. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların Strongkids risk tarama ölçeğinin doktor ve diyetisyen uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-42. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların Strongkids risk tarama ölçeğinin doktor ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-43. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların Strongkids risk tarama ölçeğinin doktor ve hemşire uygulamalarının karşılaştırılması

Tablo-44. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1 ay-5yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması- özgeçmiş-soygeçmiş bilgileri

Tablo-45. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1 ay-5yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması- sıvı gıda tüketimi

Tablo-46. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1 ay-5yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması- katı gıda tüketimi

Tablo-47. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1 ay-5yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması - beslenmeyi etkileyen faktörler

Tablo-48. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 1 ay-5yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması - beslenmeyi etkileyen gastrointestinal faktörler

Tablo-49. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 5-18 yaş arası olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması- özgeçmiş-soygeçmiş bilgileri

Tablo-50. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 5-18 yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması- gıda tüketimi

Tablo-51. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 5-18 yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması - beslenmeyi etkileyen faktörler

Tablo-52. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan 5-18 yaş olguların SGNA beslenme risk taraması ölçeğinin uygulanması - beslenmeyi etkileyen gastrointestinal faktörler

ġEKĠLLER

ġekil-1. Dünyada beş yaş altı çocuklarda ölüm nedenlerinin dağılımı ġekil-2. Malnütrisyonun bulguları ve yaklaşım için akış şeması

ġekil-3. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların Waterlow sınıflandırmasına göre dağılımları

ġekil-4.Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde Mayıs 2015 –Nisan 2016 tarihleri arasında yatan ve çalışmaya alınan olguların Gomez sınıflandırmasına göre dağılımları

KISALTMALAR

IGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 IUGR : Intra-üterin büyüme geriliği

LBW : Düşük doğum ağırlığıNCHS : Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık İstatistik Merkezi NRS 2002 : Nutritional Risk Sreening ( Beslenme risk skoru)

OKÇ : Orta kol çevresi PYMS : Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (Çocuk Yorkhill malnütrisyon skoru)

PEM : Protein enerji malnütrisyonu RDA : önerilen günlük kalori

STAMP : Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics ( Çocuklarda malnütrisyonun değerlendirilmesi için tarama yöntemleri)

SGNA : Pediatric Subjective Nutritional Assessment (Öznel genel beslenme değerlendirmesi) SS : Standart sapma

STRONGkids : Screening Tool for Risk Of impaired Nutritional status and Growth ( Büyüme ve beslenme bozulma riskini tarama yöntemi)

TDKK : Triseps deri kıvrım kalınlığı TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması UNICEF : Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu VKİ : Vücut Kitle indeksi

1. GĠRĠġ ve AMAÇ

Malnütrisyon bir ya da daha fazla besin öğesinin vücudun fizyolojik ve metabolik dengesini bozacak şekilde yetersiz veya fazla alınması sonucunda ortaya çıkan klinik-patolojik tablodur (1). Protein enerji malnütrisyonu (PEM) gelişmekte olan ülkelerin en yaygın sağlık sorunlarından biridir ve daha çok altı ay ile beş yaş arasındaki çocuklar etkilenmektedir. Ağır PEM şekilleri çocukluk yaş grubunda %2-3 oranında görülmektedir (2). Ülkemizde yapılmış çalışmalarda bölge ve yerleşim özelliklerine göre değişen oranlarda beş yaş altı çocukların %11 ile %69,5‟i arasında malnütrisyon görüldüğü saptanmıştır (3-6). Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ) raporlarına göre dünyada 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, 1,5 milyar insan da dengeli beslenmeden yoksun olarak bildirilmiştir (7). Her yıl yaklaşık 11 milyonu bulan beş yaş altı çocuk ölümlerinin %60‟ı malnütrisyon kaynaklı olup bu ölümlerin %99‟u gelişmekte olan ülkelerdedir (8). Ağır malnütrisyonu olan çocukların %50‟sinden fazlası kaybedilmektedir (8-10). Dünya Sağlık Örgütü çocuk ölümlerinin %55‟inde malnütrisyonun katkısının olduğunu tahmin etmektedir. En çok ölüme neden olan ishal, solunum yolu enfeksiyonlarında malnütrisyonun eşlik etmesi ölüm riskini en az 2 kat artırmaktadır.

Çocuklarda nütrisyonel durumu etkileyen birçok faktör vardır. Bu faktörler nütrisyonel durumu direkt olarak etkileyen düşük doğum ağırlığı, erken sütten kesme, yetersiz sağlık koşulları olabileceği gibi nütrisyonel durumu dolaylı olarak etkileyen elverişsiz sosyoekonomik ve çevre koşulları da olabilir (11,12).

Nütrisyonel faktörlerin etkilendiği koşullar olduğu gibi etkilediği birçok durum da bulunmaktadır. Özellikle hastanede yatan olgulardaki morbidite, mortalite, hastanede yatış süreleri, hayat kalitesi, gelişen komplikasyonlar ve maliyet üzerinde malnütrisyonun olumsuz etkisi olduğu gösterilmiştir (13,14). Bu nedenle hastanede yatan olgularda malnütrisyonun tanınması ve tedavisi çok önemlidir.

Hastaneye herhangi bir nedenle yatırılan olgularda hastalığa odaklanırken malnütrisyon genellikle göz ardı edilmektedir. Ancak son yıllarda yatan hastalardaki nütrisyonel durumun tespiti, malnütrisyonun tedavisi ve hastanede yatarken malnütrisyon gelişiminin önlenmesi üzerinde durulmaktadır. Yatarak tedavi edilen hastalarda beslenme desteği tedavinin bir parçası olmalıdır (15).

Erişkinlerde hastaneye yatış anındaki nütrisyonel durumu değerlendiren McWhirter ve ark.‟nın (16) yaptığı çalışmada %40 akut malnütrisyon tespit edilmiştir. Pirlich ve ark. (17) ise %27,4 akut malnütrisyon saptarken ileri yaş grubunda bu oranın %56,2 gibi yüksek bir değere ulaştığını bildirmişlerdir. Çocukluk çağında erişkinlere göre oldukça az sayıda çalışma bulunmaktadır. Fransa‟da 2 ay-16 yaş arası 280 çocukta hastaneye yatış sırasında %11 malnütrisyon saptanırken, Brezilya‟da 186 çocuğun katıldığı beş yaş altı çocuklarda malnütrisyon %6,9 bulunmuştur (18,19). Türkiye‟de çocuklarda hastaneye yatırılarak tedavi edilen olguların başvuru sırasında nütrisyonel durumunu gösteren iki çalışmada malnütrisyon oranı %31,8 ve %27,7 olarak gösterilmiştir (20,21). İzmir Dokuz Eylül Üniversitesinden Öztürk ve ark.‟nın (21) çalışmasında yatış sırasında malnütrisyon oranı %31,8 bulunmuştur ve hastanede kalışın en çok hafif malnütrisyonlu çocukları olumsuz etkilediği bildirilmiştir.

Bu çalışmada ülkemizde çocuklar için önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan malnütrisyonun hastanede yatan çocuklardaki durumunun belirlenmesi, malnütrisyon sıklığı, hastanede yatışın nütrisyonel durum üzerine etkileri ve kullanılan ölçeklerin geçerliliğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Hastaneye yatışına neden olan hastalık kadar çocuğun nütrisyonel durumuna da dikkat edilmesinin sağlanması, malnütrisyonun erken tanınarak tedavisinin yapılması hatta gelişmeden önlenmesi, hastanelerde çocukluk yaş grubuna ait morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.

Çalışmamızda öncelikli olarak hastaneye yatırılan çocukların başvuru sırasında yaş grupları ve mevsimlere göre nütrisyonel durumu ve hastanede kalışın nütrisyonel durum üzerine etkilerinin araştırılması, ikincil olarak ise nütrisyonel durumların hastalık tanıları, hastanede kalış süreleri ile ilişkisinin saptanması, taburculuğun ardından olguların etkilenimlerinin gösterilmesi planlanmıştır. Mevcut çalışma aynı anda 5 farklı ölçme aracı ile yürütülmüştür. Yapılan birçok çalışmadan farklı olarak; bu çalışmada hastanede yatan çocuklarda önceden öngörülebilir malnütrisyon riskini belirleyen dünyada kullanılan ölçekler Türkçeye çevrilerek hastalarımıza uygulanmıştır. Bu ölçeklerin doktor, hemşire ve diyetisyen olmak üzere 3 ayrı sağlık personeli tarafından uygulanması, bunların sonucunda mesleki yönelimler nedeni ile oluşan farklılıkların belirlenmesi ve 5 farklı ölçeğin verdiği sonuçların ise kendi içinde anlamlandırılması amaçlanmıştır.

2. GENEL BĠLGĠLER: 2.1. Malnütrisyon

Dünya Sağlık Örgütü malnütrisyonu, vücudun büyüme, gelişme ve belirli fonksiyonlarını sağlamak için ihtiyaç duyduğu besin öğeleri ile alınan besin arasında hücresel düzeydeki dengesizlik olarak tanımlamaktadır (22).

Malnütrisyon genellikle sosyoekonomik, politik ve çevresel faktörler nedeni ile gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmektedir. Malnütrisyonun pnömoni, ishal, sıtma, kızamık gibi hastalıklarla birlikte ölüm oranlarını arttırdığı belirlenmiştir(23) (Şekil 1). Bu hastalıklardan ölümlerde beslenme yetersizliğinin önemli etkisinin olduğu, çocuk ölümlerinin %50sinden fazlasında ölüme katkıda bulunduğu bildirilmektedir. Ağır malnütrisyon için rölatif mortalite riski 8.4, orta derecede malnütrisyon için 4.6, hafif malnütrisyon için ise 2.5 olarak bildirilmektedir. Kadınlar ve çocuklar malnütrisyondan en ciddi şekilde etkilenen grup olup Güney Asya ve Afrika kıtasında bu grup, nüfusun yarısını oluşturmaktadır (24).

Malnütrisyon gelişmiş ülkelerde de nadir değildir. Prevelansı ve önemi göz ardı edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde hastanede yatan çocuklarda malnütrisyon prevalansı %6-51 saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde malnütrisyonun genelde sekonder olduğu, anormal besin öğesi kaybı, artmış enerji tüketimi, besin alımının azalmasına neden olan kistik fibrozis, kronik böbrek yetmezliği, çocukluk çağı maligniteleri, konjenital kalp hastalığı ve nöromuskuler hastalıklar gibi kronik hastalıklar nedeni ile olduğu düşünülmektedir. Kronik hastalığı olan, hastaneye yatan olgularda diyetle yetersiz alım, artmış metabolik gereksinim, artmış nütrisyonel kayıplar malnütrisyona sebep vermektedir (25).

Malnütrisyonu olan bir çocukta klinik bulgular; beslenme yetersizliğinin süresi ve şiddetine, besin tüketiminin kalitesine (enerji yetersizliği, protein yetersizliği, enerji ve protein yetersizliği) ve kişisel faktörlere (yaş, enfeksiyon, v.b.) göre değişir.

Malnütrisyonlu bir çocukta beslenme durumu öncelikle öykü, fizik muayene ve laboratuar incelemeleri ile değerlendirilmelidir. Öyküde, düşük doğum ağırlığı, emzirme süresi, ek gıdalara başlama, anne sütünden ayrılma dönemi, ek gıdalara başlama ve ek gıdaların hazırlanış biçimleri, nicelik ve nitelik olarak diyetin özellikleri, hastanın eşlik eden başka bir hastalığının olup olmadığı, devamlı kullandığı ilaçlar, ebeveynlerinin ve kardeşlerinin boy ve vücut ağırlıkları, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu ayrıntılı

olarak sorgulanmalıdır. Fizik muayenesi ayrıntılı olarak yapılmalı ve antropometrik parametreler (vücut ağırlığı, boy, deri kıvrım kalınlığı, orta kol çevresi) ölçülmelidir. Bir çocuğun büyümesi en iyi, sürekli yapılan antropometrik ölçümlerle değerlendirilirse de, tek bir ölçümle elde edilen değerlerin standartlarla 8 karşılaştırılması ve bazı hesaplamaların kullanılmasıyla da beslenme durumu hakkında bilgi edinilir.

ġekil-1. Dünyada beş yaş altı çocuklarda ölüm nedenlerinin dağılımı

2.1.1. Epidemiyoloji

Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu‟na (UNICEF) göre tanımlanan protein enerji malnütrisyonu olguları buzdağının görünen kısmı iken bu nedenle olan ölümler buzdağının görünmeyen kısmıdır (26). Tüm dünya nüfusuna bakıldığında 852 milyon kişi malnütrisyonlu iken bu kişilerin 815 milyonu gelişmekte olan ülkelerde bulunmaktadır. Çocukluk çağı malnütrisyonunun epidemiyolojik değerlendirmesinde, 139 ülkede 388 çalışmayı içeren kapsamlı bir araştırma sonucunda; beş yaş altı çocukların %32 (178 milyon)‟sinin yaşa göre boy z-skoru -2 standart sapmanın (SS) altında olup “bodur”, %10 (55 milyon)‟unun boya göre ağırlık z-skoru -2 SS 9 altında olup “zayıf”, %3,5 (19 milyon)‟inin ise boya göre ağırlık z-skoru -3 SS altında olup “aşırı zayıf” olarak bulunmuştur (27).

Afrika ve Güney Asya en yüksek “bodur” prevalansına sahip kıtalardır. Bunun yanında tüm dünyadaki beş yaş altı bodur çocukların %90‟ı sadece 36 ülkede, %34‟ü ise tek

başına Hindistan‟dadır. Yine Güney Asya‟daki beş yaş altı çocukların %16 (29 milyon)‟sının ölçümleri sonucunda zayıf olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte Kongo, Etiyopya, Nijerya da oldukça yüksek malnütrisyon oranlarıyla dikkati çekmektedir (27).

Tüm çalışmalara ve geniş çaplı organizasyonlara rağmen Latin Amerika, Karayipler ve birkaç ülke hariç malnütrisyon oranlarında azalma gözlenmemiştir (28,29). Her yıl yaklaşık 11 milyon beş yaş altı çocuk ölümünün %60‟ı malnütrisyon kaynaklıdır ve %99‟u gelişmekte olan ülkelerde saptanmaktadır (8).

2010 yılında Restier ve arkadaşlarının Lyonda üniversite hastanesinde prospektif olarak yapılan bir çalışmada şiddetli malnütrisyon oranı %11, orta şiddetli malnütrisyon oranı %24 saptanmış (30)

Pawellek ve arkadaşları 2003-2004 yılları arasında Almanya da 3. düzey hastaneye kabulünde malnütrisyon oranını 623 hasta ile %24.1 yüksek oranda saptanmıştır( 31).

Hendrikse ve arkadaşları 7 ay ile 16 yaş arası İngiltere de Glasgow Hastanesi çocuk sağlığı ve hastalıları ve çocuk cerrahisine yatan 226 hastada malnütrisyon oranını %27 saptamıştır (32).

Benzer bir çalışmada 1992 yılında Boston merkezde Hendricks ve arkadaşları 3. düzey hastaneye yatışında boya göre ağırlık değerini < %90 kullanarak malnütrisyon prevalansını %24,5 olarak rapor etmiştir(33).

İngiltere‟de Birmingham çocuk hastanesine başvuruda 3 ay 18 yaş arası çocuklarda boya göre ağırlık değerlendirmesini -2 standart sapma deviasyonunu kullanarak malnütrisyon oranı %14 bulunmuştur (34) .

2.1.2. Türkiye’de malnütrisyon

Malnütrisyon ülkemizin en önemli çocuk sağlığı sorunlarından biri olup; Türkiye Ulusal Beslenme Sağlık Araştırması verilerine göre 0–5 yaş grubu çocukların %17,6‟sı orta ve hafif , %2,4„ü de ağır derecede malnütrisyonlu olarak saptanmıştır. Bu oranlar Marmara ve

Ege Bölgesinde sırasıyla %13,9 ve %0,5 iken Doğu ve Güney Doğu Bölgesinde sırasıyla %24,8 ve %3,8‟dir. Köylerde malnütrisyon sıklığı kentlerden daha yüksek oranda görülmüştür (35).

Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre Türkiye genelinde beslenme durumunun (yaşa göre ağırlık kriteri değerlendirildiğinde) sonuçları incelendiğinde -2SDS ve altında bulunan çocukların oranı 1993‟te %9,5 iken 2003‟te bu oran %3,9‟a inmiştir (36,37). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 verilerine göre 0-59 aylık çocukların boya göre malnütrisyon oranı %10.3, ağırlığa göre malnütrisyon oranı %2.8 olarak saptanmıştır (38,39).

Tunçbilek ve arkadaşlarının 1993 yılında beş coğrafik bölgede 3152 okul çağı öncesi çocuk üzerinde yaptıkları çalışmada kronik malnütrisyon oranı %21 saptanırken doğu illerinde bu oran %38, batıda ve kuzeydeki illerde ise sırasıyla %10 ve %14 bulunmuştur. Bu çalışma sonuçlarına göre doğudan batıya gidildikçe malnütrisyon görülme oranı azalmaktadır (38).

Ülkemizde yapılan birçok çalışmada kronik malnütrisyon sıklığı %10,1 ile %41,7 iken akut malnütrisyon sıklığı %5,1 ile %47 arasında değişmektedir (41-48). Ülkemizin doğu bölgelerinde bu sıklık diğer bölgelere kıyasla daha fazladır (41,44,58).

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 sonuçlarına göre yaşı küçük olan çocuklarda, hem ağırlığa hem de boya göre malnütrisyon daha az görülmektedir (38,39).

Aslan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da, malnütrisyon prevalansının da çocuğun yaşı büyüdükçe artış olduğu saptanmıştır (49). Gaziantep ve Diyarbakır'da yapılan çalışmalarda, boya göre malnütrisyon yaşla birlikte anlamlı olarak artarken, ağırlığa göre malnütrisyon için aynı durumun geçerli olmadığı gösterilmiştir (50,51). Beş yaş altı çocuklarda bodurluk, kronik malnütrisyon sonucu uzun kemik gelişiminde yetersizlik göstergesi olarak kabul edilmekte ve büyüme geriliğinin sürekliliğini göstermektedir.

2004 yılında Ulukanlıgil ve Seyrek, Şanlıurfa‟da 9-10 yaş grubu 806 çocukta, gecekondu ve şehirde bodur (yaşa göre boy uzunluğu; E:%24.7/12.8; K:%14.2/7.4), düşük

kilolu (yaşa göre vücut ağırlığı; E:%18.2/11.9; K:%12.1/11.1) ve zayıf (boy uzunluğuna göre vücut ağırlığı; E:%1.5/3.7, K:%2.2/7.4) olarak belirlemişler ve düşük kiloluluk ile zayıflığın şişmanlık sorunundan daha önemli sorun olduğunu belirtmişlerdir.

2004 yılında Ece ve ark.(51), Diyarbakır ve çevresinden seçilen 23 okuldaki 9-17 yaş arası 3040 çocukta (yaş ortalaması 12.1±1.5 yıl; 2230‟u erkek, 810‟u kız) boy kısalığı ve obezite sıklığını araştırmıştır. Erkek ve 16 kızlarda, boy ve ağırlık persentil değerleri NCHS değerlerinden ve İstanbul‟daki çocuklara ait değerlerden daha düşük bulunmuştur. Boyu 5. persentilin altında olan çocuk sayısı 419 (%13.8), 3. persentilin altında olanların sayısı 300 (%9.9) olarak saptanmıştır. Çocukların kalabalık ailede olması (ev halkı >5 kişi), yatılı okulda olması ya da kırsal bölgeden olmaları boy kısalığı sıklığı üzerinde etkili bulunmamıştır. Relatif ağırlığa göre 660 çocuk (%21.7) düşük ağırlıklı, VKİ (kg/m2) sonuçlarına göre 64 çocuk (%2.1) fazla kilolu, 30‟u obez (% 0.9) bulunmuştur. Erkek ve kız çocukları arasında boy kısalığı (sırasıyla, %8.9 ve %12.3, p=0.007) sıklığı bakımından anlamlı farklılık gözlenirken, obezite sıklığı erkek ve kızlarda eşit bulunmuştur (sırasıyla, %1.0 ve %1.0, p>0.05). Düşük ağırlıklı çocukların oranı (relatif ağırlığa göre); kentlerde kırsaldan (sırasıyla, %26.7 ve %17.1, p.<0,001), kızlarda erkeklerden (sırasıyla, %30.9 ve %18.4, p=0,002), daha yüksek bulunmuştur. Sonuçlar gelişmiş ülkeler ve ülkemizin batı bölgeleriyle karşılaştırıldığında, obezite sıklığının çok düşük, boy kısalığı ve düşük ağırlık sıklığının ise yüksek olduğu görülmüştür.(51).

2007 yılında Mısırlıoğlu ve ark.(52), Kırıkkale ilinde biri düşük diğeri yüksek sosyoekonomik düzeydeki iki farklı okulda bir çalışma yapmışlar ve her çocuk için boy ve ağırlık standart deviasyon skorunu (SDS) hesaplayarak boy SDS‟u -2‟den küçük olanlar kısa boylu; vücut kitle indeksi SDS‟u -2‟den küçük olanlar düşük ağırlıklı, 2‟den büyük olanlar ise obez olarak tanımlamışlardır. İki okulda yaşları 6.4-16.4 yıl arasında değişen toplam 501 çocuk değerlendirilmiştir. Çocukların %49.5‟ i kız, %50.5‟ i erkek idi. Her çocuk için boy uzunluğu ve vücut ağırlığı standart deviasyonu skoru (SD) hesaplanarak boy uzunluğu S -2SD‟den az olanlar kısa boylu; beden kütle indeksi --2SD‟den az olanlar düşük ağırlıklı, 2SD‟den fazla olanlar ise obez olarak tanımlamışlardır. Tüm çocuklarda kısa boy, obezite ve düşük ağırlık sıklığı sırasıyla %1.8, %5.4 ve %1.6 olarak saptanmıştır. Sosyoekonomik düzeylerine göre okullar ve cinsiyete göre gruplar karşılaştırıldığında kısa boy, düşük ağırlık ve obezite sıklığı yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.(52)

Tablo-1. Çocuk ve adolesanlarda zayıflık, hafif şişmanlık, şişmanlık ve bodurluk prevelansı

2.2.Malnütrisyon Nedenleri

Beslenme, insan yaşamının, sağlığın ve ulusal gelişmenin temel bileşenidir. Fetal gelişmenin erken evrelerinden başlayarak, doğumla birlikte tüm bebeklik, çocukluk, adolesan dönemi, yetişkinlik ve yaşlılık dönemi ile süregelen süreçte yeterli ve dengeli beslenme yaşamın sürdürülmesi, fiziksel büyüme, mental gelişim, performans ve üretkenlik, sağlık ve iyilik hali için gereklidir (ACC/SCN, 2001). Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ), “Herkes İçin Sağlık” hedeflerinin temel amacı insanların her yerde, tüm yaşam sürecinde sağlık düzeyinin ulaşılabilir en üst düzeyine ulaşma ve bunu sürdürebilme olasılığına sahip olmasıdır. Bu olasılık açlık, besin yetersizliği ve malnütrisyon; kötü beslenme varlığında olası değildir. İnsan beslenmesi bilimsel bir disiplin olarak, yaşam, sağlık, büyüme, gelişme ve iyilik hali için besinlere ve 6 besin ögelerine ulaşabilme ve vücutta kullanabilme ile ilintilidir. Beslenme yönünden iyilik hali dört önemli etmene bağlıdır. Bunlar; sürdürülebilir besin güvencesi, duyarlı gruplar için bakım, herkes için sağlık ve güvenli çevredir.

Çocuğun yapısı, besine ulaşımı ve aile içi iletişim sorunları gibi inorganik nedenlerden, intrauterin ve postnatal dönemde ortaya çıkan bir çok hastalıklara bağlı durumlarda çocuğun beslenme ve metabolizmasını etkileyerek onun kilo almasını engelleyebilir.

Tablo-2. Malnütrisyonun nedenleri

1.Non-organik nedenler Yeme bozuklukları

Aile yapısı(boşanma, aile içi şiddet, anne-baba veya ebeveyn-çocuk ilişkilerinde bozukluk ) Emosyenel destek eksikliği

Ebeveynlerin çocuk bakımı konusunda bilgi eksikliği, aile büyüklerinin destek olmaması Çocuğun mizacı

2.Organik nedenler 2. a Prenatal

Maternal malnütrisyon Prematürite

Alkol, sigara, enfeksiyonlar,ilaçlar, toksik ajanlar Kromozomal hastalıklar

İntrauterin büyüme geriliği 2.b.Postnatal

Yetersiz besin alımı (iştahsızlık, emme-yutma bozuklukları, kusma, gastro-özafageal reflü hastalığı)

Absorbsiyon bozuklukları (Gastrointestinal sistem bozuklukları, renal tübüler asidoz, endokrin hastalıklar, doğuştan metabolik hastalıklar, kronik enfeksiyonlar )

Artmış metabolik gereksinim (Hipertiroidi, kronik hastalıklar, kronik enflamtuar hastalıklar, böbrek yetmezliği, maligniteler)

2.2.1 Non-organik nedenler

Malnütrisyon için en önemli risk yetersiz anne sütü alımı ve ek besinlerin erken ya da geç başlanmasıdır. Diğer risk etmenleri annenin eğitim düzeyi, iş hayatının olması, annenin

yaşı, bebekle ilgilenen bakıcı, büyükanne veya büyükbaba gibi kişilerin bebek bakımı ile ilgili bilgi ve beceri düzeyleri, besin hazırlanmasındaki hatalar, kardeşler arasındaki yaş farkı, kardeş sayısı, ailenin ekonomik durumu, bilgisizlik ve yetersiz sağlık hizmetidir. Sosyoekonomik düzey düştükçe malnütrisyon gelişme riski (53-55).

2.2.2 Organik Nedenler

Malnütrisyon etyolojisini non-organik bir sebebe bağlamadan önce organik nedenler ekarte edilmelidir. Prenatal ve postnatal risk faktörleri sorgulanmalıdır.

Büyüme ve gelişmede çok önemli bir süreç olan yaşamın ilk bin günü, dünya çapında dikkat çeken bir konu haline gelmiştir. Global düzeyde artan farkındalık, iki yaş altı çocuklarda; sağlıklı bir doğum için gerekli ideal şartların sağlanması ve yeni doğanlarda hayatta kalma oranının arttırılmasına yönelik çabaların artışına, bebek ve çocuk beslenmesindeki doğru beslenme uygulamalarının daha fazla desteklenmesine imkân sağlamıştır (Thousanddays, 2016). Ancak uygulamaların merkezinde çoğunlukla annelerden çok bebekler yer almaktadır. Oysaki bebeğin gebelik sürecinde plasenta aracılığıyla sonrasında ise anne sütü ile beslendiği dikkate alındığında; bebek beslenmesinin, yaşamın ilk 500 günlük döneminde (gebelikten doğum sonrası ilk altı aya kadar) tamamen anneye bağlı olduğu görülmektedir. Maternal beslenme yaşamın ilk evreleri için bu kadar önemli olmasına rağmen hükümetler ve yetkili organların politika ve aktivitelerinde yakın zamanda ancak yer bulmaya başlamıştır (Black ve diğerleri, 2013).Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ) 2012 yılındaki toplantısında açıklanan kapsamlı uygulama planında da; kadın sağlığı, anemi, düşük doğum ağırlığı ve intrauterin gelişme geriliği (IUGR) temel sorunlar olarak öne çıkmıştır. Maternal malnütrisyon ve önlemeye yönelik politikalar ve programların derlendiği bir çalışmada da DSÖ‟nün 2025 hedefleri ile paralel olarak başlıca üç ana problem üzerinde durulmuştur .Bunlar; maternal anemi, intrauterin gelişme geriliği ve yetişkin kadınlarda küçük vücut yapısına (zayıflık ve kısalık) sahip olma durumudur Beslenmeye ilişkin sorunlar, düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde yaşayan kadınların yarısından fazlasını etkilemekte olup daha fakir ülkelerde yaşayanlar daha çok risk altındadırlar.

Doğumda vücut ağırlığı yaşamın geri kalan sürecindeki vücut yapısının da güçlü bir göstergesidir. Intra-üterin büyüme geriliği (IUGR-Intra-üterin growth retardation) olan

bebeklerde çocukluk döneminde büyümeyi yakalama olanaksızdır. İki yaşından sonra büyümeyi yakalama daha sınırlı olmakta ve IUGR‟lu bebekler yaşamlarının geri kalan çocukluk, adolesan ve yetişkinlik dönemlerinde bodur kalmaktadır. IUGR-LBW (düşük doğum ağırlığı-low birth weight) doğan bebekler normal doğanlarla kıyaslandığında bu çocukların 17-19 yaşlarda olması gerekene göre 5 kg daha az vücut ağırlığına ve 5 cm daha kısa boy uzunluğuna sahip oldukları belirlenmiştir. Çocuklarda düşük doğum ağırlığının (LBW) etkileri yaşam boyu sürmektedir. Hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, inme ve yetişkin çağı diyabet hastalıkları riski doğumda vücut büyüklüğü, zayıflık ve bodurluk ile ilişkili bulunmuştur (Leon, 1998). Yetişkinlik çağı hastalıkları sadece LBW ile değil, doğum ağırlığı ile de ilintilidir. Sonuç olarak, bebeğin düşük doğum ağırlıklı olarak doğması yeni doğanın sağlığını ve gelişmesini etkilemekte, mortaliteyi arttırmakta, bodurluk ve düşük kiloluluk riskine neden olmakta, kronik hastalık riski artmakta, okul çağında da büyüme ve gelişme durumu etkilenmektedir (ACC/SCN, 2001).

2.3 Malnütrisyonu belirlemede kullanılan antropometrik ölçümler

Beslenme durumunun saptanmasında en etkili, ucuz ve kolay yöntemlerden biri olan antropometrik ölçümlerin uygulanmasında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemleri uygulayabilmek için çocukların vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve doğum tarihlerinin öğrenilmesi gerekir. Bu değerleri karşılaştırabilmek için de uygun referans değerlerinin (standart) kullanılması gereklidir. Standardizasyonu sağlamak, ülkeler arası karşılaştırmaları yapabilmek için DSÖ, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık İstatistik Merkezi (NCHS) ve Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) tarafından önerilen uluslararası referans değerleri oluşturulmuştur (56) (tablo-3). Ülkemizde ise Neyzi ve ark.‟nın oluşturduğu referans değerleri sıklıkla kullanılmaktadır (57).

Karşılaştırmalarda kullanılan en önemli parametreler; referans toplumun persentil değerleri ile karşılaştırılması, ortanca referans değere göre ölçümün yüzdesinin hesaplanması, referans ortanca değerden sapma derecesi (SS skoru veya z-skoru) ve vücut kitle indeksi (VKİ) olarak sayılabilir (56).

Sağlıklı çocuk izleminde hem pratik olması hem de görsel olarak anneleri de bilgilendirmede kullanılabilmesi nedeni ile en sık persantil eğrilerinden faydalanılmaktadır. Bununla birlikte eğer çocuğun ağırlığı ve ya boyu 3 persantil altında bulunduysa malnütrisyon

derecesini tam olarak ifade etmek için persantil eğrileri yetersiz kalmaktadır. Bu durumda standardın yüzdesi ya da z skorunun hesaplanması önem kazanmaktadır.

Seoane ve Latham boya göre ağırlık ve yaşa göre boy tanımlarını yaparak zayıf ve bodur sınırlarını belirlemişler ve ortanca değerlerin yüzdesini kullanarak malnütrisyon sınıflamasında kullanmışlardır (58) (Tablo 4). Bu sınıflamada boya göre ağırlıktaki düşüşler akut malnütrisyonu tanımlarken, yaşa göre boydaki düşük değerler kronik malnütrisyona sebep olan büyümedeki eksikliklerin uzun bir döneme ait olduğunu ortaya koymuşlar (59).

Tablo-3. Ortanca değerlerin yüzdesi ile malnütrisyon sınıflaması,

Derece YaĢa göre ağırlık YaĢa göre boy Boya göre ağırlık

Normal ≥90 >95 ≥90

1. Derece 75-89 90-95 80-89

2. Derece 60-74 85-89 70-79

3. Derece <60 <85 <70

a Seoane NLatham MC. Nutritional anthropometry in the identification of malnutrition in childhood. J Trop Pediatr Environ Child Health 1971; 17: 98-104

Standart sapma skoru antropometrik ölçümlerin referans ortanca değerden sapmalarını belirtmektedir (60). Standart sapma skoru, antropometrik durumun tanımlanmasında daha net bilgi verir. Ayrıca SS skoru kullanılması istatistiksel karşılaştırma yapmak için de avantajlıdır. Standart sapma skoru aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanmaktadır (Tablo 4).

Tablo-4. Standart sapma skorunun hesaplanması

Bir çocuğun antropometrik ölçümü - Aynı yaş ve cinsiyetteki referans grubun ortanca değeri

SS Skoru=

Z skorunun -2 ile -3 arasında olması orta derecede malnütrisyonu, -3 altında olması ise ağır malnütrisyonu düşündürür. Pratikte 3persantil -2sds, 97persantil ise +2sds olarak kabul edilmekte ve diğer ölçümler ise bu aralıkta yer almaktadır.

Vücut kitle indeksi çocuklarda son zamanlarda malnütrisyonu göstermekte kullanılan bir yöntemdir (61). “Vücut ağırlığı (kg) / boy2 (m2)” formülü ile hesaplanır. Yaş ve cinse göre VKİ‟nin persentil değerleri belirlenmiş olup nütrisyonel durumun göstergesi olarak kullanılmaktadır (62,63).

Diğer bir malnütrisyon tanımlamasında kullanılan yöntem ise triseps bölgesinde deri kıvrım kalınlığının ölçümüdür. Triseps deri kıvrım kalınlığı (TDKK) vücudun enerji stoklarını ve tüm vücut yağ depolarını gösterir (64,65). Triseps deri kıvrım kalınlığı ilk yaştan sonra yaşla büyük bir değişiklik göstermez. Kronik hastalıklarda hem boyun hem de ağırlığın referans değerlerin altında kaldığı hastalarda nütrisyonel değişimi ölçmek için kullanışlı bir metottur (66). Standardize edilmiş deri kıvrım kalınlıklarına göre %10 ve altı değerlere sahip çocuklar malnütrisyonlu olarak değerlendirilirken, bu sınıflamada %5 ve altı değerlere sahip olan çocuklar ağır malnütrisyonlu olarak kabul edilir (31).

Orta kol çevresi (OKÇ) ölçümü ucuz, kolay, nesnel bir yöntemdir (67). Yaş, boy, kilo gibi antropometrik ölçümlerin önemli bileşenleri bilinmediği zaman kullanılacak bir yöntemdir (68). Orta kol çevresi ölçümünün özellikle ödem varlığında ağır malnütrisyon saptanmasında tüm ölçüm metotlarından daha güvenilir olduğu bildirilmiştir (69). Orta kol çevresi uzunluğu 110 mm‟den kısa olan hastaların ağır malnütrisyon olarak değerlendirildiği bu ölçüm metodu mortalite ile ilişkilendirilen malnütrisyonu saptamada oldukça kullanışlı ve güvenilir bir yöntem olarak bildirilmektedir (69-71).

2.4 Malnütrisyon Sınıflaması

Malnütrisyon veya malnütrisyon riski söz konusu olduğunda neden olan besin öğesinin/öğelerinin ve sorunu belirleyecek kesişim noktalarına göre malnütrisyon türünün belirlenmesi gerekmektedir.

2.4.1. Gomez Sınıflaması (YaĢa Göre Ağırlık)

İlk kez 1956 yılında Gomez tarafından tanımlanmıştır (72) (Tablo 5). Vücut ağırlığı ölçümüne dayanan ve oldukça sık kullanılan bu sınıflamaya göre ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi, sağlıklı bir çocuğun vücut ağırlığı ile karşılaştırılır.

Tablo-5. Gomez‟in protein enerji malnütrisyonu sınıflaması

Kategori Yaşa göre ağırlık

Beslenme durumu normal > %90

Hafif malnütrisyon %75–89

Orta malnütrisyon % 60–74

Ağır malnütrisyon < % 60

Gomez F, Ramos Galvan R, Frenk S, et al. Mortality in second and third degree malnutrition. 1956. Bull World Health Organ 2000; 78: 1275-80

2.4.2. Waterlow Sınıflaması

Waterlow (73) 1977‟de yaşa göre boy ve boya göre ağırlık parametrelerini standart sapma skoruna veya ortanca değerin altında kalanlara göre bodur ve zayıf olarak değerlendirmiştir (Tablo 6) (73,74). Boya göre ağırlık aynı çocuğun ağırlığının aynı boydaki sağlıklı çocuğun ağırlığı ile yaşa göre boy ise çocuğun boyunun aynı yaştaki sağlıklı çocuğun boyu ile karşılaştırılmasına dayanır. Waterlow sınıflaması malnütrisyonu belirlemede en çok kullanılan sınıflamadır.

Tablo-6.Waterlow‟un protein enerji malnütrisyonu sınıflaması

Boya göre ağırlık Yaşa göre boy

>95 <95

>90 Normal Bodur (Stunted)

aWaterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J 1972; 3: 566-9

b Değerler ortanca değerlerin yüzdesi olarak verilmiştir.

2.4.3. Wellcome Sınıflaması

Yaşa göre ağırlığın temel alındığı Gomez sınıflaması ile klinikte ödem varlığına göre yapılan sınıflamadır (75). Bu sınıflamada marasmus ödem olmadan ciddi açlık, marasmik kwashiorkor ödem ile birlikte ciddi açlık, kwashiorkor ise malnütrisyon ile birliktelik gösteren ödemi belirtmektedir (Tablo 7).

Tablo-7. Wellcome‟ un protein enerji malnütrisyonu sınıflaması

Yaşa göre ağırlık (%)

Ödem

Var Yok

60-80 Kwashiorkor Beslenme yetersizliği (under-weight)

<60 Marasmik-Kwashiorkor Marasmus

2.5 Patofizyoloji

Yetersiz enerji alımında organizma, bazal metabolizma hızının azaltıp, total enerji harcamalarını azaltılması gibi çeşitli fizyolojik adaptasyon mekanizmalarıyla korunmaya çalışılmaktadır (76). Uzun bir süre yetersiz diyet tüketimi alımına maruz kalanlarda metabolik, hormonal ve glukoz düzenleyici mekanizmalar devreye girer. İlk önce glukoneogenez başlar ve glukoneogenez için amino asit kullanılması ile iskelet kaslarında yıkım gerçekleşir. Proteinleri korumak amaçlı lipoliz ve ketogenez gerçekleşir. Hücre zarındaki enerji bağımlı sodyum pompasının aktivitesinin azalması sonucu sodyum birikimi ve hücre içi sıvıda potasyum kaybı görülür (77). Serbest radikallerinin de malnütrisyon, özellikle de kwashiokor patogenezinde etkin bir rol oynadığı gösterilmiştir (78).

2.5.1.Endokrin sistemdeki değiĢiklikler

Yetersiz diyet alımından etkilenen hormonlar tiroid hormonları, insülin ve büyüme hormonudur. Triiyodotironin, insülin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), leptin seviyeleri azalırken, ghrelin ve kortizol seviyesi artmaktadır (79,80). Protein enerji malnütrisyonlu çocuklar kortikotropinle uyarıya normalden daha yüksek kortizol konsantrasyonuyla yanıt verirler. Bunun sebebinin kortizolü bağlama görevi yapan albuminin malnütrisyonda düşmesi ve nükleustaki glukokortikoid reseptörlerinin sayısındaki artıştır (81,82). Büyüme hormonu seviyeleri, ilk zamanlarda normal veya normalin üzerinde seyrederken malnütrisyon kontrol altına alınmadığında normalin altındaki seviyelere düşer. Hormonal değişiklikler sonucunda dokulardaki glukoz kullanımı azalır ve proteoliz, lipoliz, ketogenezin gerçekleşmesi ile glukoz üretimi sağlanır (83).

Glukoz depolarının tükenmesiyle serum glukoz değerleri düşük saptanır. Hastalarda sıklıkla glukoz intoleransı gelişir ve yeniden beslenme sürecinde hipoglisemilerle karşılaşılabilir (26).

2.5.2.Ġmmun sistemdeki değiĢiklikler

Malnütrisyon, yara iyileşmesinde bozulmaya, immun sistemin baskılanmasına, bağırsak mukozasında atrofiye, çocuklarda büyüme gelişme geriliğine sebep olur. İmmun sistemdeki zayıflama daha çok marasmusta gözlenir, timus atrofisi bu olgular için karakteristik olmakla beraber lenf bezleri ve tüm T-lenfosit üreten dokular atrofiye uğramaktadır. Peyer plakları, tonsiller ve dalak gibi B-lenfosit üreten doku ve organlar ise T lenfosit üreten dokulara göre korunmuştur. Hücresel immunite humaral immuniteye oranla daha çok etkilenmiştir. Mukozal bütünlük, lenfokin üretimi zarar görmüştür ve salgısal IgA üretiminde azalma mevcuttur. Antikor üretimi devam etmektedir. İnterlökin metabolizması da etkilenmiştir, özellikle de IL-1 aktivitesi baskılanmıştır. Bozulmuş IL-IL-1 aktivitesi lenfositlerin üretim hızında azalmaya yol açabilir. Ayrıca, kompleman sisteminde eksikliklerin sonucu olarak fagositoz, kemotaksis ve bakterilerin hücre içi yıkımı da bozulur. Hücresel immun yetmezlik sonucu yaygın kandida enfeksiyonları, Pneumocystis carini gibi invaziv enfeksiyonlar ve bakteriyemiler görülebilir (84,85).

2.5.3. Hematopoetik sistemdeki değiĢiklikler

Yetersiz diyet alımında eritrosit boyutunun korunduğu orta derecede normokromik ve hafif derecede hipokromik bir anemi görülebilir. Demir eksikliği, folat eksikliği, B12 eksikliği, bakır eksikliği, paraziter enfeksiyonlar, sıtma ve diğer kronik enfeksiyonlar mevcut anemiyi daha da ağırlaştırır (86,87). Dalağın atrofiye uğraması nedeniyle trombositoz ve periferik kan yaymasında target hücreler görülebilir (88). Beyaz hücre sayısı ve fonksiyonlarında da folat ve vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak azalma görülebilir ancak klinik bulgu saptanmayabilir. Bakır eksikliğine bağlı olarak öncelikle anemi ve nötropeni görülse de nadir olarak da pansitopeni gelişebilir ve miyelodisplastik sendroma benzer bir tablo oluşturabilir (89). Vitamin K eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozukluğu gelişebilir ancak genellikle malnütrisyonda pıhtılaşma bozukluğu görülmez (90).

2.5.4. Nörolojik sistemdeki değiĢiklikler

Maternal dönemde ve süt çocukluğunda maruz kalınan malnütrisyonun nörokognitif fonksiyonların gelişimini önemli ölçüde etkilemektedir. Malnütrisyon; nöron, sinaps, dendritik dallanmaların sayısını ve miyelinizasyonun azalmasına neden olur. Bunlar sonucunda beyin korteksi incelir ve gelişimi yavaşlar. Motor ve hafıza fonksiyonlarında yavaşlama yetersiz besin tüketiminin bir sonucudur (92).

Protein, enerji ve mikro besin öğeleri eksiklikleri tüm santral sinir sistemindeki hücrelerin büyüme ve farklılaşmasında etkilenmeye yol açmaktadır. Otonom sinir sistemi DNA sentezi için çinkoya, serebellum ise nörotransmitter olarak bakıra gereksinim duyar (93,94). Protein enerji malnütrisyonunda kortikal sinoptogenez ve hipokampusta büyüme faktörü sentezinde duraksamalar, B12 yetersizliğine bağlı nörolojik bulgular ortaya çıkmaktadır (92,95,96). Maternal malnütrisyon ve postnatal ilk aylarda yetersiz diyet alımı kortikal gelişme ve nöron hiperplazisini engelleyerek geri dönüşsüz beyin korteksinde hasarına yol açtığı ileri sürülmektedir (93). Yetersiz besin tüketimi çocuğun psikososyal, emosyonel ve mental gelişiminde gerilik olması yalnız beslenmeyle ilişkili olmadığı sevgi yoksunluğuna ve fakir bir ortamın etkilerine de bağlıdır (92).

2.5.5. Solunum sistemindeki değiĢiklikler

Göğüs duvarındaki kas kitlesinin azalması, metabolik hızın yavaşlaması, hipokalemi ve hipofosfatemi gibi elektrolit dengesizlikleri sonucunda solunum sayısı ve derinliği azalır, hipoksi gelişir. Göğüs kaslarının zayıflığı, kontraksiyon elemanlarının malnütrisyon sebebiyle azalması ve fibril yapılarının güçsüzlüğü nedeniyle oluşmaktadır (97). Hayvan çalışmalarında enerji eksikliği olan farelerin sürfaktan üretiminin azalmış olduğu saptanmıştır (98). Yetersiz beslenmeye bağlı olarak alveolar septayı oluşturacak elastik fibrillerin sayısında azalma, alveol sayısında azalma ve gaz değişim yüzeyinin azalması amfizemle sonuçlanmaktadır (98).

Malnütrisyonlu anoreksik adelösan kızlarda yapılan çalışmalarda spirometri ölçümlerinde tepe ekspiratuvar akımı, zorlu ekspiratuvar hacim ve zorlu ekspiratuvar kapasitenin düşük olduğu görülmüştür (99,100).

Yetersiz besin alımı sonucunda atelektazi ve pnömoniye yol açan solunum fonksiyonları bozukluğu sık görülen bir ölüm sebebidir. Solunum desteği alan olgu da malnütrisyon olması, hastayı ventilatörden ayırmayı güçleştirmiştir (101).

2.5.6. Kardiyovasküler sistemdeki değiĢiklikler

Malnütrisyonda, kalp miyofibrillerinin kontraktilitesi azalır. Sistolik fonksiyonlar kilo kaybıyla orantılı olarak düşer. Intravaskuler volüm azalmıştır buna bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon saptanır. Elektrolit dengesizliklerine bağlı aritmiler görülür (102,103). Derin anemileri nedeniyle kan transfüzyonu gerçekleştirilirken ve hastaların tekrar beslenme sürecinde kalp yetmezliği gelişebilir. Tekrar beslenme (refeeding) sendromunda glukoneogenezin baskılanması ve yüksek miktarlarda insülin salınımı sebebiyle glukoz ani olarak kullanılır, buna bağlı olarak hücre içine hızlı potasyum, magnezyum, fosfat girişi olur. Potasyum, magnezyum, fosfatın hücre içine girişi ile serum düzeylerinin düşük olmasına sebep olur ve kalp kontraktilitesi azalır. Aşırı terleme, kas güçsüzlüğü, taşikardi ve kalp yetmezliği gözlenir.

Fosfat ve tiamin desteği malnütrisyonlu hasta beslenmeye başlandığında tedaviye eklenmeli, potasyum ve magnezyum düzeyleri yakından izlenmeli, gerektiğinde tedaviye eklenmelidir (104,105).

2.5.7. Sindirim sistemindeki değiĢiklikler

Enterositler ve kolonositlerin hızlı bir dönüşümü vardır. Bağırsak lümeninde gıda varlığı ana uyarıcı faktördür. Uzun süreli total parenteral nütrisyonda olduğu gibi, açlık sırasında da mukozal hücreler atrofiye olur. Villus boyutlarında, kript boyut ve sayısında azalma olur. Mide asit salgısında azalma, bakteriyel aşırı çoğalma ile sonuçlanır. Pankreas atrofisi gerçekleşir ve yağ malabsorbsiyonuna sebep olur. Malnütrisyon ile ilgili tüm gastrointestinal değişiklikler özellikle akut gelişen hastalık sırasında bağırsak duvarının bariyer fonksiyonunu bozulur. Bakteriyel translokasyon yoluyla multipl organ yetmezliğine yol açabileceği savunulmaktadır (106,107,108).

Kwashiorkor da, yağ asitlerinin karaciğerde birikmesi sonucu karaciğer yağlanması gözlenir. Protein sentezi, glukoneogenez ve ilaç metabolizmasındaki yavaşlama dışında karaciğerin fonksiyonları korunmuştur (26).

2.5.8. Mikro besin öğesi değiĢiklikleri

Diyetle yetersiz alım, artmış metabolik gereksinim, artmış nütrisyonel kayıplar eser element, vitamin ve yağ asitlerinde de yetersizlik oluşturacaktır. Bu konuda yapılan çalışmalara bakıldığında vücut için esansiyel olan A vitamini, D vitamini, çinko, demir, iyot gibi vitamin ve minerallerin eksikliği morbidite ve mortalitede önemli yer tutmaktadır (23). Yine diğer vitamin, yağ asitleri, eser element eksikliklerinin her birinin eksikliği değişik klinik tablolarla karşımıza çıkmaktadır (23,27,109,110,111) (Tablo 8).

Tablo-8. Vitamin ve eser element yetersizliklerinde beklenen bulgular

Vitamin/ Eser Element Yetersizlik Bulguları

A Vitamini Gece körlügü, kseroftalmi, keratoplazmi D Vitamini Osteomalazi, tetani

E Vitamini Anemi bulguları K Vitamini Kanamaya eğilim

Tiamin Beriberi, Wernick ensefalopatisi, periferik nöropati, kas güçsüzlüğü, konjestif kalp yetmezliği

Riboflavin Kelozis, morumsu dil

Pantotenik asit Baş ağrısı, kusma, kolay yorulma

Niasin Pellegra, dermatit, glossit, ishal, baş ağrısı, hafıza kaybı B6 Vitamini Huzursuzluk, depresyon, stomatit, ön kolda akne benzeri

döküntüler, sebore, nazolabial kalınlaşmalar Biotin Deride ince soyulmalar

Folik asit İshal, megaloblastozis, glossit

B12 Vitamini Glossit ile birlikte megaloblastozis, nörolojik bulgular C Vitamini Eklem ağrıları, peteşi, ekimoz, diş eti şişliği

Sodyum Yorgunluk, nöbetler

Potasyum Halsizlik, aritmi, kemik ağrısı

Kalsiyum Tetani, kemik kırıkları, kas spazmları Bakır Anemi, lökopeni, hipoproteinemi Krom Kilo kaybı, glukoz intoleransı

Çinko İshal, dermatit, saç dökülmesi, tat ve koku azalması, yara iyileşmesinde gecikme

Magnezyum Nöbet, aritmi, tetani (hipokalsemiye ikincil), kişilik değişiklikleri, gastrointestinal sistem rahatsızlığı, koma

Demir Letarji, solukluk, egzersiz dispnesi, bilişsel bozukluklar Selenyum Kas ağrısı, halsizlik, kardiyomiyopati, tırnak yatağının

beyazlaması

Mangan Cilt, saç ve tırnak değişiklikleri

Molibden Taşipne, taşikardi, gastrointestinal semptomlar

Heird WC. Food Insecurity, Hunger and Undernutrition. In Kliegman R. M., Behrman R. E., Jenson H. B. , et al.(ed). Nelson Textbook of Pediatrics Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 225-232.

2.6. Laboratuvar incelemeleri

Laboratuvar tetkikleri klinik belirtiler gelişmeden önce malnütrisyonu tespit ve takip etmede, tedavi sürecinde kullanılmaktadır. En çok kullanılan testler hemoglobin, eritrosit indeksleri, albümin ve pre-albümin değerleridir. Malnütrisyonlu hastada yapılması gereken ilk testler; tam kan sayımı, periferik kan yayması, kan şekeri, serum elektrolitleri, serum albümini, idrar mikroskopisi ve kültürü, dışkı mikroskopisi ve kültürü, dışkıda parazit aranması ve HIV‟e yönelik araştırmalar olarak gösterilebilir (112).

Tam kan sayımı, periferik kan yayması anemiyi saptamakta ve aneminin tipini belirlemede yardımcı olmaktadır. Anemi normokromik olmakla birlikte demir eksikliği eklenmesi nedeniyle hipokromik özellik de taşıyabilir. Periferik kan yayması, malnütrisyona sebep olan sıtmayı göstermekte de kullanılır. Anemiye neden olan mikro besin öğelerinden demir, folik asit, B12 düzeyleri ölçülebilir (111,113).

Biyokimyasal incelemelerden kan şekeri, sodyum, potasyum, fosfat, magnezyum düzeylerinin bakılması, gerekli durumlarda bozukluğun düzeltilmesi hastanın morbidite ve mortalitesini önlemede önemlidir. Protein depolarını göstermede albümin ve pre-albümin değerleri yardımcı olmaktadır. Malabsorbsiyon varlığında ise yağda eriyen A, D, E, K vitaminlerinin düzeyleri bakılmalıdır (2,111).

İdrar direk bakı ve kültürü klinik olarak bulgu saptanmazsa da bakılır.. Klinik olarak hastada bir enfeksiyon odağından şüpheleniliyorsa kan kültürleri, idrar ve dışkı direk bakı ve kültürleri, beyin omurilik sıvısı örneklemesi yapılır. Klinik şüphe olduğunda tüberküloz, bruselloz, çölyak, hipotiroidi, kistik fibrozis gibi hastalıkların tetkik edilmesi önerilmektedir (2,111).

Protein enerji malnütrisyonunun tanı ve tedavi aşamasında görüntüleme yöntemleri kullanılmazken; skorbit, raşitizm ve kemik yaşı belirlenmesinde direkt grafiler kullanılabilir (2,113).

2.7. Malnütrisyon Tedavisi

Dünya Sağlık Örgütü‟nün ağır malnütrisyonun tedavisi için yayınladığı kılavuz sonrası malnütrisyona bağlı ölümlerde oldukça azalma gözlendiği bildirilmiştir (112,114-117).

Enfeksiyonlar ve sepsis ağır malnütrisyonu olan hastalarda ilk sıradaki ölüm nedeniyken, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri ve kalp yetmezliği de sıklıkla malnütrisyonlu çocuklarda ölümle sonuçlanmaktadır (114,115,118). Başka bir ölüm sebebi ise tekrar beslenme sürecinde hızlı değişen metabolizma ve elektrolitler nedeniyle gerçekleşmektedir (104).

Malnütrisyonlu hastalar ve malnütrisyon komplikasyonu olan hastalar hastaneye yatırılırken komplikasyonsuz olgular ayaktan tedavi edilmektedir. Ağır malnütrisyonlu ve komplikasyonu olmayan hastalara diyet destek tedavisinin yanı sıra sosyoekonomik yardım, eğitim programları gibi sosyal yardım da önerilmektedir. Kompliksyonsuz akut, orta ve hafif malnütrisyonlu olgulara ise diyet desteği ile ayaktan izlem önerilmektedir (119-121) (Sekil 2).

ġekil-2. Malnütrisyonun bulguları ve yaklaşım için akış şeması

Akut Malnütrisyon

Komplike malnütrisyon Boya göre ağırlık ortalaması <%80 (SS

skoru<-2) veya Bilateral gode bırakan

ödem veya Orta-üst kol çevresi <110

mm ve aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi;

-Anoreksi -Alt solunum yolu enf.

-Yüksek ateş -Ciddi dehidratasyon

-Ciddi anemi -Konfüzyon

Hastaneye yatıĢ

Ağır, komplike olmayan Malnütrisyon Boya göre ağırlık ortalaması <%70 (SS

skoru< -3) veya Bilateral gode bırakan

ödem veya Orta üst kol çevresi <110

mm ve; -İştahın olması -Sağlıklı görünüm -Uyanık Toplum-kökenli ayaktan tedavi Orta, komplike olmayan malnütrisyon

Boya göre ağırlık ortalaması <%70-80 (SS skoru< -2 ile < -3 arası) ve

Ödemin olmaması veya Orta-üst kol çevresi

110-125 mm ve; -İştahın olması -Sağlıklı görünüm

-Uyanık

Dünya Sağlık Örgütü tedavi yönetimini üç faza ayırmıştır:

Faz 1; Resüsitasyon ve stabilizasyon

Faz 2; Nütrisyonel rehabilitasyon

Faz 3; İzlem ve rekürrensin önlenmesi

2.7.1.Faz 1: Resüsitasyon ve stabilizasyon

Resüsitasyon ve stabilizasyon fazında hastanın hidrasyonunun tekrardan sağlanması, enfeksiyon var ise tedavi edilmesi, sepsis açısından izlenmesi ve tedavi sırasında yakın takip edilerek gelişebilecek komplikasyonlardan korunması hedeflenir. Hastalar tedavinin özellikle ilk haftasında oldukça duyarlıdırlar. Yaşa göre kalori gereksinimlerinin %60-80‟i ile tedaviye başlanır. Hipoglisemiden korumak için nazogastrik sonda kullanılarak sürekli beslenme sağlanmalı, hipoterminin önlenmelidir. Vitamin ve elektrolit desteği özellikle de tiamin ve fosfatın verilmesi önemlidir (104,105,122).

2.7.2.Faz 2: Nütrisyonel rehabilitasyon

İkinci fazdaki amaç kalori alımını arttırmak, enfeksiyonları tedavi etmek, aşılamaları tamamlamak, ailenin tedavi sürecine dahil etmek ve psikomotor aktiviteyi arttırmaktır. Hesaplanan kalori değerinin %120-140‟ı verilmelidir. Bu faz 2-6 hafta arasında sona erer. Üç ay süreyle 2-6 mg/kg/gün elementer demir tedavisine bu evrede başlanır (122,123).

2.7.3.Faz 3: Ġzlem ve rekürrensin önlenmesi

Son faz taburculuk sonrası hastaların izlenmesi, çinko ve başta A vitamini olmak üzere vitamin desteklerinin sağlanması, iyotlu tuz kullanımı, el yıkama ve diğer hijyen kurallarının öğretilmesi, anne sütünün özendirilmesi ve ailelerin sosyal şartlarının düzeltilmesini içeren çalışmalar ile olguların izlenmesi ve malnütrisyondan korunmalarını içerir (124).