Alkol bağımlısı olan hastalarda içsel farkındalığın değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Mehmet Erdal VARDAR

ALKOL BAĞIMLISI OLAN HASTALARDA ĠÇSEL

FARKINDALIĞIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. IĢıl ATEġ ÇÖL

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerimin geliĢmesine katkılarından dolayı, Prof. Dr. Mehmet Erdal VARDAR‘a, Prof. Dr. Ercan ABAY‘a, Prof. Dr. Cengiz TUĞLU‘ya, Prof. Dr. Okan ÇALIYURT‘a, Yrd. Doç. Dr. Yasemin GÖRGÜLÜ‘ye, Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR‘a, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Bülent SÖNMEZ‘e ve tüm Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı çalıĢanlarına teĢekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

ALKOL KULLANIMININ TARĠHÇESĠ ... 3

ALKOLÜN FARMAKOLOJĠSĠ ... 4

ALKOLÜN MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ ÜZERĠNE ETKĠLERĠ... 5

ALKOLÜN KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM ÜZERĠNE ETKĠLERĠ ... 10

ALKOL BAĞIMLILIĞININ ETĠYOLOJĠSĠ ... 10

ALKOL BAĞIMLILIĞINDA GĠDĠġ VE SONLANIġ ... 11

ALKOL BAĞIMLILIĞININ YAYGINLIĞI ... 12

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠ ... 14

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TANIMI ... 15

ĠÇSEL FARKINDALIK KAVRAMI VE BAĞIMLILIKLA ĠLĠġKĠSĠ ... 19

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SĠMGE VE KISALTMALAR

AKBTT : Alkol Kullanım Bozukluklarını Tanımlama Testi

AN : Anoreksiya Nervoza

DSM- III : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Third Edition (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Üçüncü Baskı) DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fourth Edition (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı- Dördüncü Baskı)

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EKG : Elektrokardiyografi

fMR : Fonksiyonel Manyetik Rezonans

GABA : Gamma Amino Bütirik Asit

ICD-10 : International Classification of Diseases-10 (Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması-10)

ĠF : Ġçsel Farkındalık

KKAS : Kaydedilen Kalp Atım Sayısı

MR : Manyetik Rezonans

NMDA : N Metil D Aspartat

OKĠÖ : Obsesif Kompulsif Ġçme Ölçeği

PAAÖ : Penn Alkol AĢerme Ölçeği

SKAS : Sayılan Kalp Atım Sayısı VKĠ : Vücut Kitle Ġndeksi

GĠRĠġ VE AMAÇ

Alkol bağımlılığı, birçok etiyolojik nedeni olan, heterojen özellikler gösteren, bireyin beden ve ruh sağlığını, aile, toplum ve iĢ uyumunu bozan bir bozukluktur (1,2).

Sağlık sorunları, suça yönelme, trafik kazaları, özkıyım, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iĢ yaĢamının bozulması gibi pek çok boyutu olan önemli bir biyopsikososyal bozukluktur. Alkol bağımlılığının en önemli özelliği içme üzerindeki özdenetimin yitimidir (3). Alkol bağımlılığına hangi nedenlerin yol açtığı sorusu geçmiĢten bugüne bilim insanlarının ilgisini çekmiĢtir. Bugüne kadar bu konuda biyolojik, davranıĢsal, psikolojik ve sosyal bilim alanlarında birçok görüĢ ortaya atılmıĢtır. Bununla birlikte alkol bağımlılığının oluĢumunda birçok faktörün rol oynadığını öne süren yaklaĢım üzerinde en çok uzlaĢılan görüĢtür (4).

Bağımlılığın en temel özelliği psikoaktif madde ile iliĢkili önemli sorun alanları olmasına karĢın kiĢinin maddeyi yineleyen bir biçimde kullandığına iĢaret eden biliĢsel, davranıĢsal ve fizyolojik belirtilerin olmasıdır. Bağımlılık kesin bir durum olmayıp, heterojen özellikler gösteren bir bozukluktur. Farklı klinik görünümleri ve ağırlık dereceleri olabilir.

Bağımlı olan ve olmayanı birbirinden net bir Ģekilde ayıran net sınır yoktur. Bağımlılık kompulsif bir madde kullanma davranıĢıdır (5).

Tekrarlayan davranıĢların nedenlerini açıklamaya yönelik çeĢitli görüĢler ileri sürülmüĢtür. Alkol bağımlılığı da tekrarlayan alkol kullanma davranıĢı olarak kompulsif bir eylem olarak yorumlanabilir. Bu bilgiler ıĢığında alkol ve madde kullanım bozuklukları bir dürtü kontrol sorunu olarak ele alınabileceği düĢünülebilir. Dürtü kontrol bozuklukları ve kompulsif davranıĢlarda bilgi iĢleme ve kontrol mekanizması ile ilgili süreçlerde bozulma söz

konusudur (6). Bu bozulmanın içsel farkındalık kavramı ile değerlendirilerek sağlıklı gönüllüler ile karĢılaĢtırılması olasıdır.

Bedenden gelen fizyolojik sinyallere (örn ağrı, dokunma, sıcaklık) bilinçli farkındalık kazandırılması iĢlemi olarak özetlenebilecek olan içsel farkındalığın dürtü kontrol bozukluklarında azaldığı ile ilgili yayınlar literatürde giderek artmaktadır (7-9). Ġçsel farkındalık kavramı bağımlılık için tipik olan; azalmıĢ içgörü, inkar, niyet ve eylem arasındaki tutarsızlıkları fenomenolojik olarak açıklamaya katkı sağlayabilir (10).

Alkol bağımlılığı olan hastalarda tüketilen alkol miktarının artması sonucunda tolerans geliĢmesine ve alkolden alınan haz duygusunun zamanla azalmasına rağmen bireyin kontrollü içmeyi baĢaramaması, alkol almaya devam etmesi içsel uyaranların doğru yorumlanamaması ile iliĢkili olabilir. Bu durum bedenden gelen uyaranların doğru bir Ģekilde algılanamaması ile iliĢkili biliĢsel bir süreçtir. Ġçsel farkındalık ile ilgili süreçlerin alkol bağımlılarında da bozulmuĢ olabileceği varsayımı ile bu çalıĢma planlanmıĢtır. AraĢtırmamızın amacı alkol bağımlılığı nedeni ile tedavi gören ayık alkol bağımlılarının içsel farkındalık düzeylerinin sağlıklı kontroller ile karĢılaĢtırılmasıdır.

GENEL BĠLGĠLER

ALKOL KULLANIMININ TARĠHÇESĠ

Alkol çok eski zamanlardan beri var olan, insan beyninin iĢlevlerini baskılayıcı özelliklere sahip, zehirli etkili, kullanımı oldukça yaygın olan bir maddedir (11).

Alkol kelimesi Arapça'da bir Ģeyin özü, aslı anlamındaki "al kihl" sözcüğünden gelir. Dilimizde eskiden beri alkol karĢılığı olarak kullanılan "ispirto" sözcüğü ise, Latince kökenlidir. Ruh, soluk, yaĢamın özü, yürekli, güçlü anlamlarını içeren "spiritus" dan gelir (12).

Toplumların ve kiĢilerin tarih boyunca alkole karĢı tutumları değiĢiklik göstermiĢtir. Bir yandan dinsel törenlerde kullanılırken diğer yandan yine dinler tarafından yasaklanmıĢtır (13).

Eski Yunan ve Roma döneminde bağ, üzüm ve Ģarap kutsal sayılmıĢtır. Bunlar adına tanrılar belirlenmiĢtir. Böylece Ģarap, dini törenlerin kutsal içkisi olmuĢ, bayramlarda içmek ve sarhoĢ olmak geleneği doğmuĢtur (14).

Bilinen ilk bira 8 bin yıl öncesinde Mezopotamyalılar tarafından yapılmıĢtır. 6 bin yıl önce de Sümerlerin Godin tepelerinde bira ve Ģarap içtiği bilinmektedir (12,15).

Musevilik ve Hristiyanlık‘ta sarhoĢ olunmayacak düzeyde alkol alınması serbest bırakılmıĢtır. Tevrat; Ģarabı, kullanılan en eski ilaç olarak tanımlamıĢtır. ġarap ―Ġsa‘nın kanı‖ sayılmıĢtır (16). Eski Mezopotamya‘ya ait tabletlerde Ģarabın ilaç olarak kullanıldığına iĢaret eden veriler bulunmaktadır (17).

Ġslamiyet‘te ise alkole karĢı önce esnek olunsa da, sonrasında alkol yasaklanmıĢtır (13). Orta çağda, Avrupa‘da bira ve Ģarap beslenmenin bir parçası olarak görülmüĢtür (18). Alkolizm terimi ilk defa 1849 yılında Magnus Huss tarafından önerilmiĢtir (13,19).

1904 yılında Mark Keller, alkolizmi; ―süreğen bir davranıĢ bozukluğu, kötü beslenme, bedensel, ruhsal ve toplumsal sağlık bozulması‖ Ģeklinde tanımlamıĢtır (11). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); 1960'larda; "Ġçki içmenin iĢine engel olması yerine, iĢinin içki içmesine engel olduğunu düĢünmeye baĢlama" tanımını kullanmıĢ, aynı dönemde Jellinek; alkol ile ilgili sorunlara bütünsel bir yaklaĢım getirmiĢtir (11,20).

Alkol bağımlılığı, madde kullanımı ile ilgili bozuklukların en sık görülenlerinden birisidir. Alkolizm ya da DSÖ ve Amerikan Psikiyatri Birliği‘nin önerdiği adı ile ―Alkol Bağımlılığı‖ ―içenin; beden ve ruh sağlığını, aile, sosyal ve iĢ uyumunu bozacak derecede fazla ve tekrarlayıcı biçimde alkollü içki içme, alkol alma isteğini ve olayını kontrol edememe ve durduramama ile belirli bir bozukluk‖ olarak tanımlanmaktadır (11).

Günümüzde, dünyanın birçok yerinde alkollü içki tüketimi, sosyal buluĢmaların ortak özelliği olarak kabul edilmekle birlikte, alkol bağımlılığı sağlık sorunları, suça yönelme, trafik kazaları, özkıyım, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iĢ yaĢamının bozulması gibi pek çok boyutu olan önemli bir toplumsal ve bireysel biyopsikososyal sorundur (21).

ALKOLÜN FARMAKOLOJĠSĠ

Ġçkilerde kullanılan alkol etil alkoldür. Meyve ve tahıl Ģekerlerinden fermantasyon ve distilasyon yoluyla elde edililen etanol, kısa zincirli alifatik alkoller olarak bilinen organik bileĢikler sınıfının bir üyesidir. Alkoller, bir karbona bağlı bir hidroksi grubuyla bir hidrokarbon zincirini içerir. Yapısı CH3-CH2-OH‘dır. Doku sıvısına kolayca geçerek, nöronlar da dahil hücrelerin membranlarındaki iĢlevsel elemanları etkileme yeteneğine sahiptir (22).

Oral yoldan alınan alkol, mide-barsak kanalından pasif difuzyonla hızlı bir Ģekilde absorbe edilir, beĢ dakika sonra kanda tespit edilebilir. Sağlıklı bir eriĢkinde alkol alımını takiben 40-60 dakika sonra maksimum kan konsantrasyonuna ulaĢılır. Alınan alkolün yaklaĢık %10‘u mideden, kalanı da ince bağırsaklardan absorbe edilir (12).

Etanol suda kolay çözündüğü için hızla kan dolaĢımına katılarak tüm dokulara yayılır. Özellikle su oranı yüksek dokulara hızla ulaĢır. Yağda çözünürlüğü de orta derecede olduğundan hücre zarları üzerine de etkileri vardır (23).

Alkol oranı içkiden içkiye değiĢir. Birada litrede 40-50 gr, Ģarapta litrede 120 gr, distile içkilerde litrede 400-500 gr alkol bulunmaktadır. Ortalama bir standart içki 12-14 gr alkol içerir (24).

Emilen alkolün %90‘ı karaciğerde oksidasyonla, % 10‘u ise değiĢmeden akciğerlerden ve böbreklerden elimine edilir. Karaciğerdeki oksidasyon hızı sabit olup vücudun enerji gereksinimlerinden bağımsızdır (22).

Alkolün metabolizma hızı sabittir. 70 kg ağırlığında ve ortalama yağ kitlesine sahip bir erkekte saatte ortalama 7 gr alkol metabolize edilir. Kan alkol seviyesi genel olarak saatte 15-20 mg/dl kadar azalır (25).

Alkol metabolizması karaciğerde iki basamakta gerçekleĢir. Ġlk basamakta alkol, alkol dehidrogenaz ile toksik bir bileĢik olan asetaldehide okside olur. Ġkinci basamakta asetaldehid, aldehid dehidrogenaz enzimi ile asetata dönüĢür. Asetaldehidin oksidasyonu sonucu oluĢan asetat, karbondioksite oksitlenir (24).

ALKOLÜN MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ ÜZERĠNE ETKĠLERĠ

Serebral korteks; limbik sistem, talamus ve hipotalamusu içeren subkortikal bölgeler; hipokampal bölge ve serebellum alkolün beyinde etkilediği bölgeler arasında yer alır (26).

Alkolün beyin üzerine etkilerini açıklayabilecek tek bir hedef molekül belirlenememiĢtir. En çok üzerinde durulan görüĢ biyokimyasal etkileriyle birlikte nöron membranı üzerine olan etkileridir. Kısa dönem alkol kullanımı, membran akıĢkanlığını arttırır. Uzun dönem alkol kullanılması durumunda ise membranın akıĢkanlığının azalması ile birlikte rijid hale geldiği ileri sürülmektedir. Bu da membranların iĢlevini yerine getirmelerini engellemektedir (27).

Son çalıĢmalarda alkolün iyon kanalları üzerine etkilerine daha çok yoğunlaĢılmıĢtır. Bu çalıĢmalarda nikotinik asetil kolin, serotonin ve gama amino butirik asit Tip A (GABA-A) reseptörlerinin alkol kullanımı ile aktive olduğu gösterilmiĢtir. Glutamat reseptörleri ve voltaj kapılı kalsiyum kanallarının ise inhibe olduğu bildirilmiĢtir (27).

Etanol GABA-A reseptörleri üzerinden etki ile nöronal ateĢleme hızını azaltarak davranıĢlar üzerinde depresan etki göstermektedir. Akut alkol alımı GABA-A reseptörleri yoluyla klorür iletimini artırır, GABAerjik transmisyonu hızlandırır (28). Kronik alkol alımı ise etanol toleransıyla ve bağımlılığıyla iliĢkili olan GABAerjik iĢlevlerin azalması ve glutamaterjik iĢlevlerin artmasına neden olmaktadır (29). Alkol yoksunluğunda GABAerjik sistemde aktivasyon azalmakta ve tedavide benzodiazepinler GABAerjik rol oynamaktadırlar. Alkol bağımlılığı olanlarda, GABA-A reseptörleri alkol bağımlısı olmayanlara göre azalmıĢtır ancak bu durumun kronik alkol kullanımının nedeni mi sonucu mu olduğu tam olarak bilinmemektedir (28).

Glutamat, beyindeki en önemli eksitatör nörotransmitterdir. Glutamat reseptörleri nöronlarda iyon hareketinde rol oynamaktadır (28). Glutamat reseptörlerinin bir alt tipi olan N metil D aspartat (NMDA) reseptörlerinin aktivasyonu, iyon kanallarını açılmasına, böylece Na+ ve Ca++‗un, nöron içine girmesini sağlamaktadır. Bu katyonların giriĢi öğrenme ve bellek iĢlemlerini etkiler, ama en önemli etkileri nöronal ölüme neden olmalarıdır (29). Kronik etanol uygulaması NMDA reseptörlerinin sayısını arttırmaktadır (30). Upregule olan reseptörlerin inhibisyonu için daha fazla alkol gerekmektedir (31). Alkol aniden kesildiğinde glutamat aktivitesi de artmaktadır. Bu da klinik olarak anksiyete, irritabilite, ajitasyon, tremor gibi yoksunluk belirtilerine neden olmaktadır (32). Ayrıca bu aĢırı uyarılmıĢ durum, kiĢiyi olası epileptik nöbete daha yatkın hale getirmektedir (33).

Merkezi sinir sisteminde (MSS) yaygın olarak bulunan bir katekolamin olan dopamin; duygulanımda, lokomotor iĢlevlerde, ön hipofizin hormonal düzenlenmesinde yer almaktadır. Ayrıca bağımlılık yapma potansiyeli olan maddelerin olumlu pekiĢtirici etki meydana getirmesi sırasında nükleus akkumbens ve mezolimbik sistemdeki dopaminerjik uyarıyı artırmada da rol oynamaktadırlar. Mezokortikolimbik dopaminerjik yolak ve onun uyardığı nükleus akkumbens gibi limbik yapıların bağımlılık yapıcı maddelerin keyif verici etkisini artıran ortak nöronal devreler olduğuna inanılmaktadır (34). Nöroanatomik açıdan bakıldığında nükleus akkumbensteki dopaminerjik nöronların olumlu pekiĢtiriye aracılık ettiği, amigdalanın ise madde bağımlılığında ve ödüllendirme süreçlerinde önemli bir rol oynadığını söylenebilmektedir (35,36).

Bağımlılık yapan ilaçlar duygu, davranıĢların kontrolü ve haz algısı ile ilgili en önemli merkezlerden biri olan limbik sistemde bulunan ―ödül yolağını‖ uyararak etki göstermektedir. Bu sistemdeki yolaklar, ventral tegmental bölgeden nukleus akumbense kadar ulaĢırlar ve dopaminerjik nöronlar tarafından oluĢturulurlar (37).

Organizmada ödül etkisi; haz verici, dolayısıyla beğenilen, istenilen ve peĢinden gidilen, olumlu güdülenme oluĢturan uyaranlar tarafından oluĢturulur (38).

Bu ödüllere ulaĢabilmek amacıyla organizma; ödül etkisi yapan uyarıyı beğenmeyi, ödülün varlığını gösteren ipuçlarını, ödüle ulaĢabilmeyi sağlayan davranıĢları, ödüle değer biçmeyi, baĢka uyaranlar arasından onu tercih etmeyi ve ödüle öncelik vermeyi öğrenir. Olumlu, organizmanın hayatta kalmasını, türün devamını sağlayan ödüller arasında yiyecek kaynakları, cinsellik ve sosyal etkileĢimler sayılabilir. Bu doğal ödüllerin yanı sıra bağımlılığa sebep olan maddeler de potansiyel olarak ödüllendiricidirler. Bağımlılık yapıcı maddeler, doğal ödüller ile iliĢkili öğrenme mekanizmalarını bozar ve onların önüne geçerler (39).

EĢ bulma, yiyecek veya diğer fizyolojik ihtiyaçların karĢılanması gibi doğal ödüller ile bağımlılık yapıcı maddeler arasında önemli farklılıklar vardır. Maddenin etkisine giderek daha fazla önem atfedilmesi ve diğer doğal ödüllerin kompulsif madde kullanımı süresince geri plana itilmesi birinci farklılıktır. Bunun sonucunda madde bulma ve kullanma yaĢamdaki fizyolojik ihtiyaçların önüne geçer.

Doğal ödüller ile bağımlılık yapıcı maddeler arasındaki ikinci farklılık da bu maddelerin herhangi bir homeostatik mekanizmaya yardım etmemeleri, fizyolojik ihtiyaçlara katkıda bulunmamaları, tam tersine sağlık ve iĢlevselliği kötü yönde etkilemeleridir (40).

Etanol, dopaminerjik nöronların ateĢlenmesini artırarak hücre dıĢındaki dopamin konsantrasyonunu artırmaktadırlar. Bağımlılık oluĢtuktan sonra normal dopamin üretimi değiĢebilmekte ve madde kullanımının bırakılmasıyla yoksunluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Yoksunluk belirtilerini ortadan kaldırmak amacıyla da alkol ve psikoaktif madde kullanımı sürdürülmektedir (37).

Bağımlı olmayan insanlarda dopamin salınımı ödüllendirici etkiye yol açsa da, bağımlı kiĢilerde madde alımı sonrası dopamin salınımı aynı etkiyi yaratmaz. Bağımlı kiĢide madde striatumda dopamin artıĢına yol açmaz, orbitofrontal kortkesteki aktivasyonu artırır. Madde kullanımının ilk aĢamalarında nükleus akkumbens etkilenirken, tekrarlanmıĢ madde kullanımında prefrontal korteks ve glutamaterjik sistemin rolü artmaktadır. KiĢi maddeyi Ģiddetle arzulayabilir. Ancak bu durum, kiĢinin maddenin yarattığı hazzı istemesine bağlı değildir, çünkü amigdala dopamin uyarısına karĢı duyarsız hale gelmektedir. Sonuç olarak prefrontal kortekste arama davranıĢı tetiklenmekte, prefrontal glutamaterjik aktivetinin nükleus akkumbense doğru artması bağımlıların madde alımını engelleme kapasitelerini düĢürmektedir (41,42).

Madde kullanımı sadece haz vermemekte, beyinde bazı bölgeleri de etkileyerek karar ve emosyonlarda da etkili olmaktadırlar. Bağımlı bireyler, madde ve maddenin tetikleyicilerine artmıĢ önem verirken, madde ile ilgili olmayan güdüleyicilere yetersiz önem verebililmektedirler. Bu durumun prefrontal korteksten kaynaklanan davranıĢ kontrol bozukluğunun bir parçası olduğu düĢünülmektedir. Bağımlılığı olan bireyler içsel motivasyonlarını algılamada bozukluk yaĢamaktadırlar. Maddenin göreceli değerini fark edemedikleri için, madde yaĢamlarındaki en önemli Ģey haline gelebilmektedir (42).

Madde bağımlılığı geliĢen bireylerde maddeye karĢı Ģiddeti kiĢiden kiĢiye değiĢebilen çok güçlü bir istek (aĢerme, craving) geliĢir. Bu istek uzun bir süre boyunca varlığını ve etkisini sürdürür. UzamıĢ yoksunluk dönemleri geçtikten sonra da sürebilir ve hastanın tedavisi sırasında ya da bırakma süreçlerinde tekrar madde kullanımına baĢlamasına neden

olabilir. Madde arama davranıĢı ve tekrar kullanma arzusu ciddi yan etkilere rağmen devam eder (43). Bazı durumlarda istek maddeyi bulmak ve kullanmak için karĢı konulamayacak Ģiddette bir kompulsiyon olarak ortaya çıkmaktadır. Madde kullanma isteğinin Ģiddeti, psikometrik yöntemlerle ölçülmeye çalıĢıldığı gibi çeĢitli beyin görüntüleme yöntemleri kullanılarak fizyolojik ve nörobiyolojik ölçümlerle de değerlendirilmektedir (44).

Maddeye karĢı olan bu istek, ―alkol/madde bağımlılığına eĢlik eden madde kullanmak için güçlü öznel dürtü‖ Ģeklinde tanımlanmıĢtır (45).

Bu kavram, bir tarafta istek ya da arzu ve diğer tarafta da kompulsiyon arasındaki ayrımı belirsizleĢtirmekle birlikte bağımlılık sürecini tam olarak göz önüne almamaktadır (46).

Alkol bağımlılığında içme isteğinin etiyolojisi birçok karmaĢık nörobiyokimyasal mekanizmayı içermektedir. Bunlar dopamin, opioidler, glutamat ve serotonin gibi nörotransmitterlerdir. Diğer yandan koĢullanma, nöroadaptif ve biliĢsel mekanizmalar temelindeki diğer modellerin de etiyolojide rol oynayabileceği bildirilmektedir (47).

Bu istek kendiliğinden ortaya çıkabileceği gibi, maddeyi anımsatan içsel ya da dıĢsal uyaranlarla da ortaya çıkabilir (48). Madde ile ilgili içsel iĢaretler duygusal durumları (örn. kaygı, öfke) ya da yoksunluk belirtilerini, dıĢsal iĢaretler ise alkol ile iliĢkili çevreleri ya da nesneleri (örn. alkollü içeceklerin ĢiĢeleri ya da reklamlar) içerebilir (49). Maddeye duyulan istek; ayaktan yoksunluk tedavisindeki baĢarısızlık (50), tedaviye gösterilen direnç (51) ve alkol bağımlılığının Ģiddeti ile iliĢkilendirilmiĢ (52) ve depreĢme için güçlü bir öngörücü olarak değerlendirilmiĢtir (53). Stres, depresyon, anksiyete ve öfkeyi de içeren çeĢitli affektif durumlar ve alkol bağımlılığının Ģiddeti ile maddeye duyulan istek arasında iliĢki olduğu bildirilmiĢtir (54,55).

Sonuç olarak, alkol isteği alkol bağımlılığı Ģiddetinin bazı boyutlarıyla ve özellikle de olumsuz affekt ile iliĢkilendirilmiĢtir (56).

Bağımlılık nörobiyolojisi üzerine yapılan son çalıĢmalar amigdala, ventral striatum ve mezolimbik bölgeler gibi subkortikal sistemlerin keyif verici madde arama dürtüsü üzerindeki etkisine odaklanmıĢtır. Genelde göz ardı edilen bir yapı olan insula, madde alma ile ilgili dürtüler konusunda anahtar bir rol oynamaktadır. Ġnsula, belirsiz risk ve ödül içeren süreçlerde, bedensel sinyalleri duygular ve karar verme mekanizmasına uyarlayan bir bölge olarak görülmektedir (57). Bağımlı insanlarla yapılan çalıĢmalarda maddeyi hatırlatan iĢaretlerin insular aktivasyonu arttırdığı tespit edilmiĢtir (57,58). Bu yanıtların aĢerme yoğunluğuyla uyumlu olduğu bulunmuĢtur (59).

Serotonerjik sistem de alkol içme davranıĢında, bağımlılığın oluĢmasında ve yoksunlukta önemli bir rol oynamaktadır. Alkol tüketiminin artması ve alkol bağımlılığının ilerleyiĢinde serotonerjik sistemin iĢleyiĢindeki düzensizlik iliĢkili bulunmuĢtur (60). Serotonerjik sistem, istemli alkol alımında düzenleyici bir rol oynamaktadır (24). Serotonerjik nörotransmisyonun artmasının, insanlarda ve hayvanlarda etanol tüketimini azalttığı bildirilmiĢtir. Hayvan çalıĢmalarının sonuçları klinik bulgularla desteklenmektedir. Alkol bağımlılığı olan hastalarda serotonerjik iĢlevlerde azalma olduğu bildirilmiĢtir (29).

Merkezi sinir sistemi birçok bölgesinde bulunan, nörotransmitter veya nöromodülatör olarak rol oynayan maddeler olan endojen opioid peptidlerin (endorfinler) (61) etanolün ödüllendirici etkisiyle iliĢkili olduğu, dolayısıyla alkol bağımlılığının geliĢmesinde rol oynadığı düĢünülmektedir (62).

Etanolün pekiĢtirici etkisinde, tolerans geliĢmesinde ve etanol intoksikasyonu sırasında nöronal yanıtların düzenlenmesinde, endorfinlerin önemli rolü olduğu bilinmektedir. Etanolün hipotermi, öfori, analjezi, motor aktivasyon gibi farmakolojik ve davranıĢsal etkileriyle de iliĢkili oldukları düĢünülmektedir (29). Alkol içmek ödüllendirici etkisi dıĢında, alkole duyarlılık geliĢmesinde ve aĢermede potansiyel katkısı olan dopamin salınımı ile iliĢkili endorfinlerin salınımını artırmaktadır (63).

Uzun süredir alkol almayı kesmiĢ alkol bağımlılarında serum endorfin düzeylerinin sağlıklı kontrollere kıyasla azalmıĢ olduğu ancak bu özelliğin alkol kullanımının sonucundan çok sebebi olabileceği öne sürülmüĢtür (64).

Ayrıca noradrenalin (65), kannobinoid reseptörleri (66), adenozin reseptörleri (67), asetilkolin (68) ve kortikotropin salgılatıcı hormon sistemindeki düzensizliklerin (69) de bağımlılık süreçlerinin nörobiyolojisinde önemli olduğu düĢünülmektedir.

Kronik alkol kullanıcılarında, görsel-uzamsal ve motor beceriler, soyutlama, yeni Ģeyler öğrenme, dikkat ve bellek bozuklukları, duyusal ve motor performans bozuklukları görülebilmektedir. Ġyi öğrenilmiĢ sözel beceriler ve kelime hazinesi daha az etkilenmekte, sözel bozukluklar, ayıklığın ilk haftasında düzelmektedir. Oysa bellek ve görsel-uzamsal beceriler ilk aylarda kısmen düzelirken, yeni Ģeyler öğrenme, karmaĢık sorun çözme ve hızlı bilgi iĢleme daha uzun zamanda düzelmektedir. BiliĢsel iĢlevlerdeki düzelme yaĢ ve içme davranıĢıyla ilgilidir. Gençlerde ve alkolü bırakanlarda düzelme daha hızlı olmaktadır (70).

Kan alkol düzeyi 25 mg/dl iken alkol bağımlısı olmayan kiĢilerde duygulanımda değiĢiklikler, biliĢsel iĢlevlerde bozulma, koordinasyon bozukluğu gibi belirtiler oluĢurken, kan alkol düzeyi 100 mg/dl olduğunda serebellar iĢlevlerde bozulma bulguları (nistagmus, ataksi, disartri, diplopi vb.) oluĢmaya baĢlamaktadır. Dikkat, bellek ve yargılama

bozuklukları, saldırgan ve dürtüsel davranıĢlar gözlenmektedir. Kan alkol düzeyi 350 mg/dl ve üzerinde ise hipotansiyon, hipertermi, konfüzyon, stupor ve koma geliĢebilmekte, daha yüksek düzeylerde ise ölümle sonuçlanabilmektedir (33).

ALKOLÜN KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM ÜZERĠNE ETKĠLERĠ

Alkol kardiovasküler sistemi etkilemektedir. Damar düz kasını gevĢetir. Cilt damarlarında vazodilatasyon ve periferik damar rezistansında azalmaya neden olur. Bunun nedeni alkolün metabolizması sırasında oluĢan asetaldehitdir. Hipertansiyonu olanlarda kan basıncını artırırken, ilaçla kan basıncının kontrol edilmesini güçleĢtirir. Bu nedenle esansiyel hipertansif hastaların günde 10 g‘dan fazla alkol almaması tavsiye edilir. Kalp atım hızı üzerinde doza bağımlı etkiler oluĢturur. Çok düĢük ve yüksek dozlarda kalp atım hızını azaltırken, normal dozlarda kalp atım sayısını artırır. Alkol orta veya yüksek dozlarda uzun süre alındığında miyokard kontraktilitesini azaltmaktadır (12).

Alkol bağımlılarında, alkol kullanımı sırasında ve yoksunluk dönemlerinde kalp kasının aĢırı duyarlaĢtığı bunun da ritm bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir. Alkolle iliĢkili bozukluğu olmayan kiĢilerde de alkolün, dinlenme kardiyak outputunu, kalp atımını, miyokardiyal oksijen tüketimini arttırdığı gözlenmiĢtir (27).

ALKOL BAĞIMLILIĞININ ETĠYOLOJĠSĠ

Alkol bağımlılığı tek bir nedene bağlanamamaktadır. Alkol bağımlılığının nedenleri incelendiğinde psikolojik, biyolojik ve sosyokültürel etmenler dikkati çekmektedir (71). Psikolojik Faktörler

Bağımlılık davranıĢını belirleyen en önemli etmenlerden biri olan ego güçsüzlüğü çevredeki kiĢi ve nesnelerle geçerli, gerçekçi, sürekli ve tutarlı iliĢkiler kurulamamasına neden olmaktadır. Klasik psikanaliz öğretisine göre psikoseksüel geliĢim evrelerinden biri olan oral dönemde oluĢan sorunlar nedeni ile bağımlılık oluĢmakta, bunun sonucu olarak oral kiĢilik yapısı geliĢmektedir. Bu yapı anneye aĢırı bağımlılık, açgözlülük, karamsarlık, duygulanımda dengesizlikler ve tutarsızlık olarak özetlenebilir. Ġleri yaĢlarda oral döneme iliĢkin nesneler yön ve biçim değiĢtirerek alkol gibi maddelere olan bağımlılığa dönüĢebilmektedir (12).

KoĢullanma modeline göre alkolün geçici anksiyolitik ve antidepresan etkilerinden dolayı alkol alınması öğrenilmiĢ bir davranıĢ bozukluğudur (72).

baĢka bir davranıĢ arasında özdeĢim kurulabilmekte ve bu da alkol içme örüntüsünün pekiĢmesine yol açmaktadır (73).

Sosyal öğrenme kuramına göre, bireyin deneyimlediği yaĢantıların uzun süreli pekiĢtiriciliği, içme davranıĢını bağımlılık düzeyine getirmekte ve içki içmeye bağlı ek beklentiler oluĢmasına neden olmaktadır. Aile içinde alkol tüketme alıĢkanlıkları, çocukluk döneminden itibaren alkolle iliĢkili davranıĢları etkileyebilmektedir (72).

Biyolojik Faktörler

Alkol bağımlılığı geliĢmesi için çevresel etmenlerin yanısıra kalıtımsal etmenlerin etkisi de belirgindir. Alkol bağımlılığının ortaya çıkmasında, genetik faktörlerin tüm varyansın %60‘ını açıklayabildiği, geriye kalan %40‘ın ise çevresel etmenler tarafından belirlendiği yönünde araĢtırma bulguları bulunmaktadır (74).Bazı ailelerde alkol bağımlılığı daha fazla görülmekte, birinci derece akrabalarında alkol bağımlılığı olanlarda risk 3-4 kat artmaktadır (73).

Evlat edinilmiĢ kiĢilerde yapılan bir çalıĢmada, aile öyküsü olmayanlarla karĢılaĢtırıldığında, biyolojik ebeveynlerinin en az birinde alkol bağımlılığı olanlarda, risk 1.6-3.6 kat artmıĢ olarak saptanmıĢtır (75).

Beynin ödüllendirici sistemindeki gen aktivitesindeki değiĢikliklerin de bağımlılığın oluĢmasına ve sürdürülmesine etki ettiği düĢünülmektedir (76).

Sosyokültürel Faktörler

Alkol kullanımı, dini ve etnik farklılıklara göre değiĢmekte, dini açıdan alkol kullanımını onaylamayan toplumlarda alkol bağımlılığı görülme sıklığı daha az olmaktadır (14,17).

Toplumda sosyal olarak erkeklerin alkol kullanımı kabul görürken, kadınların alkol kullanımı toplum tarafından daha fazla damgalanmaktadır (77).

Sosyoekonomik düzeyi yüksek toplumlarda alkol kullanımının daha sık olduğu ve buna bağlı olarak alkol bağımlılığı ve alkol kötüye kullanımı sıklığının da daha fazla olabildiği görülmektedir (14).

ALKOL BAĞIMLILIĞINDA GĠDĠġ VE SONLANIġ

Alkol bağımlılığı, ilk alkol kullanımına baĢlanmasından yaklaĢık 5 yıl sonra oluĢmaktadır. Ancak tedavi için baĢvuru arayıĢı 15-20 yıl sonra gerçekleĢebilmektedir (78). Alkol bağımlılığı alkol içme ve içmeme dönemleri olan kronik bir süreçtir. Bu iki dönem

genellikle birbirinden net sınırlarla ayrılamamaktadır (79). Hemen tüm süreçlerinde, temel savunma mekanizmasının inkar olduğu bir hastalıkta tedavi baĢarısı bir çok etmene bağlı olmakta, bu nedenle de hastalık çok kolay yineleyebilmektedir (73). Alkol veya alkol dıĢı madde kullanmayı bırakan hastaların yaklaĢık %40-50‘si ilk 6 ay içinde tekrar kullanmaya baĢlamaktadır. Alkol bağımlılığı geliĢtikten sonra sıklıkla kiĢilerarası iliĢkilerdeki bozulmalar, yasal sorunlar ya da bedensel hastalıklar nedeniyle, geçici sürelerle alkolü denetim altına alma çabaları görülse de bu giriĢimler genelde baĢarısızlıkla sonlanır ve kısır döngü oluĢur (80). Alkol bağımlılarının %20‘sinin alkolle iliĢkili sorunlar nedeniyle uzun süre alkolden uzak durabildikleri gösterilmiĢtir. Relaps için özellikle ilk 12 ay risk taĢımaktadır (45). Alkol tüketimine bağlı vücuttaki tüm organ sistemleri etkilenmekte ve birçok hastalık oluĢmaktadır (33).

Bağımlılarda evde ve trafikte meydana gelen kazalar da hastalığın sonlanıĢı

bakımından olumsuz bir etkide bulunmaktadır (25). Alkol bağımlılığı olan kiĢilerde özkıyım

riski psikiyatrik hastalığı olmayanla karĢılaĢtırıldığında 60-120 kat daha fazla olmaktadır (81).

Alkol bağımlılığında prognozu olumlu yönde etkileyen kiĢisel faktörler; olumsuz duygularla baĢa çıkabilme, tedavi uyumunun yüksek olması, eyleme dönük olma, yeniden düĢünebilme yetisi, nesnel bilgiye ulaĢabilme iken, tedavi programı açısından iyi prognostik faktörler; biyopsikososyal yaklaĢım, bulguların açıkça konuĢulması, empatik ve gereksinimlere dönük yaklaĢım, sürece iyi rehberlik edilmesi olarak özetlenebilmektedir (5).

ALKOL BAĞIMLILIĞININ YAYGINLIĞI

Alkol bağımlılığı, hem ülkemizde hem de geliĢmiĢ ülkelerde artan bir sorun alanı olarak karĢımıza çıkmaktadır. Alkollü içki tüketimi geliĢmiĢ ülkelerde yaygın bir tutum olarak görülmekle birlikte bu tüketimin bağımlılığa dönüĢmesi ise önemli bir sağlık sorunu halini almaktadır (82).

Amerika BirleĢik Devletleri‘nde 2001-2002 yıllarında 43093 kiĢiyle yüzyüze görüĢme Ģeklinde yapılan Ulusal Alkol ve Alkolle Bağlantılı Durumlar Yaygınlık AraĢtırması‘nda yaĢam boyu alkol kötüye kullanımı yaygınlığı %17.8, bir yıllık yaygınlık %4.7, yaĢam boyu alkol bağımlılığının yaygınlığı %12.5, bir yıllık yaygınlık %3.8 olarak bulunmuĢtur. Bu çalıĢmada alkol bağımlılığı erkeklerde, beyazlarda, gençlerde, evlenmemiĢ yetiĢkinlerde ve düĢük gelirlilerde daha yaygın bulunmuĢtur (83).

Grant ve ark.‘nın (84) 1994 yılında yayınlanan çalıĢmasında; 42862 kiĢiyle yüzyüze görüĢme Ģeklinde yapılan Ulusal Uzunlamasına Alkol Epidemiyoloji çalıĢmasının sonuçları

kullanım yaygınlığı %7.4, yaĢam boyu alkol kötüye kullanım ve bağımlılık prevalansı ise %18.2 bulunmuĢtur. Aynı çalıĢmada sadece alkol bağımlılığı değerlendirildiğinde; son bir yıllık yaygınlığın %4.4, ömür boyu yaygınlığın ise %13.3 olduğu saptanmıĢtır. YaĢam boyu alkol bağımlılığı yaygınlığı; erkeklerde %18.6, kadınlarda %8.4, siyah ırkta %8.6, siyah ırk dıĢı etnik kökenden olanlarda %13.9 bulunmuĢtur. En yüksek alkol bağımlılığı yaygınlığının %19.9 ile 18-24 yaĢ arasında görüldüğü saptanmıĢtır.

Yine Grant ve ark.‘nın (85) 1997 yılında yayınlanan araĢtırmasında Ulusal Uzunlamasına Alkol Epidemiyoloji çalıĢmasına katılan 27616 alkol kullan katılımcının verileri incelenmiĢ. Ergenlik öncesi dönemde ve erken ergenlikte (16 yaĢ altı) alkol tüketilmesi gelecekte alkolle ilgili bir bozukluk geliĢimi açısından iliĢkili bulunmuĢtur. Alkolün ilk kullanıldığı yaĢ, yaĢam boyu alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığın geliĢimi açısından güçlü bir yordayıcı olarak tespit edilmiĢtir.

Ülkemizde alkol bağımlılığının sıklığı ve yaygınlığı ile ilgili araĢtırmalar son derece kısıtlıdır. Arıkan ve ark.‘nın (86) 1996 yılında Ankara‘da yarı kentsel bir bölgede 20000 kiĢi ile yaptıkları araĢtırmada, genel popülasyonda yaĢam boyu alkol bağımlılığı görülme sıklığı %0.9 iken, erkeklerde bu oran %1.9 olarak belirlenmiĢtir. ÇalıĢmada 15 yaĢından sonra düzenli içme ve alkol bağımlılığının arttığı, 45-65 yaĢ aralığında azaldığı, ancak alkol bağımlılarının yaĢ ortalaması 40.76 olarak bildirilmiĢtir.

Ġstanbul‘un 24 ayrı ilçesinde yaĢayan 707 yetiĢkin ile evlerinde yüzyüze görüĢme yoluyla, 2000 yılında Öğel ve ark. (87) tarafından yapılan çalıĢmada; katılanların %54.7‘si yaĢam boyu en az bir kez alkol kullandığını, bu oranın erkeklerde %73.4 iken kadınlarda %35 olduğu bulunmuĢ. Son bir yıl içinde haftada en az bir kez alkol kullanımı erkekler arasında %17.9, kadınlar arasında ise %2.3 olarak tespit edilmiĢtir. YaĢam boyu en az bir kez alkol kullanımı erkeklerde kadınlara göre 5 kat fazla olduğu bulunmuĢtur. Son bir ay içinde hergün alkol kullanımına en sık 36-45 yaĢ grubunda rastlanmıĢtır. Eğitim düzeyleri arasında bir fark bulunmamıĢtır. Son bir ay içinde haftada iki ya da daha sık alkol kullananlar arasında alkol yoksunluk bulgularının varlığına %0.9 oranında rastlanmıĢtır.

2003 yılında yapılan ―World Health Survey‖ çalıĢmasına göre, toplam popülasyon içinde haftada en az bir kez bir oturuĢta beĢ veya daha fazla standart içki içen olarak tanımlanan ağır içicilerin oranı %0.9, erkeklerde %2.1 ve kadınlarda %0.1 bulunmuĢtur. Hiç alkol almayanların oranı genel populasyonda %83.5, erkekler için %70.4, kadınlar için %91.1 olarak tespit edilmiĢtir (88).

Ekuklu ve ark.‘nın (89) 2004 yılında Edirne Ģehir merkezinde 15 yaĢ ve yukarısı 645 kiĢi ile yaptıkları çalıĢmada alkol bağımlılığı oranı %8.2 olarak saptanmıĢtır. Alkol

bağımlılığı sıklığı erkeklerde kadınlara göre 2.4 kat fazla bulunmuĢtur. Ayrıca yaĢam boyu 100 sigaradan fazla içenlerde alkol bağımlılığına 3.7 kat fazla rastlandığı tespit edilmiĢtir.

2011 yılında Edirne Ģehir merkezinde anket formlarının uygulanmasıyla yapılan Edirne‘deki liselerde ve Trakya Üniversitesi öğrencilerinde alkol ve psikoaktif madde kullanımının yaygınlığının incelendiği çalıĢmaya 15-21 yaĢ aralığında 8402 lise, 1378 üniversite öğrencisi alınmıĢtır. Alkol kullanım oranı lise öğrencilerinde %24.6, üniversite öğrencilerinde %30 bulunmuĢ, alkol kullanım yaygınlığı üniversite öğrencilerinde lise öğrencilerine kıyasla anlamlı olarak daha yüksek tespit edilmiĢtir. Hem üniversite hem de lise öğrencilerinde eğitim düzeyi yüksek ve çalıĢan annelerin çocuklarında alkol kullanım oranları anlamlı olarak yüksek bulunmuĢtur. Lise ve üniversite öğrencilerinde anne-baba arasındaki iliĢkinin kötü olmasının alkol kullanım oranlarını etkilediği, hem üniversite hem de lise öğrencilerinde alkol kullanım oranlarının anne ve babanın boĢanması sonucu tek ebeveynle yaĢayanlarda her iki ebeveyni ile birlikte yaĢayanlara göre anlamlı oranda yüksek olduğu saptanmıĢtır. Anne-babadan fiziksel Ģiddet görme ile hem lise hem de üniversite öğrencilerinde alkol kullanım oranlarını etkilediği, lisede yaĢanan sorunlu davranıĢlarla (kesici-delici alet taĢıma, çete üyeliği, disiplin cezası, yasal sorun, okuldan kaçma, evden kaçma) alkol kullanım oranlarının artıĢ yönünde etkilendiği tespit edilmiĢtir. Hem lise hem de üniversite öğrencilerinde madde kullanan arkadaĢın ve akrabanın olmasının, alkol kullanımını artıĢ yönünde etkilediği saptanmıĢtır (90).

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠ

Alkol bağımlılığının tedavisi üç baĢlık altında incelenebilir: Tedavi isteğini artırma, arındırma ve rehabilitasyon:

1) Tedavi Ġsteğini Artırma ve Tedaviye Uyumu Sağlama

Alkol bağımlılıları için sorunun kabulü ve tedaviye baĢvurma güç ve aĢılması gereken bir evredir. Genelde yakınlarının zorlaması ile tedavi arayıĢına girerler. Bu evrede tedavi isteğini artırıcı görüĢme tekniklerinin ve yaklaĢımın kullanılması önem kazanmaktadır. Klinisyen empatik, cesaretlendirici ve destekleyici olmalıdır. YüzleĢtirici, yargılayıcı, suçlayıcı yaklaĢımlar sergilenmemelidir (23).

2) Arındırma

Bu dönemde alkol yoksunluğuna bağlı Ģiddetli bedensel ya da ruhsal belirtilerin etkili biçimde tedavisi ve hastanın günlük yaĢam streslerinden bir süre uzak kalması uzun dönemli tedavi ve rehabilitasyonun ilk aĢamasıdır (91).

Hastanın fiziksel bulguları iyi değerlendirilmeli, sıvı elektrolit dengesizliği, tansiyon yüksekliği vs. varsa müdahale edilmelidir. Tiamin, folik asit desteği sağlanmalıdır. Belirtiler Ģiddetli ise yerine koyma tedavisi olarak MSS depresanları (benzodiazepinler; 40-50 mg‘a kadar diazepam) hastanın durumuna göre verilebilir. Hastanın belirtileri düzeldikten sonra ortalama bir hafta içinde ilaç dozu azaltılarak kesilir (92).

3) Rehabilitasyon ve Yinelemeyi Önleme

Bu dönemde kiĢi artık alkol yoksunluğundan kurtulmuĢtur. Alkolsüz yaĢama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalıĢılır. Bunun için terapötik giriĢimlerden yararlanılır (33).Genellikle bağımlı kiĢi, kendisini çok kısa bir zamanda tekrar alkol kullanım ortamında bulur, alkol kullanımını reddetmeye yönelik baĢarılı bir tutum sergileyemez ve bağımlılık süreci yeniden baĢlar. Bu nedenle döngünün tanınması ve yinelemeyle baĢ etme yöntemlerinin öğrenilmesi önemlidir. Relapsı önlemede atılacak ilk adım, tekrar alkol kullanımına neden olabilecek bireysel yüksek riskli durumların belirlenmesi olmalıdır. Bağımlı kiĢiye tedavi sürecinde alkol isteğininin olabileceği öğretilmeli, alkol isteğinin ortaya çıkıĢı ve gidiĢatı hakkında bilgi verilmeli, biliĢsel ve davranıĢsal baĢa çıkma becerileri edinmesi sağlanmalıdır (93).

Nüks önleme tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar ise disulfiram, akomprosat ve naltreksondur.

Disulfiram, alkol metabolizmasında yer alan aldehit dehidrogenaz enzimini bloke ederek toksik bir ara metabolit olan asetaldehit birikimine neden olur. Alkol bağımlılığı veya alkol arama davranıĢının nörokimyasal temeli üzerine etkisizdir (92). Disülfiram alkolün olumsuz etkilerine karĢı kiĢinin duyarlılığını artırmakta, olumsuz pekiĢtirici etki yapmaktadır (94).

Naltrekson, opiyat reseptörlerine yüksek afinite gösteren opiyat antagonistidir. Bu reseptörleri bloke ederek alkolün yarattığı hoĢnutluğu, olumlu pekiĢtirici etkiyi ve alkol isteğini azaltırken olumsuz pekiĢtirici etkileri artırmaktadır (95). Yapılan çalıĢmalarda aĢermeyi yani içme özlemini ve nüksü azalttığı, ayık kalınan gün sayısını ise plaseboya göre anlamlı oranda arttırdığı bulunmuĢtur (96).

Akamprosat ise MSS‘de inhibitör etkiye sahip olan taurin nörotransmitteriyle yapısal benzerliği vardır. NMDA reseptörünü düzenleyici etkisi bulunmaktadır. Glutamat ile GABA arasındaki dengeyi sağlayarak istemli alkol alımının azalmasına yardımcı olmaktadır (97). Akamprosat çalıĢmalarda ayık kalınan gün sayısını artırmada ve nüksü önlemede plaseboya üstün bulunmuĢtur (98).

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TANIMI

Bağımlılık ile iliĢkili bozuklukların ayrı bir sınıflandırma grubu olarak kabul edilmesi DSM-III (1980) ile olmuĢtur. DSM-III‘te ―kötüye kullanım‖ ve ―farmakolojik bağımlılık‖ ayrı tanı grupları olarak kullanılmıĢtır. DSM-III-R‘de davranıĢa dayalı bağımlılık özellikleri daha ayrıntılı olarak tanımlanmıĢ, bağımlılık tanısı koymak için fizyolojik bağımlılık koĢulu aranmasından vazgeçilmiĢtir. DSM-IV‘te ise tabloya fizyolojik bağımlılığın eĢlik edip etmediğinin belirtilmesi zorunlu kılınmıĢ ve DSM-III‘te bağımlılığın tamamen düzelmesi için geçmesi gereken süre 6 ayken DSM-IV‘te bu süre bir yıla uzatılmıĢtır (22).

DSM-IV‘e göre (45) tüm madde ile iliĢkili bozukluklarda bağımlılık ve kötüye kullanım ölçütleri aynıdır. Alkol bağımlılığı veya kötüye kullanımında yeterli günlük iĢlevsellik için fazla miktarlarda alkol alma ihtiyacı olmaktadır. Ġçme örüntüleri belli davranıĢlarla iliĢkilidir. Bunlar; içmeyi durdurma veya kesme, fazla içmeyi kontrol edebilmek için çaba gösterme, içmeyi günün belli zamanına sınırlayamama, kiĢinin alkol kullanımıyla kötüleĢtiğini bildiği fiziksel bozukluğuna rağmen içmeye devam etme, alkol içeren sanayi ürünlerini içmek amaçlı kullanma ve intoksikasyon sırasında yaĢananları hatırlayamama ile seyreden amnestik periyodlar Ģeklindeki davranıĢlardır.

Alkol bağımlısı veya kötüye kullanımı olan kiĢi alkol kullanımı nedeniyle sosyal ve mesleki alanda bozulmalar yaĢar. Bu alanlardaki yasal zorluklar; aĢırı miktarda alınma durumunda Ģiddet davranıĢının olması, iĢe devamsızlık, iĢ kaybı, aile üyeleri veya arkadaĢlar ile tartıĢmalar, alkollü iken sergilenen davranıĢlar veya sebep olunan kazalar nedeniyle tutuklanmalar Ģeklinde olabilir (99).

BaĢta batı toplumları olmak üzere; bütün dünyada yaygın bir biçimde tüketilen alkole bağlı ―normal içiciliğin‖ nerede bittiği, ―bağımlılığın‖ nerede baĢladığı konusu tanı koymada en kritik noktadır. Kullanılan tanısal sınıflandırma sistemleri ne kadar iyi olursa olsun, mutlaka yetersiz noktaların bulunduğu ve yanlıĢ değerlendirmelerin önlenemediği bilinen bir durumdur. Alkol bağımlılığının Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflandırması olan DSM-IV‘e göre tanı ölçütleri Tablo 1‘de gösterilmiĢtir (45).

Tablo 1. Alkol bağımlılığının Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflandırması olan DSM-IV’e göre tanı ölçütleri (45)

12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aĢağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz alkol kullanım örüntüsü:

1) AĢağıdakilerden biri ile tanımladığı üzere direnç artımı olması:

a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmıĢ miktarlarda alkol kullanma örüntüsü

b) Sürekli olarak aynı miktarda alkol kullanımı ile belirgin olarak azalmıĢ etki sağlanması 2) AĢağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk geliĢmiĢ olması:

a) Alkole özgü yoksunluk sendromu

b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için alkol alımı

3) Alkol çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem süresince alınır.

4) Alkol kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da boĢa çıkan çabalar vardır.

5) Alkolü sağlamak, alkol kullanmak ya da alkolün etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama

6) Alkol kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boĢ zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır.

7) Alkolün neden olmuĢ ya da alevlendirmiĢ olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karĢın alkol kullanımı sürdürülür.

Varsa belirtiniz:

Fizyolojik bağımlılık göteren: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı vardır. Fizyolojik bağımlılık göstermeyen: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı yoktur.

DSM-IV Sınıflamasına Göre Alkol Kullanım Bozuklukları

•Alkol Bağımlılığı •Alkol Kötüye Kullanımı

DSM-IV sınıflamasına göre alkol kullanımının yol açtığı bozukluklar: Alkol Ġntoksikasyonu

Alkol Yoksunluğu

Alkol Yoksunluğu Deliryumu

Alkol Kullanımına Bağlı Kalıcı Demans Alkol Kullanımına Bağlı Amnestik Bozukluk Alkol Kullanımına Bağlı Sanrılarla Giden Bozukluk

Alkol Kullanımına Bağlı Halüsinasyonlarla Giden Psikotik Bozukluk Alkol Kullanımına Bağlı Duygu Durumu Bozuklukları

Alkol Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozuklukları Alkol Kullanımına Bağlı Seksüel Disfonksiyon Alkol Kullanımına Bağlı Uyku Bozuklukları

Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması olan ICD-10‘ a göre alkol bağımlılığı ölçütleri Tablo 2‘de gösterilmiĢtir (100).

Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması olan ICD-10’ a göre Alkol Bağımlılığı ölçütleri (100)

F10.2 Alkol Bağımlılık Sendromu

AĢağıdakilerden 3 ya da daha fazlası son bir yıl içerisinde bulunuyorsa, kesin bağımlılık tanısı konabilir:

a. Maddeyi almak için güçlü bir istek veya zorlantı

b. Madde alma davranıĢını denetlemede güçlük(baĢlangıç, bırakma ve kullanım dozu bakımlarından)

c. Madde kullanımı azaltıldığında ya da bırakıldığında fizyolojik bırakma sendromu Maddenin tipik bırakma sendromu, ya da bırakma belirtilerini giderebilmek için aynı ya da benzer maddeyi kullanma

d. Dayanıklılık (tolerans) belirtileri, daha düĢük dozlarda ortaya çıkan etkilerin ortaya çıkabilmesi için daha yüksek madde dozlarına gereksinim duyulması (en güzel örnek, dayanıklılık geliĢtirmemiĢ bireyleri öldürebilecek dozda günlük alkol ve opium alan bağımlılarıdır.)

e. Maddeyi elde etmek, kullanmak, etkilerinden kurtulmak için harcanan zamanın diğer ilgi ve uğraĢlara yer bırakmayacak Ģekilde giderek artması

f. AĢırı içki nedeniyle karaciğer bozukluğu, ağır madde kullanımı dönemlerini izleyen depresif duygudurum, biliĢsel yetilerde ilaç kullanımına bağlı bozulma gibi zarar gördüğüne iliĢkin açık verilere karĢın madde kullanımını sürdürme; kullananın gördüğü zararın ne olduğunu ve bilip bilmediğini araĢtırılmalıdır.

F10.20 ġimdiki durumda yoksunlukta

F10.21 ġimdiki durumda yoksunlukta, fakat korunmalı bir ortamda (örn. Hastane gibi.) F10.22 ġimdiki durumda tıbbi denetim altında sürdürüm tedavisinde ya da bağımlı olunan maddenin yerine geçen baĢka bir ilaçla tedavide (denetimli bağımlılık)

F10.23 ġimdiki durumda yoksunlukta, fakat vazgeçtirici ya da bloke edici ilaçlarla tedavi altında

F10.24 ġimdiki durumda maddeyi almakta (aktif bağımlılık) F10.25 Sürekli kullanım

ICD- 10 Sınıflamasına Göre Alkol Kullanım Bozuklukları Zararlı Kullanım

Bağımlılık Sendromu

Yoksunluk Durumu (Deliryumla birlikte) Psikotik Bozukluk

Amnezik Sendrom

Kalıntı ve Geç BaĢlayan Psikotik Bozukluk BaĢka Ruhsal ve DavranıĢsal Bozukluk

BelirlenmemiĢ Ruhsal ve DavranıĢsal Bozukluk

ĠÇSEL FARKINDALIK KAVRAMI ve BAĞIMLILIKLA ĠLĠġKĠSĠ

Ġçsel farkındalık bedenden gelen fizyolojik sinyallere (ağrı, dokunma, sıcaklık gibi) bilinçli farkındalık kazandırılması iĢlemidir (7). Organizmanın iç durumunun homeostatik dengesinin sağlanmasında içsel farkındalığın önemli rolü olduğu düĢünülmektedir (10).

Ġçsel farkındalık, koĢullanma mekanizmaları (örneğin kötü deneyimleri hoĢ deneyimlere çevirme), maddeyi hatırlatan beden sinyallerine karĢı hassasiyet, uzun süreli duygusal dengesizlikler, riskli durumlarda doğru karar verememek gibi bağımlılıkla örtüĢen birçok psikolojik durumda yer almaktadır. Bu nedenle, içsel farkındalıktaki bozulmaların bağımlılıkla iliĢkili fizyolojik ve psikolojik adaptasyonların oluĢmasında rolü olduğu düĢünülmekle birlikte henüz kanıtlanmıĢ tam bir iliĢki bulunamamıĢtır (101).

Madde kullanımı, bağımlı birey için duygusal anlam yüklü karmaĢık ritüeller içeren bir süreçtir. Bu ritüellerin neredeyse tamamının vücutta duygusal anlamlarını güçlendirebilecek, özgün ve farklı etkileri vardır. Örneğin alkollü içeceklerin hepsinin kuvvetli bir tadı vardır ve orofarenkste uyarılmaya sebep olmaktadırlar, ayrıca otonomik etkileri de vardır. Burundan kokain çekmek keskin ve acı bir his, kalp atım hızı ve kan basıncı değiĢiklikleri oluĢturur. Ġntravenöz madde kullanımında birey kendi cilt bütünlüğüne hasar verir, sigara ve esrar içimi de otonomik fonksiyonları ve üst solunum yolunu etkiler. Madde kullanımının vücut üzerindeki etkilerine ek olarak madde alımını kesmek de karakteristik otonomik etkileri olan çekilme sendromlarına yol açabilir (57).

Ġçsel farkındalık kiĢinin bedensel duyumlarına biliĢsel süreçler ile anlam verme sürecidir. Ġngilizcede ‗interoceptive awareness‘ kavramı ile tanımlanmaktadır. ‗Mindfulness‘ terimi de farkındalık için kullanılmaktadır. Farkındalık kiĢinin deneyimlerini, bedeninde olup bitenleri zihinsel süreçlerle kavramlaĢtırma halidir. Farkındalık kavramı son 30 yılda terapi

kavramları içerisinde de yer almıĢtır. Budist felsefe ve meditasyon tekniklerinde de yer almaktadır. Psikoloji kavramlarından içgörü ile de benzer özellikleri olabilir. KiĢinin otomatik olarak yaptığı birçok davranıĢın özelliği olarak farkında olma ya da farkında olmama kavramları etkisini göstermektedir. Alkol kullanma sürecinde de fiziksel ve psikolojik zararların farkına varma ya da varamama, alkolün kesilmesi ya da kullanılmasını belirleyen farkındalık kavramı ile ilĢkili olabilir. Dikkatin aktiviteler üzerinde toplanması ya da toplanamaması yapılan aktivitenin zihinsel geri bildirimi üzerinden iĢlem yapılmasına neden olur ve sonuçta olumsuz davranıĢlardan geri bildirim alınması sağlanamaz. Bu durum alkol ve madde kullanımında farkındalık sürecinin bozuk iĢlemesi ya da farkındalık iĢlevini kontrol eden insula gibi MSS merkezlerinin bozuk çalıĢması ile sağlıklı geri bildirim alamayan bedenin tekrar tekrar aynı hatanın yapılmasına neden olması durumunu yaratmaktadır. Alkol ve maddenin kompulsif bir eylem olarak tekrar edilmesinde bozuk içsel farkındalık sistemi etkili olabilir ve kiĢi madde kullanmayı kesemez. Bunun sonucunda da bağımlılık süreci gerçekleĢir. Otomatik olarak yapılan tekrar edilen davranıĢlarda, zihinsel deneyimin gerçekleĢmediği eylemlerde içsel farkındalığın bozuk olma olasılığı vardır. Ġçsel farkındalığın somut verilerle ölçülüp değerlendirilmesi, bağımlılık gibi tekrar eden eylemlerde bozukluğun gösterilmesi, içsel farkındalığın bozulduğunun kanıtı olarak yorumlanır.

Benzer Ģekilde bağımlılarda karar verme mekanizmalarında, ödül elde etme eğilimine doğru kayma olması, olumsuz sonuç doğuran eylemleri ortaya çıkarabilir. Olumsuz emosyonları tanıyamama, bozuk içsel farkındalıkla açıklanabilir. Bağımlılarda içsel farkındalığı MSS‘de kontrol eden yapıların da etkilendiğinin gösterilmesi bunun kanıtı olarak yorumlanabilir. Bozuk ve yanlıĢ karar verme mekanizmaları bağımlılığın temel unsurları olarak görülür.

Organizma bir uyaranla karĢılaĢtığında beynin somatosensoriyel haritalarındaki temsilcileri aktive olur ve bedendeki geribildirimle ―his öncesi‖ duygular ortaya çıkar. Aktive olan temsilciler bir gelecek senaryosu oluĢturarak, duyumun iyi ya da kötü olarak değerlendirilmesine neden olur. Bu değerlendirme, bedenin alarma geçmesine ya da bir aktiviteye yönlenmesine neden olabilir. Bu aktivasyon karar verme süreçlerinde bilinçdıĢı düzeyde etkili olan hislerin temelini oluĢturur ve diğer nöral alanları tepkiye hazır hale getirir. DavranıĢsal tepki ile durum değiĢir ve duygular oluĢur.

Beyindeki somatosensoriyal ve visseral bölümlerde bedenin yapmasını beklediği Ģeyler simule edilir. Bu simulasyon mekanizmaları (as if loop) esnek ve hızlı tepki verilmesine neden olur. Bağımlı kiĢi içsel farkındalığındaki özgün sorunlar nedeniyle

bedeninde olup bitenlerle ilgili beyin kaynaklı simülasyonlara daha fazla güvenmek zorunda kalabilmektedir (57).

Madde bağımlılığı olan kiĢiler, zayıf içsel farkındalıkları nedeniyle bedenlerindeki fizyolojik aktivasyon ve öznel duygusal deneyimleri arasında uyumsuzluk yaĢayabilmektedirler (101).

Kısa zaman aralıklarında kalp atıĢını sayma, aynı zaman diliminde Elektrokardiyografi ile deneğin kalp atıĢlarının kaydedilmesi ve gözlemlenen gerçek sayı ile tahmini sayının karĢılaĢtırılması içsel farkındalığı değerlendiren etkinliği kanıtlanmıĢ bir yöntemdir (102,103). Kardiyak algıdaki bireysel farklılıklar; biliĢsel-duygusal olaylar, zaman algısı, konuĢma sırasındaki sosyal anksiyete, duygudurumdaki değiĢiklikler, duygusal tepkisellik, (emosyonel reaktivite) ağrı algısı, emosyonel ilgi, emosyonel hafıza, aleksitimi ve sezgisel karar verme ile iliĢkili bulunmuĢtur (104-110).

Bu biliĢsel-duygusal fenomenlerin çoğunun bağımlılarda da değiĢmiĢ olması dikkat çekicidir.

Ġçsel farkındalık ile ilgili iĢlemlerin birincil nöral merkezinin insula olduğu gösterilmiĢtir (111). Ġnsula anatomik bağlantıları ve hücresel özellikleri dikkate alınarak iki alt bölgeye ayrılmıĢtır (112).

Posterior ve granüler bölgeleri talamus, pariyetal, oksipital ve temporal asosiyasyon kortekslerinden girdiler alır ve somatosensöryal, vestibüler, motor integrasyon görevlerinde rol oynar. Singulat korteks, ventromedial prefrontal korteks, amigdala ve ventral striatum gibi limbik bölgelerle resiprokal bağlantılara sahip olan anterior, agranüler bölgeler ise otonomik, visseral bilgilerin duygusal ve motivasyonel açıdan iĢlevsel integrasyonunda görev alır (57).

Özellikle anterior insulanın içsel farkındalık için önemli bir yapı olduğu düĢünülmektedir (111).

Hanamori‘nin (113) 2005 yılında yaptığı çalıĢmada ratların posterior insular korteksinin ağrılı ve elektriksel uyarana verdikleri nöronal yanıt özellikleri araĢtırılmıĢ, bu bölgedeki nöronların otonomik sistemin kontrolünde önemli bir rolü olduğu gösterilmiĢtir.

Dunn ve ark. (114) tarafından yapılan bir çalıĢmada, deneklere gösterilen çeĢitli emosyonel görüntüler sonrasında tespit edilen kardiyak algıdaki değiĢimlerle karar verme performansı arasında orta düzeyde iliĢki bulunmuĢtur. Kardiak farkındalıkları düĢük olanlarda, bedensel tepkiler, karar verme süreçleri ve yaĢanan duygular arasında iliĢki bulunamamıĢtır. Bu kiĢilerin davranıĢlarının bedensel olmayan faktörlerle iliĢkili olabileceği düĢünülmüĢtür. Bedensel tepkiler ve algılanıĢları arasındaki etkileĢimin biliĢsel-affektif süreçteki bireysel farklılıkları açıklayabileceği düĢünülmektedir.

Naqvi ve ark. (115) tarafından 2007 yılında retrospektif olarak yapılan çalıĢmada, insula hasarının sigara bağımlılarındaki etkisi araĢtırılmıĢtır. Ġnsular hasarı olan 19 sigara içicisi ile diğer beyin bölgelerinde hasar olan 50 sigara içicisi beyin hasarı sonrası sigara içme davranıĢları açısından karĢılaĢtırılmıĢtır. Ġnsular hasarı olan grup sigarıyı daha kolay bırakma, tekrar sigaraya baĢlamama ve sigara içme isteği yaĢamama konusunda diğer beyin bölgelerinde hasar olan grupla kıyaslandığında daha baĢarılı bulunmuĢtur.

Baker ve ark. (116) tarafından içsel farkındalık modeli olarak; iç sistemler (örn. kalp hızındaki değiĢikliklerin algılanması ); dıĢ sistemler (örn. kiĢilerarası stresörler) tarafından oluĢturulan bir ―olumsuz duygulanım‖ öne sürülmüĢtür.

Olumsuz duygulanım ve içsel süreçler tarafından aktive edilen erken yoksunluk belirtileri, kiĢileri madde arayıĢına ya da madde kullanımına doğru yönlendirmektedir. Olumsuz duygulanımın ileri seviyelerinde ise birey içsel veya dıĢsal iĢaretlerin bilinçli olarak farkına varmaya baĢlar. Bu da biliĢsel kontrolde azalma; alıĢkanlığın oluĢması gibi alternatif güçlendiricilerde artıĢ ve maddeye karĢı ilgi artıĢı ile sonuçlanır. Özellikle içsel durumdaki küçük değiĢikliklerin yoksunluğun getirdiği artan olumsuz duygulanımın öncüsü olduğu düĢünülmektedir.

Naqvi ve Bechara‘nın (117) modelinde ise insulanın içsel süreçteki fonksiyonu nedeniyle bağımlılıkta önemli rol oynadığı öne sürülmüĢtür.

Buna göre ilk olarak, madde alımı sonrası vücutta bilinçli hoĢnutluk yaĢanmaktadır. Sonrasında yoksunluk döneminde bedende ağrıhissedilmekte ve insula sistemi bu bedensel etkilerin tekrarlanmasına katılmaktadır. Birey çevresinde madde ile ilgili iĢaretler gördüğünde bedende maddenin oluĢturacağı etkiler zihinsel olarak yaĢantılanmaya baĢlar. Bu da bilinçli bir Ģekilde maddenin istenmesiyle sonuçlanır (118).

Ayrıca, insula sistemi madde kullanımının içsel etkilerinin yarattığı kar zarar analizine de katılmaktadır. Madde alımının olumlu/olumsuz etkileri bedende yarattıkları etkilere göre insulada kodlanmaktadır. Madde almamayı baĢaranlarda olumsuz etkiler ağır basarken, madde almayı sürdürenlerde olumlu etkiler ön plana geçmektedir (119).

Bu nedenle içsel süreçler ve farkındalık arasındaki iliĢki, bağımlılık için esas olan; azalmıĢ içgörü, inkar, niyet ve eylem arasındaki tutarsızlıkları fenomenolojik olarak açıklamaya katkı sağlar (101).

Bağımlı insanlarla yapılan çalıĢmalarda maddeyi hatırlatan iĢaretlerin insular aktivasyonu arttırdığı tespit edilmiĢtir (57,120). Bu yanıtların istek yoğunluğuyla uyumlu olduğu bulunmuĢtur (121-124). Ayrıca insula aktivasyonu yemek, kokain ve sigara isteği ile

Ġnsula aktivasyonunun; toklukta ve aĢermede biliĢsel süreçlerle düzenlendiğinde değiĢmesi insulanın aĢermedeki rolünü desteklemektedir (125).

Madde bağımlıları stresle iliĢkili sinyalleri, madde yoksunluğunda yaĢadığı olumsuz deneyimlerle örtüĢtürdüğü için yanlıĢ yorumlayabilirler. Bu da olumsuz pekiĢtirmeyle açıklanabilmektedir (116).

Bu olumsuz sinyaller insula tarafından maddeye duyulan isteğe kolayca dönüĢtürülebilir (126).

Nüks önleme teknikleri uygulanırken tedavide, madde ile iliĢkili içsel iĢaretlere odaklanılmalıdır (127). Yüksek içsel farkındalığı olan bağımlılar yoksunluğu daha yoğun yaĢadıkları için olumsuz ruh hali ya da stresin tetiklediği nüks açısından daha fazla risk altında olabilirler. Bu kiĢiler madde ile iliĢkili olumsuz duygulanımla, madde dıĢı sebeplere bağlı olumsuz duygulanımın ayrımının öğretilmesinden fayda görebilirler (107).Öte yandan zayıf farkındalığı olanlar, nüksün diğer iĢaretleri olan riskli durumların doğru tanımlanamaması, çevrelerindeki madde iĢaretleri ve alıĢkanlık ile yürütücü iĢlemler arasındaki dengesizliği hedef alan biliĢsel müdahalelerden daha fazla yarar görebilirler (127-129).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

DENEKLER VE ĠġLEM

Bu araĢtırmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Servisi‘nde Mart 2012- Ağustos 2012 tarihleri arasında yatarak tedavi gören veya polikliniğe ayaktan baĢvuran, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre alkol bağımlılığı ölçütlerini karĢılayan ve en az iki haftadır ayık olup, alkol kullanmayan 55 hasta ve kontrol grubu olarak 52 sağlıklı gönüllü dahil edilmiĢtir.

AraĢtırma, 22.02.2012 tarih ve 06/09 sayı ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel AraĢtırma Değerlendirme Komisyonu Etik Kurulu kararı ile onaylanmıĢtır (EK 1).

Toplam 69 hasta ile görüĢülmüĢtür. ÇalıĢma gönüllülük ilkesine göre yürütülmüĢ, katılmayı kabul etmeyen 4 hasta çalıĢmaya alınmamıĢtır. Psikiyatrik tedavi gören 7 hasta ve kalbinde ritm bozukluğu olan 3 hasta, dıĢlama ölçütleri nedeniyle çalıĢma dıĢında bırakılmıĢtır.

Alkol bağımlısı ve sağlıklı gönüllülere, yapılacak çalıĢma hakkında bilgi verilmiĢ ve bilgilendirilmiĢ gönüllü olur formu imzalatılmıĢtır (EK 2).

ÇalıĢmaya almadan önce tüm katılımcıların alkolmetre (Armas Nam-07, Türkiye) ile alkol ölçümleri yapılmıĢ ve hepsinde 0 promil olarak ölçülmüĢtür.

Alkol bağımlılığı olan hastaların ve sağlıklı gönüllülerin kalp atımlarına konsantre olabilecekleri sessiz bir ortam sağlanmıĢtır. Deneğe ―baĢla‖ ve ―bitir‖ komutu arasında kalp atımını sayması komutu verilmiĢtir. Deneklere ne kadar süre kalp atımlarını sayacağı önceden söylenmemiĢtir. Uygulama sırasında deneğin sakin olarak oturması ve herhangi bir alete ya da

4 ayrı aĢamada olmak üzere denek tarafından sayılan kalp atım sayıları kaydedildi. Aynı anda 25, 35, 45 ve 100 sn süresince 4 ayrı aĢamada deneğin kalp atım sayıları EKG (Nihon Kohden Cardiofax GEM, ECG-9020K, Japan) ile belirlenmiĢ, bu verilerle içsel farkındalık değeri hesaplanmıĢtır.

ÇalıĢmaya Alınma Ölçütleri

1- 18-65 yaĢ arasında alkol bağımlılığı olan kadın ve erkek hastalar, 2- Ayık olma (Alkolmetre ile 0 promil ölçülmesi),

3- ÇalıĢmaya katılmayı kabul etme. ÇalıĢmadan DıĢlanma Ölçütleri

1- DSM-IV-TR ölçütlerine göre alkol bağımlılığı dıĢında eksen I psikiyatrik tanı alma, 2- Psikiyatrik bozukluk tedavisi görüyor olma,

3- Deliryum tremens ve/veya yoksunluk durumunda olma,

4- ÇalıĢmanın yönergelerini almada zorluk oluĢturabilecek zeka geriliği ya da baĢka bir tıbbi durumdan kaynaklanan iletiĢim kusuru,

5- Otistik bozukluk, 6- Demans,

7- Klinik olarak önem taĢıyan anormal EKG bulguları olması.

Gereçler

Alkol bağımlılığı tanısı için DSM-IV-TR (45) ölçütleri kullanıldı. 12 ay içinde alkolle iliĢkili üç veya daha fazla majör yeti kaybı alanı olan; tolerans veya yoksunluk yaĢayan, alkol kullanmaya büyük bir zaman harcayan, olumsuz fiziksel veya psikolojik sonuçlarına rağmen kullanmaya devam eden ve alkol alımını kontrol etmek için tekrarlayan baĢarısız denemeler yapan kiĢiler, alkol bağımlısı olarak tanımlandı.

AraĢtırmaya alınmaları uygun bulunan katılımcılara, araĢtırmacı tarafından hazırlanan sosyodemografik veri formu uygulandı. Bu forma katılımcıların yaĢ, cinsiyet, medeni durum, öğrenim düzeyi gibi sosyodemografik verileriyle birlikte, ailesinde psikiyatrik hastalık olup olmadığı, alkol bırakma tedavisi görüp görmediği, sigara kullanımı, sigara kullanım miktarı, alkol kullanımı ve miktarı kaydedildi (EK 3).

Alkol Kullanım Bozukluklarını Tanıma Testi

ÇalıĢmaya katılan olguların alkol kullanım risk düzeylerini saptamak için Alkol Kullanım Bozukluklarını Tanıma Testi (AKBTT) (Alcohol Use Disorders Identification Test-AUDIT) kullanılmıĢtır (130) (EK 4). AKBTT‘deki yüksek puanlar alkol bağımlılığı ile iliĢkilidir. DSÖ‘nün AKBTT kılavuzunda dört risk düzeyi tanımlanmıĢtır (0-7, 8-15, 16-19, 20-40) ve artan risk düzeyleri, artan müdahale düzeylerini yansıtmaktadır (131).

AKBTT‘nin Türkçe uyarlaması Saatçioğlu Ö, Evren C. ve Çakmak D. tarafından 2002 yılında yapılmıĢtır. Ölçeğin iç tutarlılığı iki farklı görüĢmeci için 0.59 ve 0.65 olarak bulunmuĢtur (130). Riskli alkol kullanan kiĢileri tanıyabilmesi AKBTT‘nin önemli bir avantajıdır. Bu nedenle erken müdahale olanağı sağlamaktadır (132)

AKBTT, zararlı alkol tüketimi ve alkol bağımlılığı olan kiĢileri tanımlamak üzere DSÖ tarafından ‗World Health Organization Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption‘ projesi kapsamında geliĢtirilmiĢtir (133).

Uluslararası olarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde test edilmiĢ, beĢ dakikada doldurulabilen, yüksek geçerlik ve güvenirliğe sahip bir tarama testidir. On sorudan ilk üçü alkol kullanımının miktar ve sıklığını, sonraki üç soru olası bağımlılık belirtilerini sorgular. Son dört soru alkol kullanımı ile iliĢkili o andaki ve yaĢam boyu sorunlarla ilgilidir. Her soru beĢli Likert ölçeği (0-4) ile puanlanır. 65 yaĢından küçük erkeklerde 8 ve üzeri puan, kadınlarda ve 65 yaĢ üzerindeki erkeklerde ise 4 ya da daha fazla puan riskli alkol kullanımı olarak değerlendirilmektedir. AKBTT‘de yüksek puanlar alkol bağımlılığı ile iliĢkili bulunmuĢtur (131).

Penn Alkol AĢerme Ölçeği

ÇalıĢmaya katılan olguların alkol aĢermesi PAAÖ (Penn Alcohol Craving Scale-PACS) ile değerlendirilmiĢtir (134,135) (EK 5). PAAÖ bir önceki hafta için alkol aĢerme Ģiddetini (sıklık, yoğunluk, süre, direnme ve genel aĢerme) değerlendirmek için geliĢtirilmiĢ 5 maddelik özbildirime dayalı bir soru formudur. Her madde 0-6 puan arasında değerlendirilir. Toplam aĢerme puanı maksimum 30'dur. PAAÖ‘nün geçerlik ve güvenirliği gösterilmiĢtir (135). Ölçeğin Türkçe versiyonu yatarak tedavi gören erkek alkol bağımlılarında geçerli ve güvenilir bulunmuĢtur (134).

Obsesif Kompülsif Ġçme Ölçeği

Alkol bağımlısı hastaların alkol içme özelliklerini değerlendirmek için Obsesif Kompülsif Ġçme Ölçeği (OKĠÖ) kullanılmıĢtır (136) (EK 6). AraĢtırmaya katılan olguların