Beslenme ve Diyet Dergisi / J Nutr and D iet 28(1): 52-56,1999
G AZİANTEP İL M ER K EZİN D E 0-36 A Y LIK Ç O C U K L A R D A PROTEİN ENERJİ M ALNÜTRİS Y O N P R E V A L A N SI*
Dr. Ali İhsan BO ZK URT**, Dr. Ferit K O Ç O Ğ L U *** J
ÖZET
Ç ocukluk çağın ın en ön em li sa ğ lık p ro b lem lerin d en b i risi olan p ro te in en erji m aln iitrisyom m ilim izdeki p re - va la ıısm ı b elirlem ek a m a cıyla sosyo -ek o n o m ik açıdan G azian tep il m erkezin i tem sil eden b ir ö n ıe k le m d e to p lam 3 0 0 h anede 0 -3 6 a y y a şın d a 109 çocuğun b o y ve a ğ ırlık ölçü m leri y a p ıla ra k m alnütrisyon yönünden d e ğ e rle n d irilm iştir. M alııü trisyon d e ğ e rle n d irilm e sin d e D ünya Sağlık Ö rg ü tü ’ni'm (D S Ö ) y a ş ve cin siyete g ö re b o y ve a ğırlık sta n d a rtla rı esa s alın m ış ve -2S D d e ğ e r lerinin altı m alnütrisyon o la ra k kabu l ed ilm iştir. 0 -3 6 a y çocu klar a rasın da ya k la şık % 2 5 oran ın da b o yca , % I 0 oranında ise a ğ ırlık ça m alnütrisyon te s p it e d ilm iş tir. H er iki tip m alnütrisyon sık lığ ı cinse g ö re d eğişiklik gösterm em ekte, ancak ya ş ilerled ik çe a rtış g ö ste rm e k te dir.
A n a h ta r S ö zcü k ler: M alnütrisyon, beslenm e, G a zia n tep
A B S T R A C T : P r o te in - E n e r g y M a ln u tr itio n P r e v a - la n c e A m o n g 0 - 3 6 M o n th s O ld C h ild r e n I n G a z ia n te p P r o v in c e
This stu d y is c a rr ie d ou t in a rep resen ta tive saınple (3 0 0 h ou seh olds) o f G a zia n tep p ro v in c e in 1994 Suni nler. O ut o f 1 09 ch ildren , 0 -3 6 m onths old, 2 5 % w ere fo u n d b e lo w -2SD o f " h eigh tfor age" a n d 11% w ere be- lo w -2S D o f "weight f o r age" N C H S /W H O /C D C stan - d a rd s.
K e y W o rd s: M aln u trition , nutrition, G a zia n tep .
GİRİŞ
Malnütrisyon özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir toplum sağlığı problemidir. Özellikle de gelişme çağındaki çocukları en fazla et kilemektedir. Dünyada 5 yaşın altında 190 milyon kronik malnütrisyonlu çocuk olduğu tahmin edil
* B u ar aştırma G a z i a n t e p Ü n i v . A r a ş t ı r m a F o nu tarafında n d e s t e k l e n m i ş t i r . * * G z p . Ü . T ı p F a k . H a l k S a ğ l ı ğ ı A B D . * * * C u m . Ü . T ı p F a k . H a l k S a ğ l ı ğ ı A B D .
mektedir. Bu çocuklar d aha kü çü k y a şla rd a h a sta lık lara ve gelişme yetersizliklerine m a h k u m o lm a k ta dırlar. Yine m alnütrisyon her yıl m e y d a n a gelen 5 yaş altı ölümlerin yaklaşık üçte birinin gerçek n e d e nidir (1).
Protein enerji m alnütrisyonun h a fif tiplerinin orta ve ağır şekillerine göre daha sık g ö rü lm e si, sa p ta n d ık la rında tedavinin daha kolay ve ucuz olm ası m a ln ü tris yonun erken dönem de tespitini önem li kılm ak tad ır (2). Malnütrisyonun tespitinde en sık kullanılan öl çütler antropometrik ölçütlerdir (2,3).
Ülkemizde çeşitli araştırm alarla protein enerji m a l nütrisyon sıklığının te spitine çalışılm ıştır. Ulusal Beslenme, Sağlık ve G ıd a T ü k etim i A raştırm asın d a (4) malnütrisyon prevalansı % 20 olarak b u lu n m u ş tur. A n taly a’da yapılan bir araştırm ad a 0 -59 ay ç o cuklarda %11 oranında m a ln ü trisy o n a rastlanm ıştır (5). Birçok araştırmacı ise D S Ö ’nün önerdiği sta n dartları esas alarak çalışm ışlardır. Bu standartlar o l dukça yaygın kabul g örm ektedir (6,7).
Bu çalışmada sosyo e k o n o m ik açıdan G a zian tep il merkezini temsil edebilen 300 hanelik bir ö rneklem - de 0-36 aylık çocuklarda m alnütrisyon prevalansı ile ailenin ekonomik düzeyi, çocu ğ u n em z irilm e sü re si,yaşı gibi bazı özelliklerin m alnütrisyon üzerine et kileri tespit edilm eye çalışılmıştır.
ARAŞTIRMA YÖNTEM İ VE A R A Ç L A R I
Tanımlayıcı nitelikteki bu araştırm a 1994 yılının Ha- ziran-Ağustos aylarında G aziantep kent m erk ezin d e gerçekleştirilmiştir. A raştırmanın evrenini G azian tep kent merkezindeki 110 bin hane oluşturm aktadır. Ulusal düzeyde yapılan beslenm e araştırm asında (4) %20 olarak bulunmuş m alnütrisyon prevalansına g ö re n=N.t2.p.q/d2. (N -l)t2 .p .q fo rm ü lü n e göre alın ması gereken hane sayısı 260 bulu n m u ştu r. S o n u ç la rın daha sağlıklı ve güvenilir olm ası açısından ö rn e k leme alınan hane sayısı 300 olarak kabul edilm iş ve hanelerin seçimi D İE başkanlığı örneklem dairesi ta rafından yapılmıştır. Hanelerin % 5 0 ’si fakir, % 3 2 ’si
orta gelirli , % 1 8 ’i ise z e n g in s o s y o e k o n o m i k d ü z e y lidir. E v d e ç o c u k b u l u n a m a y a n h a n e le r in y erin e yine D İE ta ra fın d a n b e l i r l e n m i ş ik a m e h a n e le r araştırm a k a p s a m ı n a a l ı n m ı ş t ı r . İ k a m e a l ı n a n h a n e sayısı 2 4 ’d ü r (%8).-İntern ö ğ r e n c il e r in k a tıld ığ ı bu ç a lış m a d a öncelikle annelere a n k e t u y g u l a n a r a k e v d e k i 0 - 3 6 aylık ç o c u k ların y a ş la rı, b e s l e n m e d u r u m l a r ı , e v d e k i ç o c u k sayı sı, a n n e n in e ğ i t i m i , vb . b ilg ile r to p la n m ış tır. 0-36 ay ço cu k ların b o y ö l ç ü m l e r i n d e l m m aralıklı m e zu rlar , ağırlık ö l ç ü m l e r i n d e ise în g i l i z y a p ım ı M P 25 m odel 100 g. ta k s im a tlı, askılı b e b e k el terazileri kullanıl mıştır. Ç o c u k la r ın b o y ve ağ ırlık ö lç ü m le rin d e S a ğ lık B a k a n lığ ı ta r a f ın d a n y a y ı m la n m ış Ç o c u k Sağlığı El K i t a b ı ’n d a b e lir tilm iş u y g u l a m a l a r esas alınmış ve a raştırm acıların e ğ itim le ri b u n a göre yapılm ıştır (3). Ç o c u k l a r ı n y a ş l a r ı n ı n b e l i r l e n m e s i n d e a n n e n in an e m n ez i e s a s a lın m ış tır.
M a ln ü tr is y o n u n s a p t a n m a s ı n d a D S Ö ’nün yaş ve cin se göre b e lirle d iğ i s ta n d a rtla r ( N C H S /W H O / C D C ) ku llan ılm ış ve - 2 S D d e ğ e rle rin in altı m alnütrisyon olarak k ab u l e d i lm iş tir (7).
Veriler kişisel b ilg i s a y a r d a E P İ istatistik p ro g ram ın da K h i-k a re testi ile a n a liz edilm iştir.
B U L G U L A R
A ra ştırm a k a p s a m ı n d a k i 30 0 h a n e d e 0-36 aylık 117 çocuk tespit e d ilm iş tir .B u ço c u k ların 109’u (%93.2) evlerinde b u lu n a r a k d e ğ e rle n d ir m e y e alınmıştır. Ç o cukların 5 2 ’si e r k e k , 5 7 ’si kız ço c uğudur.
Ç o c u k l a r ı n 3 2 ’s in in ( % 2 9 .4 ) b o y ve ağırlıkları D S O ’nce ö n e rile n standartların -2 S D değerlerinin al tındadır. B ir b a ş k a d ey işle çocukların yaklaşık olarak
% 3 0 ’u boy v e y a ağ ırlık ç a m alnütrisyonludur. Ç o cukların % 2 5 .7 sin d e b o y c a m alnütrisyona, %1 T i n de ağırlıkça m a ln ü tr is y o n a rastlanm ıştır (Tablo 1). 0-36 ay ç o c u k la r d a k i m a ln ü trisy o n sıklığının ailenin
s o s y o e k o n o m i k d u r u m u n a , evdeki ço c u k sayısı na,annenin e ğ itim in e ,ç o c u ğ u n anne sütü ile
emziril-dıgı sureye,çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre dağı lımı T ablo 2 ’de verilmiştir.
G örüldüğü gibi G aziantep kent merkezindeki 0-36 ay çocuklarda b oyca ve ağırlıkça m alnütrisyon oranları cinsiyete göre farklılık gösterm em ektedir (p>0.05). G erek b oyca gerekse ağırlıkça malnütrisyon her iki cinste benzer oranlarda bulunmuştur.
Ailenin sosyo-ekonom ik d urum una göre incelendi ğinde zengin ailelerde malnütrisyonlu çocuğa rast- lanm azken, fakir ailelerde %32.8 oranında boyca, %11.9 oranında ağırlıkça malnütrisyonlu çocuk tes pit edilmiştir.
Çocuklardaki malnütrisyon sıklığının, annenin eği tim düzeyi ve çocuğun sadece anne sütü ile beslendi ği süre arasında anlamlı düzeyde ilişki saptanam a mıştır (Tablo 2) (p>0.05). B ununla beraber d o ğ u m dan itibaren 4-6 aya kadar sadece anne sütü ile besle nen bebeklerde ve eğitim düzeyi yüksek annelerin çocuklarında malnütrisyon oranları diğer gruplara göre daha düşük düzeydedir.
Ağırlıkça malnütrisyon çocuğun yaşına göre değişik lik gösterm ezken, boyca malnütrisyon en az 0-12 ay yaş grubunda görülmekte, yaş büyüdükçe bu durum anlamlı düzeyde artış göstermektedir (p<0.01) (Tab lo 2).
Evde yaşayan çocuk sayısı ile malnütrisyon arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). İki veya daha az çocuklu ailelerin çocuklarında boyca malnütrisyon, çok çocuklu ailelerin çocuklarına oranla daha düşük oranlarda (%12.5) bulunmuştur (Tablo 2). Ağırlıkça malnütrisyon ise evdeki çocuk sayısına göre farklılık göstermemektedir (p>0.05).
T A R T I Ş M A
Çoğu gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ü lk e m iz de de malnütrisyon özellikle çocukluk çağında o l dukça yaygın bir sağlık problemidir. Yapılan araştır malarda değişik oranlarda m alnütrisyon oranlarına rastlanmıştır (4,8-10). B unda bölgesel özellikler ne
Tablo 1: 0-36 A y Çocuklarda Boyca ve Ağırlıkça Malnütrisyon Durumu
Boyca Malnütrisyon Yaşa ve Cinse Göre
Sayı Yok % Var Sayı % Sayı Toplam % Ağırlıkça Yok 77 70.6 20 18.4 97 89 Malnütrisyon Var 4 3 7 8 7.3 12 11 T o p l a m ____________________________ ____________ 74.3_________ 28 25.7 109 100
54
BOZKURT Al. KOÇOĞLU F.Tablo 2. Bazı Değişkenlere Göre 0-36 A ylık Çocuklarda Malnütrisyon D urum u
Boyca Malnütrisyon Ağırlıkça Malnütrisyon
Var Yok Var Yok
n Sayı % Sayı % Sayı % Sayı %
Cinsiyet Erkek 52 13 25.0 39 75.0 6 11.5 46 90.0 Kız 57 15 26.3 42 73.7 6 10.5 51 89.0 İstatistik analiz x2= 0.2 p= 0.95 x2= 0.2 II o VO Ekonomik Düzey Fakir 67 22 32.8 45 67.2 8 12.0 59 88.0 Orta 36 6 16.7 30 83.3 4 1 1 . 0 32 89.0 Zengin 6 0 0.0 6 1 0 0 . 0 0 1 0 0 . 0 6 1 0 0 . 0 İstatistik Analiz x2= 5.4 p= 0.06 X <N II d O) p= 0.67 Anne eğitimi İlk. Altı 50 14 28.5 35 72.0 8 16.0 41 84.0 İlk. M. 50 12 24.0 38 76.0 4 8.0 46 92.0 Orta. + 9 2 22.2 7 77.8 0 0.0 9 1 0 0 . 0 İstatistik analiz x2= 0.34 p= 0.84 x2= 2.9 p= 0.22
Yaş Grubu (ay)
0-12 52 6 11.5 46 88.5 4 7.7 48 92.3
13-24 35 14 40.0 21 60.0 7 20.0 28 80.0
24+ 22 8 36.4 14 63.6 1 4.5 21 95.5
İstatistik analiz x2=10 p= 0.005 X (N II p= 0.11
Sadece Anne Sütü Alma (ay)
-0-3 22 6 27.2 16 72.8 3 13.6 19 86.4 4-6 60 13 21.6 47 78.4 5 8.3 55 91.7 7-12 24 8 33.3 16 66.7 3 12.5 21 87.5 12+ 3 1 33.3 2 66.7 1 33.3 2 66.7 İstatistik analiz x2= 1.3 p= 0.6 x2=0.9 p= 0.6 Çocuk Sayısı <3 40 5 12.5 35 87.5 4 1 0 . 0 36 90.0 3+ 69 23 33.3 46 66.7 8 11.6 61 88.4 İstatistik analiz X (N II p= 0.02 x2= 0.0 p= 0.95
deniyle farklılıkların yanısıra, m alnütrisyonun ölçü m ü n d e kullanılan kriterlerin farklılıkları da etkili ola bilm ektedir. M aln ü trisy o n u n değerlendirilm esinde Koksal standartları, G o m e z standartları vb çeşitli kri terler alınmaktadır. Alınan kriterlerin farklılığı çalış maların karşılaştırılm asında zorluk oluşturmaktadır. A ncak D S Ö tarafından önerilen yaş ve cinse göre boy ve ağırlık standartları ve m alnütrisyon için - 2 S D ‘nin altındaki değerlerin alınması oldukça y a y gın olarak kabul g ö rm e k te d ir (6,7). Ç a lışm am ızd a da bu standartlar esas alınm ıştır ve 0-36 aylık ço c u k la r da % 25.7 boyca m a ln ü trisy o n a, % 1 1 oranında ağır
lıkça m a ln ü trisy o n a rastlan m ıştır. T o p l a m m a ln ü tris- yonlu çocukların oranı ise % 3 0 ’dur. B u o ld u k ç a y ü k sek bir orandır.
K oksal standartlarının esas alındığı T ü r k i y e g e n e l i n de yapılan bir ç a lış m a d a to p la m m a ln ü tr is y o n preva- lansı % 20 olarak tespit e d ilm iş tir (4). B u a r a ş tırm a d a ağırlıkça m a ln ü trisy o n lu la rın oranı % 1 0 .6 o la ra k bil dirilmiştir. K a y h a n ve a rk a d a ş la rın c a (8) İ z m i t ’te 0 36 aylık ço c u k lard a b o y c a m a ln ü tr is y o n p re v a la n sı % 4.9, A yçan ve a rk a d a ş la rın c a (9) A n k a r a G ö lb a - ş ı ’nda % 14.5 o ran ın d a b o y c a m a ln ü tr is y o n a ve % 7.6
o ra n ın d a a ğ ı r lı k ç a m a l n ü t r i s y o n a rastlanm ıştır. D ö n m e z ve a r k a d a ş l a r ı n c a (10) N C H S kriterlerinin esas
alındığı a r a ş t ı r m a d a A n t a l y a ’d a 0 -5 9 ay ç o c u k la rd a % 3.8 a ğ ı rlı k ç a m a l n ü t r i s y o n a , % 7 .6 b o y c a m a ln ü t ris y o n a r a s tl a n m ış tır . T ü r k i y e g e n e lin d e yapılan bir b a ş k a a r a ş t ı r m a d a k e n ts e l b ö lg e le r d e 0-59 aylık ç o
c u k la rd a b o y c a m a l n ü t r i s y o n % 1 6 .1 , ağırlıkça mal- n ü trisy o n ise % 8 .5 o la r a k b u l u n m u ş t u r (11). 0-36 ay yaş g ru b u ç o c u k l a r d a ise bu o r a n la r sırasıyla % 15.6 ve % 8 .4 o la r a k s a p ta n m ı ş tır .Bu ç a lış m a d a o lduğu gi bi ç a l ı ş m a m ı z d a d a b ir y a ş ın d a n so n ra ço cu k lard a b o y c a m a l n ü t r i s y o n ö n e m l i artış g ö ste rm ek te d ir.
B e n z e r ç a lış m a la r la k a rş ıla ş tırd ığ ım ız d a ilim izde 0 36 ay yaş g r u b u ç o c u k l a r d a m a ln ü tris y o n oranının o ld u k ç a y ü k s e k o l d u ğ u g ö r ü lm e k t e d ir (4-11). Ç a lış m a m ı z d a e ld e e d ile n m a ln ü tr is y o n oranlarının y ü k sek o lm a s ı e n f e k s i y o n la r ın b ö lg e m iz d e fazla olması gibi b ö lg e se l ö z e llik le r d e n k a y n a k la n d ığ ı sa n ılm a k
tadır. N ite k im k o m ş u bir il olan D iy a r b a k ır ’da yapı lan a r a ş tır m a d a 0 - 1 2 aylık b e b e k le r d e % 5 4 oranında m a ln ü tr is y o n a r a s tla n m ış tır (12). A raştırm anın yaz a y la rın d a y a p ı lm a s ın ın d a bu aylardaki ishalli e n fe k siyonların artış g ö s t e r m e s i n d e n dolayı m alnütrisyon oranını e t k ile y e b ile c e ğ i d ü ş ü n ü lm e k te d ir. A n c a k bu d u r u m u n d a h a ç o k a k u t m a ln ü trisy o n la rın göstergesi olan a ğ ırlık ç a m a ln ü tr is y o n u etkileyebileceği, bu ne denle b o y c a m a ln ü tr is y o n la rı fazla etkilem iyeceği d ü ş ü n ü lm e k te d ir .
Ç o c u k la r d a b o y c a m a ln ü tr is y o n a ağırlıkça m aln ü t risy o n a g ö re d a h a y ü k s e k o ra n la rd a rastlanması ve
ilerleyen y a ş la r d a p r e v a la n s ın ın d ah a da artması, bu ço c u k ların k r o n ik b e s le n m e yetersizliğinin bir gös tergesi olabilir.
Ç a lış m a m ı z d a ze n g in ailelerde m alnütrisyonlu ç o c u ğa r a s t l a n m a z k e n , f a k i r ailele rd e % 32.8 oranında b oyca m a ln ü tr is y o n a rastlanm ıştır. Keleş ve arkadaş ları (13) d ü ş ü k e k o n o m ik düzeyli ailelerde, yüksek gelirli aile ç o c u k la r ın a göre iki katı fazla m alnütris yona rastlam ışlard ır.
A n n en in eğ itim d ü ze y i arttıkça çocuklarda malnüt- risyon sıklığı a z a lm a k la b erab e r istatistiksel fark m e v c u t değildir. D iy a r b a k ır ve K o c a e li’nde yapılan a raştırm ala rd a m a ln ü tris y o n u n annenin eğitim d ü ze yi ile ters ilişkili o ld u ğ u saptanm ıştır (12,14).
B ebeklerin yeterli süre anne sütü ile emzirilmeleri m a ln ü trisy o n u azaltıcı faktörlerden olduğu bilinil- m e k te d ir (15). Ç a lış m a m ız d a 4-6 ay sadece anne sü tü ile beslenen ve sonra ek besinlere başlanan bebek lerde m a ln ü trisy o n u n diğer gruplardan daha düşük d ü z e y d e oluşu bu görüşü doğrular niteliktedir.
E v d e k i ç o c u k sayısı ile m aln ü trisy o n arasında pozitif ilişki tespit edilmiştir. Ö zellikle fakir ailelerde çocuk sayısının d a h a fazla oluşu ve m a ln ü trisy o n a fakir ai le çocu k ların d a d a h a fazla rastlanm ası bu ilişkiyi k uvvetlendirm ektedir.
A ra ştırm am ız kent m e rk ez in d e yapılm ış olm asına rağ m en yüksek oran d a m a ln ü trisy o n a rastlanm ası, kırsal yerleşim bölgelerinde daha b ü yük boyutlarda olacağını düşündürm ektedir. Kırsal bölgelerdeki ai lelerde daha fazla çocuk say ısı,daha d ü şü k gelir ve diğer olum suzluklar gözö n ü n e alındığında m a ln ü tris yon prevalansının daha y üksek olacağı tahm in edil m ektedir.
M alnütrisyonun çocuk ve bebek ölüm lerindeki yeri ve önem i bilinm ektedir.B u nedenle m alnütrisyona etki eden faktörlerde göz önüne alınarak özellikle m alnütrisyonun yaygın olduğu bölgelerde toplum a ve sağlık personeline gerekli sağlık eğitimlerinin v e rilmesi, sağlık personelince risk altındaki grupların bu yönden takibinin yapılarak malnütrisyon vakaları nın erken dönem de yakalanm ası büyük önem k a z a n maktadır.
K A Y N A K L A R
1. 1994 Dünya Çocuklarının Durumu. NICEF. Anka ra ,16,1994.
2. Coşkun T.: Protein enerji malnütrisyonu. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi,8:254-58,1992.
3. Çocuk Sağlığı El Kitabı. Sağlık Bakanlığı. 5.Baskı.An- kara,1992
4. Koksal O .T ü rk iy e’de Beslenme. 1974 Beslenme-Sağ- lık ve Gıda Tüketim Araştırması Raporu. Aydın Mat baası, Ankara,1977.
5. Antalya merkez sağlık ocaklarına yakın mahallelerde malnütrisyon sıklığı ve bazı değişkenlerle ilişkisi . A k deniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.B.D. Araştırma Özetleri. Cilt-1 .Antalya. 1994.
6. WHO :Use and interpratation of anthropometric indi- cators of nutritional status. Bulletin of the WHO,64 (6).1986.
7. WHO:Measuring Change in Nutritional Status.
Geno-va,1983. "
8. Kayhan M, Hayran O.: 0-36 Ay yaş çocuklarda büyü me ve gelişmenin Z -skor ile izlenmesi.Yayınlanmamış Makale.
9. Ayçan S, Özaltın S, Arıtürk B.O, Bumin M .A. : 0-6 Yaş grubu çocuk izleme kartlarından elde edilen antro
pometrik ölçümlerle beslenme durumu.I.Halk SağlığıW C "
56
BOZKURT Al. KOÇOĞLU F.10. Dönmez L, Dedeoğlu N, Aktekin M.: Antalya il mer kezinde malnütrisyon sıklığı ve bazı değişkenlerle ilgi-
si.IV.Ulusal Halk Sağlığı Kongre Kitabı.İzmir,1994. 11. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1993. Hacettepe
Üniversitesi Nufus Etütleri Enstitüsü Ankara, 1994 12. Toksöz P, İlçin E.: 0-36 Ay arası ishalli çocukların em
zirilme durumu ve malnütrisyon gelişmesi üzerindeki etkisinin incelenmesi.Beslenme ve Diyet Dergisi.
18:11-20,1989.
13. Keleş F, Saltık A, Yazıcıoğlu M: Edirne'de düşük ve yüksek SED'li iki bölgede 0-10 yaş grubu çocukların beslenme durumu. IV.Ulusal Halk Sağlığı Kongre Ki tabı. 390-395 .İzmir,1994
14. Hayran O, Kayhan M, Aksayan S.: 0-6 Yaş grubu ço cuklarda büyüme gelişme ve beslenme durumu üzerine bir çalışma. Beslenme ve Diyet Dergisi. 19:33 43,1990.
15. Çalışkan D, Çöl M, Temel E.: Bir süt çocuğu servisine yatan PEM olgularının değerlendirilmesi. IV.Ulusal Halk Sağlığı Kongre Kitabı. 384-388.İzmir,l 994
