Yafll›lara Özgü Sorunlar: Üriner ‹nkontinans, A¤r›, ‹mmobilizasyon
Common Problems in the Elderly: Urinary Incontinence, Pain, Immobilization
Ö Özzeett
Bu derlemede yafll› kiflilerdeki üriner inkontinans, a¤r› ve immobilizasyon problemleri ele al›nm›flt›r. Üriner inkontinans yafll›larda giderek büyüyen medikal, sosyal ve ekonomik etkileri olan bir sa¤l›k sorunudur. Urge üriner inkontinans ve stress üriner inkontinans en s›k görülen inkontinans form-lar› olup, her ikisi de yafll›form-lar›n yaflam kalitesini etkilemektedir. Üriner in-kontinans›n de¤erlendilip, tedavi edilmesi yaflam kalitesini önemli derece-de etkileyecektir. Ço¤u yafll› kifli a¤r›y› yafllanman›n bir parças› olarak gör-mektedir. Yafll›lar genel popülasyona göre daha fazla a¤r› çekmelerine ra¤men, ço¤u yetersiz tedavi almaktad›r. Yafll›lar için güvenli farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi seçenekleri mevcuttur. Yatak istirahati ve im-mobilizasyon birçok hastal›¤›n sonucu oluflan ve baz› hastal›klar›n tedavi-sinde de önerilen bir tedavi yöntemidir. ‹naktivitenin vücudun etkilenen bölümünde iyileflmeyi h›zland›rd›¤› görüflü kabul görmüfl olsa da uzun sü-reli yatak istirahati ve immobiliteye ba¤l› zarar verici etkiler ve komplikas-yonlar 1940’l› y›llardan günümüze kadar giderek artan flekilde ortaya kon-maktad›r. ‹mmobilizasyon sonucu ortaya ç›kan bu olumsuz etkiler her ne kadar bireyler aras›nda farkl›l›klar gösterse de yafll›larda fonksiyonel ba-¤›ms›zl›k kay›plar› çok daha kolay ve h›zl› bir flekilde kendini göstermekte-dir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009; 55 Özel Say› 2: 62-6.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Yafll›, üriner inkontinans, a¤r›, immobilizasyon
S
Suummmmaarryy
In this review, urinary incontinence, pain and immobilization problems in elderly people have been discussed. Urinary incontinence is a growing medical, social and economic health problem for the elderly people. Urge urinary incontinence and stress urinary incontinence are the most common forms of incontinence and they both affect the quality of life of the elderly. Assessment and treatment of urinary incontinence will significantly influence the elder’s quality of life. Many older adults consider pain as a natural part of aging. While elderly people are more likely to experience pain than the general population, in many cases, they are undertreated. Safe pharmacological and non-pharmacological pain treatment options are available for the elderly. Bed rest and immobilization are a common consequence of many diseases and are also a proposed treatment modality for several acute and chronic disorders. It has been approved that inactivity fosters the healing of the affected part of the body; however, the deleterious effects and complications of prolonged bed rest and immobility have been increasingly recognized since the mid-1940s. Although the unfavorable effects and complications of immobilization seem to be variable for individuals, the elderly people are likely to lose sig-nificant independent functions easier and faster. Turk J Phys Med Rehab 2009; 55 Suppl 2: 62-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Elderly, urinary incontinence, pain, immobilization
Yeflim AKKOÇ, Jale ‹RDESEL*, Kaz›m fiENEL**
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir *Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Bursa
**Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Erzurum, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Yeflim Akkoç, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel.: +90 232 390 36 90 E-posta: yesim.akkoc@ege.edu.tr GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Eylül/September 2009 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2009
Y
Ya
afl
flll››d
da
a Ü
Ürriin
ne
err ‹‹n
nk
ko
on
nttiin
na
an
ns
s
Dünya nüfusu yaflland›kça üriner inkontinans› (Ü‹) olan kifli-lerin say›s› art›fl göstermekte ve bu durum giderek artan medi-kal, sosyal ve ekonomik sorunlar yaratmakta, ayr›ca yaflam kali-tesini de olumsuz olarak etkilemektedir (1-3).
Yafll›lar; toplumda yaflamlar›n› kendileri sürdürebilen sa¤l›k-l› grup, önemli t›bbi sorunlar› olup bir bak›c›n›n yard›m›na gerek-sinimi olanlar ya da huzurevlerinde yaflamlar›n› sürdürenler
fleklinde heterojen bir gruptan olufltuklar›ndan dolay› Ü‹'ye yö-nelik bak›m gereksinimleri de farkl›l›klar gösterecektir. Yafll›lar› etkileyen birçok durum kontinan kalabilmeyi etkileyebilmekte-dir. Örne¤in fiziksel yeterlili¤i azaltan durumlar, yafll› bir kiflinin tuvalete zaman›nda yetiflebilmesi üzerinde olumsuz etkiye sa-hip olacakt›r. Kognitif fonksiyonlar›n bozuk olmas› uygun olma-yan yerlere ya da uygun olmaolma-yan zamanlarda idrar yapmaya ne-den olabilmektedir (1). Parkinson hastal›¤›, inme, diabetes melli-tus, konjestif kalp yetmezli¤i, kronik akci¤er hastal›¤›,
konstipas-yon, demans yafll›lar aras›nda hepsi s›k görülmekte olup konti-nens durumu üzerine tümü etki göstermektedir. Mevcut olan bu durumlar›n tedavisi de yararl› etki gösterecektir. Yetmiflbefl yafl üzerindeki kiflilerin %31’i 4 ya da daha fazla ilaç almakta olup, ilaç etkileflimi potansiyeli, ilaçlarla iliflkili yan etkiler ve Ü‹'ye predispozisyon bu kiflilerde iyi bilinmektedir. ‹nkontinans› olan yafll› bir kifli de¤erlendirilirken tüm ilaçlar›n›n gözden geçirilme-si, inkontinansta katk›s› olabilecek ilaçlar›n mümkünse kesilme-si ya da de¤ifltirilmekesilme-si gerekebilir (1).
Tüm yafll›larda öncelikle ortadan kald›r›labilecek nedenlerin araflt›r›l›p, bunlara yönelik yaklafl›mlarla inkontinans›n düzelme-sine katk›da bulunmak temel yaklafl›m olmal›d›r. Daha sonra in-kontinans›n tipine ve hastan›n özelliklerine göre spesifik yakla-fl›mlar devreye sokulabilir. Ü‹'nin akut ve potansiyel olarak teda-vi edilebilen nedenleri Tablo-1’de verilmifltir (4).
Altm›flbefl yafl üzerindeki kad›nlar›n %24’ü Ü‹'den flikayet et-mektedir. En s›kl›kla urge (s›k›flma fleklinde) üriner inkontinans (UÜ‹) ve stress üriner inkontinans (SÜ‹) görülmektedir (1).
UÜ‹, istemsiz mesane kontraksiyonlar›n›n neden olabildi¤i miksiyon yapmak için güçlü ve acil istekle birlikte idrar kaç›rma durumudur. SÜ‹ ise efor s›ras›nda ya da hapfl›rma, öksürme gi-bi kar›n içi bas›nc›n› artt›ran olaylar s›ras›nda istemsiz olarak id-rar kaç›rma olarak tan›mlanmaktad›r (5). SÜ‹ ve UÜ‹ saf formlar fleklinde ortaya ç›kabildi¤i gibi mikst üriner inkontinans (MÜ‹) fleklinde birlikte de görülebilir. Pelvik taban kaslar›n›n (PTK) ve mesaneyi destekleyen ligamanlar›n yafllanmayla iliflkili olarak zay›flamas› mesane boynu hipermobilitesine neden olup SUI ile sonuçlanabilir. Mesanede elastik ve kollagen konnektif doku yafllanmayla birlikte azalmaya bafllar, mesane kapasitesi azal›r ve bu durum daha s›k miksiyon yapmaya neden olur. Yafll› kad›n-larda detrüsör kas› nöronal kay›p olmadan afl›r› aktif olabilir. Bu spontan mesane kas› kontraksiyonlar›, düflük mesane volümle-rinde bile s›k›flmaya neden olup UÜ‹ ile sonuçlanabilir (6).
UÜ‹ tedavisinde öncelikle mesane e¤itiminden yararlan›l›r. Hasta taraf›ndan mesane günlü¤ü doldurularak s›v› al›m›, idra-ra ç›k›fl ve inkontinans s›kl›¤› saptan›r. S›v›lar›n akflam yeme¤in-den sonra al›nmamas›na dikkat edilmesi nokturiyi azaltmaya yard›mc› olur. S›k›flma ve poliüriye neden olan alkollü ve kafein-li içeceklerden kaç›n›lmas› da önemkafein-lidir.
Son birkaç y›lda UÜ‹ tedavisinde kullan›lan antimuskarinik ilaçlarda önemli geliflmeler ve kan›ta dayal› kullan›mlar›n› des-tekleyecek veriler elde edilmifltir. Oksibutinin’in oral formu yan›-s›ra, uzam›fl sal›n›ml› formu ve transdermal formunun da yafll›-larda etkin oldu¤u gösterilmifltir. Tolterodine, trospium klorid, propiverin hidroklorid ve darifenasin çal›flmalar›na ait veriler, her ne kadar sonuçlar ayr› olarak de¤erlendirilmemifl olsa da yafll› insanlar› da içermektedir. Bu ilaçlar yafll› hastalarda kulla-n›l›rken kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkileri de dikkate
al›n-mal›d›r (1). Medikal tedaviden yarar görmeyen ya da antikoliner-jik ilaçlar› kullanmas› kontrendike olan uygun hastalarda elek-trik stimülasyonu (ES) tedavisi denenebilir (7).
SUI’›n konservatif tedavisinde PTK egzersizlerinin etkinli¤i ka-n›tlanm›flt›r. PTK’n›n e¤itiminde vajinal palpasyon temeline danan yaklafl›m yan›s›ra, biofeedback, vajinal koniler ve ES’dan da ya-rarlan›labilir. Ülkemizde huzurevinde yaflayan kad›nlarda bile PTK egzersizlerinin etkinli¤i gösterilmifltir (8). Hasta PTK’n› do¤ru bir flekilde kas›p gevfletmeyi ö¤rendikten sonra bunu günlük yaflam›-n›n bir parças› haline getirmeli ve öksürme, hapfl›rma gibi inkonti-nansla sonuçlanan aktiviteler s›ras›nda da bu kaslar›n› bilinçli ola-rak kullanma konusunda e¤itilmelidir. Vajinal ya da anal prob d›m›yla PTK’n›n ES’u kiflinin uygun kas gruplar›n› tan›mas›na yar-d›mc› olur ve PTK’nda pasif egzersiz oluflturur (9).
Y
Ya
afl
flll››lla
arrd
da
a A
A¤
¤rr››
Kayna¤› ne olursa olsun yafll›larda en çok dile getirilen so-runlardan biri olan a¤r›; sensoryel bir uyar› veya nörojenik bir hasara ba¤l› olarak ortaya ç›kan ve bireyin haf›zas›na, beklenti-lerine ve duygusal yap›s›na göre de¤ifliklikler gösteren karmafl›k bir fenomen olarak tan›mlanabilir.
Yaflam süresinin artmas› ile birlikte popülasyonda yafll› say›-s› artmaktad›r. Pek çok araflt›rma toplum içinde yaflayan yafll›-larda %25-50 oran›nda ciddi a¤r› sorunu yafland›¤›n› bildirmek-tedir. Huzurevleri ve bak›m evlerinde yaflayan yafll›larda a¤r› önemli bir sorundur.
D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e
Sa¤l›k kurulufluna ilk baflvuru aflamas›nda yafll› birey hekim ta-raf›ndan a¤r›n›n varl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. De¤erlendir-me a¤r›ya neden olabilecek olaylar dizisinin irdelenDe¤erlendir-mesi, tan›, teda-vi-bak›m ve prognozun öngörüsü temellerine dayand›r›lmal›d›r (10). Öyküde a¤r›n›n karakteristi¤i (yo¤unlu¤u, s›kl›¤›, lokalizas-yonu, süresi, azaltan ve artt›ran etmenler), a¤r›n›n tan›m›, gün-lük yaflam aktivitelerine, uykuya, ifltaha, enerjiye, egzersize, bi-liflsel ifllevlere ve sosyal yaflama etkisi sorgulanmal›d›r. Daha ön-ce uygulanan tedavi yaklafl›mlar›, hastan›n tutumu, davran›flla-r›, inançladavran›flla-r›, tedavi ile ilgili bilgi düzeyi, önceki tedavilerin etkin-li¤i, hastan›n tedavi ile ilgili doyum ve tatmini üzerine yo¤unla-fl›lmal›d›r. Fizik muayenede a¤r›n›n belirtilen yeri, yay›l›m alan-lar›, kas-iskelet sistemi, nörolojik sistem ve fiziksel fonksiyonlar de¤erlendirilmelidir (11).
fiiddet ölçümü en s›k kullan›lan a¤r› de¤erlendirme yöntemi-dir. Bunun için vizüel analog skala (VAS), sözlü tan›mlay›c› ska-lalar (VDS) ve say›sal de¤erlendirme skaska-lalar› (NRS) kullan›labi-lir. Mc Gill A¤r› Anketi (MPQ) ise a¤r›n›n duysal, affektif etkileri-ni ve di¤er özelliklerietkileri-ni ölçer.
Y
Ya
afl
flll››lla
arrd
da
a S
S››k
k K
Ka
arrfl
fl››lla
afl
fl››lla
an
n A
A¤
¤rr››ll›› D
Du
urru
um
mlla
arr
Yafll›larda kansere ba¤l› a¤r›lar d›fl›nda damarsal kökenli (tem-poral arterit, anjina pektoris, periferik vasküler hastal›klar, arteryel ve pulmoner emboli) nörojenik kökenli (sinir kökü irritasyonlar›, periferik nöropati, postherpetik nevralji ve talamik sendrom), ke-mik kökenli (osteoporoza ba¤l› k›r›klar, Paget hastal›¤›), eklem kö-kenli (osteoartrit, servikal ve lomber spondiloz), kas kökö-kenli (polim-yalji romatika, miyopatiler, fibrom(polim-yalji ve miyofasiyel a¤r› sendro-mu, kas ve tendon kontraktürleri, tendinitler) ve viseral kökenli (peptik ülser, hiatal herni, safra kesesi tafllar›, divertiküller, spastik kolon, hemoroid) a¤r›l› durumlar geliflebilir (11).
D Deliryum (Delirium) I Enfeksiyon (Infection)
A Atrofik vajinitis ya da üretritis (Atrophic vaginitis or urethritis) P Farmakolojik ajanlar (Pharmaceutical agents)
E Afl›r› idrar ç›k›fl› (Excess urine output) R K›s›tlanm›fl mobilite (Restricted mobility) S Fekal impakfl›n (Stool impaction)
Tablo 1. Üriner inkontinans›n akut ve potansiyel olarak tedavi edilebilen nedenleri.
Yetmifl yafl ve üzerinde kas iskelet yak›nmalar› s›kt›r. Bir ça-l›flmada 70 yafl ve üzeri hastalarda aktiviteleri k›s›tlayan çeflitli bölgelerdeki a¤r› %19-40 aras›nda ve kad›nlarda daha yüksek oranda bulunmufltur. En s›k a¤r›l› bölgeler diz, uyluk, ayak bile-¤i-ayak ve omuz bölgesi olmufltur. S›rt ve bel a¤r›s› 90 yafl üstü grupta erkeklerde kad›nlarla ayn› s›kl›ktad›r (12).
T
Te
ed
da
av
vii
A¤r› yafll› hastalar aras›nda önemli ancak ihmal edilen bir problemdir. Birçok yafll› hasta a¤r› tedavisi alamamaktad›r. A¤-r›n›n yeterince de¤erlendirilip tedavi edilememesi; hastan›n bi-liflsel kayb› ve sa¤l›k bak›m personelinin yetersiz de¤erlendir-mesi gibi birçok problemden kaynaklanabilir (13).
F
Faarrmmaakkoolloojjiikk TTeeddaavvii
Yafll›larda gençlere oranla ço¤u analjezik grubunda düflük dozlarda yan etki gözlenmektedir (14). Metabolizmada ve ilaç klirensinde yafla ba¤l› de¤ifliklikler olabilir. Bu nedenle ilaç teda-visinde uygun ilac›n seçimi, k›sa etkili ilaçlar›n tercih edilmesi, tedaviye düflük dozlarda bafllanmas›, dozun gerekiyor ise kon-trollü olarak ve yavafl artt›r›lmas›, ilac›n yan etkilerinin bilinme-si, ilaca gerekti¤i süre kadar devam edilmesi önemlidir (11).
DSÖ a¤r› tedavisinde basamak yaklafl›m›n›n nas›l uygulana-ca¤›n› 3 basamakta tan›mlam›flt›r.
1. Basamakta kontrendikasyon olmad›¤› sürece aspirin, aseta-minofen, NSA‹‹'ler hafif-orta fliddetli a¤r›da kullan›lmal›d›r. NSA‹-‹’ler hem geleneksel hem de COX-2 selektif ilaçlar› içermektedir.
2. Basamakta a¤r› daha fliddetli ve sürekli olursa mevcut ha-fif-orta a¤r› tedavisine uygun bir opioid eklenmelidir.
3. Basamakta a¤r› daha da fliddetli ve sürekli hale gelirse opioid art›r›labilir veya daha güçlü opioide geçilir. Nonopioid ve-ya adjuvan tedavi eklenebilir ki bunlar antidepresanlar, antikon-vülzanlar ve steroidleri içerir.
N
NSSAA‹‹‹‹:: Aspirin 4g/g, ibuprofen 2400 mg/g, naproksen 1000mg/g, maksimum dozlarda verilebilir. ‹ndometazin, piroksi-kam, tolmetin ve meklofenamat gibi NSA‹‹’lar›n kronik kullan›m› geriatrik hastalarda çok ciddi yan etki s›kl›¤› nedeniyle öneril-mez. Geleneksel NSA‹‹ kullan›m› ile gastrointestinal kanama ris-ki 60 yafl ve üzerinde %3-4’e ulafl›rken gastrointestinal kanama öyküsü olanlarda yaklafl›k %9’dur. NSA‹‹ ile birlikte misoprostol, histamin-2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri ve antiasit kullan›m› gastrointestinal kanama riskini yaln›zca k›smen azaltabilmektedir (15).
NSA‹‹ al›m›na ba¤l› olarak gastrointestinal yan etkiler, kan bas›nc› art›fl›, ödem, böbrek yetmezli¤i ve artan ilaç-ilaç etkile-flimi s›kt›r. Bu nedenle NSA‹‹ kullan›m›nda dikkat edilmesi gere-ken hususlar flöyle özetlenebilir: Yüksek doz, uzun süreli NSA‹‹’dan kaç›n›lmal›d›r. Kronik kullan›mda NSA‹‹ gerekti¤i ka-dar k›sa kullan›lmal›d›r. Doz birikiminden kaç›nmak için k›sa et-kili NSA‹‹’ler tercih edilmelidir. Ayn› anda birden çok NSA‹‹ veril-memelidir. Böbrek fonksiyon bozuklu¤u, peptik ülser hastal›¤› ve kanama diyatezi öyküsü olanlarda kaç›n›lmal›d›r. Asetamino-fen ve NSA‹‹'nin toksisitesini en aza indirmek için maksimum önerilen doz afl›lmamal›d›r.
O
Oppiiooiiddlleerr:: Opioidler tüm yafl gruplar›nda a¤r› tedavisinin ana ögesidirler fakat metabolizma, at›l›m ve rezervi azalm›fl bir popü-lasyona reçete edilirken bu güçlü ilaçlar›n etkinlik ve yan etkilerine özellikle dikkat edilmelidir. Zay›f etkili olarak tramadol bulunmak-tad›r (16,17). Uzun etkililer; yavafl sal›n›ml› morfin 30 mg oral, yavafl sal›n›ml› oksikodon 20-30 mg oral ve transdermal fentanildir.
N
Noonnooppiiooiidd AAddjjuuvvaann TTeeddaavviilleerr
Bu ajanlar asl›nda analjezik olmay›p analjezik etkiyi potansi-yelize eden veya a¤r›ya efllik eden di¤er sorunlar› düzelterek a¤r› kontrolünde dolayl› rol oynayan ilaçlard›r. Baz› inatç› a¤r›l› durumlarda a¤r›y› azaltmaya yard›mc› olurlar. Bu grup içinde antidepresanlar, antikonvülzanlar, lokal anestezikler, nöroleptik-ler, kas gevfleticinöroleptik-ler, antihistaminiknöroleptik-ler, psikostimülanlar, kortikos-teroidler, benzodiazepinler, kafein, antispastikler, kapsaisin, alfa 2 adrenoreseptör agonistleri, kalsiyum kanal blokerleri, kalsito-nin, bifosfonatlar, N metil D aspartat reseptör agonistleri, soma-tostatin yer almaktad›r.
N
Noonnffaarrmmaakkoolloojjiikk TTeeddaavvii
Geriatrik hastada a¤r›n›n azalt›lmas› ve kontrol alt›na al›nmas›, aktivitenin art›r›lmas›, kronik a¤r›ya ikincil olarak ortaya ç›kan miyo-fasiyal komponentli a¤r›lar›n giderilmesi için fiziksel t›p yaklafl›mla-r› kullan›l›r. Nonfarmakolojik tedavi stratejileri genifl bir tedavi ve fi-ziksel modaliteleri içerir. E¤itim programlar›, biliflsel-davran›flsal te-daviler, egzersizler, s›cak, so¤uk, biofeedback ve relaksasyon teknik-leri a¤r›n›n etyolojisine ba¤l› olarak yararl› olabilir (15,18,19). TENS hem akut hem kronik a¤r›l› durumlarda endikedir (18).
K›sa mesafeli yürüyüfller gibi düflük düzeyli aktivite prog-ramlar› kendine güveni ve iyilik halini artt›r›rken fiziksel olarak yararl› olabilir. Dikkatle ve gözlem eflli¤inde uygulanan fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri de özellikle bel a¤r›lar› için yararl›-d›r. Baston, yürüteç, banyo tutamaklar› ve modifiye yeme apa-ratlar› gibi hastaya uyarlanm›fl gereçler fonksiyon k›s›tl›l›¤› olan hastalarda oldukça yararl›d›r (20).
Y
Ya
afl
flll››lla
arrd
da
a ‹‹m
mm
mo
ob
biilliiz
za
as
sy
yo
on
n S
So
orru
un
nu
u
‹mmobilizasyon ve inaktivite, WHO verilerine göre morbidite ve mortaliteye yol açan en s›k nedenler içinde ilk on s›rada yer almaktad›r. ABD’de ölümlerin yaklafl›k %12’sinin fiziksel inaktivi-teye ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir (21).
Yafll› kifliler, azalm›fl fizyolojik rezerv nedeniyle immobilite-nin olumsuz sonuçlar›na karfl› genç bireylere göre daha korun-mas›zd›rlar. ‹mmobiliteye ba¤l› komplikasyonlar›n pek ço¤unun önlenebilir ve tedavi edilebilir olmalar› nedeniyle iyi bilinmeleri çok önemlidir (21).
‹‹mmmmoobbiilliittee NNeeddeennlleerrii
‹mmobilitenin komplikasyonlar›n›n önlenebilmesi ve tedavi edilebilmesi için öncelikle altta yatan nedenlerin iyi de¤erlendi-rilmesi gerekir. En s›k nedenler akut hastal›klar, operasyon ve travma sonras› yatak istirahati, k›r›k sonras› alç› ve atel, parali-zi ya da nöromüsküler hastal›klar sonras› hareket k›s›tlanmas›, enflamatuar ve dejeneratif romatizmal hastal›klar, a¤r›, malnüt-risyon, elektrolit bozukluklar›, maligniteler, osteoporoz ve oste-omalazi gibi hastal›klard›r (22).
Ayr›ca denge sorunlar› ve bafl dönmesi de immobilizasyo-nun önemli nedenlerindendir. ‹nme , servikal miyelopati, diabet ya da alkole ba¤l› periferik nöropatiler, vestibulo-serebellar ano-maliler, ortostatik hipotansiyon ve ilaçlar denge kayb›na neden olarak immobilite nedeni olabilirler. Ayr›ca depresyon ve psikoz gibi nedenler de immobiliteye yol açabilir (22).
‹mmobilizasyon vücutta çeflitli organ ve sistemleri etkiler. K
Kaass ‹‹sskkeelleett SSiisstteemmii
Yafllanma ile kas›n kitlesi, gücü ve fonksiyonunda meydana gelen azalmaya sarkopeni ad› verilir. Sarkopeni yafll›lardaki güç-süzlü¤ün en önemli nedenidir. Sarkopeni motor ünit say›s› ve kasta protein sentezinin azalmas› sonucu meydana gelir ve azalan denge kontrolü ile birlikte düflme riskini art›r›r.
‹mmobilizasyon sonucu kas kitlesi ve kas gücü h›zla ve belir-gin olarak azal›r. ‹skelet kas› azalm›fl mekanik yüklenme duru-muna yan›t olarak atrofiye u¤rar. Yatak istirahatinin 5. günün-den itibaren üriner azot at›l›m› artar, bu durum immobilizasyon-da protein y›k›m›n›n artt›¤›n› gösterir. Negatif azot dengesi ya-tak istirahati uzad›¤›nda geliflecek kas atrofisinin erken bir gös-tergesidir. Postür ve antigravite kaslar› fazik kaslara, ekstansör-ler fleksörekstansör-lere, alt ekstremite kaslar› üst ekstremite kaslar›na oranla immobilizasyondan daha fazla etkilenir. Tam immobili-zasyon kaslarda günlük %1-1,5’luk bir güç kayb›na neden olur. Kesin yatak istirahati s›ras›nda kas gücü bafllang›ç de¤erinin haftada %10-15’ini, 5. haftadan sonra %35-50’ni kaybedebilir. ‹mmobilizasyona ba¤l› kas atrofisinde daha çok tip 1 liflerde ol-mak üzere kas lifi çap› ve birlikte miyonükleer hücre say›s›nda azalma meydana gelir. Yeterli kullan›m olmad›¤›nda bir kas›n maksimal kas gücü bafllang›c›n›n %25-40’›na kadar düflebilir. Remobilizasyon ile kas gücünün tekrar kazan›lmas› immobili-zasyon periyodunun en az iki kat› zaman alabilir. Uzun süreli im-mobilizasyon kontraktür, heterotopik ossifikasyon geliflimine neden olabilir. 1,25 dihidroksi Vit D ve PTH düzeyleri immobilize hastalarda düflük bulunmufltur. K›sa süreli yatak istirahati s›ra-s›nda kemik rezorbsiyon belirteçlerinde önemli oranda art›fllar görülmüfltür. Uzun süreli yatak istirahati kemik mineral yo¤un-lu¤unda azalmalara neden olur (21,23).
K
Kaarrddiiyyoovvaasskküülleerr SSiisstteemm
‹mmobilizasyon sürecinde kardiyovasküler sistem azalan ih-tiyac› karfl›lamak üzere yeni duruma adapte olur. ‹mmobil kifli-lerde artan sempatik sinir sistemi aktivitesine ba¤l› olarak kalp h›z› artar. 3-4 haftal›k istirahatte istirahat kalp h›z› 11-14 at›m/dk artmakta, at›m hacmi ise %30 kadar düflmektedir. ‹mmobilizas-yon kardiak rezervin azalmas›na neden olur ve yatak istirahati-nin 6. haftas›ndan itibaren kalpte atrofi gözlenmekte ve fiziksel aktiviteye yan›t kapasitesi azalmaktad›r. Ortostatik hipotansi-yon yatak istirahatinin 3-4. gününde ortaya ç›kar. 3. haftada dik pozisyona adaptasyon hemen hemen tamamen bozulur. ‹mmo-bilizasyon trombotik komplikasyonlar aç›s›ndan büyük önem ta-fl›r. DVT ve daha sonra geliflebilecek pulmoner emboli immobili-ze hastalarda görülen en önemli komplikasyonlardand›r (24,25).
P
Puullmmoonneerr SSiisstteemm
‹mmobilize hastalarda interkostal kaslar›n ve diafragman›n hareketi giderek k›s›tlan›r. Solunum yüzeyelleflir ve solunum h›-z› artar. Vital kapasite, maksimum istemli ventilasyon kapasite-si, maksimum inspiryum kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel ka-pasite %25-50 azal›r. Yatan hastalarda sekresyonun temizlen-mesi de önemli bir sorundur. Buna ba¤l› olarak atelektazi ve pnömoni daha kolay geliflir (21,23).
E
Ennddookkrriinn SSiisstteemm
Fiziksel inaktivite glukoz intolerans› ve PTH supresyonuna neden olabilir. Ayr›ca androjen sekresyonu, spermatogenezis, GH üretimi, hipofiz ve adrenal fonksiyonlar›nda de¤ifliklere ne-den olabilir. Plazma renin aktivitesi ve aldosteron sekresyonla-r›nda art›fl görülebilir (21,23).
G
Geenniittoo ÜÜrriinneerr SSiisstteemm
‹mmobilite mesane ve/veya böbrek tafl›, üriner sistem enfek-siyonlar›, üriner staz, diürez, idrar inkontinans› ve mineral at›l›-m›nda art›fla neden olabilir.
G
Gaassttrrooiinntteessttiinnaall SSiisstteemm
En belirgin olarak kab›zl›k ve ifltah azalmas› görülür. D
Deerrii
Uzun süreli immobilizasyon deride atrofi, bas› yaras› ve öde-me neden olabilir.
S
Siinniirr SSiisstteemmii
‹mmobilizasyon en belirgin olarak duyusal yoksunlu¤a ne-den olur, ne-denge ve koordinasyon bozulabilir. A¤r› efli¤i düflebilir, kompresyon nöropatileri geliflebilir, halusinasyonlar ve dezor-yantasyon görülebilir.
Depresyon, anksiyete ve irritabilite önemli komplikasyonlar-dand›r (22,23).
K
Koorruunnmmaa vvee TTeeddaavvii
Yatak istirahati ve immobilizasyonun zararl› etkilerini en aza indirmek için al›nacak önlemler flunlard›r:
1. Yatak istirahati süresinin en aza indirilmesi 2. Beslenmenin optimalize edilmesi
3. Hastan›n 2 saatte bir pozisyonunun de¤ifltirilmesi 4. Aspirasyonun engellenmesi için yar› oturur pozisyonun tercih edilmesi
5. Kardiyovasküler sistem kondüsyon kayb›n›n engellenmesi için hastan›n gün boyu birkaç kez dik pozisyonda tutulmas›
6. Kontraktür ve kuvvet kayb›n›n engellenmesi için EHA eg-zersizlerine hemen bafllanmas›
7. Yatakta izometrik ve izotonik egzersizler yapt›r›lmas›
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Wagg A. Recent advances in the treatment of urinary incontinence in older women. Curr Opin Urol 2008;18:383-8. [Abstract] / [Full Text]
2. Viktrup L, Koke S, Burgio KL, Ouslander JG. Stress urinary inconti-nence in active elderly women. South Med J 2005;98:79-89. [Abstract]
3. Aslan E, Beji NK, Erkan HA, Yalcin O, Gungor F. Urinary incontinen-ce (UI) and quality of life (QoL) of the elderly residing in residential homes in Turkey. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49:304-10. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Voytas J. The role of geriatricians and family practitioners in the treatment of overactive bladder and incontinence. Rev Urol 2002;4 Suppl 4:44-9. [Abstract] / [PDF]
5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, et al. The standar-disation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. [Abstract] / [PDF] 6. Madersbacher H, Madersbacher S. Men's bladder health: urinary
in-continence in the elderly (Part I). The Journal of Men's Health & Gender 2005;2:31-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
7. Perrin L, Dauphinée SW, Corcos J, Hanley JA, Kuchel GA. Pelvic flo-or muscle training with biofeedback and bladder training in elderly women: a feasibility study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2005;32:186-99. [Abstract]
8. Aslan E, Komurcu N, Beji NK, Yalcin O. Bladder training and Kegel exercises for women with urinary complaints living in a rest home. Gerontology 2008;54:224-31. [Abstract] / [PDF]
9. Oh-Oka H. Efficacy of interferential low frequency therapy for el-derly wet overactive bladder patients. Indian J Urol. 2008;24:178-81. [Abstract] / [PDF]
10. GS Panel on persistent pain in older persons. The management of persistent pain in older persons. JAGS 2002;50(6):205-24. [Abstract]
11. Kutsal YG, A¤r›. In: Temel Geriatri, Kutsal YG, Aslan D. Eds. Ankara, Öncü Bas›mevi, 2007. p. 279-88.
12. Woo J, Ho SC, Lau J, Leung PC. Musculoskeletal complaints and as-sociated consequences in elderly Chinese aged 70 years and over. J Rheumatol 1994;21:1927-31. [Abstract]
13. Cowan DT, Fitzpatrick JM, Roberts JD, While AE, Baldwin J. The as-sessment and management of pain among older people in care ho-mes: current status and future directions. Int J Nurs Stud 2003;40:291-8.
14. Popp B, Portenoy RK. Management og chronic pain in the elderly: Pharmacology of opioids and other analgesic drugs. In: Ferrell BA ed. Pain in the elderly. 1996, IASP Pres, Seattle. pp. 21-34.
15. Joshi V, Bhati FS. Chronic pain management in geriatrics patients. J Indian Acad Geriatr 2008;4:31-42.
16. Chau DL, Walker V, Pai L, Cho LM. Opiates and elderly: use and side effects. Clin Interv Aging 2008;3:273-8. [Abstract] / [PDF]
17. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:287-313. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
18. Enck R. Pain control in the ambolatory elderly. Geriatrics. 1991;46:49-60. [Abstract]
19. American Geriatrics Society Panel on chronic pain in older persons: The management of chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc 1998;46:635-51. [Abstract]
20. Monti DA, Kunkel EJS. Management of chronic pain among elderly patients. Psychiatr Serv 1998;49:1537-9. [Abstract] / [PDF]
21. Akal›n E. Romatoloji ve T›bbi Rehabilitasyon Günleri-I. ‹naktivitenin Bede-li Sempozyumu Konuflma Özetleri Kitab›. 28-29 Eylül 2007, Ankara. 22. Johnston CB, Covinsky KE, Landefeld CS. Geriatric Medicine. In:
Ti-erney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editor. Current medical diag-nosis and treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New york, USA, 2005; 47-64.
23. Halar EM, Bell KM. ‹mmobility and inactivity: physiological and func-tional changes, prevention and treatment. DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (eds). Physical Medicine and Rehabilitation, Principles and Practice. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2005;1447-67.
24. Perhonen MA, Franco F, Lane LD, et al. Cardiac atrophy after bed rest and spaceflight. J Appl Physiol 2001;91:645-53. [Abstract] / [Full Text]
25. Dittmer DK, Teasell R. Complications of immobilization and bed rest. Part 1: Musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician 1993;39:1428-32, 1435-7. [Abstract]
PDF] [
