GER‹ATR‹K GRUPTA OBEZ‹TE TEDAV‹
YAKLAfiIMLARININ TOKS‹KOLOJ‹K AÇIDAN
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹-I: HERBAL
PREPARATLAR VE GIDA DESTEKLEY‹C‹LER‹
EVALUATION OF OBESITY TREATMENT
APPROACHES IN GERIATRIC GROUP FROM
TOXICOLOGICAL ASPECT-I: HERBAL
PREPARATIONS AND FOOD SUPLEMENTS
Gönül fiAH‹N
Hacettepe Üniversitesi, Farmasötik Toksikoloji ANKARA Tlf: 0312 305 2178 e-posta: gsahin@hacettepe.edu.tr Gelifl Tarihi: 04/03/2007 (Received) Kabul Tarihi: 25/04/2008 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACTO
besity is an important health problem that concerns the whole society including geriatric po-pulation. Weight gain by aging or obesity persistance in the old age causes a poor quality li-fe, brings health problems or causes intensity in the existing health matters. Elderly people sho-uld be on diet and make physical exercise in order to lose weight. On the other hand, elderly pe-ople tend to use herbal preparates more than younger ones. The use herbal preparates and fo-od supplements to solve the overweight problem in old age may cause important toxicological outcomes. In this review the toxicological outcomes of the usage of herbal praparates (ephedra, cafein etc.) food supplements (chromium picollinate, chitosan, etc) in elderly for obesity terapy will be discussed.Key words: Geriatrics, Herbal product, Food supplement, Obesity.
Ö
ZO
bezite günümüzde geriatrik popülasyon dahil toplumun tümünü ilgilendiren önemli bir sa¤-l›k sorunudur. Yaflla beraber gelen afl›r› kilo/obezite veya obezitenin ileri yafllarda da devam etmesi bireyin kalitesiz bir hayat sürdürmesine ve birçok sa¤l›k probleminin ortaya ç›kmas›na ve-ya varolan sa¤l›k sorunlar›n›n fliddetlenmesine neden olur. Yafll›lar›n kilo vermek için diyet ve- yapma-s› ve fiziksel aktiviteleri art›rmalar› gerekmektedir. Di¤er taraftan, yafll›lar gençlere göre herbal pre-paratlar› kullanmaya daha fazla e¤ilim gösterirler. Fazla kilo sorununu çözmek için kullan›lan bit-kisel preparatlar ve g›da destekleyicileri ise ileri yafllarda önemli toksikolojik sonuçlar do¤urabilir. Bu derlemede yafll›larda obezite tedavisinde herbal preparatlar›n (efedra, kafein vb) ve g›da des-tekleyicilerin (krom pikolinat, chitosan gibi) kullan›m›n›n olas› toksikolojik sonuçlar› tart›fl›lacakt›r.Anahtar sözcükler: Geriatri, Bitkisel ürün, G›da destekleyici, Obezite.
P›nar ERKEKO⁄LU Terken BAYDAR Gönül fiAH‹N
Y
AfiLILIK VEO
BEZ‹TEY
afll›, immobilitesi, azalm›fl entellektüel kapasitesi ve ins-tabilitesi olan kifli olarak tan›mlanmaktad›r. Genel olarak yafll›larda ilaç dahil ksenobiyotiklerin yazg›s›n› de¤ifltirebile-cek gerileme yönünde birçok de¤ifliklik oluflmaktad›r. Günü-müzde “geriatrik popülasyon” olarak 65 yafl ve üzeri kabul edilmektedir. Yafll›lar sa¤l›k dâhil birçok perspektiften bak›l-d›¤›nda toplumda marjinal bir grup kabul edilirler (1–3). Do-¤al kaynakl› olduklar› için ço¤unlukla toksik olmad›¤›, zarar-l› etki göstermediyi ve hatta zarars›z olduklar› kabul edilerek kullan›lan, çok önemli sa¤l›kla ilgili riskleri beraberinde ge-tiren herbal ürünler ve g›da destekleyicileri geriatrik popülas-yon dahil tüm popülaspopülas-yonlarda kullan›lmaktad›r. Özellikle ülkemizde bu ürünler kontrolsüz sat›fllar› veya kolay ulafl›la-bilirlikleri nedeniyle suistimal edilmektedir. Bu derleme kap-sam›nda antiobezite amaçl› kullan›lan ilaç d›fl› preparatlar ile bu ürünlerin oluflturmas› muhtemel istenmeyen sonuçlar› bi-limsel verilere dayanarak de¤erlendirilmifltir.Obezite insanlarda ve di¤er memelilerde ya¤ dokusu ola-rak depolanan enerji kayna¤›n›n çeflitli sa¤l›k problemlerine ve mortaliteye neden olabilecek flekilde afl›r› art›fl›d›r (4, 5). Obezite “Beden Kitle ‹ndeksi” (BK‹) de¤erlendirilmesi ile anlafl›labilir. BK‹ epidemiyolojide tek bafl›na obezitenin pre-velans›n› ve insidans›n› belirlemek için kullan›lan bir indika-tördür. Obezite BK‹ d›fl›nda bel çevresi ve bel-kalça çevresi-nin de¤erlendirilmesi ile de belirlenebilir (5).
‹nsan vücudu yaflla birlikte bedensel, ruhsal, fizyolojik ve sosyolojik aç›dan pek çok de¤iflime u¤rar. ‹nsanlarda BK‹ eriflkin hayat› boyunca artar, 50–59 yafl aras› hem erkek hem de kad›nlarda pik de¤ere ulafl›r ve 60 yafl sonras› azalmaya bafl-lar ya da ayn› kal›r (6, 7). 65 yafl›na kadar kilo art›fl› hem nor-mal hem obez bireylerde devam eder, 65 yafl civar› erkekler-de, daha sonraki y›llarda kad›nlarda kilo al›m› durur ve daha ileri yafllanma ile kilo azalmaya bafllar (6). Bu azalma 0–0,65 kg/y›l olarak devam edebilir (8). Ancak son y›llarda geriatrik popülasyonda da h›zla BK‹ de¤erlerinin artmas› endifle verici-dir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’ nde 1991 y›l›nda 60–69 yafl aras› bireylerin %14.7’si, 70 yafl üzeri bireylerin %11.4’ü obez iken, 2000 y›l›nda bu yüzdeler s›ras›yla %22.9 ve %15.5’e ulaflm›flt›r. Bu durum önümüzdeki 10 y›l içinde bu say›lar›n %56 ve %36’ya ç›kabilece¤ini göstermektedir (9). Son yap›lan istatistiklere göre 60–69 yafl Amerikal›lar›n %40’›n›n BK‹ de¤erlerinin 30’un üzerinde oldu¤u ve 70–79 yafl aras›ndakilerin %30’unun obez oldu¤u belirtilmektedir
(10). Yine ayn› ülkede 60 yafl ve üzeri bireyler üzerinde yap›-lan bir araflt›rmada, 60 yafl ve üzeri obez bireylerin 2000 y›-l›nda 14.6 milyon olan say›s›n›n 2010 y›y›-l›nda 20,9 milyona ç›kmas› anlam›na geldi¤i bildirilmifltir (11).
20–60 yafl aras› BK‹ art›fl› 80 yafl›ndan büyük olan birey-lere göre daha h›zl›d›r ve 50–59 yafl aras› görülen obezite pre-valans›n›n yar›s› kadard›r. 80 yafl üzeri yaflayan ve normal ki-loda-zay›f olan bireylerin uzun yaflamas›ndaki önemli bir fak-törün kilo oldu¤u düflünülmektedir (12). Avrupa’da ise ABD kadar olmasa da geriatrik popülasyonda obezite görülme ora-n› y›llarla beraber artmaktad›r. Finlandiya’da 60 yafl üzeri er-keklerin %24’ü, kad›nlar›n ise %24.1’i obezdir; 70 yafl üzeri erkeklerin %19.6’s›, 75 yafl üzeri erkeklerin %11.9’u obez-ken, 70 yafl üzeri kad›nlar›n %13.82’i, 75 yafl üzeri kad›nlar›n %5.9’u obezdir. Almanya’da 60 yafl üzeri erkeklerin %23.6’s›, kad›nlar›n ise %23.1’i obezdir; 70 yafl üzeri erkeklerin %15.5’s›, 75 yafl üzeri erkeklerin %4.3’u obezken, 70 yafl üze-ri kad›nlar›n %20’i, 75 yafl üzeüze-ri kad›nlar›n %10.7’u obezdir. ‹sveç’te 60 yafl üzeri erkeklerin %23.2’si, kad›nlar›n ise %21.6’i obezdir; 70 yafl üzeri erkeklerin %18.1’i, 75 yafl üze-ri erkekleüze-rin %8.2’si obezken, 70 yafl üzeüze-ri kad›nlar›n %21.3’ü, 75 yafl üzeri kad›nlar›n %13.8’u obezdir. ‹ngilte-re’de ise, 60 yafl üzeri erkeklerin %25.3’ü, kad›nlar›n ise %15.1’i obezdir; 70 yafl üzeri erkeklerin %3.2’s›, 70 yafl üze-ri kad›nlar›n %0.5’i, obezdir; 75 yafl üzeüze-ri erkeklerde ve 75 yafl üzeri kad›nlarda obeziteye rastlan›lmamaktad›r (13).
Yaflla beraber vücut homeostaz› bozulur. Vücut a¤›rl›¤› ayn› kalsa da yaflla beraber vücut kompozisyonu de¤iflir. Kas kitlesi azal›r, ya¤ oran› artar ve total vücut su düzeyi azal›r. Kas kitlesinin azalmas› 30–40 yafl aras› bafllar ve ilerleyen yafl-la devam eder. Bunun aksine ya¤ oran› tüm eriflkinlik döne-mi boyunca artmaya devam eder. Yafl ilerdikçe, ya¤ serbest vücut a¤›rl›¤›n›n yerini de doldurur ve ayn› BK‹ de¤erine sa-hip yafll› bireylerde genç bireylere göre vücut ya¤ oran› daha fazlad›r ve bu durum özellikle erkeklerde daha belirgindir (14, 15). ‹leri yafllarda kilosu stabil olan erkek ve kad›nlarda kilo art›fl› olmaks›z›n intra-abdominal ya¤ art›fl› oldu¤u belir-lenmifltir (16) Yaflla beraber kas kitle ve gücünün azalmas›na ”sarkopeni” ad› verilir ve bu terim 1989’dan beri oldukça po-püler bir hale gelmifltir. Bunun nedeni fiziksel hareket kayb› ve hareket güçlü¤üdür. Ayr›ca yaflla beraber ya¤ kitlesinin ar-t›fl› ve sarkopeninin sinerjik olarak hareket disabilitesine ne-den oldu¤u bildirilmektedir. Bu olay da ileri yaflla beraber gö-rülen mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden bi-ridir. Sarkopenik obezite 70 yafl alt› erkek geriatrik
popülas-yonun %13,5’unu, kad›n geriatrik popülaspopülas-yonun ise %17,5’unu etkilemektedir. 80 yafl üstü geriatrik popülasyo-nun ise %8,4’ünde sarkopenik obezite görülür (17). Dünya ge-nelinde yafll› popülasyonun artmas› nedeniyle kardiyometabo-lik sendrom (CMS) görülme riski de gün geçtikçe artmakta-d›r. Bunun nedeni yafll› popülasyonda gün geçtikçe artan obe-zite s›kl›¤›d›r. CMS s›kl›¤›n›n artmas› santral obeobe-zite, sarko-peni veya sarkosarko-penik obezite geliflme riskini de art›rmaktad›r (18).
‹sveç’de yap›lan uzun süreli bir araflt›rmada 38–66 yafl ara-s› her y›l bel çevresi 0,7 cm artt›¤› bulunmufltur. Ayr›ca vise-ral ya¤ oran› ileri yaflla beraber artar, daha zay›f olsalar bile ileri yafltaki erkeklerde viseral ya¤ oran›n›n daha genç yafltaki erkeklere göre daha fazla oldu¤u belirtilmektedir. Obez ka-d›nlarda yap›lan araflt›rmalarda ise BK‹ de¤erlerinde çok be-lirgin bir de¤ifliklik olmaks›z›n yaflla beraber viseral abdomi-nal ya¤›n art›¤› ve subkutan abdomiabdomi-nal ya¤›n azald›¤› belir-lenmifltir. Ayr›ca yaflla kas dokusunun içindeki ve çevresinde-ki ya¤ dokusu artar. Subkutan ya¤ ise BK‹ de¤erinin yüksel-mesiyle artar; ancak yaflla beraber azal›r. Ayr›ca yaflla beraber kaslardaki trigliserit oran› artar (16).
Yafll›larda obezitenin geliflmesine neden olabilecek en önemli faktörler flunlard›r:
• Afl›r› yiyecek tüketimine ba¤l› olarak enerji al›m› ve ener-ji tüketimi aras›ndaki dengesizlik: 50 yafl›ndan sonra her 10 y›lda bir bazal metabolizma h›z›n›n %4 azald›¤› bildi-rilmektedir. Bu da her 10 y›lda bir günlük enerji al›m›n›n 150 kcal azalmas›n› beraberinde getirir (19). Yaflla bera-ber azalan metabolizma h›z›, azalan enerji ihtiyac›, azalan hareket ve hareket kapasitesi kiflinin gülük kalori ihtiya-c›n› da azaltaca¤› için 65 yafl üstü bireylerin daha az ye-mek yemesi gerekye-mektedir. Ayr›ca ileriki yafllarda azalan ekonomik güç, ucuz g›dalar› afl›r› tüketme de kilo art›fl›n› beraberinde getirmektedir. (20, 21)
• Hareketsiz yaflam tarz›: Yafll›lar yorgunluk hissi, kas güç-süzlü¤ü gibi direkt yafl›n getirdi¤i faktörler d›fl›nda, oste-oartrit, osteoporoz, kalp hastal›klar›, hipertansiyon, ortos-tatik hipotansiyon gibi hastal›klara ba¤l› olarak da hare-ketsiz yaflam tarz›na yönelebilirler. Osteoporoz, osteopeni gibi nedenlerle düflme ve k›r›k olma riskinin büyüklü¤ü nedeni ile k›s›tl› hareket de kilo almay› kolaylaflt›r›r. E¤er kifli eksersiz yapmazsa kas oran› 30 yafl›ndan bafllayarak azal›r ve 70 yafl›nda kad›nlarda %22, erkeklerde %23 ora-n›nda azalm›flt›r. Birey e¤er günlük kalori al›m›n›
azalt-maz, hareketsiz geçirdi¤i sürede daha çok yiyecek tüketir ve hafif bir eksersiz program› uygulamazsa kilo almas› ka-ç›n›lmazd›r. Zaten yaflla beraber ya¤ kitlesinin azalmas› da güçleflmektedir (20, 22, 23).
• Depresyon: Yafll› bireylerde artan BK‹ ile depresyon geli-flimi aras›nda bir iliflki oldu¤u belirtilmektedir. Ancak ba-z› araflt›rmalar›n sonuçlar›na göre iyi yafll›l›kta kilo art›fl›-n›n depresif semptomar› engelledi¤i belirtilmektedir (24, 25)
• ‹lgisizlik (26) • ‹laçlar
• Sülfonilüre grubu antidiyabetiklerin (glipizid, tolbuta-mid, gliburid, glimepirid, klorpropatolbuta-mid, rosiglitazon, pi-oglitazon) kullan›m› kilo art›fl›n› beraberinde getirebilir (27-29).
• Menopozla beraber kad›nlarda görülen atefl basmas›, uy-kusuzluk nedeniyle uyku ilaçlar›n›n kullan›m› kilo art›fl›-n› beraberinde getirebilir (30).
• Menopoza karfl› kullan›lan baz› bitkisel kökenli ilaçlar (Black cohosh-Actaea/Cimicifuga racemosa) kilo art›fl›na neden olabilir (31, 32).
• Hormon replasman tedavileri (33-35)
• Kontrolsüz vitamin/mineral suplementasyonlar› da kilo al›m›n› tetikleyebilmektedir (36, 37).
• Yafll›l›kta ortaya ç›kan hastal›klar (hipotirodizm) (38, 39). • Yafl›n beraberinde getirdi¤i psikolojik sorunlar nedeniyle antidepresanlar›n (MAO inhibitörleri, trisiklik antidepre-sanlar (özellikle amitriptilin ve imipramin), SSRI’lar (pa-roksetin), NaSSA’lar (mirtazapin) kullan›m› kilo al›m›na neden olmaktad›r (24, 40-42).
• fiizofreni ve bipolar hastal›klara karfl› kullan›lan ilaçlar (lityum karbonat, klozapin, olanzapin, sodyum valproat) kilo al›m›na sebep olabilir (43).
• Steroidler (prednizolon) kilo al›m›na neden olabilir (44, 45).
• Düflük mikronütrient düzeyleri (46).
Yaflla beraber gelen afl›r› kilo/obezite veya obezitenin ileri yafllarda da devam etmesi bireyin kalitesiz bir hayat sürdür-mesine ve birçok sa¤l›k probleminin ortaya ç›kmas›na veya varolan sa¤l›k problemlerinin fliddetlenmesine neden olur. Yafll›larda BK‹ de¤erinin 30’a yaklaflmas›yla mortalite h›zla artar ve BK‹ de¤erinin 32 olmas› durumunda mortalite h›z› iki kat yükselir. BK‹>32’de risk katlanarak artar. Obezitenin etkisiyle yafll›larda birçok hastal›¤›n riski artmaktad›r. Bu hastal›klar afla¤›da s›ralanm›flt›r (47):
• Kardiyovasküler Hastal›klar (Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli¤i, sa¤ kalp yetmezli¤i, sol ventrikül hi-pertrofisi, kardiyomegali, aritmi, varis, koroner kalp hastal›¤›, aritmiler, miyokardiyel enfarktüs): CMS
s›k-l›¤›n›n artmas› kardiyovasküler mortalitenin geliflme ris-kinin artmas›na neden olmaktad›r (18). Yafll› popülasyo-nun %25’inden fazlas›nda kardiyovasküler hastal›klara rastlan›lmaktad›r. Bu hastal›klar›n geliflmesinde en önem-li etkenlerden biri obezitedir (49-53).
• Endorin Sistem Bozukluklar›: Obezite artm›fl plazma
in-sülini ve oral glikoz yüküne afl›r› insülin cevab› ile karak-terizedir. ‹nsülin Rezistans› (IR) metabolik sendromun patofizyolojisinde anahtar rolü oynamaktad›r ve obezite-nin alt›nda yatan ana neden oldu¤u belirtilmektedir. IR hedef hücrelerin dolafl›mda normal seviyelerde bulunan insüline yan›t vermemesiyle karakterize bir patolojik du-rumdur. Sonuçta insülin normal glikoz ve lipid homeosta-z›n› sa¤layamaz. Bu nedenle normoinsülinemiyi sa¤lamak için daha yüksek konsantrasyonlarda insülin gereklidir. Buna yan›t olarak geliflen bir kompansatör mekanizma olan hiperinsülinemi, artm›fl ?-hücre sekresyonuyla sa¤la-n›r. Bu kompanse edici hiperinsülinemi ile adipoz doku-daki lipoliz ve glukoneojenez inhibe olur ve glikozun kas taraf›ndan al›m› azal›r. IR’nin klinik göstergeleri santral obezite, akantositoz nigrikans, akne, hirsütizm ve hepatik steatozisdir. IR obezite, metabolik sendrom, tip II diya-bet, liodistrofiler, PCOS ve kronik enfeksiyonlar gibi bir-çok hastal›kla yak›ndan iliflkilidir (48, 54, 55). Ayr›ca CMS s›kl›¤›n›n artmas› tip II diyabet geliflme riskinin art-mas›na neden olmaktad›r (18).
• Gastrointestinal Bozukluklar (gastroözefagal reflü,
kara-ci¤er ya¤lanmas› “NASH”, safra kesesi hastal›klar› “safra kesesi tafl›”, siroz, f›t›k, kolorektal kanser) (56-61).
• Renal ve Genitoüriner Sistem Bozukluklar› (inkontens,
glomerülopati, kronik renal yetmezlik, mesane kanseri, prostat kanseri, renal hücre karsinomalar›, endometrium kanserleri) (62-67).
• Pulmoner fonksiyonlarda bozulma (tüberküloza aç›kl›k,
obstrüktif uyku apnesi, dispne, obezite-hipoventilasyon sendromu “Pickwick sendromu”, ast›m, hipoksi/hiper-kapni, pulmoner hipertansiyon) (68, 69)
• Kas-‹skelet Sistemi Hastal›klar› (Osteoartrit, gut
hasta-l›¤›, bel a¤r›s›, s›rt a¤r›s›, bel f›t›¤›, immobilite) (70, 71).
• Nörolojik Fonksiyonlarda Bozulma (inme, vasküler
de-mans, kognitif fonksiyonlarda azalma, parestetik meralji, demans, karpal tünel sendromu, bafla¤r›s›) (72-74).
• Dermatolojik Bozukluklar (Deride ülserasyonlarda art›fl,
çatlaklar, lenfödemi, hiperpigmentasyon, ödem, selülit, ç›ban, intertrigo, afl›r› terleme) (75, 76).
• Psikolojik Bozukluklar (depresyon, kendini afla¤› görme,
kendine güvensizlik, vücut imaj bozuklu¤u, sosyal izolas-yon, yorgunluk hissi) (77).
• Di¤er Bozukluklar (dislipidemi, meme kanseri gibi baz›
kanser risklerinde art›fl, yaflam süresinde azalma (54, 78, 79)
G
ER‹ATR‹KP
OPÜLASYONUNK
‹LOV
ERMES‹NDEÖ
NER‹LENY
ÖNTEMLERY
afll›larda kilo sorununu çözmek için bireye özgü tedavikullanmak gereklidir. Yafll› bireyin genel durumunu dik-kate alarak tedavi uygulamak gereklidir ve bu oldukça zor ve kompleks bir olayd›r. Önce obezitenin nedenini belirlemek, daha sonra bireyde var olan tüm hastal›k durumlar›n›, beslen-me durumunu ve fiziksel aktivitesini de¤erlendirbeslen-mek ve bu-na göre uygulabu-nacak tedavi rejimine geçmek gerekir. Geriat-rik popülasyonda kilo alman›n ve vermenin yararlar›n›n ve za-rarlar›n›n her vaka için ayr› de¤erlendirilmesi gerekti¤ini be-lirtmektedir (80). Kilo verilmesinde önerilen ve uygulanan yöntemleri diyet, fiziksel aktivite, davran›fl de¤iflikli¤i, far-makoterapi, bariatrik ameliyatlar, herbal preparat ve g›da des-tekleyicileri kullan›m› olarak s›ralamak mümkündür.Diyet: ABD Parenteral ve Enteral Nutrisyon Derne¤i
mal-nütrisyon tan›m›nda azalm›fl besin ö¤eleri al›m› ve azalm›fl besin metabolizmas› ile beraber fazla beslenmeyi de eklemifl-tir. Sa¤l›kl› ve dengeli beslenerek, yaflla birlikte gelen sa¤l›k sorunlar›n› geciktirebilir, y›llar çok daha kaliteli geçirebilir. ‹leri yafllarda kilo de¤ifliklikleri bireylerin mortalite riskini stabil kilodakilere k›yasla art›r›r. Özellikle ya¤dan serbest vü-cut a¤›rl›¤›n›n azalmas› yafll›lar için oldukça tehlikelidir. Ge-riatrik popülasyonun ideal vücut a¤›rl›klar› gençlere oranla daha yüksek olabilir (81). Literatürde yafll› ve obez bireylere uygulanmakta olan özel bir diyet program› yoktur. Düflük karbohidrat içerikli diyetlerin düflük ya¤ içerikli diyetlere oranla daha h›zl› kilo verilmesini sa¤lad›¤› belirlenmifltir. Bu-nun nedeni kanda sirküle olan ketonlar›n ifltah üzerine etkisi olabilir. Düflük enerji dansiteli diyetlerin
(tah›l/pirinç/makar-na, turunçgiller, meyva sular›, sebzeler, düflük ya¤l› süt/yo-¤urt/peynir, bal›k, fasulye türleri) yüksek dansiteli diyetlere oranla kilo verilmesinde daha etkin oldu¤u bildirilmektedir (82). Ayr›ca monodoymam›fl ya¤lardan zengin diyet düflük li-pid peroksidasyon riskleri ve aterojenik potansiyelleri nede-niyle iyi bir seçenektir. Zaten kilo vermenin yarataca¤› oksi-datif stres düflünülürse, monodoymam›fl ya¤lardan zengin bir diyet HDL-kolesterolü art›rmas› ve hem obez, hem de Tip II diyabet hastalar› için karbohidrat diyetlerine göre daha uygu-lanabilir olmas› nedeniyle tercih edilebilir (83). Diyet modi-fikasyonu yafll›larda obezitenin önlenmesini sa¤layan en öne-mi etkendir. 500–1000 kcal/gün azalt›larak yap›lan düflük kalorili diyetler haftada 0.4-0.9 kg, 6 ay sonunda vücut a¤›r-l›¤›n›n %8-10’unun verilmesini sa¤lar (6). Ancak yafll›larda h›zl› kilo verme demans ve Alzheimer gibi baz› hastal›klar›n geliflimini h›zland›rabilir. Bu nedenle yafll›larda yavafl kilo vermek en iyi yöntemdir (84). Buna ra¤men hipokalorik di-yetlerin yafll› obez hastalarda majör metabolik yararlar›na ait az say›da çal›flma bulunmaktad›r. Hastan›n yaflad›¤› ortam, maddi gücü, fizyolojik durumu (kronik hastal›klar›, tat alma-daki azalma), dental problemleri ve kulland›¤› ilaçlar dikkate al›narak uzman taraf›ndan bir diyet program› belirlenmeli ve hastan›n bu programa uyuncu takip edilmelidir (22, 81).
Fiziksel Aktivite: Yap›lan çal›flmalarda artan BK‹ ile fiziksel
performans test skorlar›n›n azald›¤› gösterilmifltir. Artan kilo ile birlikte kas kitlesi azal›r ve ya¤ kitlesi artar. Bu da bir k›-s›r döngüyü beraberinde getirir: obezite ile beraber az hareket etmek; az hareketle beraber daha fazla kilo almak (85). Bu du-rumda yafll›larda düzenli eksersiz kilo sorununun çözülmesin-de çok önemlidir (82). Egzersiz, obeziteyle beraber görülen diyabetin semptomlar›n›n azalt›lmas› için de en ideal yoldur. Fiziksel aktivite hem sirküle olan glikoz düzeylerinin ayarlan-mas› hem de kas tonusunun düzeltilmesi aç›s›ndan en iyi za-y›flama yollar›ndan biridir. Fiziksel aktivite diyabet ve di¤er kronik hastal›klar›n ilerleme riskini azaltmakta, hem de has-tal›klar›n beraberinde getirdi¤i fizyolojik de¤iflimlerin önlen-mesini sa¤lamaktad›r (86). Fleksibilite eksersizleri ile baflla-n›p hafif eksersizler, denge eksersizleri ve 3 ay sonra ise daya-n›kl›l›k eksersizlerine geçmek ile yafll›n›n hem fiziksel fonksi-yonlar›n› hem de fiziksel performans›n› art›rmak mümkün olur (87). Yafll›larda az tempolu aerobik ve yürüme hem kilo verme hem de kiloyu koruma aç›s›ndan en tercih edilen spor-lard›r (47). Ayr›ca yürüme bantlar›, hafif pedal çevirme, yüz-me, eksersiz videolar› ve eksersiz derslerine kat›lmak yafll›n›n hem fiziksel kondisyonun düzeltir; hem de sosyalleflmesini
sa¤lar (88). Fiziksel aktivite metabolizma h›z›n› art›r›r, yafll›-y› kardiyovasküler hastal›k risklerinden korur, postural stabi-liteyi sa¤layarak dengenin ve duruflun düzelmesine ve düflme-lerin azalmas›na yard›mc› olur ve osteoporotik k›r›klar› önler, protein retansiyonunu art›r›r, kas ve kemik kitlesini art›r›r ve psikolojilerinin düzelmesini sa¤lar (47).
Davran›fl De¤iflikli¤i: Sa¤l›kl› beslenmeyi ve fiziksel
aktivi-teyi hayat tarz› haline getirmek ve bunu yaflam›n ileri y›lla-r›nda da devam ettirmek ile kilo probleminin önlenmesi ve sa¤l›kl› ve kaliteli yaflamak mümkün olabilir (47, 89, 90). ABD’de Diyabet Önleme Program›ndan elde edilen veriler yafll› hastalar›n hayat tarz› de¤ifliklerine gençlere oranla daha uyumlu olduklar›n› ve gençlere oranla daha çok kilo verebil-diklerini göstermifltir. Bu program çerçevesinde 65 yafl ve üzeri obez hastalar›n %60’›, hedefleri olan vücut a¤›rl›¤›n›n %7’sini verirken, 45 yafl alt› hastalar›n %43’ü bu baflar›y› ya-kalayabilmifl, 3 y›lsonunda ise yafll› hastalar›n %63’ü hedef kilolar›na düflebilirken, 45 yafl alt› hastalar›n yaln›zca %27’si hedef kilolar›na ulaflabilmifltir (91).
Farmakoterapi: Obezitede farmakoterapiyle ilgili birçok
ça-l›flma bulunmaktad›r; ancak bu çaça-l›flmalarda geriatrik hastala-ra ya hiç yer verilmemekte (genelde 34–54 yafl ahastala-ras› hastalar kullan›lmakta), ya da k›s›tl› say›da geriatrik hasta kullan›l-maktad›r. Bu nedenle literatürdeki verilerde farmakoterapi-nin geriatrik popülasyonda güvenirli¤iyle ilgili yeteri kadar veri yoktur ve geriatrik popülasyonda farmakoterapi çok s›k tercih edilmez (6).
Bariatrik Ameliyatlar: Kilo vermenin en etkin yoludur.
Ba-riatrik ameliyatlar geBa-riatrik hastalar›n birço¤u için hem mali-yetleri, hem de perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar› nedeniyle en son tercihtir. Bu ameliyatlar ancak morbid obez geriatrik hastalarda tercih edilmelidir (47). Bariatrik ameliyat uygulanan 60 yafl üstü hastlar›n genel bir de¤erlendirmesi ya-p›l›rsa, bu hastalarda perioperatif morbiditenin ve mortalite-nin gençlere oranla daha fazla oldu¤u; ancak ameliyat sonras› kilo verilmesinin rölatif olarak daha az oldu¤u ve ameliyat sonras› geliflen obeziteye ba¤l› medikal komplikasyonlar›n da-ha s›k geliflti¤i belirtilmektedir (6, 92-94). Yafll› da-hastalarda laporoskopik ayarlanabilir gastrik band›n Roux-en-Y gastrik bypassa göre daha iyi bir tercih olabilece¤i belirtilmektedir; bunun nedeni laporoskopik ayarlanabilir gastrik band›n daha düflük ciddi komplikasyonlara ve daha düflük mortaliteye ne-den olmas›d›r (6).
Herbal Preparat ve G›da Destekleyicileri: Yafll›
popülasyo-nun birçok hastal›kta baflvurdu¤u önemli yöntemlerden biri de herbal tedavidir. Herbal zay›flama ilaçlar› ve g›da destek-leyicileri etkin kilo verdirme iddias›yla piyasaya arz edilmek-tedir. Bu ilaçlardan veya estekleyicileriden baz›lar› kilo kayb› sa¤lasalar da ciddi yan etkiler de oluflturabilmektedir. Bu ya-z›da piyasada tek bafl›na veya kombinasyon halinde bulunan zay›flama için kullan›lan bitkisel kökenli preparatlardan ve g›da desteklardan bahsedilecektir.
O
BEZ‹TET
EDAV‹S‹NDEK
ULLANILANH
ERBALP
REPARATLAREphedra Sinica (Ma-huang, Herbal Fen-Phen)
Çin t›bb›nda yaklafl›k 5000 y›ldan fazla bir süredir so¤ukal-g›nl›¤›, ast›m ve atefl için kullan›lan Ephedra sinica’n›n kuru a¤›rl›¤›n›n %1-3’ünü efedra alkaloidleri oluflturmaktad›r. Efedra alkaloidleri “efedrin” ve “psödoefedrin”dir. Efedrin, Ephedra sinica’n›n total alkaloid içeri¤inin %40-90’›n› olufl-turmaktad›r (95-98). Efedrinin biyoyararlan›m› %85 civar›n-dad›r. Metabolizmas› minimal hepatik olarak gerçekleflir. Ya-r› ömrü 3–6 saatttir ve at›l›m› %22–99 oran›nda böbreklerle-dir (96).
G›da ve ‹laç Dairesi (FDA)’nin 2004 y›l›nda herbal zay›f-lama ilaçlar› veya diyetsel desteklerinda efedrini yasaklam›flt›r (99, 100). Efedrin bir sempatomimetik amindir. Seratonerjik sistemdeki rolü tam olarak bilinmemektedir; ama efedrinin eksitör serotonin reseptörlerine agonistik etkisinin oldu¤u be-lirlenmifltir (101). Efedrin ve türevlerinin hem stimülan, hem de termojenik etkileri vard›r. Efedrin ve türevleri santral sinir sistemi (SSS)’ni stimüle eder, kalp h›z›n› art›r›r, vazokonstrik-yon oluflturur ve bronkodilatasvazokonstrik-yon ile solunumun daha kolay hale gelmesini sa¤larlar. Efedrin ve türevlerinin termojenik etkileri metabolizma h›z›n› art›r›rlar ve bu da vücut ›s›s›n›n artmas›na neden olur (102).
Efedrin ve türevleri s›kl›kla herbal zay›flama ilaçlar›nda bulunurlar; bazen de aspirin ve kafein ile kombine halde pre-parat haline getirilmektedirler. Efedrinin k›sa süreli kilo kay-b› sa¤lad›¤› bilinmektedir; ama bu etkinin devam edip etme-di¤ine dair bir bilgi yoktur (102).
Efedrin ve türevlerinin ciddi yan etkileri flöyle s›ralanabilir (102, 103):
• Psikolojik ve SSS etkileri (sersemlik, anksiyete, irritabili-te, sinirlilik hali, bilinçte azalma, depresyon, psikoz,
deli-rium, flizofreni tarz› bipolar bozukuklar, tutar›klar, tre-mor, insomnia)
• Nörolojik etkileri (optik nöropati, kolaps, inme, ölüm) • Kardiyovasküler sistem etkileri (hipertansiyon, aritmi,
miyokardiyel enfarktüs, iskemik enfarktüs, kardiyomiyo-pati)
• Gastrointestinal etkileri (dehidratasyon hissi, a¤›z kurulu-¤u, susama, kusma, iskemik kolit, karaci¤er nekrozu, tok-sik hepatit)
• Dermotolijk etkileri (hipertermi, afl›r› terleme, ciddi deri reaksiyonlar›, deri ve saçta batma hissi)
• Pulmoner etkileri (dispne, gö¤üs a¤r›s›, akut eosinofilik pnömoni)
• Kas-iskelet sistemine etkileri (bacak kramplar›) • Di¤er etkileri (ketoasidoz)
• Efedrinin yafll›larda s›kl›klarla kullan›lan baz› ilaçlarla et-kileflmeleri flöyle s›ralanabilir (104-106):
• Efedrin kalp glikozitleriyle beraber al›nd›¤›nda kalp ritim bozukluklar› görülür.
• Efedrin guanetidinle beraber al›nd›¤›nda efedrinin sempa-tomimetik etkisi artar.
• Efedrin MAO inhibitörleriyle beraber al›nd›¤›nda efedri-nin sempatomimetik etkisi artar.
Efedrinin yafll›larda kullan›m›yla ile ilgil çal›flma yoktur; ancak efedra alkaloidleri vazokonstrüksif, aritmik ve hiper-tansif etkileri nedeniyle özellikle kardiyovasküler problemleri olan yafll›larda kullan›lmamal›d›r.
Sinefedrin
Citrus aurantium’un (Bitter Orange) meyvalar›ndan elde edi-len ve zay›flama preparatlar›n›n içinde kullan›lan bir alkalo-idtir. Sinefedrinin zay›flama ve ya¤ kayb› üzerine etikileri tar-t›flmal› olsa da efedrine alternatif olarak önemli bir popülari-te kazanm›flt›r. Sinefedrin anorektik etki göspopülari-tererek kilo veril-mesine yard›mc› olur. Sinefedrin ayn› efedrin gibi SSS üzerin-de stimülan bir etkiye sahiptir. Sinefedrinin kardiyovasküler sitem üzerine etkilerinin nedeni ve di¤er farmakolojik etkile-ri ise henüz araflt›rma safhas›ndad›r.
Sinefedrinin bilinen yan etkileri flunlar›d›r (107, 108): • Kardiyovasküler sistem etkileri (hipertansiyon, aritmi) • Gastrointestinal etkileri (dispeptik flikâyetler)
• Nörolojik etkileri (iskemik inme)
Sinefedrinin yafll›larda kullan›m›yla ile ilgili çal›flma yok-tur; ancak sinefedrinin aritmik ve hipertansif etkileri
nedeniy-le özelliknedeniy-le kardiyovaskünedeniy-ler probnedeniy-lemnedeniy-leri olan yafll›larda kulla-n›lmamal›d›r.
Kafein
Coffea türlerinin çekirdeklerinde bulunan ve bitkinin kendi-ni korumas› amac›yla üretti¤i bir maddedir. Psikoaktif stimü-lan ve diüretik etkisi ostimü-lan bir ksantin alkaloiddir. Kafein Cof-fea türlerinin d›fl›nda Kakao türleri, Cola türleri, Citrus au-rantium, Guarana (Paullinia Cupana), Yerba mate (‹lex Para-guariensis) ve Yeflil çay (Camellia sinensis)’da da bulunur. Farkl› miktarlarda 60 kadar bitkinin tohumlar›, yapraklar› veya meyvalar›nda bulunmaktad›r (109, 110). Kafein uyku halini ve sersemli¤i önleyen, uyan›kl›k veren bir SSS stimüla-n›d›r. Baz› çal›flmalar kafeinin ayn› zamanda bir metabolik stimülan oldu¤unu belirtse de bu etkinin do¤rulu¤u tart›fl-mal›d›r. Vücuda al›nmas›ndan 45 dakika içinde mide ve ince ba¤›rsaklardan absorbe olur, tüm dokulara da¤›l›r ve Birinci Derece Kineti¤i ile elimine olur. Kafeinin yar› ömrü genelde 3–4 saattir; ama yafla, karaci¤er fonksiyonlar›na, fizyolojik du-rumlara, di¤er ilaçlar›n vücuda al›nm›fl olmas›na ve kiflinin enzim miktarlar›na göre bu süre oldukça de¤iflken olabilir. Kafein temel olarak sitokrom P450 (CYP) gen ailesinden CYP1A2 ile üç farkl› dimetilksantin yap›s›na metabolize olur: paraksantin, teobromin ve teofilin (111,112).
Kafein cAMP-fosfodiesteraz› inhibe ederek cAMP kon-santrasyonlar›n› ve dolay›s›yla gastrik asit sekresyonun artma-s›na neden olur. SSS’de dopamin, adrenalin ve serotonin dü-zeylerinin artmas›n› da sa¤lar ve böylece ruh halinin düzelme-sine yard›mc› olur. Ayr›ca SSS stimülasyonu ile kalp h›z›n›n artmas›na neden olur ve kas kontraktilitesi art›r›r. Kafein ve metabolitleri (özellikle paraksantin) periferal dokularda ener-ji metabolizmas›n› stimüle ederler. Kafeinin diüretik etkisi de bulunmaktad›r (113-117). Kafeinin ifltah› da bask›lad›¤› be-lirtilmektedir; ama bu etkisi k›sa sürelidir ve kilo kayb›n› sa¤lamaz. Kafein ile beraber efedrin birçok zay›flama prepara-t›na etken madde olarak eklenmektedir. Efedrin/kafein kom-binasyonlar›n›n termojenezisi art›rd›¤›, kilo almay› önledi¤i ve kilo kayb› sa¤lad›¤› düflünülmektedir (118-120)
Kafeinin afl›r› doz etkileri 1.5 g ile görülmeye bafllar. Kafei-nin yan etkileri flöyle s›ralanabilir (121-124):
• Psikolojik ve SSS etkileri (depresyon, sersemlik, irritabili-te, sinirlilik, öfori)
• Nörolojik etkileri (bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, bulan›k gör-me)
• Kardiyovasküler sistem etkileri (postural hipertansiyon, aritmk taflikardi, palpitasonlar)
• Gastrointestinal etkileri (gastrointestinal reflu hastal›¤›, a¤›z kurulu¤u, konstipasyon, afl›r› dozda bulant›, kusma, abdominal spazm)
• Kas-iskelet sistemine etkileri (kas›lma, kaslarda aritmik spazmlar)
Kafeinin yafll›larda s›kl›klarla kullan›lan baz› ilaçlarla et-kileflmeleri söz konusudur. Kafein bronkodilatör ast›m ilaçla-r›yla beraber al›nd›¤›nda etkilerini art›rabilir. Kafein diaze-pam, lorazepam ve alprozolam ile beraber al›nd›¤›nda eksita-bilite, sinirlilik ve hiperaktiviteye neden olabilir (125,126).
Kafein gerek kardiyovasküler sistem etkileri gerekse özel-likle postmenapozal kad›nlarda neden oldu¤u kemik mineral dansitesi (BMD) azal›fl› ve osteoporoz art›fl› nedeniyle yafll›lar-da anti-obezitik olarak kullan›lmamal›d›r (127,128). Ayr›ca efedrin ve kafein kombinasyonlar› neden olduklar› SSS ve kar-diyovasküler yan etkiler nedeniyle yafll›larda kullan›lmamal›-d›r.
Guar Gum (Guaran onolobus)
Cyamopsis Tetragonolobus bitkisinin endospermlerine “Guar Gum” ad› verilir. Ana içeri¤i galaktomannan yap›s›ndad›r (103, 118, 129-131). Guar Gum suda çözünen lif yap›s›nda oldu¤u için laksatif özelli¤i vard›r. Ayr›ca termojenik özelli¤i vard›r (118, 132) Guar Gum zay›flama ve diabetik diyetlerde de kullan›lmaktad›r. Lif içeri¤inden ve hazmedilmeyen bir madde olmas›ndan dolay› tokluk verici bir his yarat›r; ayr›ca yeme¤in sindirilmesini geciktirir ve glisemik indeksini düflü-rür. Guar Gum’›n diyetsel glikoz tolerans›n› düzeltti¤i ve gastrointestinak kanalda glikozu ba¤layarak absorpsiyonunu azaltt›¤› için diabetik kiflilerde yararl› olabilece¤i belirtilmifl-tir. Fakat bu etkisi ani kan glikozu düflüfllerine neden olabile-ce¤i için diyabetiklerin ilac› kullanmas› risklidir. 1980’lerin sonlar›nda OTC zay›flama preparat› olarak ABD’de sat›fla su-nulmufl ve çok fazla sat›fl› olmufltur. Guar Gum’›n az miktar-la su ile al›nmas› özofagal blokaja neden oldu¤u için FDA ta-raf›ndan kulan›lmas› yasaklanm›flt›r (118).
Guar Gum’›n yan etkilerinin flöyle s›ralanabilir: Özofagal obstrüksiyon ve ani kan glikoz de¤iflimleri (118, 131). Guar Gum özofagal, mide ve ba¤›rsak hastal›¤› olan kiflilerde Guar Gum’›n gastrointestinak kanaldan geçifli engelenece¤i için, kullan›lmamas› gerekir (103). Guar Gum’›n yafll›larda güve-nirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu nedenle özel-likle de diyabetik yafll›larda kullan›lmamal›d›r.
Psyllium (Ispaghula)
Plantago ailesinin çeflitli üyeleri için kullan›lan genel bir ad-d›r. Bu bitkilerin tohumlar› mukilaj özelli¤ine sahiptir. Mu-kilaj hidrofiliktir, 10 kat›na kadar suyu ba¤lar ve absorplar. Psyllium mukilaj› oral olarak aln›nca, vücuttaki fazla suyu ab-sorplar ve normal ba¤›rsak hareketlerini stimüle eder. Psylli-um al›m› ya¤ al›m›n› azaltaca¤› ve tokluk hissi verece¤i için zay›flamaya yard›mc› olur (133–136). Fazla kilolu kifliler bu bitkiyi ba¤›rsak hareketlerini art›rmak, kan flekerini yükselt-mek ve kolesterolü düflüryükselt-mek için kullan›rlar (103,137). Bu diyetlerdeki Psyllium’un tüketen kiflilerde kolesterolü düflü-rücü etkisi oldu¤u iddia edilmektedir. Psyllium’un kan gliko-zunu düflürücü etkisinin de oldu¤u baz› araflt›rmalarda beliri-tilmektedir (138,139).
Psylliumun yan etkileri flöyle s›ralanabilir (140): Gastro-intestinal etkileri (özofagal obstrüksiyon, bulant›, haz›ms›z-l›k, ba¤›rsak gaz›, fliflkinlik, midede doluluk hissi) ve drmato-lojik etkileri [Alerji/Anaflaksi (deride k›zar›kl›klar, h›rlama, hatta anaflaksi), hipersensitivite].
Psylliumun yafll›larda s›kl›klarla kullan›lan baz› ilaçlarla etki-leflmeleri flöyle s›ralanabilir (103,141):
• Psyllium içeren ürünler mide boflalma zaman›n› geciktire-bilirler ve bu nedenle baz› ilaçlar›n absorpsiyonunu azal-tabilirler. Psyllium preparatlar› digoksin ile beraber al›n-d›¤›nda ilac›n absorpsiyonunu azaltaca¤›ndan dijital gli-kozit kullanan kalp hastalar›na önerilmez.
• Psyllium preparatlar› liyum ile beraber al›nd›¤›nda ilac›n absorpsiyonunu azaltaca¤›ndan beraber kullan›lacaklarsa aralar›nda en az yar›m saat fark olmas› gerekir. Psyllium ve lityumu beraber kullanan hastalarda lityumun kan dü-zeyleri kontrol alt›nda olmal›d›r.
• Varfarin ile etkileflmesi tam olarak bilinmemesine karfl›n Psyllium içeren preparatlarla varfarinin ayn› anda al›nma-s› önerilmez.
• Psyllium’un kan fleker düzeylerini üzerine potansiyel etki-sinden dolay› diyabet hastalalar›nda insülin ve antidiyabe-tiklerle beraber kullan›m›na dikkatli olunmal›d›r. • Di¤er taraftan psylliumun kolesterol düflürücü ilaçlar
(saf-ra asidi sekest(saf-ranlar›: koleste(saf-ramin, kolestipol) bir a(saf-rada al›nmas› hastaya faydal› olabilir. Psyllium kan kolesterol düzeylerinin dfüflürülmesine yard›mc› olur.
Psylliumun yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu nedenle özellikle de diyabetik yafll›larda kullan›lmamal›d›r.
Hidroksisitrik Asit
Garcinia Cambogia meyvalar›n›n etli k›sm› ve kabu¤undaki aktif bileflik hidroksisitrik asit (HCA)’in bulunmas›yla çeflitli ifltah kesici ve enerji ürünlerinin içine eklenmeye bafllanm›fl-t›r. HCA glikozdan ya¤ asidi sentezinin ilk ekstramitokondri-yal basama¤›nda sitrat liyaz› inhibe eder. Ayr›ca kalori al›n-mas›n› düflürerek kilo kayb›n› sa¤lar. Bunun alt›nda yatan mekanizma tam olarak bilinmemektedir (118,142,143). HCA’n›n yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu nedenle yafll›larda kilo verme amac›yla kullan›l-mamal›d›r.
Yohimbin
Pausinystalia Yohimbe’nin etken maddesi olan bir alkaloid-dir. Yohimbin aslen erkeklerde impotensi önlemek için kul-lan›l›r. Yohimbin zay›flama preparatlar›na da eklenmektedir. Yohimbin bir α2-adrenoreseptör (α2-AR) antagonistidir, no-radrenalin sal›m›n› art›r›r ve hiperadrenerjik durumu indük-ler. α2-AR’ler adipoz dokuda da bulunmaktad›rlar ve bu re-septörler lipolizi inhibe ederler. Yohimbin bu rere-septörlerin antagonisti oldu¤u için lipolizi indükler; kanda ya¤ asidi ve gliserol düzeylerini yükseltir ve özellikle kalori k›s›tlamas›yla beraber uyguland›¤›nda kilo kayb›na yard›mc› oldu¤u düflü-nülmektedir. Yohimbinin yan etkileri flöyle s›ralanabilir (103,144):
Psikolojik ve SSS etkileri (anksiyete, irritabilite, konfüzyon, davran›fl de¤iflikleri, duyma bozukluklar›)
• Kardiyovasküler etkileri (hipertansiyon, taflikardi) • Nörolojik etkileri (bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, tremor) • Gastrointestinal etkileri (bulant›, kusma,
• Dermatolojik etkileri (deride k›zar›kl›k) • Di¤er etkileri (salivasyonda art›fl)
Yohimbinin antihipertansif ilaçlarla kullan›rken dikkatli olunmal›d›r. Ayr›ca efedrin gibi stimülanlarla beraber al›nd›-¤›nda hipertansiyon oluflturma yan etkisi potansiyalize olaca-¤› için dikkatli olunmal›d›r (103, 144). Yohimbinin yafll›lar-da güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu ne-denle özellile hipertansiyonu olan ve antihipertansif ilaç kul-lanan yafll›larda kilo verme amac›yla kullan›lmamal›d›r.
Senna
Senna türlerinin etken maddeleri antrakinon türevleri ve bun-lar›n glikozidleridir. Bu maddeler pürgatif etkilidir.
Etkileri-ni ba¤›rsa¤›n alt k›s›mlar›nda gösterirler ve kolonun peristal-tik hareketlerin art›rarak etkirler. Senna türleri diyet prepa-ratlar›na pürgatif etkileri nedeniyle eklenirler (145,146). Senna’n›n yan etkileri flöyle s›ralanabilir (103,147):
• Gastrointestinal etkileri [abdominal a¤r›, kramplar, kro-nik diyare, kanl› diyare, laksatif ba¤›ml›l›¤› (Senna b›ra-k›ld›ktan sonra artm›fl konstipasyon), kolonda pigmentas-yon (melanosis coli)]
• Renal etkileri (s›v› kayb›, idrarda renklenme)
• Dermatolojik etkileri (el ve ayak parmaklar›nda k›zar›k-l›k)
• Kas-‹skelet Sistemi üzerine etkileri (el ve ayak parmakla-r›nda fliflme)
• Di¤er (kilo kayb›)
Senna’n›n yafll›larda görülen baz› hastal›klarda kontraen-dike oldu¤u bilinmemektedir. Bu hastal›klar flunlard›r (103,147): Konjestif kalp yetmezli¤i, gastrointestinal kanser-ler, yak›n zamanda geçirilmifl kolon, karaci¤er veya böbrek ameliyat›, ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›, ciddi hemoroid, da-mar hastal›klar›, ciddi amemi, abdominal f›t›k.
• Senna’n›n yafll›larda kullan›lan baz› ilaçlarla etkileflmeleri flöyle s›ralanabilir (103,148):
• Senna’n›n uzun süreli kullan›m› sonucu potasyum kayb› olaca¤› için dijital glikozidlerin toksisitesi potansiyalize olur.
• Senna’n›n uzun süreli kullan›m› sonucu potasyum kayb› olaca¤› için antiaritmiklerle beraber kullan›lmamas› gere-kir.
• Senna’yla beraber östrojen preparatlar›n›n (Hormon Rep-lasman Tedavileri) kullan›m› sonucu östrojenin serum dü-zeyleri azal›r.
• Senna ile beraber indometazin kullan›m› sonucu Sen-na’n›n terapötik etkinli¤i azal›r.
• Senna ile beraber nifedipin kullan›m› nifedipinin terapö-tik etkinli¤ini art›r›r.
Senna’n›n yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir ça-l›flma yoktur. Senna özellikle dijital glikozit, antiaritmik, an-tihipertansif olarak kalsiyum kanal blokörleri kullanan ve postmenopozal olarak hormon replasman tedavisi gören yafll›-larda kilo verme amac›yla kullan›lmamal›d›r.
Hoodia Gordinii
‹çerisinde ifltah bask›lay›c› ve P57 (oksipregnan steroidal gli-kozid) ad› verilen bir madde bulunmaktad›r (149,150). fiu
ana kadar P57’nin insanlardaki ifltah kesici etkisiyle ve güve-nirli¤i hakk›nda yeteri kadar bilimsel veri yoktur. P57’in ka-raci¤er taraf›ndan çok h›zl› metabolize edildi¤i ve bir etkisi-nin olmayabilece¤i belirtilmektedir. S›çanlar›n do¤rudan beynine P57 enjekte edilerek yap›lan bir çal›flmada, herhangi bir ifltah kesici etki belirlenememifltir. Hoodia’n›n karaci¤ere toksik etkilerinin olabilece¤i de belirtilmektedir (151–154).
2007 y›l› itibariyle piyasalarda Hoodia gordinii’nin kap-sülleri, tabletleri, s›v› preparatlar›, fluruplar›, protein içecekle-ri ve meyval› diyet barlar› bulunmaktad›r. Hoodia gordini-i’nin yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yok-tur. Hoodia gordinini yafll›larda kilo verme amac›yla kullan›l-mamal›d›r.
5-Hidroksitriptofan
5-Hidroksitriptofan (5-HTP), Griffonia simplicifolia’n›n to-humlar›ndan elde edilen elde edilen ve do¤al olarak bulunan bir amino asittir, serotoninin (5-HT, hidroksitriptamin) pre-kürsörüdür ve triptofan metabolizmas›nda bir ara üründür (155). 5-HTP 5-HT’e aromatik-L-amino asit dekarboksilaz ile vitamin B6 varl›¤›nda dönüflür. 5-HT miktar›n›n artmas› ile depresyon önlenir ve ifltah azal›r. Obez ve diabetik hasta-larda yap›lan çal›flmahasta-larda 5-HTP takviyesinin doygunluk hissi vererek ya¤ ve karbohidrat al›m›n› azaltt›¤› belirlenmi-flitir. Sadece obez olan hastalarda ise 5-HTP al›m›n›n yiyecek tüketimini azaltt›¤› ve kilo kayb› sa¤lad›¤› gösterilmifltir (156–159). 5-HTP teorik olarak “serotonin sendromu”na ne-den olabilir. 5-HTP’nin günlük 50–100 mg al›nmas› öneri-lir. Etkinli¤inin artmas› için aç karna ve yatmadan önce al›n-mas› gerekir.
5-HTP’nin yan etkileri flöyle s›ralanabilir (156,159,160): • Psikolojik ve SSS etkileri (sersemlik, anksiyete, sinirlilik,
halüsinasyonlar, uykusuzluk, uyuflukluk)
• Nörolojik etkileri (bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, tremor, gör-mede de¤ifliklikler, parestezi)
• Kardiyovasküler etkileri (palpitasyonlar)
• Pulmoner etkileri (soluma güçlü¤ü, gö¤üs a¤r›s›) • Gastrointestinal etkileri (bulant›, konstipasyon, diyare) • Dermatolojik etkileri (terleme)
• Kas-‹skelet Sistemi üzerine etkileri (el ve ayak parmakla-r›nda fliflme)
• Di¤er etkileri (azalm›fl seksüel istek, a¤›z kurulu¤u) 5-HTP’nin yafll›larda kullan›lan ilaçlarla etkileflmeleri flöyle s›ralanabilir (159, 160):
• SSRI’larla (fluoksetin, paroksetin, sitalopram) ve MAO inhibitörleriyle (fenelzin, isokarboksazid, selejilin, tranil-sipromin) etkileflrek “serotonin sendromu”na neden olabi-lir.
• Karbidopa ile beraber al›nd›¤›nda skleorderma-benzeri bir durum (deride sertleflme, kal›nlaflma, enflamasyon) ge-liflebilir.
• Sumatriptan ile beraber al›nd›¤›nda “serotonin sendro-mu”na neden olabilir.
• Tramadol ile beraber al›nd›¤›nda “serotonin sendromu”na neden olabilir.
• Zolpidem ile beraber al›nd›¤›nda halüsinasyonlara neden olabilir.
5-HTP’nin yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir ça-l›flma yoktur. 5-HTP özellikle antidepresan, Parkinson ve migren tedavisi gören yafll›larda kilo verme amac›yla kullan›l-mamal›d›r.
Naringin
Citrus paradisi (greyfurt)’den elde edilen major flavonoid gli-koziddir. Naringinin herbal zay›flama preparatlar›n›n içine eklenmesi önerilmektedir. ‹nsanda flavon ve naringenine me-tabolize olan naringenin antioksidan etkinli¤i vard›r. Glikoz 6-fosfataz ve fosfoenolpiruvat karboksilaz aktivtesini azaltarak kan glikozunu azalt›r, kan ya¤lar›n› düflürür. Antikarsinoje-nik potansiyeli vard›r. CYP3A4 ve CYP1A2 inhibisyonu ya-par (161, 162). Naringinin yafll›larda kullan›lan ilaçlarla etki-leflmeleri flöyle s›ralanabilir (162-164):
• Naringin midazolam, siklosporin, lovastatin, simvastatin ve kafeinin serbest kan düzeylerini art›r›r.
• Astemizol ve terfenadin serbest kan düzeyleri naringin ile artabilir. Bu da hastalarda ölümcül aritmilere neden ola-bilir.
• Eritromisin, itrakonazol, ketokonazol, mibefradil gibi CYP3A4 inhibisyonu yapan di¤er ilaçlarla beraber narin-gin al›nmamal›d›r.
Naringinin yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir ça-l›flma yoktur. Özellikle ilaç kullanan yafll› hastalarda naringin birçok ilac›n metabolizmas›nda rol alan CYP3A4 inhibisyonu yapmas› nedeniyle kullan›lmamal›d›r.
Salisin
Salix alba (Beyaz Sö¤üt)’dan elde edilen ve a¤r›kesici, atefl dü-flürücü, antienflamatuar etkileri olan bir maddedir. Salisin tek
bafl›na kilo vermeyi sa¤lamaz. Herbal zay›flama preparatlar›-na eklenmesinin nedeni, di¤er baz› termojenik özellikteki bit-kilerle beraber termojenesizin artmas›na katk›s› olmas›d›r (165-168). Salisinin yan etkileri flöyle s›ralanabilir: Gastroin-testinal etkileri (mide flikayetleri, bulant›, diyare) ve hemato-poietik etkileri (platelet agregasyonun önlemesi nedeniyle ka-nama zaman›n›n uzamas›) (103).
Salisin’in yafll›l›kta s›kl›kla kullan›lan ilaçlarla etkileflmeleri flöyle s›ralanabilir (103, 169-172):
• Salisin aspirin, ibuprofen ve naproksen gibi NSA‹’larla bi-rarada al›nmamal›d›r; mide kanamas› riskini art›rabilir. Salisilin ve türevleri naproksenin serum konsantrasyonu-nu belirgin bir flekilde azalt›rlar ve serum naproksen kle-rensini belirgin bir flekilde art›r›rlar.
• Antikoagülanlarla salisilatlar bir arada al›nd›¤›nda p›ht›-laflma zaman› uzar.
• Alkol ve barbitüratlar salisin ve türevlerinin yüksek doz al›nd›klar›nda ortaya ç›kabilecek olan semptomlar›n› mas-kelerler ve toksisitesini art›rabilirler.
• Salisin ve türevleri karbonik anhidraz inhibitörleriyle be-raber al›nmamal›d›r.
Salisinin yafll›l›kta kontraendike oldu¤u durumlar flunlard›r (103, 169-175):
• Salisin ve türevleri gastrik veya düodenal ülseri olan kifli-lerde kullan›lmamal›d›r.
• Salisin ve türevleri astmatik hastalarda kullan›lmamal›d›r. • Salisin ve türevleri diabetik hastalarda kullan›lmamal›d›r. • Salisin ve türevleri hemofili veya kanama bozukluklar›
olan hastalarda kullan›lmamal›d›r.
Salisinin yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›fl-ma yoktur. Ancak salisilik asit ve türevlerinin birçok yan et-kisinin oldu¤u bilinmektedir. Ayr›ca salisin özellikle de di-abetik yafll› obez hastalarda kullan›lmamal›d›r.
Yarrow
Achiellea millefolium (Yarrow)’un çiçekleri ve toprak üstü k›-s›mlar› t›bbi amaçla kullan›l›r (176). Bitkinin ifltah kayb›na da yol açt›¤› bildirilmifltir. Hem anorektik etkisinden, hem de diüretik özelli¤inden dolay› herbal zay›flama preapratlar›-n›n içinde bulunmaktad›r. Ayr›ca halk aras›nda diüretik da kullan›lmaktad›r (177).
Yarrow’un yan etkileri flöyle s›ralanabilir (103, 177, 178): Gastrointestinal etkileri (dispeptik flikayetler, karaci¤er ve
safra kesesi flikayetleri) ve ifltah kayb›. Yarrow’un yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu nedenle yafll› hastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r.
Diüretik Bitkiler
Bu amaçla en çok Taraxacum Offincinale (Dandelion Kökü), Uva Ursi, Corn Silk (M›s›r püskülü, Zea mays), Tilia cordata (Linden Wood) ve Urtica dioica (Stinging Nettle) kullan›l›r. Yukar›da belirtilen diüretik bitkilerin yafll›larda güvenirli¤i ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu nedenleyafll› hasta-larda dikkatli kullan›lmalar› gerekir (103).
Ba¤›rsak Motilitesini Art›rarak Etki Gösteren Bitkiler
Bu amaçla en çok Foeniculum vulgare (Fennel tohumu) ve Hydrangea (Hortensia) kullan›l›r. Ancak ba¤›rsak motilitesi-ni art›ran bu bitkilerin yafll›larda güvemotilitesi-nirli¤i ile ilgili herhan-gi bir çal›flma yoktur. Bu nedenle yafll› hastalarda dikkatli kullan›lmalar› gerekir (103).
O
BEZ‹TET
EDAV‹S‹NDEK
ULLANILANG
IDAD
ESTEKLEY‹C‹LER‹Krom Pikolinat
Krom piklolinat›n insülin resistans›n› ortadan kald›rarak kilo verilmesine yard›mc› oldu¤u iddia edilmektedir (179, 180). Psikolojik ve SSS etkileri (iritabilite, yorgunluk hissi, uyku bozukluklar›), nörolojik etkileri (k›sa süreli kognitif ve motor de¤ifliklikler, bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, bulan›k görme), kardi-yovasküler sistem etkileri (postural hipertansiyon, aritmk ta-flikardi, palpitasonlar, dolafl›m floku), gastrointestinal etkileri (ülserler, bulant›, kusma, ifltah kayb›, karaci¤er yetmezli¤i), dermatolojik etkileri (nedensiz deride morarma, deride k›za-r›k›l›k veya blisterler, dermatitler, eksanthematous pustulo-sis), kas-iskelet sistemine etkileri (Rhabdomiyolizis), renal et-kileri (daha az idrara ç›kma, rhabdomiyolizise ba¤l› akut böb-rek yetmezli¤i) ve di¤er (hipoglisemi, burun kanamas›, ane-mi) yan etkileri vard›r (118, 181). Krom pikolinat›n oral an-tidiyabetiklerle additif etki göstererek kan glikozunu istenen-den fazla düflürebilece¤i belirtilmektedir. ‹buprofen, indome-tazin, naproksen ve aspirin gibi siklooksijenaz inhibitörleri-nin krom pikolinat absorpsiyonunu art›rd›klar› belirlenmifl-tir. citamin C’nin krom pikolinat›n plazma düzeylerini art›r-d›¤› belirtilmektedir. Krom pikolinat kan glikozunu ani ola-rak düflürebilir. Ayr›ca birçok yan etkisi ortaya ç›kabilir. Bu nedenle yafll›larda kullan›lmamal›d›r (182-185).
Piruvat
Piruvat›n metabolizma h›z›n› art›rarak kilo verilmesini sa¤la-d›¤› düflünülmektedir (186). Ancak piruvat›n kilo verilme-sinde etkinli¤i tam olarak bilnmemektedir. Bilinen herhangi bir yan etkisi yoktur. Piruvat›n bilinen herhangi bir ilaç ve yafll›lara özel herhangi bir yan etkisi yoktur.
‹nositol
‹nositol suplementasyonu ile insülin resistans›n›n tedavisinde olumlu sonuçlar elde edilmifltir. ‹nositol bu nedenle zay›flama preparatlar›n›n içine eklenmektedir (187-189). ‹nositolun 4 g’a kadar al›nan dozlar›n›n güvenli oldu¤u ve herhangi bir yan etkiye yol açmad›¤› belirtilmektedir (190). ‹nositolun bi-linen herhangi bir ilaç etkileflmesi yoktur. ‹nositolun yafll›la-ra özel herhangi bir yan etkisi yoktur.
Kolesistokinin
Kolesistokinin (CCK) SSS’de yayg›n olarak bulunan CCK re-septörlerini etkileyerek doygunluk hissinin oluflmas›n› sa¤lar. Ayn› zaman›nda ifltah bask›lay›c› özelli¤i vard›r. Ayr›ca CCK uygulamas› gastrik boflalma zaman›n› da etkileyerek ifltah› bask›lar (190-194). Psikolojik ve SSS etkileri (anksiyete), gas-trointestinal etkileri (bulant›, abdominal a¤r›, kar›n krampla-r›) bilinen yan etkileridir (193). CCK’nin bilinen herhangi bir ilaç etkileflmesi yoktur. CCK’n›n yafll›l›kta kullan›m›na ait herhangi bir çal›flma yoktur; ancak CCK’nin yafll›lara özel herhangi bir yan etkisi yoktur (195).
Kolin
Lipid metabolizmas›nda görev ald›¤› için vücut ya¤›n› azaltan nütrisyonel desteklerin içine eklenir (196). Ayr›ca ifltah kayb› oluflturarak ve termojenezisi art›rarak kilo verilmesini sa¤lar (197). Gastrointestinal etkileri (bulant›) ve dermatolojik etki-leri (terleme) yan etkietki-leri olarak bildirilmektedir. Kolinin bi-linen herhangi bir ilaç etkileflmesi yoktur. Kolinin yafll›lara özel herhangi bir yan etkisi yoktur.
Chitosan
Sindirim sistemindeki ya¤› çekerek kiflinin diyet yapmas›na gerek kalmadan kilo vermesini sa¤lad›¤› için “ya¤ çekici” ola-rak belirtilmektedir. Modifiye edilmemifl Chitosan hergün diyetteki 30 kalorinin kullan›lmas›n› önlerken, modifiye edil-mifl Chitosan’›n kendi a¤›rl›¤›n›n 3-6 kat› kadar ya¤› ba¤la-d›¤› iddia edilmektedir. Chitosan’›n visköz diyetsel lif olarak davranarak intestinal lümen bariyerini kal›nlaflt›rd›¤›, safra
asit bileflimini, nötral sterol at›l›m›n› ve ileal ya¤ sindirimini de¤ifltirdi¤i ve gastrik boflalmay› geciktirdi¤i belirtilmekte-dir. Chitosan’›n tüm bu etkileri hangi mekanizma ile gerçek-lefltirdi¤i çok iyi bilinmemektedir; ancak safra asidi ba¤lama kapasitesini ve gastrointestinal lümen viskositesini art›rarak bunlar› sa¤lad›¤› düflünülmektedir. Ayr›ca Chitosan’›n koles-terol düzeylerini düflürdü¤ü ve nötral steroidlerin at›l›m›n› art›rd›¤› hayvan deneylerinde gösterilmifltir (198, 199). Yan etki olarak nörolojik etkileri (k›sa süreli kognitif ve motor de-¤ifliklikler, bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, bulan›k görme), gastroin-testinal etkileri (mide problemleri, konstipasyon), dermatolo-jik etkileri (nedensiz deride morarma, deride k›zar›k›l›k veya blisterler, dermatitler, eksanthematous pustulosis), kas-iske-let sistemine etkileri (dirsek ve topuklarda fliflme) ve di¤er et-kileri (uzun süreli kulan›mda vitamin ve mineral eksikli¤i) bildirilmektedir (200). Chitosan›n varfarinin etkisini potansi-yalize etti¤i bilinmektedir. Bunun nedeni Vitamin K absorp-siyonu üzerin etkisinden dolay›d›r (201). Ayr›ca chitosan› li-pofilik ilaçlarla kullan›rken dikkatli olunmas› gerekti¤i belir-tilmektedir (202). Chitosan›n neden oldu¤u kognitif de¤iflik-likler, yafll›larda oldukça s›k rastlanan bir sorun olan konsti-pasyonu fliddetlendirmesi ve zaten vitamin ve mineral al›m› k›s›tl› olan bu popülasyonda vitamin ve mineral eksikli¤i ya-ratabilece¤i için yafll›larda kullan›lmamal›d›r.
Deniz Yosunu (Kelp)
Kilo vermek için kullan›lan “kelp” diyetleri büyük deniz yo-sunlar›ndan haz›rlanan ürünlerdir. Bu amaçla piyasada bulu-nan ve kullan›lan kelp tabletinin ortalama 0,7 mg/tablet gibi yüksek miktarda iyot içerdi¤i belirlenmifltir (203). Alt› ay sü-resince kelp kullanan 72 yafl›nda bir kad›n hastada hipertiroi-dizm bildirilmifltir. Kullan›m›n kesilmesine ra¤men hiperti-roidizmin ancak 6 ay sonunda ortadan kalkt›¤› bildirilmifltir (204). Kelp ürünlerinin özellikle hipotiroidizmi olan ve levo-tiroksin veya baflka bir tiroid hormonu replasman tedavisi gö-ren hastalarda kesinlikle kullan›lmamas› önerilmektedir (205).
Geriatrik grup da dahil olmak üzere kifliler taraf›ndan ve-ya popülasyonlarca kilo vermek amac›yla herbal preparatlar›n ve g›da destekleyicilerinin kullan›m› oldukça yayg›nd›r. Yafl-l›lar gerek çevrelerinden gelen telkin ve öneriler ile gerekse özellikle ülkemizde oldu¤u gibi aktarlar gibi bilimsel bilgi donan›m› olmayan kiflilerin tavsiyeleri ile herbal preparat kul-lanmaktad›rlar. Yaz›l› ve görsel bas›n ise bilimsel dayanaktan yoksun yay›nlar› ile bu kullan›m› teflvik etmektedir. ‹lerleyen
yafl nedeniyle görülen kinetik, dinamik ve homostatik de¤i-fliklikler, polifarmasi uygulama gereksinimleri ve kronik has-tal›klar nedeniyle geriatrik popülasyonun herbal preparatlar›n z›t etkilerine daha aç›k olduklar› bilinmektedir. Herbal pre-paratlar›n veya g›da destekleyicilerinin birden çok etken mad-de içermesi ve bu preparatlar›n kullan›lan ilaçlar ve/veya va-rolan hastal›klar ile s›kl›kla birçok etkileflmeler görülmekte-dir. Bu nedenlerden dolay› yafll›lar›n antiobezitik olarak her-bal preparat/g›da destekleyicisi kullanmak yerine kontrollü rejim program› uygulamas› ve hafif eksersizler ile yavafl fakat kal›c› kilo vermelerinin sa¤lanmas› bu ürünlerin kullan›m› ile ortaya ç›kabilecek birçok olumsuz durumu önleyecektir. An-cak yafll› hastalar dahil bireyler söz konusu preparatlar› he-kimlerinin bilgisi dahilinde kullanmal› ve e¤itimleri s›ras›n-da konuyla ilgili yeterince bilgi aktar›m› yap›lan eczac›lars›ras›n-dan bu preparatlar› öneren sa¤l›k çal›flanlar› ve tüketiciler yard›m almal›d›r. Bunun yan› s›ra herbal preparatlar›n ve g›da des-tekleyicilerin ruhsatland›rma ifllemleri kolay ve sat›fllar› ise kontrolsüzdür. Bu ürünlerin ilaç benzeri izinlere tabi olmas› ve Sa¤l›k Bakanl›¤› bünyesinde oluflturulacak multidisipliner çal›flma gruplar›nca onay almas› ve izlenmesi gerekmektedir.
K
AYNAKLAR1. Sellers EM. Geriatric Clinical Pharmacology in Principles of Medical Pharmacology. H Kalant, WHE Roschlau, EM Sellers Eds. 4.Bask›, Oxford University Pres Inc, New York, 1985; pp: 807-17.
2. Thornburg JE. Geriontologic Pharmacology in Human Phar-macology Molecular-to-clinic. LB Wingard, TM Brody, J Lar-ner, A Schwarz Eds. Mosby-Year Book Inc, St. Louis, Missoru-ri, 1991; pp: 851-56.
3. fiahin G, Baydar T, Ayd›n S. Yafll›l›k ve yafll›l›kta güvenli ilaç kullan›m›. Yeni Türkiye Dergisi 2001; 40: 1087-98.
4. Clinical guideline 43: Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. National Institute for Health and Clinical Excellence. London, U.K., 2006; pp: 1-8.
5. Obesity: preventing and managing the global epidemic. World Health Organization Technical report series 894: Gene-va, World Health Organization, 2000; pp: 1-10.
6. Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S; American Society for Nutrition; NAASO, The Obesity Society. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity So-ciety. Obes Res. 2005; 13:1849-63.
7. Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res 2001; (Suppl 4):244S-248S.
8. Lehmann AB, Bassey EJ. Longitudinal weight changes over fo-ur years and associated health factors in 629 men and women aged over 65. Eur J Clin Nutr. 1996; 50:6-11.
9. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286:1195-200.
10. Gallagher Camden S, Gates J. Obesity: changing the face of ge-riatric care. Ostomy Wound Manage 2006;52:36-8, 40-4.
11. Arterburn DE, Crane PK, Sullivan SD. The coming epidemic of obesity in elderly Americans. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1907-12.
12. Wallace JI, Schwartz RS. Involuntary weight loss in elderly outpatients: recognition, etiologies, and treatment. Clin Geri-atr Med 1997; 13:717-35.
13. Ara R, Brennan A. The cost-effectiveness of sibutramine in non-diabetic obese patients: evidence from four Western coun-tries. Obes Rev 2007; 8:363-71.
14. Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL, Janssen I, Gallagher D, Morley JE. Sarcopenic obesity predicts instrumental activi-ties of daily living disability in the elderly. Obes Res 2004;12:1995-2004.
15. Horber FF, Gruber B, Thomi F, Jensen EX, Jaeger P. Effect of sex and age on bone mass, body composition and fuel metabo-lism in humans. Nutrition 1997; 13:524-34.
16. Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond) 2005; 29:1011-29.
17. Zoico E, Di Francesco V, Guralnik JM, et al. Physical disabi-lity and muscular strength in relation to obesity and different body composition indexes in a sample of healthy elderly wo-men. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:234-41.
18. Dominguez LJ, Barbagallo M. The cardiometabolic syndrome and sarcopenic obesity in older persons. J Cardiometab Syndr 2007; 2:183-9.
19. Chau D, Cho LM, Jani P, St Jeor ST. Individualizing recom-mendations for weight management in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:27-31.
20. Jensen GL, Rogers J. Obesity in older persons. J Am Diet As-soc 1998; 98:1308-11.
21. Finer N. Obesity. Clin Med 2003; 3:23-7.
22. Rössner S. Obesity in the elderly--a future matter of concern? Obes Rev 2001; 2:183-8.
23. Frishman WH. Epidemiology, pathophysiology, and manage-ment of isolated systolic hypertension in the elderly. Am J Med. 1991; 90:14S-20S.
24. Rosenzweig-Lipson S, Beyer CE, Hughes ZA, et al. Differen-tiating antidepressants of the future: efficacy and safety. Phar-macol Ther 2007;113:134-53.
25. Ho RC, Niti M, Kua EH, Ng TP. Body mass index, waist cir-cumference, waist-hip ratio and depressive symptoms in
Chi-nese elderly: a population-based study. Int J Geriatr Psychiatry 2008, 23:401-8.
26. Ruelaz AR, Diefenbach P, Simon B, Lanto A, Arterburn D, Shekelle PG. Perceived barriers to weight management in pri-mary care-perspectives of patients and providers. J Gen Intern Med 2007; 22:518-22.
27. Blake EW. Pioglitazone hydrochloride/glimepiride. Drugs To-day (Barc) 2007; 43:487-97.
28. Levetan C. Oral antidiabetic agents in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2007; 23:945-52.
29. Green JB, Feinglos MN. Are sulfonylureas passé? Curr Diab Rep 2006; 6:373-7.
30. Eichling PS, Sahni J. Menopause related sleep disorders. J Clin Sleep Med. 2005; 1(3):291-300.
31. Mahady GB, Fabricant D, Chadwick LR, Dietz B. Black co-hosh: an alternative therapy for menopause? Nutr Clin Care 2002; 5:283-9.
32. Mahady GB. Black cohosh (Actaea/Cimicifuga racemosa): revi-ew of the clinical data for safety and efficacy in menopausal symptoms. Treat Endocrinol 2005; 4:177-84.
33. Stefanick ML. Estrogen, progestogens and cardiovascular risk. J Reprod Med 1999; 44:221-6.
34. Espeland MA, Stefanick ML, Kritz-Silverstein D, et al. Effect of postmenopausal hormone therapy on body weight and waist and hip girths. Postmenopausal Estrogen-Progestin Interventi-ons Study Investigators. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1549-56.
35. van Seumeren I. Weight gain and hormone replacement the-rapy: are women's fears justified? Maturitas 2000; 34 (Suppl 1): S3-8.
36. Marti A, Martinez JA. Genetics of obesity: gene x nutrient in-teractions. Int J Vitam Nutr Res 2006; 76:184-93.
37. Schümann K, Classen HG, Hages M, Prinz-Langenohl R, Pi-etrzik K, Biesalski HK. Bioavailability of oral vitamins, mine-rals, and trace elements in perspective. Arzneimittelforschung 1997; 47:369-80.
38. Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hor-mone replacement for subclinical hypothyroidism Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD003419.
39. American Association of Clinical Endocrinologists medical gu-idelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002; 8:457-69.
40. Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H, Schuld A, Pollmächer T. Epidemiology, implications and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients. Psychiatr Res 2003; 37:193-220.
41. Fava M. Weight gain and antidepressants. Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 11:37-41.
42. Baptista T. Body weight gain induced by antipsychotic drugs: mechanisms and management. Acta Psychiatr Scand 1999;100:3-16.
43. Haddad PM, Sharma SG. Adverse effects of atypical antipsy-chotics: differential risk and clinical implications. CNS Drugs 2007; 21:911-36.
44. Erduran E, Aslan Y, Gedik Y, Orhan F. A randomized and comparative study of intravenous immunoglobulin and mega dose methylprednisolone treatments in children with acute idi-opathic thrombocytopenic purpura. Turk J Pediatr 2003; 45:295-300.
45. Gener›c Name: Predn›solone Solut›on/Syrup - Oral Brand Na-me(s): Orapred, Pediapred, Prelone. Last Editorial Review: 3/2/2005. Available online at: http://www.medicine-net.com/prednisolone_solutionsyrup-oral/article.htm. Eriflim tarihi: Ocak 2008.
46. Kimmons JE, Blanck HM, Tohill BC, Zhang J, Khan LK Mul-tivitamin use in relation to self-reported body mass index and weight loss attempts. MedGenMed 2006;8 :3.
47. State of Arkansas. The Impact of Obesity: Economics, Health, Prevention & Treatment. Presented by Obesity Task force, 2000. Available online at: http://www.brfss.arkan-sas.gov/pdf/obesity_report.pdf. Eriflim tarihi: Ocak 2008.
48. Behn A, Ur E. The obesity epidemic and its cardiovascular consequences. Curr Opin Cardiol 2006; 21:353-60.
49. Banerjee S, Peterson LR.Myocardial metabolism and cardiac performance in obesity and insulin resistance. Curr Cardiol Rep 2007; 9:143-9.
50. Peterson LR. Obesity and insulin resistance: effects on cardiac structure, function, and substrate metabolism. Curr Hypertens Rep 2006; 8:451-6.
51. Lean ME. Pathophysiology of obesity. Proc Nutr Soc 2000; 59:331-6.
52. Cabrera MA, Gebara OC, Diament J, Nussbacher A, Rosano G, Wajngarten M. Metabolic syndrome, abdominal obesity, and cardiovascular risk in elderly women. Int J Cardiol 2007; 114:224-9.
53. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guideli-nes on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular di-sease prevention in clinical practice constituted by representa-tives of nine societies and by invited experts, 2007. Eur J Car-diovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2):E1-40.
54. Després JP. Cardiovascular disease under the influence of ex-cess visceral fat. Crit Pathw Cardiol 2007; 6:51-9.
55. Aronne LJ. Classification of obesity and assessment of obesity-related health risks. Obes Res 2002; 10 (Suppl 2):105S-115S.
56. Nugent C, Younossi ZM. Evaluation and management of obe-sity-related nonalcoholic fatty liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4: 432-41.
57. Marchesini G, Marzocchi R.Metabolic syndrome and NASH. Clin Liver Dis 2007; 11:105-17, ix.
58. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder sto-ne disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:981-96.
59. Formiguera X, Cantón A. Obesity: epidemiology and clinical aspects. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:1125-46.
60. Lagergren J. Body measures in relation to gastro-oesophageal reflux. Gut 2007; 56:741-2.
61. Giovannucci E, Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbances in cancers of the colon, prostate, and pancreas. Gastroenterology 2007; 132: 2208-25.
62. Nguyen S, Hsu CY. Excess weight as a risk factor for kidney failure. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16:71-6.
63. Mistry T, Digby JE, Desai KM, Randeva HS. Obesity and prostate cancer: a role for adipokines. Eur Urol 2007; 52:46-53.
64. Amling CL. Relationship between obesity and prostate cancer. Curr Opin Urol 2005; 15:167-71.
65. Nelson EC, Evans CP, Lara PN Jr. Renal cell carcinoma: cur-rent status and emerging therapies. Cancer Treat Rev 2007; 33:299-313.
66. Noumoff JS, Faruqi S. Endometrial adenocarcinoma. Microsc Res Tech 1993; 25:246-54.
67. Ruhl C, Fox G, Sinclair BP, Stamps DC, Tabloski PA, Zura-kowski T. Caring for older women: Nurses face new challenges with this increasingly active and vibrant population. AW-HONN Lifelines 2006;10:298-304.
68. Schuster SR, Tabba M, Sahota P.Relationship between the car-diometabolic syndrome and obstructive sleep apnea. Cardi-ometab Syndr 2006; 1:204-8.
69. Van Meerhaeghe A, André S, Gilbert O, Delpire P, Moscariel-lo A, Velkeniers B. Respiratory consequences of obesity--an overview. Acta Clin Belg. 2007; 62:170-5.
70. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee oste-oarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66:433-9.
71. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous throm-bosis. Semin Hematol.2007; 44:62-9.
72. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C.Soft-tissue rheumatic disorders of the neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum 2003; 33:185-203.
73. Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and ma-nagement strategies. Pain Med 2007; 8:669-77.
74. Bigal ME, Lipton RB, Holland PR, Goadsby PJ. Obesity, migraine, and chronic migraine: possible mechanisms of inte-raction. Neurology 2007; 68:1851-61.
75. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Der-matol. 2007; 56:901-1.
