New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 51 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2
G‹R‹fi
Venlafaksin yayg›n olarak kullan›lan serotonin ve noradrenalin geri-al›m›n› engelleyen, trisiklik yap›da olmayan bir antidepresand›r (Holliday ve Benfield 1995). Venlafaksin’in dirençli depresyon ve anksiyete bozukluklar›nda di¤er antidepresanlar kadar etkili bulundu¤u bildirilmektedir. Di¤er antidepresanlara dirençli vakalarda tedavi seçene¤i olarak öneren arafl-t›rmalar da mevcuttur (Entsuah ve ark. 2001).
Venlafaksin CYP2C9, CYP2D6 ve CYP3A3/4 gibi sitokrom P450 izoenzimlerinin aktivitesini inhibe et-medi¤i ve plâzma proteinlerine düflük oranda ba¤lan-d›¤› için, komorbid fiziksel hastal›¤› olan hastalarda da tercih edilmektedir (Feighner 1995, 1999). Ayn› za-manda yafll›larda güvenle kullan›labilen bir
antidep-resan oldu¤u bildirilmektedir. Genel olarak güvenli olan ilâc›n bafla¤r›s›, gastrointestinal problemler, som-nolans ve hafif düzeyde kan bas›nc› yüksekli¤i gibi yan etkileri vard›r (Lacy ve ark. 2003). Uygun farma-kolojik profili olmas›na ra¤men venlafaksin tedavisi ile kan bas›nc›nda art›fl görüldü¤ü birçok klinik çal›fl-mada bildirilmifltir (Benkert ve ark. 1996, Guefil ve ark. 1995, Thase 1998).
Biz de tedavi dozunda venlafaksin ile hipertansi-yon geliflen 62 yafl›nda bir erkek hasta sunmaktay›z.
OLGU
S.T. 62 yafl›nda, erkek, lise mezunu, iki çocuklu, emekli memur hasta. Poliklini¤imize a¤ustos 2004 ta-rihinde baflvuran hastan›n 42 y›ld›r panik
hecmeleri-Venlafaksin Kullan›m›n›n Neden Oldu¤u
Hipertansiyon: Olgu Sunumu
‹brahim Eren*, ‹kbal Çivi ‹nanl›*, Mehmet fiahin**
* Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD Isparta ** Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD Isparta Tel: +902462112403
GSM: +905324867588 E-mail: drieren@yahoo.com
ÖZET
Venlafaksin yap›sal olarak yeni bir antidepresand›r ve ayn› zamanda trisiklik olmayan serotonin ve norepinefrin geri-al›m engelleyicilerinin ilkidir. Venlafaksin’in birçok klinik çal›flmada etkili bir an-tidepresan oldu¤u gösterilmifltir. Genel yan etkileri ve güvenlik profili aç›s›ndan di¤er yeni antidep-resanlardan farkl› olmad›¤› hâlde, noradrenerjik etkiye ba¤l› olarak geçici ve kal›c› kan bas›nc› yük-sekli¤ine neden olabilmektedir. Biz de panik bozuklu¤u olan ve venlafaksin kullan›m›na ba¤l› ola-rak hipertansiyon geliflen 62 yafl›nda erkek hasta sunmaktay›z. Kardiyovasküler hastal›¤› olan has-talarda kullan›m› hakk›nda daha fazla çal›flmalara hâlâ gereksinim vard›r. Hashas-talarda özelikle yük-sek doz venlafaksin’in dikkatli kullan›m› gereklili¤inin klinisyenler için önemli oldu¤u ak›lda tutul-mal›d›r. Özellikle yüksek doz venlafaksin kullan›m›nda hastalar›n kan bas›nçlar› düzenli olarak kontrol edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: venlafaksin, kan bas›nc›, hipertansiyon ABSTRACT
Hypertension Associated With Venlafaxine Use: A Case Report
Venlafaxine, a structurally novel antidepressant, is also the first nontricyclic serotonin and norepi-nephrine reuptake inhibitor. Venlafaxine has been shown to be an effective antidepressant in ex-tensive clinical trial programs. Although venlafaxine has an overall side effect and safety profile that is comparable to other newer antidepressants, it can cause both transient and sustained eleva-tions of blood pressure, probably the result of noradrenergic effect. We present a 62-year-old man with panic disorder who developed hypertension associated with venlafaxine. More studies are still necessary about use of venlafaxine in patients with cardiovascular diseases. It may be important for clinicians to be careful about high doses of venlafaxine in such patients. The blood pressure should be regularly monitorized in patients with specifically high dose use of venlafaxine.
Keywords: venlafaxine, blood pressure, hypertension
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 52 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 nin oldu¤u, panik hecmelerine kaç›nma
davran›fllar›-n›n efllik etti¤i ö¤renildi. Düzenli bir antipanik tedavi görmedi¤i, 3 y›ld›r günde 3 mg alprazolam’› doktor kontrolü olmadan içti¤i ö¤renildi. ‹lk baflvuru tarihin-de alprazolam dozu 1.5 mg/güne düflülerek, venla-faksin 75 mg/gün ve hidroksizin 22.5 mg/gün eklen-di. Ayn› zamanda davran›flç› tedavi yaklafl›mlar› uy-guland›. Panik hecmelerinde de¤ifliklik olmamas› üzerine, venlafaksin dozu bir ay sonra 150 mg/güne ç›k›ld›. Bu dönemde yo¤un anksiyete tan›mlayan has-ta klini¤e yat›r›ld›. Hastâneye yatt›khas-tan sonra alprozo-lam dozu kademeli olarak daha da azalt›larak klona-zepam 4 mg/gün eklendi. Ayn› zamanda venlafaksin dozu 225 mg/güne ç›k›ld›. Hastan›n anksiyete belirti-leri azald›, panik hecmebelirti-lerinin fliddeti ve s›kl›¤› azal-d›.
‹lk günlerde rahat olan hastada venlafaksin 225 mg/güne ç›k›ld›ktan 6 gün sonra bafl a¤r›s›, gözlerde kanlanma flikâyetleri bafllad›. Normâl s›n›rlarda sey-reden kan bas›nc› de¤erlerinde hafif yükselme gözlen-di. Kan bas›nc› 140–150/80–90 mm Hg civar›nda sey-rediyordu. Tedavinin 10. gününden sonra kan bas›nc› 170–180/90–100 civar›nda seyretmeye bafllad›. Kardi-yoloji konsültasyonu istendi. Kardiyak muayenesi kan bas›nc› yüksekli¤i d›fl›nda normâl de¤erlendiril-di. EKG ve kan biyokimyas› normâl s›n›rlardayd›. Plâzma renin aktivitesi, serum aldesteron ve kortizol düzeyleri, 24 saatlik idrarda vanil mandelik asid, 5-hidroksi indol asetik asid ve metanefrin seviyeleri normâl olarak bulundu. Telekardiyografisi ve beyin MR normâl olarak de¤erlendirildi. Renal ve abdomi-nal USG normâl s›n›rlardayd›.
Yap›lan tetkiklerinde hipertansiyon için organik sebep bulunamay›nca venlafaksin azalt›larak 1 hafta içinde kesildi, paroxetin 10 mg/gün bafllanarak, 20 mg/güne ç›k›ld›. Venlafaksin’in kesilmesinin ard›n-dan 3 gün sonra kan bas›nc› 120–130/70–80 mmHg olan hastan›n anksiyetesi geriledi, özellikle hafta son-lar› izinde d›flar›ya ç›kma, kalabal›¤a girme gibi egzer-sizleri yapabildi. Daha sonra kan bas›nc› normâl s›n›r-larda seyreden hasta ayaktan takip edilmek üzere has-tâneden ç›kar›ld›.
Hastan›n ilk kez 42 y›l önce askerli¤ini yapt›¤› s›-rada panik hecmeleri bafllam›fl. De¤iflen s›kl›klarla panik hecmeleri tan›mlayan hastan›n, özellikle 30 yafl›ndan sonra panik hecmelerinin s›kl›¤› artm›fl. Ayn› zamanda bu dönemde beklenti anksiyetesi, özellikle kalabal›k ortamlara girememe, yaln›z bafl›-na ve ilâç almadan d›flar›ya ç›kamama fleklinde ka-ç›nma davran›fllar› geliflmifl. Hasta bu dönemlerde
kendi kendini rahatlatmak amac›yla alkol kullanma-ya bafllam›fl.
1970 y›l›nda doktora baflvuran hastaya 15 mg/gün diazepam tedavisi bafllanm›fl. Hasta yaklafl›k 30 y›l boyunca doktor kontrolüne gitmeden, düzensiz ola-rak 5–15 mg/gün aras›nda de¤iflen dozlarda diaze-pam kullanm›fl. Diazediaze-pam kullan›m› ile panik hecme-leri, kaç›nma davran›fllar›, beklenti anksiyetesi azal-m›fl. Diazepam dozunu hiçbir zaman artt›rmam›fl ve diazepam ile birlikte hemen her gün alkol al›m›na da devam etmifl.
Hastânede çal›flt›¤› için ilâc›n reçete edilmesinde zorluk yaflamayan hasta 2000 y›l›na kadar böyle de-vam etmifl. Alkolü b›rakmak iste¤iyle 2000 y›l›nda doktora baflvuran hastaya alprazolam bafllanm›fl ve diazepam kesilmifl. Alprazolam 3 mg/gün fleklinde tedavisi bafllanan hasta alprazolam’› genellikle günde 2 mg/gün fleklinde ve doktor kontrolü d›fl›nda kul-lanmaya devam etmifl. Mutlaka düzenli her sabah ifle gitmeden önce, kalabal›k ortamlara girmeden önce gündüz ikinci kez al›yor ve akflamlar› düzenli olarak alprozolam’› kullan›yormufl. Sürekli olarak alprazo-lam’› yan›nda tafl›yormufl. Bu dönemde hastan›n agorrafobik belirtileri nedeniyle sosyal hayat›nda be-lirgin k›s›tlanma mevcutmufl ve âilesiyle bu nedenle sorunlar yafl›yormufl.
Âile öyküsünde babas›nda kronik depresif flikâ-yetlerle giden bir ruhsal rahats›zl›k tan›mlan›yordu.
TARTIfiMA
Hastada geliflen hipertansiyonun birçok sebebinin olabilece¤i göz önünde bulundurulmakla birlikte, biz afla¤›daki sebeplerden dolay› kan bas›nc› yüksekli¤i-nin venlafaksin kullan›m›na ba¤l› oldu¤unu düflün-mekteyiz:
1. Hastan›n kulland›¤› ilâçlar aras›nda hipertansi-yona sebep olma s›kl›¤› az ve etki düzeyi hafif olma-s›na ra¤men, kan bas›nc› üzerine etkisi olabilecek tek ilâç venlafaksin olarak de¤erlendirildi (Lacy ve ark. 2003).
2. Hastan›n daha önce hipertansiyon öyküsü mev-cut de¤ildi ve kan bas›nc› ölçümleri normâl seyredi-yordu.
3. Venlafaksin dozunun art›fl› ile eflzamanl› olarak kan bas›nc›n›n yükseldi¤i görüldü.
4. Hastan›n bu dönemde yap›lan EKG’sinde, kan biyokimyas›nda, dâhilî muayenesinde sekonder hi-pertansiyona yol açacak bir durum gösterilemedi.
5. Venlafaksin kesilmesinden 10 gün sonra hasta-n›n kan bas›nc›hasta-n›n normâle döndü.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 53 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 Venlafaksin’in kan bas›nc› üzerine etkisinin
oldu-¤u bildirilmektedir (Thase 1998). Özellikle yüksek dozlarda kan bas›nc›n› artt›rmaktad›r ve kan bas›n-c›ndaki art›fl 300 mg/g üzerinde istatistiksel olarak anlaml› hâle gelmektedir. Plasebo kontrollü çal›flma-larda da venlafaksin’in 200 mg/g üzerinde hastaçal›flma-larda klinik olarak anlaml› kan bas›nc› art›fl›na %5 oran›nda neden oldu¤u bildirilmifltir (Feighner 1995). Bu çal›fl-mada 6 hafta 300 mg/g üzerinde venlafaksin alanlar-da ortalama 7 mm Hg ortalama kan bas›nc› art›fl› bil-dirilmektedir. Rudolph ve Derivan (1996) 100 mg/günden daha düflük dozda venlafaksin kullanan hastalarda kan bas›nc›nda yükselme geliflmesi ihti-mâlinin %2, 100- 200 mg/gün kullananlarda %5 oldu-¤unu bildirmifllerdir.
Thase’in (1998) çal›flmas›nda venlafaksin’in kan bas›nc›na etkisinin doz ile iliflkili oldu¤u bildirilmek-tedir. Bu çal›flmada dozun 300 mg/günün üzerine ç›-k›ld›¤›nda venlafaksin’in kan bas›nc›n› artt›r›c› etki-si istatistiksel ve klinik olarak anlaml› hâle geldi¤i bildirilmektedir. Bizim hastam›z kan bas›nc› yüksek-li¤i venlafaksin dozu 225 mg/güne ç›k›ld›ktan sonra bafllad›¤› gözlendi. Venlafaksin’in kan bas›nc› üzeri-ne etkisi ilâc›n noradreüzeri-nerjik eylemi ile iliflkilendiril-mektedir (Feighner 1995). Literatürde venlafaksin’in noradrenerjik etkilili¤inin doz ile iliflkili oldu¤u, doz art›fl› ile noradrenenerjik eyleminin artt›¤› bildiril-mektedir (Wellington ve Perry 2001, Beique ve ark. 2000).
Yafll›larda 50 mg/günden daha düflük venlafaksin kullan›m› ile önemli kan bas›nc› de¤iflimi bildirilmifl-tir (Kaltsounis ve ark. 1998). Bizim hastam›z da 62 ya-fl›ndayd›. Bu tedavi dozunda kan bas›nc› yüksekli¤i-nin yaflla iliflkisiyüksekli¤i-nin olabilece¤ini düflündürmektedir. Bununla birlikte, bâz› araflt›rmac›lar venlafaksin’in önceden mevcut olan hipertansiyonda kan bas›nc›n›n kontrolünü olumsuz olarak etkilemedi¤ini öne sür-mektedirler (Feighner 1999, Thase 1998, Zimmer ve ark. 1997).
‹ngiltere’de “National Institute for Clinical Excel-lence” taraf›ndan 2004 y›l›nda yay›nlanan majör dep-resif bozuklu¤un tedavisi ile ilgili k›lavuzda hiper-tansiyon ve kalb hastal›¤› öyküsü olan hastalarda venlafaksin’in tercih edilmemesi gerekti¤i ikaz edil-mektedir. Yine bu k›lavuzda venlafaksin alan hasta-larda özellikle yüksek dozhasta-larda hastalar›n kan bas›n-c› ve EKG takiplerinin yap›lmas› gerekti¤i bildiril-mektedir (National Institute for Clinical Excellence 2004).
SONUÇ
Sonuç olarak, bu olgu ve literatür bilgileri ›fl›¤›nda venlafaksin kullan›m›nda hastalar›n hipertansiyon öy-küsü sorgulanmal›, özellikle yafll› hastalarda dikkatli olunmal›d›r. Tedavinin erken döneminde s›k olmak üzere kan bas›nc› takibi yap›lmal›d›r. Venlafaksin’in kan bas›nc› üzerine olan etkisinin objektif olarak ortaya konabilmesi için sistematik çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
Beique J, de Montigni C, Blier P, Debonnel G (2000) Effects of sustained administration of the serotonin and norepinephri-ne reuptake inhibitor venlafaxinorepinephri-ne: I. In vivo electrophysiolo-gical studies in the rat. Neuropharmacol; 39: 1800-1812. Benkert O, Grunder G, Wetzel H, Hackett D (1996) A
randomi-zed, double blind comparison of a rapidly escalating dose of venlafaxine and imipramine in inpatients with major dep-ression and melancholia. J Psychiatr Res; 30: 441-451. Entsuah AR, Huang H, Thase ME (2001) Response and
remissi-on rates in different subpopulatiremissi-ons with major depressive disorder administered venlafaxine, selective serotonin reup-take inhibitors, or placebo. J Clin Psychiatry; 62: 869-877. Feighner JP (1999) Mechanism of action of antidepressant
medi-cations. J Clin Psychiatry; 60(Suppl 4): 4-11.
Feighner JP (1995) Cardiovascular safety in depressed patients: focus on venlafaxine. J Clin Psychiatry; 56: 574-579. Guefil JD, White C, Hackett D (1995) Effectiveness of
venlafaxi-ne in patients hopitalized for major depression, and melanc-holia. J Clin Psychiatry; 56: 450-458.
Holliday SM, Benfield P (1995) Venlafaxine: a review of its phar-macology and therapeutic potential in depression. Drugs; 49: 280-294.
Kaltsounis J, Alfaro CL, Trott JC (1998) Venlafaxine-associated blood pressure elevation at low doses: a report of three ca-ses. Int J Geriatric Psychopharmacol; 1: 95-97.
Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL (2003) Drug In-formation Handbook. 11th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.
National Institute for Clinical Excellence (2004) Depression: ma-nagement of depression in primary and secondary care. London: Mid City Place 71 High Holborn, (www.ni-ce.org.uk/ CG023NICEguideline).
Rudolph RL, Derivan AT (1996) The safety, and tolerability of venlafaxine hydrochloride: analysis of the clinical trials da-tabase. J Clin Psychopharmacol; 16(Suppl 2): 54S– 61S. Thase ME (1998) Effects of venlafaxine on blood pressure; a
me-ta-analysis of original data from 3744 depressed patients. J Clin Psychiatry; 59: 502-508.
Wellington K, Perry CM (2001) Venlafaxine extended-release: a review of its use in the management of major depression CNS Drugs; 15: 643-669.
Zimmer B, Kant R, Zeiler D, Brilmyer M (1997) Antidepressant efficacy, and cardiovascular safety of venlafaxine in young vs old patients with comorbid medical disorder. Int J Psychiatr Med; 27: 353-364.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 53 01 - 7/5/07 11:23 Page 53
