Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
KORDOSENTEZ UYGULANAN
OLGULARIN KLİNİK
ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ
(UZMANLIK TEZİ)Dr. Zozan KAYA
TEZ YÖNETİCİSİ Doç. Dr. Ahmet YALINKAYASayfa ÖNSÖZ 1 GİRİŞ VE AMAÇ 2 GENEL BİLGİLER 4 MATERYAL VE METOD 21 BULGULAR 25 TARTIŞMA 35 SONUÇ 40 ÖZET 41 KAYNAKLAR 43
ÖNSÖZ
Konjenital anomalilerin prenatal tanısını koyabilmek için birçok yöntem geliştirilmiştir. Ultrasonografi teknolojisinde, genetik ve biyokimyasal alanlardaki son gelişmeler sayesinde prenatal dönemde metabolik hastalıkları, kongenital anomalileri, infeksiyon ve kalıtsal hastalıkları erken dönemde teşhis ve tedavi etmek mümkün olmaktadır. İnvazif bir yöntem olan kordosentez ile gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kromozom analizi, metabolik, infeksiyon ve hematolojik hastalıkların tanı ve tedavileri yapılabilmektedir.
Bu çalışmamızda, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kromozomal anomali yönünden yüksek risk taşıyan, infeksiyon ve Rh izoimünizasyonu olan hastalara kordosentez uygulandı. Kordosentez uygulanan 160 olgu, kordosentez endikasyonları, işlem başarıları, genetik sonuçları ve fetal prognoz yönünden incelendi.
Uzmanlık eğitim süresince bana desteklerini esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Umur Kuyumcuoğlu, Prof. Dr. Talip Gül, tez hocam Doç. Dr. Ahmet Yalınkaya, Yrd. Doç. Dr. Nurten Akdeniz, Yrd. Doç. Dr. Mahmut Erdemoğlu, Yrd. Doç. Dr. Ahmet Kale’ye ayrı ayrı teşekkür ederim. Ayrıca tüm çalışma arkadaşlarıma, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı çalışanlarına ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese ayrı ayrı teşekkür ederim
GİRİŞ ve AMAÇ
Her gebe kadın yapısal kusuru olmayan sağlıklı bir bebek sahibi olmayı ister. Yenidoğan bebeklerin %2-3’ünde doğumsal majör konjenital anomaliler vardır. Prenatal tanıda, gelişen fetusta yapısal ve fonksiyonel anomalilerin tespiti amaçlanır (1). Prenatal dönemde anomalili ve hastalıklı fetusların erken teşhisiyle fetusa prepartum ve intrapartum dönemde nasıl bir yaklaşımda bulunulacağı belirlenmiş olur.
Prenatal tanı yöntemlerinden birisi olan umbilikal kord kan örneklemesi ilk kez 1973’de endoamnioskope eşliğinde yapılmıştır (2). Gelişen teknolojik ilerlemelerle birlikte ultrasonografi cihazlarında rezolüsyonunun artmasıyla, günümüzde perkutan göbek kordon kanı örneklemesi (kordosentez) direkt ultrasonografi eşliğinde yapılmaktadır. Kordosentez gebeliğin ikinci trimesterinden itibaren yapılır. Kordosentezin spesifik fetal endikasyonları; hızlı karyotip tayini, fetal kandaki metabolitlerle genetik hastalıkların teşhisi, fetal infeksiyonların teşhisi, fetal Rh izoimünizasyonunun tespiti, metabolik ve hematolojik çalışmalar, asit-baz analizidir. Kordosentez ayrıca, fetusun mevcut anomalilerden kısa sürede ölmesi bekleniyorsa ve fetal kayıp sonrası karyotiplemede başarısızlık düşünülüyorsa, amniosentezde ve koryon villus örneklemesinde mozaisizm tesbit edilmişse, amniosentez ve koryon villus örneklemesi için uygun gebelik haftası geçilmişse yapılır (3). Invazif bir yöntem olmasına rağmen modern perinatolojide güncel ve emniyetli olarak uygulanmaktadır.
Bu çalışmadaki amaç; kromozom anomalisi açısından yüksek riskli gebeliklerde, prenatal infeksiyon hastalıklarında risk altındaki fetusta ve bazı metabolik hastalıklarda diagnostik, immünize Rh’larda terapötik uyguladığımız kordosentez işlemini endikasyon, klinik özellikler, girişim özelliği, karyotipleme
başarısı, işlem başarısı, işlem komplikasyonları ve fetal prognoz yönünden incelemektir.
GENEL BİLGİLER
Sağlıklı bir bebeğe sahip olmak hem aile hem de toplum için önemlidir. Bir çok fetal anomali prenatal olarak tespit edilebilir. Prenatal tanı, genetik veya konjenital hastalıklar yönünden yüksek risk grubundaki fetusların, sık görülen konjenital anomaliler yönünden riski bilinmeyen fetusların ve ultrasonografik olarak yapısal veya gelişimsel anormallikler gösteren fetusların değerlendirilmesini içerir (1).
Kordosentez, gebeliğin 12. haftasından terme kadar diagnostik ve terapötik amaçla yapılabilen prenatal tanı yöntemidir (4). Prenatal dönemde tarama testleriyle risk grubu belirlenir ve tanısal testlerle de tanıya gidilir.
Prenatal Tarama Testleri
Prenatal tarama testleri, sağlam bireyler arasındaki belli bir hastalık veya anomali için yüksek riskli grubu saptamak için yapılır. Amaç anomalili fetusları mümkün olduğunca erken dönemde saptamak, bu konuda aileyi bilgilendirmek ve buna göre gebeliğin terminasyonu, takibi ve doğum hakkında yol gösterici olmaktır.
Anöploidili fetus riski, tekiz gebeliklerde anne yaşının 35, dizigotik ikiz gebeliklerde anne yaşının 31’in üstünde olması, daha önceki gebeliklerde trizomili fetusun olması, Tripple X veya Klinefelter sendromlu gebeliğin olması, çiftlerden birinin kromozom translokasyonu taşıyıcısı olması, çiftlerden birinin kromozom inversiyon taşıyıcısı olması, tekrarlayan birinci trimester düşüklerinin olması, parental anöploidinin olması, ultrasonografik incelemede majör fetal anomalilerin olması durumunda artar (5). Bu risk faktörlerinin yüksek olduğu gebeliklerde diagnostik tarama testleri yapılmalıdır.
Prenatal tarama testlerinden biri olan Maternal serum Alfa fetoprotein (MSAFP) gebeliğin 15-22. haftalarında çalışılır ve gebelik boyunca serum düzeyi artar. Down sendromununda MSAFP’ın serum düzeyi düşer. Down sendromunu saptama oranı tek başına %20, anne yaşıyla beraber değerlendirildiğinde %33’dür. MSAFP’ın Down sendromunda eşik değeri 0.75 MOM ’dur. Nöral tüp defeklerinde serum düzeyi artar.
Birinci trimester tarama testlerinden olan İkili Test’de serbest β-hCG ve PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) ile %60-65 oranında Down sendromu tanısı konulmaktadır. Buna ense kalınlığının ve burun kemiğinin değerlendirilmesinin eklenmesiyle %97 oranında Down sendromu saptanmaktadır.
Gebeliğin 15-21. haftaları arasında yapılan üçlü testte total hCG, unkonjuge estriol, Maternal serum Alfa fetoprotein değerlerine bakılır. 35 yaş altında %57-67 oranında Down sendromu bu testle saptanabilir. Üçlü tarama testine İnhibin A’nın eklenmesiyle oluşan dörtlü testte Down sendromu saptama oranı %70’dir. Kromozomal anomalili fetuslarda biyokimyasal belirteçlerde bazı değişiklikler olur (Tablo 1).
Tablo 1. Kromozom anomalileri ve biyokimyasal belirteçler
Anomali HCG AFP uE3 Tr 21 Yüksek Düşük Düşük Tr 18 Düşük Düşük Düşük
Tr 13 Normal Hafif yüksek Normal Turner Yüksek Hafif düşük Hafif düşük Diğer seks kromozomları Normal/yüksek Normal/Yüksek Normal Triploidi Düşük/yüksek Düşük/Normal/Yüksek
Maternal idrarda β-core hCG fragmanı Down sendromunda yükselir ve %62 oranında Down sendromu saptanır. Maternal idrarda hCG’nin oligosakkaride varyantı olan hiperglikolize hCG ile Down sendromu yakalama oranı %80’dir (6).
Kromozom anomalisi olan fetusların önemli bir kısmında çeşitli yapısal anomaliler bulunur ve bu anomalilerin doğum öncesi dönemde yapılan ultrasonografik inceleme ile değişik oranlarda saptanması mümkündür. Ultrasonografi günümüzde kromozom anomalili fetusların değerlendirilmesinde yüksek riskli olgularda riskin modifiye edilerek invaziv girişimlerin etkinliğinin artırılması ve düşük risk grubunda etkilenmiş fetusların yakalanması amacıyla kullanılmaktadır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak görüntü kalitesinin giderek artması, renkli Doppler, üç boyutlu ultrasonografi gibi gelişmeler ile bu konudaki bilgi birikimi nedeniyle kromozom anomalili fetusların doğum öncesi dönemde tanısında ultrasonografinin yeri ve önemi giderek artmaktadır (7).
Birinci trimesterde fetal kalp hızında varyasyonlar, azalmış tepe popo mesafesi, artmış ense kalınlığı, sıkı amniyon, umbilikal kord kistleri, plasentada İsviçre peyniri görünümü artmış anöploidi riskiyle beraberdir.
İkinci trimesterde trizomi 13’lü fetusların bir çoğunda, trizomi 18’de %77-100 ve trizomi 21’de %33-50 fetusta tesbit edilebilen ultrasonografik değişiklikler vardır. Kromozomal anomaliler arttıkça ultrasonografik abnormalitelerin sayısı artar, ve multiple anomalilerin olduğu durumda anöploidi riski %35’e kadar çıkar. Minör ultrasonografik anomalilerde (koroid pleksus kisti, pyelektazi, nukal kalınlık, hiperekojenik barsaklar, kısa femur, kısa humerus, kalpte ekojenik odak, ventrikülomegali ) anöploidi riski artar (7-8).
Prenatal Tanı Testleri
Prenatal tanı yöntemlerinden biri olan Preimplantasyon tanısında, invitro fertilizasyonda erken embriyo döneminde polar body biyopsisi, blastomer biyopsisi veya trofoektoderm biyopsisiyle, tek gen hastalıkları, X’e bağlı hastalıklar ve maternal yaşa ve parental kromozom yapısına bağlı anöploidi yönünden tanısal işlem yapılır (9).
1950’lerden beri anne kanında fetal hücreler tesbit edilmektedir (Kleihauer 1957 ) (10). Gebelikte tüm kadınlarda çok az da olsa fetal hücrelerin anne kanına geçtiği biliniyor. İzole edilen fetal hücrelerde otozomal resesif hastalıklar, fetal kırmızı hücre D antijen tipleri çalışılabilinir. FISH (Flourense in situ hybridization) yöntemiyle karyotipleme yapılabilinir (11).
Koryonik Villüs Örneklemesi (CVS) ilk kez 1968’de Hanhemann ve Mohr tarafından 6 mm’lik kateterle körlemesine transservikal trofoblast biyopsisi şeklinde yapılmıştır. Günümüzde ultrasonografi eşliğinde transservikal olarak 1.7 mm’lik polietilen kateterlerle, transabdominal olarak 18 G’lık spinal iğnelerle yapılmaktadır.
CVS, 9. gebelik haftasından itibaren yabılabilir, ve direkt preperasyon ile 48 saat içinde, hücre kültürü ile bir hafta içinde sitogenetik sonuçlar elde edilir. İlk trimesterde CVS 9 hafta 0 gün ile 12 hafta 6 gün arasında hem transservikal hem de transabdominal olarak yapılır. Bu dönemde koryon ile amniyon birleşmesi tamamlanmadığından, amniyon kesesine girme riski azdır. İkinci ve üçüncü trimesterde CVS sadece transabdominal olarak yapılır (12).
CVS, sitogenetik, metabolik ve moleküler analiz amacıyla yapılır. CVS’e bağlı fetal kayıp riski %1,3 ile %5 arasındadır (13). 9. gebelik haftasından sonra CVS yapıldığında kol bacak defeklerinde artış olmamaktadır (14).
Amniyotik sıvı; amniyositlere ek olarak cilt, genitoüriner sistem, respiratuar sistem, gastrointestinal sistem hücreleri ve biyokimyasal ürünler içerir. Amniyosentezin en sık endikasyonu fetal kromozom analizi olmakla beraber; biyokimyasal alfa fetoprotein ve asetilkolinesteraz ölçümü, toxoplazmozis ve sitomegalovirus gibi fetal infeksiyonlarda PCR tekniğiyle viral DNA’nın tesbiti, fetal akciğer matüritesinin belirlenmesi, prematür membran rüptüründe amniyotik sıvının kültürünün ve mikroskobisinin yapılması, gebeliğin intrahepatik kolestazında amniyotik sıvının mekonyumla bulaşın olup olmaması ve fetal terapi amaçlı polihidramnioslarda yapılır.
Amniyosentez, ultrasonografi eşliğinde gebeliğin 15-20. gebelik haftaları arasında yapılır. 20-22 G spinal iğneyle amniyotik saka girilir. Maternal hücre kontaminasyonunu azaltmak için ilk başta 1-2 cc amniyon sıvısı çekilir, ve bu sıvı kullanılmaz. Fetal kayıp oranı %0.5’dir. Bazı kayıpların yapılan işlemden ziyade fetustaki mevcut anomaliden kaynaklanması olasıdır (15).
Gebeliğin 11-14. haftalarında yapılan amniyosenteze erken amniyosentez denmektedir. Erken amniyosentezden sonra %2.5 gebelik kayıp riski vardır. Erken amniyosentez özellikle 13. haftadan önce yapıldığında membran yırtılması riski yüksektir, bu nedenle oligohidramniosta artma ve talipes equinovarus gibi ortopedik anomalilerde artış olur (16). İşlem esnasında fetusa iğne batması durumunda ciltte gamzeleşme, fistüller, kordon hematomu ve korneal perforasyon arasında ilişki olduğu öne sürülmektedir (15).
Fetal Doku Biyopsileri
Bazı hastalıklar deri, karaciğer ve kas gibi fetal dokuların test edilmesi ile teşhis edilebilir. Bu amaçla yapılan fetal cilt biopsisi önceleri fetoskopla yapılırken günümüzde ultrasonografi kılavuzluğunda 16-18 G iğne içerisinden 20 numaralı
biyopsi forsepsiyle kafa derisinden ve kalçadan örnekler alınarak yapılır. Özellikle büllöz bozuklukların ve keratotik bozuklukların tanısında faydalıdır (17).
Fetal karaciğer biopsisi; fetoskopi ve ultrasonografi eşliğinde fetal abdomenin sağ üst kadranından karaciğer içine girilir. Kalıtsal metabolizma hastalıklarına bağlı enzim aktivitesindeki bozuklukları gösterir (17).
Fetal kas biopsisi; ultrasonografi eşliğinde tru-cut biyopsi tabancasıyla fetal kalça ve uyluktan biyopsi alınır. Dystrofin geninde oluşan defekte bağlı gelişen, Duchenne tipi müsküler distrofinin prenatal tanısında kullanılır (17).
Fetal diğer organ biyopsileri; fetal mediastinal ve renal tümörlerin biyopsileri yapılabilinir. Ancak günümüzde ultrason ve renkli doppler çalışmalarıyla neoplazilere tanı konmaktadır, bu biyopsilerin terapötik ve diagnostik faydası yoktur (17).
Fetal Kan Örneklemesi
1972 yılından beri uygulanan fetal kan örneklemesi çeşitli tekniklerle yapılabilir.
Intrahepatik Ven Örneklemesi: Kordosentezin başarısız olduğu durumlarda yapılır. Ultrason eşliğinde 20 G iğneyle fetal batına ve buradan sol portal venin intrahepatik bölümüne ulaşılır. Kordosenteze göre alınan kan, kesin venöz ve fetal kaynaklı olmasına rağmen fetal kayıp oranı yüksektir (%6.2). İşlem sonrası karaciğer enzim konsantrasyonlarında önemli değişiklik izlenmemiştir, bu da karaciğer yaralanmasının minimal olduğunu gösterir (18).
Kardiosentez: Kordosentezin teknik nedenlerle imkansız olduğu, ve fetusun ciddi bir hastalığının olduğu durumda yapılır. İğne göğüs ön duvarından, fetusun kalbine özellikle de sağ ventriküle girilerek fetal kan alınır (3). Fetal kayıp riski %5.6’dır (19).
KORDOSENTEZ
Prenatal tanı testi olan kordosentez, ilk kez 1973 yılında genel anestezi altında endoamniyoskopla Valenti tarafından yapılmıştır (2). Daha sonra 1983’de Daffos ve arkadaşları tarafından bugünkü bilinen teknikle perkütanöz umbilikal kord örneklemesi veya kordosentez tariflenmiştir (20). Kordosentez diagnostik veya terapotik amaçla bazı spesifik fetal endikasyonlarda rutin bir işlem olarak günümüzde uygulanmaktadır. Karyotip analizi 24-48 saat içinde yapılabilmekte ve gerekli durumlarda immunolojik, metabolik ve hematolojik çalışmalar, asit baz analizleri, viral kültürler yapılabilmektedir (5).
Teknik Özellikleri
Gebeliğin 12. haftası kadar erken dönemde yapılabilse de genellikle 20. gebelik haftasından itibaren yapmak daha kolay olup işleme bağlı komplikasyonlar daha az görülür (12). Kordosentez işleminde annenin gebelik haftası önemlidir. Fetus yaşayabilecek gebelik haftasındaysa, işlem, fetal distres durumunda müdahale için ameliyathaneye yakın bir yerde uygulanmalıdır (21). Kordosentez ayaktan uygulanan bir işlemdir (22). İşlem öncesi hastaya sözel olarak yapılacak işlem ve olası komplikasyonlar anlatılmalı, hastanın onayı alınmalıdır (17).
İşlem öncesi ultrasonografik olarak, fetusun canlı olup olmadığı, fetal ölçümlerle gestasyonel yaşın hesaplanması, fetusun pozisyonu, plasentanın lokalizasyonu, amniyon sıvısı miktarı, fetal malformasyonlar araştırılır (3). Batın antiseptik solüsyonla temizlenir. Ultrasonografi cihazının probu antiseptik solüsyonla silinir veya steril olarak sarılır. Steril jel kullanılır. Girişimi yapacak kişi ve bir yardımcısı steril olarak giyinir (23).
22 G iğne ile teşhis amaçlı diagnostik işlemlerde, lokal aneztezi ve fetal hareketleri azaltmak için anestezik ilaçlara ihtiyaç yoktur (24). Intrauterin kan transfüzyonu gibi uzun sürecek işlem öncesi lokal anestezik uygulanabilir (17). Proflaktik antibiotik uygulamasının yeri yoktur (24).
Ultrasonografik incelemeyle iğne yolu ve yol üzerindeki fetal yapılar incelenerek hangi tekniğin ve kullanılacak iğnenin uzunluğu belirlenmelidir. Kordosentez giriş yeri olarak ilk tercih, plasental insersiyona yakın birkaç santimlik bölümdür. Plasenta posterior yerleşimli ise, fetal pozisyondan dolayı teknik olarak işlemi yapmak zor ise umbilikal kordonun serbest kısmından kan örneklemesi yapılır ( 24).
Kan örneklemesi umbilikal venden yapılır. Veni örneklemek, arteri örneklemekten hem daha kolay hem de daha güvenlidir. Umbilikal ven arterlerden daha büyüktür ve renkli Doppler tekniğiyle akış yönü tayin edilerek veya serum fizyolojik verilerek damardaki türbülans izlenerek arter ven ayrımı yapılır. Arterin ponksiyonu, bradikardi ve işlem sonrası daha uzun kanamaya neden olur. Arter veya ven örneklemesi fetusun asit-baz ve oksijenasyonunun değerlendirilmesinde önemlidir (25, 33).
İğne yolunun seçiminde hedef ekranda görüntülendikten sonra transdüser 180 derece döndürülerek fetal kısımlardan ve maternal damarlardan uzak bir yol belirlenir (17). Kordosentez işlemi çeşitli tekniklerle yapılabilinir.
İğne kılavuzu
İğne kılavuzu tekniğinde, ultrason transdüseri üzerine bir iğne kanalı yerleştirilmiştir. İğne ultrason açısına 30 derecelik açı ile fikse edilmiştir. İğnenin tüm boyu genellikle görünmez, iğnenin ucu parlak bir nokta olarak görülür. Bu yaklaşımda serbest el tekniğine göre daha ince iğneler kullanılabilinir; 20-22 G
yerine 22-26 G (26). İğne kılavuzu tekniğinde iğnenin sağa, sola hareketi azaldığı için yan hareketleri azaltmasıyla birlikte, iğnenin yerinden çıkma ve kordonu yırtma riski daha azdır (27).
Serbest el tekniği
Serbest el tekniğinde Kürvilineer veya lineer ultrason transdüseri kullanılır. Ultrason tansdüseri, ekranın bir yarısında cilt giriş noktası bir yarısında örnekleme bölgesi görüntüleninceye kadar hareket ettirilir. Anne karnına parmak basısının sonografik etkisiyle en iyi cilt giriş noktası belirlenir. Böylelikle iğne yolu ultrason ışınına dik olarak iğnenin tüm boyuyla görüntülenebilmesini sağlar. Serbest el tekniğin işlem esnasında fetal hareketler, kasılmalar nedeniyle oluşan değişikliklerde ayarlamalar yapılmasına izin verir (26). Serbest el tekniği en çok tercih edilen yöntemdir.
Çift iğne yöntemi
Çift iğne yönteminde: önce 20 G çaplı biopsi iğnesiyle umbliklal korda yakın amniyotik kaviteye ulaşılır, bunun içinden 25 G’lik iğne sokularak umbilikal vene ulaşılır. Bu işlemde tek iğne kullanımıyla ortaya çıkan komplikasyonlardan daha az komplikasyon görülmektedir. İğne giriş yerinden kanama %23.1, fetal bradikardi %0 ve fetal kayıp %0.9’dur (26).
Foley ve arkadaşları işlem sırasında umbilikal kordonu sabitleştirmeye yönelik olarak "Cordostat" denilen kıvrılabilen bir telden oluşan bir aracı kullanmışlardır. Kordosentez işleminin başlangıcında trokar ultrasonografı eşliğinde amniyotik kaviteye sokulur. Daha sonra tel, umbilikal kordonun hemen yanında trokarın içinden çıkartılarak kıvrılması sağlanır. Umbilikal kordon bu çengel ile yakalanarak uterus ön duvarına doğru çekilir ve sabitleştirilir. Bundan sonra yine ultrasonografı eşliğinde kordosentez işlemine devam edilir. Cordostat,
standart kordosentez işleminin erken gebelik haftası, oligohidramnios, polihidramnios ve aşırı fetal hareketlilik gibi nedenlerle yapılamadığı durumlar için önerilmiştir (28).
Kordosentezde spinal iğne ile umbilikal kordona girildikten sonra yardımcı kişi tarafından stile çıkarılır ve fetal kan iğnenin ucuna takılan şırıngaya çekilir. Şırınga pıhtılaşmayı önlemek için önceden heparin veya sitratla yıkanmış olmalıdır. Karyotip ve moleküler biyoloji analizinde en az 0.5 cc tam kan heparinli tüpe alınmalıdır. Trombosit ve tam kan sayımı için en az 0.5 cc fetal kan EDTA’lı tüpe alınır. Serolojik olarak total IgM için 0.25 cc ve organizma spesifik IgM için 0.5 cc serum gereklidir (30). İşlem endikasyonuna ve fetal haftaya göre alınacak kan miktarı belirlenir. Terapötik işlemlerde iğne çıkarılmadan tedavi amaçlı işlemler yapılır (26, 28). Kordosentezle alınan kanın diagnostik işlemlere gönderilmeden önce saflığı araştırılmalıdır. Amniyotik sıvının fetal kana karıştığı durumda faktör 5 ve faktör 8 aktivasyonunda artış saptanır (31). Fetal kanın anne kanından arındırılmış olmasını değerlendirmede, ortalama korpusküler eritrosit hacmi, Kleihauer-Betke testi, fetal ve maternal eritrositleri çaplarına göre birbirinden ayıran Coulter Channelyser otoanalizörü ile, human koryonik gonadotropin tayini yapılır (32).
İşlem bittikten sonra iğne geri çekilir. Ultrasonografik olarak hasta kordosentezin komplikasyonları yönünden birkaç dakika daha izlenir. Eğer fetus hayatta kalma sınırını geçmişse kalp hızı en az 30 dakika kardiotokogramla değerlendirilmelidir (31). Anne kan grubu Rh (-) ve fetus kan grubu Rh(+) olan hastalara anti-D globulin verilmelidir (17).
Kordosentez Endikasyonları
Kordosentez hem diagnostik hem de terapotik bir işlemdir. Diagnostik amaçlı sitogenetik, biyokimyasal, hematolojik çalışmalar yapılabilir. Terapötik amaçla kan transfüzyonu, ilaç uygulaması yapılabilir.
1-Sitogenetik teşhis
Kromozom anomalilerinin prenatal olarak; karyotip sonuçlarının kısa bir sürede belirlenebilmesi (fetal terminasyon için yasal sürenin sonuna yaklaşılmışsa), fetusun mevcut anomalilerden kısa sürede ölmesi bekleniyorsa ve fetal kayıp sonrası karyotiplemede başarısızlık bekleniyorsa, doğum yönteminin belirlenmesinde, amniosentezde ve koryon villus örneklemesinde mozaisizm tesbit edilmişse ve amniosentez ve koryon villus örneklemesi için uygun gebelik haftası geçilmişse kordosentez yapılır (3, 22).
Kordosentezin en sık endikasyonlarından birisi fetal yapısal anomalilerdir. Ultrasonografiyle tesbit edilen izole yapısal anomalili fetusların %12.1’inde ve multiple anomalilerin %29.2’sinde kromozomal aberasyonlar saptanır. Bu kromozomal anomaliler içinde %80 oranda trizomi 21-13-18 ve monozomi X, %4.9’unda triploidi, %4.9’unda dengeli translokasyon, %9.8’inde dengesiz translokasyon tesbit edilir. Polihidramnioslarda %3.2 trizomi 21-18 bulunur. İzole anomalilere göre kromozom aberasyon görülme oranları: kistik higromalarda %70, gastrointestinal sistem anomalilerinde %15, kardiovasküler sistem anomalilerinde %14.3, santral sinir sistemi anomalilerinde %7.8, karın duvarı defektinde %7.1, fetal efüzyonlarda %6.7, genitoüriner sistem anomalilerinde %2.8 olarak bulunmuştur (3).
CVS ve amniyosentezde mozaisizm tesbit edildiğinde kordosentez önerilir. Amniyosentezde mozaisizm %2-3 oranında görülür. Kordosentezle %0.2-0.4
oranında doğruluğu teyit edilir. Ama aile fetal kanda mozaisizm tesbit edilse bile diğer fetal dokularda mozaisizmin olup olmayacağı konusunda bilgilendirilmelidir (33).
2-Konjenital enfeksiyonlar
Toxoplazma, Rubella, Sitomegalo virus, Varisella zoster virüs, Parvo virus, Trepenoma pallidum, Hepatit B, Koksaki virus ve HIV enfeksiyonları kordosentezle direkt veya indirekt olarak tetkik edilir. Etkilenmiş fetuslarda yönetim ve terapötik tavır açısından önemlidir (3).
3-Kan Hastalıkları Koagülopatiler
HemofiliA Hemofili B
Von Willebrand hastalığı Trombosit bozuklukları Glanzman Trombastenisi
Bernard Solier trombositopenisi Alloimmün trombositopeni TAR Sendromu
Hemoglobinopatiler α Talasemi β Talasemi
Orak hücreli anemi Hemoglobin E Herediter sferositoz
Spesifik enzim eksiklikleri Lökosit ve immün sistem hastalıkları Şiddetli kombine immün yetmezlik Kronik Granülomatöz Hastalık
Hemafili A, X’e bağlı resesif kalıtsal bir hastalık olup faktör 8C eksiktir. Prenatal teşhis, genetik enformasyon durumunda %96’dır. Hemofili B, faktör 9 eksikliği olup X bağlı resesiftir. Von Willebrand hastalığı uzamış kanama zamanıyla karakterizedir, otozomal geçiş gösterir. Alloimmün trombositopeni ve Glanzman trombasitenisinde kordosentez sonrası kanama riski nedeniyle konsantre trombosit süspansiyonu hazır bulundurulmalıdır (3, 22).
4- Gestasyonel haftasına göre küçük olan fetuslar (SGA)
SGA’lı fetuslarda anöploidi veya fetal enfeksiyon tesbiti için, fetal hematolojik ve asit baz durumunu değerlendirmek için tanısal amaçla kordosentez yapılır. SGA’lı fetuslarda kordosentezde anöploidi riski yapılan çalışmalarda %0-24 arasında değişmektedir. Anöploidi SGA’nın şiddetiyle birlikte artar. SGA’nın polihidramniosla %27, yapısal anomalilerle %31 ve her ikisiyle beraber olması halinde %50 anöplioidi görülür (3).
5- Metabolik hastalıklar
Pek çok kalıtsal hastalık moleküler biyoloji ile teşhis edilememektedir. Kalıtsal metabolizma hastalıklarında kordosentez işlemi yapılmaktadır.
6- Hızlı karyotipleme
X’e bağlı hastalıklarda cinsiyet tayini 7- İkizden ikize transfüzyon sendromu
Monozigotik ikizlerin %3,3’ünde ikizden ikize transfüzyon sendromu görülür. Kordosentez ilave teşhis kriterleri sunmaktadır. İkiz eşleri arasında
hemoglobin konsantrasyonunda 2.4 g/dl den fazla fark olması, küçük ikize yetişkin eritrositlerin kordosentezle enjeksiyonu ve bunun büyük ikizin sirkülasyonunda saptanması, fetal eritropoetin seviyesinin büyük ikizde yükselmiş olmasıdır (3).
8- Terapötik amaçla
İmmünüze Rh’larda fetal intrauterin kan transfüzyonu, Alloımmün trombositopenide intrauterin intravasküler trombosit transfüzyonu için ve fetal aritmilerde intrauterin digoksin tedavisi için terapötik amaçla kordosentez uygulanmaktadır (29, 3).
Fetal kırmızı hücre antijenlerinin maternal sirkülasyona katılmasıyla oluşan maternal immünglobulin G’nin plasental transferiyle fetal kırmızı hücrelerde hemoliz oluşmakta ve fetal anemi gelişmektedir. 50’den fazla kırmızı hücre antijeni fetusta hemolize neden olmaktadır (34). Anti Rh D, antiRh C, anti Kell en çok bilinenlerdir. Fetal anemi tesbitinde kordosentez altın standarttır (35).
İlk intrauterin trasfüzyon 1963’de Liley tarafından intraperitoneal olarak yapılmıştır (36). Peritona verilen kan diafragmatik lenfatikler yoluyla fetal sirkülasyona katılmaktadır. 1977’de real time ultrasonografiyle beraber iğne eşliğinde intraperitoneal kan transfüzyonu yapılmış. 1981’de Rodec tarafından fetoskopi eşliğinde intravasküler kan transfüzyonu yapılmıştır. Daha sonraları gelişen tekniklerle beraber intravasküler kan transfüzyonu ve exchange transfüzyonlar kordosentezle yapılmaktadır. Fetal sirkülasyona kan transfüzyonu diagnostik kordosentezle teknik olarak aynıdır. Ek olarak maternal sedasyon, antibiotik kullanımı ve 26 haftadan büyük gebeliklerde steroid kullanımı uygulanmaktadır. Intrauterin transfüzyon umbilikal kordun insersiyon bölgesinden veya umbilikal kordun intrahepatik bölgesinden yapılmaktadır. Plasenta posterior
yerleşimli ise veya fetal pozisyona bağlı olarak free looptan da kan transfüzyonu yapılabilinir.
Fetal damara girildiği zaman ilk önce fetal hematokriti öğrenmek için kan örneği alınarak laboratuvara gönderilir. Fetal hematokrit, gebelik haftasına göre 2SD’nin altında olursa, iğne çıkarılmadan eritrosit transfüzyonuna geçilir. Anne kanından veya 0Rh(-) kan grubundan hazırlanıp cross match yapılan, sitomegalo virus, hepatit B ve C, HIV yönünden taranmış, beyaz hücrelere bağlı graft-versus –host reaksiyonunu oluşmasın diye irradianize edilmiş hematokrit seviyesi %75-85’e çıkarılmış kan, spinal iğneye bağlanan lökosit filtrasyon seti ve üçlü muslukla fetusa verilir (22, 35, 37).
Fetal hematokrit, donör hematokriti ve fetoplasental kan volümü miktarıyla verilecek kan miktarı hesaplanır. Donör hematokriti en yüksek seviyeye getirilerek volüm yükü azaltılmalıdır. Transfüzyon sonrası istenilen fetal kan hematokriti %40-45’dir. İşlem sonrası günlük hemetokrit düşüşü % 1-2, hemoglobin kaybı 0.3 gr/dl’dir. Bu yüzden fetal kan transfüzyonları 35-38 gebelik haftasına kadar 1-3 hafta aralarla tekrarlanabilir.
Intra uterin kan transfüzyonuna bağlı perinatal mortalite oranı %1.6-2’dir. Perivasküler kompresyon sonucu oluşan kord hematomu arteryel spazma ve bradikardiye neden olmaktadır ve %30 oranında görülmektedir. İşleme bağlı fetomaternal hemoraji maternal alloimmünizasyonu artırabilir ve tekrarlayan transfüzyonlar annede yeni immünizasyonların oluşmasına neden olabilir. 19 çalışmanın derlemesinde transfüzyon sonrası ortalama yaşam surveyi %84’dür. Non hidropik fetuslarda yaşam oranı %94, hidropik fetuslarda %74’dür (35).
Kordosentez Komplikasyonları
Kordosenteze bağlı komplikasyonlar, anne açısından minimaldir. Koryoamniyonit %1 oranında görülür (38). Korineobacterium amniyoniti sonucu gelişen yetişkin tip respiratuar distres sendromu rapor edilmiştir (39).
Genel olarak girişimden sonraki iki hafta içinde ortaya çıkan komplikasyonlardan kordosentez sorumlu tutulmaktadır (38).
Fetal Kayıp: Fetal kayıp ile kordosentez endikasyonu arasında doğrudan ilişki bulunmaktadır. Düşük riskli vaka serilerinde, 28. haftadan önceki fetal kayıp riskinin %1.4 olduğu ve 28. haftadan sonra perinatal ölüm riskinin ek olarak %1.4 daha arttığı tesbit edilmiştir (3). Prosedüre bağlı olarak, fetal patoloji arttıkça fetal kayıp riski de artmaktadır. Hastalık tayini veya karyotip analizi durumunda kordosentezden iki hafta sonraki fetal kayıp oranı %1.3, fetusta yapısal anomali olması halinde %6.6, SGA’lı fetuslarda %13.8 ve non-immün hidropsta %25 fetal kayıp mevcuttur (38).
Kordosentezin 20. gebelik haftasından önce yapılması, işlem olarak daha zor olmasına karşın fetal kayıp riski önemli ölçüde artmaz. Bununla birlikte 12-15. gebelik haftaları arasında işlem yapılacaksa daha küçük çaplı iğneler kullanılmalıdır.
Kullanılan tekniğe bağlı olarak fetal kayıp değişir. Serbest el tekniğinde, iğne kılavuzu tekniğine göre fetal kayıp oranı daha fazladır (40).
Hemoraji: Kordosentez sonrası ponksiyon yerinden olan kanamalardır. Kordosentez sonrası %41-53 oranında ortalama 35 saniye süren kanamalar olmaktadır. Kanama kullanılan tekniğe de bağlıdır. Daha ince çaplı iğneler kullanıldığında kanama oranı %23’e kadar düşer. İğne kılavuzu tekniğinde iğnenin yana hareketleri serbest el tekniğine göre sınırlı olduğundan umbilikal
kordun yırtılma riski daha az olacaktır, ve hematom oluşma riski azalmaktadır (3,26). Umbilikal arter ponksiyonunda kanama vene göre daha uzun sürer. Fetusta trombosit fonksiyon bozukluğu olduğu zaman ponksiyon bölgesinden fetal ölüme neden olabilecek kanamalar olabilir. Bu endikasyonla kordosentez işlemi yapıldığında fetusa verilmek üzere anneye ait ışınlanmış trombosit hazır bulundurulmalıdır. Weiner’e göre intraamniotik kanamayı artıran faktörler, serbest el tekniğinin kullanılması, fetal hemorajik hastalıklar, kalın çaplı iğnenin kullanılmasıdır (27).
Umbilikal Kordon Hematomu: işlem yapılan fetusların %17’sinde patolojik incelemede umbilikal kordda hematom izlenmiştir (42). Hematom genellikle semptomsuzdur, ama uzun süreli bradikardi ve fetal durumun bozulmasına neden olabilir.
Bradikardi: kordosentez sonrası %3-12 arasında geçici fetal bradikardi oluşur. Bradikardinin vazovagal reaksiyonla lokal vazospazm sonucu olduğu düşünülmektedir. Ponksiyon umbilikal arterden yapıldığında fetal bradikardi daha uzun sürmektedir. SGA’lı fetuslarda bradikardi insidansı %17.2 olup, gelişme geriliği göstermeyen fetuslarla kıyaslandığında daha fazladır (3).
Ablasyo plasenta: Bu komplikasyon sadece bir vakada gözlenmiştir. Rutin yaşanan bir komplikasyon değildir (3).
MATERYAL ve METOD
Bu çalışmada, Temmuz 2004 ile Aralık 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi (DÜTF) Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda fetal anomali yönünden yüksek risk grubundaki fetuslara prenatal tanı ve terapötik amaçla uygulanan 160 olguda, 161 kordosentez işlemi incelendi.
Kordosentez yapılmadan önce ultrasonografi eşliğinde fetuslara detaylı inceleme yapıldı varsa fetal anomalileri kaydedildi. Aile ile yüz yüze görüşülerek ailede anomalili çocuk, kromozomal anomalili doğum veya gebelik sonlandırması, anomalili akraba, eşler arasında akrabalık olup olmadığı sorgulandı. Kordosentez işlemi için form dolduruldu, forma fetusla ilgili bilgiler yazıldı. Aileye işlem hakkında bilgi verildi. İşlem sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar anlatıldı. Girişimi kabul eden çiftlerin yazılı onayı alındı. Girişimi kabul etmeyen gebeler çalışma kapsamına alınmadı. Diagnostik kordosentez uygulanan hastalar ayaktan, terapötik kordosentez uygulanan hastalar hastaneye yatırılarak işlem yapıldı.
Kordosentez uygulanan gebelerin yaşı, gravidası, paritesi, abortus sayısı, yaşayan çocuk sayısı eşiyle akrabalık derecesi, gebelik haftası, son adet tarihi ve kan grubu kaydedildi. İşlem için kabul edilen gebelik haftası, ultrasonografik olarak ölçülen gebelik haftaları ortalaması alınarak saptandı. Girişimi kabul eden gebelerin, gebe muayeneleri, genel fizik muayeneleri ve obstetrik ultrasonografi tetkikleri kliniğimizde yapıldı. Kordosentez uygulanan gebelerin biyokimyasal analizleri, kan grupları, Rh negatif olan gebelerde eş kan grupları çalışıldı. Tüm fetuslar ultrasonografî ile anomali yönünden tarandı. Fetusların varsa anomalileri, birinci trimester ve ikinci trimester prenatal tarama testlerinin sonuçları kaydedildi. Kordosentez sırasında alınan kan miktarı, işleme
ait komplikasyonlar, fetal kan grubu ve tam kan sonucu kaydedildi. Kordosentezle alınan kan karyotip analizi için D.Ü.T.F. Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı’na gönderildi.
Gebelerin kordosentez yapılma endikasyonları; ultrasonografide majör fetal anomali tesbit edilmesi, triple test pozitifliği (üçlü tarama testinde Down sendromu riskinin 1/270 ve üzerinde olması ), immünize Rh, daha önce yapılan amniyosentezde hücre üretilememesi, oligohidramnios veya polihidramnios, non immün hidrops fetalis, kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü, ultrasonografide fetal anomali düşündüren (nukal ödemde artış, hiperekojenik bağırsaklar, kısa femur, kalpte ekojenik odak, hafif hidronefroz ve tek umbilikal arter) bulguların bir ya da birkaçının pozitif olması, intrauterin gelişme geriliği, amniyosentez sonucunun anöploidi veya trizomi gelmesi, kordosentezle alınan kanda metafaz plağı üretilememesi, cinsiyet tayini, ıntrauterin fetusu etkileyen enfeksiyonlar olarak belirlendi.
Kordosentez işlemine başlamadan önce kullanılacak olan steril gazlı bez, 2 adet 5 ml ve 2 adet 2 ml'lik steril tek kullanımlık enjektör, spinal iğne ve heparin hazırlandı. İşlem iki kişi eşliğinde yapıldı. Intrauterin kan transfüzyonunda dört kişi eşliğinde işlem yapıldı.
Kordosentez yapılması planlanan hastaların hiç birinde girişime kontrendikasyon teşkil edecek tıbbi bir problem saptanmadı.
Elde edilen fetal kan örneklerinde hızlı karyotip tayini, tam kan sayımı, kan grubu ve endikasyonuna göre çalışılacak markerların araştırılmasına yönelik analizler çalışıldı.
Hasta, ultrasonografi cihazının hemen yanında yer alan muayene masasında sırtüstü yattıktan sonra karın bölgesi %10 povidon-iyod solüsyonu ile
temizlendi. Girişim öncesinde veya girişim sırasında anneye sedatif amaçlı veya fetal hareketleri azaltmaya yönelik herhangi bir ilaç verilmedi. Profîlaktik antibiyotik kullanılmadı ve girişim yapılacak karın bölgesine sınırlı uyuşturma uygulanmadı. Girişim Toshiba SSH-140A marka, 3,5 MHz konveks problu renkli Doppler ve Voluson 730 Pro GE ultrasonagrafi cihazının eşliğinde, 9-12 cm veya 15 cm boyunda 20-22 G steril spinal iğneler kullanılarak yapıldı.
Kordosentez işlemi öncesi gebenin karnı povidon iyod ile silindi. Ultrason probu da povidon iyod ile silinerek işlem yapıldı.
Kordosentez işlemi uzmanlar tarafından yapıldı. Kordosenteze başlamadan önce ultrasonografi ile fetusun ve umbilikal kordonun pozisyonu, plasentanın lokalizasyonu ve fetal kalp hızı ve amniyon sıvısı miktarı belirlendi. Olgularda giriş yeri olarak umbilikal kordonun serbest parçası veya plasental insersiyon yeri hedeflendi. Tüm kordosentezlerde serbest el tekniği kullanıldı. Ultrasonografi eşliğinde umbilikal kordona girilirken özellikle umbilikal ven ilk tercih edilen vasküler yapıydı. Kanın enjektöre çekilme işlemi, ekipteki bir yardımcı tarafından yapıldı. Uygun miktarda kan örneği alındıktan sonra girişim sonlandırıldı ve iğne abdomenden çıkarıldı. Alınan kan amacına uygun özellikteki tüplere alınarak laboratuvara gönderildi. Daha sonra hastalar 5-10 dakika süreyle ultrasonografi ile intraamniyotik kanama ve fetal bradikardi yönünden izlendi.
Rh uyuşmazlığı olan hastalara immünizasyon riski nedeni ile işlem sonrası 300 mikrogram anti-D immün globulin yapıldı. Intrauterin kan transfüzyonu yapılan fetuslarda fetal kanın laboratuara hemen ulaştırılması için ve işlem esnasında gerekecek ekipmanları hazırlamak için iki kişi daha bulundu. Fetal umbilikal kordona girinceye kadar kordosentezle aynı işlem yapıldı. Umbilikal kordona girildikten sonra fetal kan alınarak fetal hematokriti öğrenmek
için hemen laboratuvara kan gönderildi. Fetal anemi tesbit edildiğinde fetusa verilecek kan miktarı hesaplandı. Önceden ayarlanmış, hematokrit seviyesi yükseltilmiş ve ışınlanmış eritrosit süspansiyonuna lökosit filtrasyon seti ve üçlü musluk takılarak spinal iğneye yerleştirildi. Fetusa kan verildikten sonra ve en son fetal hematokrit değeri öğrenildikten sonra işleme son verildi.
İşlemin ayaktan uygulandığı hastalar, komplikasyon yönünden takip sonrası bir problemleri yok ise evlerine gönderildi. Terapötik amaçla işlem yapılan hastalar hastanede bir gün gözetim altında tutuldu. Gebelik haftasına göre, fetus yaşam haftasında ise işlem sonrası kardiotokografi ile takip edildi. Gebelik terminasyonu yapılmayan ve işlem sonrası komplikasyon gelişmeyen hastalar daha sonra telefonla aranılarak fetus ve gebeliğin prognozu hakkında bilgi alındı.
BULGULAR
Temmuz 2004-Aralık 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Anabilim Dalında toplam 160 gebeye kordosentez yapıldı. Bir gebede kordosentezle alınan kandan metafaz plağı üretilemediğinden ikince kez kordosentez işemi üç hafta sonra tekrarlandı. Buna göre 160 gebede 161 kez kordosentez işlemi yapıldı.
Çalışma kapsamına alınan gebelerin hepsi sağlıklıydı. Gebelerin ortalama yaşı 29.64±6.11 (17-46) olarak bulundu (Grafik 1).
7 30 45 38 32 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ≤19 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥40 Yaş grupları O lgu s a y ıs ı (n)
Grafik 1. Kordosentez uygulanan gebelerin (n:160) yaş gruplarına göre dağılımı Kordosentez 17-35 gebelik haftaları arasında yapıldı (Grafik 2). Olguların ortalama gebelik sayısı 4.72±2.99 (1-16), ortalama doğum sayısı 3.23±2.99 (0-15), ortalama abortus sayısı 0.50±0.82 (0-4), ortalama yaşayan çocuk sayısı 2.25±1.93 (0-10).
Kordosentez yapılan olguların 67’sinde (% 41.8) eşler arasında yakın veya uzak akrabalık mevcuttu, olguların 93’ünde (%58.1) akrabalık yoktu.
16 94 40 11 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ≤20 21-25 26-30 31-35 Gebelik haftası Olgu s ay ıs ı (n )
Grafik 2. Kordosentez uygulanan gebelerin (n:161) gebelik haftalarına göre dağılımı.
Olguların plasenta lokalizasyonu grafik 3’te sunulmuştur. Plasentası anterior yerleşimli olan 7 olguya 2 kez iğne girişi yapıldı. Plasentası posterior yerleşimli olan 4 olguya 2 kez, 2 olguya 3 kez iğne girişi yapıldı.
80 70 4 4 4 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Anterior posterior fundal sağ lateral sol lateral marjinal
Plasentanın yerleşimi O lgus ay ıs ı (n )
Grafik 3. Kordosentez yapılan olgularda plasentanın lokalizasyonuna göre dağılımı.
Spinal iğnenin giriş yeri olarak olguların 130’unda umbilikal kordonun plasental insersiyon yeri (%80.7), olguların 31’inde (%19.3) umbilikal kordonun serbest kısmına girilmiştir. Posterior plasentası olan 18 olguda transamniyotik plasental insersiyon yerinden kordona giriş yapıldığı saptandı. Kordosentez için 20-22 G’lik ve 9-15 cm’lik spinal iğneler kullanıldı.
Kordosentez işleminde fetuslardan ortalama 3.60±1.37 (1-7) cc kan alındı. Kordosentez işlemi 148 (%91.8) olguda 1 kez, 11 (6.8) olguda 2 kez, 2 (1.2) olguda 3 kez fetal kordona girilerek yapıldı (Grafik 4).
2 11 148 0 20 40 60 80 100 120 140 160
1 Kez 2 Kez 3 Kez
Umblikal kordona giriş sayısı
O
lgu say
ıs
ı (n)
Grafik 4: Umbilikal kordona giriş sayıları
Kordosentez en çok fetal anomali endikasyonuyla uygulandı (%49.6). Bunu immünize Rh endikasyonuyla kordosentez yaptığımız hastalar takip etmekte idi. Kordosentez uygulanan olguların endikasyonlarına göre dağılımı tablo 2’de sunulmuştur.
Kordosentez yapılan olgular endikasyonlarına göre: fetal patolojisi olanlar, fetal patolojisi olmayanlar diye sınıflandırıldı. Fetal patolojisi olanlar; ultrasonografik fetal morfolojik anomaliler, non immün hidrops, polihidramnios, oligohidramnios, IUGR, amniosentez sonucu trizomi 21 ve triploidi olan olgulardı.
Tablo 2. Olguların kordosentez endikasyonlarına göre dağılımı (n=161)
Endikasyon Sayı (n) Oran (%)
Fetal anomali 80 49.6
Rh izoimmünizasyonu 30 18.6
Pozitif Triple test 13 8.7
Non immün hidrops fetalis 10 6.2
Rh uygunsuzluğu ve anemi tespiti 5 3.1
Amniyosentez sonucu Trizomi 21 olguları 4 2.4
Polihidramnios 3 1.8
Amniyosentezde üreme olmayan olgular 3 1.8
Anomalili bebek doğum öyküsü 2 1.2
Önceki trizomi 21 öyküsü 2 1.2
Toxoplazma Gondi IgM pozitifliği 2 1.2
Seks kromozom tayini 2 1.2
Kordosentezde hücre üretilememesi 1 0.6
Amniyosentezde triploidi olgusu 1 0.6
IUGR 1 0.6
Önceki trizomi 18 öyküsü 1 0.6
Oligohidramnios 1 0.6
Fetal patolojisi olmayanlar; amniyosentez sonucunda yetersiz üreme yapılanlar, anomalili çocuk öyküsü, seks kromozom tayini, pozitif tripple test, kordosentezde yeterli hücre üretilememesi, önceki trizomi 21, öncek trizomi 18, Toxo IgM pozitifliği, Rh uygunsuzluğu endikasyonlarıyla kordesentez yapılan olgulardı.
Fetal patoloji endikasyonuyla kordosentez yapılan olguların karyotip analizinde 14 (%14) fetusta anomali tesbit edildi. Trizomi 18 tesbit edilen iki gebelik, trizomi 22 tesbit edilen bir gebelik, 9. kromozomda inversiyon tesbit edilen bir gebelik, trizomi 21 tesbit edilen 6 gebelikten 4 gebelik termine edildi. Trizomi 21 tesbit edilen bir gebeye ulaşılamadı, bir gebe terminasyonu kabul etmedi. Bu fetusun miyadında canlı doğmuş ve yaşamakta olduğu öğrenildi. 21 ps+ olan bir gebelik devam ediyor, 21 ps+ tesbit edilen diğer bir gebelikte fetusun
doğumda eksitus olduğu öğrenildi. Karyotip analizi 18 p- olan ve triploidi tesbit edilen iki fetusun preterm doğumda eksitus olduğu öğrenildi (Tablo 3).
Tablo 3: Fetal patoloji endikasyonuyla kordosentez yapılan olguların özellikleri.
Prognoz n=100
Tıbbi endikasyonla terminasyon 33
İşlemden bağımsız miadında veya preterm doğup, eksitus olanlar
32
Miadında veya prematür doğup, yaşayanlar 18
Hastaya ulaşılamadı 10
İşleme bağlı olmayan intrauterin eksitus 3
İşleme bağlı eksitus 3
Gebelik devam ediyor 1
Kordosentez endikasyonu fetal patolojisi olmayan grupta olgu sayısı 60, uygulanan kordosentez işlemi 61 idi. Kordosentez sonrası karyotip analizinde, bir olguda metafaz plağı üretilemedi, bu hastaya ikinci kez kordosentez yapıldı ve karyotıp analizi normal saptandı. Olguların 2’sinde (%3.2) karyotip analizi anormal olarak saptandı. Karyotipi 47 XXX (Triple X) tespit edilen fetus miadında sezaryenle doğurtuldu, sağlıklı ve yaşamaktadır. Karyotipi 46qh+ saptanan fetus miyadında sezaryenle doğurtuldu, sağlıklı ve yaşamaktadır. Kordosentez endikasyonu Rh uygunsuzluğu ve immünize Rh olan 35 gebe vardı. Fetuslardan 30’una intrauterin kan transfüzyonu yapıldı. Kordosentez endikasyonu fetal patolojisi olmayan olguların özellikleri tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 4: Kordosentez endikasyonu fetal patolojisi olmayan gruptaki olguların özellikleri.
Prognoz Olgu sayısı
Termde doğum, canlı 30
İşlemden bağımsız preterm veya miadında doğup, eksitus olanlar
20
İşlemden bağımsız preterm doğum, canlı 5
İşlemden bağımsız intrauterin eksitus 2
Hastaya ulaşılamadı 2
İşleme bağlı eksitus 1
Pozitif triple test endikasyonuyla 13 gebeye gebelik haftası ileri olması nedeniyle kordosentez yapıldı. Triple test yapılan gebelerde trizomi 21 riski 1/270 üzerinde olan gebeler yüksek risk grubu olarak kabul edildi. Karyotip analizi 13 fetusunda normal olarak saptandı. 29. gebelik haftasında HELLP sendromu gelişen bir gebe doğurtuldu, bebek post partum 2. günde eksitus oldu. Bir fetusta miadında anne karnında eksitus oldu. Geri kalan 11 fetus sağlıklı olarak doğdu.
Akrabalarında ambigious genitale anamnezi olan ve eşler arasında yakın akrabalık bulunan bir olguda yapılan ultrasonografik incelemede fetus kız olarak değerlendirildi. Kordosentezle hem sex kromozom analizi için hem de 17-hidroksi progesteron bakılması için kan alındı. 17-hidroksi progesteron sonucu normal saptanan fetusun karyotipi 46XX olarak saptandı, anne miyadında sağlıklı kız bebek doğurdu. Amniyosentezde sex kromozomu saptanamayan bir fetusta sex kromozom tayini için kordosentez yapıldı.
Maternal Toxoplazma IgM pozitif olan 2 olguda, gebeliklerinin 22. ve 23. haftalarında kordosentezle fetal kanda Toxoplazma IgM çalışıldı. Fetal kanda
Toxoplazma IgM negatif tespit edilen fetusların postpartum dönemde sağlıklı olduğu izlendi.
Kordosentez uygulanan olgulardan 6’sında (%37.2) ilk kordosentez materyalinden genetik anabilim dalında hücre kültüründe üreme yapılamadı. Fetusların 16’sında kromozom anomalisi tespit edildi. 140 fetusun karyotip analizi normal saptandı (Tablo 5).
Tablo 5: Kordosentez uygulanan 161 olgunun karyotip sonuçlarına göre dağılımı
Karyotip sonucu Olgu sayısı(n:161) %
Normal 139 86.3
Kromozomal anomali 16 9.9
Metafaz üretilememiş 6 37.2
Kordosentez yapılan olguların sitogenetik değerlendirmesinde 16 kromozomal anomali (%10) tesbit edildi (Tablo 6).
Aralık 2007 sonunda kordosentez uygulanan 160 gebelikten bir gebelik hala devam etmekteydi. Kordosentez uygulanan tüm olguların gebelik prognozu tablo 7’de, doğum özellikleri tablo 8’de verilmiştir.
Kordosentez yapılan olguların 7’sinde 5-330 saniye arasında değişen, 2 olguda ise intraamniyotik kanama süresinin belirlenemediği toplam 9 (%5.5) olguda intraamniotik kanama gözlemlendi. Ortalama kanama süresi 71,42±11,5 (5-330) saniye olarak hesaplandı. Olgulardan 6’sının kordosentez endikasyonu fetal anomali, 1 olgunun seks kromozom tayini, 1 olgunun triploidi, 1 olgunun Toxoplazma IgM pozitif olmasıydı. Intraamniyotik kanaması olan toplam 9 fetusun
Tablo 6: Karyotip analizinde kromozom anomalisi saptanan olguların özellikleri
Yaş GH Endikasyon Karyotip Prognoz
28 22 Amniyosentezde Triploidi Triploidi Doğum, eksitus
23 30 Fetal anomali Trizomi 18 Doğum,
eksitus
26 23 Fetal anomali Trizomi 18 Terminasyon
36 23 Amniyosentezde Trizomi 21 Trizomi 21 Terminasyon 28 21 Amniyosentezde Trizomi 21 Trizomi 21 Yaşıyor
33 27 Fetal anomali Trizomi 21 Terminasyon
33 22 Amniyosentezde Trizomi 21
Trizomi 21 Ulaşılamadı
23 22 Hipoplazik nazal bone Trizomi 21 Terminasyon 42 21 Amniyosentezde Trizomi
21
Trizomi 21 Terminasyon
28 24 IUGR Trizomi 22 Terminasyon
22 23 Toxo IGM + 46 qh+ Yaşıyor
28 24 Fetal anomali 21ps+ Devam ediyor
28 24 Fetal anomali 21 ps+ Doğum,
eksitus
24 18 Fetal anomali 9. kromozomda
p13q13 inversiyonu
Terminasyon
39 23 Pozitif tripple test 47XXX Yaşıyor
25 20 Fetal anomali 18 p- Doğum,
Tablo 7: Kordosentez uygulanan 160 olgunun gebelik ve fetal sonuçları
Gebeliğin seyri Olgu sayısı %
Canlı fetus sayısı 53 33.1
İşlemden bağımsız eks (anomalili) 52 32.5
Terminasyon 33 20.6
Ulaşılmayan 12 7.5
Intrauterin eksitus 5 3.1
İşleme bağlı eksitus 4 2.5
Gebeliği devam eden 1 0.6
karyotip analizi: bir fetusta Trizomi18, bir fetusta Triploidi, diğer 7 fetusun normal olarak tespit edilmişti. İntraamniyotik kanaması olan olguların 2’sinde 2 defa iğne girişimi yapılmış ve bu iki olguda fetal bradikardi saptandı.
Kordosentez yapılan fetusların 4’ünde (%2.5) fetal bradikardi gelişti. Bradikardi gelişen olgulardan 2’sine 2 kez, bir olguya 3 kez iğne girişi yapılmıştı, yani 3 fetusa birden fazla iğne girişi yapılmıştı. İşlemden hemen sonra gelişen bradikardinin artarak devam etmesi nedeniyle 2 fetus işlem sonrası eksitus oldu. 2 fetusta bradikardiyle beraber süresi belirtilmeyen intraamniotik kanama olduğu belirlendi. Hem intraamniotik kanaması hem de bradikardisi olan 2 fetusa 2 kez iğne girişi yapılmıştı ve bunlar yaşamla bağdaşmayan fetal anomalisi olup terminasyonu yapılan fetuslardı.
Tablo 8: Kordosentez uygulanan olguların doğum özellikleri (n:160)
Gebeliğin seyri Olgu sayısı %
Termde vajinal doğum 46 28.7
Preterm normal doğum 43 26.8
Terminasyon vajinal yolla 33 20.6
Termde sezaryenle doğum 15 9.3
Ulaşılamayan hastalar 12 7.5
TARTIŞMA
Kordosentez, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde uygulanabilen hem prenatal tanı hem de tedavide kullanılan bir yöntemdir. Hızlı karyotipleme amacıyla gebeliğin 12. haftasına kadar erken dönemde yapılabilse de genellikle 20. gebelik haftasından itibaren uygulanması daha kolay ve işleme bağlı komplikasyonlar daha az ortaya çıkmaktadır (12). Bu çalışmada, gebeliğin 17-35. haftaları arasında diagnostik ve terapötik amaçla kordosentez yapıldı. Kordosentezin gebeliğin üçüncü trimesterinde yapılması kromozomal bir anomali karşısında antenatal ve intrapartum izlenecek yolu belirleme açısından önemlidir (3). Çalışmamızda aynı zamanda diğer endikasyonların yanı sıra geç dönemde başvurmuş immünize Rh olgularında fetal aneminin tespiti ve intrauterin kan transfüzyonu nedeniyle üçüncü trimesterde kordosentez yapıldı.
Diagnostik kordosentezde anneye sedasyon yapılmasına veya lokal anestezik yapılmasına gerek yoktur. Weiner diagnostik kordosentezde kısa süreli bir işlem olduğu için sedatif ilaçlara veya lokal anesteziğe gerek olmadığını belirtmektedir. Soothill intrauterin kan transfüzyonu gibi uzun sürecek işlemlerde lokal anestezi uygulanabileceğini belirtmişlerdir (26, 27). Bizim çalışmamızda olguların 30’una intrauterin kan transfüzyonu da yapılmış olup hiç bir olguya ne proflaktik antibiotik ne de sedasyon amaçlı ilaç verilmemiştir.
Kordosentez için 20–25 G kalınlığında ve 9–15 cm uzunluğunda iğneler kullanılmaktadır (22). İğne tercihi yapılırken annenin yağ dokusunun kalınlığı, hedeflenen kordon kısmının uzaklığı dikkate alınmalıdır. Erken gebelik haftalarında umbilikal kord daha ince olduğu için, daha ince çaplı iğneler kullanılmalıdır (30). Ancak ince iğnenin çapının dar olması nedeniyle daha kolay
tıkanması da dezavantajlardan birisidir. Çalışmamızda 20- 22 G ve 9-15 cm’lik spinal iğnelerle serbest el tekniği kullanılarak kordosentez yapıldı.
Kordosentez işleminde giriş yeri olarak ilk tercih plasental insersiyona yakın birkaç santimlik kısımdır. Plasenta posterior yerleşimli ise fetal pozisyondan dolayı teknik olarak işlemi yapmak zor ise umbilikal kordonun serbest kısmından kan örneklemesi yapılır (26). Kordosentez uygulanan 80 (%49) olguda plasenta anterior, 70’inde (%43.4) posterior, 4’ünde (%2.4) fundal, 4’ünde (%2.4) sağ lateral, 2’sinde (%1.2) sol lateral ve 1 olguda da (%0.6) marjinal yerleşimliydi. Spinal iğnenin giriş yeri olarak olguların 130’unda (%80.7) umbilikal kordonun plasental insersiyon yeri, olguların 31’inde (%19.2) umbilikal kordonun serbest kısmına girilmiştir. Plasental insersiyona giriş yapılan olgulardan 18’ine transamniyotik plasental iğne girişi yapılmıştır. Transamniyotik iğne girişi yapılan bir olguda plasental yerleşim sağ lateral olup, diğer olgularda plasental yerleşim yeri posteriordur.
Kordosenteze bağlı maternal komplikasyonlar sık görülmez. Koriyoamniyonitis %1 oranında görülen bir komplikasyondur (38) ve Korineobacterium amniyoniti sonucu gelişen yetişkin tip respiratuar distres sendromu sadece bir hastada bildirilmiştir (39). Kordosentez yaptığımız olgularda koriyoamnioitis ve benzeri maternal bir komplikasyona rastlanmamıştır.
Kordosentez sonrası iki hafta içinde gelişen komplikasyonlar kordosenteze ait komplikasyonlar olarak kabul edilir (38). 161 kordosentez işleminde 4 (%2.48) fetusta fetal kayıp izlendi. Bu oran farklı araştırmacılar tarafından; Weiner’e (27) göre %0, Tongsong’a (40) göre %1.4, Maxwell’e (38) göre %9’dur. Kayıp oranlarının farklılığı kordosentez endikasyonlarının farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Fetal patoloji arttıkça fetal kayıp riski de artmaktadır. Hastalık
tayini veya karyotip analizi durumunda kordosentezden iki hafta sonraki fetal kayıp oranı %1.3, fetusta yapısal anomali olması halinde %6.6’dır. Fetal kayıp fetal patoloji endikasyonuyla kordosentez yaptığımız grupta 100 olguda 3 (%3), fetal patolojisi olmayan grupta 61 olguda 1 (%0.6) idi. Sonuç olarak çalışmamızda fetal kayıp oranı kordosentez endikasyonuna bağlı olarak %0.6-3 olarak saptandı. Kordosentezdeki fetal kayıpların tam anlamıyla neye bağlı olduğunu belirtmek çok da kolay bir durum değildir. Fetal kayıp işlem dönemindeki gebelik haftasına, işlemi yapan kişinin deneyimine, işlemin endikasyonu gibi birçok faktöre bağlıdır (3, 43, 47). Çalışmamızda da oranlar literatür ile benzer bulunmuştur.
Kordosentez yapıldığında ponksiyon yerinden intraamniotik kanama olmaktadır. Ortalama 35 saniye süren, kullanılan tekniğe bağlı olarak da %23-53 arasında değişebilen oranlarda intraamniotik kanama görülebilmektedir. Weiner, farklı serilerinde intraamniotik kanama oranını %42 ve %29 olarak bildirmiştir (27). Daffos serisinde intraamniyotik kanamayı %41 olguda gözlemlemiş ve %38’inde kanama 2 dakikadan kısa sürmüştür (20). Ayrıca intraamniyotik kanama oranı, plasental yerleşime göre de farklılık göstermektedir. En az kanama oranı, anterior plasental yerleşimi olan olgularda görülebilmektedir. Çalışmamızda toplam 9 (% 5.5) olguda intraamniyotik kanama gözlemlenmiştir. Ortalama kanama süresi 71,42±11,5 saniye olarak hesaplandı. Çalışmamızda intraamniyotik kanama oranı diğer araştırmacıların sonuçlarıyla uyumlu görünmemektedir. Bunun nedeni olarak kayıtların yetersiz olabileceği düşünüldü.
Kordosenteze bağlı geçici bradikardi %3-12 oranında görülen bir komplikasyondur. Weiner (27) kendi serisinde fetal bradikardi oranını %6.6 olarak belirtmiştir. Bizim çalışmamızda 4 (% 2.5) fetusta fetal bradikardi izlendi. Bradikardi gelişen iki fetusta bradikardi düzelmeyip fetuslar eksitus olmuştur.
Diğer iki olguda geçici bradikardi oluşmuştur. Bizim kordosentez yaptığımız fetuslarda gözlemlediğimiz fetal bradikardi oranı litaretürle uyumlu bulunmuştur.
Umbilikal kordon hematomu patolojik incelemelerde %17 oranında görülmektedir. Jauniaux yaptığı çalışmada 50 umbilikal kordonda sadece bir tanesinde ciddi hematom gözlemlemiştir (42). Olgularımızın hiçbirinde umbilikal kordonda işlem sonrası ultrasonografik olarak hematom tesbit edilmemiştir.
Kordosentezin en sık endikasyonlarından biri fetal yapısal anomalilerdir. Bizim çalışmamızda da kordosentezin en sık endikasyonunu fetal morfolojik anomaliler oluşturmuştur. Ultrasonografiyle tesbit edilen izole yapısal anomalili fetusların %12.1’inde ve multipl anomalilerin %29.2’sinde kromozomal aberasyonlar bildirilmiştir. Bu kromozomal anomaliler içinde %80 oranda trizomi 21-13-18 ve monozomi X, %4.9’unda triploidi, %4,9’unda dengeli translokasyon, %9,8’inde dengesiz translokasyon tesbit edilir (3). Çalışmamızda karyotip analizi sonucu kromozomal anomali saptanan fetus sayısı 16 (%10) idi. Fetusların 14’ü (%14) fetal patolojisi olan grupta, 2’si (%3.2) fetal patolojisi olmayan grupta idi. Tüm kromozomal anomaliler içinde 6 fetusta trizomi 21 (%37.5), 2 fetusta trizomi 18 (%12.5), 1 fetusta 9. kromozomda anormallik (%6.25), 1 fetusta triploidi (%.6.25), 1 fetusta trizomi 22 (%6.25), 1 fetusta 47XXX (%6.25), 1 fetusta 46 qh+ (%6.25), 2 fetusta 21.kromozomda (%12.5) anormallik, 1 fetusta 18 p- (%6.25) saptandı.
Kordosentez intrauterin fetal infeksiyonların tesbiti için gebeliğin 20-24. gebelik haftalarında spesifik Ig M bakılması için yapılabilir. Olgularımızdan 2’sinde maternal Toxoplazma IgM pozitif olması nedeniyle bir gebede 22. bir gebede 23. haftada kordosentez yapıldı. Fetuslarda ultrasonografik olarak fetal
anomali izlenmedi. Fetal kanda IgM çalışıldı. Ig M negatif tesbit edilen fetuslar miyadında doğdu ve fetal anomali izlenmedi.
SONUÇ
Kordosentez çeşitli endikasyonlarla gebeliğin 12. haftasından itibaren yapılabilmektedir. Ancak olası fetal kayıp riski nedeniyle, patolojik bulgu saptanamayan olgularda 20. gebelik haftasından önce tercih edilmemelidir. Erken gebelik haftalarında alınan fetal kan örneklemesi fetusta şok gelişimi ve fetal kayıba neden olabilir. Bu risk gebelik haftası küçüldükçe artmaktadır. Perinatolojide güvenle kullanılabilen güncel bir tanı ve tedavi yöntemidir. Ancak karyotip analizi, biokimyasal ve metabolik çalışmalar için uygun teknolojik donanıma sahip ileri merkezlerde uygulanabilecek bir yöntemdir. Kordosentez ikinci trimesterde herediter hastalıklar, fetal infeksiyonlar için, gebeliğin üçüncü trimesterinde doğumun yönetimi için yapılır. Prenatal tanı amacı ile kordosentez en ideal olarak gebeliğin 20-24. haftaları arasında uygulanmalıdır.
Bu çalışmada amacımız, güncel ve sık uygulanan bir yöntem olan kordosentez işleminin endikasyonlarını, komplikasyonlarını, fetal prognozu irdelemektir. Elde ettiğimiz sonuçlar bu alanda çalışan diğer araştırmacıların sonuçlarıyla uyumlu bulunmuştur. Deneyimli ellerde uygulaması kolay olan kordosentez prenatal tanı aracı olarak güvenle kullanılabilen bir tanı yöntemidir.
ÖZET
Bu çalışmanın amacı gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterında karyotip amaçlı prenatal tanı aracı olarak metabolik, enfeksiyöz, hematolojik hastalıklarda tanı ve tedavi amacıyla yapılan kordosentez işlemini endikasyonları, komplikasyonları ve fetal prognoz yönünden irdelemektir.
Bu çalışma Temmuz 2004-Aralık 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında yapıldı. Toplam 160 hastaya, 161 kordosentez işlemi yapıldı. Kordosentez işlemi 17-46 yaşları arasında ve 17-35 gebelik haftaları arasında yapıldı. Kordosentez işleminde fetuslardan ortalama 3.60±1.37 cc kan alındı. Kordosentez işleminde 148 (%91.8) olguya 1 kez, 11 (%6.8) olguya 2 kez, 2 (%1.2) olguya 3 kez iğne girişimi yapıldı. Tüm olgularda kordosentezde serbest el tekniği kullanıldı. Spinal iğnenin giriş yeri olarak olguların 130’unda umbilikal kordonun plasental insersiyon yeri (%80.7), olguların 31’inde (%19.2) umbilikal kordonun serbest kısmı kullanıldı.
Kordosentezin en sık endikasyonu 80 (%49.6) olguyla fetal anomaliydi. Kordosentez işlemi ayrıca Toxoplazma IgM pozitif iki gebede fetal etkilenme olup olmadığının araştırılması amacıyla yapıldı. Olguların ikisinde fetal cinsiyet tayini ve bu olgulardan birinde 17 hidroksi Progesteron seviyesinin tespiti için kordosentez yapıldı. İmmünize Rh’larda ve Rh uygunsuzluğunda fetal karyotiple beraber fetal aneminin değerlendirilmesinde kordosentez yapıldı.
Fetal patoloji endikasyonuyla kordosentez yapılan olgularda, fetal kayıp 100 olguda 3 (%3), fetal patolojisi olmayan grupta 61 olguda 1 (% 0.6) idi.
Kordosentez işlemi yapılan 4 (% 2.4) olguda fetal bradikardi, 9 (% 5.5) olguda intraamniotik kanama saptandı. Ortalama kanama süresi 71,42 ± 11,5 saniye olarak hesaplandı.
Kordosentez işlemi yapılan fetuslardan 16’sında (%10) karyotip analizinde anomali saptandı. Tüm kromozomal anomaliler içinde 6 fetusta trizomi 21 (%37.5), 2 fetusta trizomi 18 (%12.5), 1 fetusta 9. kromozomda anomali (%12.5), 1 fetusta triploidi (%.6.2), 1 fetusta trizomi 22 (%6.2), bir fetusta 47XXX (%6.2), bir fetusta 46 qh+ (%6.2), bir fetusta 18 p- (%6.2), iki fetusta 21.kromozomda (%12.5) anomali saptandı.
Bu çalışmadaki amacımız; kromozom anomalisi açısından yüksek riskli gebeliklerde, prenatal enfeksiyöz hastalıklarında risk altındaki fetusta ve bazı metabolik hastalıklarda kordosentez işlemini endikasyon, klinik girişim özelliği, karyotipleme başarısı, işlem başarısı, fetal prognoz yönünden incelemek ve elde edilen bilgiler doğrultusunda gebelik takip ve yönetimine doğru karar vermektir.
Sonuç olarak, kromozomal anomali yönünden yüksek risk taşıyan gebelerde diğer erken prenatal tanı yöntemleri uygulanmamışsa prenatal tanı amacıyla kordosentez uygulanması uygun bir tanı yöntemidir.
KAYNAKLAR
1- Ling EWY: Frequency and load of congenital anomalies in a neonatal intensive care unit, prenatal diagnosis, and perinatal management Semin Perinatol.
1992;16:352-7.
2- Valenti C.Antenatal detection of hemoglobinopathies. A preliminary report.Am J Obstet Gynecol. 1973;115:851-3.
3- Ghidini A, Munoz H, Romero R Fetal kan örneklemesi. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, Sonograghy in Ostetrics and Gynecology Principle &Practıse Beşinci Baskı . A Simon & Schuster Company . 2000; 659-691. 4-Orlandi F, Damiani G, Jahil C, et al. The risk of early cordosentesis (12-21 weeks): Analysis 500 cases. Prenatal Diag 1990;10: 425-7.
5- Cunningham GF, Gant FN, Leveno JK, Gilstrap CL, Hauth CH, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21. Edition Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy. McGraw Hill Companies 2001;974-9.
6-K. Ayşe, Gebelikte Down Sendromu Tanısı için Tarama ve Güvenilirlikleri. Türk Jinekoloji Derneği Uzmanlık Sonrası Eğitim Dergisi. Cilt 7 Sayı 1 2004;31-35. 7-GA. Sebahat, Kromozom Anomalili Fetusların Değerlendirilmesinde
Ultrasonografi ve Tanıda Kullanılan İnvazif Testler. Türk Jinekoloji Derneği Uzmanlık Sonrası Eğitim Dergisi 1-2 ; 100-107.
8-Chitty L. Prenatal screening for chromosome abnormalities. The British Council 1998; 54: 839-856.
9- Simpson JL, Carson S. Preimplantation genetic diagnosis. N Engl J Med 1992; 327:951,.
10- Douglas G, Thomas L, Carr M, Cullen Nm, Morrıs R.Trophoblast in the circulating blood during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1959;78:960-973.
11- Poon LL, Leung TN, Lau TK, Dennis YM: Prenatal dedection of fetal Down ‘s syndrome from maternal plasma. Lancet 2000;356:1819-23.
12-Boehm F, Crane J. Ultrason Görüntülemesi Altında Koryon Villus
Örneklemesi. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, Sonograghy in Ostetrics and Gynecology Principle &Practıse. Simon & Schuster Company. 2000; 622-6.
13- Jackson LG. CVS Newsl. 1998;25-27.
14- Kuliev A, Jackson L, Froster U, Brambati B, Simpson JL, Verlinsky Y, Ginsberg N, Smidt-Jensen S, Zakut H.. Chorionic villus sampling safety. Report of World Health Organization/EURO meeting in association with the Seventh International Conference on Early Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:807-11.
15-Overton TG, Fisk N.Amniocentesis. In. James DK, Steer PJ, Weiner CP,Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options . Second Edition. J&L Company. North Yorkshire UK.1999;215-225.
16-Johnson JM, Wilson RD, Winsor EJ, Singer J, Dansereau J, Kalousek DK: The early amniosentesis study: A Randomized Clinical Trial of Early
Amniocentesis versus Midtrimester Amniocentesis. Fetal Diagnosis and Therapy 1996;11:85-93.
17- Soothill PW. Fetal Blood Sampling Before Labor. In. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Management Options. Second Edition. J&L Company. North Yorkshire UK. 2.nd Edition. 1999;235-240. 18- Nicolini U, Nicolaides P, Fisk NM, et al. Fetal blood sampling from the
intrahepatik vein. Analysis of safety and clinical experience with 214 procedures. Obstet Gynecol. 1990;76:47.
19- Anstaklis Al, Papantoniou NE, Mesogitis SA, et al. Cardiocentesis: An alternative method of fetal blood sampling for the prenatal diagnosis of hemoglobinopaties. Obstet Gynecol. 1992;79:630-633.
20-Daffos F, Capella-Pavlosky M, Forestier F: A new procedure for fetal blood sampling in utero: Preliminary results of fifty three cases. Am J Obstet. Gynecol. 1983;146:985-7.
21-Benacerraf BR, Barss VA, Saltzman DH, Greene MF, Penso CA, Frigoletto FD Jr. Acute fetal distress associated with percutaneous umbilical blood sampling.Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1218-1220.
22-Nicolaides KH, Rodeck CH.: Fetal blood sampling. Baillier’s Clin Obstet Gynecol 1987;1:623-48.
23- Lüleci G, Başaran S,Bağcı B, Keser İ.: Prenatal teşhis yöntemleri (Meteksan .Ankara). 1990:41.
24-Weiner C. Cordosentesis: tecnique. In: Asim Kurjak(ed), Tekstbook of
perinatal medicine. The Parthenon Publishing Group Ltd., London, UK 1998:1061 25- Weiner CP. Cordosentesis for diagnostic indications: Two years’ experience . Obstet Gynecol. 1987;70:664-667.
26- Bovicelli L, Orsini LF, Grannum PAT, et al. A new funipuncture tecnıque: Two needle ultrason and needle biopsy –guided procedure. Obstet Gynecol.
1989;73:248.
27- Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SL, et al. Risk factors for cordosentesis and fetal intravasculer trassfusion. Am J Obstet Gynecol. 1989;74: 821-826.
28- Foley MR, Sonek J, Paraskos J.:Development and initial eksperience with a manually controlled sprin wire device (’’Cordostat’’) to aid in difficult funipuncture . Obstet Gynecol 1991;77:471-475.
29-Nicolaides KH, Ermiş H. Kordosentez. In: Aydınlı K(ed), Prenatal Tanı ve Tedavi. Perspektiv. İstanbul 1992:66.
30-30- Başbuğ M.Fetal Kan Örneklemesi ve Diğer Doku Örneklemeleri. Beksaç MS. Maternal-Fetal Tıp. Medikal Network. 2001;269-282.
31-Forestier F, Cox WL, Daffos F, Rainaut M. The assessment of fetal blood samples.Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1184-1188.
32- Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sadra P. Pure. fetal blood samples obtained by cordosentesis: Technical spects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-95.
33- Gosden C, Nicolaides KH, Rodeck CH. Fetal blood sampling in investigation of chromosome mosaiscism in amniotik fluid cell culture. Lancet. 1988;19:1:613-674 .
34-Moise Jr.KJ, Red blood cell alloimmünization in pregnancy.Semin Hematology. 2005;42:19-178.
35-Brennand J, Cameron A, Fetal anaemia: diagnosis and management, Best Practise &Research Clinical Obstetrics and Gynecology. 2007;22:15-29.
36- Liley AW. Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease. Bmj 1963;2:1107-1109.
37- Oepkes D, Adama P, Scheltema VA, Intrauterine fetal transfusion in the management of fetal anemia and fetal trombositopenia. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2007 ;12:432-438.
38- Maxwell DJ, Jonson P, Hurley P.:Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynecol. 1991;98:892-89339- Wilkins I, Mezrow G, Lynch L, Bottone EJ, Berkowitz RL. Amnionitis and life-threatening respiratory
distress after percutaneous umbilical blood sampling.Am J Obstet Gynecol. 1989;160:427-8.
40- Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Fetal loss rate associated with cordocentesis at
midgestation. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:719-23.
41-Ludomirsky A,Weiner S, Ashmead GG, et al. Percutenaous fetal umblical blood sampling: Procedure safety and normal fetal hematolojic indices. Am J Perinatol. 1988;5:264-268.
42-Jauniaux E, Donner C, Simon P, Vanesse M. Patholojic aspects of the umblical cord after percutaneous umblical blood sampling. Obstet. Gynecol 1989;73:215-218.
