Intraabdominal sepsise bağlı gelişen posterior reversibl ensefalopati sendromu olgusu

Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): 179 - 181 Karaören ve ark: ‹ntraabdominal sepsis ve PRES

179

İNTRAABDOMİNAL SEPSİSE BAĞLI GELİŞEN POSTERİOR REVERSİBL

ENSEFALOPATİ SENDROMU OLGUSU

A CASE OF POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME DUE TO

INTRAABDOMINAL SEPSIS

OLGU SUNUMU – CASE REPORT

1

_Gülflah

_KARAÖREN,

_{Elif DE⁄‹RMENC‹,}

_{‹brahim ‹K‹ZCEL‹,}

_{Hüseyin ÖZ}

1_{İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye}

2_{Kızıltepe Devlet Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Mardin, Türkiye}

3_{Istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye}

4_{Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye}

1_{İstanbul Ümraniye Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, İstanbul, Turkey}

2_{Kızıltepe State Hospital, Emergency Medicine Clinics, Mardin, Turkey}

3_{İstanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine Department of Emergency Medicine, İstanbul, Turkey}

4_{Medipol University Faculty of Medicine Department of Anesthesiology and Reanimation, İstanbul, Turkey}

7. Ulusal Acil Tıp Kongresinde ( 26-29 Mayıs 2011) "POSTERİOR REVERSİBL ENSEFALOPATİ SENDROMU "adı ile poster olarak sunulmuştur.

ÖZET

Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) bafl a¤r›s›, nöbet, görme kayb›ndan bilinç bozuklu¤una kadar gidebilen geri dönüflümlü kliniko-radyolojik bir sendromdur. Etiyolojide, posterior parietal ve oksipital bölgelerde vazojenik ödeme yol açan arteriyel hipertansiyon, otoimmunite ve metabolik sendromlar gibi çeflitli faltörler rol oynamaktad›r. PRES düflünülen hastalarda görüntüleme yöntemlerinden manyetik rezonans ve difüzyon manyetik rezonans anahtar rol oynar. Biz önceden bilinen ailesel adenomatöz polipozis tan›l›, yak›n zamanda geçirilmifl cerrahi sonras› intraabdominal sepsis sebebiyle yo¤un bak›mda takip edilen 20 yafl›ndaki olguda geliflen PRES sendromunu sunmay› amaçlad›k.

ANAHTAR KEL‹MELER:Görme kayb›, Posterior reversibl ensefalopati sendromu, Sepsis

SUMMARY

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a reversible clinico-radiological disorder that can presents itself with headache, seizures, and visual disturbances up to loss of consciousness. In the etiology, various factors as the arterial hypertension, autoimmunity and metabolic syndromes are the causes, usually associated with vasogenic edema in the posterior parietal and occipital regions. In patients suspected of PRES syndrome, magnetic resonance and diffusion magnetic resonance imaging play the key role. This is a case report of a 20-year-old patient with the history of familial adenomatous polyposis who demonstrated PRES syndrome during the treatment of intraabdominal sepsis due to a recent colorectal surgery.

KEY WORDS:Blindness, Posterior reversible encephalopathy syndrome, Sepsis

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/Received: 09/10/2014 Kabul tarihi/Accepted: 13/11/2014

Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Gülflah KARAÖREN, ‹stanbul Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹stanbul, Türkiye E-posta (E-mail): drgyilmaz@yahoo.com

G‹R‹fi

Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu (PRES) 1996 y›l›nda tan›mlanm›fl klinikoradyolojik bir send-romdur (1). Hastalarda karakteristik olarak; bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, bilinç de¤iflikli¤i, görme alan› bozuklu-¤u, epileptik nöbet ve fokal nörolojik defisitlere neden olabilmektedir (2,3). Posterior reversibl ensefalopati sendromu, de¤iflik etiyolojik faktörlerle ortaya ç›kabil-mesine ra¤men, hastalarda gözlenen klinik semptomlar ve nöroradyolojik bulgular farkl›l›k göstermemektedir.

PRES s›kl›kla hipertansif ensefalopati, otoimmun hasta-l›klar, preeklampsi-eklampsi, siklosiporin A nörotoksisi-tesi, baz› metabolik sendromlar ve nöbeti takip eden postiktal durumlarda görülür (4,5). Biz, önceden bilinen familyal adenomatoz polipozis tan›s› olan ve geçirilmifl kolorektal cerrahi sonras›nda intraabdominal sepsis tan›-s›yla yo¤un bak›mda normotansif olarak izlenen hastada geliflen PRES sendromunu sunmay› amaçlad›k.

Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (3): 179 - 181 Karaören et al: ‹ntraabdominal sepsis and PRES

180

OLGU

Familyal Adenomatöz Polipozis tan›s› ile takip edilen ve genel cerrahi servisimizde subtotal kolektomi ameliyat› geçiren 20 yafl›ndaki erkek hasta, postoperatif 8. günde, kar›n a¤r›s›, atefl ve genel durum bozulmas› nedeniyle acil servisimize baflvurdu. Yap›lan fizik muayene ve laboratu-var tetkikleri sonucunda intra-abdominal sepsis tan›s› ko-nulan hasta yo¤un bak›m›m›za al›nd›. Mikrobiyolojik kül-tür örnekleri al›nd›ktan sonra genifl spektrumlu antibiyote-rapisi bafllanan ve çekilen bat›n tomografisinde anastomoz hatt›ndan kaçak tespit edilen hastaya acil flartlarda laparo-tomi yap›ld›. Perioperatif ve postoperatif dönemde arter kan bas›nc› (AKB) de¤erleri sistolik (90-120 mmHg), di-yastolik (60-80 mmHg), kalp at›m h›z› 100-130 at›m dk-1 aral›¤›nda seyreden hastan›n periferik O2saturasyonu

(SpO2) ise 4L dk1maske O2ile % 95 olarak izlendi.

Postoperatif 2. günde yo¤un bak›m ünitesinde takip-leri devam eden hastan›n ani bafllayan görme kayb› ta-riflemesi üzerine acil olarak göz hastal›klar› ve nöroloji konsültasyonlar› istendi. Göz muayenesinde ›fl›k refleksi bilateral pozitif ve pupiller bilateral dilate olarak saptan-d›. Sa¤ ve sol optik sinir muayenesi normal olan hasta-n›n nörolojik muayenesinde ise, fasial asimetri ve taraf seçen bir bulguya rastlanmad›, hastada görme kayb› hari-cinde nörolojik defisit tespit edilmedi. Hastan›n bu esna-daki fizik muayenesinde AKB: 111/77 mmHg, solunum say›s›: 26 dakika-1_{, atefl: 37.4 °C, SpO}

2: % 95 olup

yap›-lan laboratuvar incelemelerinde Hemoglobin: 9.8 g dL-1_, Lökosit: 11.6 mL, CRP: 135, Albumin: 2.24 g dL-1_ve di-¤er laboratuvar bulgular› normal olarak dedi-¤erlendirildi.

Görme kayb› flikayetinin bafllamas›ndan yaklafl›k 2 saat sonra jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren hastaya midazolam (Dormicum®_{, Roche) 5 mg IV olarak yap›ld›.} Fenitoin (Epanutin®_{, Pfizer) yükleme dozu 20 mg kg}-1

IV olarak uygulanan hastada tedaviye idame dozda de-vam edildi. Benzodiyazepin ve fenitoin uygulamas› son-ras›nda sedatize olan ve nöbeti sonlanan hastaya acil flartlarda yap›lan kranial manyetik rezonans görüntüle-mede bilateral oksipital loblar› tutan lezyonlar görüldü (Resim 1). Postiktal dönemde hastada 4 saat süren uy-kuya meyil ile sözlü uyaranlara yan›tta azalma görüldü. Hastan›n tekrarlayan nöbeti olmad›.

Postoperatif 3. günde ›fl›¤› seçebilmeye bafllayan hastan›n her iki pupilde midriazisi geriledi. Postoperatif 5. gün görme kayb› ile ilgili flikayetleri tamamen gerile-yen ve nörolojik muagerile-yenesi normal olan hastan›n kont-rol amaçl› çekilen manyetik rezonans görüntülemesinde lezyonlar›n kayboldu¤u görüldü, ek patolojik özellik saptanmad›.

TARTIfiMA

Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu’nun pa-tofizyolojisini aç›klayan iki teori vard›r. Birincisi, özel-likle beyinde vasküler "border zon" alanlar›nda potansi-yel reversibl iskemiye neden olan beyin otoregülasyonu-nun neden oldu¤u vazospazm olarak aç›klanmaktad›r. ‹kincisi ve flu an daha çok kabul gören hiperperfüzyon teorisinde ise, beyin otoregülasyon ile sabit kan ak›fl›n› sa¤lamaya çal›flmaktad›r (4). Sistemik kan bas›nc› düfl-tü¤ünde otoregülasyon eflik de¤erleri daha afla¤›ya kay-ma e¤ilimindedir. Distal arteriyoller beyne kan ak›fl›n› art›rmak için dilate olurlar. Di¤er yandan sistemik kan bas›nc› artt›¤›nda otoregülasyon eflik de¤erleri yüksek seviyeye ç›kma e¤ilimindedir. Beyindeki arteriyoller di-renci artt›rabilmek için kas›larak beyne kan ak›fl›n› ve dolay›s›yla hiperperfüzyonu engeller. Üst limit afl›ld›¤› zaman ise, perfüzyon kan bas›nc› kan beyin bariyerini aflar ve ekstravazasyon görülür. Kan beyin bariyerinin y›k›lmas›n›n devam etmesi ile perfüzyon kan bas›nc› subkortikal beyaz cevhere yay›lma e¤ilimi gösterir. Sempatik sistemin posterior sirkülasyonunun anterior sirkülasyona göre daha zay›f oldu¤u bilinmektedir. Bu da PRES’de görülen radyolojik görüntüleme bulgular›-n›n bizim olgumuzda da oldu¤u gibi posteriorda olmas›-n› nispeten aç›klamaya yard›mc› olur (6). Frontal, inferi-or tempinferi-oro-oksipital bileflke ve serebellum di¤er s›k et-kilenen beyin bölgeleridir. Hastalar›n klinik bulgular›n›n tipi ve fliddeti ile lezyonlar›n yayg›nl›¤› aras›nda genel-likle bir korelasyon yoktur (7).

Bulant› kusma, bafl a¤r›s› ve görme kayb›na ek ola-rak, PRES olgular›nda, jenaralize veya fokal epileptik nöbetler de görülebilmektedir (8,9). Nöbetler, korteks ve beyaz cevherdeki reaktif s›v›n›n irritatif etkisine ba¤l› olarak geliflmektedir (10,11). Bizim olgumuzda da gör-me kayb›n›n akabinde geliflen jeneralize tonik klonik

Resim 1. Kraniyal MR filminde Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu’na ait görüntü

Anestezi Dergisi 2015; 23 (3): 179 - 181 Karaören ve ark: ‹ntraabdominal sepsis ve PRES

181

d›r. Altta yatan sebebin tedavisine h›zl›ca bafllamak ise, bu grup hastalarda bizim hastam›zda da oldu¤u gibi se-kelsiz ve h›zl› iyileflme sa¤lamaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Hinchey J, Chavez C, Appignani B, et al. A reversible posterior syndrome. N Eng J Med. 1996; 334: 494-500.

2. Bakshi R, Bates VE, Mechtler LL, Kinkel PR, Kinkel WR. Occipital lobe seizures as the major clinical manifestion of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging findings. Epilepsia. 1998; 39: 295-299.

3. Yasuda Y, Akiguchi I, Imai T, Sonobe M, Kage M. Hypertensive brainstem encephalopaty. Intern Med. 2003; 42: 1131-1134. 4. Bartynski WS, Boardman JF, Zeigler ZR, Shadduck RK, Lister J.

Posterior reversible encephalopathy syndrome in infection, sepsis, and shock. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 2179-2190. 5. Honca M, Polat A, Horasanl› E. Kardiyak Arest Geçiren Eklamptik

Hastada Geliflen Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu; Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in an Eclamptic Patient After Cardiac Arrest; Case Report and Literature Review). TARDD 2014; 42: 50-53. 6. Finsterer J, Stöllberger C, Ostermann E, Zuntner G, Huber J, Tscherney R. Recurrent posterior reversibl encephalopaty syndrome in mitochondrial disorder Blood Press 2009; 18: 126-129. 7. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, Kallmes DF, Kozak OS,

Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologic findings. Mayo Clin Proc 2010; 85: 427-432.

8. Ergün T, Lakadamyali H, Y›lmaz A. Recurrent posterior reversible encephalopaty syndrome in a hypertensive patient with end-stage renal disease. Diagn Interv Radiol. 2008; 14: 182-185.

9. Hagemann G, Ugur T, Witte OW, Fitzek C. Reccurrent posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). J Hum Hypertens. 2004; 18: 287-289.

10. Tar›m E, Giray S. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) in the Differential Diagnosis of Eclampsia: Case Report (Eklampsinin Ay›r›c› Tan›s›nda Posterior Geri Dönüflümlü Ensefalopati Sendromu.) J Gynecol Obst 2011; 21: 213-215. 11. Zamvar V, Sugarman ID, Tawfik RF, Macmullen J, Puntis JW.

Posterior Reversible Encehalopaty Syndrome Following Infliximab Infusion. J Pediatr Gastroenterolo Nutr. 2009; 48: 102-105. 12. O¤uztürk H, Turtay MG, Do¤an M, Gönüllü S, Çelik E. PRES e

Ba¤l› Ani Geliflen Bilateral Görme Kayb› (Sudden Bilateral Visual Loss Developed Connected to PRES). Acil T›p Olgu Sunumlar› Dergisi. 2010; 1: 48-50.

13. Teksam M, Casey SO, Michel E, Truwit CL. Posterieor reversibl ensefalopati sendromu: patofizyoloji ve ileri MRG teknikleri ile korelasyon. Tan› Giriflim Radyol 2001; 7: 464-472.

14. Hefzy HM, Bartynski WS, Boardman JF, Lacomis D. Hemorrhage in posterior reversible encephalopathy syndrome: imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 1371-1379. 15. Bartynski WS, Boardman JF. Catheter angiography, MR angiography,

and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 447-455.

16. Demirtafl Ö, Gelal F, Vidinli BD, Demirtas LO, Uluc E, Baloglu A. Preeklampsi ve Eklampside Kranial MR Görüntüleme ve Klinik Korelasyon (Cranial MR imaging with clinical correlation in preeclampsia and eclampsia). Diag Interv Radiol 2005; 11: 189-194.

nöbet için IV 5 mg midazolam ile fenitoin yüklemesi yap›ld›. PRES olgular›nda semptomlar tedavi edilmez ve etyolojik faktör ortadan kald›r›lmazsa sitotoksik ö-dem ve geri dönüflümsüz beyin hasar› geliflebilir (12) ve buna ba¤l› ciddi mortalite ve morbiditesi olan status epi-leptikus, intrakranial kanama ve masif iskemik infarkt oluflumu gibi komplikasyonlar ortaya ç›kabilir.

Klinik bulgular ile PRES tan›s› konulan hastalarda ay›r›c› tan› yapmak ve hastan›n takibini sa¤lamak aç›-s›ndan manyetik rezonans ve difüzyon manyetik rezo-nans görüntüleme teknikleri anahtar rol oynar (13,14,15). Bizim olgumuzda da tan›y› netlefltirmek ad›-na kranial difüzyon magnetik rezoad›-nans görüntülemesi yap›lm›fl olup, bilateral oksipital loblarda tutulum göste-rilmifltir. Takiplerinde klini¤i düzelen hastan›n kontrol amaçl› yap›lan manyetik rezonans görüntülemesinde de lezyonlar›n kayboldu¤u görülmüfltür.

Demirtafl ve ark (16) çal›flmas›nda, PRES olgular› kranial görüntüleme özellikleri ve patofizyolojilerine göre 3 gruba ayr›lm›flt›r. Buna göre 1. grupta lezyonlar›n oksipital lobda yer ald›¤› ve hipertansiyona ba¤l› geliflti-¤i; 2. gruptaki olgular›n normotansif oldu¤u ve etiyolo-jisinde endotel hasar›n›n temel rol oynad›¤›, lezyonlar›n birinci grupla benzer alanlarda oldu¤u, 3. grupta ise, si-metrik bazal ganglionik tutulumun oldu¤u normotansif, hemolitik üremik sendrom, üremik ensefalopati gibi me-tabolik nedenlere ba¤l› endotel hasar›n›n ön planda ol-du¤u olgular yer almaktad›r. Bizim, postoperatif anasto-moz kaça¤›na ba¤l› geliflen intra-abdominal sepsis tan›s› ile yo¤un bak›mda takip etti¤imiz hastam›zda da etiyo-lojinin Demirtafl ve ark.’n›n s›n›flamas›nda oldu¤u gibi sepsise ba¤l› endotel hasar›n›n sebep oldu¤u oksipital tutulumlu normotansif PRES oldu¤u düflünüldü.

PRES ay›r›c› tan›s›nda; bilateral posterior lob enfarkt›, serebral venöz tromboz, herpes virüs ensefalitleri, sereb-ral vaskülitik etkilenme, hipertansif ensefalopati, hipogli-semi ve hiponatremi düflünülmeli; hikaye, fizik muayene, laboratuvar bulgular›, intravenöz kontrastl› nöroradyolojik inceleme ve serolojik testlerle bu tan›lar ekarte edilmelidir (5,8). Bizim yapt›¤›m›z incelemede, gerek fizik muayene gerekse laboratuvar bulgular› ile bu hastal›klar› ekarte et-tik, klinik ve radyolojik olarak PRES tan›s›n› koyduk.

SONUÇ

Sonuç olarak klinik ve radyolojik olarak PRES tan›s› alan intra-abdominal sepsis sebebiyle yo¤un bak›mda takip edilen hastam›zda, hastal›¤›n prezantasyonunda s›kl›kla efllik eden arteriyel hipertansiyonun olmamas›, di¤er olgulardan farkl› bir özelli¤e sahip olmas›n› sa¤la-m›flt›r. Ani görme kayb› olan hastalarda ay›r›c› tan› dik-katli yapmal› ve oluflan nöbetler kontrol alt›na

al›nmal›-View publication stats View publication stats