83
‹zole Uzun Torasik Sinir Tutulumu ile Seyreden Brakial Nörit
Brachial Neuritis Presenting with Isolated Long Thoracic Nerve Involvement
Ö Özzeett
Brakial nörit, ani bafllang›çl›, omuz ve üst ekstremitelerde fliddetli a¤r› ve güçsüzlük ile karakterize bir hastal›kt›r. A¤r›y› kas güçsüzlü¤ü, duyu ve ref-leks bozuklu¤u takip eder. Elektronöromiyografi (ENMG), brakial nöritin ta-n›s›nda en de¤erli tan› yöntemidir. Tan›n›n zaman›nda ve do¤ru olarak ko-nulmas› ile uygun olmayan cerrahi giriflimleri de içeren yanl›fl tedavilerin uygulanmas›n› önlemek için büyük önem tafl›r. Bu yaz›da 3-4 gün içinde sol omuz kaslar›nda güçsüzlü¤e neden olan, ani bafllang›çl› fliddetli omuz a¤-r›s› ile baflvuran olgu sunulmaktad›r. Tipik skapular kanatlanman›n varl›¤› ve spesifik ENMG bulgular›n›n saptanmas› üzerine izole uzun torasik sinir tutulumu ile seyreden brakial nörit tan›s› konmufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg2009;55:83-6.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Brakial nörit, uzun torasik sinir, elektronöromiyografi
S
Suummmmaarryy
Brachial neuritis is a sudden onset disorder characterized by severe pain and weakness of the shoulder and upper extremities. Pain is followed by motor weakness, sensory and reflex impairments. Electroneuromyography is the most valuable method for the diagnosis of brachial neuritis. Early and definite diagnosis is important to prevent unnecessary procedures including surgical interventions. Here we report a patient admitted to our outpatient clinics with a 3-4 day history of sudden onset of severe pain and motor weakness of shoul-der muscles. Due to his scapular winging and specific ENMG findings, he was diagnosed as brachial neuritis presenting with isolated nervus thoracicus longus neuropathy. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:83-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Brachial neuritis, long thoracic nerve, electroneuromyography
Olgu Sunumu / Case Report
Bar›fl NACIR, Hakan GENÇ, Burcu DUYUR ÇAKIT, Aynur KARAGÖZ, Hatice RANA ERDEM
Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Bar›fl Nac›r, Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 595 34 07 E-posta: barisnacir@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Mart/March 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Nisan/April 2008
© Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved. / © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.
G
Giirriifl
fl
Brakial nörit (Parsonage-Turner Sendromu); etiyolojisi bilin-meyen ani bafllang›çl›, fliddetli omuz ve üst ekstremite a¤r›s› ve güçsüzlü¤ü ile karakterize nadir görülen bir hastal›kt›r (1). Akut brakial nörit, akut brakial radikülit, paralitik brakial nörit, braki-al pleksus nöropatisi idiopatik brakibraki-al nörit gibi birçok de¤iflik isimle adland›r›lan bu hastal›k, ilk olarak 1948’de Parsonage ve Turner taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Brakial nöritli hastalar›n ço-¤unda ani bafllang›çl› ve fliddetli a¤r›y› kas güçsüzlü¤ü, etkilen-mifl ekstremitede atrofi ve duyu kayb› izler. Semptomlar›n bafl-lang›c›ndan saatler, günler yada haftalar sonra semptomlar›n fliddeti artar. Etkilenmifl omuz ya da kolun herhangi bir hareke-ti a¤r›y› art›rabilir ancak boyun hareketleri ya da valsalva ma-nevralar› ile a¤r›da art›fl görülmez (1).
Hastal›k genellikle idiopatiktir, bununla birlikte hastal›¤›n or-taya ç›k›fl› ile iliflkili oldu¤u düflünülen birçok faktör mevcuttur. Travma, enfeksiyon, viral hastal›klar, a¤›r egzersiz, cerrahi, afl›-lanma ve otoimmün mekanizmalar tart›fl›lm›fl, ayr›ca nadir bir herediter form da bildirilmifltir (1). Erkeklerde kad›nlara göre iki kat daha s›k görülen bir hastal›k olan brakial nöritte sa¤ ve sol ekstremite tutulumu aras›nda fark yoktur. Dominant tarafta da-ha s›k görüldü¤üne dair kan›t yoktur. Olgular›n 1/3’ünde her iki üst ekstremite etkilenmektedir. Her iki üst ekstremitenin etki-lenmesi durumunda bafllang›ç, klinik bulgular ve gidiflat genel-likle asimetriktir. Rekürrens ise nadirdir. Prognoz iyidir. Olgula-r›n %80’inde 2 y›l içerisinde, %90’›nda ise 3 y›l içerisinde tam bir fonksiyonel iyileflme gözlenir (1). En s›k etkilenen sinirler ak-siller, supraskapular, uzun torasik ve muskulokutanöz sinirdir (1,2). Bu yaz›da oldukça nadir görülen izole uzun torasik sinir tu-tulumu ile seyreden bir brakial nörit vakas› sunulmufltur.
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
‹fli garsonluk olan 42 yafl›nda erkek hasta 3 ayd›r süren, sol omuz a¤r›s› ve sol kolunu kald›rmada güçsüzlük flikayeti ile polikli-ni¤imize baflvurdu. fiikayetlerinin ani bafllang›çl› ve oldukça fliddet-li sol omuz a¤r›s› ile bafllad›¤›n›, 3-4 gün içinde sol kolunu kald›rma-da güçlük çekti¤ini, a¤r›s›n›n omuz hareketleri ile artt›¤›n› ve a¤r› nedeni ile uykudan uyand›¤›n› ifade ediyordu. Özgeçmiflinde, kronik alkolizm, diabetes mellitus, boyun, omuz veya üst ekstremitelere yönelik travma, yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyon ve afl›lama yoktu.
Lokomotor sistem muayenesinde servikal fleksiyon, ekstansi-yon, lateral fleksiyon ve rotasyon eklem hareket aç›kl›klar› minimal k›s›tl› ve a¤r›l› idi. Sol omuz pasif eklem hareket aç›kl›¤› normal s›-n›rlarda iken aktif eklem hareket aç›kl›¤› fleksiyonda 90º, abduksi-yonda 110º ve iç rotasabduksi-yonda 60º olarak ölçüldü. Sol omuz hareket-leri aktif eklem hareket aç›kl›¤› sonunda a¤r›l› idi. ‹stirahat pozisyo-nunda solda skapular kanatlanma mevcuttu (Resim 1). Skapular ka-natlanma öne elevasyon ve uzanan kollarla itme hareketi ile art›yor-du (Resim 2). Sol omuz abart›yor-duksiyon ve fleksiyon kuvveti 4/5 idi. Üst ekstremite duyu ve refleks muayenesi normaldi. Genel sistemik mu-ayenesinde anormal bulguya rastlanmad›.
Laboratuvar incelemelerden; tam kan say›m›, eritrosit sedimen-tasyon h›z›, serum elektrolit düzeyleri, karaci¤er fonksiyon testleri, antistreptolizin-O, C-reaktif protein, romatoid faktör ve idrar tetkiki normal s›n›rlarda idi. Servikal manyetik rezonans görüntülemede C2-3 posterior santral paramedian disk protrüzyonu, C4-5 posteri-or santral protrüzyon, C5-6 sa¤ posterolateral protrüzyon tespit edildi. Sol omuz manyetik rezonans görüntülemesi normal olarak yorumland›.
Elektronöromiyografik (ENMG) inceleme Nihon-Kohden Neuro-pack M1 (Tokyo, Japonya) cihaz›yla yap›ld›. El dorsumunda cilt ›s›s› 32 ºC idi. Motor ve duyusal iletim çal›flmalar› standart yöntemler kullan›larak yap›ld›. Motor iletim çal›flmalar› konvansiyonel yöntem-le ve yüzeyel eyöntem-lektrotlar kullan›larak, duyusal iyöntem-letim çal›flmalar› ise antidromik yöntemle ve yüzük elektrotlar kullan›larak yap›ld›. Sol üst ekstremitede median, ulnar, radial, lateral ve medial antebrakial kutanöz sinir duyu iletimleri ile median, ulnar ve radial sinir motor iletimleri normal s›n›rlarda idi. Erb noktas›nda uyar›mla elde edilen radial, muskulokutanöz, aksiller ve supraskapular sinirlere ait birle-flik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) distal latanslar› da normal
s›n›r-larda idi (Tablo 1). Uzun torasik sinir motor iletim çal›flmas› Alfonsi metodu ile yap›ld› (3). ‹ncelemede sol uzun torasik sinir uyar›m› ile serratus anterior kas›ndan elde edilen birleflik kas aksiyon potansi-yeli distal latans› uzam›fl olarak (7,46 msn) saptand› (36-50 yafl için üst s›n›r: 4.6 msn). Skapular kanatlanman›n ay›r›c› tan›s› için Che-rington metodu (3) ile sol aksesuar sinir motor iletim çal›flmas› ya-p›ld› ve BKAP distal latans› 2,94 msn bulundu (normal: 2,2-6,3 msn). Sol serratus anterior kas› i¤ne ENMG’de istirahatte pozitif keskin dalga (PKD), fibrilasyon potansiyelleri (FP) saptand› ve tam kas›da kat›l›m paterninde seyrelme mevcuttu. Sol deltoid, biseps braki, tri-seps, trapezius, abduktor pollisis brevis, 1. dorsal interosseöz, eks-tansör pollisis brevis, fleksör karpi ulnaris, infraspinatus, supraspi-natus, rhomboid, latissimus dorsi kaslar› ve servikal paraspinal kas-lar i¤ne ENMG'si normal okas-larak de¤erlendirildi.
Bu vaka; ani bafllang›çl› oluflu, fliddetli omuz a¤r›s›n›n varl›¤› ve skapular kanatlanman›n varl›¤› ve kanatlanman›n kolun öne elevas-yonu ve uzanan kollarla itme hareketi ile art›fl›, hastal›¤a yol açabi-lecek herhangi bir etiyolojik faktörün bulunmamas›, ENMG’de sol uzun torasik sinir motor distal latans›n›n uzam›fl olmas› ve sol ser-ratus anterior kas› i¤ne ENMG’de patolojik spontan aktivite bulgula-r› saptanmas› üzerine izole uzun torasik sinir tutulumu ile seyreden brakial nörit olarak de¤erlendirildi. Hastan›n sol omzuna a¤r› ve inaktivite nedeni ile oluflabilecek kontraktür ve kas gücünü kayb›n› önlemek için 15 gün süreyle yüzeyel ve derin ›s›, sol omuz kufla¤› kaslar›na elektriksel stimülasyon, glenohumeral eklemin aktif ve pa-sif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri ve skapulay› mobilize eden kaslar›n progresif dirençli egzersizlerini içeren fizik tedavi ve reha-bilitasyon program› uyguland›. Uykudan uyand›ran fliddetli nöropa-tik a¤r› nedeni ile 2400 mg/gün gabapentin ve B kompleks vitamin-leri baflland›. Hastan›n 6 hafta sonraki kontrol muayenesinde sol omuz eklem hareket aç›kl›¤›n›n ve omuz abduksiyon ve fleksiyon kuvvetinin artt›¤›, skapular kanatlanman›n ve uykudan uyand›ran a¤r›lar›n›n azald›¤› tespit edildi. Hasta kabul etmedi¤i için ENMG tet-kiki tekrarlanamad›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Uzun torasik sinir 5-7. servikal sinir köklerinin ventral ramusla-r›ndan köken alan saf motor bir sinirdir. Gö¤üs duvar›n›n anterola-teral k›sm› boyunca afla¤›ya iner ve serratus anterior kas›n› inner-ve eder. Bu uzun inner-ve göreceli yüzeyel seyri nedeni ile yaralanmaya
Resim 1. ‹stirahat pozisyonunda solda skapular kanatlanma. Resim 2. Öne elevasyon ve uzanan kollarla itme hareketi ile artan ska-pular kanatlanma.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:83-6 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:83-6 Nac›r ve ark.
Brakial Nörit
84
oldukça aç›kt›r (4-9). Serratus anterior kas›n›n ana görevi skapula-n›n yukar› do¤ru rotasyonu ve anteriora protraksiyonudur. Skapu-lan›n ana stabilizatörü olan serratus anterior kas›, ayn› zamanda glenohumeral hareket s›ras›nda kol elevasyonda iken skapulohu-meral dengeyi sa¤lar. Serratus anterior kas›n›n güçsüzlü¤ü skapu-lan›n inferior aç›s›n›n yukar› do¤ru rotasyonuna ve orta hattan uzaklaflmas›na ve sonuçta skapular kanatlanmaya neden olur. Ser-ratus anterior kas›n›n güçsüzlü¤ünden kaynaklanan skapular ka-natlanma istirahat s›ras›nda minimaldir ve kaka-natlanma skapulan›n alt k›sm›ndad›r, öne elevasyon ve öne uzanan kollarla yap›lan itme hareketi s›ras›nda kanatlanma art›fl gösterir (4,6,7,10). Bizim olgu-muzda solda skapular kanatlanma tespit edildi. Skapular kanatlan-man›n istirahat s›ras›nda skapula alt k›sm›nda olmas›n›n, öne ele-vasyon ve uzanan kollarla yap›lan itme hareketi s›ras›nda art›fl
gös-termesinin, uzun torasik sinir paralizisine ba¤l› serratus anterior disfonksiyonuna ikincil olarak geliflti¤i düflünüldü.
Uzun torasik sinir lezyonuna neden olabilecek etiyolojik faktör-ler aras›nda travma, cerrahi giriflim (radikal mastektomi, lenf nodu eksizyonu, trans-aksiller sempatektomi), fiziksel aktivite/spor, bra-kial nörit (Parsonage-Turner Sendromu), elektrik yaralanmalar›, nöral foramenin anomalileri (özellikle C7 vertebran›n anomalileri), afl›lama, infeksiyöz nedenler (parvovirus, lepra, difteri, tetanoz), metabolik nedenler (diyabet, üremi, porfiria), toksik nedenler (ar-senik, kurflun, organofasfat zehirlenmeleri), radyasyon ve kom-presyon (skalenius medius kas› taraf›ndan) say›labilir (4-11). Vasta-maki ve ark. (12) serratus anterior paralizisi olan olgular›n %35’in-de fiziksel aktivite/spor, %26’s›nda lokal travma, %11’in%35’in-de cerrahi giriflim, %6’s›nda infeksiyon, %5’inde anestezinin etiyolojik faktör oldu¤unu tespit etmifl, olgular›n %17’sinde ise herhangi bir neden tespit edememifllerdir. Bununla birlikte Foo ve ark. (8) ise olgular›n %15’inde herhangi bir travma öyküsünün olmad›¤›n› bildirmifller-dir. Watson ve ark. (6) izole serratus anterior paralizisinin olas› ne-denlerinden birinin brakial nörit oldu¤unu ifade etmektedirler. Fri-edenberg ve ark. (13) ise akut bafllang›çl› izole uzun torasik sinir tu-tulumu olan olgular›n inflamatuvar kökenli oldu¤unun kabul edil-mesi gerekti¤ini belirtmifllerdir. Bizim olgumuzda ise hastal›¤a yol açabilecek herhangi bir etiyolojik faktörün bulunmamas› ve ani bafllang›çl› ve fliddetli omuz a¤r›s›n› takiben geliflen skapular ka-natlanma nedeni ile izole uzun torasik sinir tutulumunun inflama-tuvar kökenli oldu¤unu düflünüldü.
Brakial nörit olgular›n›n ço¤unda ani bafllang›çl› ve fliddetli a¤-r› ilk semptomdur, takiben kas güçsüzlü¤ü geliflir. Kas güçsüzlü¤ü bazen a¤r› ile ayn› zamanda bafllasa da genellikle a¤r› azald›ktan sonra kendini gösterir. Kas güçsüzlü¤ü; bir periferik sinirden inner-ve olan, multipl periferik sinirden innerinner-ve olan, bir inner-veya birden faz-la sinir kökünden innerve ofaz-lan veya periferik sinir ve sinir kökün-den innerve olan kaslarda görülebilir (1). En s›k etkilenen sinirler aksiller, supraskapular, uzun torasik ve muskulokutaneöz sinirdir. Radial, anterior interosseöz, median ve frenik sinirlerde de tutu-lum bildirilmifltir (1,2,14).
Skapular kanatlanma s›k görülmeyen ancak belirgin dizabilite-ye neden olabilen bir durumdur (4,5,8,9,15). Skapular kanatlanma-ya neden olabilen iki en s›k etiyolojik faktörler olan uzun torasik si-nir ve aksesuar sisi-nir lezyonlar› aras›ndaki klinik farkl›l›klar Tablo 2’de özetlenmifltir. Brakial nörite ba¤l› serratus anterior kas› dis-fonksiyonu olan hastalarda ani bafllang›çl› ve fliddetli omuz a¤r›s› ve fliddetli omuz a¤r›s›n› takiben omuz çevresi kaslarda atrofi ve güçsüzlük flikayeti geliflmesi tipiktir (1,16-18). Birçok hasta omuz a¤-r›s›n›n geceleyin uykudan uyand›racak kadar fliddetli oldu¤unu ifa-de etmektedirler. A¤r› genel olarak serratus anterior kas›n›n anta-gonist kaslar›ndaki (rhomboid major ve minor, levator skapula) to-lere edilemeyen afl›r› kas spazm› ve periskapular kaslar›n
gerilme-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:83-6 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:83-6
Nac›r ve ark. Brakial Nörit
85
S Siittee LLaatt AAmmpp SeSeggmmeenntt NNCCVV ((mmss)) ((μμVV)) ((mm//ssnn)) MMeeddiiaann ssooll
Bilek 3,22 19,06
Dirsek 8,06 18,12 B-D 56,8
Koltuk alt› 10,94 15,7 D-KA 57,8 U
Ullnnaarr ssooll
Bilek 2,52 12,11
Dirsek alt› 6,66 12,77 B-DA 58 Dirsek üstü 10,02 12,55 DA-DÜ 52,0 Koltuk alt› 12,06 19,70 DÜ-KA 68,6 R
Raaddiiaall ssooll
Bilek 2,46 12,37
Dirsek 6,26 12,19 B-DA 60,5
A
Akkssiilllleerr ssooll
Erb-Deltoid 4,42 8,98 S
Suupprraasskkaappuullaarr ssooll
Erb-Deltoid 2,68 10,33 U
Uzzuunn TToorraassiikk ssooll
Erb-S. Anterior 7,46 9,66 U
Uzzuunn TToorraassiikk ssaa¤¤
Erb-S. Anterior 3,62 7,72 (T) A
Akksseessuuaarr ssooll
Mid SKM-Üst trapez 2,94 16,74
Lat: Latans, Amp: Amplitüd, NCV: Sinir iletim h›z›, D: Dirsek, DA: Dirsek alt›, DÜ: Dirsek üstü, KA: Koltuk alt›, T: Teknik
Tablo 1. Hastam›za ait motor iletim çal›flmas› bulgular›.
S
Seerrrraattuuss aanntteerriioorr ppaarraalliizziissii TTrraappeezziiuuss ppaarraalliizziissii ((nn.. ttoorraassiikkuuss lloonngguuss)) ((nn.. aakksseessoorryyuuss))
A¤r› lokalizasyonu Skapular bölge Supraklavikular fossa
‹stirahatte deformite Minimal Omuz düflüklü¤ü
K
Kaannaattllaannmmaa
‹stirahatte Minimal, skapula alt k›sm›nda Minimal, skapula üst k›sm›nda
Aktivite ile Belirgin, öne elevasyon ve uzanan Orta derecede, kolun omuz seviyesinde kollarla itme hareketi ile artar abduksiyonu ile artar
Skapula hareketleri ‹nferior aç› orta hattan uzaklafl›r ‹nferior aç› orta hatta yaklafl›r
sinden kaynaklan›r (6). A¤r› özellikle omuzun bafl üstündeki aktivi-tesini gerektiren ifllerde çal›flan hastalarda daha belirgindir (4). Von Alfen ve ark. (16) 246 brakial nöritli hastay› de¤erlendirdikleri çal›flmada hastalar›n %96,3’ünün oldukça ciddi, ac› verici vas›fta nöropatik a¤r›s› oldu¤unu belirtmifller, hastalar›n %83,5’inin a¤r› nedeni ile analjezik ilaç almak zorunda kald›¤›n› ifade etmifllerdir. Ayn› çal›flmada hastalar›n 23’ünün amitriptilin, karbamazepin veya gabapentin gibi adjuvan analjezik kulland›¤› ve adjuvan analjezik kullanan bu hastalar›n %4,3’ünde iyi, %69,6’s›nda orta düzeyde sonuçlar al›nd›¤› belirtilmifltir. Bizim hastam›zdaki fliddetli nöropa-tik a¤r› gabapentin tedavisine olumlu yan›t vermifltir.
Brakial nörit, omuzda a¤r› ve güçsüzlü¤e neden olabilecek rota-tor manflon tendiniti/y›rt›¤›, glenohumeral ve akromioklavikular ek-lemin dejeneratif artriti, glenohumeral instabilite, impingement sen-dromlar›, adeziv kapsülit ve kalsifik tendinit gibi birçok durumla kar›-flabilir (1,7,17,18). Hastam›zda omuz a¤r›s› nedenlerinin ay›r›c› tan›s› için yap›lan omuz manyetik rezonans incelemesi normaldi. Ay›r›c› ta-n›da ayr›ca, servikal disk hernileri, poliomyelit, amiyotrofik lateral skleroz, herpes zoster, spinal kord veya brakial pleksus lezyonu ve tü-mörleri, travmatik ve kompresif sinir yaralanmalar› say›labilir (17,18). Uzun torasik sinir paralizisine ba¤l› skapular kanatlanma ile seyreden brakial nörit olgular›n›n ay›r›c› tan›s›nda özellikle C7 kök lezyonuna neden olan servikal disk hernisi göz önünde bulundurulmal›d›r (11). Bizim olgumuzda laboratuvar, görüntüleme ve ENMG çal›flmalar› ile yukar›da bahsedilen tan›lar ekarte edilmifltir.
ENMG tan›n›n do¤rulanmas› ve lezyonun lokalizasyonun tespi-tinde önemlidir (1,2,10,18). ENMG’de en önemli özellik aksonal nöro-patiyi iflaret eden akut denervasyon bulgular›n›n bulunmas›d›r (1,10). Motor iletim çal›flmalar› genellikle normaldir ancak iletim h›-z›nda yavafllama, distal latansda gecikme ve aksiyon potansiyelle-rinin amplitüdünde azalma tespit edilebilir (1,10,19,20). Bizim olgu-muzda ENMG’de sol uzun torasik sinir motor distal latans›nda uza-ma ve sol serratus anterior kas› i¤ne ENMG’de patolojik spontan aktivite bulgular› saptand›. ENMG ayn› zamanda kompresif perife-rik nöropatilerin ay›rt edilmesi ve karfl› taraf üst ekstremitede subklinik tutulumun tespit edilmesinde yard›mc› olur.
Brakial nörit benign, kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r (1). Favero ve ark. (18) brakial nöritli olgular›n %80’inde 2 y›l içinde, %90’›n-da 3 y›l içinde tam fonksiyonel düzelme oldu¤unu ifade etmifllerdir. ‹nflamatuvar etiyolojiyi de içeren idiopatik izole uzun torasik sinir tutulumu ile seyreden olgular›n travmatik olgular ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda daha iyi prognoza sahip olduklar›n› belirtmifllerdir. Tan›n›n zaman›nda ve do¤ru olarak konulmas› brakial nöritli olgularda uy-gun olmayan cerrahi giriflimleri de içeren yanl›fl tedavilerin uygu-lanmas›n› önlemek için büyük önem tafl›r. Brakial nöriti olan hasta-larda tedavinin amac› a¤r›n›n azalt›lmas›, kontraktürlerin önlenme-si ve hastan›n etkilenmifl üst ekstremiteönlenme-sini korumas› ve aktivite modifikasyonlar› konusunda e¤itimidir (1,4,6,7). Bununla birlikte izole uzun torasik sinir tutulumuna ba¤l› serratus anterior paralizi-si olan brakial nöritli olgularda serratus anterior ve periskapular kaslardaki afl›r› gerilmenin önlenmesi ve alt trapezius kas liflerinin kuvvetlendirilmesi de önem tafl›maktad›r (6). Tutulan üst ekstremi-tenin immobilizasyonu etkilenen kaslardaki gerilmeyi önleyecektir. Masaj, ultrason ve elektrik stimülasyonu gibi fizik tedavi modalite-leri yararl› olabilir ancak bu modalitemodalite-lerin etkinlikmodalite-lerine dair objek-tif veriler yoktur (1). Bizim hastam›zda a¤r› ve inaktivite nedeni ile oluflabilecek kontraktür ve kas gücünü kayb›n› önlemek için 15 gün süreyle yüzeyel ve derin ›s›, sol omuz kufla¤› kaslar›na elektriksel stimülasyon, glenohumeral eklemin aktif ve pasif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri ve serratus anterior ve periskapular kaslardaki afl›r› gerilmenin önlenmesi ve alt trapezius kas liflerinin
kuvvetlen-dirilmesi için progresif dirençli egzersizleri uyguland›. Hastan›n 6 hafta sonra yap›lan kontrol muayenesinde sol omuz aktif eklem hareket aç›kl›¤› fleksiyonda 140º, abduksiyonda 140º ve iç rotas-yonda 80º olarak ölçüldü. Omuz çevresi kas gücü normaldi ve ska-pular kanatlanman›n azald›¤› tespit edildi.
Sundu¤umuz vakada oldu¤u gibi ani bafllang›çl› ve fliddetli omuz a¤r›s› ve omuz çevresi kaslarda atrofi ve güçsüzlük ile bafl-vuran hastalarda brakial nörit akla gelmeli ve öncelikle omuza ait anatomik yap›lardan kaynaklanan patolojiler d›fllanmal›d›r. Bu olgu izole uzun torasik sinir tutulumu ile seyreden brakial nöritin nadir görülmesi ve bu olgularda rehabilitasyonun önemine dikkat çekil-mesi aç›s›ndan sunulmaya de¤er bulunmufltur.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. McCarty EC, Tsairis P, Warren RF. Brachial neuritis. Clin Orthop Relat Res 1999;368:37-43.
2. Misamore GW, Lehman DE. Parsonage-Turner Syndrome (Acute Brachial Neuritis). J. Bone and Joint Surg 1996;78-A: 1405-8.
3. OH SJ. Uncommon Nerve Conduction Studies: Techniques and Normal Values In: Clinical Electromyography, Nerve Conduction Studies. Baltimore: Williams&Wilkins; 1993. p. 149-276.
4. Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injury. Clin Orthop Relat Res 1999;368:17-27.
5. Sahin F, Yilmaz F, Esit N, Aysal F, Kuran B. Compressive neuropathy of long thoracic nerve and accessory nerve secondary to heavy load bearing. A case report. Eura Medicophys 2007;43:71-4.
6. Watson CJ, Schenkman M. Physical therapy management of isolated serratus anterior muscle paralysis. Phys Ther 1995;75:194-202.
7. Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome. Am J Sports Med 2004;32:1063-76. 8. Foo CL, Swann M. Isolated paralysis of the serratus anterior: a
report of 20 cases. J Bone Joint Surg 1983;65B:552-6. 9. Erdogmus S, Govsa F. Mapping the course of long thoracic
nev-re. Neuroanatomy 2004;3:2-7.
10. Simotas AC, Tsairis P. Adhesive capsulitis of the glenohumeral joint with an unusual neuropathic presentation: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:577-81.
11. Makin GJ, Brown WF, Ebers GC. C7 radiculopathy: importance of scapular winging in clinical diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:640-4.
12. Vastamaki M, Kauppila LI. Etiologic factors in isolated paralysis of the serratus anterior: a report of 197 cases. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:240-3.
13. Friedenberg SM, Zimprich T, Harper CM. The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies. Muscle Nerve 2002;25:535-9.
14. Walsh NE, Dumitru D, Kalantri A, Roman AM. Brachial neuritis involving the bilateral phrenic nerves. Arch Phys Med Rehabil 1987;68:46-8.
15. Warner JJ, Navarro RA. Serratus anterior dysfunction. Recognition and treatment. Clin Orthop Relat Res 1998;349:139-48.
16. van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neural-gic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129(Pt 2):438-50. 17. Helms CA, Martinez S, Speer KP. Acute Brachial Neuritis
(Par-sonage- Turner Syndrome): MR Imaging Appearance-Report of Three Cases. Radiology 1998;207:255-9.
18. Favero KJ, Hawkins RH, Jones MW. Neuralgic amyotrophy. J Bone Joint Surg Br 1987;69:195-8.
19. Oh SJ. Nerve Conduction in Focal Neuropathies In: Clinical Electromyography, Nerve Conduction Studies. Baltimore: Willi-ams&Wilkins; 1993. p. 496-574.
20. Dumitru D. Brachial Plexopathies and Proximal Mononeuropat-hies. In: Electrodiagnostic Medicine. Philadelphia: Hanley (Bel-fus); 1995. p. 585-642.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:83-6 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:83-6 Nac›r ve ark.
Brakial Nörit
