130 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:130-132
Girifl
K›zam›k, Paramyxoviridae ailesinden Morbillivirus ile oluflan; makülopapüler döküntülerle seyreden, akut, ateflli, bulafl›c› bir infeksiyon hastal›¤›d›r (1). K›zam›k daha çok çocuklarda hastal›k oluflturmas›na karfl›n yetiflkinlerde de görülebilmekte ve komplikasyon riski daha fazla olmaktad›r (2). K›zam›¤›n en s›k görülen komplikasyonlar› otitis media ve bronkopnömonidir (3). Hepatobiliyer hastal›k, koroner arterit, myokardit, subakut sklerozan panensefalit, postin-feksiyöz ensefalomyelit ve Crohn hastal›¤› ise k›zam›¤›n nadir görülen komplikasyonlar›ndand›r (4-9). Virus nadir olarak böbrek dokusunu da tutabilmekte, akut böbrek yet-mezli¤i ve akut glomerülonefrite neden olabilmektedir (2,10-15). Bu makalede k›zam›¤a ba¤l› geliflen akut böbrek yetmezli¤i komplikasyonlu bir olgu sunulmufltur.
Olgu
Yirmi yafl›nda erkek hasta, atefl, bo¤az a¤r›s› ve vücutta döküntü yak›nmalar›yla ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Poliklini¤i'ne baflvurdu. Fizik muayenede, atefl 38.5°C, arteriyel kan bas›nc› 110/80 mm Hg, nab›z 80/dakika
K›zam›¤›n Nadir Bir Komplikasyonu: Akut Böbrek
Yetmezli¤i
H. Cem Gül
1, Vedat Turhan
2, ‹smail Yaflar Avc›
1, Bülent A. Beflirbellio¤lu
1, Can Polat Eyigün
1,
Alaaddin Pahsa
1(1) Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Kinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
(2) Gülhane Askeri T›p Akademisi, Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Haydarpafla-‹stanbul
olarak saptand›. Farinks hiperemik, tonsiller hipertrofikti. Yüz ve boyundan bafllay›p gövdeye ve üst ekstremitelere yay›lan eritemli zeminde makülopapüler döküntüler saptand›. Solu-num ve dolafl›m sistemi normal olarak de¤erlendirildi. Hasta-n›n özgeçmiflinde herhangi bir özellik ve bir ilaç kullan›m› öy-küsü yoktu
Hastan›n laboratuvar tetkiklerinde, tam kan say›m› ve erit-rosit sedimantasyon h›z› normal, serumda AST 35 ‹Ü/lt, ALT 39 ‹Ü/lt, üre 33 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl bulundu. Akci¤er ve paranazal sinüs grafileri normal olarak de¤erlendirildi. Hasta bu bulgularla k›zam›k ön tan›s›yla ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i'ne yat›r›ld› ve s›v› deste¤ine bafl-land›. Bu s›rada al›nan serum örne¤inde anti-k›zam›k IgM ve anti-k›zam›k IgG antikorlar› pozitif olarak saptand›.
Yat›fl›n›n onuncu gününde hastada bilinç bulan›kl›¤› baflla-d›. Oligüri, periorbital ödem, bulant› ve kusma gözlendi. Atefl 37.8°C, arteriyel kan bas›nc› 100/60 mmHg, nab›z 88/dakika saptand›. Yap›lan rutin biyokimyasal tetkiklerde; tam kan sa-y›m›nda beyaz küre 21 000/mm3, lökosit formülünde ise;
poli-morfonükleer lökosit %86, lenfosit %9, monosit %5 olarak saptand›. Serumda üre 188 mg/dl, kreatinin 9.8 mg/dl, Na 130.3, K 4.05, AST 32 ‹Ü/lt, ALT 45 ‹Ü/lt saptand›. ‹drar mik-tar› takibinde 500 ml/gün idrar ç›k›fl› gözlendi. Tam idrar tet-kikinde, dansite 1010, protein (+++) pozitif, eritrosit (++) po-zitif, mikroskopide büyük büyütmeyle her sahada 10-15 löko-sit saptand›. Bunun üzerine nefelometrik olarak serum komp-Özet: Akut böbrek yetmezli¤i, k›zam›¤›n nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Bu makalede k›zam›k sonras› geliflen akut renal yetmezlikli bir olgu sunulmaktad›r. Yüksek atefl, bo¤az a¤r›s›, döküntü yak›nmalar› olan 20 yafl›nda bir hastaya, fizik muayene ve laboratuvar testleri ile k›zam›k tan›s› kondu. Yat›fl›n›n 10. gününde bulant› ve kusma yak›nmas› oldu. Bi-linci kayboldu, idrar ç›k›fl› azald› ve periorbital ödem geliflti. Serum üre ve kreatinin düzeyleri yükseldi. Laboratuvar sonuç-lar› de¤erlendirildi¤inde, klinik bulgu ve yak›nmalar ile olguya k›zam›k sonras› geliflen akut renal yetmezli¤i tan›s› kondu. Hemodiyaliz ile hastan›n klinik tablosu düzeldi ve taburcu edildi. K›zam›kl› hastalarda akut böbrek yetmezli¤i geliflebilece-¤inden klinik ve laboratuvar bulgular dikkatli bir flekilde takip edilmelidir.
Anahtar Sözcükler: K›zam›k, akut böbrek yetmezli¤i.
Summary: A rare complication of measles. Acute renal failure. Acute renal failure is a rare, but severe complication of measles. In this article, a case with acute renal failure resulting from measles is presented. A 20-year-old male patient suffe-ring from high fever, sore throat, and eruptions was diagnosed as measles via physical examination and laboratory tests. On the tenth day of his hospitalization, he suffered from nausea and vomiting. He became unconscious, his urinary output was dec-reased and he developed periorbital edema. Serum urea and creatinin levels were incdec-reased. Analyzing his laboratory results and with the help of sign and symptoms, the case was diagnosed as acute renal failure resulting from measles. Hemodialysis cured the patient and he was discharged. The clinical and laboratory findings should be carefully followed up in case the patient with measles may develop acute renal failure.
Key Words: Measles, acute renal failure. 13- kizamik-3 2/1/09 14:12 Page 130
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 131
leman de¤erleri çal›fl›ld› ve C3 46 mg/dl (normal: 90-180 mg/dl) olarak bulundu. Bat›n ultrasonografisinde, böbrek bo-yutlar› ve kalisiyer yap›lar normal, sinüs-parenkim ekojenite fark› korunmufl olarak saptand›. Bu bulgularla hastaya, k›za-m›k komplikasyonu olarak geliflmifl akut böbrek yetmezli¤i ta-n›s› kondu. Böbrek biyopsisi uygulanamad›.
S›v›-tuz k›s›tlamas› ve damar içi yoldan fürosemid 4x20 mg baflland›. Ertesi gün tam kan say›m›nda beyaz küre 15 700/mm3bulundu. Lökosit formülünde; polimorfonükleer
lö-kosit %84, lenfosit %10, monosit %6, serumda üre 195 mg/dl, kreatinin 9.9 mg/dl, Na 132.3 mmol/lt, K 4.0 mmol/lt saptand› ve ald›¤› 24 saatlik s›v› miktar› 1200 ml iken, idrar ç›k›fl› 375 ml olarak gerçekleflti. Bunun üzerine hastaya acil renal replas-man tedavisi olarak dört seans diyaliz uyguland› ve böbrek fonksiyonlar› h›zla düzeldi. Dört hafta sonraki tam kan say›-m›nda beyaz küre 8900/mm3, serumda üre 52 mg/dl, kreatinin
1.9 mg/dl olarak saptand› ve hasta istirahat önerilerek taburcu edildi.
‹rdeleme
K›zam›¤›n çok ciddi ve nadir görülen komplikasyonla-r›ndan birisi de böbrek tutulumu ve bunun sonucunda geliflen akut böbrek yetmezli¤idir (2,10-15). Ülkemizde bildirilen ol-gu olmamas›na karfl›n, uluslararas› literatürde nadir de olsa bildirimler vard›r (2,10-15).
K›zam›¤a ba¤l› böbrek tutulumu genellikle ateflli döne-min hemen ard›ndan ortaya ç›kar. En s›k görülen bulgular bulant›, kusma, ödem, oligüri, anüri, üre ve kreatinin de¤er-lerinde artmad›r. K›zam›¤›n seyri s›ras›nda ortaya ç›kan böb-rek tutulumu çeflitli patolojik mekanizmalara ba¤l› olarak ge-liflmektedir. Özellikle interstisyel bölgenin tutulumuna ba¤l› olarak interstisyel nefrit geliflebilmektedir (16). Bunun sonu-cunda akut böbrek yetmezli¤i geliflebilmekte ve hemodiyaliz gerekebilmektedir. Böbrek yetmezli¤i daha nadir olarak an-tijen-antikor komplekslerinin glomerüler yumakta subendo-telyal veya subepisubendo-telyal alanda çökmesi sonucu postinfeksi-yöz glomerülonefrit benzeri bir tutuluma ba¤l› olarak da or-taya ç›kabilmektedir (16). ‹nterstisyel nefrit, glomerülonefri-te göre daha a¤›r bir tabloya neden olurken, glomerülonefrit daha iyi seyirli olup, hemodiyalize gerek kalmadan düzele-bilmektedir. Wairagkar ve arkadafllar› (15) k›zam›k sonras› böbrek yetmezli¤i geliflen olgularda yap›lan böbrek biyopsi-lerinde, fliddetli interstisyel nefrit geliflti¤ini ve yetmezlik tablosunun buna ba¤l› oldu¤unu göstermifllerdir. Lin ve arka-dafllar› (12) k›zam›k sonras› geliflen böbrek yetmezlikli bir olguda yap›lan böbrek biyopsisinde akut proliferatif glome-rülonefrit geliflti¤ini göstermifllerdir. Geliflen böbrek yetmez-li¤i çeflitli biyokimyasal ve serolojik testler ile gösterilebilir-se de, kesin tan› ancak böbrek biyopsisi ile konulabilmekte-dir. Bizim olgumuzda böbrek biyopsisi yap›lamad›¤›ndan patolojik olarak kesin tan› konulamamas›na ra¤men, biyo-kimyasal de¤erler, klinik bulgular ve serum C3düzeyi düflük-lü¤ü; olgunun k›zam›¤a ba¤l› bir böbrek yetmezli¤i tablosu oldu¤unu destekler niteliktedir. Olgumuzda diyaliz gerekti-recek düzeyde akut böbrek yetmezli¤inin geliflmesi, akut glomerülonefritten çok, akut interstisyel nefrit fleklinde bir tutulumu düflündürmekte; literatürdeki di¤er vakalarla karfl›-laflt›r›ld›¤›nda da benzer klinik ve laboratuvar bulgular›n›n olmas› ve yap›lan dört seans hemodiyalizden sonra tama
ya-k›n flifa sa¤lanmas›, çok nadir olarak görülen k›zam›k sonra-s› geliflen akut böbrek yetmezli¤ini göstermektedir.
Üremik ensefalopati akut ve kronik böbrek yetmezli¤i s›-ras›nda görülebilen önemli problemlerden biridir. Belli belir-siz mental de¤iflikliklerden deliryum ve komaya kadar ilerle-yen tablolara neden olabilir (17). Üremik ensefalopatinin ne-deni tam olarak bilinmemekle birlikte, böbrek yetmezli¤i so-nucunda vücutta artan üremik toksinlerin (üremik nörotok-sin) birikimi sonucunda olufltu¤u san›lmaktad›r (18). Üremik ensefalopatide geliflen semptomlar diyaliz veya baflar›l› renal transplantasyon sonras› genellikle düzelir (17).
K›zam›k sonucunda, akut ensefalitten subakut sklerozan panensefalite kadar de¤iflen formlarda sinir sistemi kompli-kasyonlar› görülebilir (15). Nörolojik tutulumla seyreden k›-zam›¤a ba¤l› geliflen böbrek yetmezli¤i saptanan üç olgunun bildirildi¤i bir çal›flmada, diyaliz sonras›nda böbrek yetmez-li¤i düzelmesine ra¤men nörolojik bulgularda herhangi bir düzelme olmam›fl, geliflen komplikasyonlar›n k›zam›¤a ba¤-l› oldu¤u gösterilmifltir (15). Bizim olgumuzda geliflen fluur bulan›kl›¤›n›n yap›lan diyaliz sonucunda tamamen kaybol-mas›, fluur bulan›kl›¤›n›n k›zam›¤›n komplikasyonundan çok geliflen akut böbrek yetmezli¤ine ba¤l› oldu¤unu göstermek-tedir.
Günümüzde kullan›lan ilaçlar›n birço¤unun nefrotoksik yan etkisi bulunmaktad›r. Baflta aminoglikozidler olmak üze-re baz› antibiyotikler, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, an-jiotensin konverting enzim inhibitörleri, antineoplastik ilaç-lar, lityum, intravenöz kontrast madde uygulamas› gibi ilaç al›mlar› böbrek yetmezli¤ine neden olabilmektedir (19).
Olgumuzda, sorgulama s›ras›nda hastan›n son iki ay için-de hiçbir ilaç kullanmamas›, k›zam›k tan›s› konulduktan son-ra da hastaya s›v› deste¤i haricinde hiçbir ilaç verilmemesi; geliflen böbrek yetmezli¤inin ilaç kullan›m›na ba¤l› olmad›-¤›n›, k›zam›¤›n›n bir komplikasyonu oldu¤unu göstermekte-dir. Sonuç olarak, k›zam›k seyrinde böbrek yetmezli¤i komp-likasyonu geliflebilece¤inden, hastalar›n klinik ve laboratu-var bulgular›n›n takibinde bu konu da göz önünde bulundu-rulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Schiff GM. Rubeola (measles) and subacute sclerosing panencephalitis virus. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 2018-22
2. Wong RD, Goetz MB. Clinical and laboratory features of measles in hospitalized adults. Am J Med 1993; 95(4): 377-83 3. Bal›k ‹. K›zam›k. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, eds.
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. 2. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 865-72
4. Khatib R, Siddique M, Abbass M. Measles associated hepatobiliary disease, an overview. Infection 1993; 21(2): 112-4 5. Takano Y, Manabe H, Aoyama Y, Nakamichi N, Matsumura T, Kurata T. Measles associated with coronary arteritis. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1990; 416(3): 271-6
6. Frustaci A, Abdulla AK, Caldarulo M, Buffon A. Fatal measles myocarditis. Cardiologia 1990; 35(4): 347-9
7. Detels R, Brody JA, McNew J, Edgar AH. Further epidemiological studies of subacute sclerosing panencephalitis. Lancet 1973; 2(7819): 11-4
8. Miller DL. Frequency of complications of measles, 1963. Report on a national inquiry by the Public Health Laboratory Service in collaboration with the Society of Medical Officers of Health. Br Med J 1964; 2(5401): 75-8
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 132
9. Wakefield AJ, Pittilio RM, Sim R. et al. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn's disease. J Med Virol 1993; 39(4): 345-53
10. Gresser I, Katz SL. Isolation of measles virus from urine. N Engl J Med 1960; 263: 452-4
11. Rota PA, Khan AS, Durigon E, Yuran T, Villamarzo YS, Bellini WJ. Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. J Clin Microbiol 1995; 33(9): 2485-8 12. Lin CY, Hsu HC. Measles and acute glomerulonephritis.
Pediatrics 1983; 71(3): 398-401
13. Gur I, Shapira Y, Amitai Y, Shvil I. Renal failure, hepatitis and encephalitis following measles. Isr J Med Sci 1984; 20(5): 441-2
14. Seibold S, Merkel F, Weber M, Marx M. Rhabdomyolysis and acute renal failure in an adult with measles virus infection.
Nephrol Dial Transplant 1998; 13(7): 1829-31
15. Wairagkar NS, Gandhi BV, Katrak SM, et al. Acute renal failure with neurological involvement in adults associated with measles virus isolation. Lancet 1999; 354(9183): 992-5 16. Meyers CM. Acute and chronic tubulointerstitial disease. In:
Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, Falk RJ, Jennette JC, eds. Primer on Kidney Diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 374-81
17. Brouns R, De Deyen PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg 2004; 107(1): 1-16 18. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, et al. Review on uremic
toxins: classification, concentration, and interindividual variability. Kidney Int 2003; 63(5): 1934-43
19. Kaizu K. Acute renal failure and nephrotoxic drugs. Intern Med 1998; 37(9): 724-5
