Tarama yöntemleri

Hastaneye yatan erişkinlerin beslenme riskini değerlendirmek için basit iki soru sormak çoğunlukla yeterli olmakla olsa da, çocuklardaki tarama yöntemleri erişkinlere göre oldukça karmaşıktır. Basit olmaması, testleri yaparken uzun zaman alması nedeniyle günlük uygulamada kullanımları yaygınlık kazanamamıştır. Sadeleştirmek amacıyla sürekli yeni tarama yöntemleri geliştirilmektedir. Günümüze kadar çocuklarda uygulanan beş tarama yöntemi oluşturulmuştur. Bunları sıralamak gerekirse: 1) Beslenme risk skoru [Nutritional Risk Score (NRS)] (183). 2) Öznel genel beslenme değerlendirmesi [Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA)) (178) , 3) Çocuklarda malnütrisyonun değerlendirilmesi için tarama yöntemleri [Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP)] (184) 4) Çocuk Yorkhill malnütrisyon skoru [Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)] (185), 5) Büyüme ve beslenme bozulma riskini tarama yöntemi [Screening Tool for Risk Of impaired Nutritional status and Growth (STRONGkids)] (186).

Tarama yöntemlerinin özellikleri SGNA, PYMS ve STRONGkids tarama yöntemleri daha önceden oluşturulmuş kurallara göre (187,188), NRS ise erişkinler için oluşturulmuş beslenme risk indeksi (NRI) (189) ile karşılaştırılarak oluşturulmuştur.

STAMP, beslenme riskini öngören birçok etmeni belirleyip, yapılandırılmış soru anketlerinin çok değişkenli analizlerinden sonra son şekillerini almıştır. Tarama yönteminin amacı hastaneye yatan hastalarda beslenme riskini saptayıp, hastanede kalış süresince gerekli beslenme desteği gereksinimini belirlemektir.

SGNA (Subjective Global Nutritional Assessment) Secker ve Jeejeebhoy (178) tarafından cerrahi hastalarında uygulanmış ve hastalar ameliyat sonrası 30 gün boyunca izlenmiştir. Antropometrik ölçümler ve biyokimyasal tetkikleri de içeren çalışmada hastaların boyu, kilosu, ebeveynlerin boyları, besin alımı, sindirim sistemi ile ilgili bulguların sıklığı ve süresi, muayene sırasında hastaların işlevsel durumları ve yeni oluşmuş değişiklikler de değerlendirmeye alınarak; hastalar iyi, orta ve kötü beslenmiş olarak üç gruba ayrılmıştır. Otuz

günün sonunda beslenme ile ilişkili komplikasyonlara bakıldığında malnütrisyonu olan çocuklarda enfeksiyona bağlı oluşan komplikasyonların daha sık görüldüğü ve hastanede daha uzun süre yattıkları saptanmıştır.

STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) yönteminde klinik durum, beslenme durumu ve antropometrik ölçümler kullanılmaktadır. Yaşa göre boyun geride olması, kilo kaybı, kilo ve boy persantillerin arasındaki farkın fazla olması, iştahın değişmesi sorgulanmakta ve sonuçta beslenme riski var ya da yok şeklinde saptanıp, bu yöntemde izlemdeki durum değerlendirilmemektedir (14). McCarthy ve arkadaşlarının 2008 de yaptığı çalışmada yöntemin duyarlılık, özgüllük ve pozitif prediktif değeri sırasıyla %72, %90 ve %55 olarak bildirilmiştir.

PYMS‟de (Pediatric Yorkhill Malnutrition Score) vücut kitle indeksi, kilo kaybı, besin alımında son bir haftada değişiklik, muayene anındaki beslenme durumu araştırılmaktadır (185). Bu dört değişkenin her biri 0-2 arasında derecelendirilerek, sonuçta alınan puana göre risk evrelemesi belirlenmektedir. Çalışmanın duyarlılığı %59, özgüllük ve pozitif prediktif değeri ise %92 ve %47 bulunmuştur.

STRONGkids‟de (Screening Tool for Risk Of impaired Nutritional status and Growth) hastanın öznel genel değerlendirilmesi, yüksek riskli hastalık varlığı (Tablo 9), besin alımı ve besin alımında eksiklikler, kilo kaybı ya da yetersiz kilo alımı sorgulanmakta ve beslenme riski 0-5 arasında derecelendirilmektedir (186) İlk iki soruyu çocuk hekiminin, son iki soruyu ise hemşire/diyetisyenin değerlendirdiği ankette evre 1-3 orta, evre 4-5 beslenme riski yüksek hastaları belirtmektedir.. Hastanede yatma süreleri yüksek riskli grupta daha uzun saptanmıştır.

Tablo-9. Strong kids yönteminde yüksek riskli kabul edilen hastalık grubu

Yüksek riskli hastalıklar Anoreksia nervosa

Yanık

Bronkopulmoner displazi Çölyak hastalığı

Kistik fibröz

Dismatürite/prematüre (düzeltilmiş yaş 6 ay) Kronik kardiyak hastalıklar

İnfeksiyöz hastalıklar (AIDS) İnflamatuar bağırsak hastalıkları Kanser

Kronik karaciğer hastalıkları Kronik böbrek hastalıkları Pankreatit

Kas hastalıkları Metabolik hastalıklar Travma

Mental retardasyon

Beklenen majör cerrahi operasyon

Spesifik olmayan( doktor tarafından sınıflandırılmış)

SGNA, STAMP, PYMS olguların aynı zamanda beslenme durumunu gösterirken, PYMS, STRONGkids ise beslenme desteği yapılmadığında klinik gidişin nasıl olacağı konusunda fikir verir. Dolayısıyla belli risk belirteçlerinden yola çıkarak hastalarda hastanede yatış sürelerinde malnütrisyon geliştirip geliştirmeyeceği tahmin edilebilir. Bu nedenle hastaneye yatışta akut ya da kronik malnütrisyonu olmayan hastalar daha ileri değerlendirmeleri gerektiriyor. STAMP, PYMS, STRONGkids yöntemleri aynı zamanda hastanın hastanede uzun yatışlarında haftalık yinelenebilir.

Muayene sırasında beslenme durumu, kilo kaybı, besin alım azlığı ve hastalık durumunun ağırlığı ESPEN ölçütlerine göre değerlendirildiğinde NRS, SGNA, PYMS, STRONGkids bu ölçütlerin hepsini değerlendirmeye uygundur. Beslenme durumunun değerlendirilmesinde NRS, SGNA, STAMP ve PYMS antropometrik ölçümler kullanırken, STRONGkids öznel klinik değerlendirmeden yararlanır. SGNA ek olarak sindirim sistemi motilitesi, ebeveyn boyu ve işlevsel kapasiteyi sorgular.

STAMP ve PYMS hemşireler tarafından uygulanabilecek şekilde düzenlenmiştir. STRONGkids‟de ebeveynlere sorulan dört sorunun ikisine yanıt alınabilmeli ve iki soru yanıtı da aile hekimi ya da çocuk hekimi tarafından puanlandırılmalıdır. Moeeni ve ark. (190)son yaptıkları çalışmada STRONGkids yöntemindeki soruları sadeleştirerek sadece evet/hayır şekline dönüştürüp, sorgulamanın hemşireler tarafından uygulanır hale gelmesini sağladıklarında, çocuk hekimleri tarafından malnütrisyonu olanların %90‟ı saptanırken, hemşireler tarafından da %84‟ünün gösterilebildiğini bulmuşlardır. Dolayısıyla pratik uygulamada STRONGkids hemşireler ve diyetisyenler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. NRS, SGNA, STAMP ve PYMS yöntemleri uygulayan kişiden bağımsız olarak güvenilir sonuçlar verebilmektedir (191,192).

NRS yönteminde tüm orta ve yüksek derecede malnütrisyonu olan hastalar hemşireler tarafından belirlenebilir. PYMS grubunda ise düşük veya orta derecede risk grubundaki hastaların %86‟sı yakalanabilmektedir (185,192) STAMP, PYMS ve STRONGkids yöntemlerinde yüksek risk grubunu belirlemede diyetisyen ya da beslenme ekibi ya/ya da bu konuda eğitim almış birinin değerlendirmesi önerilmektedir. Ling ve ark.(193) çalışmasında

43 hastaya STAMP ve STRONGkids uygulandığında değerlendirme sırasıyla 10-15 dakika ve 5 dakika yapılmıştır. Arada oluşan süre farkının STAMP‟de antropometrik ölçümlerin de değerlendirmeye girmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Tarama yöntemlerin hasta grubunun çoğuna uygulanabilir olması çok önemlidir. STRONGkids hasta grubunun %98‟ine uygulanabilirken, STAMP ile hasta grubunun %83,4‟üne uygulanabildiği belirtilmiştir. Tarama testleri aradaki fark STAMP için risk skorunun hesaplanmasında gerekli olan boy/kilo ölçümlerinin eksik olmasından oluşmuştur.

Yöntemlerin karşılaştırılması Ling ve ark (193) 43 çocuk üzerinde STAMP ve STRONGkids yöntemlerini karşılaştırdıklarında STRONGkids‟in risk sınıflamasında daha üstün olduğunu belirlemişlerdir, STAMP yönteminde beslenme risk oranı olması gerekene göre daha yüksek bulunmuştur. Wiskin ve ark.(194) enflamatuar bağırsak hastalığı tanısıyla izlenen ve hastanede yatması gereken 46 hastada SGNA, STAMP ve STRONGkids yöntemlerini uygulamış ve sonuçları Dünya Sağlık Örgütü‟nün malnütrisyon için oluşturulmuş antropometrik ölçümleri ile karşılaştırmışlardır. Sonuçta bu yöntemlerin gerek riski belirleme araçları gerekse malnütrisyonu değerlendirme yöntemleri açısından aralarında bir uyum olmadığı, kronik hastalıklarda beslenme değerlendirme yöntemlerinin yeterli olmadığı ve enflamatuar bağırsak hastalığı olan çocuklarda beslenmenin bozulduğuna altını çizmişlerdir.

Gerasimidis ve ark. (185) SGNA, STAMP, PYMS beslenme tarama yöntemlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında PYMS‟nin duyarlılığının STAMP ile benzer olduğunu, ancak pozitif prediktif değerin çok daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Yapılan aynı çalışmada SGNA‟nın özgüllüğü PYMS‟den daha yüksek, ancak duyarlılığı daha düşük olduğunu bildirmişlerdir.Çıkan sonuçları karşılaştırdıklarında beslenme riski olan çocukları belirlemede PYMS‟nin daha etkili olduğu, yalancı pozitiflik oranının da STAMP‟den daha düşük olduğu yorumunu yapmışlardır. SGNA yönteminin ise bir tarama yönteminden çok beslenme açısından bir değerlendirme yöntemi olduğu için farklı sonuçlar verdiği belirtilmiştir.

Moeeni ve ark.(195) 119 İranlı çocuğu inceleyen ve STAMP, PYMS ve STRONGkids yöntemlerinin kullanıldığı çalışmalarında STRONGkids sonuçlarının antropometrik yöntemlerle ve risk oranlarındaki artışın da hastanede yatış süresini uzattığını saptamıştır. Aynı çalışma grubu Yeni Zelandalı 162 çocuk üzerinde de yine STAMP, PYMS ve STRONGkids yöntemlerini kullandıklarında her üç yöntemin de beslenme riskinin saptanmasında yardımcı olduğunu, ancak STRONGkids yönteminin daha güvenilir olduğunu bulmuşlardır(196).

Cao ve ark. (197) da hastanede yatan 1325 çocuk üzerinde uyguladıkları STRONGkids skorlarının klinik izlem ile uyumlu olduğunu belirtmişlerdir.

Malnütrisyonun için kullanılan tarama yöntemlerinin yorumu da çok tartışmalıdır ve herhangi bir tarama yöntemi altın ölçüt olarak kabul edilmemiştir. Tarama yöntemi güvenilir, uygulanabilir ve değerlendirilebilir olmalıdır. Bu tarama yöntemlerinde güvenilirlik değerlendirildiğinde SGNA ve STAMP diyetisyenler tarafından, NRS ve PYMS ise hemşire ve diyetisyenler tarafından yapılmaktadır. En sıkıntılı durum başvuru anındaki beslenme durumunu değerlendirmede olmaktadır. STAMP ve PYMS yöntemlerinde sonuçlar tamamen diyetlere göre değerlendirilip altın ölçüt olduğu vurgulanmaktadır.

Beslenme durumunu değerlendirmek için antropometrik ölçümler ve malnütrisyon için Dünya Sağlık Örgütünün tanısı kullanıldığında SGNA ve STRONGkids ile ortalama standart sapma ve/veya farklı risk sınıflamasında olan malnütrisyonlu çocuk sayısında anlamlı farklılıklar saptanmıştır. NRS, STAMP ve PYMS sadece kilo ve boy ölçüsünü kullandığından risk grupları arasında standart sapma skorlarının ayrımını yapmak güvenilir değildir. Sonuç olarak, tüm bu yöntemler içinde STRONGkids basit, kolay olması ve antropometrik ölçümlerin yapılmaması ile diğerlerine göre daha fazla çalışma gruplarında güvenilirliği kanıtlanmış olması nedeniyle daha uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi henüz herkesin üzerinde uzlaştığı bir beslenme risk yöntemi belirlenmiş değildir. Bunun için çok geniş çalışma grupları ile tüm bu yöntemleri her anlamda kıyaslayarak çalışmalar yapmak gereklidir. Bu amaçla ESPEN/ ESPGHAN desteğinde ve Koletzko tarafından yürütülen bir proje başlatılmıştır (182).

Avrupa‟nın 12 ülkesinde 14 Çocuk Kliniği merkezinde, 2400 çocuk hekimi tarafından yürütülecek ve STAMP, PYMS, STRONGkids yöntemlerinin kıyaslanacağı çalışmanın sonuçları bu anlamda yararlı olacaktır.

Hecht ve arkadaşlarının tüm Avrupa‟yı kapsayan çok merkezli 14 merkez 12 ülkeyi kapsayan çalışmasında hastaneye başvurudan 24 saat içerisinde tüm antropometrik ölçümler yapılarak VKI ve boya göre kilo değerleri hesaplanarak 1 ay 18 yaş arası 2567 olguyu değerlendirmişlerdir. Çalışmada VKI değeri <-2sds olan olgular malnütrisyon oranı %7 ( n:167) ; VKI <-2sds ,>-3 sds arasında olanlar malnütrisyon oranı %5 ; VKI <-3sds olan olgular ağır malnütrisyon olarak bildirilmiş ve %2 oranında saptanmıştır(198). Orta ve ağır malnütrisyonlu hasta grubunun hastanede daha uzun yattığı bulunmuştur.