T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI
PRETERM DOĞUMLARDA YENİDOĞAN RESPİRATÖR
DİSTRESS SENDROMUNUN PULMONER ARTER DOPPLER
İNCELEMESİ İLE ÖNGÖRÜLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Lena BAGHIROVA
Danışman Öğretim Üyesi
Prof. Dr. Sermet SAĞOL
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki uzmanlık eğitimim süresinde bana her konuda destek olan, bilgi ve deneyimlerini aktaran başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İTİL hocam olmak üzere tüm hocalarıma teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım.
Tez konusunun belirlenmesinden tezin son aşamasına gelene kadar bana yol gösteren, yoğun iş temposu arasında, çok değerli vakitlerini ayırarak bana destek ve yardımlarını esirgemeyen Tez Danışmanı saygıdeğer hocam Prof. Dr. Sermet SAĞOL hocama teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, bana mesleğimi daha çok sevdiren, çalışma disiplinini örnek aldığım hocalarım ve abilerim Prof. Dr. Nedim Karadadaş, Prof. Dr. Coşan Terek, Doç. Dr. Özgür Yeniel, Doç. Dr. Levent Akman, Dr. Öğrt. Üyesi Nuri Yıldırım, Op. Dr. Çağdaş Şahin, Op. Dr. Fırat Ökmen, Op. Dr. Gökay Özçeltik ’e şükran ve saygılarımı sunmayı bir borç bilirim.
Uzmanlık eğitimi sürecinde bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, meslek hayatımda çizeceğim yolu bana aydınlatan, her zaman yanımda olduklarını bana hissettiren, hayatım boyunca çalışma disiplinini ve insanlığını örnek alabileceğim çok kıymetli hocalarım Prof. Dr. Teksin Çırpan, Doç. Dr. Mete Ergenoğlu ve Doç. Dr.Ali Akdemir’e minnet ve şükranlarımı sunuyorum. Bu süreçte benim için sadece hoca değil, aynı zamanda abi oldular…
Birlikte çalıştığım uzmanlarıma, sevgili asistan arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma ve tüm klinik personeline teşekkürlerimi sunarım.
Beni yetiştiren ve bu günlere gelmemde sonsuz emekleri olan babama ve anneme, her zaman destekleriyle yanımda olan sevgili eşime ve asistanlığımla birlikte büyüyen biricik oğluma kelimelerle anlatamayacağım sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunuyorum.
Dr. Lena BAGHIROVA İZMİR, 2018
ÖZET
Bu çalışmada Pulmoner basıncın dolaylı değerlendirilmesine yol açan fetal pulmoner arter Doppler indekslerinin, neonatal RDS'yi dolaylı olarak öngörmede kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle bu çalışmada preterm doğumlarda yenidoğan respiratör distress sendromunun pulmoner arter doppler incelemesi ile öngörülmesi amaçlanmıştır.
Prospektif kohort araştırması olarak yürütülen bu çalışmada, Temmuz 2018- Aralık 2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda 37. gebelik haftasından önce doğum yapmış doğumsal anomali ve gebelik komplikasyonu olmayan gebelerden doğan 32 preterm yenidoğan çalışmaya dahil edilmiştir. Tek bir deneyimli perinatoloji hekimi tarafından tüm hastalara fetal pulmoner arter Doppler akımları elde etmek için ultrason muayenesi yapıldı. Doppler ultrason muayenesi doğum öncesi son 3 gün içerisinde bakıldı. Pulmoner arter akselerasyon zamanı(AT), pulmoner arter ejeksiyon zamanı(ET) ve akselerasyon zamanının ejeksiyon zamanına oranı (PATET) hesaplandı. Çalışmağa dahil edilen tüm gebelere kortikosteroid tedavisi uygulandı . Doğumdan sonra yenidoğanlar RDS (+) ve RDS (-) olarak RDS tanısına göre gruplandırıldı. İstatatistiksel analizlerde SPSS 23.0 (Statistical Packages for Socia Sciences; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programı kullanılmıştır. Tüm istatistiksel değerlendirmelerde α yanılma düzeyi 0.005 olarak alındı ve p≤0.05 anlamlı kabul edilmiştir.
Çalışma sonucunda, 4 hastada RDS(+) ve 28 hastada RDS(-)’di. RDS (+) hastaların yaş ortalaması 29,25±8,42 yıl olurken, RDS (-) olan hastaların yaş ortalaması 32,57±4,58 yıl olarak saptanmıştır. RDS(+) ve RDS(-) gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05). Fakat gruplar arsında boy, kilo, BMI,gravida ve parite açısından anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Pulmoner Arter Akselerasyon Süresi RDS(+) olan grupta 76,01±10,86 sn olurken, RDS (-) olan grupta 70,04±21,92 sn olarak tespit edilmiştir. Gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,002). Pulmoner Arter Ejeksiyon Süresi açısından değerlendirildiklerinde RDS(+) olan grupta 233,51±127,58 sn olurken, RDS (-) olan grupta 244,14±52,14 sn olarak tespit edilmiştir. Gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,004). Hasta grupları PATET açısından değerlendirildiklerinde RDS(+) olan grupta 0,38±0,13 olurken, RDS (-) olan grupta 0,29±0,08 olarak tespit edilmiştir. RDS(+) ve RDS (-) gruplarının PATET ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,003).
Bu çalışmanın sonuçları fetal PATET değerleri ile neonatal RDS varlığı arasında ters bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, fetal PATET oran ölçümünün umut verici, invazif olmayan, tekrarlanabilir ve kabul edilebilir düzeyde özgüllük, duyarlılık ve negatif öngörü değerleri olarak güvenilir bir yöntem olduğunu öneriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Preterm Doğum, Doppler Ultrason, Prenatal Tanı,
Pulmoner Arter Akselerasyon Zamanı, Pulmoner Arter Ejeksiyon Zamanı, Akselerasyon Zamanının Ejeksiyon Zamanına Oranı, Respiratuvar Distres Sendromu
ABSTRACT
In this study, we think that fetal pulmonary artery Doppler indices, which indirectly leads to indirect evaluation of pulmonary pressure, can be used to predict neonatal RDS indirectly. Therefore, in this study, pulmonary artery doppler examination of neonatal respiratory distress syndrome in preterm delivery was aimed.
In this study, which was carried out as a prospective cohort study, 32 preterm babies born from pregnant women who didn't have congenital anomaly and pregnancy complication that gave birth before 37th gestational week in Ege University Department of Obstetrics and Gynecology between July 2018 and December 2018 were included in the study. All patients underwent ultrasound examination to obtain fetal pulmonary artery Doppler by a single experienced specialist. After birth, newborns were grouped according to RDS (+) and RDS (-) as RDS. SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) program was used for statistical analysis. In all statistical evaluations, α error level was taken as 0.005 and p düzey0.05 was considered significant.
At the end of the study, 4 patients had RDS (+) and 28 patients had RDS (-). The mean age of RDS (+) patients was 29.25 ± 8.42 years, and the mean age of patients with RDS (-) was 32.57 ± 4.58 years. There was a statistically significant difference between the mean age of RDS (+) and RDS (-) groups (p <0.05). However, no significant relationship was found between the groups in terms of height, weight, BMI, gravida and parity (p> 0.05). Pulmonary Artery Acceleration Time was 76.01 ± 10.86 sec in RDS (+) group and 70.04 ± 21.92 sec in RDS group. There was a statistically significant difference between the groups (p = 0.002). When evaluated in terms of Pulmonary Artery Ejection Time, it was 233,51 ± 127,58 sec in the RDS (+) group and 244,14 ± 52,14 sec in the RDS (-) group. There was a statistically significant difference between the groups (p = 0.004). When the patient groups were evaluated in terms of PATET, it was 0.38 ± 0.13 in the RDS (+) group and 0.29 ± 0.08 in the RDS (-) group. There was a statistically significant difference between the mean scores of the RDS (+) and RDS (-) groups (p = 0.003).
The results of this study showed an inverse correlation between fetal PATET values and the presence of neonatal RDS. Therefore, we suggest that fetal PATET ratio measurement is a highly reliable method with promising, noninvasive, reproducible and acceptable levels of specificity, sensitivity and negative predictive values.
Keywords: Preterm Delivery, Doppler Ultrasound, Prenatal Diagnosis,
Pulmonary Artery Acceleration to Ejection Time Ratio, Respiratory Distress Syndrome
İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ ... I ÖZET ... II ABSTRACT ... III İÇİNDEKİLER ... IIV TABLOLAR LİSTESİ ... VI ŞEKİLLER LİSTESİ ... VII
1. GİRİŞ...1
2. GENEL BİLGİLER ...3
2.1. Preterm Eylem ve Doğum ...3
2.1.1. Tanımı ve İnsidansı ...3
2.1.2. Epidemiyolojisi ...5
2.1.3. Etiyolojisi ...7
2.1.4. Perinatal Mortalite ve Morbidite...9
2.1.5. Nedenleri ...9
2.1.6. Risk Faktörleri ... 13
2.1.7. Preterm Doğum İçin Risk Altındaki Gebelerin Öngörüsü ... 13
2.1.8. Tedavi Yöntemleri ... 15
2.1.9. Komplikasyonları ... 18
2.2. Yenidoğan Respiratör Distress Sendromu ... 20
2.2.1. Tanımı ... 20 2.2.2. Risk Faktörleri ... 22 2.2.3. Patogenezi... 22 2.2.4. Tanısı ... 23 2.2.4.1. Patolojik Bulgular ... 23 2.2.4.2. Klinik Bulgular ... 23 2.2.4.3. Radyolojik Bulgular ... 24 2.2.5. Ayırıcı Tanısı ... 24 2.2.6. Prognoz Ve Komplikasyonlar ... 24
2.2.7. Korunma Yöntemleri ... 30 2.2.8. Tedavisi ... 31 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 33 4. BULGULAR ... 35 5. TARTIŞMA ... 40 6. SONUÇ ... 43 7. KAYNAKLAR ... 44 Ⅴ
TABLOLAR LİSTESİ
Sayfa
Tablo 2.1. Preterm DoğumTahmininde Biyokimyasal Belirteçlerin Yeteneği ... 15
Tablo 2.2. Preterm Doğum Tahmininde Klinik Belirteçlerin Yeteneği ... 15
Tablo 4.1. Çalışmadaki gruplara ait demografik veriler ... 35
Tablo 4.2. Hasta gruplarına ait gravida ve parite değerleri ... 36
Tablo 4.3. Çalışmadaki gruplara ait pulmoner arter akselerasyon süresi, pulmoner arter ejeksyon süresi ve PATET değerlerine ait veriler ... 37
ŞEKİLLER LİSTESİ
Sayfa Şekil 2.1. Lubchenco büyüme eğrisine göre SGA-LGA-AGA tanımlaması...4 Şekil 2.2. Tamamlanmış gebelik haftaları ile preterm canlı doğumların tanımı ...5 Şekil 2.3. Yenidoğan bebeklerin ve Preterm Bebeklerin ağırlığının, baş çevresi ve
uzunluğunun ortalamaları arasındaki farklar ...5
Şekil 2.4. Sürfaktan Metabolizması ... 30 Şekil 4.1. RDS ile PATET arasındaki ROC eğrisi ... 39
1. GİRİŞ
Preterm eylem ve doğum, günümüzde gerçekleşen teknolojik gelişmelere rağmen obstetride güncelliğini halen koruyan, perinatal morbidite ve mortaliteye neden olan faktörlerin en önemlilerinden biri olmaktadır. Preterm doğum, son menstrüasyon tarihi ile birlikte başlayan ve 37 gestasyon haftasından önce bebeğin doğum kilosundan bağımsız olarak gerçekleşen doğum olarak tanımlanmaktadır (1). Günümüzde preterm doğum görülme insidansı %10-12 aralığında değişmektedir (2). Amerika Birleşik Devletleri’nde preterm doğumlar tüm doğumların %12’sini oluşturmaktadır (3). Yapılan birçok çalışmaya göre preterm doğumun en önemli risk faktörlerinden biri de preterm doğum öyküsüdür. Örneğin, ilk gebeliği 32 ile 36. gebelik haftaları arası sonlanan kadınların sonraki gebeliklerinde preterm doğum oranı %17’dir. Preterm doğuma ailesel yatkınlık da söz konusudur. Prematüre doğan kadınların prematüre doğurma riski artmıştır (4).
Preterm doğumların neredeyse %75’i preterm travay ve preterm membran rüptürü sonrası spontan olarak ortaya çıkarken; geri kalan %25’i maternal hipertansiyon, diabet, plasenta previa, intrauterin gelişim geriliği gibi fetüsü ve anneyi risk altında bırakan medikal veya obstetrik problemler sonucunda meydana gelmektedir. Endikasyonla birlikte preterm doğumun önlenmesi, altta yatan hastalığın önlenmesi ve tedavisine dayanmaktadır. Spontan preterm doğumların yarısından fazlası herhangi bir risk faktörü olmayan kadınlarda görülür (5).
Hiyalin membran hastalığı olarak adlandırılan respiratuvar distres sendromu (RDS) prematüre bebeklerin en sık karşılaşılan sorunlarından biridir. Çoğunlukla akciğerlerde yeterli miktarda yüzey aktif madde (sürfaktan) eksikliğine bağlı gelişen bir hastalıktır. Sürfaktan alveolleri açık tutan akciğerlerin ürettiği sıvıdır ve bebeklerin doğumdan sonra nefes almasını sağlar. Hamileliğin yaklaşık 26 haftasında fetüste üretilmeye başlar. RDS görülme sıklığı gestasyon haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça artar. RDS 28 haftadan önce doğan bebeklerde en sık görülür. Irk, cinsiyet, maternal hastalıklar ve antenatal glukokortikoid tedavisi insidansı etkilemektedir (6). Tanı koymak için takipne (solunum sayısı>60 solunum/dak), retraksiyonlar, oda havasında siyanoz oluşması ve karakteristik akciğer grafisi görüntüsü (yaygın retikilogranüler görünüm ve periferde hava bronkogramları) gereklidir. Bebeğin
büyüklüğüne, hastalığın şiddetine, sürfaktan tedavisi uygulanıp uygulanmamasına, enfeksiyon varlığına, patent duktus arteriozus (PDA) aracılığı ile oluşan şantın derecesine ve ventilatör tedavisinin başlanıp başlanmamasına göre klinik seyir farklılık gösterir (7,8). Respiratuvar distres sendromu (RDS) solunum sıkıntısı, bozulmuş kan gazı değişimi, azalmış statik kompliyans ve sürfaktan eksikliğine bağlı alveolokapiller membranın bütünlüğünün bozulması sonucu oluşan pulmoner ödemle karakterizedir. Bu değişiklikler alveollerde kollabe olmaya eğilim yaratır (9).
Respiratuar distres sendromu (RDS), özellikle yüzey aktif madde eksikliğine bağlı olarak gelişen yenidoğan, özellikle erken doğmuş bebeklerde yaygın ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır (10). Yüzey aktif madde alveolar yüzey gerilimini azaltan ve alveolar stabiliteyi koruyan bir fosfolipit karışımıdır. Sürfaktanın eksikliği, akciğerlerin intrauterin dönemden yenidoğan hayatına yetersiz geçişi nedeniyle anormal solunum fonksiyonuna yol açar (11). RDS, erken doğumlarda neonatal mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden biri olduğundan, prenatal dönemde fetal akciğer olgunluğunun belirlenmesi büyük önem taşımaktadır (12). Fetal akciğer olgunluğunun değerlendirilmesi bir obstetrisyen için en zorlu süreçlerden biridir; çünkü hala fetal pulmoner olgunluğu gösteren optimal bir tanı yöntemi yoktur. Fetal akciğer olgunluğunu belirlemek için amnion sıvısnda L / S oranı, fosfatidilgliserol testi, flöresan polarizasyon testi, köpük stabilite testi testi gibi çeşitli doğum öncesi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak, yapılan kontrollü çalışmalar bu yöntemlerin tanı için yeterli olmadığını ve bazılarının girişimsel yöntemlerle olduğu için kullanışlı olmadığını göstermekte (13). Örneğin, amniyotik sıvıdan elde edilmesi için amniyosentez gerekliliği (14).
Bu çalışmada Pulmoner basıncın dolaylı değerlendirilmesine yol açan fetal pulmoner arter Doppler indekslerinin, neonatal RDS'yi dolaylı olarak öngörmede kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle bu çalışmada preterm doğumlarda yenidoğan respiratör distress sendromunun pulmoner arter doppler incelemesi ile öngörülmesi amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Preterm Eylem ve Doğum 2.1.1. Tanımı ve İnsidansı
Preterm eylem yada doğum, hamileliğin 37. haftasından önce canlı doğan bebekler olarak tanımlanır. Spontan preterm eylem, çoklu patolojik süreçlerin neden olduğu bir sendrom, preterm doğumların% 70'ine yol açar. Preterm eylem ve doğum, günümüzde gerçekleşen teknolojik gelişmelere rağmen obstetride güncelliğini halen koruyan, perinatal morbidite ve mortaliteye neden olan faktörlerin en önemlilerinden biri olmaktadır. Çoğu mortalite ve morbidite “çok erken doğan” (32. gebelik haftasından önce doğan) bebekleri ve özellikle “aşırı erken doğan” bebekleri (gebeliğin 28. haftasından önce doğanlar) etkiler. Çoğu hamilelik yaklaşık 40 hafta sürmektedir. Hamilelik süresi ne kadar kısaysa, komplikasyon riskleri o kadar büyümektedir. Erken doğan bebeklerde yaşamın ilk yılında yüksek ölüm riski bulunmaktadır. Doğumdan sonrakı 1 ay içerisinde yenidoğan ölümlerinin %25nin nedeni prematüritedir. Ayrıca,prematürite serebral palsi, kronik akciğer hastalığı, gastrointestinal problemler, mental retardasyon, görme ve işitme kaybı gibi ciddi sağlık problemleri için de önemli risk faktörüdür.
Maternal medikal durumlar(yüksek tansiyon, preeklampsi, maternal diyabet, astım, tiroid hastalığı ve kalp hastalığını) preterm doğum riskini artırmaktadır.
Gebelik haftasına bakılmaksızın 2500 gr altında olan tüm yenidoğanlar ise düşük doğum ağırlıklı (DDA) kabul edilirler. Gebelik haftası ve doğum ağırlığı göz önüne alınarak yapılan diğer bir tanımda ise Lubchenco ve arkadaşları tarafından tanımlanmış intrauterin büyüme eğrilerine göre; gebelik yaşına göre küçük (SGA), gebelik yaşına uygun (AGA) ya da gebelik yaşına göre büyük (LGA) yenidoğan olarak gruplandırılır. (Behrman, 2004).(Şekil 2.1)
Her ne kadar doğum ağırlığı ve gebelik yaşı kategorileri arasında bazı uyumlar olsa da, bunlar birbirleriyle değiştirilemez. Doğum ağırlığı kategorileri:
• Düşük doğum ağırlığı (<2500 g) • Çok düşük doğum ağırlığı (<1500 g)
• Son derece düşük doğum ağırlığı (<1000 g)
Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin sadece üçte ikisi erken doğmaktadır. Term bebekler de düşük doğum ağırlıklı olabilirler, çünkü “gestasyonel yaş için küçük” veya “tarih için hafif” bebeklerdir. Bu bebekler genellikle endeks popülasyonun doğum ağırlıklarının 10 persentilin altında tanımlanır.
Preterm doğumların yaklaşık yüzde 30'u membranların rüptürü (PROM) ile ilişkilidir. Preterm eylem tanısı konulurken servikal silinmenin %80’nin ve dilatasyonun da 3-4 cm’in üzerinde olması tokolitik ajanların etkinliğini azaltır.
Şekil 2.1. Lubchenco büyüme eğrisine göre SGA-LGA-AGA tanımlaması
Kaynak: Behrman RE, Kliegman R, Jenson H. The High-Risk infant. Nelson Textbook of Pediatrics 17th editon W.B. Saunders Company, 2004: 550-553.
Şekil 2.2. Tamamlanmış gebelik haftaları ile preterm canlı doğumların tanımı
Kaynak: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC517653
Şekil 2.3. Yenidoğan bebeklerin ve Preterm Bebeklerin ağırlığının, baş çevresi ve
uzunluğunun ortalamaları arasındaki farklar
Kaynak: Janet Tucker,2004, Epidemiology of preterm birth, BMJ. 2004 Sep 18; 329 (7467): 675–678.
2.1.2. Epidemiyolojisi
Preterm doğum perinatal sağlık bakımında büyük bir sorundur. Perinatal ölümlerin çoğu preterm bebeklerde görülür ve erken doğum nörolojik bozukluk ve
sakatlık için önemli bir risk faktörüdür. Preterm doğum sadece bebekleri ve ailelerini etkilemekle kalmaz, hastanede birkaç ay geçirebilecek preterm bebeklere bakım sağlayarak sağlık hizmetleri için maliyet etkilerini artırır.
Son 20-30 yıl içinde perinatal bakımdaki ilerlemeler kısa gestasyonlardan sonra doğan bebeklerde iyileşme sağlamıştır. Tamamlanmış gebelik haftasının, doğumun fetal kayıptan (abortustan) ziyade preterm olup olmadığını belirleyen hafta sınırı azalmıştır. 1992'de Birleşik Krallık'ta preterm canlı doğum olarak kayıt yaptırmayı gerektiren sınır, 28 tamamlanmış gebelik haftasından 24 haftalık gestasyona indirilmiştir. Bu sınır uluslararası olarak yaklaşık 20 ila 24 hafta arasında değişmektedir. Bundan dolayı çok kısa gebeliklerin fetal kayıp vey erken doğum olarak kabul edilmesi erken neonatal ölümlerin bazı sınıflandırılmasını güvenilmez kılmakta.
Preterm bebekler de gebelik yaşı için küçük olabilir. Prematür bebekler erken doğuma ek olarak intrauterin büyüme kısıtlılığı da eklenirse yenidoğan sorunlarını daha fazla yaşayabilirler.
İntrauterin büyüme geriliği ile ilgili perinatal problemler şunlardır: • Perinatal ölüm
• Meconium aspirasyon sendromu • Hipoglisemi
• Polisitemi veya hiperviskozite • Hipotermi.
Preterm doğum insidansındaki genel artışa birçok faktör katkıda bulunmuştur. Bu faktörler çoğul gebelik oranlarının artmasını, yardımlı üreme tekniklerinin daha fazla kullanılmasını ve daha fazla obstetrik müdahaleyi içermektedir.
Ancak, preterm doğum insidansındaki belirgin yükselmenin bir kısmı, klinik uygulamadakı değişikliklerden kaynaklanabilir. Giderek, son adet tarihi yerine ultrasonografi gebelik yaşını tahmin etmek için kullanılmaktadır. İnsidanstaki yükselme, aynı zamanda, fetal kayıp ve erken doğum ayırımı için sınır haftanın farklı
ülkelerde farklı kabül edilmesinden de kaynaklaniyor olabilir. Bazı ülkelerde, erken doğum sınırı 22 gibi çok erken haftaya indirilmiştir.
Gelişmekte olan ülkelerde sınırlı antenatal veya perinatal bakım sağlanması ile nüfus tabanlı verilerde zorluklar vardır. Doğum kayıtları eksiktir ve özellikle hastane dışında doğumlarda gebelik yaşı hakkında yeterli bilgi yoktur. Toplanan veriler, sadece doğum ağırlığına göre tahminleri verme eğilimindedir. Bu veriler, düşük doğum ağırlığının insidansının gelişmekte olan ülkelerde iyi bakım hizmetlerine sahip gelişmiş ülkelere göre daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Gelişmekte olan ülkelerde düşük doğum ağırlıklı bebekler için risk faktörleri; • Enfeksiyon, özellikle sıtma
• Kötü maternal beslenme • Maternal anemi
• Gebelikten önce düşük maternal vücut kitle indeksi • Gebelikler arasında kısa aralık
Gelişmekte olan ülkelerde düşük doğum ağırlığı, muhtemelen intrauterin büyüme kısıtlılığından kaynaklanmaktadır. Gebelikte maternal yetersiz beslenme ve kronik enfeksiyon, intrauterin büyüme kısıtlılığına neden olan ana faktörlerdir. Erken doğmuş bebeklerin bakımındakı teknik ilerlemeler, iyi şartlarda tedavi edilen gelişmiş ülkelerde iyi sonuçlara sahip olsa da, temel ebelik ve obstetrik bakımdan yoksun ülkelerde neonatal morbidite ve mortaliteyi etkilememiştir. Bu gelişmekte olan ülkelerde, öncelikler doğumla ilişkili enfeksiyonu azaltmak, risk altındaki kadınların gebeliklerini tanımlamak ve yönetmek ve temel neonatal resüsitasyonu sağlamaktır.
2.1.3. Etiyolojisi
Preterm doğum için en yaygın nedenler şunları içerir: Gestasyonel hipertansiyon
Intrauterin büyüme kısıtlılığı Ablatio plasenta
Koryoamnionit Bunların yanı sıra;
Mevcut gebelikte erken doğum öncesi membran rüptürü Antepartum kanama
Çoğul gebelik , polihidramniyos Servikal yetmezlik Uterin anomaliler Fetal anomali 2.-3. trimestr kanamaları Enfeksiyon -Koryoamnionit Bakteriüri Periodontal hastalıklar
Uyuşturucu, sigara içimi (örn. Sigara, 10 sigara / gün), yaşam tarzı, stress Travma
Demografik faktörler: Anne yaşı <18 yaş ve> 35 yıl Maternal ağırlığı <55 kg
Genel olarak, fetüsün sağkalım süresi doğum ağırlığı ile değişse de, sonuçlar gestasyonel yaşın artmasıyla iyileşir. Etnisite ve cinsiyet de dahil olmak üzere diğer faktörler de sağkalımı ve nörolojik bozulma riskini etkilemektedir.
32. gebelik haftasında ya da sonrasında doğan preterm bebekler için sonuçlar, term bebekler için olanlara benzerdir. Preterm doğumla ilişkili en ciddi problemler, 32 tamamlanmış gebelik haftasından önce doğan bebeklerin% 1 ila% 2'sinde ve özellikle 28. gebelik haftasından önce doğan bebeklerin% 4'ünde ortaya çıkmaktadır. Modern perinatal bakım ve profilaktik antenatal steroidler ve ekzojen sürfaktanlar gibi spesifik müdahaleler, çok erken doğmuş bebekler için bazı iyileştirilmiş sonuçlara katkıda bulunmuştur. Bununla birlikte, genel prognoz özellikle 26 haftalık gestasyondan önce doğan bebeklerde zayıf kalmaktadır
Çoğul gebeliklerin erken doğan bebeklerinin sonuçları aynı gestasyonun tekil gebeliklerinden daha iyi olabilir.
2.1.4. Perinatal Mortalite ve Morbidite
Perinatal mortalite oranı (PMR) obstetrik ve pediatrik bakım kalitesinin güvenilir bir göstergesi olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde perinatal mortalite ve morbidite halen yüksek oranlarda olmakta ve erken neonatal mortalite içinde önemli bir orana sahip olmaktadır. Yapılan bir çalışmada neonatal ölümlerin 37 haftadan önceki doğum olanların %83’ünde, bunların da 29. haftadan önceki doğum olanlarında % 66’sında mortalite geliştiği tespit edilmiştir. Erken doğan bebekte görülen en önemli sorunlar organ immatüritesine bağlıdır. Bu sorunlar respiratuar distress sendromu (RDS), bronkopulmoner displazi, patent ductus arteriosus, nekrotizan enterokolit, hiperbilirubinemi, intraventriküler hemoraji, neonatal sepsis ve retinopatidir.
Preterm doğum perinatal mortalitenin en sık nedenidir ve neonatal ölümlerin neredeyse yüzde 30'una neden olur. Doğum kusurları yenidoğan ölümlerinin yaklaşık yüzde 21'ine neden olmaktadır.
Preterm bebeklerin yaşatılabilinmesi ve daha sonraki yaşamlarını kaliteli bir şekilde idame ettirebilmeleri en önemli iki konudur. Çünkü çoğu preterm doğan bebeklerin fiziksel ve mental gelişim düzeyleri, normal gebelik haftasında doğmuş olan bebeklere göre geri kalmaktadır.
2.1.5. Nedenleri
Preterm doğuma neden olan çeşitli etkenler bulunmaktadır. Bunlar;
Maternal Yaş ve Parite: Yaş spektrumunun iki ucundaki hastalarda preterm
doğum eylem insidansı artar. Preterm doğum neonatal morbidite ve mortaliteyi belirleyen en önemli faktördür ve bunun büyük bir etkisi vardır. Bununla birlikte, literatürde, prematürite ve ileri anne yaşı arasındaki ilişki hala tartışmalıdır. Kanada’da 80.000'den fazla kadın üzerinde yapılan bir araştırmada, 1990 ve 1996 yılları arasındaki prematüritedeki artışın % 36'sının, maternal yaşın artmasına yönelik değişimden kaynaklandığını ortaya koymuştur. Özellikle 40 yaşından sonra
anne olanların preterm doğum riskleri artmaktadır. Yaşa ilişkin faktörler yaşın kendisinden çok bu yaş dönemine ait sorunlardan kaynaklanabilir. Plasenta previa, intrauterin büyüme kısıtlaması veya fetal ölüm, gebelik diyabeti, gebelikte hipertansif bozukluklar ve sezaryen gibi gebelik komplikasyonlarının yaşlı gebe kadınlarda daha sık olduğu bilinmektedir. Bunun yanısıra genç kadınların ise daha çok seksüel partnerleri ve daha fazla vajinal enfeksiyonları bulunabilmektedir.
Yaşam Tarzı ve Alışk anlıklar: Preterm doğum özellikle sosyo kültürel düzeyi
düşük gelişmekte olan ülkelerde daha sıklıkla görülmektedir ve bu ülkelerde pretem doğum riski % 50 daha fazla olarak gözlemlenmiştir. Monaghan ve arkadaşlarının çalışmasında, preterm doğum eylemi, gebelikte düşük kilo alımı ile orta, düşük sosyoekonomik durum ile ise zayıf ilişkili bulunmuştur.
Preterm doğumun sosyoekonomik durumla ilişkisine katkıda bulunan birçok faktörün etkileşimi karmaşıktır. Sigara içen annelerin, sigara içmeyen annelere göre 32 haftalık gebeliği öncesinde preterm doğum yapma olasılığı iki kat daha fazladır, ancak bu etki sosyal dezavantajla ilişkili tüm riskleri açıklamamaktadır.
Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinden elde edilen kanıtlar, antenatal sigara bırakma programlarının preterm doğum insidansını azaltabildiğini göstermektedir.
Hiçbir çalışma, gebelik sırasında daha iyi doğum öncesi bakım, diyet tavsiyesi veya artan sosyal destek gibi diğer müdahalelerin perinatal sonuçları iyileştirdiğini veya preterm doğum insidansındaki sosyal eşitsizlikleri azalttığını göstermemiştir.
Erken doğum oranı etnik gruplar arasında değişmektedir. Birleşik Krallık'ta ve daha da önemlisi Birleşik Devletler'de, siyah kadınlarda preterm doğum insidansı, benzer yaştaki beyaz kadınlardakinden daha yüksektir. Bu varyasyonun nedeni açık değildir çünkü sosyoekonomik risk faktörlerini dikkate aldıktan sonra farklılıklar devam etmektedir.
Çoğul gebelik ve yardımcı üreme teknikleri : Multifetal gebelik preterm
doğum riskini arttırır. Preterm doğumların yaklaşık dörtte biri çoğul gebeliklerde ortaya çıkar. Tüm ikizlerin yarısı ve çoğu üçüz preterm doğar. Çoğul gebelik, tekil
gebelikten, spontan preterm eylemle ve doğum eylemi indüksiyonu veya sezaryen ile doğum gibi erken doğum eylemleri ile ilişkili olma olasılığından daha fazladır.
Gelişmiş ülkelerde çoğul gebelik insidansı son 20-30 yılda artmıştır. Bu artış temel olarak ovulasyonu ve in vitro fertilizasyon gibi yardımcı üreme tekniklerinin kullanımının artmasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde ikizlerin doğum oranı 1980'den bu yana% 55 oranında artmıştır. Son beş yılda bu oranın hafifçe azalmasına rağmen, çoğul gebelik ve doğum oranı 1980 ile 1998 arasında dört kat artmıştır. Bazı ülkelerde çoğul gebelik insidansını sınırlamak için in vitro fertilizasyondan sonra sadece iki embriyo transferine izin verilmekte.
Yardımlı üremeyi takip eden tekil gebelikler, muhtemelen servikal travma, uterus problemlerinin yüksek insidansı ve muhtemelen enfeksiyon riskinin artması gibi faktörler nedeniyle, preterm doğumda önemli bir artış riski taşımaktadır (Bernal, 2007)
Uterin Anomaliler: Gebelerde bulunan uterin anomalilikleri, preterm doğum
riskinin artmasına neden olmaktadır. Mülleryan füzyon anomalisi servikste olursa servikal disfonksiyon, uterusta olursa plasenta yerleşim bozukluğu ortaya çıkar. Doğumdan önce uterus malformasyonları tanısı konan kadınlara, eğer varsa, doğum kontrolü veya cerrahi seçeneği sunulabilir.
Servikal yetmezlik: Ağrısız servikal dilatasyon preterm eyleme yol açabilir.
Travma veya dietilstilbestrola maruz kalma servikal yetmezlik için risk faktörleri arasında yer almakta. Bu koşulların ikisi de serklaja yanıt verebilir
Maternal ve fetal komplikasyonlar: Preterm bebeklerin yaklaşık% 15 ile
%25'i, gebeliğin maternal veya fetal komplikasyonlarından dolayı doğmaktadır Başlıca nedenler, gebelikte hipertansif bozukluklar ve ciddi intrauterin büyüme kısıtlılığıdır.
Genitoüriner sistemin enfeksiyonları: Preterm eylemle ilişkili önemli ve
tedavi edilebilir bir faktördür. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis veya grup B
streptokok enfeksiyonları olan kadınlar daha yüksek preterm doğum oranlarına sahiptir. Preterm doğumu ve perinatal bulaşmayı da önlemek için bu enfeksiyonların tanı ve tedavisi gereklidir
Bir veya daha fazla ikinci üç aylık dönemdeki abortusların veya daha önceki preterm eylem öyküsünün olması da preterm eylem riskini artırır. Böyle bir geçmişi olan kadınlara etkili aile planlaması yapılmalıdır.
Maternal nedenler şunlardır: Hipertansiyon
Maternal kalp hastalığı Maternal böbrek hastalığı Maternal enfeksiyonlar Şiddetli anemi
Hipertiroidi Hepatit
Yanık veya travma Cerrahi girişimler
Malnütrisyon veya obezite Sigara-alkol kullanımı
Obstetrik nedenler ise şunlardır:
Sık doğum
Önceki gebeliklerde preterm doğum İntrauterin enfeksiyonlar
Erken membran rüptürü
Plasentada görülen patolojik durumlar Konjenital fetal anomaliler
Çoğul gebelik
Servikal patolojik durumlar Uterin anomaliler
2.1.6. Risk Faktörleri
Sıklıkla, erken doğumun spesifik nedeni net değildir. Bununla birlikte, aşağıdakiler de dahil olmak üzere erken doğum risk faktörleri bilinmektedir:
Daha önce prematüre doğum öyküsü
Çoğul gebelik
Hamilelikler arasında altı aydan daha az süre
İn vitro fertilizasyon yoluyla gebe kalma
Uterus, serviks veya plasenta ile ilgili sorunlar
Sigara içmek veya yasadışı uyuşturucu kullanmak
Enfeksiyonlar
Yüksek tansiyon ve diyabet gibi bazı kronik hastalıklar
Gebelik öncesi obezite
Stress
Habitual abortus ve 2den fazla küretaj öyküsü
Fiziksel yaralanma veya travma
Fakat , erken doğum yapan birçok kadının bilinen bir risk faktörü yoktur.
2.1.7. Preterm Doğum İçin Risk Altındaki Gebelerin Öngörüsü
Preterm eylemin ve prematüre doğumun nasıl oluşup geliştiğini her zaman belirlemek zor olmaktadır. Özellikle multifaktöriyel etyolojiler etkili olmaktadır. Preterm doğum riskinin tahmini spesifik tedaviye başlamak, belirli bir tedavi için risk altında olan olguları tanımlamak için önemli olabilir. Preterm doğumun öngörülmesi için ele alınan faktörler; hastanın öyküsü, maternal belirtiler ve bulguların değerlendirilmesi, klinik muayene, biyokimyasal belirteçler ve ultrasonografi ile servikal uzunluğun değerlendirilmesidir. Vajinal sonografi ile servikal değerlendirme, fetal fibronektin ve interlökin-6 preterm doğum tahmininde kullanılan en popüler yöntemlerdir. Erken veya geç ikinci trimesterde kısa bir
servikal uzunluk, belirgin olarak artan preterm eylem ve doğum riski ile ilişkili bulunmuştur. Bir çalışmada, 28 haftada 25 mm veya daha az olan bir servikal uzunluk, 35 haftanın altında, preterm doğum tahmini için% 49 duyarlılığa sahip olduğu saptanmıştır. Asemptomatik bakteriüri, cinsel yolla bulaşan hastalık (STD) ve semptomatik BV varlığı araştırılabilir. Preterm doğumun belirleyicilerinden, geçmiş obstetrik öykü tekrarlayan preterm doğumun en güçlü belirleyicilerinden biri olabilir. Erken doğumun öngörülmesi ile ilgili beelirteçlerin belirlenmesi için bazı çalışmalar yapılmış. Bu belirteçlerin en ümit verici olanı, servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektinin varlığı olup, 20.gebelik haftasından sonra pozitif ise (mL başına 50 ng'den daha fazla olarak tanımlanır) desidual bozulmayı gösterir. 1995 yılında ABD Gıda ve İlaç Dairesi, erken doğum eylemi için bir tarama testi olarak kullanılmak üzere fetal fibronektin enzimatik immünolojik testi etiketlemiştir. Semptomatik hastalarda fetal fibronektin mükemmel bir duyarlılığa (%69-93) ve negatif tahmin değerinin yüzde 99,7 gibi yüksek bir değere sahip olduğunu saptamışlardır. Pozitif prediktif değeri (PPV), yani pozitif test sonucu olan bir hastanın preterm doğum yapacağını tahmin etme yeteneği, semptomatik hastalarda % 83 gibi yüksektir. Gelecekte, testin en büyük değeri, daha sonra ilaç müdahalesi olmaksızın takip edilebilecek negatif bir test sonucu olan semptomatik bir hastayı tanımlamak için kullanılabilir.
Tablo 2.1. Preterm DoğumTahmininde Biyokimyasal Belirteçlerin Yeteneği İŞARETLEY İCİ ÖLÇEK DUYARLILIK (%) ÖZGÜLLÜK (%) PPV (%) NPV (%) Fibronektin Servikovajinal sekresyon 69-93 72-86 13-83 81-89 Sitokin
(İnterlökin-6) Amniyotik sıvı Serum 50 52 73-85 100 47-57 100 67-86 79
Estradiol-17β Serum 12 71-76 12-14 -
Estriol Tükürük 71 77 27 77
Progesteron Serum 6-35 67-69 7-32 -
PPV = pozitif öngörü değeri; NPV = negatif öngörü değeri
Tablo 2.2. Preterm Doğum Tahmininde Klinik Belirteçlerin Yeteneği İŞARETLEY İCİ ÖLÇEK DUYARLILIK (%) ÖZGÜLLÜK (%) PPV (%) NPV (%) Risk puanlama sistemleri Risk faktörleri 88-92 23-30 94-98 41-76 Servikal uzunluk değerlendirme si Manuel muayene 8-64 68-96 7-32 89-94 Ultrason muayenesi 76-100 55-59 55-75 93-100 Uterus aktivitesinin izlenmesi Hasta-algılanan NS NS NS NS Toco dinamometri 18-58 45-94 45-94 82-94 Vajinal
kanama Pelvik muayene 8-36 89-95 89-95 82-97
PPV = pozitif öngörü değeri; NPV = negatif öngörü değeri; NS = anlamlı değil (P <0.05) .
2.1.8. Tedavi Yöntemleri
24-37. Gebelik haftasında rahim boynunun progresif çıkmasını ve genişlemesini etkileyecek yeterli sıklıkta ve yoğunluğa sahip kontraksiyonlar aktif preterm eylemin göstergesidir. Günümzde preterm doğumu önlemek için kullanılan ilaçlar ve diğer müdahale yöntemleri tam anlamıyla etkili olmamaktadırlar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995).
Preterm eylem tanısından şüphelenildiğinde, hastanın mevcut semptomları, beklenen doğum tarihi, geçmiş tıbbi öyküsü, ilaç kullanımı ve alerjiler de dahil olmak üzere tam bir özgeçmiş alınmalıdır. Fizik muayeneden önce, idrar tahlili ve kültür için temiz ya da kateterize idrar örneği alınmalıdır. Steril spekulum kullanarak
EMR tanısını ekarte etmek için vajinal akıntı kontrol edilmeli ve şüphesi varsa gereğinde nitrazin testi yapılabilir. Bakteriyel vajinozun preterm eylemle güçlü bir şekilde ilişkili olması nedeniyle ıslak bir preparat ve bir potasyum hidroksit (KOH) preparatı elde edilmelidir. Ayrıca, preterm eylemle ilişkisi nedeniyle C. trachomatis ve N. gonorrhoeae için servikal kültürler önerilmektedir. B grubu streptokok için vajinal kültür de alınmalıdır. Preterm erken membran rüptürü (PPROM) belgelenirse, dijital muayene önerilmemekte. PPROM kanıtı yoksa dikkatli ve yumuşak bir dijital inceleme yapılabilir.
Pelvik muayenenin tamamlanmasından sonra, fetal kalp atımları ve uterus kasılmaları için NST çekilmesi öneriliyor.
Mümkünse, gestasyonel yaş, fetal pozisyon, plasenta lokasyonu,amnion mayi miktarını belirlemek için ultrason muayenesi yapılabilir.
Hastanın öyküsü, fizik muayenesi, laboratuvar ve ultrason bulguları, preterm eylem kriterlerini karşılayıp karşılamadığını veya parenteral tokolitik tedaviye aday olup olmadığını belirlemek için kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Tedaviye başlamadan önce kontrendikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Literatür, 24 ila 48 saat süreyle doğumun geciktirilmesinde parenteral tokolitik ajanların etkinliğini açıkça desteklemektedir. Böyle bir gecikme, kortikosteroid tedavisinin yararlı etkileri için ya da erken doğum ve erken doğan bir bebekle başa çıkabilen bir üçüncü basamak tedavi merkezine transfer için gerekli olabilecek zamanı artırır.
Kortikosteroid Tedavisi: Kortikosteroid tedavisi günümüzde, preterm doğum eyleminde, gebeliğin 24 ve 34. haftaları arasında bir kadına verildiğinde, fetal sağ kalımı iyileştiren tek tedavi şeklidir. Çalışmalar tedaviden 24 saatten daha kısa geçtiğinde bile intraventriküler hemoraji, respiratuar distres sendromu ve mortalitede düşüş olduğunu göstermiştir, ancak optimal faydalar tedaviden 24 saat sonra başlayıp yedi gün sürmektedir. Kortikosteroid tedavisi aynı zamanda 28-34. Gebelik haftalarında PPROM ile gebe olan ve koryoamniyonit kanıtı olmayan gebelerde de faydalıdır.
Parenteral Tokolitik Tedavi: Tokoliz için kullanılan ilaçlar arasında ritodrin,terbutalin, nifedipin ve indometasin bulunur. Son çalışmalar, oksitosin antogonisti olan atosibanın da etkili olabileceğini göstermiştir. Bu ilaçların etkinliğini, kesin bir doğum teşhisi koyamamayı ve preterm eylemin başarılı tedavisinin tanımına ilişkin görüş birliği bulunmamasından dolayı değerlendirmek zordur. Ancak, tokolitik tedavinin fetal sonuçları iyileştirmek için kesin olarak kanıtlanmadığı vurgulanmalıdır.
Beta-Mimetik Ajanlar: ABD'de en sık kullanılan beta-mimetik ilaçlar, intravenöz ritodrin ve terbutalindir; ancak ritodrin, FDA tarafından tokoliz için onaylanmış tek ilaçtır. Ritodrin ve terbutalin beta 2 reseptörlerini uyararak, uterus kaslarının gevşemesine neden oluyor.İlacin en önemli yan etkisi - maternal taşikardidir. Doz, uterus kontraksiyonları en aza indirmek ve anne kalp atış hızını dakikada 90 ila 105 atım arasında tutmak için ayarlanır. Kullanılırsa, oral tokolitik tedavi 35 ila 37. haftalara kadar devam edilmelidir. İntravenöz beta mimetik ilaçlar şiddetli hipotansiyon ve taşikardiye neden olabileceğinden, hastanın kan basıncı sık sık izlenmelidir. Miyokardiyal iskemi intravenöz ritodrin uygulama ile ilişkili meydana gelebilir; Bu durumda tedavi hemen kesilmeli ve eğer hastada göğüs ağrısı varsa veya aritmi gelişirse hemen bir elektrokardiyogram alınmalıdır. Sodyum ve toplam sıvı yükünü 24 saatte maksimum 2.500 ila 3.000 mL'ye sınırlamak suretiyle pulmoner ödemden kaçınılabilir. Sıvı giriş ve çıkışı, günlük ağırlık, saatlik solunum hızı izlenmelidir. Beta-mimetik tedavi alan hastalarda hiperglisemi ve keto-asidoz meydana gelebileceği unutulmamalı ve serum glikozu başlangıçta ölçülmeli ve diyabeti olmayan bir hastada 12 saatlik aralıklarla ve diyabetli hastalarda iki saatlik aralıklarla tekrarlanmalıdır. Metabolik değişiklikler, hipoglisemi veya kardiyak aritmiler ve hipokalemi uygun şekilde tedavi edilmelidir.
Antibiyotik Terapi: Daha önce belirtilenler gibi belirli maternal enfeksiyonlar, preterm eylemde potansiyel bir etiyolojik rol oynar. Bu nedenle, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, idrar yolu enfeksiyonları, şiddetli solunum yolu enfeksiyonları ve vajiniti olan kadınlar uygun şekilde tedavi edilmelidir. Sağlam amniyotik membranları olan ve pozitif grup B streptokok kültürü olan hastalar genellikle intravenöz penisilin ile tedavi edilir.
Progesteron takviyeleri. Preterm doğum öyküsü olan kadınlar, kısa serviks
veya her iki faktör de progesteron desteği ile preterm doğum riskini azaltabilir.
Servikal serklaj. Bu, kısa bir serviks olan kadınlarda veya erken doğum ile
sonuçlanan servikal kısalma öyküsü olan kadınlarda(servikal yetmezlik) gebelik sırasında uygulanan bir cerrahi işlemdir. Serklaj öncesi uterin kontraksiyon varlığı ekarte edilmelidir
2.1.9. Komplikasyonları
İlk haftalarda, erken doğumun komplikasyonları şunları içerebilir:
Solunum problemleri. Prematüre bir bebek, olgun olmayan bir solunum
sistemi nedeniyle nefes almakta zorluk çekebilir. Eğer bebeğin akciğerleri, akciğerlerin genişlemesine izin veren bir yüzey aktif madde içermiyorsa, akciğerlerin normal olarak genişleyemediği ve büzülmediği için solunum sıkıntısı gelişebilir. Prematüre bebekler, bronkopulmoner displazi olarak bilinen bir akciğer bozukluğu da geliştirebilirler. Ek olarak, bazı erken doğmuş bebekler nefeslerinde uzun süreli duraklamalar yaşayabilirler, apne olarak da bilinirler.
Kalp sorunları. Prematüre doğan bebeklerde en sık görülen kalp problemleri
patent duktus arteriyozus (PDA) ve düşük kan basıncıdır (hipotansiyon). PDA, aort ve pulmoner arter arasında bir açıklıktır. Bu açıklık sıklıkla kendi kendine kapanırken,kapanmaz ise ve tedavi edilmeden bırakılırsa kalp yetmezliği ve diğer komplikasyonlara neden olabilir. Düşük tansiyon intravenöz sıvı, ilaç tedavisi ve bazen de kan transfüzyonuna gerek duyulacak kadar ciddi boyut alabilir.
Beyin problemleri: Bir bebeğin doğumu ne kadar erken olursa, beyin içi
kanama riski de artar, bu da intraventriküler kanama olarak bilinir. Çoğu kanama hafiftir ve kısa süreli -geçici etkilerle sonuçlanır.
Isı kontrol problemleri: Prematüre bebekler vücut ısısını hızla kaybedebilir.
Prematüre bir bebeğin depolanmış vücut yağları yoktur ve vücutlarının yüzeyinden kaybedilen ısıya denk yeterince ısı üretemezler. Vücut ısısı çok düşük olduğunda ısı kontrolü dışardan desteklenmezse anormal derecede düşük vücut sıcaklığı (hipotermi) oluşabilir.
Prematüre bir bebekte hipotermi solunum problemlerine ve düşük kan şekeri seviyelerine yol açabilir. Ayrıca, erken doğan bir bebek sadece yeterli vücut sıcaklığını korumak için beslemeden elde edilen tüm enerjiyi kullanabilir. Bu nedenle, prematüre bebekler, vücut ısısını yardım almadan koruyabilene kadar, dışardan ek ısı gerektirirler.
Gastrointestinal problemler: Prematüre bebeklerin olgunlaşmamış
gastrointestinal sistemlere sahip olma olasılıkları daha yüksektir ve prematürite nekrotizan enterokolit (NEC) gibi komplikasyonlara neden olur. Bağırsak duvarını kaplayan hücrelerin yaralandığı bu potansiyel olarak ciddi durum, beslenmeye başladıktan sonra prematüre bebeklerde ortaya çıkabilir. Sadece anne sütü alan prematüre bebeklerin NEC geliştirme riski daha az olmaktadır.
Kan problemleri: Prematüre bebekler anemi ve yenidoğan sarılığı gibi kan
problemleri riskine sahiptirler. Anemi, vücudun dokularına yeterli oksijen taşımak için yeterince sağlıklı kırmızı kan hücrelerinin olmadığı bir durumdur. Tüm yenidoğanların yaşamın ilk aylarında eritrosit sayısında bir düşüklük yaşanırken, erken doğan bebeklerde azalma daha fazla olabilir.
Yenidoğan sarılığı bebeğin cildinde ve gözlerinde kırmızı kan hücrelerinin yıkımı sonucu oluşan fazla bilirubinden dolayı ortaya çıkan sarı bir renk değişikliğidir. Birçok sarılık nedeni olsa da, erken doğmuş bebeklerde sarılık daha sık görülür.
Metabolizma problemleri: Prematüre bebeklerin genellikle
metabolizmaları ile ilgili problemleri vardır.Örneğin hipoglisemi- prematüre bebeklerin tipik olarak miad doğan bebeklerden daha az depolanmış glukoz depolarına sahip olmalarından dolayı olabilir. Prematüre bebekler ayrıca depolanmış glikozlarını daha kullanışlı, aktif glikoz formlarına dönüştürmede daha fazla zorlanırlar.
Bağışıklık sistemi problemleri: Erken doğan bebeklerde yaygın olan az
gelişmiş bir bağışıklık sistemi, daha yüksek bir enfeksiyon riskine yol açabilir. Prematüre bir bebekte enfeksiyon hızlı bir şekilde kan dolaşımına karışabilir ve bu da sepsise neden olarak kan dolaşımına yayılan bir enfeksiyona neden olabilir.
Uzun süreli komplikasyonlar
Uzun vadede, erken doğum aşağıdaki komplikasyonlara yol açabilir:
Serebral palsi.: Serebral palsi, mental ve motor nörolojik sekellerle
sonuçlanabilen kompliksyondur
Bozulmuş öğrenme: Prematüre bebeklerin, çeşitli gelişimsel dönüm
noktalarında miad doğan yaşıtlarının gerisinde kalma olasılıkları daha yüksektir.
Görme problemleri: Prematüre bebeklerde, yenidoğan retinopatisi gelişebilir
(ROP)ve bu durum körlüğe kadar ağır görme bozukluklarına neden olabilir.
İşitme sorunları: Prematüre bebekler işitme kaybı için de risk altındadırlar.
Tüm yenidoğan bebekler taburcu olmadan önce işitme testi kontrolünden geçirilmektedir.
Diş problemleri: Prematüre bebekler, gecikmiş diş erüpsiyonu, diş renginde
bozulmalar ve yanlış hizalanmış dişler gibi diş problemleri için de risk altındadırlar.
Davranışsal ve psikolojik problemler: prematüre doğan çocukların
zamanında doğan çocuklardan belirli davranışsal veya psikolojik problemlerin yanı sıra gelişimsel gecikmelere sahip olma olasılıkları daha yüksektir.
Kronik sağlık sorunları: Prematüre bebeklerin bir kısmı zamanında doğan
bebeklerden daha fazla kronik bakım sorunları , daha çok hastane bakımı ihtiyacı olma olasılığına sahiptirler. Enfeksiyonlar, astım ve beslenme sorunlarının gelişmesi veya devam etmesi daha olasıdır. Prematüre bebeklerde ani bebek ölümü sendromu (SIDS) riski de artmaktadır.
2.2. Yenidoğan Respiratör Distress Sendromu 2.2.1. Tanımı
Respiratuar distres sendromu (RDS) yenidoğanları etkileyen bir solunum bozukluğudur. Hamileliğin 28. haftasından önce doğan bebeklerin neredeyse tamamında RDS gelişmektedir. Yenidoğan bebeklerin %1’inde RDS geliştiği
sanılmaktadır. Neonatal RDS, akciğerleri henüz tam olarak gelişmemiş olan bebeklerde görülür. Neonatal RDS ayrıca hiyalin membran hastalığı ve bebek respiratuar distres sendromu olarak da bilinir.
Hastalığa esas olarak sürfaktan adı verilen akciğerlerde kaygan bir madde eksikliği neden olur. Sürfaktan - yüzey aktif madde, akciğerlerin genişlemesini ve büzülmesini sağlayan bir maddedir. Ayrıca alveol olarak bilinen akciğerlerdeki küçük hava keselerini de açık tutar ve hava keselerinin sönmesini engeller. Neonatal RDS ayrıca akciğer gelişimi ile ilgili genetik problemlerden de kaynaklanabilir. Çoğu RDS vakası 37 haftadan önce doğan bebeklerde görülür. Bebek ne kadar erken doğarsa, doğumdan sonra RDS olma ihtimali o kadar yüksek olur. Sorun, zamanında doğan bebeklerde nadirdir (özellikle 39 hafta sonra).
Çoğu zaman RDS belirtileri doğumdan hemen sonra görülür. Bununla birlikte, bazen semptomlar doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde gelişir. İzlenecek belirtiler :
Ciltde morarma şeklinde mavimsi renk Hızlı veya sığ solunum
Azalmış idrar çıkışı
Nefes alırken homurdanma ve çekilmeler
Günüümüzde solunum sıkıntısı sendromunun patofizyolojisini ve yönetimini anlamada büyük adımlar atılmıştır ve bu durum, bebeklerde morbidite ve mortalitede iyileşmelere yol açmaktadır. Gelişmeler aşağıdakileri içerir;
• Pulmoner olgunlaşmayı arttırmak için antenatal steroidlerin kullanımı
• Yenidoğanın pozitif hava yolu basıncının (CPAP) derhal kullanılması ile sağlanan uygun resüsitasyonu
• Surfaktanın erken uygulanması
• Olgunlaşmamış akciğerlerin hasarını en aza indirmek için CPAP'inin erken kullanımı dahil olmak üzere ventilasyon modlarının kullanımı
• Patent duktus arteriyozus (PDA) tanı ve yönetimi, sıvı ve elektrolit yönetimi, trofik beslenme ve profilaktik flukonazol kullanımı gibi destekleyici tedaviler
2.2.2. Risk Faktörleri
Hiyalin membran hastalığı olarak da bilinen respiratuvar distres sendromunun sıklığı ve şiddeti, yenidoğanın gestasyonel yaşı ile ters ilişki içerisindedir. Gebelik yaşı 29 hafta olan bebeklerde RDS sıklığı %60 iken, zamanında doğan bebeklerde sıfıra yakındır. Doğum ağırlıkları 1500 g’ın altında olan bebeklerin üçte ikisinde RDS gelişmektedir. Gebelik yaşının dışında sezaryenle doğan özellikle prematüre doğan bebeklerde RDS sıklığı spontan vajinal yolla doğanlardan fazladır. Diyabetik anne çocuklarında ve asfiktik doğan bebeklerde RDS daha sık görülür. Sürfaktan proteinlerinin kalıtsal bozukluklarında da RDS gelişebilir. Özellikle akraba evliliği olan anne ve babanın birden fazla RDS gelişen - zamanında doğan bebeği olduğunda böyle bir durumun olabileceği düşünülmelidir.
2.2.3. Patogenezi
RDS'nin temel nedeni yetersiz pulmoner yüzey aktif madde eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Yapısal olarak olgunlaşmamış ve yüzey aktif madde eksikliği olan akciğerlerde atalektazi gelişmektedir. Sürfaktan eksikliği genel olarak sürfaktanı yapan tip II pnömositlerin işlevlerinin bozulmasına bağlıdır. Pulmoner sürfaktan, tip II pnömositler tarafından salgılanan fosfolipidler ve lipoproteinlerin bir karışımıdır. Ödem alveol çizgilerinin yüzey gerilimini azaltır, böylece alveollerin çökme eğilimi ve bunları şişirmek için gereken surfaktan ihtiyacı artıyor. Yüzey aktif madde eksikliğinde alveolleri açmak için daha büyük bir basınç gerekir. Yeterli hava yolu basıncı olmazsa, akciğerlerde yaygın atelektaz ve pulmoner ödem gelişir. Akciğerin atelektazik kısımlarından geçen kan oksijenlenmediğinden bebek hipoksemik hale gelir. Akciğer uyumu azalır, böylece solunum sayısı artar ve taşipne oluşur. Şiddetli olgularda diyafram ve interkostal kaslarda yorgunluk, CO2 retansiyonu ve solunumsal asidoz gelişir.
RDS'li bebeklerin ilk yönetimi, hastalığa yol açan patofizyolojik süreçler ve klinisyenin bakımı optimize etmek için mevcut terapötik müdahaleleri nasıl
kullanabileceği oldukça önemli bir durumdur. Fetüsten bebeğe geçiş süreci birçok karmaşık adaptasyonu içerir; En önemlisi akciğerlerin bir gaz değişim organı olarak işlevidir. Preterm yüzey aktif madde eksikliği olan bebekler bu geçişe uyum sağlamak için daha az donanımlıdır. Havalandırma ve perfüzyonun eşleştirilmesiyle optimum gaz değişimi sağlanır. RDS'de, hava yollarının atelektazi küçük hava yollarını bloke olması bronkopulmoner displazi olan iltihaplanmaya katkıda bulunur. Özellikle pozitif end-ekspiratuar basınç ile ve gerekliyse ventilasyonla birlikte verilen eksojen yüzey aktif madde, atelektaziyi önlemek için en uygun yol gibi görünmektedir. Resüsitasyon, eksojen surfaktan, ventilasyon ve inhale nitrik oksidin tedaviye yönelik müdahaleleri, bunların etkileriyle ilgili olarak bir takım çalışmalar devam etmektedir.
2.2.4. Tanısı
2.2.4.1. Patolojik Bulgular
RDS nedeniyle mortalite gelişen bebeklerin akciğerlerini incelendiğinde; solid, havasız, koyu mor renkte, konjeste ve ödemli bir yapıda olduğu görülmektedir. Mikroskobik incelemelerde ise; diffüz atelektazi, terminal bronşiyollerde dilatasyon, immatür alveoller ve alveoler duktuslar ile bunların içinde asidofilik, homojen yapıda doku aralığına sızan proteinöz sıvıya bağlı hiyalen membranlar bulunmaktadır.
2.2.4.2. Klinik Bulgular
Bebeğin gestasyonel yaşına ve uygulanan tedavi yöntemlerine göre farklılık göstermektedir. RDS’nin klasik bulguları genellikle yaşamın ilk dört saati içinde çıkan ve 24 saat kadar devam eden ekspiratuar inleme, burun kanatlarının solunuma katılması (nasal flaring), takipne (> 60/dakika), sistemik hipotansiyon, solunum seslerinde azalma, raller, periferal ödem, santral siyanoz ve oligüridir. Ekspiratuar inleme kısmen kapanan glottise bağlı vücudun yapmaya çalıştığı doğal “Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)”dır. Tipik RDS vakalarında belirgin hiperkarbi ve hafif metabolik asidoz (laktik asidoz), hafif veya orta derecede hipoksemi vardır. Ağır RDS’li vakaların bir kısmı doğumdan sonra beş-yedi günde pulmoner kanama, intraventriküler kanama veya pulmoner hava kaçakları (interstisyel amfizem, pnömotoraks) ile ölür.
2.2.4.3. Radyolojik Bulgular
RDS’nin patognomonik radyolojik bulguları yoktur. Bulgular bebeğin gebelik yaşına, hastalığın şiddetine, uygulanan ventilasyon tipine, ekzojen sürfaktan tedavisine ve birlikte olan diğer hastalıklara [örneğin; patent duktus arteriyozus (PDA)] göre değişir. Doğumdan sonra 6-12 saat içinde çekilen akciğer grafisi normal olmasına rağmen daha sonra RDS bulguları gelişebilir. RDS’de radyolojik bulgular iki taraflıdır. RDS’nin en önemli ve ilk bulgusu yaygın atelektaziler ve akciğerlerin havalanmasında azalmadır. Ventilatöre bağlanmamış bebeklerde görülür. Ancak çok ağır vakalarda yaygın akciğer kollapsı nedeniyle hava bronkogramları görülmez hale gelebilir. Uniform retikülogranülarite ve difüz opasifikasyon (buzlu cam görünümü) şiddetli RDS için karakteristiktir.
2.2.5. Ayırıcı Tanısı
Grup B streptokoklara bağlı pnömonilerin klinik ve radyolojik bulgularının RDS’den ayırt edilmesi zordur. Ayırıcı tanıda siyanotik konjenital kalp hastalıkları, persistan fetal dolaşım, aspirasyon sendromları, spontan pnömotoraks, plevral efüzyon, diyafragma evantrasyonu ve konjenital anomaliler (diyafram hernisi, lober amfizem gibi) de göz önüne alınmalıdır.
2.2.6. Prognoz Ve Komplikasyonlar
RDS nedeniyle mekanik ventilatöre bağlanıp hayatta kalan bebeklerin %90 kadarında büyüme ve gelişme normaldir. İndirgenmiş olsa da, solunum sıkıntısı sendromunun komplikasyonlarının sıklığı ve şiddeti klinik olarak anlamlı morbiditeye neden olabilir. Solunum sıkıntısı sendromu sekeli aşağıdakileri içerir;
• Septisemi
• Bronkopulmoner displazi (BPD) • Patent duktus arteriyozus (PDA) • Pulmoner hemoraji
• Apne / bradikardi
• Nekrotizan enterokolit (NEC) • Prematüre Retinopatisi (ROP)
• Hipertansiyon
• İntraventriküler kanama (IVH)
• Periventriküler lökomalazi (PVL) - İlişkili nörogelişimsel ve görsel-işitsel hasarlarla birlikte
Bronkopulmoner Displazi: Bronkopulmonar displazi- BPD, yenidoğan
bebekleri etkileyen ciddi bir akciğer rahatsızlığıdır. BPD çoğunlukla oksijen tedavisine ihtiyaç duyan prematüre bebekleri etkiler. BPD'si olan bazı bebeklerde nazal sürekli pozitif havayolu basıncı (NCPAP) veya ventilatörlerden uzun süreli solunum desteği gerekebilir. En çok kabul edilen tanımı bebeğin postnatal 28 günden fazla oksijen bağımlılığının devam etmesidir.
Prematüre bebeklerin akciğerleri kırılgandır ve çoğu zaman tam olarak gelişmez. Doğum saatlerinde veya günlerinde kolayca tahriş edebilir veya yaralanabilirler. Birçok faktör prematüre bebeklerin akciğerlerine zarar verebilir. Bir bebek ne kadar erken ve doğum ağırlığı ne kadar düşükse, bronkopulmoner displazi riski de o kadar yüksektir. Doğumdan önce veya kısa bir süre sonra oluşan enfeksiyonlar da BPD'ye katkıda bulunabilir.
Genetik yatkınlık, enfeksiyon ve patent duktus arteriyozus da hastalığın patogenezinde rol oynamaktadır. BPD'nin şiddetini önleme veya azaltma konusundaki en güçlü kanıtlara sahip stratejiler, prematüritenin önlenmesini ve klinik olarak anlamlı bir patent duktus arteriyozusun kapanmasını içerir. BPD'de alevlenmeyi önlemek için en etkili tedaviler arasında oksijen tedavisi, inhale glukokortikoid tedavisi ve solunum yolu patojenlerine karşı aşılama yer alır. BPD'nin önlenmesi veya tedavisi için diğer stratejiler önerilmiştir, ancak daha zayıf veya çelişkili etkinlik kanıtları vardır. Ayrıca, birçok terapinin, semptom iyileşmesine rağmen hastalığın kötüleşmesi olasılığı dahil, önemli yan etkileri vardır. Örneğin sistemik glukokortikoid tedavisinin yan etkileri, özellikle nörogelişim üzerine yeni kabul edilen yan etkiler, BPD'nin önlenmesi veya tedavisi için rutin kullanımlarını engeller.
BPD’li bebeklerde uzun süreli ventilatör tedavisi, bir yaşına kadar oksijen bağımlılığı, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve intraventriküler kanama kötü prognoz bulgularıdır.
Pulmoner Kanama: Prematürite, RDS, asfiktik doğum, pnömoni ve PDA
pulmoner kanamaya eğilim yaratır. Sürfaktan tedavisi kullanılması önerilmektedir.
Patent Duktus Arteriyozus (PDA): Sağlıklı bebeklerde doğumdan sonra
PaO2 düzeyinin yükselmesi duktus arteriyozusta konstrüksiyona neden olur. Hipoksemi ve yetersiz vazokonstrüktör cevap PDA’ya yol açar. RDS’nin akut döneminde hipoksi, hiperkarbi ve asidoz nedeniyle pulmoner vazokonstrüksiyon olması nedeniyle PDA’dan akım düşük düzeydedir. Ancak RDS düzeldikçe pulmoner vasküler direnç azalır ve PDA’dan soldan sağa şant artar. PDA’lı vakaların %90 kadarında tanı 7-10. günlerde konur.
Bir PDA ile ilişkili büyük bir soldan sağa şantın hemodinamik etkileri, fizik muayene, ekokardiyografi veya serum biyobelirteçlerinin ölçümü ile belirlenebilir. Sol sternal sınırda klasik bir kaba sistolik üfürümün varlığına ek olarak, etkilenen bebeklerde belirgin veya sınırlayıcı arteriyel atımlar, elin avuçlarında palpe edilebilen atımlar ve düşük sistolik ve diyastolik kan basıncı veya genişlemiş nabız basıncı ile düşük diyastolik kan basıncı. Bununla birlikte, bu bulgular nonspesifiktir, ekokardiyografik bulgular ile iyi korelasyon göstermez ve tedaviye verilen yanıtları güvenilir şekilde tahmin ettiği gösterilmemiştir. Birçok durumda, büyük bir duktal şantın varlığının, yalnızca solunum yolu bulguları, örneğin akciğer tıkanıklığının radyografik bulguları, ek oksijen gereksinimlerinin artması veya mekanik ventilatör desteğini azaltamaması gibi nedenlerden şüphe edilir. Bir PDA'nın varlığı tanısı, duktal açıklığın, duktal boyutların ölçülmesinin ve kalp döngüsü boyunca duktal kan akışının yönünün ve hızının değerlendirilmesine izin veren renkli Doppler ekokardiyografisi ile kesin olarak konabilmektedir. PDA'lı preterm bebeklerde natriüretik peptidlerin serum konsantrasyonları (BNP veya prohormon BNP'nin N- terminali) yükselir, şant hacminin ekokardiyografik ölçümleri ve duktal kapanmadan sonra azalma ile koreledir. PDA'lı bebeklerde 48 saatte troponin T konsantrasyonları daha yüksektir.
İntraventriküler Kanama: İntraventriküler kanama (IVH), son derece düşük
ve çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde sık görülen bir patolojidir. Özellikle Respretuar Distress Sendromu (RDS) olan yenidoğanlarda görülür. IVH tipik olarak gelişmekte olan beyinde nöronal-glial öncü hücrelerin zengin vaskülarize bir koleksiyonu olan germinal matriste başlar. İVH etiyolojisi multifaktöriyeldir ve esas olarak germinal matriks damarlarının intrinsik kırılganlığına ve serebral kan akışındakı bozukluğa bağlıdır. Germinal matriksin mikrokapilerleri, perisitlerin azlığı, bazal laminanın olgunlaşması ve yüzeydeki astrosit- glial fibriler asidik proteinin (GFAP) yetersizliği gösteren anjiyojenik kan damarlarının bolluğu nedeniyle zayıftır. Yüksek VEGF ve anjiyopoietin-2 seviyeleri, germinal matrikste hızlı anjiyojenezi aktive eder. Bu büyüme faktörlerinin yükselmesi, belki de nöral progenitör hücrelerin yüksek metabolik aktivitesi ve oksijen tüketiminden kaynaklanan germinal matriksin rölatif bir hipoksisine bağlı gelişir. Bu nedenle, anjiyojenik damarların hızlı stabilizasyonu ve yaşamın ilk gününde normal serebral kan akımının restorasyonu, prematüre bebeklerde IVH'yi önlemede potansiyel stratejilerdir. Yaşayan RDS’li bebeklerin %l0-15’inde nörolojik sekeller görülür. Diğer risk faktörleri hipoksi, hiperkarbi, PDA, asfiksi ve mekanik ventilasyondur. IVH’ler genellikle yaşamın ilk üç günü içinde olur. Başlıca klinik bulguları konvülziyonlar, apne, bradikardi, letarji, koma, hipotansiyon, kabarık fontanel, metabolik asidoz ve anemidir. Tanı kranial ultrasonografi ile konur.
Prematürelik Retinopatisi (ROP): Prematüre retinopatisi (ROP), esas olarak,
31. gebelik haftasından önce doğmuş olan yaklaşık 1250 gram veya daha az olan prematüre bebekleri etkileyen potansiyel olarak kör edici bir göz bozukluğudur. Yeterince vaskülarize edilmemiş olan olgunlaşmamış retina, serbest oksijen radikalleri, enfeksiyon, hipoksi veya hiperkarbi gibi faktörlere maruz kaldığında, ROP ortaya çıkar. Bebek ne kadar küçük olursa, bebeğin ROP gelişmesi o kadar muhtemeldir. Genellikle her iki gözde de gelişmekte olan bu bozukluk çocukluk çağında görme kaybının en yaygın nedenlerinden biridir ve yaşam boyu görme bozukluğuna ve körlüğe yol açabilir.
Hamileliğin son 12 haftasında, göz hızla gelişir. Bir bebek term dönemde doğduğunda, retinal kan damarı büyümesi çoğunlukla tamamlanır (retina genellikle doğumdan sonraki bir ay ile birkaç hafta arasında gelişimini tamamlar). Fakat eğer bir bebek erken doğarsa, bu kan damarları retinanın kenarlarına ulaşmadan önce, normal damar büyümesi durabilir. Retina yeterli oksijen ve besin alamayabilir. Sonuç olarak, yeni anormal damarlar büyümeye başlar. Bu yeni kan damarları kırılgan ve zayıftır ve kanamaya yol açarak retinal skarlaşmaya yol açar. Bu yara izleri küçüldüklerinde, retinayı çekerek gözün arkasından ayrılmasına neden olurlar.
Aktif Madde (Sürfaktan) Oluşumu Ve Fizyolojisi
Yüzey aktif madde, 6 fosfolipit ve 4 apoprotein içeren kompleks bir lipoproteindir (aşağıdaki resme bakınız). Çoğu memeliden alveolar yıkamayla geri kazanılan yüzey aktif madde,% 70-80 fosfolipit,% 8-10 protein ve% 10 nötr lipit, özellikle kolesterol içerir. Dipalmitoil fosfatidilkolin (DPPC) veya lesitin fonksiyonel olarak aktif fosfolipitdir. Fosfatidilgliserol fosfolipitlerin% 4-15'ini oluşturur; akciğer olgunluğunun bir göstergesi olmasına rağmen, normal akciğer fonksiyonu için gerekli değildir.
Belirlenen 4 sürfaktan apoproteinleri arasında, yüzey aktif madde protein B (SP-B) ve SP-C, yüzey aktif madde kütlesinin% 2-4'ünü oluşturan ve ticari olarak temin edilebilen yüzey aktif madde preparatlarında bulunan 2 küçük hidrofobik proteinlerdir. SP-B ve SP-C, alveoler hava-akışkan arayüzündeki yüzey gerilimini ekspirasyon sırasında in vivo olarak düşürmek ve böylece atelektazi oluşumunu önlemek için DPPC'nin hızlı adsorpsiyon ve yayılmasını kolaylaştırmak üzere birlikte çalışmaktadır.
SP-B geni, 2.kromozom üzerindedir ve birincil translasyon ürünü, fosfolipitlerle koordine edilecek lamellar gövdelere girmeden önce tip II hücrelerinde 8-kd protein olmak üzere kırpılan 40 kd'dır. SP-C geni 8. kromozom üzerindedir; birincil çeviri ürünü olan 22 kd, lamellar gövdelerde lipitlerle ilişkili olan son derece hidrofobik 4-kd proteinine işlenir.
SP-A, akciğer iltihabını önleyen 10. kromozomu üzerinde kodlanan bir doğal konakçı savunma, büyük moleküler, hidrofilik (suda çözünür) lektindir. SP-A, yüzey
aktif maddenin biyofiziksel özelliklerine, esas olarak, yüzey aktif madde fonksiyonunun protein aracılı inhibisyonunu azaltarak katkıda bulunur. Grup B streptococcus, Staphylococcus aureus , influenza virüsü, adenovirüs, herpes simpleks tip 1 ve respiratuar sinsitiyal virüs gibi çoklu organizmalara bağlanır. SP-A, makrofajların patojenlerin fagositozunu ve hava yolları enfeksiyonularını önlemede önemli rol oynamakta. SP-A eksikliği olan hastalar tanımlanmamıştır.
SP-D aynı zamanda SP-A'ya yapısal benzerlikleri olan bir kolektifi olan 43 kd'lik bir hidrofilik proteindir. SP-D, vücuttaki diğer epitelyal hücrelere ek olarak tip II alveoler hücreler ve Clara hücreleri tarafından sentezlenen büyük bir multimerdir. Ayrıca patojenleri bağlar ve havayolu açıklıklarını kolaylaştırır. SP-D'nin yokluğu, hava boşluklarında artmış yüzey aktif madde lipit havuzları ve farelerde amfizem ile sonuçlanır. SP-D eksikliği olan hiçbir insan tanımlanmamıştır.
Pulmoner sürfaktan bileşenleri, tip II alveolar hücrenin endoplazmik retikulumunun Golgi aygıtında sentezlenir. Bileşenler, tip II alveolar hücrenin sitoplazmasında çok katmanlı keseciklerde paketlenmiştir.Ekzositoz yolu ile salgılanırlar. Bir kez salgılanan veziküller, alveolusta düzgün bir şekilde konfigüre etmek için apoproteinlerin SP-B ve SP-C'ye bağlı olan fosfolipit moleküllerinin tabakalarını oluşturmak için gevşer.
Lipit molekülleri, sıkıca paketlenen ve düşük yüzey gerilimi üreten bir gliserol omurgasına bağlı dipalmitoil asil gruplarında zenginleştirilir. Tübüler miyelin yüzey aktif madde depolar ve SP-B'ye bağlıdır. Miyelin kafesin köşeleri, aynı zamanda fagositozda önemli bir role sahip olabilen büyük apoprotein SP-A ile birlikte yapıştırılmış gibi görünmektedir. Yüzeyaktif proteinler, artan gebelik periyodunda fetal akciğerde eksprese edilir.
