Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar
Ali Nihat Annakkaya1
, Ergun Tozkoparan2 , Ömer Deniz2 , ‹brahim Bedirhan2 , Hayati Bilgiç2 , Kudret Ekiz2 , Necmettin Demirci2
1‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Düzce 2Gülhane Askeri T›p Akademisi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara
ÖZET
Postoperatif (PO) solunumsal komplikasyonlar› de¤erlendirmek amac›yla, Kas›m 2002-Haziran 2003 tarihleri aras›n-da cerrahi kliniklerden PO dönemde istenen konsültasyonlar prospektif olarak kaydedildi. On ayr› cerrahi klini¤inde yafl ortalamalar› 53±18 (20-102) olan 66’s› kad›n (%41.8), 92’si erkek (%58.2) toplam 158 hasta PO dönemde kon-sülte edildi. En s›k PO konsültasyon iste¤i nedeni, dispne (%31 [49/158]) ve radyolojik bulgulard› (%17.7 [28/158]). Olgular›n %36.1’inde (57) hipoksemi söz konusuydu. Olgular›n %38’inde (60) akci¤er grafisi normal bulundu. En s›k görülen radyolojik anormallik plöreziydi (%17.1 [27/158]). Toplam 28 olguda (%17.7) bilgisayarl› tomografi, 16 olguda (%10.1) ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istendi. Olgular›n %13.3’ünde (21) normal solunum sistemi bulgu-lar›, %64.6’s›nda (102) PO pulmoner komplikasyonlar tespit edildi. PO en s›k görülen solunumsal komplikasyonlar %20.6 (21/102) diyafragmatik disfonksiyon, %18.6 (19) kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda kötüleflme (bronkos-pazm), %17.6 (18) atelektazi, %14.7 (15) pnömoniydi. Üst bat›n ve toraks cerrahilerinden sonra PO uzam›fl meka-nik ventilasyon ve plevral efüzyon, alt bat›n ve di¤er cerrahilerdekine göre anlaml› olarak yüksek bulundu (p<0.05).
Anahtar sözcükler: postoperatif komplikasyonlar, pulmoner, hipoksemi, mekanik ventilasyon
Toraks Dergisi, 2005;6(2):104-108 ABSTRACT
Postoperative Pulmonary Complications
The aim of this study was to evaluate postoperative pulmonary complications of patients undergoing operations in 10 different surgery clinics between November 2002 and June 2003. A total of 158 patients, 66 (41.8%) females and 92 males (58.2%), whose mean age was 53±18 (20-102) were included in the study. The study was mainly based on the postoperative consultations requested by these clinics. The most common causes of consultation requests we-re dyspnea (31% [49/158]) and abnormal radiological findings (17.7% [28/158]). Hypoxemia was detected in 36.1% (57) of the patients. Chest X rays of 38% (60) of patients were found as normal. Pleural effusion was the most com-mon radiological abnormality (17.1% [27/158]). Thoracic computed tomography was performed in 28 (17.7%) pa-tients, ventilation perfusion lung scan was performed in 16 (10.1%) patients. Respiratory system examination was normal in 13.3% (21) of patients while postoperative pulmonary complications were detected in 64.6% (102) of pa-tients. The most common respiratory complications observed postoperatively were diaphragmatic dysfunction 20.6% (21/102), worsening of obstructive lung disease (bronchospasm) 18.6% (19), atelectasis 17.6% (18) and pneumo-nia 14.7% (15) respectively. Upper abdominal and thoracic surgeries had significantly higher rates of prolonged mec-hanical ventilation and pleural effusion complications than other surgeries (p<0.05).
Keywords: postoperative complications, pulmonary, hypoxemia, mechanical ventilation
Toraks Dergisi, 2005;6(2):104-108
Gelifl tarihi: 21.06.2004 Kabul tarihi: 15.10.2004
Yaz›flma Adresi: Dr. Ali Nihat Annakkaya
Düzce T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konuralp 81620 Düzce Tel : (0533) 390 78 77
Faks : (0380) 541 41 05 E-posta : annakkaya@dtip.edu.tr
G‹R‹fi
Postoperatif (PO) solunumsal komplikasyonlar, PO mor-bidite ve mortalitenin önemli bir kayna¤›d›r [1,2]. PO solu-numsal komplikasyonlar›n nedeni karmafl›kt›r ve halen yete-rince bilinmemektedir. Hastan›n medikal durumuyla birlikte genel anestezi ve yap›lan cerrahinin solunum sistemi üzerine sinerjik etkileri sorunu karmafl›klaflt›rmaktad›r. Ameliyat sonras› genel anestezi ve cerrahinin etkilerini ay›rmak ve hangisinin daha bask›n oldu¤unu belirlemek çok zordur.
Genel anestezi solunum sistemi üzerinde alveoler makro-fajlar›n say› ve aktivitesini azaltmak, mukosiliyer aktiviteyi inhibe etmek, alveolokapiller geçirgenli¤i art›rmak, sürfak-tan yap›m›n› azaltmak, pulmoner nitrik oksit sentezini ve nörohümoral mediyatörlere karfl› pulmoner damarlar›n sen-sivitesini art›rmak gibi birçok biyolojik etkiye sahiptir [3-8]. Genel anestezi solunum sistemi üzerinde mekanik ve fonk-siyonel etkiler yaparak PO solunumsal komplikasyonlara neden olmaktad›r [9].
Abdominal ve toraks cerrahisi geçiren hastalarda PO vi-tal kapasite ve fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) azal›r. Laparotomiye giden hastalarda FRC bazalin %50’sine kadar azal›r, 1-2 hafta sonra normale döner [10]. Diyafragmatik disfonksiyonun nöromüsküler blokaj ve yetersiz a¤r› kesi-minden çok, frenik sinir refleks inhibisyonuna ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir [11,12].
Hava yolu irritanlar›na maruz kalma (anestezik madde, sekresyon, infeksiyon) bronkospazm oluflturabilir, bu da atelektazilere neden olabilir. Bu nedenle, ast›m veya KOAH olmasalar bile, birçok hastada PO dönemde bronkodilatör kullan›m› gerekir.
Bu çal›flmada, PO solunumsal komplikasyonlar›n klinik özelliklerini de¤erlendirmek amaçlanmaktad›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kas›m 2002-Haziran 2003 tarihleri aras›nda cerrahi kliniklerden istenen hastabafl› konsültasyonlar prospektif olarak kaydedildi. Cerrahi kliniklerce istenen toplam 222 yata¤›nda gö¤üs hastal›klar› konsültasyonunun (GHK) 158’i (%71.2) PO dönemde olan hastalarla ilgili oldu¤u için bu olgular de¤erlendirmeye al›nd›. PO konsülte edi-len olgular iki gruba ayr›ld›: grup I: toraks + üst bat›n cer-rahisi olanlar; grup II: alt bat›n + di¤er sistem cercer-rahisi olanlar. Radyolojik de¤erlendirmede klinik gereklilik ne-deniyle olgular›n %30 kadar›nda yatar pozisyonda AP grafi kullan›ld›.
Toraks veya bat›n operasyonu geçirmifl olgularda, PO ilk 3 gün içinde geliflen ve atelektazi, pulmoner emboli, ciddi plev-ral efüzyon, akci¤er ödemi gibi nedenlerle aç›klanamayan hi-poksi, diyafragmatik disfonksiyon olarak tan›mland›. Veriler
SPSS 10.0 istatistik paket program›na girildi. Gruplar aras› bulgular›n oransal karfl›laflt›rmalar› χ2testiyle yap›ld›. BULGULAR
On ayr› cerrahi klini¤inde yatan, yafl ortalamalar› 53±18 (20-102) olan, 66’s› kad›n (%41.8), 92’si erkek (%58.2) toplam 158 hasta PO dönemde konsülte edildi (Tablo I).
En s›k PO konsültasyon iste¤i nedenleri solunumsal semptomlar (%46.2 [73/158]) ve radyolojik bulgulard› (%17.7 [28/158]) (Tablo II). Solunumsal yak›nmalar aras›nda en s›k PO konsültasyon isteme nedeni dispne (%31 [49/158]) idi. PO konsültasyon istek nedeni olarak solunumsal semptomlar›n oranlar› fiekil 1’de gösterilmifltir. Olgular›n %38’inde (60) akci¤er grafisi normal bulundu. En s›k görülen radyolojik anormallik, plöreziydi (%17.1 [27/158]) (Tablo III).
Tablo I. Postoperatif konsültasyonlar›n kliniklere göre da¤›l›m› Olgu Say›s› (%) Genel cerrahi 56 35.4 Beyin cerrahisi 35 22.2 Ortopedi 18 11.4 Üroloji 15 9.5 Kad›n-do¤um 13 8.2 KBB 11 7.0 Kalp-damar cerrahisi 6 3.8 Plastik cerrahi 2 1.3 Gö¤üs cerrahisi 1 0.6 Rehabilitasyon merkezi 1 0.6 Toplam 158 100
Tablo II. PO dönemdeki hastalardan konsültasyon istek nedenleri
Olgu Say›s› (%)
Solunumsal semptomlar 73 46.2
Radyolojik bulgular 28 17.7
Fizik muayene bulgusu 22 13.9
Hipoksemi 16 10.1
Semptom + fizik muayene 5 3.2
Mekanik ventilasyon sorunlar› 5 3.2
Di¤er 9 5.7
Konsülte edilen olgular›n di¤er klinik özellikleri, istenen tetkikler ve tedavi önerileri Tablo IV’te özetlenmifltir.
PO dönemde konsülte edilen olgular›n %16.5’i (26) me-kanik ventilasyon deste¤i almaktayd›. Bu olgular›n özellik-leri fiekil 2’de gösterilmifltir.
Olgular›n %13.3’ünde (21) normal solunum sistemi
bul-gular›, %64.6’s›nda (102) PO pulmoner komplikasyonlar tespit edildi. PO en s›k görülen solunumsal komplikasyon-lar %20.6 (21/102) diyafragmatik disfonksiyon, %18.6 (19) obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda kötüleflme (bronkospazm), %17.6 (18) atelektazi, %14.7 (15) pnömoniydi (Tablo V).
Üst bat›n ve toraks (n=54) cerrahilerinden sonra PO uzam›fl mekanik ventilasyon ve plevral efüzyon, alt bat›n ve di¤er (n=104) cerrahilerdekine göre anlaml› olarak daha yüksek bulundu (Tablo VI).
TARTIfiMA
Yap›lan çal›flmalarda, PO pulmoner komplikasyonlar›n s›kl›¤›, tan›mlamada ve belirlemede kullan›lan yönteme ba¤l› olarak %10-30 bulunmufltur [1,2]. Bu çal›flmada, PO dönemde cerrahi kliniklere yap›lan GHK’nin büyük ço¤un-lu¤unu (%64.6) PO solunumsal komplikasyonlar›n olufltur-du¤u gözlendi. Daha önce ülkemizde yap›lan GHK ile ilgili
Tablo III. PO konsülte edilen olgularda radyolojik bulgular Akci¤er Grafisi Bulgusu Olgu Say›s› (%)
Normal 60 38.0 Plevral efüzyon 27 17.1 Atelektazi 21 13.3 Diyafragma patolojisi 13 8.2 Pnömonik opasite 13 8.2 ‹nterstisyel opasite 10 6.4 Kitlesel opasite 3 1.9 Sekel lezyonlar 2 1.3 Kardiyomegali 2 1.3 Pnömotoraks 2 1.3 Di¤er 8 5.1
Tablo IV. Konsülte edilen olgular›n di¤en klinik özellikleri, istenen tetkikler ve tedavi önerileri
Olgu Say›s› (%) Sigara içen 96 60.8 Acil konsültasyon 37 23.4 Hipoksemi 57 36.1 Mekanik ventilasyon 26 16.5 AKG iste¤i 81 51.3
Bilgisayarl› tomografi iste¤i 28 17.7
V/Q sintigrafisi iste¤i 16 10.1 Bronkoskopi 15 9.5 Torasentez 19 12.0 Diyagnostik 14 8.9 Terapötik 5 3.2 Tedavi önerisi Mukolitik-ekspektoran 74 46.8 Postural drenaj 58 36.7 Antibiyotik 46 29.1 Bronkodilatör 33 20.9 Heparin 29 18.4 Steroid 14 8.9
fiekil 1. Postoperatif konsültasyon istek nedeni olarak solunumsal
semptomlar (n=73). Dispne %67 Hemoptizi %3 Gö¤üs A¤r›s› %14 Öksürük %16
fiekil 2. PO dönemde mekanik ventilasyon deste¤i olan olgular›n
özellikleri.
PO Mekanik Ventilasyon Nedenleri
Olgu Say›s› Post-opPost-op 6 4 4 3 2 2 2 2 1
Uyku-apne sendromu Metabolim
sorunlar KOAH ARDS Kardiyak sorunlar Santral sorunlar
Sepsis Emboli 7 6 5 4 3 2 1 0
çal›flmalarda, ayaktan poliklinik hastalar› a¤›rl›kl› olarak de¤erlendirilmifl olup, hepsinde preoperatif de¤erlendirme büyük bir yüzde (%70-85) oluflturmaktad›r [13-16]. Bu ça-l›flmalar›n hiçbirinde, cerrahi kliniklerden istenen PO kon-sültasyonlar›n özellikleri belirtilmemifltir.
En s›k PO GHK istek nedeni olan dispne ve öksürük, so-lunumsal semptomlar aras›nda en az spesifik olanlard›r. Gerçekten de dispne ve öksürü¤ün ay›r›c› tan›s›nda akci¤er hastal›klar›n›n yan› s›ra pek çok baflka sistem hastal›¤› da rol almaktad›r [17,18]. Akci¤er grafisinde patoloji (%17.7) olmas›, PO GHK nedenleri aras›nda 2. s›radad›r. Buna kar-fl›l›k, konsülte edilen olgular›n büyük bir k›sm›nda (%38) akci¤er grafisi normal bulunmufltur. Akci¤er hastal›klar›n›n hepsinde radyolojik bulgu olmas› beklenmese de, özellikle eski grafilerde olmayan radyolojik anormallikler, solunum sistemi patolojilerinin tan›nmas›nda çok önemlidir. Bu ko-nuda akci¤er grafisi pratik, ucuz ve en s›k kullan›lan yöntem olma özelli¤ini korumaktad›r.
Cerrahi sonras› plöreziler erken dönemde ve geç dönem-de karfl›m›za ç›kabilmektedir. Torasik cerrahi sonras› erken dönemde (ilk bir ay) genellikle hemorajik ve nötrofilik, ba-zen eozinofilik eksüda karakterinde plevral s›v›lar görülür. Bunlar genellikle az miktarda olup müdahale gerektirmez [19]. Bat›n operasyonlar›ndan sonraysa subdiyafragmatik
lenfatikler veya diyafragmatik defektler yoluyla plöreziler görülebilmektedir. Yine PO pulmoner emboli ve pulmoner infeksiyonlar plörezi nedeni olabilmektedir. Bu çal›flmada da, nedeni ne olursa olsun, plevral s›v› en s›k radyolojik anormallik olarak karfl›m›za ç›km›flt›r. Toraks ve üst bat›n cerrahisi grubunda beklendi¤i gibi, plörezi görülme oran› daha yüksektir.
PO hipoksemi genellikle ventilasyon-perfüzyon (V/Q) bozuklu¤u veya hipoventilasyonla ilgilidir. Cerrahi sonras› görülen akut ve ciddi hipoksemiler genellikle hava yolu obstrüksiyonuyla birliktedir [20]. Bu çal›flmada, hipoksemi %36, mekanik ventilasyon gereklili¤i %16.5 bulunmufltur. PO dönemde uyku ve narkotik analjezikler ventilatuvar bo-zuklu¤a neden olur. Obstrüktif uyku-apne sendromu (obst-ructive sleep apnea syndrom: OSAS) varsa, operasyon son-ras› anestezi ve cerrahiye ba¤l› kötüleflebilir. OSAS uyku esnas›nda tekrarlayan üst solunum yolu kollaps› ve buna ba¤l› nefes kesilmesiyle karakterize bir solunum bozuklu¤u-dur. OSAS’l› olgularda sedatifler, anestezikler ve analjezik-ler faringeal tonusu, hipoksi ve hiperkarbiye olan ventilatu-ar cevab› azaltventilatu-arak daha fazla apne ve daha ciddi hipokse-milere neden olur [21,22]. PO hastalar ço¤unlukla supin pozisyonda yatar; bu da OSAS’› a¤›rlaflt›r›r. Son retrospek-tif çal›flmalar, kalça ve diz operasyonu geçiren OSAS’l› has-talarda daha fazla PO komplikasyon oldu¤unu göstermekte-dir [23]. Bizim çal›flmam›zda mekanik ventilasyon gere¤i olan olgular›n %15.4’ünde (4/26) OSAS tespit edildi. Ol-gular›n hepsi invazif mekanik ventilasyon deste¤indeydi. OSAS’›n preoperatif tedavisi komplikasyonlar› azalt›r. OSAS’l› hastalar›n PO bak›mlar›nda sedatiflerden kaç›n-mal›, k›sa etkili ajanlar tercih edilmeli ve hava yoluna po-zitif bas›nç deste¤i sa¤layan non-invazif cihazlar (CPAP, BPAP) haz›r bulundurulmal›d›r [24,25].
Diyafragmatik disfonksiyon, abdominal ve torasik cerrahi sonras› oluflur ve PO solunumsal komplikasyonlar› aç›klaya-bilir. Diyafragmatik güçsüzlük nöromüsküler blokaja ve ye-tersiz a¤r› kesimine ba¤l› de¤ildir. Frenik sinir refleks inhibis-yonu sonucunda diyafragmatik disfonksiyon olufltu¤u düflü-nülmektedir [11,12]. Bu durum atelektazi geliflimini kolaylafl-t›r›r. Gönüllüler üzerinde yap›lan bir çal›flmada, anestezi s›ra-s›nda frenik sinir stimülasyonu yap›larak PO atelektazide azalma sa¤lanm›flt›r [26]. Bizim çal›flmam›zda, PO dönemde
Tablo VI. Cerrahinin yerine göre PO mekanik ventilasyon ve plevral efüzyon oranlar›
Cerrahi Sonras› Üst Bat›n ve Toraks Alt Bat›n ve Di¤er p Klinik Durum Cerrahisi (n=54) Cerrahiler (n=104) De¤eri
Mekanik ventilasyon gere¤i 14/54 (%25.9) 11/ 104 (%10.6) 0.02
Plevral s›v› 17/54 (%31.5) 10/104 (%9.6) 0.001
Tablo V. PO pulmoner sorunlar
PO Pulmoner Olgu (%) Sorunlar (n=102) Say›s›
Diyafragmatik disfonksiyon 21 20.6 Obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda kötüleflme 19 18.6
Atelektazi 18 17.6
Pnömoni 15 14.7
Uzam›fl entübasyon (PO hipoksemi) 6 5.8
Pulmoner emboli 6 5.8
Uyku-apne sendromuna ba¤l› 4 3.9
solunum yetmezli¤i
ARDS 3 2.9
Di¤er 10 9.8
GHK gere¤i do¤uran en önemli sorunun diyafragmatik dis-fonksiyon oldu¤u gözlendi. Diyafragman›n etkilenme olas›l›-¤›n›n en fazla oldu¤u torasik ve üst abdominal cerrahilerden sonra solunum yetmezli¤i anlaml› olarak fazlayd›.
Birçok çal›flma, baflta obstrüktif akci¤er hastal›klar› ol-mak üzere, altta yatan akci¤er hastal›¤›n›n PO pulmoner komplikasyon geliflimi için risk oluflturdu¤unu göstermifltir [13,27]. KOAH’ta PO solunumsal komplikasyon s›kl›¤›n›n artmas› hava yolu obstrüksiyonundan öte, efllik eden kardi-yovasküler hastal›k ve solunum kas› güçsüzlü¤üne ba¤lan-m›flt›r [28]. Bu çal›flmada, obstrüktif akci¤er hastal›klar›nda kötüleflme atelektazi ve pnömoniyle birlikte önde gelen PO pulmoner sorunlar olarak göze çarpm›flt›r.
Sonuç olarak, en s›k PO pulmoner sorunlar›n diyafrag-matik disfonksiyon, obstrüktif akci¤er hastal›klar›nda kötü-leflme, atelektazi ve pnömoni oldu¤u, özellikle üst bat›n ve toraks cerrahisi sonras› mekanik ventilasyon gereklili¤i ve plevral efüzyon görülme olas›l›¤›n›n artt›¤›, PO solunum yetmezli¤i nedeni olarak OSAS, metabolik sorunlar ve KOAH’›n baflta geldi¤i gözlenmifltir. Bu sonuçlar do¤rultu-sunda, tüm cerrahi dallar›n›n PO pulmoner komplikasyon-larla ilgili yeterli deneyime sahip olmas›, preoperatif de¤er-lendirmede di¤er pulmoner patolojiler yan›nda OSAS’›n da ak›lda tutulmas› ve koruyucu hekimlikle önlenebilir bir hastal›k olan KOAH’›n kontrol alt›na al›nmas› için ülke çap›nda önlem al›nmas› gerekti¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:1467-72. 2. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;
340:937-44.
3. Kotani N, Lin CY, Wang JS et al. Loss of alveolar macrophages during anesthesia and operation in humans. Anesth Analg 1995;81:1255-62. 4. Cervin A, Lindberg S, Mercke U. Effects of halothane on mucociliary
activity in vivo. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:714-22. 5. Bruegger D, Bauer A, Finsterer U et al. Microvascular changes during
anesthesia: sevoflurane compared with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:481-7.
6. Tobin WR, Kaiser HE, Groeger AM, Lema MJ. The effects of volatile anesthetic agents on pulmonary surfactant function. In Vivo 2000;14: 157-63.
7. Pajewski TN, DiFazio CA, Moscicki JC, Johns RA. Nitric oxide syntha-se inhibitors, 7-nitro indazole and nitro G-L-arginine methyl ester, do-se dependently reduce the threshold for isoflurane anesthesia. Anesthe-siology 1996;85:1111-9.
8. Gambone LM, Fujiwara Y, Murray PA. Endothelium-dependent pul-monary vasodilation is selectively attenuated during isoflurane anesthe-sia. Am J Physiol 1997;272:290-8.
9. Krayer S, Rehder K, Vettermann J et al. Position and motion of the hu-man diaphragm during anesthesia-paralysis. Anesthesiology 1989;70: 891-8.
10. Beecher HK. The measured effect of laparotomy on the respiration. J Clin Invest 1933;88:639-50.
11. Simonneau G, Vivien A, Sartene R et al. Diaphragm dysfunction indu-ced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis 1983;128:899-903.
12. Dureuil B, Viires N, Cantineau JP et al. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;61:1775-80. 13. Numano¤lu N, Alper D. Ameliyat öncesi akci¤er fonksiyonlar›n›
de¤er-lendirme. Tüberküloz ve Toraks 1990;38:145-50.
14. Karnak D, Köksal D, Mo¤ulkoç G ve ark. Gö¤üs hastal›klar› konsültas-yonu yap›lan olgular›n de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2002; 50:462-8.
15. Zamani A. Selçuk Üniversitesi Araflt›rma Hastanesi’nde gö¤üs hastal›k-lar› konsültasyonu yap›lan olguhastal›k-lar›n de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1996;44:139-44.
16. Uçar N, Alpar S, Güngör Mutlu A. Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö-¤üs Cerrahisi Merkezi’nden istenen göGö-¤üs hastal›klar› konsültasyonlar›-n›n de¤erlendirilmesi. Solunum Hastal›klar› 2000;11:160-4.
17. Fontana GA, Pistolesi M. Chronic cough and gastro-oesophageal ref-lux. Thorax 2003;58:1092-5.
18. Morice AH, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003;58: 901-7.
19. Light RW. Pleural effusions after coronary artery bypass graft surgery. Curr Opin Pulm Med 2002;8:308-11.
20. Rock P, Rich PB. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:123-32.
21. Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnea. B J Anaesth 2001;86:254-66.
22. Catley DM, Thomton C, Jordan C et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventila-tory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985;63:20-8. 23. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative
complicati-ons in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc 2001;76: 897-905.
24. Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obst-ructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:233-6. 25. Terris DJ, Fincher EF, Hanasono MM et al. Conservation of
resour-ces: indications for intensive care monitoring after upper airway sur-gery on patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1998;108:784-8.
26. Hedenstierna G, Tokics L, Lundquist H et al. Phrenic nerve stimulati-on during halothane anesthesia. Effects of atelectasis. Anesthesiol 1994;80:751-60.
27. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiol 1996;85:460-7. 28. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF et al. Postoperative
comp-lications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest 1993;104:1445-51.
