119
Diz Osteoartritinde A¤r› ve Özürlülükle ‹liflkili Faktörler
Factors Associated with Pain and Disability in Knee Osteoarthritis
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Diz osteoartritli (OA) hastalarda a¤r› ve özürlülükle iliflkili faktör-leri de¤erlendirmek.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Diz OA'li, 40-80 yafl aral›¤›ndaki 141 hasta çal›flmaya dahil edildi. A¤r› WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) ve vizüel analog skala (VAS) ile ölçüldü. Özürlülük WO-MAC ile de¤erlendirildi. Tüm hastalardan detayl› demografik, sosyal, morfolojik ve t›bbi öyküleri al›nd›. Diz radyografileri Kellgren-Lawrence evreleme sistemi kullan›larak de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Demografik verilerle (yafl, vücut kütle indeksi-VK‹, e¤itim dü-zeyi ve a¤r› süresi) WOMAC-a¤r› ve fonksiyon, VAS ve radyolojik evre aras›nda orta-yüksek evreli korelasyonlar mevcuttu (p<0,05). Obez has-talar tüm de¤erlendirme parametreleri için anlaml› olarak daha kötü skorlara sahipti (p<0,05). Kellgren-Lawrence radyolojik evresi VAS ve fonksiyon ile koreleydi. Erkeklerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, WOMAC-a¤r› ve fonksiyon ve Kellgren-Lawrence radyolojik evresi anlaml› olarak kad›nlarda daha yüksekti (p<0,05). T›bbi problemler aras›nda, a¤r› ve özürlülükle bir iliflki mevcut de¤ildi.
S
Soonnuuçç:: Bu çal›flma diz OA'da; ileri yafl›n, artm›fl VK‹'nin, düflük e¤itim düzeyinin, kad›n cinsiyetin ve yüksek radyolojik evrenin a¤r› ve özürlü-lükle iliflkili faktörler oldu¤unu göstermektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:119-22
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Osteoartrit, a¤r›, özürlülük, iliflkili faktörler
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: To evaluate the risk factors associated with pain and dis-ability in the patients with knee osteoarthritis (OA).
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: One hundred and forty-one patients, ranging in age from 40 to 80 years, with knee OA were included into the study. Pain was measured by WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) and VAS (visual analog scale). Disability was measured by WOMAC. Detailed demographic, social, morphologic and medical history was taken from all patients. The knee radiographs were evaluated by using the Kellgren-Lawrence grading system. R
Reessuullttss:: There were middle-high correlations between the demographic data (age, body mass index-BMI, education level and pain duration) and WOMAC-pain and function, VAS and radiological grade (p<0.05). Obese patients had significantly worst scores for all evaluation parameters (p<0.05). Kellgren-Lawrence radiological grade was correlated with VAS and WOMAC-function. WOMAC-pain and function subscales and radiological grade were significantly higher in the women when compared with men (p<0.05). Among the medical problems, there was no relation to disability and pain.
C
Coonncclluussiioonn:: This study showed that old age, increased BMI, low educa-tion level, female sex and high radiological grade were related factors with pain and disability in the knee OA. Turk J Phys Med Rehab 2006;52:119-22
K
Keeyy WWoorrddss:: Osteoarthritis, pain, disability, related factors
Orijinal Makale / Original Article
Funda ATAMAZ, Simin HEPGÜLER, Jülide ÖNCÜ
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Funda Atamaz, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel./Faks: 0232 390 43 35 E-posta: atamaz_02@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006
G
Giir
riifl
fl
Osteoartrit (OA) yavafl progresyon gösteren monoartiküler ve-ya poliartiküler tutulumlu sinovive-yal, diartrodial ve özellikle yük tafl›-yan eklemlerde progressif olarak ortaya ç›kan, k›k›rdak harabiyeti, osteofit formasyonu ve subkondral skleroz ile karakterize,
non-inf-lamatuar, kronik, dejeneratif bir eklem hastal›¤›d›r (1-3). OA'da diz eklemi en s›k tutulan eklemler aras›ndad›r ve yaflla birlikte görülme s›kl›¤› artar. Semptomatik diz OA'n›n 60 yafl›n üzerinde görülme s›k-l›¤› %11'lerden %50'lerin üzerine kadar ç›kmaktad›r (4,5).
Yap›lan kesitsel ve epidemiyolojik çal›flmalarda, OA ile birlikte geliflen özürlülükle iliflkili pek çok faktör ve komorbid durum
üze-rinde durulmaktad›r. Baz› araflt›rmalarda OA'n›n radyolojik evresi-nin ileride geliflebilecek olan özürlülük konusunda önemli bir rol oynad›¤› belirtilmektedir (6,7). Buna karfl›n özürlülükle radyolojik evrenin iliflkili olmad›¤›n›, a¤r›n›n ve di¤er komorbid durumlar›n daha etkili oldu¤unu savunan araflt›rmalar da mevcuttur (8,9). Di-¤er komorbid durumlar aras›nda kalp ve akciDi-¤er hastal›¤› gibi t›b-bi problemler ve depresif duygu durumu git›b-bi psikolojik faktörler yer almas›na karfl›n, OA'ya efllik eden bu problemlerin özürlülü¤e ne evrede katk›da bulundu¤u tam olarak aç›k de¤ildir (6,9-11).
Ancak fonksiyonel kay›ba ve özürlülü¤e katk›da bulunabilecek bu faktörlerin belirlenmesi ile, tedavinin multidisipliner bir flekilde yap›lmas› ve bu sayede hastan›n yaflam kalitesinin düzelmesine katk›da bulunulaca¤› aç›kt›r. Bu çal›flma ile semptomatik diz OA'daki komorbid durumlar›n OA'n›n fliddeti ve a¤r› ile olan iliflki-nin araflt›r›lmas› ve özürlülü¤e hangi faktörlerin efllik etti¤i ve kat-k›da bulundu¤unun araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
En az 6 ayd›r diz a¤r›s› yak›nmas› ile poliklini¤e baflvuran has-talar aras›ndan, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik de¤erlen-dirme sonras›, Amerikan Romatoloji Derne¤i (ACR) kriterlerine gö-re primer diz OA tan›s› alan, 40-80 yafl aras›, 160 hasta ard›fl›k ola-rak de¤erlendirmeye al›nd›. ‹nflamatuvar artrit, yumuflak doku ro-matizmas›, geçirilmifl diz cerrahi öyküsü, travma, son 6 ay içinde intraartiküler giriflim veya fizik tedavi görmüfl olma, parezi ya da nöropati, intraartiküler neoplazm, osteonekroz ve mental durum bozuklu¤u d›fllama kriterleri olarak belirlendi. Tüm hastalardan ça-l›flmaya kat›lmay› onaylad›klar›na dair yaz›l› izin formu al›nd›.
Hastalar›n demografik (yafl ve cins), sosyal (e¤itim ve medeni durum), morfolojik (boy ve kilo), t›bbi (hipertansiyon-HT, diabet-DM, anemi, depresyon, karaci¤er, akci¤er, kalp, böbrek hastal›¤›, son 1 y›l içinde hospitalize edilme öyküsü), OA (a¤r›n›n bafllama zaman›, a¤r› nedeniyle kullan›lan tedaviler) hikayeleri al›nd›ktan sonra, yük vererek 2 yönlü diz grafileri çektirildi. Kellgreen-Law-rence kriterlerine (12) dayanarak OA evrelemesi ayn› araflt›rmac› taraf›ndan yap›ld›.
A¤r› de¤erlendirmesi için 10 cm'lik visüel analog skala (VAS) kullan›larak a¤r› fliddetleri sorguland›. Ek olarak WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) skalas› kullan›-larak a¤r›, eklem sertli¤i ve fiziksel fonksiyonlar de¤erlendirildi.
‹‹ssttaattiissttiikksseell AAnnaalliizzlleerr
‹statistiksel de¤erlendirme "SPSS 10.0 software paket progra-m›" kullan›larak yap›ld›. Parametrik verilerin ortalamalar› ve stan-dart sapmas›, parametrik olmayan verilerin s›kl›¤› hesapland›. T›b-bi öykü varl›¤›na dayanarak oluflturulan gruplar›n ve cinsiyetlerin karfl›laflt›r›lmas› student t testi ile, korelasyon testleri Pearson ko-relasyon analizi ile gerçeklefltirildi. Student t testi ile anlaml› ç›kan parametreler için, vücut kütle indeksine (VK‹) göre düzeltme ya-parak gruplar aras›ndaki farkl›l›¤›n öneminin de¤erlendirilmesi için kovaryans analizi kullan›ld›. ‹statiksel olarak anlaml›l›k s›n›r› p<0,05 olarak kabul edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Çal›flmaya 160 hasta al›nd›, ancak 19'u dahil etme ve d›fllama kriterlerine dayanarak çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Kalan 141 hastan›n de-mografik, sosyal, morfolojik ve t›bbi öyküleri Tablo 1'de verilmek-tedir. Tabloda da görüldü¤ü gibi hastalar›n büyük ço¤unlu¤unu kad›nlar (K/E=108/33), evliler (%69,5), ilkokul mezunlar› (%40,4)
ve diz OA Kellgren-Lawrence II evreye sahip olanlar (%58,2) olufl-turmaktayd›. Hastalar›n yafl ortalamas› 59,6±8,4 (45-76)'dü. Has-talarda en fazla bulunan OA d›fl›ndaki t›bbi öykü mide-barsak problemi (%46,1), HT (%41,1), DM (%36,9), anemi (%34,8) ve dep-resyondu (%27,6).
Yap›lan korelasyon analizlerinin sonuçlar› tablo 2'de verilmek-tedir. Yafl, VK‹, e¤itim ve a¤r› süresi WOMAC-fonksiyon, VAS ve Kellgren-Lawrence evresiyle kuvvetli korelasyonlar göstermek-teydi (p<0,05). Ek olarak VK‹, e¤itim ve a¤r› süresi ile WOMAC-a¤-r› aras›nda da kuvvetli korelasyonlar mevcuttu (p<0,05). Baflka bir deyiflle, en fazla a¤r›ya ve fonksiyon kayb›na sahip olan hastalar
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:119-22 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:119-22 Atamaz ve ark.
Diz Osteoartritinde A¤r› ve Özürlülük
120
Yafl (ort±SS) (y›l) 59,6±8,4 VK‹ (kg/m2 ) 30,9±2,3 Cinsiyet Kad›n n (%) 108 (76,6) Erkek n (%) 33 (23,4) E¤itim durumu
Okuma yazmas› yok n (%) 10 (7,1) ‹lkokul n (%) 57 (40,4) Orta-lise n (%) 42 (29,8) Üniversite n (%) 32 (22,7) Medeni durumu Evli n (%) 98 (69,5) Dul n (%) 16 (11,3) Boflanm›fl n (%) 18 (12,8) Bekar n (%) 9 (6,4) OA a¤r› süresi (ort±SS) (y›l) 6,5±3,9 Womac-a¤r› (ort±SS) 12,3±4,3 Womac-kat›l›k (ort±SS) 4,2±1,7 Womac-fonksiyon (ort±SS) 46,4±12,1 VAS-a¤r› (ort±SS) (mm) 54,7±18,7 Kellgren-Lawrence Evrelemesi I evre n (%) 11 (7,8) II evre n (%) 82 (58,2) III evre n (%) 36 (25,5) IV evre n (%) 12 (8,5) T›bbi öykü Mide-barsak problemi n (%) 65 (46,1) Hipertansiyon n (%) 58 (41,1) DM n (%) 52 (36,9) Anemi n (%) 49 (34,8) Depresyon n (%) 39 (27,6) Kalp Hastal›¤› n (%) 29 (20,6) Böbrek hastal›¤› n (%) 28 (18,4) Karaci¤er hastal›¤› n (%) 24 (17,0) Son 1 y›lda hospitalizasyon n (%) 14 (9,9)
VAS: vizüel analog skala, VK‹: vücut kütle indeksi
yafl› ileri, a¤r› süresi daha uzun ve obez olan hastalard›. Hastala-r›n e¤itim düzeyi ile WOMAC-tutukluk d›fl›ndaki tüm de¤erlendir-me parade¤erlendir-metreleri aras›nda kuvvetli negatif korelasyonlar izlendi (p<0,05). Kellgren-Lawrence radyolojik evresi ile di¤er de¤erlen-dirme parametrelerinin korelasyon analizleri yap›ld›¤›nda ise, rad-yolojik evre ile VAS (r=0,28), WOMAC-fonksiyon (r=0,17) ve e¤itim düzeyi (r=-0,22) aras›nda zay›f korelasyonlar bulundu.
Hastalar cinsiyete göre karfl›laflt›r›ld›klar›nda WOMAC-a¤r› ve fonksiyon ile Kellgren-Lawrence evresi kad›nlarda daha ileri dere-celi bulundu (p<0,05) (Tablo 3). Obez hastalarda da tüm de¤erlen-dirme parametreleri daha ileri evreliydi (p<0,05). Efllik eden t›bbi problemlere göre hastalar gruplara ayr›ld›¤›nda; hipertansif olan-larda WOMAC-a¤r› ve VAS, diabeti olanolan-larda VAS daha yüksek bu-lundu (p<0,05). Di¤er t›bbi problemlerde gruplar aras› fark sap-tanmad›. Gruplar üzerinde VK‹ etkisinin önemli olmas› üzerine (p=0,000) VK‹'ye göre düzeltme yap›ld›¤›nda kad›nlarla erkekler aras›ndaki farkl›l›klar›n devam etti¤i (p<0,05 (Tablo 3), ancak HT ve DM'ye göre gruplar›n farkl› olmad›¤› bulundu.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Bu çal›flma ile diz OA'da a¤r› ve fonksiyon kayb› üzerine ileri yafl›n, kad›n cinsiyetin, obesitenin ve düflük e¤itim düzeyinin etki-li oldu¤u; HT ve DM gibi efletki-lik eden t›bbi problemler varl›¤›nda her ne kadar daha fazla a¤r› ve fonksiyon kayb› izlense de bu
duru-mun obesiteden ba¤›ms›z olmad›¤›, baflka bir deyiflle bu hastala-r›n obez olmas›ndan dolay› daha fliddetli OA'ya sahip olduklar› gösterilmifltir.
Bizim çal›flmam›zda da oldu¤u gibi, diz OA'n›n ileri yafllarda ve kad›nlarda daha s›k görüldü¤ü pek çok çal›flmada gösterilmifltir (4-8,13). Yaflla birlikte, kas fonksiyonu ve periferde nörolojik cevab›n yeterli olmay›fl› gibi eklemi koruyucu nöromüsküler mekanizmala-r›n bozulmas›, ligaman laksisitesinin azalmas›na ba¤l› eklem insta-bilitesinin artmas›, büyüme faktörlerine olan anabolik cevab›n azalmas›, kondrosit kayb› ve k›k›rdak pla¤›n›n incelmesi gibi neden-ler ineden-leri yafllarda OA s›kl›¤›n›n artmas›na sebep olmaktad›r (14).
OA'n›n kad›nlarda daha s›k görülmesi yan›nda, OA'ya ba¤l› özürlülü¤ün erkeklere göre kad›nlarda daha fliddetli seyretmesi, önceki çal›flmalarda kad›nlar›n a¤r›y› alg›lama biçimlerinin farkl› olufluna ve a¤r›yla bafl etmede a¤r›y› azaltma mekanizmalar›n›n yeterli olmay›fl›na, baflka bir deyiflle stres faktörlerini düzenleme, sosyal destek ve uygun bafla ç›kma stratejilerini gelifltirmede ba-flar›l› olmamalar›na ba¤lanm›flt›r (4,9,15). Bizim çal›flmam›zda da WOMAC-a¤r› ve fonksiyon alt parametreleriyle radyolojik evresi kad›nlarda istatiksel olarak daha ileri bulunmufltur.
Benzer olarak, düflük e¤itim düzeyine sahip hastalarda OA'ya ba¤l› özürlülü¤ün daha fazla oldu¤u da önceki çal›flmalarda gös-terilmifltir (16,17). Düflük e¤itim düzeylerinde, dikkati baflka yöne çevirme, a¤r› duyusunu tekrar yorumlama, üzerine gitme gibi bi-linçsel giriflimler olarak tan›mlanan aktif bafla ç›kma davran›fl›n›
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:119-22 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:119-22
Atamaz ve ark. Diz Osteoartritinde A¤r› ve Özürlülük
121
V
VKK‹‹ EE¤¤iittiimm MMeeddeennii AA¤¤rr›› WWoommaacc-- WWoommaacc-- WWoommaacc-- VVAASS KKeellllggrreen n--d
duurruumm ssüürreessii AA¤¤rr›› TTuuttuukklluukk FFoonnkkssiiyyoonn --AA¤¤rr›› LLaawwrreennccee Yafl 0,26** 0,11 0,05 0,27** 0,10 0,06 0,22** 0,26** 0,24** VK‹ -0,19* 0,01 0,21* 0,28** 0,12 0,29** 0,31** 0,27** E¤itim 0,05 0,26** -0,27** -0,14 -0,23** -0,22* -0,28** Medeni durum 0,04 -0,6 -0,12 -0,0 -0,0 -0,6 A¤r› süresi 0,27** 0,02 0,33** 0,24** 0,24** Womac-A¤r› 0,46** 0,67** 0,28** 0,11 Womac-Tutukluk 0,33** 0,16 0,06 Womac-Fonksiyon 0,28** 0,17* VAS-a¤r› 0,28**
VK‹: vücut kütle indeksi, VAS: vizüel analog skala Tablo 2. Korelasyon analizleri.
K Kaadd››nnllaarr EErrkkeekklleerr ((nn==110088)) ((nn==3333)) pp FF ((ddff))µµ ppµµ Womac-A¤r› 12,9±4,5 10,4±3,1 * 8,9 (1) 0,03 Womac-Tutukluk 4,4±1,8 4,0±1,8 -Womac-Fonksiyon 48,3±12,0 40,5±10,7 * 11,2 (1) 0,01 VAS-a¤r› 56,1±19,0 50,4±17,9 -Kellgren-Lawrence ϒ * 11,2 (1) 0,01 I evre (%) 7 (6,5) 4 (12,1) II evre (%) 61 (56,5) 21 (63,6) III evre (%) 28 (25,9) 8 (24,2) IV evre (%) 12 (11,1) 0
* student t testi, p<0.05, ϒ: Fisher Exact test, µ: kovaryete olarak VK‹ al›nm›fl kovaryans analiz sonuçlar›, VAS: vizüel analog skala Tablo 3. Cinsiyete göre de¤erlendirme parametrelerinin karfl›laflt›r›lmas›.
kullanmama ya da az kullanma daha s›k karfl›m›za ç›kmaktad›r (18,19). Bizim hastalar›m›zda da e¤itim düzeyi ile de¤erlendirme parametreleri aras›nda kuvvetli negatif korelasyonlara rastlanma-s› bu yaklafl›mlar› desteklemektedir.
Bilindi¤i gibi obezite diz OA'da fonksiyonel kayb›n önemli bir belirtecidir. Epidemiyolojik çal›flmalar›n hemen hepsinde obez hastalarda daha ileri evrelerde OA'ya ve daha fazla a¤r›ya rastlan-m›flt›r (4-11,20,21). Yap›lan bir çal›flmada VK‹'deki her 1 ünitelik ar-t›fl için, OA'ya ba¤l› a¤r›da 1,18 kat arar-t›fl izlendi¤i belirtilmektedir (22). Bunun nedeni, özellikle alt ekstremite fonksiyonlar› için obe-zitenin önemli bir mekanik dezavantaj oluflturdu¤u, obez hasta-larda bu tür aktiviteleri yerine getirmede daha fazla kas gücüne ihtiyaç duyulmas›d›r. Ayr›ca obezite metabolik intermediatörler arac›l›¤› ile de OA'ya sebep olabilir. Yap›lan baz› epidemiyolojik ça-l›flmalarda, mekanik stresin tek bafl›na OA'ya sebep olamayaca¤›, afl›r› miktardaki ya¤ dokusunun leptin, insülin veya insülin benze-ri büyüme faktörlebenze-rini üretebilece¤i, bunlar›n da k›k›rdak doku üzerine etki edebilece¤i belirtilmifltir (23-25). Bizim çal›flmam›zda da obez olan hastalarda tüm a¤r› ve fonksiyon de¤erlendirme pa-rametreleri anlaml› olarak farkl› bulunmufltur.
Yap›lan genifl epidemiyolojik çal›flmalar›nda, OA'ya efllik eden di¤er t›bbi sorunlar›n özürlülü¤e katk›da bulundu¤u, kalp veya ak-ci¤er hastal›¤› gibi kronikleflmifl hastal›k durumlar›nda daha fazla fonksiyonel kay›p izlendi¤i belirtilmektedir (4,6,7,26,27). Buna karfl›n, bizim çal›flmam›zda bu tür t›bbi problemlere sahip hasta-larla di¤erleri aras›nda de¤erlendirme parametreleri aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmad›. Bunun olas› nedeni olarak hastalar›-m›zda yafl ortalamas›n›n düflük olmas› ve fonksiyonel kayb› art›ra-cak ölçüde t›bbi problemlere sahip olmamalar› düflünülebilir. HT ve DM'si olan hastalarda daha fazla a¤r› fliddetine rastlanmas›na ra¤men bu etki obeziteden ba¤›ms›z de¤ildi, di¤er bir deyiflle e¤er bu hastalar obez olmasalard›, HT ve DM'lerine ra¤men a¤r›lar›n-da bir de¤ifliklik olmayacakt›.
Önceki çal›flmalarda diz OA'n›n radyolojik evresi ile a¤r› ve fonksiyon kayb› aras›ndaki iliflki aç›s›ndan çeliflkili sonuçlar bildiril-mifltir (6-9,22). Bunun nedenleri aras›nda, grafilerin farkl› zaman-larda çekilmesi, farkl› araflt›rmac›lar taraf›ndan yorumlanmas› ve evrelemede farkl› metodlar kullan›lmas› gibi nedenler öne sürül-mektedir (22). Bizim çal›flmam›zda grafiler ayn› merkez taraf›n-dan, ard›fl›k olarak elde edildi, ayn› hekim taraf›ndan yorumland› ve hastalar›n radyolojik evresi ile VAS ve WOMAC-fonksiyon para-metreleri aras›nda anlaml› korelasyonlar bulundu. Bu sonuç, OA ile iliflkili olarak eklem aral›¤›ndaki daralma ve osteofit formas-yonlar›n›n artmas›yla birlikte, hastan›n a¤r›s›n›n artt›¤› ve fonksi-yonlar›n›n bozuldu¤unun bir göstergesidir.
Sonuç olarak, bu çal›flma ile diz OA'da obesite, ileri yafl, kad›n cinsiyet, düflük e¤itim seviyesi ve ileri radyolojik evrenin a¤r› ve özürlülükle iliflkili faktörler oldu¤u gösterilmifltir. Ancak OA'da ba-flar›l› bir tedavi için, risk faktörlerini de¤erlendiren daha genifl po-pülasyonlarda çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Solomon L. Clinical features of osteoarthritis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, editors. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders; 1997. p. 1383-94.
2. Bullough PG. The pathology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, editors. Osteoarthritis. Diagnosis and med-ical surgmed-ical management. Philadelphia: Saunders; 1992. p. 39-71. 3. Mankin HJ, Brandth KD. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Kelley
WN, Harris ED, Ruddy S, editors. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders; 1997. p. 1369-83.
4. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kannel W, Meenan RF. The preva-lence of knee osteoarthritis in the elderly: The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;30:914-8.
5. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impair-ments and associated disability. Am J Public Health 1984;74:574-9. 6. Ettinger WH, Davis MA, Neuhaus JM, Mallon KP. Longterm physical
functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES 1: Effects of comorbid medical conditions. J Clin Epidemiol 1994;47:809-15.
7. Davis MA, Ettinger WH, Neubaus JM, Mallon KP. Knee osteoarthritis and physical functioning; evidence from NHANES 1 epidemiological follow up study. J Rheumatol 1991;18:591-8.
8. Jordan JM, Luta G, Renner J, Linder GF, Dragomir A, Hochberg MC, et al. Self-reported functional status in osteoarthritis of the knee in a rural southern community: the role of sociodemographic factors, obesity, and knee pain. Arthritis Care Res 1996;9(4):273-8. 9. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg M. Factors associated with
functional impairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatology 2000;39:490-6.
10. Fultz NH, Herzog AR, Wallace RB. Additive and interactive effects of comorbid physical and mental conditions on functional health. J Aging Health 2003;15(3):465-81.
11. Peters TJ, Sanders C, Dieppe P, Donovan J. Factors associated with change in pain and disability over time: a community-based prospec-tive observational study of hip and knee osteoarthritis. J Gen Pract 2005;55(512):205-11.
12. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiologic assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1987;16:494-501.
13. Felson DT. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988;10:1-28.
14. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(1):3-25.
15. Salaffi F, Piva S, Barreca C, Cacace E, Ciancio G, Leardini G, et al. Validation of an Italian version of the Arthritis impact measurement scales 2 (Italian-AIMS2) for patients with osteaorthritis of the knee. Rheumatology 2000;39:720-7.
16. Leigh JP, Fries JF. Correlations between education and arthritis in the 1971-1975 NHANES I. Soc Sci Med 1994;38(4):575-83.
17. Schipplein OD, Andriacchi TP. Interaction between active and passive knee stabilizers during level walking. J Orthop Rev 1991;9:113-9. 18. Snow-Turek AL, Norris MP, Tan G. Active and passive coping
strate-gies in chronic pain patients. Pain 1996;64:455-62.
19. Atao¤lu S, Atao¤lu A, Özkan M, S›r A, Erdo¤an F, Nas K ve ark. Fibromyalji ve Ostaoartrozlu Hastalar›n A¤r› ile Bafla Ç›kma Davran›fllar›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998;44:29-32.
20. Szoeke CL, Cicuttini FM, Guthrie JR, Clark MS, Dennerstein L. Factors affecting the prevalence of osteoarthritis in healthy middle-aged women: Data from the longitudinal Melbourne Women's Midlife Health Project. Bone 2006;14 (in press).
21. Szoeke C, Dennerstein L, Guthrie J, Clark M, Cicuttini F. The relation-ship between prospectively assessed body weight and physical activ-ity and prevalence of radiological knee osteoarthritis in post-menopausal women. J Rheumatol 2006;33:1835-40.
22. De Miguel Mendieta E, Cobo Ibanez T, Uson Jaeger J, Bonilla Hernan G, Martin Mola E. Clinical and ultrasonographic findings related to knee pain in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2006;14(6):540-4. 23. Thumboo J, Chew LH, Lewin-Koh SC. Socioeconomic and
psyhoso-cial factors influence pain or physical function in Asian patients with knee or hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61(11):1017-20. 24. Denko CW, Boja B, Moskowitz RW. Growth promoting peptides in
osteoarthritis and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis-insulin, insulin-like growth hormone. J Rheumatol 1994;21:1725-30. 25. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip
osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41:1343-55.
26. Teichtahl AJ, Wluka AE, Proietto J, Cicuttini FM. Obesity and the female sex, risk factors for knee osteoarthritis that may be attribut-able to systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects. Med Hypotheses 2005;65:312-5.
27. Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, Anthony JM, Zhang Y, Wilson PW, et al. The effects of specific medical conditions on the function-al limitations of elders in the Framingham Study. Am J Public Hefunction-alth 1994;84:351-8.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:119-22 Turk J Phys Med Rehab 2006;52:119-22 Atamaz ve ark.
Diz Osteoartritinde A¤r› ve Özürlülük
