Yenido¤an resusitasyonu ile ilgili kurallar›n ço¤u, yayg›n olarak kabul edilmelerine ra¤men, araflt›rma ve deneylere de¤il, görüfllere, geleneklere ve s›kl›kla da eriflkinlerde elde edilen deneyimlere dayanmaktad›r. Bir program halinde uygulanmaya bafllanmas›n›n üzerinden uzun bir süre geçmesine karfl›n neonatal resusitasyonun bir çok yönüyle ilgili bilgilerimizde eksiklik vard›r, bu nedenle de konuyla ilgili araflt›rmalar devam etmektedir. Neonatal resusitasyonla ilgili baz› tart›flmal› konular ve bunlara iliflkin bu günkü bilgilerimize göre önerilen uygulamalar›n bir k›sm› afla¤›da özetlenmifltir:
Resusitasyonda kullan›lacak optimal oksijen konsantrasyonu ne olmal›d›r?
Santral siyanozun geleneksel tedavisi maskeyle veya pozitif bas›nçl› ventilasyonla %100 oksijen vermektir. 1950 y›l›nda oksijenin prematüre retinopatisinde rol oynad›¤›n›n gösterilmesi, oksijenin radikal kullan›m› konusunda tereddütlerin oluflmas›na yol açm›flt›r. Günümüzde oksijenin potansiyel toksisitesi çok fazla olan bir ilaç oldu¤u bilinmekte ve oksijen serbest radikalleri, reperfüzyon sonras› doku hasar›ndan sorumlu tutulmaktad›r. Bu nedenle resusitasyon s›ras›nda daha düflük oksijen konsantrasyonu kullan›lmas›n›n daha az serbest radikal oluflumunu sa¤layarak doku hasar›n›n azalmas›na yol açabilece¤i hipotezi öne sürülmüfltür. Resair-2 çal›flmas›nda, resusitasyon gereken ve gestasyon yafllar› 31-44 hafta aras›nda de¤iflen bebeklerden bir grup oda havas› ile di¤er grup ise %100 oksijenle resusite edilmifltir. ‹ki grup aras›nda kalp at›m h›zlar› 1.dakika, 90 saniye ve 30.dakikan›n sonras›nda farkl› bulunmam›flt›r. Birinci.dakikada Apgar’› dördün alt›nda olan olgu say›s› oksijen grubunda daha fazla bulunurken, 5 ve 10.dakikada aradaki fark ortadan kalkm›flt›r. Yine 10 ve 30.dakikalarda gruplar›n pH ve baz aç›klar› farkl› saptanmam›flt›r. Gruplar›n oksijen parsiyel bas›nçlar›na bak›ld›¤›nda ise ilerleyen zamanla birlikte oksijen grubunun PaO2 düzeyi daha yüksek
bulunmufltur (74 vs 89). Oksijen grubunda ilk solu¤a kadar geçen süre de daha uzun bulunmufltur. Sonuç olarak bu çal›flma resusitasyonda oda havas›n›n oksijen kadar etkili oldu¤unu göstermifltir. Ancak resusitasyonda daha düflük konsantrasyonda oksijen kullanman›n geçerli biyokimyasal mant›¤›na ve sözü edilen çal›flmadaki olumlu sonuçlar›na ra¤men, rutin kullan›m›n› önermek için yeterli klinik veri henüz yoktur. Bu nedenle halen
yenido¤an resusitasyonunda %100 oksijen kullan›m› önerilmekte, geliflmekte olan ülkelerde ve/veya oksijen olmayan durumlarda oda havas›yla resusitasyonun da uygun olabilece¤i belirtilmektedir. Vurgulanmas› gereken iki önemli nokta, ventilasyonda önceli¤in s›v›yla dolu akci¤erlerin havaland›r›lmas› oldu¤u ve uzun süreli, gereksiz yüksek konsantrasyonda oksijen kullan›m›ndan da kaç›n›lmas› gere¤idir. Dünya Sa¤l›k Örgütü temel resusitasyona iliflkin rehberinde, mekonyum aspirasyonu veya immatür akci¤er gibi ciddi akci¤er probleminin varl›¤›nda ya da bebe¤in efektif ventilasyona ra¤men pembeleflmemesi durumunda oksijen verilmesini önermektedir. Mekonyum aspirasyonu oluflturulan bir hayvan modelinde resusitasyon, oksijen veya oda havas› ile yap›lm›fl, gruplar aras›nda, 120 dakikal›k reoksijenasyon döneminde ortalama kan bas›nc›, pulmoner arter bas›nc›, kardiak indeks veya baz a盤› karfl›laflt›r›ld›¤›nda fark bulunamam›flt›r.
233
NEONATAL RESUS‹TASYONDA YEN‹L‹KLER
Doç. Dr. Hülya Bilgen
Marmara Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye bilgen@superonline.com
A¤›r bradikardisi olan veya ölü do¤an bebekte epinefrin kullan›m›, doz ve verilifl flekli:
Neonatal resusitasyonda en s›k kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda epinefrin gelir. Amerikan Pediatri Akademisi ve Kalp Birli¤i, pozitif bas›nçl› ventilasyon ve kalp masaj›na ra¤men bradikardinin devam etmesi durumunda Adrenalin kullan›m›n› önermektedir. Ancak endikasyon ve verilecek doza iliflkin araflt›rmalar halen
süregelmektedir. Eriflkin hayvan ve insan modellerinde yap›lan çal›flmalarda standart epinefrin dozunun gerekli etki için düflük oldu¤u öne sürülse de, önemli patofizyolojik farkl›l›klar nedeniyle bu sonuçlar›n yenido¤ana uygulanamayaca¤› belirtilmektedir. Yenido¤anda epinefrinin doz-yan›t iliflkisinin bilinmemesi, semptomatik bradikardide yüksek dozlar›n etkinli¤inin kan›tlanmam›fl olmas› ve intrakraniyal kanama gibi riskleri nedeniyle yenido¤an reusitasyonunda yüksek doz (0.1 mg/kg) epinefrin kullan›m› önerilmemektedir. Önerilen doz, Adrenalinin 1:10,000’lik solüsyondan 0.01-0.03 mg/kg intravenöz veya endotrakeal uygulanmas›d›r. Ölü do¤an veya a¤›r bradikardisi olan yenido¤anlarda epinefrin kullan›m›n›n mortalite ve morbiditeyi azaltt›¤›na dair randomize kontrollü çal›flmalar bildirilmemektedir. Optimum doz ve ilac›n verilifline iliflkin çal›flmalara halen ihtiyaç oldu¤u vurgulanmaktad›r.
Do¤umda pozitif ekspiriyum sonu bas›nc›n›n (PEEP) resusitasyonda kulan›m›:
Neonatal resusitasyonda etkin ventilasyon, baflar›l› resusitasyonun temel prensibini oluflturur. Apne veya bradikardisi olan yenido¤ana balon-maske ile uygulanan pozitif bas›nçl› ventilasyon esnas›nda PEEP verilemez. Preterm hayvan modellerinde, bebeklerin PEEP verilerek resusite edilmelerinin olumlu etkilerinin gösterilmesini takiben, özellikle sürfaktan sentezinin henüz yeterli olmad›¤› preterm bebeklerde de yarar› araflt›r›lmaya bafllanm›flt›r. Sürfaktandan fakir akci¤eri aç›k tutmak için yeterli ekspirium sonu bas›nc›n›n oluflturulmas›n›n pulmoner ödem ve sitokin sal›n›m›n› azaltt›¤›na ve sürfaktana yan›t› art›rd›¤›na iliflkin kan›tlar›n artmas›, resusitasyonda PEEP kullan›m›na iliflkin çal›flmalara ivme kazand›rm›flt›r. Ancak PEEP verilen ve verilmeden resusite edilen bebeklerde mortalite ve morbidite karfl›laflt›r›ld›¤›nda, PEEP kullan›m›n› önermeye yönelik henüz yeterince pozitif bulgu olmad›¤› bildirilmifltir.
Sonuç
Günümüzde, yenido¤an resusitasyonu ile ilgili kurallar›n bir ço¤unun kontrollü çal›flmalarla test edilmesine yönelik araflt›rmalar devam etmektedir. Yap›lan önerilerin kan›ta dayal› de¤erlendirilmesi gereklidir. Bu çal›flmalar tamamlanana kadar neonatal resusitasyonun bilimden çok bir sanat olarak kalaca¤› söylenebilir.
Kaynaklar
1. Wolkoff LI, Davis JM. Delivery room resuscitation of the newborn. Clin Perinatol 1999; 26: 641-58. 2. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999; 26: 683-91.
3. Frand MN, Honig KL, Hageman JR. Neonatal cardiopulmonary resuscitation: the good news and the bad. Ped Clin North Am 1998;45: 587-98.
4. Niermeyer S, Kattwinkel J, et al. An advisory statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Middle East J Anesthesiol 2001 Oct;16(3):315-51.
5. O'donnell C, Davis P, Morley C. Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4): CD004341.
6. Saugstad OD, Ramji S, Vento M.Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87(1): 27-34.
7. Bloom R, Yost CC. A consideration of neonatal resuscitation. Pediatr Clin North Am 2004;51(3): 669-84.
8. Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004 Oct 9;364(9442): 1329-33.
234 Hülya B
