Gastrektomili Hastaların Kemik Mineral Yoğunluğu, İçeriği ve Beslenme Durumları

Beslenme ve Diyet Dergisi

/

GASTREKTOMİLİ HASTALARIN KEMİK MİNERAL

YOĞUNLUĞU, İÇERİĞİ ve BESLENME DURUMLARI

Uzm. Dyt. Birgül DAG*, Prof. Dr. Nazan BOZKURT**, Dr. Dyt. Neriman İNANÇ***,

Uzm. Dyt. Mendane SAKA****, Yrd. Doç. Dr. M utluYAK UT*, —

Yrd. Doç. Dr. Nihat KAYMAKÇIOĞLU*, Prof. Dr. Derviş ŞEN*

Ö Z E T

Bu çalışma distal subtotal gastrektomi yapılan bireyler­ de, kemik mineral yoğunluğu ve (KMY) kemik mineral içeriğini (KMİ)'* belirleyerek osteoporoz ve beslenme ilişkisini ortaya koyabilmek amacıyla yapılmıştır. Ça­ lışmaya 47.0±3.57 yıl yaş ortalaması olan 10 erkek (ça­ lışma grubu) ile 10 sağlıklı gönüllü (kontrol grubu) alınmıştır. Bireylerin K M Y

,

,

,

%30'u osteopenik

,

A nahtar Sözcükler: Osteoporoz, kemik mineral içeriği, kemik mineral yoğunluğu, gastrektomi

A B S T R A C T : B o n e M in e ra l C o n te n t, B o n e M in e ra l D ensity a n d N u tritio n a l S ta tu s o f P a tien ts with G astrectom y

The aim o f this study is to determine the relationship betu’een osteoporosis and nutrition by bone mineral density (BM D ) and bone mineral content (BMC) values in patients with distal subtotal gastrectomy operations. The study consisted o f 10 patients with distal subtotal gastrectomy (Study Group) and 10 healty volunteers (Control Group), their mean age was 47 ± 3.57 years. BMD, BMC, antropometric values, biochemistry me- asurements, energy and nutritional consumption values \vere deternıined in each group. Mean weight, height, triceps skinfold thickness and body mass index (BM1) values in the study group were lower than control gro- up (p<0.05). Serum calciıım (Ca), magnes'ıum (Mg)

* GATA Genel Cerrahi Anabilim Dalı ** H.Ü. STYO Beslenme ve Diyetetik Bölümü

*** GATA Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı **** GATA Gastoenteroloji Bilim Dalı

(p<0.05), phosphorııs (p<0.01) levels w er e lo w er in study group then Controls whilst ıtrine ca lciu m (C a ) (p<0.01) and serum alkaline p h o sp h a ta se (p < 0 .0 0 1 ) le­ vels were higher in study group than co n tro l g ro u p . A c- cording to B M D and B M C values, 3 0 % o s te o p e n ic

,

K ey W ords: Osteoporosis, bone m in era l density, bone mineral content, gastrectom y

GİRİŞ

M ide kanserlerinin ce rrah i te d a v is i, t ü m ö r ü n t a m a ­ m en çıkarıldığı subtotal y a d a total g a s t r e k t o m i a m e ­ liyatı ile m ü m k ü n d ü r . C e rra h i te d a v i s o n r a s ı t ü m ö r nüksü o lm a y a n g a s tre k to m ili h a s t a l a r d a k ilo k a y b ı , m aln u trisy o n ve k e m ik m a l a b s o r b s i y o n u o r t a y a ç ı k ­ m a k ta d ır (1,2). G a s tr e k to m i s o n ra sı k e m i k l e r i n k a ls i- fik a sy o n u n d a k i b o z u k l u k l a r g e n e l l i k l e o s t e o m a l a z i ve o s te o p o ro z bileşim i ile o l u ş t u ğ u n d a n “ g a s t r e k t o ­ mi sonrası k e m ik h a s ta lı ğ ı” te rim i k u l l a n ı l m a k t a d ı r (3-5). B ir ço k ç a lış m a g a s tre k to m il i h a s t a l a r d a o s te - openi ve k e m ik kırıkları in s i d a n s ın ı n a r ttığ ın ı b i l d i r ­ m e k te d ir ( 1 ,6 -8 ). G a stre k to m i s o n r a s ın d a h a s t a l a r d a k a l s i y u m ve D v i ­ tam ini em ilim i b o z u l m a k t a d ı r . B u n u n n e d e n l e r i , h a s ­ taların yeterli k a l s i y u m a l a m a m a s ı , g a s t r e k t o m i l i h astala rd a k a ls iy u m u s u d a e r ir h a le g e t i r e n H C l ’in b u lu n m a m a s ı v e y a e k s ik liğ i , k a l s i y u m u n e m i l i m y e ­ ri olan d u o d e n u m u n p r o k s i m a l i n i n g a s t r e k t o m i d e re- zeke e d ilm e s i, y ağ e m i l i m i n i n b o z u l m a s ı ile y a ğ d a eriyen v ita m in le rd e n D v i t a m i n i n i n g a i t a ile a t ı l m a s ı , oluşan h ip o p r o te i n e m in i n k e m i k m a t r i k s i n d e b o z u l ­ m a y a yol a ç m ası ve yeterli k a l s i y u m b u l u n s a b ile k e ­ m iklere y e r le ş e m e m e s i o la ra k s ı r a l a n a b i l i r ( 1 ,2 , 9 ,

10_).

G a stre k to m i sonrası k a l s i y u m , f o s f o r v e D v i t a m i n i yetersizliği ile ilişkili o la ra k o s t e o p o r o z v e o s t e o m a - lazya ile k a ra k te riz e k e m i k k ü tle k a y b ı o l u ş a b i l m e k - tedir (1). Bu s o ru n la r ın o l u ş m a s ı n d a g a s t r e k t o m i

G A S T R E K T O M İ L İ H A S T A L A R I N K E M İ K M İ N E R A L Y O Ğ U N L U Ğ U , İÇERİĞİ vc B E S L E N M E D U R U M L A R I

21

sonrası bireylerin b e s le n m e biçim inin etkisi k o n u ­ sunda yeterli a ra ş tırm a verileri b ulunm am aktadır. Bu ç a lış m a d a , distal subtotal g astrektom i yapılmış ve tü m ö r n ü k sü o lm a y a n h a s ta la rd a b eslen m e d u ru m u ­ nun b e l i r l e n m e s i ve k e m i k m in e ra l y o ğ u n lu ğ u ( K M Y ) , k e m ik m in e ra l içeriği (K M İ) ve kem ik m e ­ tabolizm asını y a n s ıta n b iy o k im y a sa l parametrelerin sa ptanm ası a m a ç la n m ış tır.

ARAŞTIRMA YÖNTEMİ ve ARAÇLARI

Ç a lış m a y a E ylül 1996 ve O c a k 1998 tarihleri arasın­ da m id e kanseri n ed e n i ile G A T A Genel Cerrahi A n a b ilim D a l ı ’n d a distal subtotal gastrektom i am eli­ yatı geçiren t ü m ö r n ü k sü o lm a y a n 30-60 yaş arası 10 erkek hasta ( ç a lışm a g ru b u ) ve 10 sağlıklı, gönüllü erkek (kontrol g ru b u ) alınm ıştır. Ç a lışm a grubunda gastrektom i sonrası o s te o p o ro z gelişimini ortaya k o ­ ya b ilm e k için a m e liy a t sonrası sürenin en az bir yıl olm ası koşulu aran m ıştır. M e n a p o z u n çalışm a sonuç­ larını etk iley e b ile ceğ i d ü şü n c e si ile kadınlar çalışma dışı bırakılm ıştır.

H astalarda a n tro p o m e tr ik ölç ü m lerd en ; vücut ağırlı­ ğı, boy u z u n lu ğ u , b e d e n kitle indeksi (B K İ), triseps deri kıvrım kalınlığı ( T D K K ) , bel kalça oranı saptan­ mıştır. B K İ ağırlık (kg) / boy uzunluğu ( m )2 formülü ile belirlenm iştir. Bu indekse göre < 20 zayıf, 20­ 24.9 n o rm a l, 2 5 -2 9 .9 h a fif şişm an , 30-39.9 şişman ve > 40 değerleri ağ ır ve m o rb id şişm an olarak değer­ lendirilm iştir. T D K K ö lç ü m ü H a rp e n d e r Kaliper kul­ lanılarak y a p ılm ış , ö lç ü m le r ve T D K K referans d e ­ ğerleri N H A N E S -1 ile karşılaştırılm ıştır (11).

H astaların besin tü k e tim d urum ları anket formu ile b elirlen erek , birbirini izleyen üç gün süre ile tüketi­ len besinlerin tür ve m iktarları kaydedilmiştir. Bu m iktarların enerji ve besin öğeleri değerleri “ Besin B ileşim C e tv e l i'’ k u lla n ıla ra k hesaplanm ıştır ( 12). Enerji ve besin ö ğ elerin in yeterliliği ise Türkiye için önerilen b esin tü k e tim standartlarına göre değerlen­ dirilm iştir. Enerji ve besin öğelerini önerilen dü ze y ­ de tü k e ten le r yeterli, ± % 33 önerilen değerin altında tüketenler y etersiz, üstü n d e tüketenler ise fazla ola­ rak kabul e d ilm iş tir (13).

B iy o k im y a sal b u lg u la rd a n ; serum kalsiyum , o-cro- solphtalein c o m p le x , m a g n e z y u m , calmagite (mena- gent d ia g n o stic s), alkalen fosfataz 4 nitro fenil fosfat ve A M P B ufter, fo sfo r düzeyi ise am m o n ia molibda- te m e to d u ile R A - 1000 T e c n ih o n cihazında ölçül­ müştür. İ y o n iz e k a lsiy u m iyon selektif elektrot y ö n ­ temi ile I C A 2 c ih a z ın d a , p a rath o rm o n chem ilum ines- cent m e to d u ile D P C im m ulite cihazında, kalsitonin RIA M e to d u ile G a m a C o u n te rd e ölçülm üştür.

Biyofizik bulgulardan K M Y ve K M İ ölçümleri L j, L4 düzeyinde ön-arka pozisyonda D E X A tekniği ile gerçekleştirilmiştir. Çalışm aya katılan bireylerin L 1? L4 vertebralarının K M Y 1,09/cm2 standart değişime göre değerlendirilmiştir (14). K M Y ’ları Z skoruna göre değerlendirildiğinde <-2.5 ise osteoporotik, -1 ve -2.5 aralığındaki değerler osteopenik ve >-1 ise normal değer olarak kabul edilmiştir (15).

İstatistiksel değerlendirmede tüm verilerin ortalama ve standart hata değerleri belirlenmiştir. Grupların karşılaştırılmasında SPSS programının M ann-W hit- ney-U testi kullanılmış ve 0 .0 5 ’den küçük değerler anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışma grubundaki bireylerin vücut ağırlığı, boy uzunluğu BK İ, T D K K , bel, kalça çevresi ölçümleri kontrol grub u n d an düşük b u lu n m u ş tu r (p< 0.05) (Tablo 1). Ayrıca çalışma grubundaki bireylerin B K İ ’ne göre % 2 0 ’sinin zayıf olduğu saptanmıştır. Tablo 2 ’de görüldüğü gibi enerji, protein, yağ, kalsi­ yum, demir, tiamin, çinko (p<0 .0 1 ), posa, riboflavin (p<0.05) ve niasin (p<0 .0 1 ) tüketimi çalışma gru b u n ­ da daha düşük olduğu ve iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Hastaların günlük kalsiyum alımları Türkiye için önerilen günlük besin tüketim standartlarına göre y e­ tersiz olarak belirlenmiştir.

Bireylerin biyokimyasal bulgularına ilişkin değerler Tablo 3 ’de gösterilmiştir. Buna göre serum C a, M g , iyonize Ca (p<0.05), alkalen fosfataz (p<0.001), id­ rar Ca ve P (p<0.01) yönünden iki grup arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunm uştur. Ca, M g ve P çalışma grubunda kontrollerden düşük, idrar Ca ve alkalen fosfataz değerleri ise yüksek b u ­ lunmuştur. Çalışm a ve kontrol grubundaki bireylerin L 9, L 3, L4, L-, - L4 vertebralarındaki K M Y ’larında ve L 9, L? - L 4 vertebralarının ise K M İ ’lerindeki farklılık anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.005) (Tablo 4). B i­ reylerin K M Y değerleri Z skoruna göre g r u p l a n d ı r ­ dığında çalışma grubunun % 3 0 ’u osteopenik, % 3 0 ’u osteoporotik ve % 4 0 ’ı ise normal olarak değerlendi­

rilmiştir. '

TARTIŞMA

Bu çalışma, mide kanseri nedeni ile distal subtotal gastrektomi yapılan bireylerde kemik m e tab o lizm a­ sını, dolaylı olarak osteoporoz ve osteom alazyayı yansıtan biyokimyasal parametreleri belirleyebilmek ve bunun beslenme alışkanlıklarıyla ilgisini ortaya koym ak am acıyla yapılmıştır. Mide kanserinin

insi-22

Tablo 1. Bireylerin Yn, ve Anlropo,ne,rik ölçümlerinin Değerle,,tir il,nesi

Antropometrik Özellikler Yaş (yıl) Vücut ağırlığı (kg) Boy uzunluğu (cm) BKI (kg/m2) TDKK (mm) Bel (cm) Kalça (cm) Bel/Kalça Çalışma Grubu (n=10) Kontrol Grubu (n=10) x 47.0 59.5 166.3 21.4 9.6 81.8 97.9 0.83 Sx 3.57 3.09 2.26 1.02 1.7 3.10 4.7 0.02 x Sx

Tablo 2. Bireylerin Enerji Besin Öğeleri Tüketim lerinin Değerlendirilm esi

U _P 39.5 _1.02 31.0 _0.150 79.8 _3.5 9.0 _0.002 173.9 1.83 20.5 0.025 26.4 _1.21 16.0 _0.010 17.6 2.35 19.0 0.018 90.8 4.6 22.0 0.034 100.8 4.23 20.5 0.025 0.88 0.02 30.0 0.129

Enerji ve Besin Öğeleri Çalışm;

(n= X a Grubu = 10) Sx Kontrol Grubu (n=10) x Sx U P Enerji (kkal) 1571 136.80 2394 136.89 7.00 0.001 Protein (g) 54.7 4.5 81.3 6.7 10.00 0.002 Yağ (g) 56.0 5.1 88.2 7.1 1 1.0 0.003 Posa (g) 3.5 0.4 6.3 0.7 19.0 0.019 Kalsiyum (mg) 414.2 39.3 657 52.8 1 1.0 0.003 Demir (mg) 7.9 0.7 11.9 0.9 13.0 0.005 Vitamin A (IU) 5662 906.2 7152 1180.4 38.0 0.364 Tiamin (mg) _0.61 0.06 0.88 0.07 16.0 0.010 Riboflavin (mg) 0.78 0.09 1 . 2 0.07 16.5 0.01 1 Niasin (mg) _7.8 0.7 14.9 0.8 1.0 0.000 Vitamin C (mg) ₇₅ 15.2 100 35.6 45.0 0.7 Çinko (mg) _6.2 0.5 8.8 1.02 16.0 0.01

dansı ve mortalite hızı yaş ile artmaktadır. O tuz yaş altında nadir iken, 50 yaş üzerinde artış gösterir (16). Nilas ve arkadaşları (17) gastrektom iden sonra kalsi­ yum ve D vitamini regülasyonunu inceledikleri çalış­ m aya aldıkları hastaların yaş ortalamalarını 60.8 ± 8.7 yıl olarak belirlemişlerdir. Bu çalışm ada, kalsi­ yum m etabolizmasını kontrol edebilm ek am acıyla bireylerin 60 yaş altında ve erkek olm asına dikkat edilmiş ve yaş ortalaması 47.0±3.57 yıl olarak sa p ­ tanmıştır.

Total gastrektomi geçiren hastaların hem en hepsi postoperatif d ö n e m d e kilo kaybetm ektedirler. Kilo kayıpları, midenin depo fonksiyon kaybına bağlı o la ­ rak, yetersiz besin alımı, m ide hacm inin küçülm esi sonucu erken d o y m a , d u m p in g se n d ro m u n a neden olabileceği korkusuyla yetersiz besin alım ı, özefajit ve disfaji sonucu g elişebilm ektedir (2,18).

B u ç a l ı ş m a d a ç a l ı ş m a g r u b u n u n v ü c u t a ğ ı r l ı ğ ı 5 9 .5 ± 3 .0 9 iken kontrol g r u b u n u n 7 9 . 8 ± 3 .5 k g o l d u ğ u ve farklılığın istatistiksel o la ra k a n l a m lı o l d u ğ u b e l i r ­ lenm iştir. K a n s e r n e d e n iy le r a d ik a l g a s t r e k t o m i y a p ı ­ lan 162 h astan ın y a ş a m k a lite s in in i n c e l e n d i ğ i ç a l ı ş ­ m a d a , d e n e y g r u b u n u n % 6 0 ’ın d a 5 k g ’d a n d a h a f a z ­ la ağırlık kaybı o ld u ğ u b e l ir l e n m iş tir (1 9 ). G a s t r e k t o ­ mi g eç irm iş 67 h a s ta n ın sağlıklı k o n t r o l l e r l e k a r ş ı l a ş ­ tırıldığı bir b a ş k a ç a l ı ş m a d a , v ü c u t a ğ ırlığ ı ç a l ı ş m a g r u b u n d a 7 2 .4 ± 1 2 .5 kg k o n tr o lle r d e ise 7 7 . 7 ± 9 . 2 k g (p< 0.02) olarak b e lir l e n m iş tir (2 0 ). B u b u l g u , bu a raştırm an ın s o n u ç la r ıy la b e n z e r lik g ö s t e r m e k t e d i r . P a ra th o rm o n ö z e llik le se rb e s t iy o n k a l s i y u m u n p l a z ­ m a s e v iy e sin d e k i d e ğ i ş m e l e r i n e d u y a ı i ı d ı r . B u s e v i ­ ye d ü ş tü ğ ü n d e b e z , h o r m o n u ü r e t m e k t e d i r . P a r a t h o r ­ m o n , k a ls iy u m a b s o r b s i y o n u n u a r t t ı r m a k ü z e r e in tes- tinal m u k o z a y ı s tim u le e t m e k t e , k e m i k k o m p a r t m a

-Tablo 3. Bireylerin B iyokim yasal B ulgularının Değerlendirilmesi

G A S T R E K T O M İ L İ H A S T A L A R I N KEMİK M İ N E R A L Y O Ğ U N L U Ğ U . İÇERİĞİ ve B E S L E N M E D U R U M L A R I 2 3

Biyokimyasal Bulgular Deney Grubu Kontrol Grubu

(n=10) (n= 10) x Sx x Sx U P Kalsiyum (mg/dl) 9.24 0.26 9.97 0.13 11.0 0.003 Magnezyum (mg/dl) 2.34 0.13 2.68 0.08 23.0 0.038 Fosfor (mg/dl) 3.72 0.25 4.73 0.17 13.0 0.005 İdrar kalsiyum (mg/24h) 280.9 23.42 184.2 7.03 10.0 0.002 İyonize kalsiyum (mm/lt) 1.22 0.05 1.22 0.01 18.5 0.016 Alkalen Fosfataz (mü/ml) 112.4 10.66 54.4 3.50 0.00 0.000 Parathormon (pg/ml) 50.22 9.25 48.7 5.68 46.0 0.79 Kalsitonin (pg/ml) 50.4 1.60 49.9 0.45 32.0 0.135

Tablo 4. Bireylerin K M Y ve K M İ Sonuçlarının Değerlendirilmesi•

Deney Grubu (n=10) X Kontrol Grubu (n= 10) Sx X Sx U P KMY _0.88 0.06 1.06 0.05 23.00 0.041 L2 0.86 0.05 1.07 0.06 23.00 0.041 L3 0.91 0.06 1.09 0.06 25.00 0.059 U 0.88 0.06 1.01 0.05 20.00 0.023 L2 - L 4 _0.88 0.06 1.06 0.05 23.00 0.041 KMİ _{41.59 4.9} 55.34 3.58 25.00 0.059 L2 13.2 1.07 16.99 1.24 23.00 0.041 L3 15.02 1.29 18.99 1.32 26.00 0.070 L4 _{15.48 1.10} 19.35 1.10 29.00 0.112 l2 - l4 _{44.08 3.64} 54.34 3.58 25.00 0.059

nından d a h a çok ve hızlı kalsiyum mobilizasyonunu sa ğ lam a k ta ve bö b rek ten daha fazla fosfat atarak, normal k alsiy u m fosfor seviyesini düzenlem ektedir (21-23). Y apılan ça lışm a la rd a , gastrektomi sonrası kem ik kütlesinde az alm an ın se konder paratiroidizme bağlı olabileceği belirtilm ektedir. Yaşları 61-70 ara­ sında 20 yıl önce gastrektom i operasyonu geçirmiş 61 bireyin serum iyonize kalsiyum ve total kalsiyum düzeyinin azaldığı, p a rath o rm o n düzeyinin ise arttığı saptanm ıştır (24). Bir başka ça lışm ada, gastrektomi geçirm iş 129 erkeğin serum kalsiyum , parathormon ve serbest tiroksin oranı kontrol grubundan farklı bu ­ lu n m am ıştır (25). Bu so nuç, ç a lışm am ız d a bulunan parath o rm o n d ü z e y in e ilişkin bulgu ile de u y u m lu ­ dur. G a strek to m i sonrası kem iklerin kalsifikasyo- nundaki b o z u k lu k la r genellikle o steom alazya ve os- teoporosiz bileşimi ile o lu şm a k ta d ır (3-5). Bu çalış­ m ada bireylerin K M Y değerlerine göre % 3 0 'u n u n o ste o p en ik , % 3 0 'n u n osteoporotik olduğu belirlen­

miştir. L 2, L -7 - L4 düzeyindeki K M Y ve K M Y 'a kontrol grubuna göre azalm a olması (p<0.05) serum Ca, fosfor, M g gibi biyokim yasal parametrelerdeki azalma ile de uyumlu bulunmuştur. Ayrıca bireylerin % 6 0 ’ının günlük kalsiyum alımlarının yetersiz o lm a ­ sı da bu bulguyu desteklemektedir.

S O N U Ç L A R ve Ö N E R İ L E R

Çalışm a sonucunda çalışm a grubundaki bireylerin % 3 0 ’u osteoporotik, % 3 0 ’u osteopenik olarak sap­ tanmıştır. L 2, L 3-L4, L 2-L4 vertebralarda toplam k e ­ mik mineral yoğunlukları, L 2 ve L 2 - L4 vertebrada ise toplam kemik mineral içerikleri kontrol grubunda daha yüksek bulunm uştur (p<0.05). Ayrıca bireyle­ rin % 6 0 ’ınm günlük kalsiyum alımlarının yetersiz o l­ duğu ve serum kalsiyum , m a g n ezy u m , fosfor d ü z e y ­ lerindeki azalm a ile uyum gösterdiği belirlenmiştir. Gastrektomi sonrası oluşan kalsiyum m alabsorbsiyo- nu ve osteomalazik kemik değişikliklerini önleyebil­

24

m ek için; diyetle yeterli kalsiyum alımı sağlanmalı, D vitamini için güneşten düzenli yararlanılmalı, g e­ rektiğinde preparatlarla desteklenm elidir.

KAYNAKLAR

1. Thomas B. Disorders of the stomach and duodenum. Manual of Dietetic Practice. 395-400, 1988. • 2. Minkari T, Gürcan Ü. Mide Tümörleri ve Cerrahisi.

Kağıt ve Basım İşleri A.Ş., 204-205, 1976.

3. Tovey FI, Hail L, Eli PJ et al. Postgastrectomy oste- oporosis. Br J Surg Nov; Vol 78: 1335-1337, 1991. 4. Kanış J. Causes of Osteoporosis. Osteoporosis, Eng-

land 102-240, 1995.

5. Nishumura O, Furumoto T, Nosaka K et al. Bone di- sorder follovving partial and total gastrectomy with re- ference to bone mineral content. Japanese Journal of Surgery. Vol: 16 No:2pp: 98-105, 1996.

6. Criss WE, Baysal A. Kanserden Korunmak İçin Bes­ lenme Rehberi. Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını; 5, Ankara 1993.

7. Merdol Kutluay T, Başoğlu S, Örer N. Beslenme ve Diyet Açıklamalı Sözlük. Hatipoğlu Yayınları: 95,

1997.

8. Bisballe S, Eriksen EF, Melsen F, et al. Osteopenia and osteomalacia after gastrectomy:interrelations betvveen biochemical markers of bone remodelling, vitamin D metabolites and bone histomorphometry. Gut 32:

1303-1307, 1991.

9. Sağlık Bakanlığı Kanser Bildirimlerinin Değerlendiril­ mesi (1993-1994). Sağlık Bakanlığı Yayın No: 532, Ankara 1997.

10. Yazıcı Y. Mide Kanseri. Gastrointestinal Cerrahi Has­ talıklarında Tanı. Gata Eğitim Yayınları, Yargıçoğlu Matbaası, 99-102, 1983

11.Pekcan G. Malnütrisyon, hastaların antropometrik yönden değerlendirilmesi ve izlenmesi. Enteral Paren- teral Beslenme (Derleyenler: Başoğlu S, Karaağaoğlu N. Ve ark.), Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını: 8, Ankara, 1995.

13. Gibson RS. Principles of nutritional assesment anthtro- pometric assesment. Oxford University, Nevvyork,

155,1990.

14. Biberoğlu K, Yıldız A. Postmenapozal Osteoporozis ve Estrojen Tedavisi. Kadın Doğum Dergisi 9(2): 136­

1 3 9 , 1993.

15. Koloğlu S. Osteoporoz. Ajans Türk Gazetecilik, 59-60, 1998.

16. Telatar H, Şimşek H. Mide tümörleri. Gastroenteroloji Cilt I. Hekimler Yayın Birliği, Ankara 1993.

17. Nilas L, Christiansen C, Christiansen J. Resulation of_{7 o} vitamin D and calcium metabolism after pastrectomy. Gut 26: 252-257, 1985.

18. Malvern Shils ME, Olson JA, Shike M. Nutrition and diet in cancer management. Modern Nutrition in H e­ alth and Disease. Eight Edition, Lea and Febiger, 1333,

1994.

19. Wu CW,Hsieh MC,Lo S,et al TT:Ouality of life o f pa- tients with gastric adenocarcinoma after curative gast­ rectomy World J Surg 21 (7):777-82,1997.

20. Bisballe S, Buvs S, Lund B, et al. Food intake and nut­ ritional status after gastrectomy. Hum Nut Clin July; 40(4): 301-8, 1986.

21. Üstdal M, Paşaoğlu H, Muhta^oğlu S,. Biyokimya Su ve Elementler. Erciyes Üniversitesi Yayınları No: 16, Kayseri, 29-39, 1991.

22. Erbil K. Su ve Mineral Metabolizması, Biyokim ya Ders Notları. GATA, 1998.

23. Bhagavan NV. Medical B iochem istry. School o f M ed i­ cine University of Havvaii, 1992.

24. Kroqsqoard MR, Frolich A, Lund B. Long term chan- ges in bone mass after partial gastrectomy in a well de- fined population and its relation to tobacco and alcohol consumption. World Journal Surgery 19(6):867-71,

1995.

25. Mellstrom D, Johansson C, Johnell O , et al. O s ­ teoporosis, metabolic aberrations and increased risk for vertebral fractures after partial gastrectomy. Calciftis- su Int 53(6): 370-7, 1993.

12. Baysal A, Keçecioğlu S, Güneyli U ve ark. Besinlerin Bileşimleri. Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını: 1, Ankara, 1991.