G‹R‹fi
Bir test parametresi birçok amaçla kullan›labilir; grup tara- mas›, hastal›k tan›s›n›n konulmas› ya da belirli zaman aral›k- lar›yla takip edilmesi, prognozun belirlenmesi gibi. Fizyolo- jik, patolojik, homeostatik de¤iflimler bir yana, hastal›¤›n ge- rilemesi veya ilerlemesi, tan›n›n do¤rulu¤u, tedavinin yeterli- li¤i veya bu konudaki yan›lmalar bu de¤iflimlerle aç›klan›r (1). Elde etti¤imiz laboratuvar verileri bir çok de¤iflkenden etkilenebilmektedir, hatta karfl› karfl›ya kald›¤›m›z bu de¤ifl- kenlerden baz›s›n›n fark›na varam›yor ya da kontrol alt›na alam›yor olabiliriz.
Hastalardan al›nan tokluk kanlar›nda yaflanan analitik in- terferanslar ve buna ba¤l› reddedilen numuneler nedeniyle zaman, ifl gücü ve sarf malzemesi kayb›yla oluflan maliyet ar- t›fl› gözlenmekte ve sonuçlar›n güvenilirli¤i zay›flamaktad›r.
Bu yaz›y› haz›rlamakla; klinik-laboratuvar ifl birli¤i kapsa- m›nda daha verimli, daha do¤ru uygulamalara yönelik bilgi ve birikimlerimizi aktarmay› amaçlad›k.
Baz› önemli kavramlar›n aç›l›m› yap›larak konunun daha iyi anlafl›lmas› amaçlanmaktad›r:
REFERANS ARALI⁄I, Hastan›n hastal›k durumuna ilifl- kin do¤ru bilginin elde edilmesi ya da sa¤l›k düzeyinin belir- lenmesi için referans verilerle karfl›laflt›rma yap›l›r. Referans bireylerde gözlem ve ölçümlerde elde edilen de¤erler bir da-
¤›l›m oluflturacakt›r ve bu da¤›l›m istatistiksel olarak incele- nir. Test sonucu olarak verilen de¤erlerin, referans aral›¤›
içinde veya d›fl›nda olmas› o testin sa¤l›kl› veya hasta top- lumlar› birbirinden ne kadar ay›rt edebildi¤ine ba¤l›d›r. Say›- sal verilerde gözlenen artma ya da azalma, referans aral›¤›n›n içinde bile kalsa, anlaml› olup, erken ya da geç dönem bir hastal›¤›n belirtisi olabilir. Her hastal›¤› olan kiflinin de¤eri- nin normal aral›¤›n d›fl›nda olmas› gerekmedi¤i gibi, hasta ol- mayan her flahs›n de¤erinin de normal s›n›rlar içinde olmas›
gerekmez (1-3). Bir testin belli bir birey için normal de¤eri- nin ne oldu¤u o test o kifliye daha önce uygulanmam›flsa bili- nemez. "Bireyin kendi normali" sa¤l›kl› döneminde elde edil- mifl de¤er olup, hayat› boyunca al›nan örneklerin test sonuç- lar› da bir da¤›l›m oluflturacakt›r (buna preanalitik faktörlerin de etki etmesiyle da¤›l›m sa¤a, sola kayabilir). Schütz, bir ça- l›flmas›nda bu problemi de¤iflik bir aç›dan da olsa oldukça iyi ifade etmektedir; "hasta kifliyi ay›rt etmek sa¤l›kl› bireyi bul- maktan daha kolayd›r" (4).
Tüm laboratuvarlar›n, kalite spesifikasyonlar›n› oluflturma- s›, referans de¤iflim de¤erlerini ve delta check de¤erlerini be- lirlemesi ve kullan›labilir referans de¤erlerini oluflturmas›
önerilir (1,5). Laboratuvar akreditasyon organizasyonlar› ve (bizim d›fl›m›zda) baz› ülkelerde resmi izin makamlar›na gö- re, her laboratuvar›n her metot için kendi referans aral›¤›n›
belirlemesi ve oturtmas› gerekir. Bunun için uygun kiflinin se- çilme kriterlerinin, örnek toplama ve analiz koflullar›n›n, me- tot seçiminin belirlenmesi ve referans aral›¤›n›n do¤rulanma- s› (validation of reference intervals) gereklidir.
B‹YOLOJ‹K DE⁄‹fiKENL‹K (VARYASYON), yaflam süresi boyunca ritmik de¤iflimler ve analit ölçümlerinin bir
Analiz Öncesi De¤iflkenlerin Test Sonuçlar›na Etkisi
Hale ARAL
ÖZET
Laboratuvar verileri rutin olarak say›sal olup, testlerin belirsizli¤i konusunda yorumu içermez. Referans aral›klar›n›n belirlenmesi ve biyolojik de¤iflkenli¤in de¤erlendirilmesi belli düzeyde ifllemlerle ge- lifltirilmelidir, bu uygulamalar zaman al›c› ve pahal› olup her labo- ratuvarda uygulanmas› kolay olmayabilir. Bu derlememizde preana- litik de¤iflkenlerin laboratuvar sonuçlar›na etkisi gözden geçirildi.
Anahtar Kelimeler: Laboratuvar yönetimi, ‹nterferans, Lipemi, La- boratuvar t›bb›.
SUMMARY
Influnce of Preanalytical Variables on Test Results
Abstract: Laboratory data are routinely expressed numerically wit- hout comments on their uncertainty. The estimation of reference li- mits, and the evaluation of biological variability need to be improved at the level of procedures, which are currently too long and too ex- pensive and not feasible easily for all laboratories. In this study inf- luence of preanalytical variables on laboratory results were revi- ewed.
Key Words: Laboratory management, Interference, Lipemi, Labora- tory medicine.
SB ‹stanbul E¤itim ve araflt›rma Hastanesi Klinik Biyokimya Bölümü Uz. Dr.
homeostatik de¤er etraf›ndaki rastlant›sal de¤iflimleri biyolo- jik varyasyonu oluflturur (bireysel biyolojik varyasyon, birey- ler-aras› biyolojik varyasyon).
Tüm biyolojik sistemlerin homeostatik kontrol alt›nda de-
¤iflimi yaflad›¤› düflüncesiyle gelifltirilen biyolojik varyasyon modellerinden biri "homeostatik model"dir (6). Ayr›nt›l› ola- rak bakt›¤›m›zda birçok analitte gözledi¤imiz küçük de¤iflim- lerin, klinik anlam› olmayacakt›r. Bir homeostatik de¤erin et- raf›nda farkl› ölçümlerin elde edilifli, random varyasyon (rast- lant›sal, öngörülemeyen) olarak bilinir; ayn› bireyde gözlen- di¤inde bireysel (within-subject / intra-individual) biyolojik varyasyon (CVw, CVi) olarak tan›mlan›r. Bu ölçümler, refe- rans aral›¤›n›n küçük bir k›sm›nda sal›n›m gösterir, bunlar›n belirledi¤i homeostatik de¤er referans aral›¤›n›n alt veya üst s›n›rlar›na yak›n olabilece¤i gibi, referans aral›¤›nda ortalama de¤ere de denk gelebilir, bu bireyin cinsiyet ve kas kitlesine göre de¤iflir. Birden fazla bireyle yapt›¤›m›z çal›flmada farkl›
ölçümlerin belirledi¤i homeostatik de¤erler aras›ndaki farkl›- l›k, bireyleraras› (between-subject / inter-individual) biyolo- jik varyasyon (CVb, CVg) olarak bilinir. Biyolojik varyas- yonla ilgili veriler üretilmesi, zaman ayr›lmas› ve belirli ana- litik ve istatistiksel deneyim gerektiren bir durumdur. Her la- boratuvar›n kendisinin biyolojik varyasyon verileri elde et- mesinin gere¤i yoktur. Preanalitik faktörler kontrol alt›na al›nd›¤›nda ve analitik varyasyon en aza indirgenebildi¤inde, bireysel biyolojik varyasyon (CVw) ve bireyler aras› biyolo- jik varyasyon (CVb) verilerini saptayabilme olana¤› olufla- cakt›r.
PREANAL‹T‹K EVRE, klinisyenin hangi testleri isteye- ce¤ini düflündü¤ü an bafllar ve hasta numunesinin analizin gerçekleflece¤i cihaza girdi¤i an biter. Laboratuvar›n do¤ru ve etkin kullan›m› için her fleyden önce hastan›n klini¤ine uy- gun test seçiminin yap›lmas› gerekmektedir. Test istem for- munun tam ve do¤ru olarak doldurulmas›ndan, hastan›n ha- z›rlanmas›, örnek al›m›n›n yeri ve flekli, numunenin tan›m- lanmas›/kayd›, ulaflt›r›lmas›, santrifügasyonu, saklanmas› ve analizine kadarki tüm ifllemlerde olas› de¤iflkenlerin sonuçla- r› hakk›nda yeterli bilgiye sahip olunmal›d›r (Tablo-1). Pre- analitik faz›n önemine gerek literatürde gerek ECCLS ve NCCLS gibi bilimsel organizasyonlar taraf›ndan dikkat çe- kilmifltir (7). Test istemi yaparken hastan›n özgeçmifline yö- nelik bilgi edinilmesi ve bu bilgilerin hasta sonuç raporunda belirtilmesi gerekebilir. Sadece acil hasta örneklerinin al›m›n- da, tan› ve tedavinin aciliyeti nedeniyle, belli preanalitik fak- törler aç›s›ndan titizlik gösterilmesi zaman kayb› olmayacak
biçimde ayarlanmal›d›r. Preanalitik de¤iflkenler için, kabul edilebilir referans de¤erleriyle k›yaslanabilecek de¤iflim yüz- desine yönelik k›lavuz yoktur (8).
Hastaneye yatan kiflilere birçok ilaç verilir. Vücut s›v›lar›- n›n kompozisyonlar›ndan kaynaklanan etkiler, uzun süreli yüksek doz çoklu ilaç al›m›nda, tek doz ilaç al›nmas›na göre daha yüksek oranda yans›r. Bir çok ilaç laboratuvar analizle- rini çeflitli basamaklarda etkiler. Hangi ilac›n hangi analizi ne flekilde etkiledi¤i konusunda halen çal›flmalar devam etmek- tedir. ‹ntramuskuler enjeksiyon, serumda birçok enzim düze- yini yükseltir ve günlerce yüksek kalmas›na neden olur. Kan transfüzyonu sonras› serum total protein, demir, LDH, potas- yum düzeylerinde oynamalar gözlenir (9).
Açl›k Gebelik Laktasyon Obezite Postür
Hastanede yat›fl süresi Egzersiz
Uzam›fl açl›k Beslenme durumu Emosyonel durum
Kafein/sigara/alkol/ilaç/oral kontraseptif kullan›m›
Turnike süresi
‹ntravenöz s›v›yla kontaminasyon
Yak›n zamanda transfüzyon/ameliyat hikayesi Di¤er diagnostik ve terapötik uygulamalar
Mevcut hastal›k sürecinin do¤as› ve süresi gibi faktörler Tablo-1: Hastadan kaynaklanan analiz öncesi de¤iflkenler
A. Hastan›n Haz›rlanmas›:
Hastaya açl›k durumunda kan örne¤i al›naca¤› bildirilmeli- dir. Açl›k, numunenin al›m› ve laboratuvar ifl-ak›fl›n›n stan- dardizasyonunu sa¤lamak için istenen bir durumdur. ‘Açl›k’
terimi ile g›da, kahve, kola, çay, meyva suyu, kullan›lan ilaç- lar, al›flkanl›k yap›c› madde (örne¤in, sigara) kullan›m›na bir süre ara vermek gibi bir grup koflul tan›mlanmak istenir. Ça- l›fl›lan testlerden azami yarar elde etmek için, bu koflulun tü-
müne uymak gerekir. Yiyeceklerin ve içeceklerin içerdikleri maddelerin miktarlar›na ba¤l› olarak kan tablosu etkilenecek- tir. Diyet nedeniyle birçok analit için laboratuvar testlerinde oluflan de¤iflikliklerin ço¤u geçici ve kolay kontrol alt›na al›- nabilen de¤iflikliklerdir. Yiyecek al›m›yla emilim sonu, özel- likle glukoz ve trigliserit gibi maddelerin konsantrasyonunda art›fl olacakt›r. Yap›lan referans aral›¤› çal›flmalar› referans bi- reylerin akflamki son yemekten en az 10-12 saat sonra sabah- leyin açl›k durumlar›nda al›nm›fl kan örneklerinde gerçeklefl- tirilmektedir; dolay›s›yla hastalar›n açl›k kanlar›n›n al›nmas›
durumunda hasta sonuç raporlar›nda yaz›l› olan referans de-
¤erleri geçerlidir. Hastalar›n kan örne¤i verece¤i zaman,
"tokluk kan flekeri", "glukoz günün herhangi bir saatinde"
testleri haricinde tüm testler için barkod almadan önce açl›k durumunda olmalar› konusunda ilgili hekimler ve di¤er yar- d›mc› sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan bilgilendirilmeleri / yön- lendirilmeleri gerekmektedir.
Lipeminin s›kl›kla hastal›ktan kaynaklanan nedenleri; di- yabetes mellitus, etanol kullan›m›, kronik böbrek yetmezli¤i, hipotiroidizm, pankreatit, multiple myeloma, primer biliyer siroz, SLE, total paranteral beslenme ve baz› ilaçlar›n kulla- n›lmas›d›r (10).
Lipemik örnekler üç mekanizma ile interferans olufltururlar (11);
• Ölçümde kullan›lan ›fl›¤›n da¤›lmas› (light scattering) ve- ya bulan›kl›k,
• Vizkozitenin (su-olmayan faz›n) artmas›,
• Polar, polar-olmayan k›s›mlar›n ayr›flmas›.
Birinci mekanizma, serumda süspansiyon halinde bulunan büyük lipoprotein molekülleri bulan›kl›¤a neden olur. Lipemi
›fl›¤›n geçirgenli¤ine dayal› tüm yöntemlerde interferansa ne- den olabilir. Fotometrik ölçümlerde kullan›lan reaktiflere ve dalga-boylar›na, lipoproteinlerin büyüklüklerine ba¤l› olarak gelen ›fl›¤›n da¤›lmas›na yol açarak, yalanc› yüksek veya dü- flük sonuçlara neden olur (10). P›ht›laflma süresinin optik sis- temlerle ölçüldü¤ü yöntemlere de etkisi gözlenmifltir (12).
Hemoliz ve sar›l›¤›n, çal›flma yöntemleri üzerindeki inter- ferans etkisi araflt›r›l›rken hemoglobin ve bilirubin ilave edi- lerek benzer numunelerin haz›rlanmas› mümkün oldu¤u hal- de, lipemik örneklerin oluflturulmas› için uygun materyal bu- lunmamaktad›r. Bu amaçla kullan›lan Intralipid ilave edilmifl numunelerin, lipemik numunelere tam benzemedi¤i gösteril- mifltir. Lipemik hasta numunelerinde testin çal›flma yöntemi- ne özel interferans görülmesi, reaktiflerde bulunan makromo- lekülerin karmafl›k yap›s›na veya kitlerde bulunan deterjana
(lipit parçac›klar› üzerinde sürfaktan etkisi yapan) ba¤lanm›fl- t›r (13).
Serumda bulunan parçac›klar›n çap› (örne¤in, 100 nm), dalga-boyunun (400 nm) dörtte birini geçti¤inde sapma bafl- lar. VLDL ve flilomikronlar bulan›kl›¤a neden olur. VLDL üç s›n›f büyüklükte gözlenir: küçük (27-35 nm), orta (35-60 nm) ve büyük (60-200 nm). Sadece orta ve büyük olanlar ›fl›¤›n da¤›lmas›na yol açar. ‹nsülin direnci ve diyabet varl›¤›nda VLDL art›fl›yla birlikte lipemi gözlenebilir. fiilomikronlar he- terojen grup olufltururlar; molekül büyüklükleri 70-1000 nm aras›nda de¤iflir. Intralipid içeri¤inde ise parçac›klar›n büyük- lü¤ü 200-600 nm aras›nda de¤iflir (10).
Lipemik örnekle karfl›lafl›ld›¤›nda ço¤u laboratuvarda trig- liserit düzeyi ölçülerek analiz sonucunun güvenilir olup ol- mayaca¤›na karar verilir. Bu davran›fl›n nedeni, üreticinin kit prospektüsündeki verilerdir. Ancak trigliserit konsantrasyonu ile bulan›kl›k aras›ndaki iliflkinin de¤iflken olabilece¤i ve de-
¤iflkenli¤in derecesi hakk›nda yorum yap›lamayaca¤›; bula- n›kl›¤›n objektif olarak ölçümünde lipemi indeksinin kullan›- labilece¤i ve oluflan interferans›n de¤erlendirilmesi gerekti¤i bildirilmektedir (11).
Ultrasantrifügasyon sonras› total kolesterol ve HDL-koles- terol sonuçlar›nda düflüfl gözlenmesiyle lipeminin interferans etkisi gösterilmifltir (14). Bulan›kl›¤›n, tüm ‘kolesterol oksi- daz’ eldesinde kullan›lan kaynaklar nedeniyle, belirgin dere- cede lipeminin reaksiyon küvetindeki kar›fl›m›n yüzeyinde konkav yüzey oluflturmas› ve kullan›lan optik sistemdeki ›fl›k yolunun yönüne (vertikal) ba¤l› olarak interferansa yol açabi- lece¤i anlafl›lm›flt›r (15).
‹kinci mekanizma, plazma su fraksiyonunu de¤ifltiren hipert- rigliseridemide serum vizkositesi artar, bu durumda indirekt ISE yönteminde "elektrolit düzeylerini eksik ölçme" (electroly- te exclusion effect, volume displacement effect), sorunu olmak- tad›r (16). Direkt ISE yöntemle ölçümler bu durumdan etkilen- mezken, indirek yöntemler bu etkiye hassast›r (17).
Üçüncü mekanizma, analite özgü olup rutin biyokimya analizörlerinde s›kl›kla karfl›lafl›lan bir durum de¤ildir.
B. Örnek Al›m›n›n Yeri ve fiekli:
Hasta numunesinde hemoliz oluflumuna yol açan nedenler iyi bilinmeli, mümkün oldu¤unca kan al›rken bu konuda titiz olunmal›d›r. Hemoliz sonucu, çal›fl›lan örne¤in hemoglobin- le kontaminasyonu durumunda, kolorimetrik reaksiyon izle-
nirken belirgin interferans görülür. fiiddetli hemoliz, eritrosit içinde plazmadan düflük oranda bulunan bilefliklere seyreltici bir etki yapar. Ayr›ca eritrositlerde yüksek konsantrasyonlar- da bulunan bileflikler de serum veya plazma düzeyini belirgin olarak de¤ifltirir (LDH, potasyum, magnezyum, fosfat, gibi), ilaveten laboratuvarda kullan›lan analitik sitemle ilgili enzim veya aktivatörlere etkisiyle interferansa neden olur (9).
Kan say›m›, sedimantasyon, Hemoglobin A1c, PT, APTT, fibrinojen, D-dimer gibi testler için kullan›lan antikoagülan içeren tüplerin tam olarak alt-üst edilmesi gerekir. CLSI H21- A5 k›lavuzu incelendi¤inde (18); kullan›lan antikoagülan›n özellikleri, tüpün içindeki kan/antikoagülan oran›, antikoagü- lanl› tüpün kar›flt›r›lmas›n›n önem tafl›d›¤› görülür. Antikoagü- lanla örne¤in tam olarak kar›flt›¤›ndan emin olmak için anti- koagülan içeren tüplerin 3 ila 6 kez tam olarak (yavaflça) alt- üst edilmesi gerekti¤i bildirilmektedir (fliddetli çalkalama he- molize ve/veya trombosit aktivasyonuna neden olabilece¤in- den hatal› sonuçlara yol açabilir). Laboratuvar d›fl›ndaki pre- analitik ifllemlerin titizlikle takibi ve kan alan elemanlar›n bu istenmeyen de¤iflkenlik konusunda sürekli e¤itimi önerilir.
Bir hemflirenin günde (yaklafl›k 4-5 saat içerisinde) en az 60-70 hastadan kan örne¤i almak zorunda kald›¤› merkezi kan alma ünitemizde retrospektif olarak yapt›¤›m›z bir çal›fl- mada, laboratuvara gelen p›ht› nedeniyle reddedilen numune oran›n›n azald›¤› gözlenmifltir. Ayr›ca PT, APTT, fibrinojen ve D-dimer ölçümlerinde klinik uyumsuzluk fleklinde labora- tuvar›m›za geri dönüfller azalm›flt›r.
Damar yolu aç›k olan ekstremiteden kan örne¤i al›nmama- l›d›r. Damar yoluyla (glukoz, ilaç, elektrolit vb. içeren) s›v›
verilirken, ayn› taraftan turnike ile al›nan kan örne¤inde s›- v›yla kontaminasyon riski vard›r. En s›k görüleni, verilen s›- v›n›n içeri¤inde var olan (örne¤in, potasyum) maddelerin öl- çümü s›ras›nda kan örne¤i düzeylerinde keskin bir yüksekli-
¤in gözlenmesidir (9).
C. Numunenin Do¤ru Tan›mlanmas› / Kaydedilmesi:
Hasta numunesinin do¤ru tan›mlanmas› amac›yla, hastan›n yan›ndan ayr›lmadan önce tüpün etiketlenmesi kar›fl›kl›klar›n ortaya ç›kmas›n› önler. Kan almayla ilgili talimatlarda belir- tildi¤i gibi numune al›nd›ktan sonra tüpe barkod yap›flt›r›lma- s› s›ras›nda hastan›n ad› sorularak ve tan›mlay›c› bileklik gö- rülerek etiket bilgileri do¤rulanmal›d›r; bu konuda dikkatli davran›lmal› gereken özen gösterilmelidir. Tüpe barkod ya- p›flt›r›lmas›n›n hastan›n yan›nda de¤il de; önceden tüpler ha-
z›rlan›rken veya kan› al›p hastadan uzaklaflt›ktan, çal›flma masas›na geldikten sonra yap›flt›r›lmas› numunelerin do¤ru tan›mlanmas›n› riske atan en önemli hata kayna¤›d›r. Kar›fl›k- l›k olmas› durumunda yanl›fl tan›, yanl›fl tedavi ve yanl›fl kan transfüzyonu gibi hastan›n hayat›n› tehdit eden sorunlarla karfl›lafl›labilmektedir.
Barkodun tüpe düzgün yap›flt›r›lmamas› durumunda ise, analizörlerin okumamas› nedeniyle, teknisyen tekrar barkod yazd›rmak durumunda kalmakta bu ise ifl gücü ve zaman kay- b›na yol açmaktad›r, dolay›s›yla laboratuvar sonuçlar› gecike- bilmektedir. Barkodun laboratuvarda tekrar bas›lm›fl olmas›- n›n di¤er bir sak›ncas›, tetkik sonucunu elde etme süresinin gerçe¤inden sapmas›d›r; çünkü barkod yazd›rma saati, ‘nu- munenin al›nd›¤› zaman’ olarak tan›mlamaktay›z.
D. Numunenin ulaflt›r›lmas› / Haz›rlay›c› ön ifllemler:
Laboratuvara numunenin ulaflt›r›lmas›nda kullan›lan pnö- motik sistemin ba¤lant› yerlerinin biçimi, numunelerin trans- fer h›z› ve laboratuvarda karfl›lan›flta h›z kesici mekanizma- n›n bulunmamas› nedeniyle sars›nt›ya ba¤l› oluflabilecek pro- tein denaturasyonu ve trombosit aktivasyonun, hastalarda ko- agülasyon test sonuçlar›n›n yan›lt›c› olmas›na yol açabilece¤i bildirilmifltir (18). Ayr›ca pnömotik sistemle gelen numune- lerde gözle görülür hemoliz fark edilmedi¤i halde laktat de- hidrogenaz (LDH) aktivitesinde art›fl gözlenmifltir. Tüpleri darbelerden koruyucu mekanizmalar ve laboratuvar istasyo- nuna var›flta h›z kesici olarak tasarlanm›fl sistemlerin kullan›- m› LDH yüksekli¤ini önleyebilir. Tüpteki jelin de bu trans- port s›ras›nda koruyucu olabilece¤i ileri sürülmektedir. Se- rum potasyum, demir, magnezyum ve ürat düzeyleri gibi pa- rametreler de hemolizden etkilenebilir. Kullan›c›n›n bunu fark etmesinin ve düzeltici faaliyette bulunmas›n›n aylar ala- bilece¤i bildirilmifltir. Pnömotik sistemin kullan›m›n›n öneril- medi¤i di¤er parametreler BOS’ta hemoglobin düzeyi (olas›
k›rm›z› küre y›k›m› nedeniyle), lösemili hastalarda potasyum düzeyi (olas› beyaz küre y›k›m› nedeniyle), kan gazlar› (ola- s› PO2 art›fl› veya PCO2 azalmas› nedeniyle) çal›flmalar›d›r (19). Uygunsuz numunenin reddedilmesi konusunda e¤itim verilmesi, do¤ru uygulaman›n yerlefltirilmesi ve numune red- diyle ilgili kay›tlar›n incelenerek gerekli tedbirlerin al›nmas›
çok önemlidir (20).
Analiz için hücrelerden olabildi¤ince ar›nm›fl serum ya da plazma örne¤i tercih edilir. Ancak test için önerilene uygun h›zda santrifüj kullan›m› ve gerekirse durdururken frenleme
yap›lmamas›, santrifüj s›ras›nda oluflan mekanik sars›nt›y›
göz ard› etmemek gerekir. Dondurulup çözülen numunelerin kar›flt›r›larak homojenizasyonu sa¤lanmal›d›r (18).
Laboratuvar verimlili¤inin de¤erlendirilmesinde test so- nuçlar›n›n hastaya do¤rudan ya da dolayl› etkisinin, klinik verimlili¤inin de¤erlendirilmesi zordur. Laboratuvar sonuçla- r›n›n optimal ve ak›lc› kullan›lmamas› nedeniyle, morbidite- de art›fl, hasta kal›fl süresinin uzamas›, al›nan sa¤l›k hizmeti- nin artan maliyeti ile karfl›lafl›r›z. Analiz öncesi evreyi olufltu- ran flartlar›n iyilefltirilmesi ve klinik-laboratuvar iletifliminin optimal düzeyde tutulmas› laboratuvarlar›n yararl›l›¤›n›, gü- venilirli¤ini, etkinli¤ini artt›rmada son derece önemlidir.
(21,22).
KAYNAKLAR
1. Fraser CG. Biological variation: From principles to prac- tice, Washington, DC: AACC Press, 2001.
2. Kaplan LA, Pesce AJ.Interferences in chemical analysis.
In: Kaplan LA, Pesce AJ, Clinical Chemistry, 5th edition, Mosby, Missouri, 2010: 310-21.
3. Young DS, Bermes EW.Preanalytical variables and biolo- gical variation. Burtis CA, Ashwood ER. Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry. 4th ed. Philadelphia: Saun- ders Comp, 2006: 449-73.
4. Franzini C.Updating biological variation databases and selecting reasonably correct published values, Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 733-6.
5. Fuentes-Arderiu X, Miro-Balague J.State of the art ins- tead of biological variation to set requirements for impre- sicion, Clinical Chemistry 2000; 46: 1715-7.
6. Widjaja A, Morris RJ, Levy JC, Frayn KN, Manley SE, Turner CR. Within- and between-subject variation in commonly measured anthropometric and biochemical va- riables, Clinical Chemistry 1999; 45: 561-6.
7. Moraglio D, Banfi G.Preanalytical phase in coagulation testing: state of the art in the laboratories of the Piedmont region, Italy. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56:735-42.
8. Van Geest-Daalderop JH, Mulder AB, Boonman-de Winter LJ, Hoekstra MM, van den Besselaar AM.Pre- analytical variables and off-site blood collection: influen- ces on the results of the prothrombin time/international normalized ratio test and implications for monitoring of oral anticoagulant therapy. Clin Chem. 2005; 51: 561-8.
9. Dufour DR.Sources and control of preanalytical variati- on. In: Kaplan LA, Pesce AJ, Clinical Chemistry, 3rd edi- tion, Mosby, Missouri, 1996: 65-82.
10. Kroll MH. Evaluating interference caused by lipemia.
Clin Chem 2004; 50: 1968-9.
11. Twomey PJ, Don-Wauchope AC, McCullough.Unreli- ability of triglyceride measurement to predict turbidity in- duced interference. J Clin Pathol 2003; 56: 861-2.
12. Capel P, Chatelain B, Leclerq R, Lust A, Masure R, Arnout J. Quality control in haemostasis, Acta Clinica Belgica. 1992; 47: 308-15.
13. Bornhost JA, Roberts RF, Roberts WL.Assay-specific differences in lipemic interference in native and Intralipid- supplemented samples. Clin Chem 2004; 50: 2197-201.
14. Jabbar J, Siddiqui I, Raza SQ, Baig A.To compare the total cholesterol before and after ultra-centrifugation in li- pemic samples. JPMA 2005; 55: 239-42.
15. Lolekka PH, Srisawasdi P, Jearanaikoon P, Wetprasit N, Sriwanthana B, Kroll MH.Performance of four sour- ces of cholesterol oxidase for serum cholesterol determi- nation by the enzymatic endpoint method. Clinica Chimi- ca Acta 2004; 339: 135-45.
16. Scott MG, Heusel JW, LeGrys WA, Siggoard-Ander- sen O.Electrolytes and blood gases. In: Burtis CA, Ash- wood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders Company; 1999: 1056-92.
17. Miller WG, Korzun WJ. Sodium and potasium-Met- hods infobase. In: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC.
Methods of analysis, urinanalysis textbook & laboratory workbook/study guide to accompany Clinical chemistry:
theory, analysis, correlation 4th ed.Elsevier Science, Inc., CD ROM 2002.
18. Adcock DM, Hoefner DM, Kottke-Marchant K, Mar- lar RA, Szamosi DI, Warunek DJ.Clinical and Labora- tory Standarts Institute (CLSI). Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays and molecular hemostasis assays; app- roved guideline – Fifth Edition. 2008. CLSI document H21-A5. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, USA.
19. Graham E.An episode of increased hemolysis due to a defective pneumatic air tube delivery system. Clin Bioc- hem 2009; 42: 1265-9.
20. Moraglio D, Banfi G.Preanalytical phase in coagulation testing: state of the art in the laboratories of the Piedmont region, Italy. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56: 735-42.
21. Waise A, Plebani M. Which surrogate marker can be used to assess the effectiveness of the laboratory and its contribution to clinical outcome? Ann Clin Biochem 2001; 38: 589-95.
22. Plebani M.Charting the course of medical laboratories in a changing environment, Clinica Chimica Acta 2002; 319:
87-100.
