Kanat Skapula
Winging Scapula
Ö Özzeett
Kanat skapula (KS), skapulan›n medial kenar›n›n veya inferior aç›s›n›n gö-¤üs duvar›ndan uzaklaflmas›d›r. KS nöromuskuler, muskuloskeletal veya yap›sal nedenlerle oluflabilir. KS basit bir estetik sorun olmaktan çok önemli bir fonksiyonel problem olarak görülmeli ve tedavi edilmelidir. Fi-zik muayene ve tan›sal çal›flmalar klinisyene do¤ru tan›y› koymak için yar-d›m eder. Bu derlemede KS tan› ve tedavisi genifl ölçüde ele al›nacak ve li-teratür verileri aktar›lacakt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:113-7. A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kanat skapula, omuz a¤r›s›
S
Suummmmaarryy
Winging Scapula (WS) is a condition in which the scapula (usually the medial and inferior borders) is displaced away from the body. WS can occur from neuromuscular, musculoskeletal, or structural causes. WS should be treated as a significant functional problem is not simply an aesthetic issue. Physical examination and diagnostic studies help clinicians to make the correct diagnosis. Diagnosis and treatment of WS will be discussed extensively and data from literature will be presented in this review Turk J Phys Med Rehab 2007;53:113-7.
K
Keeyy WWoorrddss:: Winging scapula, shoulder pain
‹lknur AKTAfi, Kenan AKGÜN* Sayg› Hastanesi, ‹stanbul, Türkiye
*‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. ‹lknur Aktas, Olimpos, No: 229, Akmerkez, Etiler, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 257 63 41 Faks: 0212 282 07 79 E-posta: iaktas@hotmail.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Kas›m 2006 Kanat skapula (KS), skapulan›n medial kenar›n›n veya
infe-rior aç›s›n›n gö¤üs duvar›ndan uzaklaflmas›d›r (Resim 1). Ska-pula alata olarak da bilinen bu klinik patolojinin nedenlerinin ortaya konmas› oluflabilecek komplikasyonlar›n önlenmesi aç›-s›ndan çok önemlidir (1).
A
An
na
atto
om
mii v
ve
e B
Biiy
yo
om
me
ek
ka
an
niik
k
Skapula, 2 ile 7. kostalar aras›nda bulunur. Spina skapula d›fl tarafa do¤ru giderek genifller ve akromiyon ile son bularak, omuz eklemi gibi oldukça karmafl›k ve hareket geniflli¤i çok fazla olan eklemin yap›s›na kat›l›r. Omuz kufla¤›n› oluflturan ke-mik yap›lar ve gö¤üs kafesi; glenohumeral eklem, akromiokla-vikular eklem, sternoklaakromiokla-vikular eklem ve skapulotorasik eklemi oluflturur. Glenohumeral ve skapulotorasik eklem biomekani¤i-ne katk›da bulunan birçok kas olmas›na ra¤men üst ekstremite hareketleriyle skapulan›n gö¤üs duvar›ndan uzaklaflmas›n› ön-leyen anahtar kaslar; serratus anterior, trapez, romboidler ve levator skapulad›r (2).
M
Muusskkuulluuss TTrraappeezziiuuss:: Servikal ve torakal spinöz ç›k›nt›lardan üst, orta ve alt trapez olarak adland›r›lan üç grup kas olarak bafllar, spina skapula ve akromiyona tutunur (fiekil 1). Trapez kas›n›n üst bölümü omuz eklemini yukar› çeker ve glenoidi yu-kar› rotasyona getirir; orta bölüm skapulaya adduksiyon yapt›-r›r; alt bölüm ise serratus anteriorla beraber skapulay› gö¤üs duvar›na fikse ederek, skapula depresyonu ve glenoidin inferi-ora rotasyonunu sa¤lar (1). Aksesuar sinir taraf›ndan innerve edilir. Bu sinirin internal parças› bulbustan, eksternal parças› ise medullan›n C1-5 segmentinden ç›karak kafa içinde birleflip aksesuar siniri oluflturduktan sonra juguler foramenden kafa-tas›n› terk eder. Sternokleidomastoid kas›n arkas›ndan bu kas› da innerve ederek, önden arkaya do¤ru posterior servikal üç-genden geçerek, vücudun arka taraf›na dolan›r ve tüm trapez kas› trasesi boyunca uzanarak bu kas› innerve eder (3).
M
Muusskkuulluuss LLeevvaattoorr SSkkaappuullaa;; Servikal vertebralar›n (C1-4) transvers ç›k›nt›lar›ndan bafllar ve skapulan›n medial yüzünün üst köflesine tutunur (fiekil 1). Skapulay› mediale ve yukar› çe-kerken glenoidi afla¤›ya rotasyona getirir. Servikal pleksustan
(C3-4) ve bazen de dorsal skapuler sinirin (C5) liflerinden in-nerve olur (1).
M
Muusskkuulluuss RRoommbbooiiddeeuuss:: Torakal vertebralar›n›n (T2-5) spi-nöz ç›k›nt›lar›ndan bafllar. Üstteki bölümü minör, alttaki bölüm major olmak üzere, iki bölümden oluflur ve skapulan›n medial kenar›na yap›fl›r (fiekil 1). Romboidler (majör ve minör), skapu-la rotatorudur ve glenoidi afla¤›ya çevirirler. Ayr›ca skapuskapu-lan›n adduksiyon ve elevasyonuna yard›m eder. C3-5 sinir köklerin-den oluflan dorsal skapuler sinir taraf›ndan innerve edilir (1).
Muskulus Serratus Anterior: Üst bölümü, 1. ve 2. kostalarla ska-pulan›n superior köflesi aras›nda; orta bölümü, 2.,3. ve 4., kostalar ile skapulan›n medial kenar›n›n anterior yüzü aras›nda; alt bölümü ise, 5-9. kostalar ile skapulan›n inferior köflesi aras›nda yer al›r. Ser-ratus anterior kas› omuzun fleksiyonu s›ras›nda glenoidin yukar›, skapulan›n öne hareketine izin verir. Ayr›ca gö¤üs duvar›na karfl› skapulan›n medial kenar›n› sabitler. Uzun torasik sinir (C5-C7) tara-f›ndan innerve olur. Brakiyal pleksus ve klavikulan›n alt›ndan 1. kos-tan›n üstünden geçer. Gö¤üs duvar›n›n lateral yüzü boyunca afla¤› inerek serratus anterior kas›n› innerve eder (4,5).
Omuzda iki kuvvet çifti vard›r. Birincisi üst trapez ve üst ser-ratus anterior kaslar›, ikinci ise alt trapez ve alt serser-ratus anteri-or kaslar›d›r. Üst kuvvet çifti skapulan›n yukar› rotasyonu ile ko-lu eleve ederler. Alt kuvvet çifti bir sinerjist olarak görev yapa-rak, kanatlaflmay› kontrol ederler ve skapulan›n distal segmen-tinin toraks kafesi ile temasta bulunmas›n› sa¤larlar (fiekil 2). Trapez kas› abduksiyon için daha kritik rol oynarken serratus kas›, fleksiyon için daha önemlidir. Her iki kas deltoid için stabi-lizör olarak görev yapar, bir fikse segment olarak skapula üze-rinde kolun elevasyonuna izin verirler. Orta trapez ve romboid-ler skapulan›n stabilisazyonunda (eksantrik kontrol) önemli gö-rev yüklenirler. Latissimuks dorsi ve pektoral kaslar humerusa yap›flmas› nedeniyle toraks kafesine skapulay› fikse edecekler ve kolun hareketi için stabiliteyi sa¤layacaklard›r (6).
fiekil 1. Skapulan›n gö¤üs duvar›ndan uzaklaflmas›n› önleyen kaslar›n posteriordan görünümü.
T: Trapez, L: Levator skapula, R1: Romboid minör, R2: Romboid majör
Resim 1. Sa¤ kanat skapula.
Humerus, skapula ve klavikulan›n belirli bir düzen içinde yapt›klar› hareket skapula-humeral ritm olarak tan›mlan›r. Ko-lun abduksiyonunun her 15 derecesinde 10 derecelik glenohu-meral hareket olurken 5 derece skapulatorasik (skapula rotas-yonu) hareket olur. Bu oran 2:1’dir (6,7). Kolun 90 derece ab-duksiyonunda glenohumeral eklem hareketi 60 derece iken skapula rotasyonu 30 derecedir. Kolun tam elevasyonunda ska-pula rotasyonu 60 derece olurken glenohuneral eklem hareke-ti 120 dereceye ulafl›r. Glenohumeral eklem ve skapula torasik eklemde oluflan skapulahumeral hareket, akromiyoklaviküler eklem aksisi etraf›ndaki harekettir. Bu nedenle akromiyoklavi-küler eklem ve sternoklaviakromiyoklavi-küler eklem kolun tam hareketi için çok önemli rol oynar (6,8).
E
Ettiiy
yo
ollo
ojjii
KS nedenleri primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›lmakta-d›r. Primer nedenler olarak; skapulan›n kendine ait kemik lez-yonlar›, tümörler, kaynamam›fl skapuler k›r›klar, genel iskelet deformiteleri (skolyoz), skapula stabilizasyonunda görevli kas-lar›n (serratus anterior, trapez, romboid) herhangi bir nedenle (travma, cerrahi vb.) hasar›, periskapuler kaslar›n konjenital yoklu¤u ve kas distrofileri (fasyoskapulahumeral distrofi gibi) yan›nda skapulotorasik bursa ile ilgili problemler say›labilir. Bunlarla beraber skapula stabilizasyonunda görevli kaslar›n si-nirlerinin travma, hastal›k, afl›lama, cerrahi giriflimler (özellikle boyun, omuz, aksilla veya toraks) veya omuzda a¤›r yük tafl›ma gibi nedenlerle hasarlanmas› KS nedeni olabilirken (9-11) bu si-nirlerle ilgili patolojilere ve radikülopatiye ba¤l› da geliflebilir (12,13). Parsonage-Turner sendromunda da (amyotrofik brakial nöralji) uzun torasik sinir tutulumu ile KS görülebilir (14). Kon-genital inmemifl skapula gibi geliflimsel nedenler de primer ne-denler aras›nda say›lmaktad›r (15).
Sekonder olarak KS yapabilecek patolojiler; primer glenohu-meral, subakromiyal patolojiler ve dengesiz kas kontraktürleri olarak say›labilir. Primer ve sekonder nedenler yan›nda istemli KS’da mevcuttur Kas hareketlerine çok hakim olabilen ve gövde kaslar›n› izole olarak çal›flt›rabilen insanlarda görülür (9).
S
Se
em
mp
ptto
om
mlla
arr
Hastalar genellikle omuz, skapula veya boyun bölgesinde a¤r›dan yak›n›r. Omuz eklem hareket aç›kl›¤› genellikle k›s›tl› ve a¤r›l›d›r. Omuzun hareketi ile kütleme sesi ve KS’ye neden olan patolojiye ba¤l› olarak spesifik semptomlar ortaya ç›kabilir. Spi-nal aksesuar sinir lezyonuna ba¤l› KS’li hastalarda omuz sevi-yesi sa¤lam tarafa göre düflüktür. Genellikle 70-90 dereceden daha fazla abduksiyon zordur ve a¤r›l›d›r (16).
Uzun torasik sinir lezyonu olan hastalarda dominant olarak omuz ve skapula a¤r›s› yan›nda kola ve lateral servikal bölgeye yay›lan a¤r› da görülebilir. A¤r› d›fl›nda skapulan›n kanatlaflma-s›na ba¤l› olarak otururken veya benzer aktivitelerde tak›lma hissi oluflabilir (16).
KS’nin di¤er nedenleri de öncelikle yukardaki semptomlara neden olabilir. Hastalar s›kl›kla omuzu kullan›rken kas yorgun-lu¤u, üst ekstremitede zay›fl›k yak›nmas› ve omuz bölgesinde sabah tutuklu¤undan yak›n›rlar (1,16). Ayr›ca omuz biomekani-¤inin bozulmas›na ba¤l› olarak miyofasyal a¤r› sendromu geli-flebilir ve tetik noktalar›n varl›¤›, bu durumda ikinci bir a¤r› kay-na¤› oluflturur (17).
K
Klliin
niik
k D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e
KS’nin de¤erlendirilmesinde iyi bir hikaye almak ve dikkatli bir fizik muayene tüm hastal›klarda oldu¤u gibi en önemli afla-mad›r. Hikayede özellikle ne zaman bafllad›¤›, fliddeti, travma, hastal›k, afl›lama, cerrahi giriflimler ve a¤›r yük tafl›ma ile ilgili olaylar detayl› bir flekilde sorgulanmal›d›r. A¤r›n›n tipi, yeri, ya-y›l›m›, art›ran faktörler, süresi dikkatlice sorgulanmal›d›r. Hasta mutlaka ç›plak olarak, hem istirahat pozisyonunda hem de omuz hareketleri s›ras›nda de¤erlendirilmelidir.
‹‹ssttiirraahhaattttee ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee:: Hastan›n toraks bölgesi ve omuzlar› anterior ve posterior olarak inspekte edilerek genel postür de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r. Kas atrofisi, asimetri, skolyoz, skapuler kanatlaflma, her iki omuz ekleminin seviyele-ri, omuz kufla¤›na ait eklemlerde flifllik, deformite varl›¤›, kon-genital inmemifl skapula (Sprengel deformitesi) saptanabilir (15). Nörojenik veya primer kas nedenli KS’si olan olgularda tra-pez, romboid veya supraskapular fossan›n daha derin
kaslar›-fiekil 3. Aksesuar sinir lezyonlar›nda skapulan›n görünümü. Okla-r›n gösterdi¤i yönde bir de¤iflim izlenmektedir.
fiekil 4. Uzun torasik sinir lezyonlar›nda skapulan›n görünümü. Ok-lar›n gösterdi¤i yönde bir de¤iflim izlenmektedir.
n›n atrofisi vard›r (1,18). Spinal aksesuar sinir lezyonunda ska-pula depresedir ve inferior aç›s› laterale kaym›flt›r (fiekil 3) (1,16,19). Uzun torasik sinir lezyonlar›nda skapula normal görü-lebilir veya eleve olabilir, inferior aç› mediale do¤ru rotasyona u¤rar (fiekil 4) (1,16).
‹stirahat halinde her iki skapulan›n superior aç›s›ndan, spi-na skapula seviyesinden ve inferior aç›s›ndan spinöz ç›k›nt›lara olan horizontal uzakl›k ölçülerek skapulalar aras›ndaki asimet-ri de¤erlendiasimet-rilir (20). Çeflitli kaslarda kas spazm› görülebilir veya palpe edilebilir. Bu etkilenmemifl kaslar›n daha fazla zor-lanmas›na ba¤l›d›r (21). Yak›nmalar›n skapuladan veya omuz-dan kaynakland›¤›n› ay›rmak ço¤u zaman zordur. Bu nedenle üst ekstremitenin biyomekani¤ine katk›da bulunan tüm kas-is-kelet komponentlerinin klinik olarak dikkatli muayenesi gerek-lidir. Ayr›ca KS’nin primer ve sekonder nedenlerini ay›rabilmek için ayr›nt›l› boyun ve omuz muayenesi gerekir (22). Özellikle skapulaya yap›flan kaslar›n anatomisini bilmek çok önemlidir. Dikkatli bir nörolojik muayene ile nöromüsküler patoloji bulgu-lar›n› d›fllamak gereklidir. Fizik muayene, kranial sinir testlerini (özellikle omuz elevasyonu ile test edilen XI. kranial sinir), di-¤er üst ve alt ekstremite kaslar›n›n, boyun ve yüz kaslar›n›n manuel kas testini, refleks ve duyu muayenelerini de içermeli-dir (23).
D
Diinnaammiikk ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee:: Kol fleksiyona getirildi¤i zaman skapulan›n medial kenar›n›n mediale yer de¤ifltirmesi ve ka-natlaflmas›, hastadan omuz ve bel seviyesinde duvar› itmesi is-tendi¤inde; skapulan›n medial kenar›n›n kanatlaflmas›, uzun to-rasik sinir lezyonu veya serratus anterior kas›n›n disfonksiyo-nunda daha belirgin olur (12).
Romboid kaslarda zay›fl›k varsa serratus anteriorun fazla çal›flmas›na ba¤l› olarak fleksiyonda skapula afla¤›ya ve latera-le yerde¤ifltirir (24). Skapulan›n lateralatera-le ve dorsalatera-le yerde¤ifltir-mesi (özellikle de alt bölümünün) kollar›n fleksiyon pozisyonda yavaflça afla¤›ya indirilmesi ile de görülebilir (1).
Omuz abduksiyonu ile skapulan›n kanatlaflmas› spinal akse-suar sinir lezyonu veya trapez kas› disfonksiyonunda daha be-lirgin hale gelir. Omuz abduksiyonunun ilk 90 derecesinde ska-pulan›n laterale yerde¤ifltirmesi ve elevasyonu görülür. Doksan dereceyi geçti¤imizde belirginli¤i azal›r. Öne fleksiyonla daha hafif bir kanatlaflma oluflur (1,16,19). Halbuki uzun torasik sinir lezyonlu olgularda kolu fleksiyonda 90 dereceden daha yukar› kald›rmak daha zordur (16,24).
Ayr›ca hasta de¤erlendiriminde istirahat pozisyonunda iken yavafl bir flekilde abduksiyon yapt›r›p tekrar nötral pozis-yona gelmesini sa¤layarak skapulotorasik ritm gözlenmeli ve her iki skapula aras›ndaki fark kaydedilmelidir (25-27).
Skapuler stabilizasyonun kayb› ile oluflan omuz elevasyon s›n›rlanmas› ve a¤r›y›, skapuler stabilizasyon testi ile do¤rula-yabiliriz. Bu amaçla hastan›n skapulas› elle komprese edilir. Bu manevra ile a¤r› giderilir ve kolun horizantal seviye üzerine kald›r›lmas› sa¤lan›r (28). Skapulan›n laterale kaymas›n›n dere-cesinin belirlenmesi ve izlenmesi aç›s›ndan dinamik olarak flek-siyonda ve abdukflek-siyonda skapulan›n inferior kenar›n›n spinöz ç›k›nt›lara olan uzakl›klar› ölçülmelidir (29).
Yap›sal nedenlere sekonder KS’de kanatlaflma, kolun pozis-yonu ile de¤iflmedi¤i gibi kemik ve bursal patolojilere ba¤l› olanlarda skapular krepitasyon birlikte olabilir (24).
T
Ta
an
n››s
sa
all Ç
Ça
all››fl
flm
ma
alla
arr
KS klinik bir tan›d›r. Bununla birlikte ileri tan›sal testlerle nede-ni irdelemek gerekir. Elektrodiagnostik çal›flmalar, nöromuskuler nedenleri ortaya koymak için önemlidir. Radyografiler nadir olarak tan›ya yard›mc› olmas›na ra¤men osteokondrom gibi primer kemik tümörleri, primer omuz patolojileri, servikal spondiloz ve skolyoza ba¤l› kanatlaflma nedenlerini ortaya koymada yard›mc› olur. Bu ne-denle skapula, omuz, servikal bölge ve toraks radyografileri gözö-nüne al›nmal›d›r. Servikal, omuz, skapula veya brakial pleksusun bilgisayarl› tomografisi veya manyetik rezonans görüntülemesi kli-nik flüpheye göre endike olabilir (30).
M
Me
ed
diik
ka
all T
Te
ed
da
av
vii v
ve
e R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
u
Potansiyel hastal›k komplikasyonlar› aras›nda; omuz EHA'n›n kayb›, adezif kapsülit, kronik kas atrofisi, kronik omuz a¤r›s›, ve kozmetik deformiteler say›labilir(9). Bu komplikas-yonlar›n önlenmesi tedavinin temel ögelerinden biridir.
Tedavinin bafl›nda a¤r›n›n kontrolü gereklidir. Genellikle ba-sit analjezik ve steroid olmayan anti enflamatuvar ilaçlarla bu sa¤lanabilir. Yüzeyel s›cak ve buz tedavisi kas spazm› ve a¤r›-n›n giderilmesinde yard›mc›d›r. TENS gibi elektroterapi modali-teri a¤r› kontrolünde önemli yer tutarlar. Ultrason ve k›sa dal-ga diatermi gibi derin ›s›t›c›lardan hem a¤r› kontrolü hem de yumuflak dokular›n elastikiyetini sa¤lamada çok önemli rol oy-narlar. Hastan›n mesleki u¤rafllar›na veya hobilerine göre akti-vite modifikasyonu veya k›s›tlanmas› gerekebilir. Olgular›n ço-¤unda ask› kullan›lmas› önerilmez ancak primer omuz patoloji-ne sekonder KS varsa ilk bir hafta içinde a¤r›n›n kontrolu ama-c›yla kullan›labilir (31,32).
KS’nin rehabilitasyonu altta yatan nedene ba¤l› baz› de¤i-fliklikler göstermesine ra¤men genel prensipleri içerir. Kontrak-türleri önlemek için erken dönemde eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) egzersizlerine bafllan›l›r. EHA egzersizlerinde genellikle skapulan›n stabilizasyonu gerekli oldu¤undan bafllang›çta bu egzersizler bir terapist taraf›ndan yap›lmal›d›r. Skapuler stabi-lizasyon egzersizleri, fonksiyonel periskapuler kaslar›n ve omuz kaslar›n›n progresif kuvvetlendirme program›, a¤r› s›n›r-lar› içinde bafllanmal›d›r (31-33).
Top ile yap›lan skapular stabilizasyon egzersizleri, propriosep-tif nöromüsküler fasilitasyon paternlerinin kullan›ld›¤› egzersizler, pileometrik egzersizler, izole olarak serratus anterior’a, latissimus dorsiye yönelik kuvvetlendirme egzersizleri bu program içinde yer al›rlar. Hastalar egzersizleri tam olarak yapabildikleri zaman ev program›na geçilmelidir. Skapuler stabilizasyon breysler kullan›l-makla birlikte sonuçlar tart›flmal›d›r (34,35). Lokal steroid enjeksi-yonlar› gibi uygulamalar genellikle gerekli de¤ildir. Ancak sekonder patolojiler geliflti¤inde gerekli olabilir (9).
C
Ce
errrra
ah
hii T
Te
ed
da
av
vii
Kronik a¤r›l› ve dirençli KS cerrahi tekniklerle tedavi edilebilir. E¤er hastan›n KS’si tek bir sinir lezyonuna ba¤l› ise, cerrahi giriflim-ler genellikle sinir fonksiyonlar›n›n düzelmesi için yeterli bir zaman (en az›ndan 1-2 y›l) bekledikten sonra gözönüne al›nmal›d›r (21).
Cerrahi giriflimler skapulotorasik füzyon, statik skapuler stabilizasyon ve dinamik skapuler stabilizasyonu içerir (21,36,37). Bilinen tek bir sinir yaralanmas› varsa (direk travma-ya ba¤l› spinal aksesuar lezyonu gibi) sinir ekspolarasyonu ve tamiri düflünülmelidir (24).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Saeed MA, Gatens PF, Singh S. Winging of the scapula. Am Fam Physician 1981;24:139-43.
2. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Phys The 1986;66:1855–65.
3. Aboujaoude J, Alnot JY, Oberlin C. The spinal accessory nerve (n. accessorius) I: anatomical study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994;80:291-6.
4. Horvitz MT, Tocantins LM. An anatomical study of the role of the long thoracic nerve and the related scapular bursae in the pathogenesis of local paralysis of the serratus anterior muscle. Anat Rec 1938;71:375-85.
5. Von Hochstetter A .A surgical significant variation in the anatomy of N. thoracius longus. Anat Anz 1986;162:125-7.
6. Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A comprehensive Analysis 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1992.
7. Kennedy K. Rehabilitation of the unstable shoulder. Oper Tech Sports Med 1993;1:311–24.
8. Cailliet R. Shoulder pain. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1981. 9. Lauder TD. Scapular Winging. In: Frontera WR, Silver JK, editors.
Essentials of physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Hanley and Belfus 2002. p. 96-102.
10. Zander D, Perlick L, Diedrich O. Scapula alata as a complication of infection with human parvovirus B19 (erythema infectiosum) Z Orthop Ihre Grenzgeb 2001;139:174-6.
11. Gupta V, Posner B. Trauma to the long thoracic nerve and associated scapula winging in a low-velocity rear-end automobile collision: case report. J Trauma 2004;57:402-3.
12. Makin GJ, Brown WF, Ebers GC. C7 radiculopathy: importance of scapular winging in clinical diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:640-4.
13. Fournier HD, Mercier P, Menei P. Anatomical bases of the posterior approach to the brachial plexus for repairing avulsed spinal nerve roots. Surg Radiol Anat 2001;23:3-8.
14. Steinmann SP, Wood MB. Pectoralis major transfer for serratus anterior paralysis. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:555-60. 15. Cavendish ME. Congenital elevation of the scapula. J Bone Joint
Surg Br 1972;54:395-408.
16. Hammond SR, Danta GA. Clinical and electrophysiological study of neurogenically induced winging of the scapula. Clin Exper Neurol 1981;17:153-66.
17. Travel JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams and Wilkins; 1983. p. 185-625.
18. Silliman JF, Dean MT. Neurovascular injuries to the shoulder complex. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18:442-8.
19. Schultz JS, Leonard JA Jr. Long thoracic neuropathy from athletic activity. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:87-90.
20. Sobush DC, Simoneau GG, Dietz KE, Levene JA, Grossman RE, Smith WB. The lennie test for measuring scapular position in healthy young adult females: a reliability and validity study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23:39-50.
21. Wiater MJ, Flatow EL. Long thoracic nerve injury. Clin Ortho Rel Research 1999;368:17-27.
22. Magee DJ. Cervical Spine and Shoulder in Orthopaedic Physical Assessment. Philadelphia, W. B. Saunders; 1992. p.34-70, 90-142. 23. Davies GJ, Dickoff-Hoffman S. Neuromuscular testing and
rehabilitation of the shoulder complex. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18:449–58.
24. Kuhn JE, Hawkins RJ. Evaluation and treatment of scapular disorders. In: Warner JJP, Iannoti JP, Gerber C, editors. Complex and Revision Problems in Shoulder Surgery. Philadelphia: Lippincottt-Raven; 1997. p. 357-75.
25. McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:125-33. 26. Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder
dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18:427–32.
27. Kibler WB. Role of the scapula in the overhead throwing motion. Contemp Orthop 1991;22:525–32.
28. Warner JJP, Navarro RA. Serratus anterior dysfunction: Recognition and treatment. Clin Ortho Rel Research 1998;349:139-48.
29. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26:325–37.
30. Moseley JB Jr, Jobe FW, Pink M, Perry J, Tibone JE. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. Am J Sports Med 1992;20:128–34.
31. Kibler WB. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Med Sci Sports Exerc 1998;30:40-50.
32. Kibler WB, Livingston B, Bruce R. Current concepts in shoulder rehabilitation. Adv Oper Orthop 1995;3:249–300.
33. Oakes MJ, Sherwood DL. An isolated long thoracic nerve injury in a Navy Airman. Mil Med 2004;169:713-5.
34. Marin R. Scapula winger’s brace: A case series on the management of long thoracic nerve palsy. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1226-30. 35. Klebe TM, Dossing KV, Blenstrup T, Nielsen-Ferreira J, Rejsenhus L, Aalkjaer G, et al. Scapulae alatae-angels' wings. A study of 64 patients treated with braces and physical therapy at the Viberg's hospital. Ugeskr Laeger 2003;21;165:1779-82.
36. Krishnan SG, Hawkins RJ, Michelotti JD, Litchfield R, Willis RB, Kim YK. Scapulothoracic arthrodesis: indications, technique, and results. Clin Orthop Relat Res 2005;:126-33.
37. Demirhan M, Uysal M, Onen M. The use of the cable-grip system in the treatment of winged scapula caused by post-traumatic combined nerve injury: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:162-6.
