Girifl
Nedeni bilinmeyen atefl (NBA) ilk olarak 1961 y›l›nda, 38.3°C’nin üzerinde, en az üç haftad›r süren ve hastanede yata-rak yap›lan bir haftal›k incelemeye karfl›n nedeni saptanamam›fl atefl olarak tan›mlanm›flt›r (1). NBA serilerinde etyolojik da¤›-l›m, co¤rafi yap›, ülkelerin geliflmiflli¤i ve inceleme olanaklar›-na göre de¤iflmektedir. Ancak infeksiyonlar gerek yurtiçi ve ge-rekse yurtd›fl› serilerde en s›k neden olmay› sürdürmektedir. Ne-oplazmalar ve kollajenozlar di¤er iki ana etyolojik gruptur (2-4). NBA etyolojisi bazen nadir hastal›klar, bazen de s›k görülen hastal›klar›n al›fl›lmam›fl prezantasyonlar›ndan oluflur.
Yeni mikrobiyolojik tekniklerin, görüntüleme yöntemleri-nin ve serolojik testlerin geliflmesi NBA olgular›na yaklafl›m› de¤ifltirmektedir. Ayr›ca baz› hastal›klar›n s›kl›¤›nda azalma gözlenmekte, buna karfl›l›k yeni antiteler tan›mlanmaktad›r. Bu nedenle çal›flmam›zda NBA olgular›m›z›n etyolojik da¤›l›m›-n›n ve bu olgulara yaklafl›m yöntemlerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flmam›zda Ocak 1997-Aral›k 1998 aras›nda Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi fiahinbey Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi’nde yat›r›larak araflt›r›lan ve NBA kriterlerine uyan
30 hasta incelendi. Hastalar›n kan say›m›, eritrosit sedimantas-yon h›z› (ESH), rutin biyokimya testleri, idrar tetkiki, mikrobi-yolojik tetkikleri (kan, idrar, bo¤az ve d›flk› kültürleri), Gruber-Widal ve Wright aglütinasyon testleri, antinükleer antikor, an-ti-HIV antikor tayini, kal›n damla incelemesi yap›ld›; akci¤er grafisi ve abdominal ultrasonografisi çekildi. Atefl süresi bir aydan k›sa olan olgularda Toxoplasma, sitomegalovirus, Eps-tein-Barr virusu antikorlar› bak›ld›. Gereken olgularda toraks ve/veya abdominopelvik bilgisayarl› tomografik inceleme ya-p›ld›. ‹nvazif olmayan yöntemlerle tan›ya gidilemeyen da, kemik ili¤i aspirasyonu, gerekli biyopsiler ve baz› olgular-da laparotomi uyguland›.
Sonuçlar
Hastalar›m›z›n 17 (%57)’si erkek, 13 (%43)’ü kad›n olup, ortalama yafllar› 41 (16-70) idi. Ortalama atefl süresi, 95 gün olup 21 gün ile 1 y›l aras›nda de¤iflmekteydi. ‹nfeksiyon has-tal›klar›nda atefl süresi brusellozlu olgularda bir aydan, tüber-külozlularda ise iki aydan uzunken, di¤er infeksiyonlarda ge-nellikle bir aydan k›sa idi.
Hastalar›n etyolojik da¤›l›m› Tablo 1’de gösterilmifltir. ‹n-feksiyonlar 14 (%47) olgu ile NBA’n›n en s›k nedeni olarak bulundu Tüberküloz dördü akci¤er d›fl› organ tüberkülozu (2 tüberkülöz peritonit, 1 tüberkülöz adenit, 1 Pott hastal›¤›) ol-mak üzere befl olgu ile en s›k infeksiyon nedeni idi. ‹nfeksi-yonlar› 6 (%20) olgu ile kollajenozlar takip etti. En s›k kolla-jenoz nedeni olarak eriflkin tip Still hastal›¤› bulundu. Kollaje-noz saptanan olgular›m›z›n beflinde eklem a¤r›lar› vard›.
Etyo-8 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:1 ●2000, s:8-11
Nedeni Bilinmeyen Atefl: 30 Olgunun
De¤erlendirilmesi
Mustafa Araz1, Vahap Okan1, Fatma S›rmatel2, Fikret Demirci1, Yalç›n Kepekçi1, Osman Uçarer1
Özet: Nedeni bilinmeyen atefl (NBA) 38.3°C’nin üzerinde, en az üç haftad›r süren ve hastanede yatarak yap›lan bir has-tal›k incelemeye karfl›n nedeni ortaya konulamam›fl atefl olarak tan›mlanmaktad›r. Bu çal›flmada Ocak 1997-Aral›k 1998 ara-s›nda hastanemizde NBA ön tan›s›yla yatan 30 olgu incelendi. Olgular›n 14 (%47)’ünde infeksiyon, 6 (%20)’ara-s›nda kollajenoz, 5 (%17)’inde neoplazma ve birinde (%) ailevi Akdeniz atefli saptand›. Dört (%13) olguya tan› konulamad›. ‹nfeksiyonlar ara-s›nda en s›k hastal›k 5 (%36) olgu ile tüberküloz, kollajenozlar araara-s›nda ise 3 (%50) olgu ile eriflkin Still hastal›¤› idi. ‹nfek-siyonlar ülkemizde halen NBA’n›n en s›k nedenidir ve NBA nedeni olarak eriflkin Still hastal›¤›yla giderek daha s›k karfl›la-fl›lmaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Nedeni bilinmeyen atefl.
Summary: Fever of unknown origin. Evaluation of 30 cases. Fever of unknown origin (FUO) is defined as a temperature higher than 38.3°C lasting three weeks or longer despite investigations during one week of hospitalization. In this study, 30 hos-pitalized patients with FUO between January 1997-December 1998 were analysed. Infections, collagen vascular diseases, ne-oplasms, and familial Mediterranean fever were found in 14 (47%), 6 (20%), 5 (17%), and 1 (3%)of patients, respectively. Four (13%) patients remained undiagnosed. Tuberculosis (n=5, %36) was the most common cause of infections, and adult Still dise-ase (n=3, % 50) was the most common collagen vascular disedise-ase. Infections are still the most common cause of FUO, and there is a remarkable increase in the numbers of adult Still disease in our country.
Key Words: Fever of unknown origin.
(1) Gaziantep Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Gaziantep
(2) Gaziantep Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
lojisi saptanamayan dört olgunun ikisinde atefl epizodik karak-terde idi
Görüntüleme yöntemleri ile üç hastada intraabdominal len-fadenomegali, bir hastada akci¤er tüberkülozu, bir hastada ver-tebra lezyonu, bir hastada intraabdominal apse, bir hastada kist hidatik saptand›. Kesin tan› on iki hastaya invazif inceleme ile konuldu (5 laparotomi, 1 lenf gangliyonu biyopsisi, 1 vertebra cerrahisi, 1 karaci¤er biyopsisi, 1 böbrek biyopsisi, 1 kemik ili-¤i aspirasyonu, 1 parasentez, 1 lomber ponksiyon).
‹rdeleme
Petersdorf ve Beeson (1) 1961 y›l›nda 100 olguluk ilk NBA serisini yay›nlad›ktan sonra günümüze kadar de¤iflik
araflt›r›c›lar taraf›ndan benzer çal›flmalar yap›lm›flt›r (Tablo 2). Ülkemizde ise ilk NBA serisi Çalangu ve arkadafllar› (13) tara-f›ndan 1984 y›l›nda yay›mlanm›fl, ard›ndan özellikle 90’l› y›l-lar›n ortay›l-lar›ndan itibaren de¤iflik merkezlerden yeni NBA se-rileri bildirilmifltir (Tablo 3).
‹nfeksiyonlar gerek ülkemizde, gerekse yurtd›fl›ndaki seri-lerde en s›k nedendir. Yurtd›fl›ndaki NBA serilerinde infeksi-yon s›kl›¤› genelde %21-36 aras›nda de¤iflmektedir (Tablo 2). Ülkemizde ise bu oran daha yüksektir (%42-65) (Tablo 3). Ül-kemize benzer yüksek infeksiyon oran› 80 (%54) olguluk bir seride Japonya’dan bildirilmifltir (11). ‹nfeksiyonlar %47 oran-la çal›flmam›zda da NBA’n›n en s›k nedeni ooran-larak saptand› ve s›kl›¤› ülkemizdeki di¤er NBA serilerinin ortalamas›na yak›n bulunmufltur (Tablo 3).
Ülkemizde daha önce yap›lan çal›flmalara benzer flekilde bizim olgular›m›zda da en s›k infeksiyon nedeni olarak tüber-küloz (%36) saptand›. Ülkemizdeki NBA serilerinde infeksi-yon nedeni olarak tüberküloz s›kl›¤› %23-71 aras›nda de¤ifl-mektedir (13-22). Bu olgular›n ço¤unlu¤unu genellikle miliyer tüberküloz oluflturmaktad›r (13,15,17). Çal›flmam›zda ise in-feksiyon nedeni olarak saptanan befl tüberküloz olgusunun dördünde akci¤er d›fl› organ tüberkülozu saptand›. Bir olguda ise akci¤er grafisi normal olmas›na karfl›n klinik flüphe nede-niyle çekilen toraks bilgisayarl› tomografisinde apekste infilt-rasyon görüldü ve tüberküloz tedavisine cevap al›nd›. Akci¤er d›fl› organ tüberkülozu olan hastalar›m›zda tan›; birinde akut kar›n sendromu geliflmesi nedeniyle operasyon sonras›, birin-de laparotomi, birinbirin-de vertebra cerrahisi ve birinbirin-de birin-de lenf gangliyonu biyopsisi ile konuldu. Ülkemizden baz› di¤er seri-lerde de tüberküloz olgular›n›n ço¤unlu¤u akci¤er d›fl› organ tüberkülozundan oluflmufltur (16,20).
Çal›flmam›zda infeksiyon nedeni olarak bruselloz üç olgu ile tüberküloz olgular›n› takip etti. Bruselloz di¤er baz› çal›fl-malarda da tüberkülozdan sonra en s›k infeksiyon nedeni ola-rak bulunmufltur (13,14,16,20). Bruselloz, Aktafl ve arkadaflla-r› (19)’n›n serisinde ise NBA’ya yol açan en s›k infeksiyondur. Çal›flmam›zda bir olguda tifo saptand›. Tifo ve bruselloz böl-gemizde s›k görülen infeksiyon hastal›klar›ndand›r. Bölgemiz-de atefl neBölgemiz-deniyle sa¤l›k kurulufllar›na baflvuran hastalara s›k-l›kla Gruber-Widal ve Wright aglütinasyon testleri yap›ld›¤›n-dan ve genellikle ampirik olarak tifo ve/veya bruselloz tedavi-si uyguland›¤›ndan, bu infektedavi-siyonlar›n NBA nedeni olarak s›k-l›¤› beklenebilece¤i kadar yüksek bulunmad›. Bruselloz sapta-nan iki olgumuzda yüksek titrede Brucella aglütinasyonu (Co-ombs testi pozitif) saptand›; hemokültürde üreme olmamas›na karfl›n kuvvetli klinik flüphe nedeniyle yap›lan bruselloz
teda-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:1 9
Tablo 1. 30 Olgunun Etyolojik Da¤›l›m›
Tan› Olgu Say›s› (%) ‹nfeksiyon 14 (47) Bakteriyel 10 Tüberküloz 5 Bruselloz 3 Tifo 1 Atipik pnömoni 1 Viral 1 ‹nfeksiyöz mononükleoz 1 Paraziter 3 S›tma 1 Amip absesi 1 Kist hidatik 1 Kollajenozlar 6 (20) Still hastal›¤› 3
Sistemik lupus erythematosus 1 Ankilozan spondilit 1 Henoch-Schönlein purpuras› 1 Neoplazmalar 5 (17) Hodgkin d›fl› lenfoma 2 Myelodisplastik sendrom 1 Peritonitis carcinomatosa 1 Akci¤er kanseri 1 Di¤er 1 (3)
Ailevi Akdeniz atefli 1
Tan› konulamayan 4 (13)
Tablo 2. Yurtd›fl› NBA Serilerinde Da¤›l›m (%)
Seri, Y›l, Olgu Say›s› ‹nfeksiyon Kollajenoz Neoplazma Di¤er Tan›s›z Petersdorf ve Beeson (1), 1961(n=100) 36 15 20 20 9 Sheon ve van Ommen (5), 1963 (n=60) 21 13 16 12 38 Deal (6), 1971 (n=34) 35 15 20 9 20 Eckmans et al. (7), 1973 (n=80) 34 9 19 13 25 Larson et al. (8), 1982 (n=105) 30 16 31 10 12 Knockaert et al. (9), 1992 (n=199) 22.5 19.5 7 25.5 25.5 Kazanjian (10), 1992 (n=86) 33 16 24 18 9 Shoji et al. (11), 1994 (n=80) 54 16 9 4 17 De Kleijin ve van der Meer (12), 1995 (n=53) 21 23 19 7 30
visine cevap al›nd›. Üç y›ld›r yüksek atefli olan ve Gruber-Wi-dal aglütinasyon testi pozitifli¤i nedeniyle de¤iflik tifo tedavi-leri uygulanm›fl bir olgunun takibi s›ras›nda meningeal iritas-yon bulgular› ç›kmas› üzerine yap›lan beyomuilik s›v›s› in-celemesinde Wright aglütinasyon testi pozitif bulundu. Brucel-la menenjiti saptanan hasta antimikrobiyal tedaviye karfl›n kaybedildi. Tifolu olgumuzda ise Gruber-Widal testi negatifti, ancak kan kültüründe Salmonella typhi üremesi üzerine tan› konuldu. Ülkemizde NBA etyolojisi araflt›r›lan olgularda özel-likle bruselloz hat›rlamal›, Wright testi negatif olgularda blo-kan antikorlar araflt›r›lmal›d›r. Ayr›ca tan› konulamayan olgu-larda kemik ili¤i kültürü yararl› olabilir.
Ülkemizde NBA’ya yol açan viral etkenler olarak genellik-le sitomegalovirus infeksiyonu ve infeksiyoz mononükgenellik-leoz bildirilmektedir (3,15,16,19). Çal›flmam›zda da periorbital ödem ve 3 haftad›r olan atefl nedeniyle araflt›r›lan bir hastada infeksiyöz mononükleoz saptand›.
Yurtd›fl› serilerde intraabdominal apseler s›kl›kla NBA ne-deni iken, yurdumuzdaki serilerde s›kl›¤› azd›r (3,19,21). Ça-l›flmam›zda bir olguda ultrasonografi ile karaci¤erde apse sap-tand› ve Entamoeba histolytica antikorlar› pozitif bulunan has-ta antimikrobiyal tedavi ile düzeldi.
Ülkemizde s›tma da NBA nedeni olabilmektedir (3,16). Çal›flmam›zda da Gruber-Widal aglütinasyon testi pozitifli¤i nedeniyle tifo tedavisi gören bir olguda s›tma tan›s› konuldu. Ülkemizdeki NBA olgular›nda kal›n damla incelemesi ve peri-ferik yayma ihmal edilmemesi gereken basit bir yöntemdir.
NBA serilerinde infeksiyonlar› takiben kollajenozlar ve ne-oplazmalar gelmektedir. Yurt d›fl› serilerde kollajenoz s›kl›¤› %13-21.5, neoplazma s›kl›¤› %7-24 aras›nda de¤iflmektedir (Tablo 2). Ülkemizde ise bu oranlar s›rayla %6-34 ve %8-26’d›r (Tablo 3). Baz› yurtd›fl› serilerde kollajenozlar en s›k NBA nedeni olarak bildirilmektedir (12,23). Ülkemizde de im-münoloji klini¤i kaynakl› bir çal›flmada kollajenozlar en s›k ne-den olarak bildirilmifltir (22). Çal›flmam›zda kollajenozlar %20 s›kl›kla ikinci etyolojik grup olarak bulundu ve alt› hastan›n üçünde eriflkin tip Still hastal›¤› saptand›. Still hastal›¤› olgula-r›nda atefl süresi 2-7 ay aras›nda de¤iflmekteydi ve hastalar bu süre içinde de¤iflik antimikrobiyal tedaviler görmüfltü. Kollaje-nozlar içinde eriflkin tip Still hastal›¤› giderek artan s›kl›kta NBA nedeni olarak bildirilmektedir (3,10,22,23,). Buna karfl›-l›k immünolojik tan› yöntemlerinin geliflmesi sonucu sistemik lupus erythematosus s›kl›¤›nda azalma gözlenmektedir.
Neoplazma tan›s› befl olgumuzdan ikisinde laparotomi, bi-rinde toraks bilgisayarl› tomografisinde kitlesi olan hastan›n karaci¤er biyopsisinde metastaz gösterilmesi, birinde asit s›v›-s›n›n sitolojik incelemesi, birinde kemik ili¤i incelemesi ile ko-nuldu. ‹ki Hodgkin d›fl› lenfoma, bir tüberkülöz peritonit ve bir safra yollar›na aç›lm›fl kist hidatikli olguda uygulanan tan›sal laparotomi baflar›l› oldu. ‹nvazif olmayan ve laparotomi d›fl›n-daki invazif yöntemlerle tan› konulamayan olgularda tan›sal la-parotominin baflar›s› %26-85 aras›nda de¤iflmektedir (24). An-cak bu giriflimin görüntüleme yöntemleri ile intraabdominal pa-toloji gösteren olgularda en s›k konulan tan›n›n çal›flmam›za benzer flekilde lenfoma ve tüberküloz oldu¤u bildirilmifltir (24). NBA etyolojisinde infeksiyonlar, kollajenozlar ve neoplaz-malar d›fl›nda di¤er nedenler bafll›¤› alt›nda toplanabilecek çe-flitli hastal›klar görülebilmektedir (4,25). Ülkemizde özellikle periyodik tekrarlayan NBA olgular›nda ailevi Akdeniz atefli hat›rlanmal›d›r.
Yurtd›fl› NBA serilerinde tan› konulamayan olgular›n oran› %10-25 civar›ndad›r (26). Yurdumuzda baz› yazarlar bu olgu-lar›n s›kl›¤›n› %10’un alt›nda bildirmifllerdir (13-15,17). Tan› konulamayan olgular›n serimizdeki %13’lük oran› ise di¤er baz› çal›flmalarla benzerdir (16,19-21). Tan› konulamayan ol-gular›m›zdan epizodik atefli olan ikisinden biri ateflli dönemde parasetamole cevap veriyordu; artraljisi olan di¤eri ise ampirik olarak yap›lan kortikosteroid tedaviden faydaland›. Bir ayd›r yüksek atefli olan bir olguda atefl ve yüksek ESH hastanede yatt›¤› süre içinde normale döndü. Üç haftad›r atefli olan ve transaminazlarda yaklafl›k 2-3 kat yükseklik saptanan ve bak›-lan tüm viral antikorlar negatif bulunan di¤er bir hastada ise atefl kendili¤inden geçti ve laboratuvar de¤erleri düzeldi. Epi-zodik karakterde atefli olan, etyolojisi saptanamayan NBA ol-gular›n›n bir k›sm›n›n non-steroid antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) ve kortikosteroid tedavisinden faydaland›¤› bildirilmifltir (26,27). Atefl kayna¤› bulunamayan ve özellikle eklem flikayet-leri olan olgularda NSA‹‹ tedavisinin yetersiz kalmas› duru-munda kortikosteroid tedavisi etkili olabilir.
Kesin tan›ya ulafl›lamayan ve atefli devam eden olgularda akut romatizmal atefl için salisilatlar, tüberküloz ve infektif en-dokardit için antimikrobiyal tedavi gibi olas› tan›lara yönelik tedavilerle tedaviden tan›ya yaklafl›m da önerilmifltir (28). An-cak günümüzde geliflmifl laboratuvar teknikleri ve görüntüle-me yöntemleri nedeniyle bu uygulaman›n gereklili¤i azalm›fl-t›r (kültür yöntemleri, BACTEC, PCR, ekokardiyografi gibi).
10 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:1
Tablo 3. Yurtiçi NBA Serilerinde Etyolojik Da¤›l›m (%)
Seri, Y›l, Olgu Say›s› ‹nfeksiyon Kollajenoz Neoplazma Di¤er Tan›s›z
Çalangu et al. (13), 1984 (n=70) 64 10 12 10 4 Çalangu et al. (14), 1989 (n=40) 52.5 17.5 20 5 5 Tabak et al. (15), 1994 (n=50) 42 34 16 4 4 Karan et al. (16), 1995 (n=26) 50 11 19 4 15 Mert et al. (17), 1996 (n=50) 44 6 26 16 8 Uzun (18), 1996 (n=79) 48 10 8 - 35 Aktafl et al. (19), 1997 (n=34) 65 9 9 - 17 Coflkun et al. (20), 1997 (n=22) 50 9 18 5 18 Salto¤lu et al. (21), 1997 (n=54) 52 16 16 4 12 Ayafll›o¤lu et al. (22), 1998 (n=38) 29 42 8 8 13 Bu seri (n=30) 47 20 17 3 13
NBA olgular›na standard bir yaklafl›m getirmek zordur. NBA serilerinde infeksiyon, kollajenoz ve neoplazma s›kl›¤› yurtd›fl›nda %51-78, yurtiçinde %76-93 aras›nda de¤iflti¤inden NBA etyolojisi araflt›r›lan olgular ilk aflamada bu üç gruptan birine dahil edilmeye çal›fl›lmal›d›r. ‹nfeksiyonlar NBA etyolo-jisinde halen yerini korudu¤undan olgular›n öncelikle mikrobi-yolojik ve serolojik tetkikler yap›lmal›d›r. NBA’l› olgularda özellikle mikrobiyolojik tetkikler yap›lmadan uygulanan ampi-rik antibiyotik tedavisi tan› zorluklar›na neden olabilmektedir. Anamnezde eklem flikayetlerinin oldu¤u olgularda özellikle mikrobiyolojik tetkikler yap›lmadan uygulanan ampirik antibi-yotik tedavisi tan› zorluklar›na neden olabilmektedir. Anam-nezde eklem flikayetlerinin oldu¤u olgularda immünolojik test-lere öncelik verilmeli, hastalar son zamanlarda gittikçe artan s›kl›kta NBA nedeni olan eriflkin tip Still hastal›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Görüntüleme yöntemleri ile lezyon sapta-nan organ ve dokular›n biyopsileri ve gerekirse laparotomi ke-sin tan›ya götüren yöntemlerdir. NBA olgular›nda multidisipli-ner bir yaklafl›m›n tercih edilmesi gerekti¤i unutulmamal›d›r. Kaynaklar
1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 1 cases. Medicine 1961; 40:1-30
2. Araz M, Karan A, Odabafl› AR. Sebebi bilinmeyen atefl. Sendrom 1996; 8(11):28-31
3. Tabak F, Mert A. Nedeni bilinmeyen atefl. ‹nfeks Hast Ser 1998; 1:35-43
4. Cunha BA. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 117-27
5. Sheon RP, Van Ommen RA. Fever of obscure origin. Diagnosis and treatment based on a series of sixty cases. Am J Med 1963; 34: 486-99
6. Deal WB. Fever of unknown origin: analysis of 34 patients. Postgrad Med J 1971; 50: 182-6
7. Eckmans L, Wouters R, Vandenbroucke J. Unexplained fever: se-ven year experience. Acta Clin Belg 1973; 28: 232-7
8. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermi-ned origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Me-dicine 1982; 61:269-92
9. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980’s. An update of the diagnostic spect-rum. Arch Intern Med 1992; 152: 51-5
10. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients te-rated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968-73 11. Shoji S, Imamura A, Imai Y, et al. Fever of unknown origin: a
re-view of 80 patients from the Shin’etsu area of Japan from 1986-1992. Intern Med 1994; 33: 74-6
12. De Kleijn EM, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO): report on 53 patients in a Dutch university hospital. Neth J Med 1995; 47: 54-60
13. Çalangu S, Kay›s› A, Dilmener M, Oran M, Ergun S. Nedeni bi-linmeyen atefl (70 vakan›n de¤erlendirilmesi). T›p Fak Mecm (‹s-tanbul) 1984; 47: 480-9
14. Çalangu S, Dilmener M, Eraksoy H, et al. Fever of unknown ori-gin (Report of 40 cases) [Abstract]. In: 4th European Congress of Clinical Microbiology (Nice, 17-20 April 1989), Book of Abst-racts, 1989: 278
15. Tabak F, Mert A, Dumankar A, Alt›parmak MR, Aktu¤lu Y. Ne-deni bilinmeyen atefl olgular›m›z. Klin Geliflim 1995; 8: 3638-41 16. Karan MA, Erten N, Araz M, Taflc›o¤lu C, Kays› A. Nedeni
bilin-meyen atefl. 26 vaka bildirisi. Klimik Derg 1995; 8: 124-6 17. Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aytaç ‹, Süve ‹, Aktu¤lu Y.
Nede-ni bilinmeyen atefl. 50 olgu bildirisi. Klimik Derg 1996; 9: 18-21 18. Uzun Ö. Nedeni bilinmeyen atefl ve tüberküloz. ‹nfeks Bül 1996;
1: 13-6
19. Aktafl F, Gürdo¤an K, fienol E, H›zel K, Ulutan F. Nedeni belli ol-mayan atefl: 34 olgunun de¤erlendirilmesi. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kong-resi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 666
20. Coflkun D, Da¤ Z, Göktafl P. Nedeni bilinmeyen atefl olgular›. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksi-yon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 667
21. Salto¤lu N, Taflova Y, Y›lmaz G, Dündar ‹H. Nedeni bilinmeyen atefl: 54 olgunun de¤erlendirilmesi. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 670
22. Ayafll›o¤lu E, Turgay M, fiahin M, et al. Nedeni bilinmeyen atefl: 38 vaka bildirisi. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Der-ne¤i, 1998:14-290
23. Likuni Y, Okada J, Kondo H, Kashiwazaki S. Current fever of unknown origin 1982-1992. Intern Med 1994; 33: 67-73 24. Takahashi T, Herrera MF, et al. Diagnostic laparotomy in fever of
unknown origin. Rev Invest Clin 1991; 43: 25-30
25. Knockaer DC. Fever of unknown origin, a literature survey. Acta Clin Belg 1993; 47: 42-8
26. Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch In-tern Med 1996; 156: 618-20
27. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknown origin. Review of 45 cases and survey of the li-terature. Medicine 1993; 72: 184-96
28. Esposito AL, Gleclman RA. A. Diagnostic approach to the adult with fever of unknown origin. Arch Intern Med 1979; 139: 575-9
