Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı 1, 1998
MANDİBULADA BİLATERAL DEV ODONTOJENİK KERATOKİST VE
OBLİTERATİF CERRAHİ YAKLAŞIM
9Doç.Dr.Tanfer KUNT* Prof.Dr.Suphi MÜDERRİS*
Yard.Doç.Dr.Sedat ÖZTÜRKCAN* Prof.Dr.Derviş YILMAZ**
ÖZET
Amaç: Odontojenik keratoksitler (OK) çeperinde keratinize çok katlı yassı epitelle döşeli kistlerdir. Vakalıların % 60-80' inde kist mandibulada yerleşmiştir. En önemli özelliği tedaviye rezistan olmasıdır. Tekrarlama olasılığı %6~60 arasındadır.
Vaka Takdimi: 62 yaşındaki bayan hastamızın mandibulasında her iki tarafta korpustan başlayıp angulus, ramus ,kondil ve coronoid çıkıntıları kaplayan, medüller yapıyı tamamen destürükte etmiş ve kortikal kenarları aşırı şekilde expanse etmiş dev kistler tespit edilmiştir. Kliniği, radyolojik bulguları ve yapılan ince iğne biopsisi ile bu kistlerin keraîokist olabileceğine karar verilmiştir. Hastaya her iki taraftaki kistleri için iki ayrı operasyon planlanmıştır. Bu vakadaki cerrahi yaklaşımımız ve 9 aylık ilk sonuçlarımız sunulmuştur.
Sonuç: Kistler genellikle ramus bölgesinde yerleşir, şişlik ve ağrı şikayetleri yapar. Bizim yakamızda ise kist her iki tarafta simetrik olarak ve dev boyutta ortaya çıkmıştır. OK'nın tedavisinde fikir birliği yoktur. Enükleasyon ve takiben marsupalizasyon yada sadece marsupalizasyon başarılı bulunmuştur. Bu vaka bilateral mandibuler ramus ileri derecede zayıflamıştır. Bu yüzden aşırı rezeksiyonda kaçınılmış ve medial kortikal duvarlar korunarak rezeksiyon sonrası ortaya çıkan kaviteler kemik greft ile oblitere edilmiştir. Hastanın ilk 9 aylık kontrollerinde komplikasyonlara rastlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Odontojenik keratokist, Mandibula
SUMMARY
Purporse: Odontogenickeratocyst (OKC) are keratinizing, epithelial-lined eysts. 60-80% of reported cases occured in the mandible.It is usually resistant to the treatment, and the recurrent rate is 6-60 %.
Case Report: A 62 years old woman was accepted to our hospital with preauricular swelling bilaterally. computerized tomography of mandible showed giant lesions that involved most of mandibular angulus, ramus,condyle and coronoid process bilaterallv and expansed extensively medial and lateral cortical edges. It was diagnosed as odontogenic keratocyst with clinically,radiologically and according to result of fine neddle aspiration biopsy. Two staged surgical treatment were planned for cysts. Our obliterative surgical aproachs and following results after 9 months were presented.
Conclusion : OKC is usually localized in the mandible ramus , and the patients were complained of pain and swelling. In our case, The cyst was occured bilaterally and enormous size. There is no agreement about the treament of OKC. Enuclation following marsupilisation or onlly marsupilisation are accepted a sucsesful treatment. In this case, the mandible ramus was very thin. For this reason, the resection was limited and medial cortical wall of mandible was preserved. The operation cavity was obliterated with bone marrow from iliac crest.
Key Words: Odontogenic keratocyst,mandible
GİRİŞ
Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) çene kistlerini de içeren odontojenik tümörlerin histolojik tiplerini yayınlamıştır1. Epitel döşeli kistler gelişimsel
kay-naklı olabildiği gibi , odontojenik, nonodontojenik yada intlamatuvar orijinlide olabilir (tablo 1).
Tablo 1. Çenenin epitclyal kistlerinin klasifikas-yonunu
I- Gelişimsel A-Odontojenik olanlar İnfantların gingival kistleri Odontojenik keratokist (Primordİal kist) Dentigeröz kist Erupsiyon kist
(*) C.Ü.Tıp Fak,KBB Anabilim Dalı.SİVAS (**)C.Ü. Diş Hek.Fak.,SİVAS
Türk Ora] ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği 5. Uluslararası Bilimsel Kongresinde tebliğ edilmiştir 27 Ekim- 3 Kasım 1996 Alanya-Antalya
36
Lateral pcriodonlal kist Erişkinlerin gingival kisti Glandüler odontojenik kist B-Odontojcnik olmayanlar Nazopalatin kanal kisti Nazolabial kist
II-İnflamatuvar kaynaklı olanlar A-Radiküler kist
Apikal ve lateral Rezidüel
CİLT: 1, SAYI : 1
OK çenenin keratinize epitel ile döşeli kistleri-dir2,3. Vakaların %60-80'inde mandibulada
oluşmuştur. Klinik ve radyolojik olarak teşhis edilebilir,14. Histolojik olarak ince epitel örtüsü
altında ince bağ dokusu bulunur. Bağ dokusu aralarında ise küçük kistler yer alır. Değişik derecelerde keratinizasyon , kollegenolizis ve lizozomal aktiviteye sahip yüksek seviyeli enzimler içerir. En önemli özelliği tedaviye rezistan olmasıdır. Tekrarlama olasılığı %6-60 arasındadır. Tekrarlamada kistin histolojik ve kimyasal özelliklerinin yanında büyüklüğü ve lokalizasyonda önemli rol oynamaktadır 5,6
OK'nın tedavisi tartışmalıdır. Blok rezeksiyon, enükleasyon, rnarsupalizasyon, rezeksiyon+ kemik greft ile obliterasyon uygulanmaktadır:.
Vaka Takdimi
62 yaşında bayan hasta Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi Kulak Burun Boğaz anabi-lim dalına 1995 yılında sağ kulak önünde şişlik şi-kayeti ile baş vurdu. Beş yıldan beri var olan bu şiş-lik 1.5 yılından beri şiddetini arttırmıştır. Hastada ağrı yoktu. Rutin kulak burun boğaz muayenesinde sağ preauriküler bölgede yerleşmiş 3X5 cm boyut-larında solid ağrısız kitle palpe edildi. Stenon kanal ağzı normaldi. Sağ dış kulak yolu ön duvarı kanala doğru itilmişti. Çene hareketleri kısıtlı idi. İnce iğne bİopsisi ile alınan materyalde sitolojik inceleme ya-pıldı ve yassı epitel hücreleri görüldü.
Yapılan direkt radyolojik incelemede sağ mandi-bula ramusunda hipodens alanlar ve kortekste incel-me görüldü. Komputerize tomografi (CT) axial ke-sitlerle yapıldı ve mandibulanın her iki taraftan an-gulus'tan kondile kadar uzanan kortikal kenarları iyice incelten ve dışarı ileri derecede iken yumuşak doku dansitesinde opasite görüldü (Resim 1). Klini-ği, radyolojik bulguları ve ince iğne biopsisi ile bu patolojinin odontojenik keratokist olabileceği düşü-nüldü.
Hastaya genel anestezi altında external yaklaşım uygulandı (Resim 2). Sağ angulus mandibula kondi-le kadar ekspoze edildi (Resim 3). İncekondi-len ve yer yer destrükte olan lateral kortikal kemik duvar kal-dırıldı (Resim 4). Keratinize materyal ve kist duvarı ekstirpe edildi. Medial kortikal duvar korundu. Kist korpus mandibulaya kadar ilerliyordu. Molar diş kökü açıkta idi. Temizlik sağlandıktan sonra iliak kemik krestinden alınan kortikal ve medüller kemik parçaları mandibuler defekt içine doldurularak kative oblitere edildi (Resim 5). Arch-Bar tespiti ya-pılarak hasta takibe alındı.
Resim 3. Sağ angulus ve ramus mandibulanın eks-pozisyonunda kist görülüyor
Resim 4. Lateral kortikal kemiğin kaldırılmasından sonra kavitenin görünümü 37 Resim 1. Preopcratif Komputerize tomografi görünümü Resim 2. Hastanın sağ external yaklaşım için hazırlanması
Resim 5. Kavitenin kemik greft ile oblitere edilmiş sekli
C.Ü. DİŞHEKİMLİGI FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998
2 ay sonra yapılan muayenede sağ preaurikülcr bölgede basamakla ağrı, hafif maloklüzyon ve çene hareketlerinde hafif kısıtlılık vardı. Bir hafta sonra sol mandibular kemikte yerleşen diğer kist için ay-nı yaklaşım uygulandı. Kemik greft ile oblitere edil-di. Yapılan patolojik incelemelerde keratin ve çok katlı yassı epitel ile döşeli odontojenik keratokist teşhis edildi. Operasyon sırasında alman mikrobi-yolojik tetkiklerde aerobik ve anaerobik üreme ol-madı.
Hastanın aylık kontrollerinde komputerize to-mografi yapıldı. Obliterasyon materyalinde patoloji yoktu (Resim 6). Halen postoperatif dokuzuncu ay tamamlanmış ve takiplerde minimal şikayetler tes-pit edilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Kramer IRH. Pindborg J J , Shear M: Histopathological typing of odon- togenic tumour, . Berlin. Springer Verlag. 1992.
2. Ephros U, Young Lee H: Treatment of a large odontogenic kermocyst using the Broch Procedure. J Oral Maxillofac Surg 49:871,1991
3. Shear M: Cysts of the jaws:Recent advances. J Oral Pathol 14:43,1985 4. Brannon RB: The odontogcnic keratoeyst. A clinicopathological study of 312 cases. Parl I.Clinkal feaıures. Oral Surg 42:54.1976
5. Kakarantza EA.Nicolatou O:Odontogenic keratocysis: Clinicopathologic study of 87 cases J Oral Masillofac Surg 48:593.1990
6. Zacharides N, Papanicolau S, Trianiafyllou D: Odontogenic keratocyts: Review of the literatüre and report of sixteen cases. J Oral Maxillofac Surg 43:177, 1985
7.Shear M: Developmental odontogenic cysts. An uptade. Oral Pathol Med 23:1.1994
Yazışma Adresi
Doç. Dr. Tanfer KUNT
C.Ü. Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı 58140/SİVAS
Faks: 0.346 226 21 62 Resim 6. Postoperatif CT görünümü , sağ kavitede
yeni kemik teşekkülü belirgin TARTIŞMA
Odontojenik kistler epitelyal proliferasyona yol açan stimulusa göre klasifiye edilmiştir17.Kistlerin
inflamatuvar radiküler kistlerden kaynaklandığı da kabul edilmekledir1. Kistler genellikle ramus
bölge-sinde yerleşir, şişlik ve ağrı şikayetleri yapar. Bizim vakamızda ise kist her iki tarafta simetrik olarak ve dev boyutta ortaya çıkmıştır. Bu boyutta hastada fazla bir şikayete neden olmaması ilginçtir. Litera-türde dev boyutta mandibular kistler görülmüştür, ancak bilateral dev kistler nadirdir,
OK'nın tedavisinde fikir birliği yoktur. Mandibu-la ramusunun büyük OK kistlerinin komplet çıkarıl-ması zordur. Yetersiz rezeksiyonlarda rekürrensler sık görülür. Enükleasyon ve takiben marsupalizas-yon başarılı bulunmuştur.
Bu vakada bilateral mandibüler ramus ileri dere-cede zayıflamıştır. Bu yüzden aşırı rezeksiyondan kaçınılmış ve medial kortikal duvarı korunarak rezeksiyon sonrası ortaya çıkan kaviteler kemik greft ile oblitere edilmiştir. Postoperatif 6 hafta areh-bar tespiti ile bimaxiller fiksasyon uygulan-mıştır. Hastanın ilk 9 aylık kontrollerinde komp-likasyonlara rastlanmamıştır.
