İŞİTSEL BEYİN SAPI CEVAPLARININ POSTERİOR FOSSA LEZYONLARINDA TANIYA YOL GÖSTEREN BULGULARI

i~iTSEL

BEYiN SAPI CEV APLARININ

POSTERioR

FOSSA

LEZYONLARINDA

TANIY A YOL GOSTEREN

BULGULARI

REFERENCE SIGNS OF AUDITORY BRAINSTEM RESPONSES IN THE DETECTION

OF

POSTERIOR FOSSA LESIONS~

Niyazi MU~, Ferruh GEZEN, Serta<; YETi~ER, Altay BEDUK, Turgut KOKSEL

GATA. KBB (NM. sY) Noro~irurji (FG. AB. TK) A.B.D.! Turk Noro~irurji Dergisi 2 : 86-100. 1991

OZET : UyanlmI~ i~itme potansiyelleri kaYlt tek-nigi, retrokoklear patolojilerin tamsmda bilgisayarlI goriintiileme yontemlerine kuvvetli bir alternatif

01-ma durumuna gelmi~tir. Ozellikle son25 YI1dayon-temin gosterdigi geli~meler, lezyonlann heniiz ~ok kii~iik boyutlardayken te~his edilebilmeleri

imkam-m

saglamaktadlr.

j~itse(beyin sapI cevaplan (Auditory Brainstem Responses-ABR) otonorolojik tamda ~ok onemli yeri olan bir test yontemidir. ABR 'nin morfolojik ve saYI-sal analizi ile i~itme yollanm etkileyen posterior fos-sa tiimorlerinde, yiizde yiize yakm bir dogruluk oramnda te~his yapIlabilmektedir.

Bu ~alI~mada ABR patolojisi bulunan 25olguda elde edilen elektroBzyolojik bulgular, kalitatif ve kan-titatif apdan analiz edilmi~tir. Sonu~ta, tiimor tam-smda en diagnostik bulgulann, ge~ komponentleri bulunmayan inkomplet cevap paterni ile inter pik in-tervallerin normal degerlerle ve interaural

mukaye-sesinde elde edilen patolojik degerler oldugu

goriilmii~tiir.

Anahtar Kelimeler : Posterior Fossa Tomiirleri,

ABR.

GiRi~

i:?itme yollanm etkileyen posterior fossa tiimor-lerinde ilk bulgu, <;ogu zaman kokleovestibiiler sis-teme ait semptomlardan biridir. Bu bulgu ya bir i:?itme kaybl, ya bir vertigo atagl veya dengesizlik, ya da sadece bir tinnitus olabilir. Bu bulgulara sahip pek <;ok saYlda hastahk arasmda retrokoklear bir patolo-jiyi aYlrabilmek. <;ok lOr ve gerek hekim gerek hasta a<;lsmdan olduk<;a kiilfetlidir.

Retrokoklear lezyonlann tamsmda kullamlan kli-nik, odyovestibiiler, radyolojik ve elektrodiagnostik muayene yontemleri dikkatli ve titiz bir prosediir ge-rektirirler. Aksi halde tamda yamlgl paYl <;ok yiikse-lir. Koklea otesi lezyonlann te:?hisinde en yiiksek dogruluk oram bilgisayarh goriintiileme yontemleri ve testlerle elde edilmektedir 6,9,29 elektrofizyolojik. Rekrokoklear patolojilerin erken tamsmda

lezyonla-SUMMARY: The recording procedure of auditory evoked potentials has been becoming a powerful alternative method to computorized imaging techni-ques. Particularly,improvements in this method over last 25 years, have offered opportunity of identiBca-tion ofretrococh1ear lesions while they are very small dimensions yet.

Auditory brainstem responses are very important

testing methods in otoneurological diagnosis.

Posterior fossa tumors which have effected auditory

pathways have been detected approximately with

100%truth rate with morphologic and quantitative analysis of ABR.

1n the present study. electrophysiologic Bndings obtained from 25 cases with ABR pathologies have been quantitatively and qualitatively analyzed. It has been aresultofthis analysis that incomplete response patterns without late components and pathologic values which are obtained by comparison interpeak intervals with normal and interaural ones are the most diagnostic signs in tumor detection.

Key Words: Posterior Fossa Tumors, ABK

nn belirgin boyuta ula:?masmdan once yeterli bulgu elde edilememesi nedeniyle, khnik ve odyovestibii-ler muayene yontemleri yetersiz kalmaktadlr. Orne-gin Johnson (1977), psikoakustik odyometrinin lezyonlann <;ogunda sabit olmayan ya da yamltan so-nu<;lar verdigini; 500 akustik norinoma olgusunun yakla:?lk yansmda odyolojik bulgulann tiimorii teyid etmedigini dile getirmi:?tir (16).

ABR'nin otonorolojik tamdaki onemh yerL i:?itme yollanm etkileyen pontoserebellar ko:?e, beyin sapl ve 8. sinir lezyonlanm <;ok yiiksek bir dogruluk ora-myla te:?his edebilmesinden gelmektedir. Bir<;ok

ara:?-tumada bu oranm %90'nm iizerinde oldugu

bildirilmi:?tir (1,4,6,8,11,12.37). ABR retrokoklear pa-tolojilerin erken ve dogru tamsmda ba:?an ile kulla-mlmaktadlr. Musiek ve arkada:?lan (1983) ABR'nin bu sensitivitesi ile bilgisayarh goriintiileme yontemleri-ne <;ok yakm degerde bir test oldugunu

bildirmekte-dirler (22).yontem. bilgisayarh radyolojik ve manyetik goriintiileme metodlannm halihaZIrda en biiyiik al-ternatifidir. Hatta dejeneratif beyin sap 1 lezyonlan-mn erken tamsmda manyetik rezonans goriintiileme yontemine belirgin bir iistiinliigii oldugu ifade edil-mektedir (14).

Retrokoklear patolojilerde meydana gelen ABRde-gi~ikliklerini kalitatif ve kantitatif olmak iizere ikiye aYlrmak miimkiindiir. Bunlar i~inde kalitatif olanlar, onemli. ancak onemli oldugu kadar da subjektiftir-ler (6,9.21.29).Kalitatif degi~ikliksubjektiftir-ler i~inde bazllanm objektif olarak kabul etrnekle beraber. kalanlanm ob-jektif addetrnek miimkiin degildir. Boyle durumlar-da bu bulgulann saYlsal verilerle desteklenmesi gerekmektedir. Ancak nadir de olsa bazl olgularda ka-litatif ve kantitatif degerlendirmeden biri, ya da her ikisi tamamen normal olabilmektedir (28),

Bu ~ah~mada son ii~ Ylli~inde kliniklerimize kok-leovestibiiler sisteme ait semptomlardan biri ile ba~ vuran ve ABR'de retrokoklear tutulum saptanan 25 olgu degerlendirilmi~tir. Elde edilen ABRverileri has-tahklann kesin tamsl ile birlikte gozden ge9rilmi~; ta-mya yol gosteren bulgular literatiir bilgileriyle beraber degerlendirilmi~tir .

MA TERY AL VE METOD

<;:ah~mamlzdai~itrne kaybl. ba~ uonmesi. denge-sizlik ve tinnitus gibi semptomlardan birine sahip olan ve ABR'de retrokoklear tutulum goriilen 25 ol-gu konu edilmi~tir. Bu olol-gulara dejeneratif beyin sa-pI lezyonlan, hidrosefali, menenjitis, konjenital ve akkiz noral i~itme kaybl gibi retrokoklear ABR bul-gusu olan hastalar dahil edilmemi~tir.

Hastalann klasik odyolojik testleri lAC-5 model klinik odyo-metre. lAC AG-3model timpanometre ve lAC AZ-7 model Bekesy odyometresi ile yapllml~; elektrofizyolojik testler ses ve elektriksel aktiviteden Faraday Kafesi ile anndmlml~ ortamda Nicolet Com-pact Auditory model elektrodiagnostik sistemle ger-~ekle~tirilmi~tir.

Biitiin olgular oncelikle titiz bir otonorolojik mu-ayeneden ge~irilmi~, ozellikle 5,6.7 ve 8. kraniyal si-nirler motor. sensitif ve otonom fonksiyonlan itiban ile degerlendirilmi~tir. Odyolojik incelemede 250-8000 Hz arasmda hava ve kemik yolu olarak saf ses e~ik-leri, konu~maYl aYlrt etme skorlan, elektroakustik empedans bulgulan ile stapes refleksi analizi yapll-ml~tlr. Elektrofizyolojik incelemede biitiin olgular mutlak uykuda test edilmi~tir. Bu maksatla testten yanm saat once 2 mg flunitrozepam verilmi~tir.

Ke-sin tam i~in bilgisayarh tomografi ve manyetik rezo-nans goriintiileme yontemine ba~ vurulmu~tur.

ABRtestleri daha once yaymladlglmlz ve saghkh eri~kin insanlann bulgulanm i~eren ~ah~mamlzdaki yontemle ger~ekle~tirilmi~tir (26). Sozii edilen ~ah~-mada elde edilen 47 kulaga ait veriler, bu ~ah~ma-nm kontrol grubu olarak se~ilmi~tir.

ABR kaydl i~in lOOussiireli klik stimulus uyaran olarak se~ilmi~ ve kaYlt 150-3000 Hz frekans bandm-da ger~ekle~tirilmi~tir. Prosesonie iiretilen stimulus-lar TDH-39P model ba~hkla kulaga gonderilmi~; ka-Yltlar monoral uyanmla saglamrken, ipsi ve kontrla-teral kaYlt sistemi ile monitbrize edilmi~tir. Hastanm cevabl verteks-ipsilateral mastoid vertikal elektrot lo-kalizasyonuyla 4 mm ~aph giimii~ disk elektrotlarla elde edilmi~tir. Toprak elektrodu aIm cildin~ yerle~-tirilmi~tir. Elektrotlardan yiikselticilere ge~irilen ce-vaplar, bilgisayara aktanlml~tlr. Her bir kaYlt i~in ortalama 2000 uyan cevabl averajlamrken, artefakt red sistemi otomatik olarak ~ah~tmlml~t1r. KaYlt Sl-rasmda elektrot-cilt empedanslannm 5 KO'un altm-da olmasma ozel itina gosterilmi~tir.

Stimulus ~iddetine ait parametrenin incelendigi boliimde, uyanmn saniyedeki tekrarlama oram 11.4 veya 20 olarak se~ilmi~; uyanmn polaritesi alterna-ting, condensation ve rarefaction olmak iizere 3 ayn polaritede incelenmi~tir. KaYltlar 100 dB nHL stimu-lus ~iddetinden ba~lanarak ve her defasmda lO'ar dB azaltilarak. olgunun elektrofizyolojik e~igine kadar ya-pllml~t1r. Bu arada test edilmeyen kulak 35 dB beyaz giiriiltii ile maskelenmi~tir. BaZlolgularda daha iyi ce-vap elde edilebilmesi nedeniyle 85 dB, 95 dB gibi ara ~iddetler de kullamlml~tlr.

Elde edilen traselerin morfolojik ve saYlsal incele-mesinde, EMG gibi teknik giiriiltiiye sebep olan ka-Yltlar deneme dl~mda tutulmu~tur. Genelde, 80 dB uyan ~iddetinde elde edilen cevaplar degerlendirilir-ken, bazl olgularda elde edilen kaYltm kalitesi nede-niyle daha yiiksek uyan ~iddetlerine ait cevaplar esas almml~tlr,

Stimulus tekrarlama oram artl~lmn cevaplara et-kisi (Stres Testi) saniyede 11.4, 20, 30, 60 ve 90 tek-rarh uyanlarla ve cevabm en iyi olarak olu~tugu ~iddet diizeylerinde ara~tmlml~tIr. Bu ara~t1rma genellikle 80 dB ~iddette ve alternating klik ile yaplhrken, bazl olgularda daha yiiksek ~iddetlere ve diger polarizas-yonlara da gerek duyulmu~tur,

Kontrlateral cevaplann ozellikle saYlsal analizin-de, her iki kulakta elde edilen cevaplara ait en kali-teli traseler se~ilmi~tir. Bu nedenle bazl olgulardaki degerlendirme, her iki kulak i~in aym uyan ~iddetin-de el~iddetin-de edilen cevaplarla yapllmaml~tlr.

SONUC;LAR

Olgulanm!Zllll1'i kadlll, 14'ii erkek olup. ya1?lan 11 ile 66 araslllda degi1?mektedir. Ortalama ya1? 39.2 olarak bulunmu1?tur.

Hastalann 1?ikayetlerine gore yaptI~!z slllrllama-da en <;ok rastlanan 1?ikayetin. Tablo - rde de goriil-diigii iizere i1?itme kayb! (%72) oldugu goriilmii1?tiir. Bunu ugultu ve <;llllama 1?ikayeti(%64) izlemektedir.

Tablo I : ABR'de retrokoklear tutulum bulgulan gosteren 2S olgunun ilk miiracaatlanndaki

~ikayetleri ve bunlann oraD!.

SlKAYET ORAN OLGU

lSlTME GUCLUGU 18 % 72 CINLAMAVEYAuGULTU 16 % 64 SAS AGRISI 11 % 44 SAS DONMEst 9 % 36 DENGESlzLtK 8 % 32 YUZDEUYUSMA B % 32 SULANTIKUSMA 5 % 20

---

---KuvvETSlzLtK % 20 5 YURUMEGUCLUGU 4 % 16 YUZFELet 2 % B SES KISIKLIGI 2 % B KONUSMABOZUKLUGU 2 % B GORMEBOZUKLuGu 1 % 4 GOZ KAYMASI 1 % 4

Yap!lan norolojik, otonorolojik ve odyolojik mu-ayenelerde elde edilen bulgulara gore; en <;ok gorii-len norolojik araz hemiparezi veya hemipleji ile larenks paralizisi (%8), en <;ok goriilen otonorolojik bulgu Romberg pozitifligi (%32) ve en <;okgoriilen od-yolojik bulgu sensorinoral i1?itrne kayb! (%88) olarak

saptanm!1?t!r. Muayene bulgulan toplu olarak

Tablo - II'de sunulmu~tur.

ABR test sonll<;lan. sllndllgllmllz <;e~itli tablolar-da posterior fossanll1 bir yansll1da lokalize olan hi-morler ve posterior fossanll1 orta hattll1da lokalize olllP her iki yanYI da ilgilendiren himorler olmak tize-re iki ana grub a aynlm!1?t!r. ilk grubun birinci alt gru-bunu, pontoserebellar k01?ede yerle1?en tiimorler olu1?turmaktad!r. Bunlann 3 tanesinin tams! men

in-gioma, 1'i kapiller hemanjioblastoma, 1'i glomus ju-gularedir. ikinci alt grubu 8. sinir tiimorleri olu1?turmakta olup. bunlardan birinde tiimor bilate-raldir. Olgulanrmzlll ikind ana grubunu posterior fos-sanlll orta hattlllda yerle1?ik olup iki yany! da ilgilendiren tiimorlerle tanlSl konulamayan iki olgu olu1?turmaktad!r. Bu gruptaki tiimorlerin 2'si glioma, 2'si epandimoma. 2'si serebellar astrositomad!r. Bun-lardan bir olgu ameliyat olmay! kabul etrnediginden histopatolojik tams! yoktur. Herhangi bir tam kona-mayan iki olgumuz ise. bu kategorinin ikinci alt gru-bu olarak se<;ilmi1?tir.

Tam konulamayan iki olgumuzda bilgisayarh to-mografi ve manyetik rezonans goriintiileme ile yer kaplayan. ya da dejeneratifbir lezyon saptanamam!1?-tIr. Ancak bunlardan birinde (Olgu-25) hemiparezi. ataksi ve gorme bozuklugu gibi ag!r norolojik arazlar mevcuttu. Bu olguda odyolojik ve elektrofizyolojik olarak retrokoklear tutulum bulgulan goriilmii1?tii. Bii-tiin ugra1?!lara ragmen tam konulamayan bu hasta, halen ya1?amakta ve belirgin bir diizelme gostermek-le beraber. bulgulanm k!smen muhafaza etrnektedir. Tam konulamayan ikind olgumuzda (Olgu-24) ise od-yolojik olarak tek tarafh sensorinoral i1?itrne kayb! ve bu tarafta retrokoklear tutulum bulgulanndan ba1?ka bulgu elde edilememi1?tir.

OlgulanmlZln lezyonlannda ortalama biiyiikliik-ler, radyolojik olarak hesaplanm!1?tIr. Posterior fossa-mn bir yanslllda lokalize tiimorlerde (Resim-1) tiimor <;aplan 5-65 mm araslllda degi1?irken, orta hat yerle-1?imli tiimorlerde 20-80 mm araslllda bulunmu1?tur.

Resim I : sol internal akustik kanalda yerle~ik 7 mm ~aph sekizinci sinir schwannomasl (Olgu-I5).

Biitiin olgularda elde edilen ABR. morfolojik go-riiniim, pik ve interpik latanslanmn kontrol grubu ile interaural mukayesesi. stres testi ve kontrlateral et-kilenme a<;!sllldan ayn ayn degerlendirilmi1?tir.

Tablo 11 : 2S olgunun ABR dl~mdaki muayene bulgulan ve bulgulann goriilme oranlan.

ODYOLOJIK BULGULAR OTONOROLOJIK BULGULAR HASTA GRUBU

SSODISCRHASTAORAN(1-4BULGU(1-4GRUBUKHz)KHz)

TOTAL

% 24

% 100-80TOM OLGULAR% 24 ATAKTlK % 20YOR.

TEl:: TARAFL I

105-65 % 29

% 80-60TOM OLGULAR% 6 8A8INSKY-WEIL% 20

LEZYCH..AR

65-40 % 12

% 60-40TOM OLGULAR- ROMBERG% 32+

(HASTA KULAK)

40-20 % 29

% 40-20TUM OLGULAR% 12 SOiIRMER% 12+

NORMAL

% 6

% 20-0TOM OLGULAR, % 59 SPONT .NIST.% 20

TOTAl

-% 100-80_{TOM OLGULAR'% 93 KORNEA ANEST.}% 28

ill

TARAFLI

105-65

-% 80-60_{TUM OLGULAR% 7 FASIAL HlpOEST.% 20}

LEZYCH..AR 65-40

-% 60-40TOM OLGULAR -FASIAL % 8PARAL. (SAl'J..AlA KULAK) 40-20 % 33 % 40-20 -NOROLOJIK BULGULAR NORMAl % 67 % 20-0 TOTAL % 7 % 100-BO1%72

HASTA GRUBUORAN BULGU

0'<TA HAT 105-65 I -% 80-601%7 LEZYCH..AR I 65-40 % 7

% 60-40TOM OLGULAR% 7 HEMlpLEJ-PAR.% 8"

(HER IKI KULAK)

40-20 % 29

% 40-20TOM OLGULAR% 7 LARENKS% 8PAR.

NORMAL

i % 57

% 20-0TOM OLGULAR% 7 GbRME BOZ.% 4

TOTAL -%_19_()~~ ~5<L-RADYOLOJIK BULGULAR TANISIZ 105-65 -% 80-60_{% 25} OLGUlAR 65-40 % 25 % 60-40% 25

(HER IK1 KULAK)

40-20 % 50

% 40-20

-HASTA GRUBU

TUMORORAN CAPI

NORMAL 1% 25 % 20-0 -TEK TARAFLI% 24L. 0-1 cm T(),j OLGUlAR ANORMAl % 24BEKESY TEK TARAFLI L. 1-3 cm % 47 TEK TARAFLI L. 3 cm % 29 T(),j OLGUlAR STAPES REFLEKS %32 ORTA HAT L. 0-3

-

cm YOKLUCU -- -STAPES REFLEKS ORTA HAT L. 1-3 cm % 29 Te... OLGUlAR % 24

DECAY 3 cm ORTA HAT L.

%71

(1) Morfolojik Goriiniim Degerlendirilmesi:

Tablo III'de de gbrulecegi uzere tamamen normal morfolojide dalga formu Grade-!, bazl komponentle-ri bozuk dalga formu Grade-I!, inkomplet dalga

formu Grade-Ill ve yamt yoklugu Grade-IV olarak

Tablo III : 25 olgunun ABR bulgulannm morfolojik analizi.

OLGULAR CEVAP MORFOLOJlSl

QQJY~B::SADITANI T().(lRLO TAAAF KARSI TAAN'

1 Z~K35 R-PSKT GRADE- 1110 GRADE-I

---

2

-.---

---

f---

-.

---"----

---

---

---

.---»::L-PSKTK66 GRADE-IV GRADE-I I

_

.

----

----

-_.-

--.

---

-

•. _n. __ ..

---

. .

.

ffi 3 EU63K R-PSKT GRADE-Ilia GRADE-I

~

--

-

.----

--.-

--

.-

----

.._.

--

-.

--

.-4

--

KY37L-PSKTK GRADE-I I GRADE-I

---.-.-.---

---•... R-PSKTseE285 GRADE-I1 GRADE-I

~

.,.,. 6 VO19E

RL-AN GRADE-I I / GRADE-I I_-("I

~

1---

f---

.-

--- --.

--

---

----

-"-7 SE43R-ANK GRADE-Ilia GRADE-I

~

----

I-

---

-....---

---

---

-

--~

..

--._--- ---

--

-8

KK60K

R-AN GRADE-Ilia GRADE-II

~

-

---

-_._----

-

-

-"-

..

--

-

.--

-

-

.-

---

--.--.-

_-...-.--

._- >-9 1-1:E61

L-AN GRADE-IV GRADE-I1

'" m 10

--KO42 K

R-AN GRADE-IV GRADE-I I

~

1----11

HAE49

L-AN GRADE-II Ib GRADE-I

VI

.--- --

----~

L-ANHAE1251 GRADE-II 10 GRADE-I

•...

----

f---

--_

----

_---

.

--

---

---VI 13 YA28 E

R-AN GRADE-Ilia GRADE-I I

~

14

-

.--

--

._---

---

+---SU39 K

L-AN GRADE-IV GRADE-II

'--

-

f-._--

--.-

---15 L-ANKAE58 GRADE-I I GRADE-I

-

-

_f---

--

-_

. .

---16

MA61 E

L-AN GRADE-I GRADE-I

QQJ_Y~B::SADITANI s10C CF.VN'lAAsa.. CF.VAPUR.

;

8SBTOTE1749 GRADE-I I GRADE-IV 18 lA(E20 BSBT GRADE-II GRADE-II

---

---•... BSBTHAE1914 GRADE-II le GRADE-II •...

--

--.

~

BSBlKGE₂₀21 GRADE-II GRADE-I

~

~.

.---

-~

BS8TSBK2134 GRADE-I GRADE-I

~

..

----.

---2Z BS8TNBE29 GRADE-I GRADE-I

f---

-.--

t---.

---~

BSBTKI«:2311 GRADE-IV GRADE-I1

••• •... YOl(YYK242Z GRADE-I GRADE-I

VI

~

E

----

I---

--25 ES40 YOl(GRADE-I1 GRADE-I

(*) Bu olguda tumor bilateraldir.

Grade-I : Komple formda normal eevap.

Grade-Il : ButUn komponentleri bulunan aneak

bozuk formasyonlu eevap. Grade-IIIa: Sadeee I. dalganm bulundugu

inkomple dalga formu.

Grade-IIIb: Sadeee I. ve V. dalgalann bulundugu inkomple dalga formu.

Grade-IIIe: Sadeee I. ve Ill. dalgalann bulundugu inkomple dalga formu.

Grade-IV : Komple eevap yoklugu.

R-PSKT: Sag pontoserebellar ko~e tUmoru L-PSKT : Sol pontoserebellar ko~e tumoru

R-AN : Sag akustik norinoma

L-AN Sol akustik norinoma

RL-AN Bilateral akustik norinoma

BSBT Beyin sap! bolgesine yerle~ik orta hat tumoru.

'-11. 2.26m. '-11', 3.4Bms ,-v, 5.44 ms Ill-V, 2.96 m. 'Ol (BERA.162/9B9) 42-f I- '''0 "" Ill· , 9] ,... ,,'" : t.""" ,'''- fOO de ,.Hl K.D.

:;;ekil 4 : 10 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. 65 mm ~apmda sag akustik norinomasl olan bu olgunun sag cevabl hi~bir dalga i~errnezken. tiimor baslsl nedeniyle sol cevapta artan giiriiltii. IV-V dalga kompleksinde basllma. geni~-leme ve formasyon bozuklugu dikkati ~ekmektedir.

:n

Posterior fossanm orta hattmda bulunan tiimbr-lerle tam konulamayan olgularda etkilenen kulak. et-kilenmeyen kulak belirlemesi yapllmaml~ ve her iki taraf bulgulan bir arada degerlendirilmi~tir. Tumbr-lu olgularda patolojik formTumbr-lu dalga oram%64 olarak saptamrken (~ekil - V). tam konulamayan olgularda

%25 olarak bulunmu~tur. LerT , ", ... Ill: ,10ill. V:r.oe ••• V"''':.J.'~ ••• I-V:5.521'" V,6'''''-1970/enu: 133- '89 RIGT,

CLICK AlT/'Od8 IIHL/20_! I: 1.7o",,,

la- 5.'2 rill V: 1.70PIli 1-11: 3 .• 2 ••• 1- V: S. OOIM

'"

'OL If' .., 11"".·NIALT-10/t IlI!'U ,]16/"0

Posterior fossanm bir yansmda lokalize tiimbrler-de etkilenen kulak tarafmda Gratiimbrler-de-I form, satiimbrler-dece bir olguda elde edilmi~tir (~ekil-I).Diger olgularda ise pa-tolojik dalga formlan birbirlerine yakm oranlarda bu-lunmu~tur (~ekil-II.III.IV). Bu gruptaki olgularda etkilenmeyen kulak tarafmda daha ~ok Grade-I form

(% 60)elde edilirken. patolojik formlann gbriilme

ora-m(% 40) olarak saptanml~tIr.

~kil1 : 16 numarah olgunun sag ve sol ABRtrase!eri. Her iki cevapta tUm komponentler mevcuttur. Ancak sol ABRtrasesinde I·lll intervalinin saga cranIa daha geni~ oldugu gozle bile goriil-mektedir.

:;;ekil 2 : 6 numarah olgunun sag ve sol ABR traseleri. Tiimorii iki tarafu olan bu olguda bilateral uzaml~ I-lll intervali ile oze!-likle sag taraf cevabmdaki giiriiltii dikkat ~ekicidir.

H .• '''' _ 521 erR .• : 2'9.990

AlTClICK .20IS

"'

~kil 3 : 12 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. Sol akustik norinomah olguda lezyon tarafmda sadece I. dalga

mev-cuttur.

~ekil 5 : 19 numarah oIgunun ABR traseleri. Posterior fossada orta hatta yerle~ik 80 mm ~aph epandimoma te~his edilen bu olguda sol kulak cevaplan inkomple. sag kulak cevaplan komple fakat bozuk formdadlr. Burada dikkat ~eken hu-sus her iki kokleanm normal fonksiyonda oldugunu gos-teren yiiksek amplitiidlii I. dalga varhijl ile, sag kulakta 5.08 ms olarak ol~iilen I-V interpik intervalidir.

Kontrlateral etkilenmenin morfolojik ybnune ili~-kin -ara~tlrma, durumun geregi olarak posterior fos-sanm bir yansmda lokalize olan tumbrlerde yapllml~tIr. Etkilenen i~itrne yolu tarafmda patolojik dalga formunun gbrulme oranlannm, tiimbr ~apma bagh olarak bir degi~iklik gbstermedigi dikkati ~eker-ken; etkilenmeyen tarafta tiimbr ~apmm 15 mm'den fazla oldugu olgularda patolojik formlar elde edilmi~-tir (Tablo-IV).

Tablo IV : Tek tarafh tiirnadii olgularda tiirnadii ve tiirnarsiiz taraf ABR bulgulannm

kalitatit ve kantitatif verilerinin

kar~lhkh

rnukayesesi.

~ I'«lBW.E GORE FARK KlRlAALE GORE FARK

~ _ DAlGA l.fJRFOlOJtSt STRES TEST1 (TllllRLO TARAF) (TllllRSOZ TARAF) tNTERAURAl FARK

~ g YOZDESt YOZDESt YOZDESt (%) YOZDESt (%) YOZDESt (%)

~ ~ TlMllRLU T~SOl TlMllRLU T~SOl > > ~ !

I::

!

> I ~

I::!! I

>

f:; •.• ~ TAAAF TAAAF TAAAF TAAAF ~ ~ > - ~ :::: >I ~ :::I ~ ~ i :::1 > ~ ~11::: , ~

~ NORMAL % 17 % 100 %33 % 50 66I - .- - 66 - 15 -I - 25 100 - 60 i20, -; 20 6O! 20 ;= O 15 <UPHELI.. ~ - - -I - - - I!- - - 15 '15 15 - 100 - I - - 20 - I20 lIroC - rrrn 'i '!' ' "" n=6(') 1 I 1 1 I UJ_-J PATOlOJI"_.•." % 83 - % 50 % 25 )0 I 66 8) 66 _ 8) 25 25_'t25 I _ ""I20 _. "" ~ DEC£RLEHOI

~&

% 17 % 25 -)0 111)0 )0 11 - -I - - - I - "" !80 60I ""I "" :20 < RILEHHEN ~ I! I I ~ NORMAL - % 50 % 17 % 66 50 11 11 111 )0 11 100 lOO! 8) 100 )0 i100 11 ! - I _117 1117, _ ,.. . ; ~ ! '" ~ ,.! _ID 6-30"", ~OPHELI __ - - , - - - I 17i ,50 )) 117 ~ -I - 111 -< =6 I I I 1 ~ PATOlOJI, % 100 % 50 % 17 % 34 17 11 11 11 - 17 - -! - ,11 - - I - l'j17 - I)0 :::l D\C£RLEHOI-~ I I!I ,I I ! u. R LEHEYENV/ /

ff~

% 66 - )) 66166 66 66I'66 - -, - - - - 50 : 8) 8)! 66

i

66 , 66 '" I I 'I ' o I i I I I '" NORMAL - %40 - %40 "" - - - 60 ""20 6020 ""601-1' -1- -~ I ,i I :::l I

111'1:

Q. 1"", ~OPHELI" / / / / / __ - - - 20 20 20 20 20 20 -, - I -, - -;-E USTO V///// ,

-+--t-'-=5 PATOLOJIK % 100 % 60 - i % 40 20i - , - - - 20 "" 160 20 60 "" -! - I -I - , - , , ~~ I I

'-ill

~~':i~I-~Y//$

% 100 I % 20 "" 100 00 100 100 100 - I -1- "" ~OO 1100 ~OO 11001100 (*) Bu gruptaki bir hastada tUrnar iki tarafhdll.

(11) pik Ve interpik Latanslann Kontrol Grubu

Degederi iIe Mukayesesi :

Bu mukayesede elde edilen pik latanslar (Tablo-V).kontrol grubuna ait ortalama degerlerin 2 SD (stan-dart sapma)'lik bohimu ir;inde ise normal. 3 SD'lik bohimunde ise ~upheli patolojik ve bunun da uze-rinde ise patolojik olarak kabul edilmi~tir. Ancak bu k1yaslamaY1Grade-m ve Grade-IV dalga formlannm bir miktar klSltladlgml belirtrnemiz gerekir. Buna rag-men Tablo - VI'da goruldugu uzere; posterior fossa-nm bir yansmda lokalize olan tlimorlerde. normal deger oranmm erken komponentlerden ger; kompo-nentlere dogru azaldlgl. patolojik degerlerin ise ter-sine bir sayir izledigi saptanml~tlr. Aym gozlem OOnd gruptaki olgularda da olmu~tur.

Tek tarafh tumorlerde interpik latanslara ait nor-mal degerler daha r;ok m-v intervalinde. patolojik de-gerler ise I-m intervalinde elde edilmi~tir. Bu hastalarda etkilenmeyen i~itrne yolu tarafmda pato-lojik deger oram hem r;ok du~uk. hem de her iki in-tervalde birbirlerine yakm oranlarda saptanml~tlr.

Orta hat yerle~imli tlimorler ile tam konulamayan

01-gularda elde edilen oranlar oldukr;a farkh olmakla be-raber. tek tarafh tlimorlerin etkilenen tarafbulgularma benzerlik gostermektedir (Tablo - VI).

(Ill) Pik Ve interpik Latanslann interaural Mu-kayesesi :

pik latanslannm interaural mukayesesi. ~iddet fak-torune baglmh olmasl nedeniyle. eger her iki kulak aym ~iddetteki stimulus ile uyanlml~ ise yapllml~tlr. interpik latanslann mukayesesinde ise bunlann ~id-det fakt6runden baglmslz olmasl nedeniyle. bu ~art aranmaml~tlr. 1'.25. Elde edilen cevaplann her has-tada her uyan ~iddetinde aym kalitede elde edileme-mesi nedeniyle. bu mukayese olgulann tamammda yapllamaml~tlr. Aynca kontrol grubu degerleri ile mu-kayesede oldugu gibi. komple cevap yoklugu ile in-komplet cevaplar bu degerlendirmeyi onemli olr;ude klsltlaml~t1T.

~ah~mamlzda literatlirdeki yaygm goru~e uygun olarak 0.29 ms'e kadar interaural farklar normal. 0.30-0.39 ms arasmdaki farklar ~upheli patolojik.

OLGULAR

Tablo V : 25 olgunun ABR bulgulanna ait kantitatif

degerler.

LIITIINSLIIR (msl dB DAL~ IdB DAL~IlldB DIIL~V_INTJ-lIldBdB NT.lIl-V

I

NU-V dB KONTROL GRUBU 100 l.U(O.IO)100

J.~8(O.I')~.)]IO.20)2.1510.1)1.1'(0.16)J.8'(O.lO)100100100100

(47 KULAKI 90

1.\8(0.101'0

3.62(0.15) 90

S.')(O.ll) 90

2.11(O.16)),'.HO.}I'I. "(O.IAI 9090

-

----

-

~---

-

-60

1.6)(0.11)60

).7210 •• \160 S.SSlO.ZJ)J3."10.711.8)(0 .•15)806060l.ORIO.IS)

t«)SEK5TANIDAL ~VINU-IlN>IdBDALe IIIDAL~1NUINU-VYOIl

~

QJ'dBIl-V_~BdBdBdB

1 Z~351.'5KR-P5KT90R45nTn90 _{_N}-1Q. __:>0._

.---

:IQ l -~-1.7'\.26"" ""90 ""

,."

_11

.,.

9090 2 NeI."1.165.7').58\. )0KL-P5KT66:IQR25nTn""""90 l.l'"" ""

----

-.---l 90 ""909090"" -0:: 3 EU ' 631.'6

----

----

-'---

R-PS~T60R45nTn

~

60--.!~~O_6060

---w 1.51).70s.lrI4I.UI. 7'J.9160 6060608060 l ...J 0:: I R _&<l..l.=.!.' __l.!....69___~Q.._~O 5.12______60 J~6 __t-_Sl .. 8.9_{~ J.\e} H_

o

X

-~

1.e65.783.761.82

~

L -PS~T41

l

19"",37KY6060806060Z.10

'.n

60

--=> _>- R __ "!l.

HL--

""-LO<__.J._'lL.-1." ___

-,.~-

--""-,"". 9Q_,0-.

).J'_

5! 5C ER-PS~T

l

25nTn28 "" 60 1.7\ 60 ).n 80 5.86 60 "'8 60 1.1' 60 '.Il V> 19 YO R --""_".6_' __.JO S_,,!8 ___.I.e~____).6~.~()o\ ___7.52. ____-~_9<[-""_ 90 w RL-AN6

--

5-5nTnE ...J 1.58"" l 90 5.'" .0 7.0e "" 3.86

..

'_'0

,

90.0 0:: W 7 R ~o.2..:_06__60 60 --':;;-.--- --60 --60 .. ~o >- 43

~

R-AN2

L

SEa... -~~ ---

-60

..

.7' 60 on

,,,

l\O .n I ,_ "

«

8i ~~ __61l 0 60

~

R-AN35nTn.60

.!-_LH__

.----

_&0_60I-'-

---

60 ----. -60

--0::

«

l.Sl). 706.011.181. )160 6060eo601'10 ,.~o l 9 INI: R

l.'~

90 '.0< "" 6.26 "" '.0. 90 I.la 90 ".Il' >-61 E L-AN )2"", ""

---~

"" "" """"""'0 l CD 10 KO42

~

R-Nl 65nTn R 60

---

~O_{__ e~}

f-'---

60

---

60 •• u.___ • __ 60 = ...

-«

1.~6".)67.111.60],06~.666' 6)6'6'6'6' l 0 -~ R_ 1.&!J___ .!O '_.1_0 ___ 80__606.:06___ _1:-'2 60_ 1.!'6 _{.80 '.)8 __}

«

₁₁ HAL-Nl 9"",I49E --

-

. ---.---V1 V1 1.667.8060 6060 606060 •• " l Cl

~

1.'"_1.62 ____6.06 ___ .80 .2,)0 _____60eo_ .JO

~J'--

60".fllt '!.-... 12 HA51E -AN15nTn

->- IoS760 60 60606060 l V1 281 E

.L.

-"" ..1.00_ -"0 __80_ 6Q__80_60 -Cl YA₁₃ 3On-m_f-Nl-

---.---

---

.J'____ 0- LSDl.ll5.721.8260 60_{80 1.'1}6060 80 ".11 _l 14 SU39

~

-Nl:-R_17 •••60 1.66 60 !._.6~S.9Z ___~o60 -~~~-?___l_:?~__ . ___.-60"1I ••• 2-',____ r--. _l 60 6060·60 6060 -15 KA58E -Nl7"",R

-

.2<' _l~Ol__ 60 ~?6 __6."81.)2

---

.----llO_l.l~80. ••~••o6060 ____

t-

---l 1.9\!l.G'7.64J.70'.00S.70"" 90""""90"" 16 MAE -AN61

r!-

12"", !Jo'.!..L-__l •• ~_60..&0 .6.H _____ ~__ 60 .2." ___!la 2.02 _____60 \."6 __ l •. wII ,_"••.1•-"

"

.90,n ""90""90'"

~

\DIIY~INU-Ill_dB5EK5DAL7VDAL~ 1I IDALelYOIlTANIQJ'dBdBdB B_INUll-

I

_{NU-V dB}

-

0:: _{J.so._6:.1~_"h_~ __~~8}1.72OT49E 58117

---

""35nTn

~

_{__} .0""90 _{_~:..6_6.___} .0 "" ••.•••6 ___ W ...J l "" .090"""""" 0:: l._~ __~_{••.•~l ___}/.00"".• _Z_ ••___._~--""90 .~l6 __90 ].76_90 R 0 X _=> 2.787.l0".521.7').66t.K2018902On-miES8T""9090 1.7890'"

--

l

--->- 14IE R 100

~.- ?'-~~-.-."~).)--6_:.". __1.)0S.O~ lOO100lOO100100

>-19

HA8On-m 581

-

-..-.

«

_{1."0'.90 100}100 100100100 100

:z:

«

---.

'.W•••U.'.00l.60f--I-,-~--KGB58T 45nTnE"16~

-~

212060

A-

80_60__8060₈₀".)6-6060l'lOfila 1.766.~6____80 ___{ill.86 ___}---6.)61.!S6 . l

>- _0:: 5834₂₁ 3On-mBS8T R ~<! ~-'_••_6__

_~

-~Q. .!...e~____80 _2.18!lO 2.10 80 ".)8 Cl .----

---

~

-

-

..

-«

2.ll1.76.

....

60

,

8060onill•••e806 6.61 l

0 N8_l••' __..hl"__~S8T.l,)l___.JOZ9E)~e§ __22.!.-.5On-m-~__ ~O_8.0.60

1,1~ 60 \.J, ___

«

V1 I.S81.""l."1.'860 606080 S.8e6'.J() l -60 V> _~S81 R 60 _6_0 &0 Cl

.----.-

---

----

K

~

1123

-

55nTn_6060 _6!L

---... ".n'-0<

-"

O'.n 6n--;.~on l\Oon 00·

>- J.)J __..l.~.JlI _90_70..JI_ ~OK

).lO ___90 l.Ol_ ....:IQ 70 J.70 V1 YYK22₂₄ - 1.67 _____ Cl l "" 1.)7_2.76 9090".n'JO 5."'" 1.60 'JO ".)1 0-25 E5 40E h-OK

~

_I~~_-.!.-.- .!Q. -~~~--__6_.}~ ___.!9-"" -_?~.~~---. ? ~)2

---

---

90 ~.illO_ 90

-l J.812.10I.M

_I."

90 """"9090).'1

"

".0"

TabloVI :25 olgudan elde edilen pik ve interpik latans degerlerinin kontrol grubu bulgulanna gore mukayesesi.

HASTA GRUBUI-IllIII VI11-VI-V_IDEGERLEN O!Rt.E TEt:: TARAFLI YOK % 24 % 65 % 59 % 65% '65 % 59 LEZYOKAR PATOl.OJIK % 24 % 29 % 35 % 29 % 35

(HASTA KULAK- LAR) _SlA£ll

n=17

--% 52 % 6 % 6 % 6% 35 % 6 TEt:: TARAFLI YOK LEZYOKAR PATOl.OJ1K %13 % 20 % 20 % 20 % 7 (SAClAM KULAK LAR) SlA£ll % 7 % 27 % 27 % 33%27 % 33 n=15

--% 80 % 53 % 53 % 67% 53 % 60 ORU, HAT YOK % 14 % 14 % 21 % 14% 21 % 21 TlUlRLERI PATOl.OJ1K % 7 % 65 % 58 % 58% 36 % 50 (fER !K! KULAK) SlA£1l % 14 % 7 % 14 % 21 n=14

--% 65 % 21 % 21 % 21% 29 % 8 TANISIZ YOK QLQJLAR PATOl.OJ1K % 25 % 25 % 25 % 25 (fER !K! KULAK) SlA£1l % 25 % 25% 25 % 25 n=4

--% 50 % 75 % 50 % 75% 75 % 75

Yok : Oalga elde edilememi~tir veya elde edilemeyen dalga nedeniyle interpik interval tayin edilememi~tir. patolojik: Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 3 so'lik b6liimiiniin iizerindedir. ~iipheli Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 so'lik b61iimiiniin iizerindedir. Normal Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 SO'lik b6liimiiniin i,indedir.

0.40 ms ve iizerindeki farklar patolojik olarak kabul edilmi:;;tir (4.42.43),Kontrol grubumuzda top lam ku-laklann ortalamasl ahnml:;; olmakla beraber, iki ta-rafh test edilen olgularda interaural maksimum fark 0.25 ms olarak (il~iilmii:;;tiir(26). Ancak bu olgulan-mlzm hi~birinde i:;;itmekaybl olmadl~m belirtmemiz gerekir.

Tek tarafh tiimbrlerde pik latanslar i~in normal degerler erken komponentlerde yiiksek oranda

gb-riiliirken, ge~ komponentlerde patolojik deger oram ~ok yiiksek bulunmu:;;tur. Bu durumun interpik in-tervallere yanslmaSl gerek I-Ill, gerekse Ill-V interva-linde birbirine yakm oranda olmu:;;tur. Orta hat tiimbrleri ile tamslZ olgularda pik ve interpik latans-lann patolojik deger daglhmmda belirgin bir bzellik saptanmaml:;;tlr (Tablo-VII).

Tablo VII : 25 olguda pik ve interpik latanslanmn hastamn diger kulagma ait bulgulan He mukayesesi (interaural mukayese)

HASTA GRUBU

DEGERLEN-I

III V I-IllIIl-VI-V OIRt.E lllC\lDU>l % 44 % 88 % 81% 69% 69 % 63 TEK TARAFLI PATOl.OJ1K %H % 12 % 25 LEZYOKAR % 6% 6% 7 % 7 % 12 16 QLQJ

--

% 6% 6% 24% 44~ELI % 12 lll~lUll % 29 % 29 % 42% 42% 29% 43

OOTA HAT PATOl.OJIK

% 29 % 14 % 29 % 29 TlUlRLER! SlA£1l % 14 % 14 % 14% 14 7 QLQJ

--

.--

-

---~--

---

-

.-.-% 57 % 42 % 30 % 28% 43 % 29 lllctUl£ol -.-TANISIZ PATOl.OJIK % 50 % 50% 50 % 50 HASTAlAR 2 QLQJ SlA£1l _{% 50}

----

% 50% 50% 50% 100% 100 I

bl,iilmedi: Oalga yoklugu nedeniyle diger kulakla mukayesenin yaptlamamasl patolojik iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.40 ms'nin iizerinde olmasl :;;iipheli iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.30-0.39 ms arasmda olmasl Normal iki kulak bulgusu ar;lsmdaki farkm 0.29 ms'e kadar olmasl

(IV) Stres Testi :

ABRtekniginde stres testi. belirli bir zaman dili-minde verilen uyan saYlsmm artmlmasl ile cevaplarda meydana gelen degi~ikliklerin saptanmasl esasma da-yamr (31.32.44).Kontrol grubumuzda stimulusun sa-niyedeki tekrar saYlsmm her bir adet artJ~1ic;in, V. dalga latansmda meydana gelen gecikme 7.6 (+0.5) us olarak olc;ulmu~tiir (26).Bu nedenle elde edilen ce-vaplann latans artl~lan, 8.6 us'e kadarsa normal. 8.6-9.1us ise ~upheli patolojik. 9.1 us'den fazla ise pa-tolojik kabul edilmi~tir. Ancak komple formlu cevap-lann azhgl ve bazl teknik nedenlerle stres testi sllllrh saYlda olguya yapllabilmi~tir.

Tablo-VIII'de goruldugu uzere. her hasta grub un-da stres testine ait patolojik degerler yakla~lk aym oranda saptanml~tlr. Aynca tiimor c;apma bagh ola-rak meydana gelen bir farkhhk da gorulmemi~tir (Tablo-IV).

(V) Kontrlateral Cevaplann Kantitatif Analizi: Bu analiz sadece posterior fossanm bir yansmda lokalize olan tlimor olgulannda ve tlimorun bulun-madlgl tarafm cevaplannda yapllml~tJr. Analizde pik ve interpik latanslann, kontrol grubu ve interaural de-gerlerle mukayesesi ve stres testi sonuc;lan degerlen-dirilmi~tir. Tablo-IV'de de goruldugu uzere stres testi haric; butlin mukayeselerde, tumor c;apl buyudukc;e patolojik deger oranm arttlgl mu~ahade edilmi~tir.

TARTI~MA

Beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm otonoro-lojik tamda onemli bir yeri vardlr. Bu yer, ba~anh her yontemde oldugu gibi. yuksek dogruluk oranmdan kaynaklanmaktadlr. ABR'nin patolojik oldugu zaman, sekizind sinir. pontoserebellar ko~e ve beyin sapl bol-gesinin diger lezyonlanmn tamsmdaki dogruluk oram, yaygm bir goru~le %90'm uzerindedir. Bu oram

Tablo VIII: Strees testi sonu~lannlD hasta gruplanna gore. mukayeseli dagIllml

HASTA GRUBU _{DEGERLENDIRME} V.DALGA LA TANS ARTISI YAPILAMAYAN % 58 TEK TARAFLI PATOLOJIK % 24 (Max:54.8 ~s/l STD) LEZYONLAR SUPHEL1 :iI\STA KULAK n=17 _NORMAL % 18 YAPILAMAYAN % 13 TEK TARAFLI PATOLOJIK % 33 (Max:13.1 ~s/l STD) LEZYONLAR n=15 SAGLAM KULAK SUPHELl

-~---NORMAL % 54 YAPILAMAYAN % 36 BEYIN SAPI BOLGESINDE YERLESIK PATOLOJIK % 21 (Max:19.8 ~s/l STD) ORTA HAT LEZYONLARI _{HER lKl KULAK} SUPHELl

% 7 n=14

--NORMAL % 36 YAPILAMAYAN TANISIZ PATOLOJIK OLGULAR HER lKl KULAK

SUPHELl

% 25

n=4 NORMAL

% 75

Max Gruptaki olgularda elde edilen en yuksek latans gecikmesi Yapllamayan, Stres testi yapIlamayan hasta oram.

patolojik Test sonucu 9.1 us!ISTO'nun uzerinde olan hasta oranl, ~upheli Test sonucu 8.6-9.1 us!ISTO arasmda olan hasta oram. Normal Test sonucu 8.6 us!ISTO'ya kadar olan hasta oram

Selters ve Brackmann (1977)%92.7 Clemis ve McGee (1979)%92, Glasscock ve arkada~lan (1979)%98, Eg-germont ve arkada~lan (1980)%94,6, Harker (1980)

%94.6, Terkildsen ve arkada~lan (1981)%96. Bauch ve arkada~lan (1982) %96 olarak saptaml~lardIr (1.4.6,8,11.37.42), <;:ah~mamIzdaABRpatolojisi sapta-dlgImIz 25 olgunun 23'iinde tiimor saptanml~tIr. Bu durumda elde ettigimiz dogruluk oram %92 olmak-tadIr. Ancak bir olgumuzda a~r norolojik arazlara kar-~m lezyon belirlemede yetersiz kah~lmIz goz oniine ahmrsa. bu oran %96 olarak da kabul edilebilir.

Retrokoklear patolojilerin ABRile ara~tmlrnasmda yalano pozitiflik oram olduk<;adii~iiktiir, Ornegm Sel-ters ve Brackrnann (1977), Glasscock ve arkada~lan (1977)ile Terkildsen ve arkada~lan (1981)bu oram yak-la~lk% 10 dvannda bildirmi~lerdir (8.37.42),Ancak li-teratiirde yiiksek oranlara da rastlamak miimkiindiir. Clemis ve McGee (1979)ile Bauch ve arkada~lan (1982)

%25 ve%33 gibi oranlar bildirmi~lerdir (1.4).Musiek ve arkada~lan (1983)yiiksek yalano poziti£ligin nede-ninin ABR olrnadl~m. ~ogu kere testi yapanm hata-smdan kaynaklandl~m belirtrnektedirler. Yazarlar bu hatalan farkll klinik populasyonlann test edilrnesine. farkh anormalite kriterlerinin seQlrnesine, test prose-diirii farkhhklanna ve hatta ekipmana bagIanmakta-dIrlar (21),Yine Musiek ve arkada~lan (1980)bir ba~ka ~ah~mada, anormalite kriterlerinin dar tutulrnasl du-rumunda, ozellikle yiiksek frekans natiirlii i~itrne ka-YIplannda yalano pozitiflikoranmm yiikseldigine i~aret etrnektedirler (23),

Morfolojik Analiz:

ABR'de retrokoklear tutulum i~in en onemli, bu-nun yam Slra en subjektif degerlendirme ol~iisii ceva-bm morfolojisidir (6,9,21.29),Koklea otesi lezyonlarda ABR.tarn cevap yoklugu, inkomplet cevap, bozuk for-masyonlu komple cevap, ya da normal formda cevap tarzmda elde edilrnektedir (19).

i~itrne yollanm etkileyen posterior fossa tiimor-lerinde ABR'de hi~bir dalganm goriilmeyi~inin ora-m. Selters ve Brackmann (1977.1979)'a gore %50, Eggermont ve arkada~lan (1980)'na gore%30 ve Har-ker (1980)'a gore %28'dir 6.11.31.37. Bizim serimizde tek tarafh tiimorlerde etkilenen taraf cevabl dikkate almdlgmda, komple cevap yoklugu oranmm %25 ci-vannda oldugu; buna orta hat yerle~imli tiimorlerin her iki taraf cevabl bir arada eklendiginde oramnm

%20 dolaylanna dii~tiigii goriilmektedir (Tablo-m). Musiek ve arkada~lan (1985)rekrokoklear patolojiler-de komple cevap yoklugu yiiksek olmasma kar~m, bu bulgunun agIr sensorial i~itrne kaYIplannda da go-riilrnesi nedeniyle, rekrokoklear patoloji tamsl konur-ken dikkatli olunmasl gerektigini, cevap yoklugunun

yanmda ba~ka kriterlerin de aranmasma dikkati ~ek-mektedirler (21),

Hause ve Brackmann (1979) ile Selters ve Brack-mann (1977) 8. sinir ve pontoserebellar ko~e tiimor-lerinde, tiimoriin bulundugu yerin internal akustik kanala yakmh~ oramnda. komple cevap yoklugunun arttlgml ifade etrnektedirler (13.37), Eggermont ve ar-kada~lan (1980)ise bu yakmhgm yam Slra, tiimoriin 8. sinirle ili~kisinin de cevap yoklugu oramm arttIr-dlgml belirtrnektedirler (6),Bu konuda elde ettigimiz izlenim bahsettigimiz gorii~lere uygundur, Nitekim komple cevap yoklugu elde ettigimiz olgularda ola-ym tiimor ~apl ile ilgili olmadlgl anla~llml~tlr. Orne-gin 17 mm ~aph tiimorii olan bir olgumuzda (Olgu-14) hi~ cevap elde edilmezken, ~aplan 35-45 mm arasm-da degi~en 3 olguarasm-da (Olgu-3,8,13) inkomplet cevap-lar bulunmu~tur,

ABR'de ir1komplet cevap sIk kar~lla~llanbir durum-dur. Stimulus ~iddetinirl tUrn komponentleri ortaya 9-karabilecek diizeyde olrnasma ragmen inkomplet cevabm goriilrnesi. ya periferik bir i~itrne kaybml, ya da rekrokoklear tutulurnu gosterir, Ancak periferik i~it-me kaYIplannda inkomplet cevap, mutlaka erken ko-mponentlerin bulunmaYI~1tarzmdadIr. Retrokoklear i~itrne kaYIplannda ise tersine ge~ komponentler go-riilrnez (6,13,25.27.34).

Selters ve Brackmann (1977)posterior fossa tiimor-lerinde 1. m ve

v,

dalgalann bulunmama oranlanm, 1.dalga iQn%63, V, dalga iQn%46 olarak saptadIkla-nm rapor etrni~lerdir (37),Bizim serimizde ise tiimor-lii tarafta elde edilen oranlar; 1. dalga iQn%18,5 m ve

v,

dalgalar iQni%44.4'diir. Eggermont ve arkada~-lan (1980)1. dalganm varh~ halinde

v,

dalganm bu-lunmaYI~ml, rekrokoklear patolojinin kesin delili olarak kabul etrnektedirler (6), Harris ve Alrnquist (1981)ile Rosenhall ve arkada~lan (1981)posterior fossa lezyonlannda 1. dalganm ~ogunlukla izlen-digini. m ve V. dalgalann goriilrne slkhgmm giderek azaldl~m belirtrnektedirler (12.34),Moller ve arkada~-lan (1982)ile Rowe (1981)ise inkomplet rekrokoklear cevaplarda

Ill.

dalga yoklugunun, V, dalga yoklugun-dan daha ~ok goriildiigiinii belirtrnektedirler (18.36). <;:ah~mamlZdainkomplet cevaba 8 olguda rastlanml~-tIr. Bunlann hepsinde 1. dalga mevcutken, sadece bi-rer olguda

Ill.

ve

v,

dalgalar ayn ayn olarak 1.dalgaya e~lik etrnekteydi. Gerek literatiir verileri, gerekse kendi bulgulanmlZ, ge~ komponentleri noksan olan irlkomp-let cevaplann, retrokoklear tutulumun en onemli gos-tergesi oldugunu ortaya koymaktadlr.

Retrokoklear patolojilerde dalga formunun tiim komponentleri i~ermesine kar~m; giiriiltiilii, yani bo-zuk formda elde edili~i slkhkla rastlanan bir durum-dur (18.19).Bu tiir durum-durumlarda hastanm sakin

olma-sma. i~itme kaybmm fazla olmamasma ve herhangi bir teknik problem bulunmamasma ragmen elde edi-len cevaplar giiriiltiiliidiir. Giiriiltiiniin ABR'deki an-laml. aym hastadan arka arkaya eldi edilen traselerin. herhangibir problem olmamasma kar~m, benzemek-le beraber birbirini tutmamasldlr (18). Serimizde gii-riiltiilii dalga form una <;okyiiksek oranda rastlanml~ olmasl. bu bulgunun rekrokoklear tutulum i<;inonem-li oldugunu gostermektedir. ABR'deki giiriiltiiniin ne-cleni, fonksiyone olan i~itme fibrili saYIsmda tiimor nedeniyle meydana gelen azalma ile a<;lklanmakta-cllr (28).

Rekrokoklear patolojilerde tamamen normal dalga formu <;oknadir goriilen bir durumdur (4.31).Ancak bu tiir traselerin kantitatif anazilinde patoloji bulu-nur(1.4.31.33.42). <;:ah~mamlzdatiimorlii tarafta nor-mal dalga formu sadece bir olguda goriilmii~tiir. Ancak bu hastada saYIsal analizde onemli patolojik degerler elde edilmi~ olup, tartl~manm ilerleyen bo-liimiinde konu edilecektir.

Kontrlateral CevablD Morfolojisi:

Koklea otesi lezyonlann tamsmda kalitatif a<;ldan ABR'nin bir diger onemi de, biiyiik <;aphtek tarafh tiimorlerde beyin sapma baSI nedeniyle kar~l taraf i~itrneyollannda meydana gelen degi~meleri goster-mesidir. Nodar ve Kinney(1980) 2un'den biiyiik tii-mbrlerin, kar~l taraf cevabmm latanslannm uzamasma, amplitiidlerinin dii~mesine ve nihayet ba-slk ve geni~ dalga form una yol a<;tlklanm belirtmek-tedirler. Yazarlar boyle durumlarda geni~ ve baslk, tekrarlanan traselerde giiriiltiilii olarak elde edilen

IV-V dalga kompleksinden soz etmektedirler 28. Bu go-rii~ ba~ka <;ah~malartarafmdan da desteklenmi~tir. Ancak lezyonun <;aplkonusunda fikir birligi yoktur

(6.17.32).Olgulanmlzda 15mm'ye kadar olan tiimor-lerde bu durum goriilmemi~tir. Ancak bundan biiyiik tiimorlerde olduk<;a yiiksek oranda izlenmi~tir. Bu arada bazl biiyiik tiimorlerde beklenenin aksine kont-rlateral etkilenmenin goriilmedigini belirtmemiz ge-rekir. Boylesi durumlar tiimoriin pontoserebellar kb~edeki biiyiime istikameti ve tiimoron yap ISI ile izah edilmektedir (28).

Absoliit Latanslar:

Retrokoklear lezyonlann sadece absoliit dalga la-tanslan ile tesbiti bazl yazarlar tarafmdan ara~tmlml~ ve tiimor lehine bazl kamtlar elde edilebilmi~tir. An-cak bu metod bir<;okara~tmC1tarafmdan yeterli bu-lunmamakta, geni~ serilerde ortalama degerlerle elde edilen patolojik verilerin tek vak'a analizine uygulan-masl durumunda, degerlendirme hatasmm artacagl belirtilmektedir (1.4,8.34).

kalma kondiiktif veya sensorial bir i~itme kaybl soz konusu degilse.1.dalgamn absoliit latansl saghkh kok-lear fonksiyon nedeniyle normal smlrlardadlr. Aksi halde 1.dalga latansl i~itme kaybl nedeniyle gecikir.

Ancak rekrokoklear patolojilerde ge<;latansh 1. dal-ga. tiimor somaSI donemdeki degi~ikliklere bagh ola-rak da olu~abilir. Bu durum ozellikle kanal i<;iveya kanahn intrakraniyal <;oo~mayakm yerle~imli tiimor-lerde goriilmektedir. Bu tiimorler basl etkisiyle kok-lear kan akimml azaltmakta ve ilave sensorial kayba neden olmaktadular (13.37).

Retrokoklear bir tiimor ~iiphesinde 1.dalganm

ab-soliit latansmm normal degerde olmasl onemli bir in-dikat6r olmakla beraber. i~itme fonksiyonu normal olanlarda da aym durum goriildiigiinden kesin bir ka-mt olamaz. Aym ~ekilde 1.dalganm en yiiksek uyan

~iddetinde elde edilememesi veya ge<;latansla elde edilmesi periferik i~itme kaYlplannda da goriildiigiin-den, tiimor lehine veya aleyhine olarak yorumlana-maz (37).

<;:ah~mamlzdagerek tiimoriin bulundugu yere, ge-rekse tiimoriin <;apmagore olu~turulan hasta grupla-nnda. 1.dalganm absoliit latansmm normal ve

pa-tolojik degerlerde daglhml arasmda belirgin bir ozel-lik goriilmemi~tir. Tiim gruplara baki~ta 1.dalga

<;0-gunlukla normal smlrlarda latans ile elde edilmi~tir.

1.dalga yoklugu ile patolojik latansh 1.dalgaya sahip

olgu saYlmlZaz olmakla beraber. ba~ka <;ah~malarda daha da dii~iik oranlar bildirilmi~tir (12.34.3 7). Musi-ek ve arkada~lan (1980)bu durumu farkh popiilas-yonlann test edilmesi. lezyonun sekonder etkisi ve ki~isel degi~ikliklerle a<;lklamaktadlrlar (23).

Be~inci dalgadaki durum da aynen 1.dalgadaki gibidir. Jerger ve Mauldin (1978) ile Rosenhammer

(1981) yiiksek frekans natiirlii sensorial i~itme ka-Ylplannda olduk<;a ge<;latansh V. dalga goriilebile-cegini. absoliit latansa bakarak tiimor tamsl koyma-mak gerekliligini i~aret etmektedirler (15.35). <;:ah~-mamlzda V. dalga absoliit latansl <;okyiiksek oran-da patolojik bulunmu~, normal degerlere nadiren rast-lanml~tu. Daha once yaymladlglmlz iki ayn <;ah~manmbulgulanm da dikkate aldlglmlzda, sade-ce asboliit latans uzunlugu ile tiimor tamsl koyma-nm hata oldugu konusundaki gorii~lerin hakh oldugunu gormekteyiz. brnegin bu <;ah~malardan birinde sadece yiiksek frekans natiirlii i~itme ka-Ylplan incelenmi~ ve V. dalgamn absoliit latansmm, akustik travmah grupta, normalden 0.77 ms daha uzun oldugu goriilmii~tiir. Presbiyakuzili grupta ise bu fark 1.00ms'e <;lkml~tlr(24).Flat odyogramh sen-sorial kaYlph olgulan inceleyen diger bir <;ah~mada ise bu fark <;okdii~iik ve ortalama 0.16 ms olarak

interpik intervaller:

Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda en gue;:hitam bulgusu interpik intervallerin ole;:umunde elde edilen bulgular olmaktadlr. Bunlar ie;:indeen e;:ok kullamlanI-Vintervalinin tayinidir. Bunun normal de-geri degi~ik e;:ah~malardayakla~lk 4 ms'lik latans ve 0.2'lik SD'dir (2,6,20.39.40).I-Vintervalinin I-Ill bo-lumu 2.0 ms'den biraz fazla, Ill-V bolumu ise biraz daha az latans ve 0.1-0.2 ms SD ile olu~maktadlr (2,6.39.40). Her ue;:intervalin ~iddet faktorunden ba-glmslz oldugu ve periferik i~itme kaYlplannda bir de-gi~iklik meydana getirmedigi bilinmektedir (10,25,28,29.41). Ancak periferik i~itme kaYlplanmn :,pnsorial komponentinde, ABR'nin gee;:komponent-lerindeki latans gecikmesinin erken komponentlere oranla az olmasl dolaYlslyla,I-V intervali bir miktar

daralmakta ancak bu durum ~iddet fakt6runden et-kilenmemektedir (3.5,25).

Posterior fossa tumorlerinde I-Ill, Ill-V intervali-ne ait e;:ah~malarda,mutalaa ie;:iintervali-ne;:e~itlikriterler ileri sUrUlmu~tiir.I-Illve dolaYlslylaI-Vintervalindeki uza-manlann, akustik sinirin beyin sapmda onceki kls-mml etkileyen lezyonlar ie;:in diagnostik oldugu belirtilmektedir (4.5,6.7,9,17.37.38.42).Ill-V ve dola-YIslylaI-V intervalindeki uzamalarm ise beyin sapl lezyonlanna has bir bulgu oldugu ifade edilmektedir 12,17. Bu nedenle I-V intervalindeki uzama bize

an-cak posterior fossada yeri belli olmayan bir lezyonun varhgml gosterebilir. Halbuki bu intervalin kompo-nentlerinin ayn ayn degerlendirilmesi lokalizasyon hakkmda fikir verebilmektedir.

Eggermont ve arkada~lan (1980)I-V intervalinin 4.99 ms'den fazla olmasl halinde, bu bulgunun lez-yon gostergesi oldugunu, 4.33-4.99 ms arasmdaki de-gerleri ise ~upheli kar~lla~dlklanm belirtmektedirler 6. Prosser ve arkada~lan (1979) ile Musiek ve arka-da~lan (1980) bu konuda 4.70 ve 4.60 ms gibi farkh degerler bildirmi~lerdir 8.23. Goruldugu gibi bu inter-valin patolojik degeri ie;:inkesin bir rakam soz konu-su degildir. Keza daha once yaptIglmlz bir e;:ah~mada konduktifbir i~itme kaybmda 4.61 ms'ye kadar ae;:II-ml~I-V intervali saptanml~tl 25.

Bu e;:ah~madakontrol grubunda I-V intervali ie;:in maksimum deger yakla~lk 4.35 ms civanndadlr. Tu-morlU olgularda elde ettigimiz degerler genelde 5.00 ms'nin uzerinde olmakla beraber. 3.92 ve 4.64 ms gi-bi tumor ie;:inkue;:ukrakamlar da elde edilmi~tir. Bu rakamlan 25 olgunluk bir seride istisna kabul etmek mumkun degildir. Bu nedenle I-Vintervaline ait ab-solUt degerlerin tUmor lehine diagnostik bir veri

01-makla beraber. her zaman gee;:erli olarak kabul edilmemesi gerekliligi ortadadlr. OzellikleI-V inter-vali normal veya normale yakm olan ~upheli

olgu-larda ABR'nin kalitatif ve kantitatif diger bulgulann da mutlaka dikkate almak gerekir.

interaural Mukayese:

ABRintervallerine ait komponentlerin interaural mukayesesi en e;:okkullamlan ve en yararh yontem-dir. Bu metodla akustik tUmorlerin %90'mm tesbit edilebilecegi bildirilmi~tir (1,4.37.38.42).Ancak komp-le cevap yoklugu ve inkompkomp-let cevaph ABR'de bu mu-kayese en azmdan tUrn komponentler ve intervaller ie;:inyapllamayacaktlr. Buna ragmen bire;:okyazar. V. dalga absolut interaurallatans farkmm 0.3 ms'den faz-la olmaslm retrokoklear tutuluma kamt ofaz-larak kabul etmektedirler (4.42.43). Bu arada Clemis ve McGee (1979) hasta tarafta 65 dB'den fazla bir i~itme kaybl varsa, bu farkm 0.4 ms'nin uzerinde olmasl gereklili-gine dikkat e;:ekmektedir (4). Bauch ve arkada~lan (1982)interaural farkl tUrn komponentler ve interval-ler ie;:in0.2 ms'ye kadar normal kabul etmekte, bu-nun uzerindeki degerleri retrokoklear tutulum kabul etmektedirler. Yazarlar bu kriteri esas aldlktan son-ra%25 gibi yuksek yalanCl pozitiflik oram bildirmi~-lerdir (1).

interaurallatans farkIm sadece pik latanslar ic;:in kullanmak ve aradaki farka bakarak tiimor tamsl koy-mak kammlzca hatadlr. Ozellikle yuksek frekans na-tiirlu sensoriyal kaYlplarda bu yolla hemen hemen her olguda ~upheli degerler elde etmek ihtimal dahilinde-dir. Nitekim Musiek ve arkada~lan (1980)anormalite kriterlerinin bu ~ekilde yanh~ tesbiti ile hatah tamlara dikkat e;:ekmi~lerdir(23).Buna kar~m interpik interval-lerin interaural farkInm mukayesesi ile tiimor tarusmda hata paYIe;:okdu~uktUr.I-Vintervalinin kulaklar arasl farkImn ne kadardan somasl ic;:inpatolojik kabul edi-lecegine ili~kin, literatiirde farkh rakamlar bildirilmi~-tir. Ornegin Terkildsen ve arkada~lan (1981) 0.3 ms'den, Bauch ve arkada~lan (1982)0.2 ms'den fazla farklan patolojik kabul etmektedirler (1.42).Bu konu-daki kanaatimiz 0.4 ms ve uzerindeki degerlerin pa-tolojik kabul edilmesi halinde, yalanCl pozitiflik oramnm azalacagi yonundedir. Buna ragmen tek ta-rafu tiimoru olan bir olgumuzda (Olgu-16)aradaki far-km 0.3 ms'nin altmda olu~tugunu bildirmemiz gerekir.

Stres Testi:

Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda bel-ki de en fazla tartl~ma konusu olan test stres testi-dir. Clemis ve McGee (1979)vestibuler shwannoma-larda stres testi ileI-V intervalinde anormal uzama, ozellikle gee;:komponentlerde olmak uzere latanslar-da gecikme ve hatta yuksek tekrarlama oranlannlatanslar-da V. dalganm kaybolmasl gibi bulgulardan soz etmek-tedirler (4). Pratt ve arkada~lan (1981) stres testi ile retrokoklear patolojilerde bozukluklar gorduklerini;

aynca niikleer patolojilerin norallezyonlardan, beyaz cevher patolojilerinin gri cevher patolojilerinden da-ha fazla olmak iizere stres testinden etkilendigini ifa-de etrnektedirler (31). Buna kar~m Chiappa ve arkada~lan(1979) retrokoklear lezyonlann her zaman stres testinden anormal olarak etkilenmediklerini. hatta bazl sensorial kaYlplar ile normal i~itrneli ki~i-lerde bile patoloji goriilebildigini belirtrni~lerdir. Ya-zarlar bu nedenle stres testinin diagnostik bir yamnm bulunmadlgm iddia etrnektedirler (2).

<;:ah~mamlzdastimulus tekrarlama oranmm artl-~l ile bazl olgularda patolojik boyutlarda etkilenme tesbit edilmi~tir. Ancak bu durum ne tiimor <;apma, ne tiimoriin bulundugu yere, ne de tiimoriin cinsine gore belirgin bir ozellik gostermemi~tir. Bu nedenle stres testinin hangi mekanizma ile hangi tip olguyu etkiledigine ili~kin bir yorum yapmamlz soz konusu degildir. BaZIolgulanmlzda stres testi ile beklenenin aksine, normal ki~ilerde goriilen etkilenme dahi

01-maml~tlr.

Kontrlateral Cevaplarda SaYlsal Bulgular:

Biiyiik <;aphpontoserebellar ko~e tiimorleri beyin sapma basl yaparak kar~l taraf i~itrne yollanndaki elektriksel ak1ml etkiledigi gibi, saYlsal verilerde pa-tolojik degerlere ula~maktadlr. Bu tesbit tiimorlii ta-rafta komple cevap yoklugu elde edilen olgular i<;in tiimor lehine tekkamttlr. Nodar ve Kinney(1980) bu durumun <;apl2 cm'den biiyiik tiimorlerde gozlene-bilecegini belirtmektedirler (28). Ba~ka bazl <;ah~ma-larda da bu konu vmgulanml~, ancak tiimor <;apl konusunda belirgin bir ol<;iigetirilmemi~tir(6.17). <;:a-h~mamlzda tiimor <;aplbiiyiidiik<;e saYlsal analizde patolojik degerlerin arttlgl goriilmii~tiir. Ancak istis-nai hallerin de oldugunu belirtrnemiz gerekir. Ozda-mar ve Mu~'a (1991) gore bu istisnalar tiimoriin ko~edeki geli~me istikameti ile ilgilidir (29).

YORUM

Sonu<;olarak posterior fossa tiimorlerinin elektro-fizyolojik olarak saptanmasmda, ABR'de kalitatif ve kantitatifbir<;ok bulgu bize yardlmCl olmaktadlr. An-cak goriilen odm ki, bir bulguya bakarak tiimor

tam-SIkoymak hata oranmm artmasma yol a<;maktadlr.

Bu nedenle bu hastahklann tamsmda bir<;okbulgu-yu etiid edebilecek ~ekilde <;oksaYlda kaYlt yapmak ve elde edilen verileri bir arada degerlendirmek en saghkh yol olacaktlr.

YaZl~ma Adresi :Or. Niyazi MU~

GATA KBB Anabilim Dali

06018 Etlik/ANKARA

KAYNAKLAR

I. Bauch C. Rose D. Harner S: Auditory brainstem response results from 255 patients with suspected retrocochlear involvement. Ear and Hearing. 3 :83-86. 1982

2. Chippa K. Gladstone K. Young R: Brainstem auditory evoked re-sponses. Studies of waveform variations in 50 normal human subjects. Arch.Neurol.. 36:81-87. 1979

3. Chippa K. Yiannikas C: Evoked Potential in Clinical Medicine.

Raven Press. New York. 1983

4. Clemis J, McGee T: Brainstem electric response audiometry and the differential diagnosis of acoustic tumors. Laryngoscope. 89:31-42. 1979

5. Coats AC. Martin JL: Human auditory nerve action potentials

and brainstem evoked responses. Arch. Otolaryngol..

103 :605-622. 1977

6. Eggermont JJ. Don M. Brackmann DE: Electrocochleography and brainstem electric responses in patients with pontine angle tu-mors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. Suppl. 75:1-19, 1980

7. Gerhard HJ, Wagner H. Werbs: Electrocochleography and

bra-instem evoked response recordings in the diagnosis of acoustic neuronomas. Acta Otolaryngol.. 99:384-386. 1985

8. Glasscock M. Jackson C. Josey A. Dickins J. Wiet R: Brainstem evoked response audiometry in clinical practice. Laryngoscope. 89:1021-1034. 1979

9. Gibson WPR. Beagley HA: Electrocochleography in the diagno-sis of acoustic neuronomas. J. Otolaryngol.. 90:127-139. 1976 10. Giroux AP. Pratt LW: Brainstem evoked response audiometry.

Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. 92:183-186. 1983

11. Harker L: ABR in cases of acoustic tumors. Presented at a Sympo-sium on "Auditory Evoked Response in Otology and Audiology".

Cambridge. MA. 1980

12. Harris J. Almquist B: ABR in operatively verified cerebelloponti-ne angle tumors. Scand. Audiol.. Sppl. 13:113-114. 1981 13. House J. Brackmann 0:Brainstem audiometry in neurological

diagnosis. Arch. Otolaryngol.. 105:305-309. 1979

14. Jacobson JT. Jacobson GP: The auditory brainstem response in multiple sclerosis. Seminars in Hearing. 11:248-264. 1990 15. Jerger J. Mauldin L: Prediction of sensorineural hearing level from

the brainstem evoked response. Arch. Otolaryngol.. 104: 181-187. 1978

16. Johnson CW: Auditory test results in 500 cases of acoustic neu-ronomas. Arch. Otolyaryngol.. 103:152-158. 1977

17. Moler MB. Moller AB: Brainstem auditory evoked potentia Is in patients with cerebellopontine angle tumors. Ann. Otol Rhinol. Laryngol.. 92:645-649. 1983

18. Moller MB. Moller AB. Janetta P: BSER in patient with hemifaci-al spasm. Laryngoscope. 92:848-852. 1982

19. Musiek FE: ABR in eight nerve and brainstem disorder. Am. J. Otolaryngol.. 3:243-248. 1982

20. Musiek FE. Geurkink N: Auditory brainstem response and cent-ral auditory test findings for patients with brainstem lesions. a preliminary reports. Laryngoscope. 92:891-900. 1982 21. Musiek FE. Gellogoly KM: ABR in eight nerve and low

brains-tern lesions. In "Jacobson JT (EO): The Auditory Brainstem Re-sponse". College Hill Press. San Diego. p:181-202. 1985 22. Musiek FE. Mueller R. Kibbe K. Rockliffe R: Audiologic test

se-lection in the detection of eight nerve disordes. Am. J. Otolary-ngol.. 4:281-287. 1983

23. Musiek FE, Scahs E, Geurkink N. Weider 0:Auditory brainstem response and eight nerve lesions. A review and presentation of cases, Ear and Hearing, 1:279-301. 1980

24. Mu~ N, Gbksu N, Diindar A, Gzkaptan y,Kanlmtiirk E: Yiiksek frekansli sensorial i~itme kaYlplannda stimulus tekrarlama sa-Ylsmm beyin sapl uyanlml~ i~itme potansiyellerine etkisi. Tiirk-iye Klinikleri Tip Bilimleri Ara~tlfma Dergisi. 8: 190-196, 1990 25. Mu~ N, Kahramanyol M. Kammtiirk E: iletim tipi ve aliCl tip

i~it-me kaYlplannm tamsmda bey in sapl cevap odyometrisi

(BE-RA)'nm bnemi. Otolarengoloji ve Stomatoloji Dergisi. 2:65-73. 1988

26. Mu~ N. Yaglidere G, Gnder T, Akta~ 0,<;:ivit<;i0,Diindar A: Eri~-kin insanlarda beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm

stimu-lus parametreleri ybniinden ara~t1fllmasl. GAT A Biilteni.

27. Mu~ N. Yeti~er S. Kahramanyol M. Ozkaptan Y. Diindar A. Ka-mmtiirk K Retrokoklear lezyonlarda beyin sapl uyanlml~ i~it-me cevaplan. GATA Biilteni. 32:591-603, 1990

28. Nodar RH. Kinney SE: The contrlateral effects of large tumors on brain stem auditory evoked potentials. Laryngoscope. 90: 1762-1768, 1980

29. Ozdamar O. Mu~ N: i~itsel Beyin Sapl Yamtlan. Temel Bilgiler ve Klinik uygulamalan. 1991 (Basklda)

30. Pictonx TW, Stapells DR. Campell KB:Auditory evoked poten-tials from the human cochlea and brainstem. J. OtolaryngoL. Suppl. 9:1-41. 1981

31. Pratt H. Ben David Y. Peled R. Podoshin L. Scharf B:Clinical pro-mise of increasing stimulus rate. Electroenceph. Clin. Neuroph-ysio!.. 51:80-90. 1981

32. Pratt H. Sohmer H: Intensity and rate functions of cochlear and brainstem evoked responses to click stimuli in man. Arch. Otar-hinolaryngo!.. 212:85-92. 1976

33. Prosser S. Arslan E. Pastore A: Auditory brainstem responses and hearing thresholds in cerebellopontine angle tumors. Arch. OtolaryngoL. 239:183-189. 1984

34. Rosenhall U, Hedner M. Bjorkmann G: ABRand brain stem lesi-ons. Scand. AudioL. Suppl. 13:117-123.1981.

35. Rosenhammer H: The auditory evoked brainstem electric response (ABR)in cochlear hearing loss. Scand. Audio!.. Suppl. 13:83-93.1983 36. Rowe M: Brainstem auditory evoked response in neurological

di-sease. A review. Ear and Hearing, 2:41-51. 1981.

37. Selters WA. Brackmann DK Acoustic tumor detection with bra-instem electricresponse audiometry. Arch. OtolaryngoL. 103:181-187, 1977

38. Selters WA. Brackmann DK Brainstem electric response audio-metry in acoustic tumor detection. In "Hause W. Luetje E (EDs): Acoustic Tumors" University Park Press. Baltimore, 1979 39. Starr A. Achor J: Auditory brainstem responses in neurological

disease. Arch. NeuroL. 32:761-768. 1975

40. Stockard JJ: Brainstem auditory evoked potentials in adult and infant sleep apnea syndromes. including sudden infant death syndrome and near miss for sudden infant death. Ann. N.Y. Acad. Sciences, 338:443-465. 1982

41. Stockard JJ. Stockard JE. Westermoreland BF: Brainstem audi-tory evoked responses. Normal variations as a function of sti-mulus and subject characteristics. Arch. NeuroL. 36:823-831. 1979

42. Terkildsen K. Osterhammel p, Thompsen J: The ABRand MLR in patients with acoustic neuromas. Scand. AudioL. Suppl. 13:103-108. 1981

43. Thomsen J. Terkildsen K. Osterhammel P: Auditory brainstem responses in patients with acoustic neuromas. Scand. Audio!.. Suppl. 13:179-184. 1981

44. Yagi T. Kaga K: The effect of click repitition rate on the latency of auditory evoked brainstem response and its clinical use for a neurological diagnosis. Arch. OtorhinolarlyngoL. 222:91-97. 1979