Girifl
Miliyer tüberküloz (miliyer tüberküloz) terimi, patolojik tipi ne olursa olsun progresif disemine hematojen yay›l›m gös-teren tüm tüberküloz formlar›n› ifade eder. ‹lk kez 1700
y›l›n-Akci¤er Tutulumuyla Seyreden Disemine Tüberküloz
Olgular›: Klinik ve Laboratuvar Özellikleri
A. Çetin Tanr›kulu
1, Ali Süner
2, Canan Eren Da¤l›
1, Salih Hoflo¤lu
3, Fuat Gürkan
4(1) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(2) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(3) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(4) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Diyarbak›r
da John Jacop Manget taraf›ndan akci¤erdeki 1-2 mm’lik lez-yonlar›n dar› taneciklerine benzetilmesi sonucu tan›mlanm›fl-t›r. Bu lezyonlar s›kl›kla kazeifikasyon nekrozu içerir (1). Yay-ma pozitifli¤i hastalar›n yaklafl›k üçte birinde bulunur. H›zl› tan›ya ulaflmak için dokulardan (akci¤er, karaci¤er ve kemik ili¤i gibi) histopatolojik inceleme yapmak gereklidir (1-3). Mi-liyer tüberküloz, tüberküloz infeksiyonunun a¤›r bir formudur ve tüm tüberküloz olgular› içinde %3-7 oran›nda görülür. Mor-talite özellikle çocuklarda yüksek olabilir ve % 25’lere ulafla-bilir (4). Bu çal›flman›n amac›, akci¤er tutulumuyla seyreden miliyer tüberkülozlu hastalar›n klinik, laboratuvar, radyolojik özelliklerini, tan› ve tedavi yaklafl›mlar›n› ve prognozlar›n› in-celemektir.
Özet: Miliyer tüberküloz, çok s›k görülmeyen, ancak ciddi seyreden bir tüberküloz formudur. 1990-2003 y›llar› aras›nda-ki dönemde hastanemizde tan› konulan miliyer tüberkülozlu hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar›n epidemiyolo-jik, klinik ve laboratuvar verileri kaydedildi. Hastalara miliyer tüberküloz tan›s› bakteriyoloepidemiyolo-jik, histopatoloepidemiyolo-jik, klinik ve rad-yolojik bulgular ile konuldu. Çal›flmaya 82 hasta dahil edildi (37 erkek, 45 kad›n). Yafl ortalamalar› 13.4 ± 16.9 (0 ile 72 y›l aras›nda) idi. Hastalar›n 38’inin (%46.3) ailesinde tüberküloz anamnezi mevcuttu. Hastalardan 15’inde (%18.3) mikrobiyo-lojik olarak tan› kondu (üç olguda aside dirençli basil pozitifli¤i ve 12 hastada kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis izo-lasyonu). ‹zole edilen bir suflta izoniazid direnci saptand›. Ayr›ca iki hastada kemik ili¤i ve iki hastada da boyun lenf bezi bi-yopsisinde tüberküloz ile uyumlu granülomatöz inflamasyon tespit edildi. Geri kalan hastalarda tan› klinik ve radyografik ola-rak konuldu. En s›k saptanan fizik muayene bulgular› hepatomegali (37 hastada, % 45.1), dinlemekle raller (35 hastada, % 42.7), ve atefl (24 hastada, % 29.3) idi. Hastalar›n tamam›nda akci¤er tutulumu vard› ve PA akci¤er grafilerinde tipik miliyer patern saptand›. Laboratuvar bulgular›ndan en s›k rastlanan› lökositoz (60 hastada, %73.2), sedimantasyon h›z›nda art›fl (60 hastada % 73.2) ve anemi (43 hastada, %52.4) idi. Yirmi hastada miliyer tüberküloz ile beraber tüberkülöz menenjit saptan-d›. Toplam 13 hastada efllik eden kolaylaflt›r›c› faktörler varsaptan-d›. Hastalar›n alt›s› öldü (%7.3). Sonuç olarak akci¤er tutulumu disemine yay›l›mda en kolay tan› konulan formdur. Tan› konulmas› nispeten daha kolay oldu¤u için erken bafllayan tedavi ile prognozun genellikle iyi sonuçlanmas›na yol açt›¤› kan›s›na var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Disemine tüberküloz, tan›, klinik bulgular.
Summary: Cases of disseminated tuberculos›s presenting with pulmonary involvement. Clinical and laboratory characte-ristics. Miliary tuberculosis is a form of serious but not frequently seen tuberculosis. Patients diagnosed as miliary tuberculosis between 1990 and 2003 in our hospital were retrospectively investigated. Epidemiological, clinical and laboratory data were re-corded. Miliary tuberculosis was diagnosed by bacteriological, histopathological, clinical and radiological findings. 82 patients were included. (37 men, 45 women). The mean age was 13.4 ±16.9 (0-72 yrs). 38 patients (46.3%) had tuberculosis family his-tory.15 patients (18.3%) were diagnosed microbiologically (3 cases had acid resistant bacillus positivity and 12 cases had cul-ture isolation of Mycobacterium tuberculosis). 1 isolated species had isoniazid resistance. Additionally, granulomatous inflam-mation of tuberculosis was detected in the neck lymph node biopsies of 2 patients and bone marrow biopsies of 2 patients.The other patients were diagnosed by clinical and radiographic findings. The most common physical examination findings were he-patomegaly (37 patients, 45.1%), crackles by auscultation (35 patients, 42.7%) and fever (24 patients, 29.3%). All the patients had pulmonary involvement and typical miliary pattern was detected in PA chest X rays.The most common laboratory findings were leukocytosis (60 patients, 73.2%), increased sedimentation rate (60 patients, 73.2%) and anemia (43 patients, 52.4%). Tuberculous meningitis was detected with miliary tuberculosis in 20 patients. Totally 13 patients had facilitative factors. 6 patients died (7.3%). As a conclusion, pulmonary involvement is the most easily diagnosed form of disseminated tuberculosis.We think that since the diagnosis is easier relatively,the early start of the treatment generally causes good prognosis.
Yöntemler
Dicle Üniversitesi Hastanesi Güneydo¤u Anadolu Bölge-sinde referans hastane durumundad›r ve bölgedeki tüberküloz hastalar›n›n tan›s› ve tedavisinde önemli bir merkezdir. Bu ça-l›flma 1990-2003 tarihleri aras›nda Dicle Üniversitesi Hastane-si hasta kay›tlar› incelenerek retrospektif olarak yap›ld›. Mili-yer tüberküloz tan›s› alan hastalar›n dosyalar› taranarak bilgi-ler haz›rlanan standard forma kaydedildi. Bu formlara hastala-r›n epidemiyolojik özellikleri, baflvuru semptomlar›, fizik mu-ayene bulgular› ve tan›lar›, laboratuvar bulgular›, tan› metodlar›, tedavi rejimleri, komplikasyonlar› ve prognozlar› kaydedildi. Hastalar›n tedavileri boyunca takipleri yap›ld›. Ölen hastalar›n
ölüm nedenleri ve evreleri araflt›r›ld›. Miliyer tüberküloz tan›s› bakteriyolo-jik, histopatolobakteriyolo-jik, klinik ve radyolojik bulgular ile konuldu. Hastalar›n kan ve di¤er örneklerinin (mide açl›k su-yu, beyin-omurilik s›v›s› ve balgam) tüberküloz aç›s›ndan kültürleri yap›l-d›. Fakat gerek laboratuvar flartlar›, gerek materyal miktar ve kalitesinin yetersiz olmas› nedeniyle kültürde ye-teri kadar üreme olmad›. Ayr›ca hasta-lar›n büyük ço¤unlu¤u pediyatrik yafl grubundan oldu¤u için tan› için yeterli say›da materyal al›nma-d›. Hastanemizde pediyatrik yafl grubu için bronkoskopi yap›l-mad›¤› için bu hastalardan transbronfliyal biyopsi yap›lmad›. Eriflkin yafl grubunda ise hastalar çeflitli kliniklerde izlendikle-rinden hepsine invazif tan› yöntemi uygulanmam›flt›. Ayr›ca hastalar›m›z›n büyük k›sm›n›n genel durumunun çok iyi olma-mas› nedeniylede transbronfliyal biyopsi uygulanamam›flt›r. Menenjit flüphesi olan bütün hastalara lomber ponksiyon yap›-larak beyin-omurilik s›v›s› incelendi. Tüm pediyatrik hastalara 5 TU (tüberkülin ünitesi) solüsyonu ile Mantoux deri testi ya-p›ld› ve 48-72 saat sonra okundu. BCG durumlar›na göre 10 mm ve 15 mm’nin üzeri pozitif kabul edildi. Hastalar›n gö¤üs radyografileri miliyer tüberküloz yönünden ayr›nt›l› olarak de-¤erlendirildi. Yat›fllar› boyunca ve kontrollerinde akci¤er to-mografisi çekilen 23 hastan›n tomografileri incelendi. Hasta-larda efllik eden predispozan faktörler kaydedildi. Yat›fl süre-since geliflen komplikasyonlar ve uygulanan tedavileri kayde-dildi. Hastalar›n prognozlar› ve ölüm nedenleri araflt›r›ld›.
Sonuçlar
Toplam 82 hasta çal›flmaya dahil edildi (37 erkek, 45 ka-d›n). Yafl ortalamalar› eriflkin grupta 35.1 ± 15.5 y›l, pediyat-rik grupta 3.9 ± 3.3 y›l ve toplamda 13.4 ± 16.9 y›l (0 ile 72 y›l aras›nda) idi. Hastalar›n 26’s› eriflkin 56’s› çocuktu (15 yafl al-t›). Pediyatrik grupta 35 (% 62.5) hasta 0-4 yafllar› aras›nday-d›. Otuz sekiz hastan›n (%46.3) ailesinde tüberküloz anamne-zi mevcuttu. Hastalar›n hiçbirisi daha önce tüberküloz geçir-memiflti. Pediyatrik hastalardan 8’inde (%14.3) pozitif BCG skar› mevcuttu ve 16’ s›nda (% 28.6) 5 TU ile yap›lan TCT (tü-berkülin cilt testi) testi sonucu pozitif bulundu. Hastalar›n ay-r›nt›l› demografik verileri Tablo 1’de verilmifltir. En s›k baflvu-ru flikayetleri, zay›flama (%54.9), ifltahs›zl›k (%48.8) ve öksü-rük (%39.0) idi. En s›k fizik muayene bulgular› 37 hastada he-patomegali (%45.1) 35 hastada dinlemekle raller (%42.7) ve 24 hastada atefl (%29.3) olarak tespit edildi (Tablo 2). Radyo-lojik olarak tüm hastalar›n akci¤er grafilerinde tipik miliyer patern saptand› (Resim 1). Yat›fllar› boyunca ve kontrollerinde akci¤er tomografisi çekilen 23 hastan›n tomografilerinde tipik miliyer patern, mikronodülarite ve üç hastada kavite saptand› (Resim 2). En s›k rastlanan laboratuvar bulgular› lökositoz (60 hastada, %73.2), eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH)’nda art›fl (60 hastada, %73.2) ve anemi (43 hastada, %52.4) idi (Tablo 3). Hastalarda efllik eden predispozan faktörler, üç hastada (%3.7) kronik böbrek yetmezli¤i, iki hastada (%2.4) diabetes mellitus, iki hastada (%2.4) karaci¤er sirozu, bir hastada (%1.2) lenfoma, bir hastada (%1.2) gebelik, bir hastada (%1.2) abortus ve bir hastada (%1.2) meme kanseri nedeniyle mastek-Tablo 1. Hastalar›n Demografik Bulgular›
Demografik Bulgular Yetiflkin (%) Pediyatrik (%) Toplam (%)
n=26 n=56 n=82 Ortalama Yafl 35.1±15.5 3.9±3.3 13.4±16.9 Ailede Tüberküloz 5 (19.2) 33 (58.9) 38 (46.3) Hikayesi Tüberküloz Öyküsü 0 - 0 - 0 -Tüberkülöz Menenjit 6 (23.1) 14 (25.0) 20 (24)
Resim 1. Bir hastan›n PA akci¤er grafisi: miliyer patern.
tomi operasyonu fleklindeydi. Ayr›ca iki çocuk hastada (% 2.4) k›zam›k infeksiyonu sonras› miliyer tüberküloz geliflti¤i sap-tand›.
Hastalardan 15’inde (%18.3) mikrobiyolojik olarak tan› te-yit edildi. Üç hastan›n balgam yaymas›nda aside dirençli basil pozitifli¤i vard› ve 12 hastan›n (bir idrar kültürü, bir beyin-omurilik s›v›s› kültürü, bir açl›k mide s›v›s› kültürü ve dokuz balgam kültürü) kültüründen Mycobacterium tuberculosis izo-le edildi. ‹zoizo-le ediizo-len bir suflta izoniazid (INH) direnci saptan-d›. Ayr›ca iki hastan›n kemik ili¤i ve iki hastan›n da boyun lenf bezi biyopsisinden yap›lan histopatolojik incelemede
tüberkü-loz ile uyumlu granülomatöz inflamasyon tespit edildi. Di¤er hastalardan pediatrik hasta grubunda kültür yap›lacak materyal temininde yaflanan zorluklar ve laboratuar-da ajan› üretmede yaflanan zorluklar nede-niyle geri kalan hastalarda tan› klinik ve radyografik olarak konuldu. Ayr›ca 6 erifl-kin (% 23.1) ve 14 pediyatrik (% 25.0) top-lam 20 hastada miliyer tüberküloz ile bera-ber tübera-berkülöz menenjit saptand›. Tübera-berkü- Tüberkü-löz menenjit hastalar›n tamam›nda tan› lomber ponksiyon yap›larak konuldu. Bu hastalarda beyin-omurilik s›v›s› (BOS)’n›n bulan›k oldu¤u, miktar›n›n, bas›nc›n›n ve hücre içeri¤inin artm›fl oldu¤u saptand›. Ayr›ca BOS yaymas›nda lenfosit a¤›rl›¤› izlendi. Hastalara standard antitüberküloz tedavi baflland›. Tüm hastalara INH (15 mg/kg/gün, maksimum 300 mg/gün), ri-fampisin (15 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün) 9-12 ay ve ek olarak tedavinin bafllang›ç faz›nda iki ay pirazinamid (30 mg/kg/gün, maksimum 2 gr/gün) ve etam-butol (20 mg/kg/gün, maksimum 1.5 gr/gün) veya streptomisin (30 mg/kg/gün, maksimum 1 gr/gün) tedavisi uyguland›. Hastalar yat›fllar›ndan sonra ilk ay haftada bir, daha sonra ayda bir tedavi bitimine ka-dar takip edildi.
Toplam alt› hasta öldü. Bu hastalar ay-r›nt›l› olarak incelendi¤inde, ikisinde efllik eden tüberkülöz menenjit, ikisinde k›zam›k infeksiyonu sonras› hastal›k geliflimi, bir hastada kronik böbrek yetmezli¤i ve bir hastada ise akut viral hepatit bulundu¤u saptand›. Bu hastalarda ölüm sebebi genel-likle miliyer tüberküloz ile birlikte hastada mevcut olan di¤er hastal›klard›. Ayr›ca bu hastalar tedavini ilk on befl günü içersinde kaybedildi.
‹rdeleme
Ülkemizde etkili tedavi rejimlerine ra¤-men tüberküloz ciddi bir problem olmaya devam etmektedir (5). Miliyer tüberküloz, konakç› savunma sisteminin yetersizli¤in-de primer tüberkülozun hematojen yay›l›-m›ndan kaynaklanmaktad›r (6). Tüberküloz insidans› tüm dünyada “human immunodeficiency virus” (HIV) infeksiyonu gibi çeflitli faktörlere ba¤l› olarak artmaktad›r (7). Amerika Birleflik Devletleri’nde toplam tüberküloz olgular›n›n yaklafl›k % 1’ini miliyer tüberkülozun oluflturdu¤u bildirilmifl-tir (8).
Miliyer tüberküloz olgular› genellikle primer olgular ola-rak görülürler. Bu nedenle bulaflman›n kayna¤›n› araflt›rmak gereklidir. Ne yaz›k ki muhtemel kaynak her zaman buluna-mamaktad›r. Berktafl ve arkadafllar› (9), 35 hastal›k serilerinde; hastalar›n 6’s›nda (%17.1) tüberküloz hastalar› ile temas sap-tarken, iki hastada ise daha önce geçirilmifl tüberküloz tespit Tablo 2. Hastalar›n Klinik Özellikleri
Semptom ve Bulgular Yetiflkin (%) Pediyatrik (%) Toplam (%)
n=26 n=56 n=82 Kilo Kayb› 16 (61.5) 29 (51.8) 45 (54.9) ‹fltahs›zl›k 20 (76.9) 20 (35.7) 40 (48.8) Öksürük 12 (41.4) 20 (35.7) 32 (39.0) Gece Terlemesi 15 (57.7) 16 (28.6) 31 (37.8) Halsizlik 19 (73.1) 2 (3.5) 21 (25.6) Kar›n A¤r›s› 13 (50.0) 4 (7.1) 17 (20.7) Bulant› ve Kusma 7 (26.9) 8 (14.3) 15 (18.3) Gö¤üs A¤r›s› 9 (34.6) 1 (1.8) 10 (12.2) Bafla¤r›s› 7 (26.9) 2 (3.5) 9 (11.0) Balgam 6 (23.1) 3 (5.4) 9 (11.0) ‹shal 0 - 7 (12.5) 7 (8.5) Hemoptizi 2 (7.7) 1 (1.8) 3 (3.7) Hepatomegali 8 (30.8) 29 (51.8) 37 (45.1) Akci¤er Ralleri 11 (42.3) 24 (42.9) 35 (42.7) Atefl 14 (53.8) 10 (17.9) 24 (29.3) Nefes Darl›¤› 15 (57.8) 7 (12.5) 22 (26.8) Splenomegali 0 - 10 (17.9) 10 (12.2) Hipotansiyon 10 (38.5) 0 - 10 (12.2) Lenfadenopati 2 (7.7) 7 (12.5) 9 (11.0) Konvülziyon 0 - 4 (7.1) 4 (4.9)
Tablo 3. Hastalar›n Laboratuvar Bulgular›
Bulgular Yetiflkin (%) Pediyatrik (%) Toplam (%)
n=26 n=56 n=82 Lökositoz 23 (88.5) 37 (66.1) 60 (73.2) Artm›fl ESH 21 (80.8) 39 (69.6) 60 (73.2) Anemi 11 (42.3) 32 (57.1) 43 (52.4) Artm›fl LDH 19 (73.1) 22 (39.3) 41 (50.0) Hipoalbüminemi 19 (73.1) 14 (25.0) 33 (40.2) Artm›fl Karaci¤er 15 (57.8) 15 (26.8) 30 (36.6) Enzimleri Hiponatremi 9 (34.6) 12 (21.4) 21 (25.6) Pozitif kültür 5 (19.2) 7 (12.5) 12 (14.6) Pozitif ARB 2 (7.7) 1 (1.8) 3 (3.6) Histopatolojik Tan› 4 (15.4) 0 - 4 (4.9) ESH: Eritrosit sedimantasyon h›z›; LDH: Laktat dehidrogenaz;
etmifllerdir. Mert ve arkadafllar› (10), 38 hastal›k serilerinde hiçbir hastada tüberküloz hastas› ile temas ve aile içi bulaflma saptamam›fllard›r. Bizim serimizde hastalar›n 38’inin (%47.5) ailesinde tüberküloz saptan›rken, hastalar›n hiçbirisi daha önce tüberküloz geçirmemiflti.
Miliyer tüberkülozun semptomlar› ve fizik muayene bul-gular› çeflitlilik gösterir. Atefl, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, akci¤er ralleri ve hepatosplenomegali en s›k rastlanan bulgulard›r (11). Maartens ve arkadafllar› (2), 109 hastas›n›n %52’sinde hepato-megali ve % 15’inde de splenohepato-megali bildirmifltir. Bu serideki sonuçlar literatür bilgileriyle benzerlik göstermektedir. Fakat eriflkin ve pediyatrik grup aras›nda baz› farkl›l›klar saptanm›fl-t›r. Atefl, gece terlemesi, nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›, kar›n a¤r›-s›, balgam ve hipotansiyon eriflkin grupta daha fazla görülür-ken; hepatomegali, splenomegali, konvülziyon ve diyare pedi-yatrik grupta daha fazla saptand›. Bu bulgular bize pedipedi-yatrik hastalar›n daha sessiz bir tablo oluflturdu¤unu ve hastal›ktan daha fazla etkilendiklerini düflündürmektedir. Pediyatrik hasta grupta erken tan› semptomlar›n ve fizik muayene bulgular›n›n silik olmas›ndan dolay› zordur. Fakat erken tan› ve tedavi özel-likle bu grupta çok önemlidir.
Miliyer tüberkülozda rastlanan hematolojik de¤iflikliklerin bafl›nda anemi, lökositoz, lökopeni ve lökomoid reaksiyon ola-rak tan›mlanm›flt›r, fakat bu parametrelerin klinik önemleri tar-t›flmal›d›r (1-3,12). Ayr›ca biyokimyasal anormallik olarak hi-ponatremi, alkalen fosfataz ve transaminaz yüksekli¤i, hiperbi-lirübinemi ve hiperkalsemi görülür (1,2,12). Çal›flmam›zda benzer olarak lökositoz, sedimantasyon h›z›nda art›fl, anemi, LDH yüksekli¤i, hipoalbüminemi, transaminaz yüksekli¤i, hi-ponatremi saptand›.
Miliyer tüberkülozda direkt radyografide klasik miliyer patern görülme s›kl›¤› %40-100 aras›nda bildirilmifltir (1,2,13-15). Mert ve arkadafllar› (10), 38 hastalar›ndan 32’sinin (% 84) radyolojisinde klasik miliyer patern saptam›fllard›r. Al-Jahdali ve arkadafllar› (16), 47 hastalar›n›n % 89’unda klasik miliyer paterni hastalar›nda saptam›fllard›r. Hussey ve arkadafllar› (17), çocuk miliyer tüberküloz serisinde, 94 hastan›n % 91’inde kla-sik miliyer patern tespit etmifllerdir. Bölgemizde Gürkan ve ar-kadafllar› (18)’n›n yapt›klar› bir çal›flmada 23 hastan›n tama-m›nda tipik miliyer patern saptam›fllard›r. Bizim çal›flmam›zda da bu oran %100 olarak saptanm›flt›r, ayr›ca ulafl›labilen toraks tomografilerinin de tamam›nda tipik miliyer patern, mikrono-dülarite ve üç hastada kavite tespit edildi. Miliyer tüberküloz-da basilin yay›l›m› ile radyografik bulgular›n ortaya ç›kmas› için 4-6 haftal›k bir süre gereklidir. Bu yüzden hastal›¤›n ilk döneminde radyografik bulgu görülmeyebilir (19). Bölgemiz-de rastlanan hastalar›n tamam›nda radyolojik özelliklerin otur-mufl olmas›nda bölgemizdeki hastalar›n hastal›k ilerleyene ka-dar doktora baflvurmam›fl olmalar› ve radyolojik olarak normal hastalarda bu hastal›¤›n düflünülmemifl olmas› etkili olmufl ola-bilir.
Miliyer tüberküloz predispozan baz› faktörlerin varl›¤›nda daha kolay geliflmektedir. Özellikle kona¤›n immün yan›t›n› bozan hastal›klar›n varl›¤›nda miliyer tüberküloz daha h›zl› seyretmektedir.Yay›nlanan serilerde miliyer tüberkülozda pre-dispozan faktör efllik etme oranlar› %23 ile %76 aras›nda de-¤iflmektedir (1,2,9,10,15,20-22).En s›k rastlanan predispozan faktörler gebelik, diyabet, böbrek yetmezli¤i, maligniteler, konnektif doku hastal›¤› ve daha önce geçirilmifl tüberküloz,
alkolizm ve hematolojik hastal›klard›r. Hastalar›m›z›n 13’ünde (%15.9) efllik eden predispozan faktörler saptanm›flt›r. En s›k saptad›¤›m›z faktör efllik eden bir hastal›¤›n olmas›d›r. Hasta-l›¤› kolaylaflt›ran faktörlerin çal›flmam›zda literatürden olduk-ça az olmas› ülkemizde HIV infeksiyonun s›k olmamas› ile aç›klanabilir. Ülkemizde 300 tüberküloz hastas›nda yap›lan bir çal›flmada, hastalarda anti-HIV antikoru çal›fl›lm›flt›r ve tüm hastalar negatif bulunmufltur (23).
Miliyer tüberküloz tan›s› koymak zordur. Her hastada rad-yolojik olarak klasik miliyer patern saptanmaz. Mikrobirad-yolojik tan› oranlar› literatürde %21.7 ile %76 aras›nda de¤iflmektedir (1,10,15,18). Serimizde mikrobiyolojik tan› oran› %18.2 ola-rak bulunmufltur. Ayr›ca histopatolojik tan› oran›m›z da dü-flüktür. Bu durumun olas› nedenleri, hastalar›m›z›n genel du-rumlar›n› uygun olmamas›, bölgemizde tüberküloz ciddi bir sa¤l›k sorunu oldu¤undan hastalara radyolojik görünümle te-davi bafllanmas›, bölgemiz insanlar›n›n invazif tan› yöntemle-rine önyarg›l› yaklaflmalar› ve çeflitli kliniklerin miliyer tüber-küloz tan›s› koymak için radyolojiyi yeterli görmeleri olabilir. Miliyer tüberküloz mortalitesi yüksek bir hastal›kt›r. Çeflit-li serilerde mortaÇeflit-lite oran› %7.7 ile %23.9 aras›nda bildirilmifl-tir (1,2,9,10,16,18,21,22). ‹lginç bir seri olarak Prout ve Benatar (20) bildirdikleri 62 vakan›n 40’›n› (% 64) kaybetmifl-ler, bu vakalar›n 25’nde ek bir hastal›k saptanm›fl ve 31 hasta-n›n ölümü do¤rudan disemine tüberküloza ba¤lanm›flt›r. Bu ol-gular›n tümünde efllik eden patolojiler saptanm›flt›r. Bizim se-rimizde mortalitenin (%7.3) düflüklü¤ü; efllik eden hastal›¤› olan olgular›n azl›¤›, baflvuruda akci¤erde miliyer tüberkülo-zun radyolojik bulgusu oldu¤u için tedaviye hemen bafllanma-s› hiçbir hastan›n daha önce tüberküloz geçirmemifl olmabafllanma-s› et-ken olabilir.
Bölgemizde düflük sosyoekonomik düzey, yetersiz bilgi düzeyi, hastanelere geç baflvuru gibi nedenlerle tüberküloz ciddi bir sa¤l›k sorunu olmaya devam etmektedir. Kaynak ol-gular yeterince izole edilemedi¤inden dolay› ayn› ortam› pay-laflan bireyler risk alt›ndad›r. Miliyer tüberküloz bu tip aile bi-reylerinde s›k görülmektedir. Çal›flmam›zda hastalar›n 38’inin (% 47.5) ailesinde tüberküloz saptanmas› bu durumun ciddi fle-kilde risk oluflturdu¤unu göstermektedir. Bu k›s›r döngünün k›r›lmas› için indeks vakalar h›zl› teflhis edilmeli ve hemen izole edilmelidirler. Ayn› zamanda etkin tedaviye hemen bafl-lanmal›d›r. Temasl› taramalar›n›n eksiksiz yap›lmas› da çok önemlidir. Bu yolla hastalar daha çabuk tespit edilerek h›zl› ve etkili tedavi yap›labilir ve yeni bulafllar›n önüne geçilebilir. Kaynaklar
1. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemi-ology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990; 12: 583-90
2. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults. Am J Med 1990; 89: 291-6
3. Baker SK, Glassroth J. Miliary tuberculosis. In: Rom WN, Garay S, eds. Tuberculosis. New York: Little, Brown and Co., 1996: 493-511
4. Dunlap NE, Bass J, Fujiwara P, et al. Diagnostic standards and clas-sification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care 2000;161: 1376-95
5. Gocmen A, Cengizlier R, Ozcelik U, et al. Childhood tuberculosis: a report of 2205 cases. Turk J Pediatr 1997; 39:149-58
6. Geppert E, Leff A. The pathogenesis of pulmonary and miliary tu-berculosis. Arch Intern Med 1979; 139: 1381-3
7. Maher D, Raviglione MC. The global epidemic of tuberculosis: a World Health Organization perspective. In: Sclossberg D, ed. Tu-berculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1999: 104-15
8. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulm›nary tuberculo-sis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141: 347-51 9. Berktafl MB, Akal›n D, Özdilekcan Ç, et al. Milier tüberkülozlu 35
eriflkin hastan›n klinik, tedavi ve prognoz yönünden de¤erlendiril-mesi. Solunum Hastal›klar› 2002;13: 277-81
10. Mert A, Bilir M,Tabak F, et al. Miliary tuberculosis: clinical mani-festations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology 2001 6, 217-24
11. Starke JR. Tuberculosis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. WB Saunders: Philadelp-hia, 1996: 835-47
12. Sharma SK, Mohan A, Pande JN, et al. Khilnani GC. Clinical pro-file, laboratory characteristics and outcome in miliary tuberculosis. Q J Med 1995; 88: 29-37
13. Proudfoot AT, Akhtar AJ, Douglas AC, et al. Miliary tuberculosis in adults. Br Med J 1969; 2:273-6
14. Gelb AF, Leffler C, Brewin A, et al. Miliary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1973; 108:1327-33
15. Radosavljevic G, Jovanovic D, Moskovljevic D, Bogdanovic N, Rebic P. Miliary tuberculosis of the lungs. Srp Arh Celok Lek 1993;121(8-12):143-6
16. Al-Jahdali H, Al-Zahrani K, Amene P, et al. Clinical aspects of mi-liary tuberculosis in Saudi adults. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4(3):252-5
17. Hussey G, Chisholm T, Kibel M. Miliary tuberculosis in children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 832-6
18. Gurkan F, Bosnak M, Dikici B, et al. Miliary tuberculosis in child-ren: a clinical review. Scand J Infect Dis 1998; 30: 359-62 19. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi. ‹zmir: Ça¤dafl Ofset, 2000:
199-206
20. Prout S, Benatar SR. Disseminated tuberculosis. a study of 62 ca-ses. S Afr Med J 1980; 58(21):835-42
21. Nagai H, Kurashima A, Akagawa S, et al. A. Clinical review of 74 cases with miliary tuberculosis. Kekkaku 1998;73(11):611-7 22. Stenius-Aarniala B, Tukiainen P. Miliary tuberculosis. Acta Med
Scand 1979; 206(5):417-22
23. Buket N, Pekim K, Çelikten E, Büyükflirin M, Tafldö¤en N. Akci-¤er tüberkülozlu olgularda partikül aglütinasyon yöntemi ile anti-HIV antikor araflt›r›lmas›. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 1993; 7: 25-8
