Unilateral Talamik Enfarkt ve İlginç Nörooftalmolojik Bulgular Olgu Sunumu

UNiLATERAL TALAMiK ENFARKT

ve

iLGiN~

NOROOFTALMOLOJiK

BULGULAR

Olgu Sunumu

Dr. Serap SAYGI. Dr. Okay SARIBA~, Dr. tOzcan ERTURK. Dr. Pmar KIRKALI.Dr. Tiilay KANSU.

Hacettepe Universitesi Tip Fakiiltesi N6roloji Anabilim Dah ve N6rolojik Bilimleri ve Psikiyatri Enstitiisii N6rooftalmoloji Unitesi (PK. TK)

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 1 : 91-95. 1989.

6ZET: Akut geli$en konfiizyon. amnezi. vertikal bakl$ parezisi. skew deviasyon. sol parsiyel 3. sinir parezisi, kapak retraksiyonu ve konverjans parezisi gozlenen bir hastada BT'de sol talamik enfarkt sap-tanml$ ve anjiografisinde posterior serebral arterin paramedian dallarmm dolmadlgl gosterilmi$tir. Has-tanm anatomoklinik ozelhk1eri belirtilerek talamome-zensefalik birle$im ve mezensefalen lezyonlarmda goriilen norooftalmolojik tablolargozden ge<;irilmi$tir.

Anahtar kelimeler: Enfarkt norooftalmoloji. ta-lamomezensefalik birle$im. talamus.

GiRi~

Rostral basiler ;uter sendromunun neden oldugu mezensefalon ve talamusun transient iskemisine veya infarktma bagh durumlarda vertikal bakl:?bozukluk-lan. skew deviasyon, nistagmus, kapak retraksiyonu (Collier's sign), niikleer. supraniikleer veya kombine :?ekilde 3. sinir tutulumuna bagh sendromlar gibi c;:e-:?itlinorooftalmolojik bozukluklar tarn edilmi:?tir(2,9).

Bu yazlda kombine vertikal bakr:?paralizisi. par-siyel niikleer 3. sinir tutulumu, skew deviasyon, iist kapak retraksiyonu. konverjans paralizisi olan bir va-ka takdim edilerek bu bulgular klinikoanatomik ola-rak tartl:?llml:?tIr.

OLGU SUNUMU

47 ya:?mdaki sag elli erkek hasta sag tarafmdaki giic;:-siizliik, konu:?ma giic;:liigii,c;:iftgorme :?ikayetleri ile

SUMMARY: In a patient with acute confusion. amnesia. vertical gaze palsy. skew deviation. lid ret-raction, left partial 3. nerve palsy and convergence palsy. eT showed a left thalamic infarct.

Paramedi-an brParamedi-anches of posterior cerebral arteries were not visualized in angiography. Anatomoclinic features of this case were discussed and neuroophthalmologic findings of thalamomesencephalic junction and me-sencephalic lesions were reviewed.

Key-words: Infarct neuroophtalmology. thala-momesensephalic junction, thalamus.

yatInld!. Ozgec;:mi:?indehipertansiyonu oldugu ogre-nildi. Norolojik muayenesinde :?uuru a9k. zaman or-yantasyonu bozuktu. Yakm haflza kusuru ve konfabulasyonu yard!. Pupiller anizokorik. sag pupfl 3mm, l~rkrefleksi (IR)ahmyor; sol pupil5mm, IR ahn-mlyordu. Primer pozisyonda skew deviasyonu. c;:ift gormesi. sagda iist kapak retraksiyonu, sol gozde hafif exotropya vardl (~ekil 1). Yukan ve a:?agl bakaml-yordu. Horizontal bakl~l normaldi. - Konverjans ya-pamlyordu. Sag hemiparezi ve hemihipoestezisi yard!. Yaprlan tetkiklerinde idrar. CBC, kan biyokimya so-nuc;:lannormal. lipid elektroforezinde low density li-popreteinleri yiiksekti. VDRL (-). EKGnormal. tiroid fonksiyon testleri normal smnlardayd!. Kardiak EC-HO'da kordalarda kahnla~ma ve kirec;:lenme,septum hareketlerinde azalma saptand!. BT'de solda parame. dian ve lateral talamik enfarkt gosterildi (~ekil 2).

:;;ekil 1: Hastanm ilk geli~ muayenesindeki g6z hareketleri: Solda midriasis, skew deviasyon, sag iist kapak retraksiyonu sol g6zde haM pitozis. yukan ve a~a~ bakJ~ kISlthh~ var.

:;;ekil 2: A-) ve B-) : BT'de sol talamik enfarkt.

Serebral anjiografide posterior serebral arterin para-median dallan ganllemedi (~eki1 3).

Yau:;;mm14.giiniinde her ikigaz a:;;aglbakabili- , yor, yukan bak1:;;taise sol gaz yukan bakabilirken. saggaz yukan bakamlyordu. Digergaz bulgulan ay-mydl (~ekil 4).

Hasta antiagregan ve antihipertansif tedavi ile

1

~ekil 3: Vertebral selektif anjiografide posterior serebral arterin paramedian dallan gosterilemedi.

TARTI~MA

Vertikal goz hareketleri ile ilgili premotor bolge-ler rostral mezentefalik tegmentumda yer alan Cajal interstiyel niikleusu (in C) ve onun oniindeki rostral interstisyel medial longitudinal fasikulus (ri MLF) olup. in C'den kar§l taraf 3. sinir. ri MLF'den aym ta-raf 3. sinirine lifler gelir (13). (~ekil 5). Yukan. a~agl veya kombine vertikal bab§ paralizileri genellikle ri MLF bolgesini ve posterior komissiirii ilgilendiren bilaterallezyonlarda goriilmektedir (5).Yukan bab§ ve yukan a§a~ kombine bab§ felci nadiren posteri-or komissiir lateralliflerini de tutan mezensefalik re-tikiiler formasyonun tek tarafu lezyonlarmda da bildirilmi§tir (1.5.6.7.11).

Ust beyin sapl ve talamomezensefalik birle§irn bolgesi posterior serebral arterin posterior talamosub-talamik paramedian dallan tarafmdan beslenir (2.6). Bu bolgenin enfarktlanm BT ile gosterebilmek her-zaman miimkiin olamamaktadrr (1.2).Bogousslavsky (I986)'nm klinikopatolojik c;ah§mayaptl~ yukan ba-b§ feld. sag hemiparezi - hemihipoestezisi. konfiiz-yonu olan 72 ya§mdaki bir kadm hastanm BT'sinde sol talamik paramedian hipodens bir alan varken. otopsisinde lezyonun ri MLF. posterior komissiir sol kIsrm. in C'u da i<;erdigigosterilmi§tir (1).Talamik en-farktlarda yapllan gozlemler norooftalglOlojik bulgu-larm talamusun direkt lezyonundan <;ok. kom§u beyin sapl lezyonlanndan dolaYl oldugunu goster-mektedir (1.6.10).

Bizirnhastamlzda da vertikal bab§ parezisi. skew deviasyon. sol parsiyel 3. sinir tutulumu. kapak ret-raksiyonu ve konverjans parezisi gibi bulgular BT ile gosterilebilen sol talamik enfarkttan <;oktalamome-zensefalik birle§irn ve me<;oktalamome-zensefalik tutulu§ ile a<;1k-lanabilmektedir.

3. sinir niikleusu Warwick modeline gore bir<;ok subniikleustan olu§mu§tur (4). Hastanm sol gozdeki rnidriasisi 3. sinirin selektif olarak parasempatik sub-niikleusunun tutulurnu nedeniyle olabilir. Hastada aynca vertikal bakl§ parezisinin var h~. her iki gozde de yukan bab§ bSltlili~ ne ol<;iide3. sinirin niikle-er seviyede tutulumu ile ilgili oldugunu. soylemede gii<;liikyaratmaktadrr. Lezyon tarafmdan 3. sinir pa-ralizisi. kontrlateral superior rektus innervasyonu ne-deniyle. kar§l gozde yukan bab§ parezisine neden oldugunda. vertikal bab§ parezisinin var oldugu dii-§iiniilebilir ki bu tablo Pseudo Parinaud Sendromu olarak da adlandIrllml§tlr (2).

Aym gii<;liiksagda gozlenen kapak retraksiyonu i<;inde soz konusudur. Burada muhtemelen mezen-sefalik olaylarda goriilen ve Collier belirtisi olarak bi-linen kapak retraksiyonu vardrr, fakat sol tarafta parsiyel bir sinir parezisinin (Ptozisin) varh~ ile mas-kelenmekte ve yalmzca sagda gozlenmektedir.

HastamlZda da goriilen skew deviasyon, gozlerin vertikal diverjansl ile ilgili bir norooftalmoloiik anti-tedir. Labirentlerden orta beyine kadar herhangi bir yerdeki patalojiye bagh olarak otolitik ve preniikle-er inputlarm bozuklugu ile ilgilidir (8). Kesin lokali-zasyon degeri olmayan bu bulgu talamomezensefalik junction ve mezensefalon lezyonlannda bildiril-mi§tir (9.12).

Talamik enfarktlan olan hastalarda bazen amne-zi. konfabiilasyon, konfiizyon. davrall1§degi§ikligigibi noropsikiyatrik bozukluklar bildirilmi§tir (3.6). Has-tarmz bu yonden de ilgin<;ozellikler gosteriyordu. Za-mana dezoryante ve yakm ha&za kusuru olan hastarmzda aynca konfabulasyon da varm. HafIza de-fektleri mammillotalamik yollann tutulurnuyla a<;1k-lanmaya <;ah§llmaktadIr (6).

Sonu<;olarak talamomezensefalik birle§irn ve me-zensefalik lezyonlar BT ile gosterilemese bile talamik enfarktlarda bu bolgenin de tutulabilecegini. buranm lezyonlarma bagh degi§ik norooftalmolojik bulgula-rm ortaya <;1kabilecegini.Magnetic resonance Imaging (MRI) tekniginin geli§mesi ile bu bolge lezyonlarmm goz hareketlerinin klinikoanatomik a<;1klamasmmda-ha iyi yapllabilecegini soyleyebiliriz.

~ekil 4: 14 gili1 soniaki gOz hareketleri : A~gl bakabiliyor. Sag gOz yukan bakarmyor. Sol gOzde de iist kapak retraksiyonu. Diger bulgular ayru.

Posterior

komissur

ri

MLF

,parasempatik subnlikleus

Inferior

rektus

subnukleusu

Levator

palpebra

subnukleusu

Superior

rektus

subnukleusu

1) Bogousslavsky J. Miklossy J. Deruqz JP et aI: Unilateral left pa-ramedian infarction of thalamus and midbrain: a clinico-pathological study. J. Neurol. Neurosurg psych. 49:686-694.1986. 2) Bogousslavsky J.. Meienberg 0.: Eye-movement disorders in

brain-stem and cerebellar stroke. Arch. Neurol. Vol 44:141-148.1987.

3) Bogousslavsky J. Regli F. Uske A: Thalamic infarcts: clinical syndromes. etiology and prognosis. Neurology 38:837-848.1988. 4) Burde RM. Savine PJ. Trobe]D.Trobe]D:clinical decisions in

Neuroophtalmology. The cv Mosby Co, St Louis 1985. 5) Biittner-EnneverJA. Biittner. U, CohenBetal.: Vertical gaze palsy

and the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus. Brain 105: 125-149.1982.

6) Castaigne P. Lhermitte F. Buge A et aI: Paramedian Thalamic and Midbrain infarcts: Clinical and Neuro-pathological study. Ann. Neuroll0:127-148.1981.

7) Gomez CR. Gomez SM. Selhorst JB: Acute thalamic esotropia Neurology 38:1759-1962.1988.

8) Leigh RJ:Brainstem control of vertical gaze: Physiological Aspects of clinical Neuroophtalmology (Ed. Kennard C, Rose FL). Year book Medical Pu blichers lne. Chicago 1988.

9) MehIer M.: The Neuro-ophtalmologic spectrum of the rostral ba-silar artery syndrome. Arch. Neurol. VoI45:966-971.1988. 10) Reagan]T. Trauttnann JO. Combined Nuclear and

Supranucle-ar defects in oculSupranucle-ar motility. Arch. Neurol. VoI35:133-137.1978. 11) Serdaru K, Gray F. Lyon-Laen P. et aI: Syndrome de Parinaud

et deviation tonique verticale du regard: Trois observations Rev Neurol. 138:601-617.1982.

12) Smith LJ, David IN. Klintworth G: skew deviation. Neurology. 14:96-105.1964.

13) Steiger HJ, Biittner-Ennever JA.: Oculomotor nucleus afferents in the monkey demonstrated with horseradish peroxidase. Bra-in research 160:1-15.1979.