160
Yusufcan YURTSEVER ve Ark. Postoperatif Endoftalmi Olgular›na 23 Gauge Parsplana Vitrektomi Sonuçlar›m›z
G‹R‹fi
‹nfeksiyöz postoperatif endoftalmi, oftalmik cerrahi sonra- s› karfl›lafl›lan en tahrip edici ve en çok korkulan komplikas- yondur (1). Tüm ‹nfeksiyöz endoftalmiler aras›nda yaklafl›k
%62'lik bir oran ile en genifl grubu olufltururlar (2,3). Göz içi ameliyatlar›n› takiben endoftalmi görülme oran› %0.56 -
%0.3 olarak bildirilmifltir (4). Endoftalminin h›zl› seyirli ve tüm göz içi dokular› tahrip edici niteli¤i nedeniyle, uygun te- daviye ra¤men k›s›tl› say›da hastada istenen görme düzeyi el- de edebilmekte, bir grup hastada ise gözün kaybedilmesi ile sonlanmaktad›r. Bu nedenle tan›n›n kondu¤u andan itibaren etkenin saptanmas› için uygun örneklerin al›nmas› ve derhal tedaviye bafllanmas› gerekir. Günümüzde endoftalmi tedavi-
sinde temel prensip yüksek göz içi antibiotik konsantrasyonu sa¤lamak, enfekte, proteolitik enzim ve toksinleri içeren vit- reusun uzaklaflt›r›lmas› esaslar›na dayan›r (2,5). Bu amaçla primer olarak intravitreal antibiyotik enjeksiyonu yap›lmas›
önerilmektedir (6). Görme düzeyinin çok düflük (›fl›k hissi), medikal tedaviye yan›t al›namayan ve fundusunun izlenmedi-
¤i olgularda pars plana vitrektomi önerilmektedir (6,7). Bu çal›flmada klini¤imizde post operatif endoftalmi nedeniyle 23 gauge pars plana vitrektomi uygulanan olgulardaki takip so- nuçlar› irdelenmifltir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klini¤imizde Ocak 2004 - Aral›k 2007 tarihleri aras›nda postoperatif endoftalmi tan›s› ile tedavi ve takibi yap›lan 8 (%52.3)'i, erkek, 7 (%46.7)'si kad›n 17 hasta çal›flma kapsa-
Postoperatif Endoftalmi Olgular›na 23 Gauge Parsplana Vitrektomi Sonuçlar›m›z
Yusufcan YURTSEVER (1), Fevzi AKKAN (2), Murat UYAR (2), Kadir ELTUTAR
ÖZET
Amaç: Postoperatif endoftalmili olgularda 23 gauge pars plana vit- rektominin etkinlik ve güvenirli¤ini de¤erlendirmek
Gereç ve Yöntem: Postoperatif endoftalmi nedeniyle 23 gauge pars plana vitrektomi operasyonu olmufl olan 7’si kad›n, 8’i erkek 15 has- tan›n 15 gözü çal›flma kapsam›na al›nd›. Hastalar›n yafl ortalamas›
66 + 11.8 ve ortalama takip süresi 9 + 6.6 ay idi. Tüm hastalara 23 gauge pars plana vitrektomi ve intra vitreal antibiyotik uyguland›.
Tüm hastalar postop 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve takip edilen aylarda kontrolleri yap›ld›.
Bulgular: 1 hastada postop 5. günde retina dekolman› geliflti. Ame- liyat sonras› 2 hastada geçici hipotoni, 1 hastada medikal tedaviye cevap veren göz içi bas›nc› izlendi. 3 hastada sekonder katarakt ge- liflti. 12 hastada görme art›fl› olurken, 2 hastada görme de¤iflmedi ve 1 hastada görme azald›.
Sonuçlar: Postoperatif endoftalmi olgular›nda, 23 gauge pars plana vitrektomi ve intravitreal antibiyotik kullan›m›n›n etkin ve güvenilir bir yöntem oldu¤unu düflünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Endoftalmi, 23 GA parsplana vitrektomi
SUMMARY
Our 23 Gauge Pars Plana Vitrectomy Results for Postoperative Endophthalmitis.
Purpose: To evaluate the role and safety of 23 gauge pars plana vit- rectomy for postoperative endophthalmitis
Materials and Methods: We evaluated 15 eyes of 15 (7 women, 8 men) patients who undergone 23 gauge pars plana vitrectomy for postoperative endopthalmitis. The average age was 66 + 11.8 and postoperative follow up was approximotely 9 + 6.6 months. All of the patients undergone 23 gauge pars plana vitrektomi and intravitreal drog was administered. All of the patients controlled at postoperative 1. day, 1. week, 1. months and following months.
Results: Postoperative 5. day developed retinal detachment in 1 patients, in 2 patients was discovered temporary hipotony, in 2 patients increased ‹OP respons to medical treatment and in 3 patients developed seconder cataracts. In 12 patients visual acuity improved, in 2 patients was unchanged, In 1 patients vision was worse
Conclusion: According to our clinical experince, in postoperative endopthalmitis 23 gauge pars plana vitrectomy with intreavitreal antibiotic injection is safe and effective for patients
Key Words: Endophthalmy, 23 GA parsplana vitrectomy
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i Asistan Doktor (1), Uzman Doktor (2), fief, Doçent Doktor (3).
m›na al›nm›flt›r.Olgular›n yafl ortalamas› 66 + 11.8 olup, orta- lama 9 + ay takip edilmifltir. Olgular›n klini¤e baflvurma sü- resi semptomlar bafllad›ktan sonra ortalama 22 (11-35) gün idi. 15 olgunun 15’i (%100) baflka merkezlerden klini¤imize sevk edilmifl hastalardan oluflmaktad›r. Hastalar›n ilk müraca- atlar›nda ayr›nt›l› anamnez ve rutin oftalmolojik muayeneleri yap›lm›flt›r. Arka segmentin de¤erlendirilemedi¤i olgularda B-scan ultrasonografik inceleme yap›lm›flt›r. Her hasta rutin endoftalmi tedavi proktokolune al›nm›flt›r. Hastalara klini¤e yat›rmalar›nda intravitreal ponksiyon ve intravitreal vanko- misin ve seftazidim verilmifl, al›nan ponksiyon kültüre gön- derilmifltir. ‹lk 48 saatte hastalara pars plana vitrektomi uygu- lanm›fl. Klini¤imizde ise saat bafl› fortifiye damlalar, saat ba- fl› predforte, kilosuna göre sistemik prednol tedavisi bafllan- m›flt›r.
Tablo 1: Semptom ve Bulgular
Semptom/Bulgu Say› (n) Yüzde (%)
Görmede azalma 15 100
A¤r› 15 100
Kapak ödemi 8 52
Korneal ödem 15 100
Hipopiyon 9 60
Yüksek bas›nç 4 27
Vitreus bulan›kl›¤› 15 100
Büllöz keropati 1 7
BULGULAR
Postoperatif endoftalmi tan›s› ile müracaat eden hastalar›n 13 (%87)’ ü katarakt cerrahisi geçirmifl, 1’i (%6.5) vitre içi kanama nedeniyle pars plana vitrektomi operasyonu geçir- mifl, 1’i (6.5) intravitreal steroid uygulamas› sonuçu geliflmifl endoftalmilerdi. Klini¤e ilk müracaat süreleri semptomlar bafllad›ktan itibaren ortalama 22 (11-35) gün idi. Olgularda en s›k rastlanan semptomlar görme kayb› (%100) ve a¤r›
(%100) olup, en s›k rastlanan bulgular vitreus ulan›kl›¤›
(%100) ve korneal ödem (%100) olarak saptanm›flt›r. Olgula- r›n preoperatif semptom ve bulgular› Tablo 1'de gösterilmifl- tir. Olgular›n tedavi öncesi ve tedavi sonras› görme keskinli-
¤i incelendi¤inde 12 (%80) olguda görme keskinli¤i artm›fl, 2 (%13) olguda de¤iflmemifl ve 1 (%7) olguda azalm›flt›r. Pre- operatif dönemde sadece 1 (%7) olguda ambulatuar görme
(≥1 mps) mevcut iken post operatif dönemde 7 (%47) olguda ambulatuar görme elde edilmifltir. Olgular›n preoperatif ve postoperatif görme keskinli¤i karfl›laflt›rmal› olarak Tablo 2'de gösterilmifltir. ‹lk baflvuru esnas›nda 15 olguya do¤rudan cerrahi (23 gauge pars plana vitrektomi) uygulanm›flt›r.
Olgular›n mikrobiyolojik analizinde hiçbir olguda mikro- organizma saptanamam›flt›r. Bunun nedeninin olgular›n d›fl merkezden bize gelirken tedavi alarak geldikleri oldu¤u dü- flünülmüfltür.
Postoperatif dönemde en s›k karfl›lafl›lan komplikasyon se- konder katarakt olup 3 (%2) olguda görülmüfltür. Bu olgula- ra ileriki dönemde fakoemülsifiksyon cerrahisi uygulanm›fl- t›r. 2 (%2) olguda geçici hipotoni, 2 (%2) olguda da medikal tedaviye cevap veren göz içi bas›nç› art›fl› izlenmifltir. 1 has- tada ise (%1) retina dekolman› görülmüfl, bu oldu 2 defa 23 gauguge pars plana uygulamas›na ra¤men fitizise gitmifltir.
Fitizise giden olguya evisserasyon yap›lm›flt›r.
Tablo 2 : Olgular›n Preoperatif ve Postoperatif Görme Dere- celeri
PREOPERAT‹F POSTOPERAT‹F
GÖRME Say› (n) Yüzde (%) Say› (n) Yüzde (%)
IH (-) 0 0 1 6
IH(+) 6 40 0 0
EH 8 54 2 13
1MPS– 0.1 1 6 7 47
>0.1 0 0 5 34
TARTIfiMA
Endoftalmili gözlerde prognozun kötü olmasI iki y›k›c› gü- cün etkisi ile olmaktad›r. Bunlardan birincisi bakteriyel infek- siyonun yol açt›¤› bakteriyel invazyon ve toksin sal›m›n›n gözde hasar yap›c› etkisi, ikincisi ise vücudun savunma me- kanizmalar›n›n buna cevab› ki, lökositler ve bunlar›n sa¤lad›-
¤› proteolitik enzimlerin gözün bütünlü¤ünü bozabilme yete- ne¤idir (8).
Endoftalmi tedavisinde en önemli iki nokta tan›n›n kondu-
¤u yada flüphelenildi¤i anda mikrobiyolojik çal›flma için ör- nek al›nmas› ve tedaviye derhal bafllanmas›d›r. Endoftalmi olgular›nda mikrobiyolojik inceleme sonucunda de¤iflik oranlarda etken izolasyonu sa¤lanm›flt›r. Driebe ve ark. (9) post operatif endoftalimilerde %58, Salvanet (10) %35, Okrhsavi (11) ise %37 oran›nda etken izolasayonu sa¤lam›fl- lard›r (9-11). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda postoperatif,
161
‹stanbul T›p Dergisi-2009-4, 160-163
posttravmatik ayr›m› yap›lmadan Kaynak ve ark. (12) %20, Ünal ve ark (13) %41.6 oran›nda etken izolasyonu sa¤lam›fl- lard›r. Öztürk ve ark. (15) çal›flmas›nda 5 (%29.41) olguda izolasyonu sa¤lanm›fl, Kapran ve ark. (16) çal›flmas›nda 22’sinde (%56.5) izolasyon sa¤lanm›fl olup bizim çal›flma- m›zda hiç bakteri izole edilememifltir. Gerek Kaynak, gerek- se Ünal ve arkadafllar› ülkemizde ilk tan› koyan hekim tara- f›ndan genellikle mikrobiyolojik tetkik yap›lmadan tedaviye bafllanmas› nedeniyle kültür negatif sonuç oranlar›n›n yük- sekli¤inden yak›nm›fllard›r. Maalesef bizim olgular›m›zda da 15 olgunun 15'i klini¤imize refere edilen hastalard› ve bunla- ra daha önce medikal tedavi bafllanm›flt›. Bu olgular›n hiç bi- rinde etken mikroorganizma saptanamam›flt›r.
Vizüel prognoz aç›s›ndan olgular irdelendi¤inde Driebe ve ark. (9) kültür (+) olgularda %94 oran›nda 20/400 ve üzeri görme elde etmifllerdir. EVS çal›flma grubu (6) %75 üzerin- de 20/100 ve daha iyi görme elde edildi¤ini bildirmifltir. Bi- zim çal›flmam›zda ise ambulatuar (5=200=1mps) elde edilen olgular›n oran› benzer flekilde %81 olarak gerçekleflmifltir.
Ülkemizin en önemli sa¤l›k problemi olan hastan›n semp- tomlar› bafllad›ktan, hastaneye baflvurmas›na kadar geçen sü- renin uzunlu¤u ve ilk tan›y› koyan hekimin maalesef eksik ya da yetersiz tedavi uygulamalar› nedeniyle kaybedilen zaman hasta grubumuzda hiç bakteri izolasyonunu sa¤layamam›z›
aç›klamaktad›r. EVS grubu çal›flmalar›nda (6) hastan›n gelifl vizyonunun ›fl›k hissi düzeyinde olmas› durumunda erken vit- rektomi yap›lmas›n› önermektedir. Bizim olgular›m›zda ben- zer vizyonla baflvurmufl ve baflvuru sonras› hemen tedavi al- t›na al›nm›flt›r. Endoftalmi bir gözde prognozu belirleyen iki faktör mikroorganizman›n virülans› ile tan› ve tedavi aras›n- da geçen süredir (14). Mikroorganizman›n virülans›n› de¤ifl- tiremeyece¤imize göre, hasta için en kritik nokta tan›n›n kon- du¤u anda derhal tedaviye bafllanmas›d›r. Ancak zaman›nda, do¤ru ve etkili bir tedavi ile hastalara da daha baflar›l› bir vi- züel prognoz elde edilecektir. Bu noktadan hareketle ülke- mizde de daha yüz güldürücü sonuçlar al›nabilmesi ve hasta- lar›n erken vitrektomi flans›n› yakalayabilmeleri için en h›zl›
ve güvenilir bir flekilde vitreoretiral cerrahi uygulanabilecek merkezlere sevki uygun olacakt›r.
162
Yusufcan YURTSEVER ve Ark. Postoperatif Endoftalmi Olgular›na 23 Gauge Parsplana Vitrektomi Sonuçlar›m›z
KAYNAKLAR
1. Kremer PA, Abbot RL: Management of Endophthalmitis.
Ophthalmology Clinics of North America 1994; vol7: 1;
39-50.
2. D'Amilo DJ. Noorly SW:Principles and Practise of Opht- halmology WB. In Albert and Jacobiec Ed. Saunders Company 1994; 1159-169.
3. Conway MD, Peyman GA.Vitroretinal Surgical Techni- ques, In Peyman GA, Meffert SA, Conway MD; Choufi- Eo. Martin Dunitz LTD. 2001; 487-505.
4. Kattan HM, Flynn HW, Clakson JG, et al:Nasocomial Endophthalmitis Survey. Current incidence of infection following intraocular surgery. Ophthalmology 1985; 92;
959-63.
5. Verbraeken H: Treatment of post operative endophthal- mitis. Ophthalmologica 1995; 209: 165-71.
6. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the endophthalmitis Vitrectomy Study: Arandomized trial of immediate vitrectomy and of intraveneus antibi- otics for the treatment of post operative bacterial endopht- halmitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-96.
7. Zakov NZ:Endoftalmilerde vitreoretinal cerrahi. Ret-Vit 1993; 1: 122-25.
8. Fong DS, Topping TR:Cataract Surgery. In Steinert Ed.
WB Saunders Company 1995; 426-33.
9. Driebe WT, Mandelbaum S, Froster RK, et al:Pseudop- hakic endophthalmitis: Diagnosis and treatment. Ophthal- mology 1996; 93: 442-48.
10. Salvanet-Boucca A, Frrester F, Coscas G, Adenis Jp, Danis F:Bacterial endophthalmitis. Ophtnalmological re- sults of a national multicenter prospective survey J Fr Ophthalmol 1992; 15: 669- 78.
11. Okrhavi N, Towler HM, Hykin P. Matheson M, Light- manb S:Assesment of a standart treatment protocol on vi- sual outcome following presumed bacterial endophthalmi- tis. Br J Ophthalmol 1997; 81; 719-25.
12. Kaynak S, Durak, Bahar H, Kazanc›k L:Endoftalmi- de Pans Plana Vitrektomi Ret-Vit 1993; 1: 179-88.
13. Ünal M, Erflanl› D, Çiftçi F ve ark:Postoperatif ve posttravmatik endoftalmi olgular›nda pars plana vitrekto- mi T Oft Gaz 1998; 28; 50-5.
14. Perman GA, Schulman J:Intravitreal surgery Second Ed. Prentice Hall International Inc. 1994; 851-922.
15. Öztürk M, Hac›bekiro¤lu A, Hoca S, Çivafl S. :Posto- peratif endoftalmide pars plana vitrektomi Ret- Vit 2002;
10: 273-7
16. Altan T, Kapran Z,Altan A, Bayraktar Z. :Akut pos- toperatif endoftalmide tedavi yaklafl›mlar› ve sonuçlar›
ret-vit 2004; 12: 116 - 21
163
‹stanbul T›p Dergisi-2009-4, 160-163
