Referred shoulder pain

44 A¤r›, 16:2, 2004

Yans›yan omuz a¤r›s›

N. ‹nan*, S. Takmaz*, A. Özcan*, B. Dikmen**

SUMMARY

Referred shoulder pain

Referred pain; feeling pain at a site different than the source of pain; is also included in cancer pain. Mechanisms and treatment of referred pain has been evaluated because of a case with shoulder pain rising from diaphragmatic irritation.

Key words: Referred pain, treatment, cancer pain

ÖZET

A¤r›n›n kaynakland›¤› bölgeden farkl› bir yerde alg›lanmas› olan yans›yan a¤r›, kanser a¤r›lar› içinde de yer almaktad›r. Diafragma bas›s› sonucu ayn› tarafta omuz a¤r›s› olan bir olgu nedeni ile yans›yan a¤r› mekanizmalar› ve tedavileri irdelenmifltir.

Anahtar kelimeler: Yans›yan a¤r›, tedavi, kanser a¤r›s›

(*) S. B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Uzm. Dr., Baflasistan (**) S. B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Uzm. Dr.

(***) S. B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Uzm. Dr., Baflasistan (****) S. B. Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Klinik fiefi

Baflvuru adresi / Correspondence to:

Uzm. Dr. Nurten ‹nan, Esat Caddesi 60/3 Küçükesat, 06660 Ankara

N. ‹nan, M. D., Ankara Teaching and Education Hospital, Department of Anesthesiology, Ankara, TURKEY Tel: (+90 312) 363 33 30 / 3900 e-mail: nurteninan@yahoo.com

A¤r›, 16:2, 2004 45

Y

Kanser a¤r›s›n›n etyolojisinde tümörün infiltrasyo-nu, metastaz› veya direkt kansere yönelik tedavi-ler gibi pek çok neden vard›r. A¤r› sorgulamas› s›-ras›nda, kaynakland›¤› bölgeye göre s›n›fland›r›la-bilir. Somatik a¤r› somatik sinirlerden kaynaklan›r, ani bafllar, keskindir, iyi lokalize edilir ve sinir köklerinin yay›l›m bölgesinde veya periferik sinir-ler boyunca alg›lan›r. Viseral a¤r›lar yavafl bafllar, künt ve s›zlay›c›d›r. Yerinin belirlenmesi zordur, kolik ve kramp tarz›nda olabilir. Baflka bölgelerde yans›yan a¤r› fleklinde ortaya ç›kabilir. Sempatik a¤r›lar sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kar. Yanma tarz›ndad›r (Önal 2002). Vissero-somatik refleks olarak tan›mlanan yans›yan a¤r› da kanser a¤r›lar› içinde yer al›r (Le-ma ve ark. 2000).

Yans›yan a¤r› genellikle, refleks kas spazm›, derin duyarl›l›k, hiperaljezi ve otonomik hiperaktivite ile beraber olmaktad›r.

Derin somatik a¤r›, viseral a¤r› veya her ikisinin de birlikte oldu¤u hastal›klar sekonder hiperaljezi olarak belirti verirler. Bu duyu viseral organlardan duyular› getiren segmentler ile ayn› yerde olan dermatomlarda da¤›l›m göstermektedir. Hiperalje-zi ilgili tüm dermatomlarda veya spesifik derma-tomlar›n bir bölümünde görülebilir. Hiperaljezi ve hiperestezinin iyi de¤erlendirilmesi, a¤r›n›n kay-na¤›n› tespit etmek aç›s›ndan önemlidir.

Yans›yan a¤r›ya efllik eden di¤er klinik belirti ref-leks kas spazm›d›r. Derin somatik ve viseral has-tal›klarda kas rijiditesi ve kontraksiyonu önemli klinik belirtidir. Orta düzeyde yans›yan a¤r› olufl-turan hastal›klarda refleks kas spazm› da orta dü-zeydedir. Kas spazm› patolojinin bulundu¤u do-kulardan uyar›lar› toplayan medülla spinalis seg-mentleri ile s›n›rl› olabilmektedir. Klinik olarak, yans›yan viseral a¤r›ya efllik eden kas spazm› uzun süre devam edebilir ve hatta a¤r› ortadan kalkt›¤›nda da devam edebilir. Ayr›ca, derin doku-lardan gelen uyar›larla oluflan uzam›fl kas spazm› sonucu kaslardan da nosiseptif uyar›lar›n oluflma-s›na neden olur. Dolay›s›yla a¤r› düzeyi artm›fl olur. Kas spazm›n›n engellenememesi nedeni ile k›s›r döngü oluflur ve rahats›zl›k uzar.

Yans›yan a¤r›da, yüzeyel hiperaljezi , hiperestezi ve hassasiyete ilave olarak, viseral ve derin soma-tik hastal›klarda s›kl›kla derin hiperaljezi ve hassa-siyet de bulunmaktad›r. Hassahassa-siyet, hastalar tara-f›ndan ciltten derinlerde alg›lanmakta ve

ço¤un-lukla kas spazm› ile birlikte olmakta ve etkisi a¤r› ile spazmdan daha uzun sürebilmektedir.

Viseral a¤r›da oldu¤u gibi yans›yan a¤r›da da sem-patik ve parasemsem-patik hiperaktivite bulunabil-mektedir. Bu hastalarda kan bas›nc›nda yükselme, taflikardi, terleme, piloereksiyon, vazokonstrüksi-yon ve nöroendokrin cevaplar görülebilmektedir. Baz› hastalarda, abdominal viseral organlardan gelen ani yo¤un uyar› parasempatik hiperaktivite-ye neden olmakta ve bu kiflilerde bradikardi, hi-potansiyon ve halsizlik görülebilmektedir (Coda ve Bonica 2001).

Yans›yan a¤r›n›n mekanizmas› ile ilgili çeflitli te-oriler öne sürülmekle birlikte, yap›lan çal›flmalar-da bu teorilerin mekanizmay› tam olarak aç›klaya-mad›¤› ortaya konmufltur. Özellikle yans›yan a¤r›-n›n lokal a¤r›dan daha sonra ortaya ç›kmas›, belir-li bölgelere yans›mas› ve a¤r› karakteri ve eflikle-rinin farkl› olmas› mekanizman›n çok kar›fl›k oldu-¤unu göstermektedir (Yücel 2003).

Mide kanseri (Leiomyosarkom) tan›s› ile total gast-rektomi, omentektomi, splenektomi, distal pank-reatektomi ve özefagojejunostomi operasyonu ya-p›lan 62 yafl›nda erkek hasta, operasyondan 3 ay sonra sol omuz, boyun a¤r›s› ile tekrar cerrahi kli-ni¤ine baflvurmufltur. Abdominal tomografisinde solda subdiafragmatik alandan bafllayarak dalak lojunu dolduran, 10x7x6 cm büyüklü¤ünde solid kitle tesbit edilen hasta nüks kabul edilerek, ke-moterapi ve radyoterapi uygulanmaks›z›n a¤r› te-davisi için klini¤imizle konsülte edilmifltir. Hasta, sol omuzundan boyna do¤ru yay›lan, çeflitli anal-jezik kullan›m› ile geçmeyen, sürekli ve fliddetli (VAS;7-8) bir a¤r›dan yak›nmakta idi. Boyun, omuz ve kolda kas iskelet sistemi patolojisi sap-tanmayan hastan›n nörolojik muayenesi de nor-maldi. Kemik metastaz› olmad›¤› tesbit edildikten sonra a¤r›n›n, subdiafragmatik nüks kitlenin yol açt›¤› yans›yan a¤r› oldu¤u düflünüldü. Anterior yaklafl›m ile interskalen kateter yerlefltirilen hasta-ya 3 gün boyunca 12 saatte bir 10 ml % 0.125 bu-pivakain verildi. 3 günlük tedavi süresince a¤r›s› tamamen geçen hastan›n, 40 gün süre ile tek doz Naproksen sodyum kullan›m› ile VAS; 2-3 flidde-tinde kontrol edilebilen a¤r›s› oldu. Bu sürenin so-nunda a¤r›s› tekrar fliddetlenen hastaya yeniden interskalen kateter tak›larak 3 gün süre ile ayn› te-davi yap›ld›. Tete-davi sonras› sadece naproksen sodyum ile a¤r› kontrolü sa¤lanabildi.

Omuza yans›yan kanser a¤r›l› olguda, ikinci basa-ma¤a geçmeksizin, birinci basamak a¤r› tedavisi, rejyonel bir yöntem ile kombine edilerek etkin bir analjezi elde edilmifltir.

46 A¤r›, 16:2, 2004

Bilindi¤i gibi, omuza yans›yan a¤r›; frenik sinir ta-raf›ndan iletilen, diafragmatik irritasyon sonucu oluflan a¤r›d›r (Khaw ve Ball 2000, Ranson ve ark. 1959).

Khaw ve Ball’un yapt›klar› 3 vakal› sunular›nda; akci¤er kanserli ve omuzda patolojisi olmad›¤› halde omuza yans›yan a¤r›s› olan vakalarda, fre-nik sinirin geçti¤i bölgelere, mediastinal radyote-rapi uygulam›fllar ve omuz a¤r›s›n› geçirmifllerdir. Bu vakalarda diafragma irritasyonu yerine, frenik sinirin tümor taraf›ndan mediastinal irritasyonu görülmektedir. Hastalarda akci¤er apeksinde tutu-lum yoktur (Khaw ve Ball 2000).

Bindoff ve Heseltine, akci¤er kanseri hastalarda vagal tutuluma ba¤l› yans›yan unilateral yüz a¤r›-s›n› göstermifllerdir (Bindoff ve Heseltine 1988). Benzer bir flekilde Schoenen ve ark, akci¤er kan-serinde ilk belirti olarak görülen, yans›yan unila-teral yüz a¤r›s›n› vurgulam›fllard›r (Schoenen ve ark. 1992).

Vranken ve ark., brakial pleksus tutulumu olan kanser hastalar›nda, servikal kateter yerlefltirerek, devaml› lokal anestezik infüzyonu uygulam›fllar-d›r. Farmakolojik tedaviye yeterli yan›t vermeyen bu hastalarda, bu tekni¤in de ilave edilmesi ile et-kin analjezi elde etmifllerdir. Hastalar›n günlük opioid tüketimi de azalm›flt›r (Vranken ve ark. 2001).

Bilindi¤i gibi kanser hastalar›nda a¤r› kontrolü amac› ile opioidlere ihtiyaç duyulmaktad›r. Termi-nal dönemde opioid tedavisine h›zl› tolerans ge-liflmesi a¤r› kontrolünde güçlüklerle karfl›laflmam›-za neden olmaktad›r (‹nan ve ark. 2003). Farma-kolojik tedaviyi azaltmak amac› ile baz› giriflimler-den faydalan›labilir. Lokal anestezik ile devaml› si-nir bloklar›, nörolitik bloklar, a¤r› yollar›n›n cerra-hi olarak tahrip edilmesi bu giriflimler aras›nda sa-y›labilir. Bu vakada da yans›yan omuz a¤r›s›,

bi-rinci basamak farmakolojik tedaviye ilave edilen interskalen blok uygulamas› ile uzun süre kontrol alt›nda tutulmufltur.

Abdominal malignite ile birlikte omuz a¤r›s› mev-cut olan hastalarda di¤er sebeplerin yan›s›ra yan-s›yan a¤r› da akla gelmelidir. Yanyan-s›yan a¤r› teda-visinde a¤r› iletiminin kesilmesi gereklidir, dolay›-s›yla uyar›y› tafl›yan sinirin blokaj› efektif a¤r› kontrolü sa¤lamaktad›r. Gerekli durumlarda nöro-litik bloklar ve radyoterapi uygulanmas› farmako-lojik tedaviyi desteklemektedir.

Kaynaklar

Bindoff L. A., Heseltine D.: Unilateral facial pain in patients with lung cancer: a referred pain via the vagus? Lancet 1988; i: 812-815. Coda A. B., Bonica J. J.: General considerations of acute pain. In

Loeser J. D., ed. Bonica’s management of pain. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. pp. 659-703. ‹nan N., Aslan M., Dikmen B.: Opioid tolerans› geliflen hastalarda

tedavi ne olmal›d›r? A¤r› 2003;15 (3): 41-44

Khaw P. Y. L., Ball D. L.: Relief of non-metastatic shoulder pain with mediastinal radiotherapy in patients with lung cancer. Lung Cancer 2000; 28: 51-54.

Lema M. J., Day M. R., Myres D. P.: Cancer Pain. In Raj P. P., ed. Practical Management of Pain. 3rd edition. Mosby, INC, Philadelphia 2000. pp. 241-253.

Önal A.: Kanser a¤r›s›. Erdine S, ed. A¤r›. 2. bask›. Nobel matbaac›l›k 2002. pp. 397-408.

Ranson S.W., Clark S. L.: The Anatomy of the Nervous System, 10th edition. Philadelphia, Saunders 1959. pp. 428.

Schoenen J., Broux R., Moonen G.: Unilateral facial pain as the first symptom of lung cancer: are there diagnostic clues? Cephalalgia 1992; 12: 178-179.

Vranken J. H. et al.: Continuous brachial plexus block at the cervical level using a posterior approach in the management of neuropathic cancer pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2001; 26 (6): 572-575.

Yücel A.: Muskuloskletal sistem a¤r›lar›nda nörofizyoloji. 6. Ulusal A¤r› Kongresi Özet Kitab› 2003. pp. 25-26.