PULMONER ALVEOLER PROTE‹NOZ‹S (OLGU SUNUMU)
PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS (CASE REPORT)
Mine GAYAF 1 Ifl›l KARASU 1 Aydan ÇAKAN 1 Ay fle ÖZSÖZ1 Zekiye AYDO⁄DU 2
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir 1Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Klini¤i, 2Patoloji Bölümü
Anahtar sözcükler: Pulmoner alveoler proteinozis, tedavi Key words: Pulmonary alveolar proteinosis, therapy
SUMMARY
Pulmonery alveol ar proteinosis is a rare disease charecterized by the build- up of surfactan like lipo-protein material inside the alveoli, significantly interfering with pulmonary gas exchange. The clinical presentation varies altough the usual symptoms are slow progressing dyspnea and nonproductive cough. Radiographically diffuse, bilateral, perihiler alveoler and ground-glass patern is seen. The diagnosis can be confirmed through positive staining by periodic acid - Schiff metod of bronchoalveoler lavage and thrans-bronchial biopsy given clinical and radiological conditions. Standart therapy for pulmonery alveolar proteinosis is a whole lung lavage but sequental segmental or lobuler bronchoscopic lavages are also promising therapies. In our study, we report a case of pulmonary alveolar proteinosis diagnosed with BAL, TBB and treated by repeated segmental bronchoalveolar lavages by reviewing literature.
ÖZET
Pulmoner alveoler proteinosis , alveollere surfak-tan benzeri lipoprotein birikimi ile karakterize, pulmoner gaz de¤ifliminin engellendi¤i nadir görülen bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n etyolojisi bilin-memektedir. Klinik bulgular de¤iflik olsa da genel-likle yavafl ilerleyen nefes darl›¤› ve öksürük ilk belirtilerdir. Radyolojik olarak diffüz, simetrik perihiler da¤›l›m gösteren alveoler veya buzlu cam paterni görülür. Tan› s›kl›kla klinik ve radyo-lojik bulgular eflli¤inde transbronfliyal biyopsi (TBB) örne¤i veya bronkoalveolar lavaj (BAL) ile al›nan intra alveoler materyalin periodic- acid-Schiff metodu ile pozitif boyanmas› ile konur. Pulmoner alveoler proteinosis için standart tedavi total akci¤er lavaj›d›r, ancak ard›fl›k segmental veya lobuler bronkoalveoler lavajlar da ümit vadetmektedir. Çal›flmam›zda, nefes darl›¤› ve kuru öksürük yak›nmas› ile baflvuran, BAL ve TBB ile tan› konarak, ard›fl›k uygulanan segmental bronkoskoskopik lavaj ile tedavi edilen bir pulmo-ner alveoler proteinozis olgusu literatür eflli¤inde sunulmufltur.
G‹R‹fi
Primer pulmoner alveoler proteinosis (PAP) nedeni bilinmeyen, nadir görülen bir hasta-l›k olup fosfolipidden zengin, proteinöz mater-yalin alveoller içinde birikmesi sonucunda
geliflir (1-3). Hastal›¤›n prevalans› her 100000 kiflide 0.37 dir. ‹lk kez 1958 y›l›nda bildiril-mifltir. Sekonder PAP’›n (pseudoproteinosis) akut silikoproteinosis, aliminyum tozu, titan-yum dioksit, di¤er inorganik tozlara maruziyet;
Resim 1. Olgunun PA akci¤er grafisinde
parakar-diyak alanlarda daha yo¤un alveoler infiltrasyonlar izleniyor.
trombosit say›s› 283000/mm3, laktik dehid-rogenaz (LDH): 465 UI idi. Balgam örne¤i ve bronfl lavaj›nda nonspesifik bakteri üremesi olmad›. Balgamda bak›lan aside dirençli basil (ARB) 3 kez negatif bulundu ve kül-türlerinde mycobacterium tuberculosis üre-mesi olmad›. EL‹SA ile HIV olumsuzdu. Akci¤er radyogram›nda bilateral parakardi-yak alanlarda daha yo¤un olmak üzere tüm akci¤er alanlar›nda diffüz alveoler infiltras-yon izlendi (Resim 1).
Toraks bilgisayarl› tomografisinde (BT) bila-teral akci¤er parankim alanlar›nda orta ve alt zonlarda daha belirgin diffüz, yama tar-z›nda, interlobuler septal yap›larda kal›nlafl-malar›n efllik etti¤i buzlu cam görünümü iz-lendi (Resim 2, 3).
Solunum fonksiyon testlerinde FEV1: %52 (1.84 L), FVC: %50 (2.14L), FEV1/FVC: %86 idi. CO diffüzyon testinde DLCO (Hb): 0.36 %36 mmol/kPa/min idi. Arteriyel kan gaz› tetkikinde PH:7.33, PO2: 41.5 mmHg, PCO2:
49 mmHg, HCO3: 25.6, O2 sat: %72 idi.
Bronkoskopide endobronfliyal lezyon izlen-medi, sa¤ orta lob lateral segment içinden hematolojik malignansiler; myeloid
bozuk-luklar ile birlikteli¤i rapor edilmifltir. Ço¤u kez (%90) altta yatan bir neden bulunamaz (1,4-7). Fosfolipid materyalin alveoler alan-da birikmesi nedeniyle gaz de¤ifliminde ve alveolar antimikrobiyal savunma mekaniz-malar›nda de¤ifliklikler olur (8). PAP tan›s›na s›kl›kla tutulan akci¤er segmentlerinden yap›-lan transbronfliyal biyopsisi veya bronkoal-veoler lavaj›n (BAL) makroskopik olarak süt renginde olmas› ve içinde birkaç lipid yüklü makrofaj ve büyük miktarda eosinofilik periodic acid-Schiff (PAS) pozitif ekstrasel-lüler madde bulunmas› ile ulafl›l›r (1,5,7,9-11). Tedavi total akci¤er lavaj›d›r ancak ard›fl›k yap›lan bronkoskopik segmental lavaj, granülosit makrofaj koloni sitimulan faktör, ambroksol tedavilerinden de sözedil-mektedir (12-16). PAP’›n nadir görülmesi, etiyolojik faktör saptanamay›fl› ve ard›fl›k segmental bronkoskopik lavajlar ile tedavi edilmesi nedeniyle olgumuz sunulmufltur. OLGU
K›rkbir yafl›nda erkek olgu 3 ayd›r devam eden eforla artan nefes darl›¤›, kuru öksürük ve son 15 gündür geceleri artan atefl yak›n-mas› ile baflvurdu. Hayvan besicili¤i yapan hastan›n yak›n zamanda inorganik toz maru-ziyet öyküsü yoktu. Ek hastal›¤› olmayan hastan›n otuz paket y›l› sigara içme öyküsü olup alkol veya herhangi bir ilaç kullanm›-yordu. Soy geçmiflinde özellik saptanmad›. Fizik bak›da hasta dispneik, siyanoze idi. TA: 110/80 mmHg, nabz› 92/dk, atefli: 36°C idi. Parmaklar›nda çomaklaflma mevcuttu. Solunum sistemi oskültasyonunda arkada bilateral orta ve alt alanlarda inspiratuar raller duyuldu. Di¤er sistem bak›lar› normal olarak de¤erlendirildi. Laboratuar inceleme-lerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 100 mm/saat, lökosit say›s›: 11500/mL, hemoglobin: 16.1 gr/dl, hematokrit: %47,
Resim 4. BAL s›v›s›n›n görünümü.
Resim 2,3. Toraks BT parankim penceresinde bilateral, yamal› buzlu cam görünümü izleniyor.
BAL ve TBB yap›ld›. BAL s›v›s› süt rengi görünümündeydi (Resim 4).
BAL ve bronfl lavaj› patolojik tetkikinde zeminde ve alveoler makrofajlar içinde pro-teinöz bir madde izlendi. TBB materyalinin histopatolojik incelenmesinde intraalveoler PAS (+) boyanan, granüler eozinofilik mater-yal izlendi (Resim 5, 6). Bu bulgularla olguya PAP tan›s› kondu. Olgunun dispne ve
siyano-Resim 5. BAL yay malar›nda zeminde ve
makro-fajlar içinde granüler-eosinofilik mater-yal (H-E X400).
Resim 6. TBB kesitlerinde genifllemifl alveol lümen
-lerinde PAS (+) boyanan proteinöz mater-yal (PAS X 200).
tar enfeksiyonlar›), hematolojik maligniteler, toz maruziyeti (silika, berilyum, insektisitler) gibi faktörler bulunmaktad›r. Primer formda, mortalite %10’un alt›ndad›r ve spontan re-misyon görülebilir (5,13). Patogenezde neden tam bilinmemekle beraber, surfaktan›n fazla yap›m›, alt solunum yolu hücrelerindeki tah-ribat, plazma proteinlerinin alveole geçiflinin artmas› veya en önemlisi alveoler klirens mekanizmalar›n›n yavafllamas› gibi nedenler sorumlu tutulmaktad›r. Ayr›ca son y›llarda makrofaj fonksiyonlar›ndaki azalma oldu¤u gösterilmifltir (5,14,15). Olgumuzda altta yatan belirli bir neden bulunamamakla beraber, hayvanc›l›kla u¤raflmas› nedeniyle birkaç kez insektisit maruziyeti tan›mlamaktayd›. Sigara içme anamnezi mevcuttu. Tekrarla-yan pnömoni öyküsü ve immunsupresyon durumu ve immunsuprese ilaç kullan›m öy-küsü veya ek hastal›¤› yoktu. Balgam incele-melerinde mikobakteri, mantar ve nocardiya görülmedi ve kültürde üretilmedi.
PAP’da efor dispnesi, kuru öksürük, atefl ve hemoptizi bulunabilir. Pulmoner fonksiyon testleri normal olabilece¤i gibi, hafif restrik-tif veya obstürikrestrik-tif (sigara içenlerde) bozuk-luk görülebilir, difüzyon kapasitesinde azal-ma olabilir. Hastalar›n ço¤unda olgumuzda da oldu¤u gibi kan LDH düzeyi yüksek olup, PAP için karekteristik kabul edilir (5,8,17). Akci¤er grafisinde bilateral alveoler infiltras-yonlar izlenir. BT bulgular› diffüz, yamal› buzlu cam görünümü veya alveoler konsolidasyon-dur. BT veya yüksek rezolusyonlu BT tan›y› kuvvetle düflündürecek kadar karekteristik-tir (5,18). Olgumuzda da hemoptizi d›fl›nda beklenen klinik ve radyolojik bulgular aynen bulunmaktayd›.
PAP alveoler alan› ilgilendiren bir hastal›k olmas› nedeni ile BAL önemli tan›sal yöntem-dir. BAL s›v›s›n›n makroskopik incelenme-sinde süte benzer görünümünün oldu¤u Resim 7. Bronkoskopik segmental y›kamalar sonras›
PA akci¤er grafisinde k›smi regresyon izleniyor.
zunun bronkoskopi sonras› azalmas› dikkat çekici idi. Olguda ard›fl›k segmental bronkos-kopik lavajlar yap›ld›. Günafl›r› farkl› lob segmentlerinden herseferinde yaklafl›k 4 lt ile 9 kez lober-segmental lavaj yap›ld›. Her bronkoalveoler lavaj sonras›nda hastan›n klini¤inde iyileflme ve radyolojik olarak da k›smi regresyon izlendi (Resim 7). Arteriyel kan gaz› tetkikinde PH: 7.39, PO2: 69mm
Hg, PCO 2: 39 mmHg, HCO3: 23, O2 sat:
%94 oldu. Ancak hasta bronkoskopik lavaj-lar›n devam etmesini kabul etmedi, kendi arzusu ile hastaneyi terk etti.
TARTIfiMA
PAP ilk kez 1958 y›l›nda Rosen ve arkadafl-lar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. ‹nsidans› mil-yonda 1-4 aras›nda olup, erkeklerde kad›n-lardan 3 kez daha s›k görülmektedir. Olgu-lar›n %80’i 30-40 yaflOlgu-lar›nda olmaOlgu-lar›na ra¤men yeni do¤anlarda ve daha ileri yafl-larda da görülebilmektedir (1,4,5). Kesin etyolojisi bilinmemektedir ancak daha çok sigara içenlerde geliflmektedir. Primer ve sekonder formu mevcuttur. Primer form idiopatik olup, se konder formun etyolojisin-de ilaçlar, enfeksiyonlar (mikobakteri,
man-gözlenir. Hücre analiz çal›flmalar›n›n tan›ya katk›s›n›n olmad›¤› düflünülmektedir (5,19). Histolojik olarak TBB veya aç›k akci¤er bi-yopsisi ile al›nan dokular›n incelenmesinde; havayollar› ve intersitisyel alan›n iyi korun-mufl olup, alveoler alan› dolduran PAS pozi-tif materyalin varl›¤›, klinik bulgular ve BT’de-ki radyolojik bulgular ile beraber tan› koydu-rucudur (13,20). Olgumuzda BAL makrosko-pik görünümünün süte benzer olmas› ve histopatolojik olarak makrofajlar içinde proteinöz madde varl›¤› ile beraber TBB’de alveol içinde PAS positif boyanan granüler, eosinofilik materyalin bulunmas› ile tan› konmufltur.
PAP olgular›n›n %20-30’unda spontan gerile-me olabilgerile-mektedir (1,14). Granülosit-makro-faj koloni-stimülan faktörün subkutan uygu-lanmas›n›n ve segmental veya lober bron-koskopik lavajlar›n da ümit verici tedaviler oldu¤u bildirilmektedir (12). Literatürde kor-tikosteroid tedavi, streptokinaz ve tripsin tedavisi, surfaktan aktivatörü olarak ambro-ksol ile tedavi yöntemlerinden de söz edil-mektedir (4,5,14,16,20). Çal›flmalar, PAP‘›n
halen etkin ve güvenilir tedavi yönteminin total akci¤er lavaj› oldu¤u yönündedir. Total akci¤er lavaj› yo¤un bak›m koflullar›nda genel anestezi alt›nda entübe olguda iki akci-¤erin endobronfliyal çift lümenli tüp arac›l›¤› ile ayr›l›p, s›ra ile bir akci¤erin ventilasyonu s›ras›nda di¤erinin arka arkaya verilen 500-1000 ml (total 10-20 lt) serum fizyolojik ile y›kanmas› tekni¤idir. Ortalama ifllem süresi 3-5 saattir. ‹fllem sonras›nda hipotansiyon, lavaj sonras›nda hipotermi ve hiperkarbi gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (4,13). Literatürde ifllemin mortalitesi ile ilgili kesin veriler yoktur. Olgumuzda ard›fl›k olarak segmental bronkoskopik lavaj yap›ld›. Önce hergün, daha sonra günafl›r› orta, alt lob segmentlerine (bir seansta 4 lt ile) 9 kez y›ka-ma uyguland›. Klinik olarak belirgin düzelme elde edilen olgunun kan gaz› de¤erlerinde iyileflme, radyolojik olarak k›smi regresyon sa¤land›. Ancak olgu tedavinin devam›n› ka-bul etmeyerek hastaneden ayr›ld›. Olgumuz-da oldu¤u gibi nadir görülen PAP tan›s› alan semptomatik olgular›n›n ard›fl›k segmental bronkoalveoler lavajlar ile tedavi edilebile-ce¤i düflünülmüfltür.
KAYNAKLAR
1. Fishman AP. Brosebbluth D. Nobel T›p Kitabevi. Bölüm 6, s. 449-50.
2. Uchuda K, Beck D, Yamamoto T, et al. GM-CSF Autoantibodies and Neutrophil Dysfunction in Pulmonary Alveoler Proteinosis. N Engl J Med 2007; 356: 567-79.
3. Crocker HL, Pfitzner J, Doyle IC, et al. Pulmo-nary alveolar proteinosis:two contrasting cases. Eur Respir J 2000; 15: 426-9.
4. Thomson JC, Kishima M, Gomes MU, et al . Pulmonary alveolar proteinosis: four cases. J Bras Pneumol 2006; 32(3).
5. Kaçar N, Ünsal S, Çakan A ve ark. Pulmoner Alveoler Proteinozis (olgu Sunumu) Tüber-küloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(21): 162-6.
6. Wasserman K, Mason GR. Pulmonary alveoler proteinosis. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2nd ed. Philedelphia: WB. Saunders Company, 1994: 1933-46.
7. Claypool WD, Rogers RM, Matuschak GM. Update on the clinical diagnosis, management and pathogenesis of pulmonary alveolar proteinosis (phospholipidosis). Chest 1984; 85: 550-8.
8. Çöplü L. Diffüz akci¤er hastal›klar›. In: Bar›fl Y‹ (ed). Solunum hastal›klar› Ankara: Türkiye Akci¤er Hastal›klar› yay›nlar›, 1995:235-306. 9. Bois RMD, McAllister W, Branthwaste MA.
Alveoler Proteinosis: diagnosis and treatment over 10- year period. Thorax 1983; 38: 350-3.
10. Kotov PV, Shidham UB. Alveoler proteinosis in a patient recovery from pneumocystis carini infection: a case report with a review of literature. Cytojournal 2006; 3: 22. 11. Arcasoy SM, Lanken PN. N Engl J Med 2002;
347: 2133.
12. Morgan C. The Benefits of whole lung lavage in pulmonary alveoler proteinosis. Eur Respir J 2004; 23: 503-5.
13. Simpson RI, Ramsay MA, Millard M, et al. Management of pulmonary alveoler protei-nosis by repeated bronchoalveolar lavage. BUMC Proceedings 2000; 13: 119-20. 14. Hashizume T. Pulmonary alveolar proteinosis
succesfully treated with ambroxol. Internal Medicine 2002; 41:1175-8.
15. Schoch OD, Schonz U, Koller M, et al . BAL findings in a patient with pulmonary alveolar proteinosis successfully treated with GM_CSF. Thorax 2002. 57:277-280
16. Barracclough RM, Gillies AJ. Pulmonary alveoler proteinosis:a complete response to GM-CSF therapy. Thoraks 2001; 56; 664-5. 17. Hoffman RM, Rogers RM. Serum lavage
lac-tate dehydrogenase isoenzymes in pulmo-nary alveoler proteinosis. Am Rev respir Dis 1991; 143: 42-6.
18. Lee K, Levin D, webb R, et al.Pulmonary alve-oler proteinosis. High- Resolution CT, chest radiographic and functional correlation. Chest 1997; 111: 951-89.
19. Say›ner A. Bronkoalveoler lavaj›n akci¤er hastal›klar›ndaki tan› de¤eri. Solunum Hasta-l›klar› 1998; 9: 555-77.
20. Shah PL, Hansel DM, Lawson PR, et al. Pulmo-nary Alveolar Proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax 2000; 55: 67-77.
21. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: treatment by broncho-fiberscopic lober lavage. Chest 2002; 122(4): 1480-5. Comment in Chest 2002; 122(4): 1123-4.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Mine GAYAF
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yeniflehir / ‹ZM‹R
Tel : 0 232 433 33 33
Faks: 0232 458 72 62
