Diz Osteoartritli Hastalar›m›zda Risk Faktörleri ve
Osteoartrit-Osteoporoz ‹liflkisi
Our Patients with Knee Osteoarthritis Risk Factors and Relationship with
Osteoarhritis-Osteoporosis
Amaç: Osteoartrit (OA), k›k›rdak ve sinovial dokularda çeflitli travmatik, biyomekanik, inflamatuar ve genetik faktörlerin et-kisiyle meydana gelen yap›m ve y›k›m süreçlerinin bozulmas›yla birlikte ortaya ç›kan dejeneratif bir hastal›kt›r.
Gereç ve Yöntemler: Bu çal›flmada 127 diz OA’li hastam›zda risk faktörlerini ve ayr›ca OA-OP iliflkisini de¤erlendirdik. Diz OA’li hastalarda risk faktörleri yafl, cinsiyet, obezite, menapoz, ba¤ laksitesi, DM, eklemde yaralanma, genetik yatk›nl›k, propriosep-tif defektlerdir.
Bulgular: Radyografik diz OA’i ile WOMAC ve lequesne gibi a¤r› ve dizabiliteyi de¤erlendiren testlerin skorlar› aras›nda iliflki gözlenmezken, obezite ile WOMAC ve lequesne skorlar› aras›nda anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Dolay›s›yla obezite, diz OA’in-de bir dizabilite OA’in-determinant›d›r. Sigaran›n OA’e karfl› protektif etkisi oldu¤unu, ancak bunun daha genifl kontrol grubu içe-ren çal›flmalarla do¤rulanmas› gerekti¤ini düflünüyoruz. El OA’i ile diz OA’i aras›nda, genel literatüre uygun olarak anlaml› bir beraberlik saptad›k. Bu iliflki, radyografik hastal›k fliddeti artt›kça güçlenmektedir. Klinik inflamasyon bulgusu olmayan diz OA’li hastalar›m›zdaki CRP de¤erlerinin kontrol olgulardan istatistiksel olarak anlaml› flekilde daha yüksek saptanmas› nede-niyle, OA’de kronik inflamatuar bir cevab› yads›yamamaktay›z. Serum kolesterol, lipit düzeyleri ve kan bas›nc› ile OA aras›n-da anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r. Ancak DM varl›¤›, radyografik OA progresyonunu h›zland›rmaktad›r. Serum ürik asit dü-zeyleri, hasta grubumuzda kontrol gruptan anlaml› olarak yüksek saptanm›flt›r. Yüksek serum ürik asidinin, özellikle GOA’ in multifaktöriyel etyolojisinde rol oynad›¤› fleklindeki genel literatür bilgisi, bizim sonuçlar›m›zca da desteklenmifltir.
Sonuçlar: Sonuçlar›m›za göre yafl, cinsiyet, menapoz ve genetik yatk›nl›k daha çok diz OA insidans›na etkili iken; obezite, me-napoz süresi, ba¤ laksitesi, DM daha çok diz OA progresyonuna etkili görünmektedir. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:14-20)
Anahtar kelimeler: Diz osteoartriti, risk faktörleri, osteoartrit, osteoporoz,
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nadide Torlak Koca, Mutlu Yaflam Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Demetevler 06300 Ankara, Türkiye Tel: +90 312 475 78 13 E-posta: nadide.koca@gmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 22.04.2011 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 26.04.2011
Nadide Torlak Koca, Vesile Sepici*, Aliye Kapuk›ran Tosun**, Gökhan Koca*** Mutlu Yaflam Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara, Türkiye *Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye **Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye ***Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nükleer T›p Klini¤i, Ankara, Türkiye
Summary
Özet
Aim: Osteoarthritis (OA) is a degenerative disease, that developes as a result of the impairment of formation and destruction processes in cartilage and sinovial tissues, with the effect of various traumatic, biomechanic, inflammatory and genetic factors. Material and Methods: In this study, risk factors and relation between OA and OP (osteoporosis) is evaluated in 127 patients with knee OA. Age, gender, obesity, menopause, ligamentous laxity, DM, injury of joint, genetic predisposition and propri-oceptive defects are the risk factors in knee OA.
Results: No relation was observed between radiographic knee OA and scores of tests which evaluate pain and disability such as WOMAC and Lequesne; but there was a significant relation between obesity and WOMAC and Lequesne scores. Thus,
Girifl
Osteoartrit (OA), dünyada en s›k görülen eklem hastal›-¤›d›r. Eklem kartilaj›n›n bozulmufl yap›lanmas› nedeni ile eklem semptomlar›na yol açan OA, çeflitli travmatik, biyomekanik, inflamatuar ve genetik faktörlerin etki-siyle, yap›m ve y›k›m süreçlerinin bozulmas› sonucu or-taya ç›kan dejeneratif bir hastal›kt›r. Diz, OA’ de en s›k tutulan eklemdir (1-6).
OA’ de risk faktörleri yafl, cinsiyet, fliflmanl›k, osteoporo-zun (OP) olmamas›, mesleki zorlanmalar, spor aktivite-leri, eklemde daha önce meydana gelen hasarlar, prop-riosepsiyon bozuklu¤u, genetik faktörler, kalsiyum kris-talleri, hipermobilite, sigara kullan›m›, diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon (HT) vb. hastal›klar›n varl›¤› gibi y›llard›r tart›fl›lmaktad›r. Bu risk faktörlerinden baz›lar› üzerinde fikir birli¤ine var›lm›flt›r (fliflmanl›k, genetik yatk›nl›k, yafl, geçirilmifl travma). Bir k›sm› ise halen tar-t›flmal›d›r (osteoporozun olmamas›, fiziksel aktivite, hormon replasman tedavisi, sigara içme gibi).
Bu çal›flmadaki amac›m›z, diz OA‘li hastalar›m›zdaki risk faktörlerini araflt›rmak ve kabul edilen risk faktörleri ile farkl›l›klar› saptamak, ayr›ca OA ve OP aras›ndaki iliflki-yi araflt›rmakt›.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya klini¤imize baflvuran 125 kad›n 2 erkek ol-mak üzere toplam 127 hasta ve sa¤l›kl› normal bireyler-den oluflan 4’ü erkek 18’i kad›n 22 kontrol olgu al›nd› (Tablo 1). Hastalar risk faktörleri aç›s›ndan sorguland›. Laboratuar tetkikleri olarak tam kan say›m›, eritrosit se-dimantasyon h›z›( ESH), C-reaktif protein (CRP), romato-id faktör (RF), ASO, tam biyokimya ölçümleri yap›ld›. Her hastan›n vücut kitle indeksi (VK‹) hesapland›, fizik muayeneleri yap›ld›, radyografik osteoartrit Kellgren-Lawrence indeksine göre evrelendi. Hastalar el ve lom-ber OA yönünden radyografik olarak tetkik edildi. Ke-mik mineral yo¤unlu¤u ölçümü, Hologic QDR 4500 ma-kinesi kullan›larak dual-enerji X-Ray absorbsiyometri (DEXA) arac›l›¤› ile lomber omurgada ön- arka ve yan L1-L4 vertebralar ve sa¤ kalçadan yap›ld›. Hastalarda a¤r› ve fonksiyonel kayb› ölçmek için WOMAC anketi ve Leukesne indeksi uyguland›. Verilerin analizinde
SPSS/PC versiyon 11,5 kullan›ld›. Verilerin niteli¤ine gö-re, de¤erlendirmede Korelasyon analizi, Tek Yönlü Var-yans Analizi-One Way Anova (FTesti), ‹ki Ortalama Ara-s›ndaki Fark›n Önemlilik Testi, Independent Sample T Test ve Mann wWhitney U Testi kullan›ld›.
Bulgular
Hastalar›m›z›n diz OA evresine göre da¤›l›m› yap›ld›. Buna göre hastalar›m›z›n %16,5’i evre 1, %28,3’ü evre2, %32,2’si evre 3, %22,8’i evre 4 diz OA idi. Hastalarda efl-lik eden el OA‘i varl›¤›na bak›ld›¤›nda; evre1 diz OA‘i olanlar›n %3,14’ü, evre 2’de %12,59, evre 3 de %14,96 ve evre 4 diz OA‘i olan hastalar›n %17,32’sinde el OA‘i oldu¤u gözlendi (Tablo 2). Hastalar›m›z›n 115’inde KMY ölçümü yap›ld›. Buna göre hasta grubun %29,57’si normal, %41,74’ü osteopenik, %25,21’i osteoporotik, %3,48’i normalin üstü KMY de¤erine sahipti.
VKI ile WOMAC ve Leukesne skorlar› aras›nda yap›lan korelasyon analizinde hem VKI ile WOMAC skoru ara-s›nda (p<0,05) hem de VKI ile Leukesne skoru araara-s›nda (p<0,01) istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanm›fl-t›r (Tablo3).
Hastalar›n diz OA evresi ile el OA varl›¤› aras›nda pozi-tif yönde anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r (p<0,01). Diz OA evresi artt›kça el OA varl›¤› da artmaktad›r (Tablo 4). Hasta ve kontrol gruptaki CRP de¤erleri karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, hasta gruba ait ortalama CRP de¤eri, kontrol gruptan anlaml› ölçüde yüksek bulunmufltur (p<0,01). Hasta ve kontrol grup aras›nda DM varl›¤› konusunda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k saptanmam›fl-t›r(p>0.05). Ancak diz OA evresi ile DM karfl›laflt›r›ld›¤›n-da istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanm›fl-t›r(p<0,05). DM varl›¤› daha yüksek diz OA varl›¤› ile birliktedir.
Omurga KMY, sigara içenlerle içmeyenler aras›nda an-laml› farkl›l›k göstermezken (p> 0,05), kalça KMY’unda sigara içenlerle içmeyenler aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanm›flt›r (p<0,05). Sigara içenlerin femur boyun KMY’lar› daha düflüktür.
HRT kullan›m› konusunda hasta ve kontrol grup aras›nda anlaml› bir fark izlenmemifltir. Ayr›ca HRT kullan›m› ile diz OA evresi aras›nda da anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r.
sity is a disability determinant in knee OA. We think that smoking has protective effects on OA, but this claim has to be proven with studies containing large control groups. In accordance with literature, we determined a significant concurrence between hand and knee OA. This relation gets stronger as severity of radiographic disease increases. In our patients with knee OA depriving clinical inflammation signs, CRP values were higher than control group and this was statistically significant. Therefore, we may not deny a chronic inflammatory response in OA. No significant relation observed between serum cho-lesterol values, lipid values, blood pressure and OA. However, presence of DM accelerates the radiographic progression of OA. Serum uric acid levels were significantly higher in our OA patients than in controls. The literature data, that high serum uric acid levels play role especially in generalised OA’s multifactorial etiology, is also supported by our results.
Conclusion: Age, gender, menopause and genetic predisposition seemed to have more effects on the incidence of knee OA; while obesity, period of menopause, ligamantous laxity and DM seemed to have more effects on OA progression according to our results. (Turkish Journal of Osteoporosis 2011;17:14-20)
Hastalar›m›zda, ba¤ laksitesi ile diz OA evresi aras›nda pozitif yönde istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki sap-tanm›flt›r (p<0,05). Ba¤ laksitesi varl›¤›, daha ileri diz OA‘i varl›¤› ile birliktedir.
Sportif aktivite ile diz OA evresi aras›nda anlaml› bir ilifl-ki saptamad›k. Meslek ile diz OA aras›nda da anlaml› bir iliflki saptamad›k.
Serum ürik asit düzeylerinde, hasta ve kontrol grup ara-s›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k saptad›k (p<0,05). Ancak ürik asit düzeyleri ile diz OA aras›nda anlaml› bir iliflki saptamad›k.
‹ki grup aras›nda menapoz süresi yönünden istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k saptad›k (p<0,001). Hasta grubun menapoz süresi daha uzundu.
‹ki grup aras›nda VK‹ yönünden anlaml› farkl›l›k vard›. Hasta grubun VK‹, kontrol gruptan anlaml› flekilde da-ha yüksekti (p<0,001).
Diz OA evresi ile menapoz süresi aras›nda istatistiksel olarak pozitif yönde anlaml› bir iliflki saptanm›fl-t›r(p<0,05). Menapoz süresi uzad›kça diz OA evresi de artmaktad›r.
Diz OA evresi ile kalça KMY aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r (p>0,05).
SOA‹‹ kullan›m› ile diz OA evresi aras›nda negatif yönde anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r (p<0,05). SOA‹‹ kullan›m› varl›¤›nda diz OA evresi daha düflük olmaktad›r.
Yafl ile diz OA evresi aras›nda pozitif yönde anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r (p<0,05). VK‹ ile diz OA evresi aras›n-da iliflki saptanmam›flt›r. Sigara içme ile diz OA evresi aras›nda iliflki saptanmam›flt›r. Lomber omurga ve fe-mur boyun KMY ile diz OA evresi aras›nda iliflki saptan-mam›flt›r.
Tart›flma
Yap›lan çal›flmalarda diz OA için önemli risk faktörleri-nin obezite, önceki diz yaralanmas›, seçilmifl fiziksel ak-tiviteler, el OA varl›¤› ve genetik yatk›nl›k oldu¤u belir-tilmektedir (7,8). Diz OA insidans›n› hastal›¤›n progres-yonundan ay›ran az say›daki çal›flmada birçok olgunun uzun periodlar boyunca stabil kald›¤›, ama di¤erlerinin h›zl› bir progresyon gösterdi¤i ve diz OA için s›ralanan risk faktörlerinin hastal›¤›n progresyonundan çok
insi-dans›n› etkiledi¤i belirtilmektedir. ‹ncelenen risk faktör-lerinden sadece obezitenin hem insidansta hem de progresyonda etkili oldu¤u bildirilmifltir (7,9). Bizim so-nuçlar›m›za göre obezite, radyografik progresyondan çok insidansla ba¤lant›l›d›r.
Obezitenin el OA ile olan iliflkisi tart›flmal›d›r. El-diz OA birlikteli¤ine yönelik yap›lan çal›flmalarda güçlü bir gene-tik zeminin oldu¤u vurgulanmaktad›r(10-13). Biz obezite ile el OA aras›nda herhangi bir iliflki saptamad›k. Ancak el OA varl›¤› ile diz OA evresi aras›nda güçlü bir iliflki mevcuttu.Bu da bize poliartiküler OA patogenezinde , obezitenin metabolik etkisinden çok genetik yatk›nl›¤›n çok daha etkili oldu¤unu düflündürmektedir.
Yafl, diz OA de iyi tan›mlanm›fl bir risk faktörüdür (14,15). Bizim bulgular›m›z da bunu desteklemektedir. HRT ile el-diz OA aras›ndaki iliflkiye dair yap›lan çal›flma-lar›n sonuçlar› farkl›d›r. Chingford çal›flmas›nda; sürekli HRT kullan›m› ile radyolojik diz OA aras›nda ters iliflki gösterilmifltir (16). Vingard ve ark. Orta derecede bir protektif etki bildirmifllerdir (17). Ulm OA çal›flmas›, HRT nin OA için protektif olmad›¤› sonucuna varm›flt›r (18). Samantha ve ark. GOA ile HRT aras›nda bir iliflki sapta-mam›flt›r (19). Spector ve ark. cerrahi menapoz ile OA geliflimi riskinin artt›¤›n› öne sürmüfllerdir (20). Östrojen maruziyetinin menopozal duruma veya OA patogenezi-nin evrelerine ba¤l› olarak farkl› etkileripatogenezi-nin olmas› muh-temeldir (21,22). Bizim bulgular›m›z HRTnin OA de ko-ruyucu bir etkisinin olmad›¤› yönündedir. Ancak bizim sonuçlar›m›za göre menapoz varl›¤› OA insidans›n› art-t›rmakta, menapoz süresi uzad›kça da OA evresi ilerle-mektedir.
Birçok çal›flmada OA ile op aras›nda z›t bir iliflki oldu¤u bildirilmektedir (4,23-27). Foss ve Byers, femur boyun k›-r›¤› olan hastalar›nda OA e az rastland›¤›n› bildirmifller-dir (28). Hem el hem de diz OA olan bir grup hastada kemik döngüsü düflük bulunmufl ve yine bunun, OA’in OP’a karfl› protektif etki mekanizmas› oldu¤u öne sürül-müfltür (29). Campion ve ark. ,destruktif OA’i olan kü-çük bir hasta grubunda yüksek serum osteokalsin zeyleri, ama non-destruktif OA’li kad›nlarda daha dü-flük osteokalsin düzeyleri saptam›fllard›r (30). Bu bulgu-lar, OA‘de kemik yap›c› hücrelerin farkl› cevaplar vere-bildi¤ini göstermektedir. Daha farkl› sonuçlar elde eden
T
Taabblloo 11.. Hasta ve kontrol grubun genel özellikleri
Hasta (n=127) Kontrol (n=22)
Kad›n (n=125) Erkek (n=2) Kad›n (n=18) Erkek (n=4)
Ortalama De¤iflim Ortalama De¤iflim Ortalama De¤iflim Ortalama De¤iflim
s›n›rlar› s›n›rlar› s›n›rlar› s›n›rlar›
Yafl 65,30+6,9 47-88 66,50+12,0 58-75 56,56+9,6 45-78 60,0+6,3 51-66 Boy 153,48+6,9 134-175 160,0+0,0 160-160 155,72+5,4 145-165 168,0+3,9 163-172 Kilo 76,30+12,2 51-110 68,50+23,3 52-85 68,50+12,4 51-95 68,0+9,0 60-80 VK‹ 32,39+4,6 20,0-47,0 26,65+8,9 20,3-33,0 28,37+4,0 23,4-38,7 24,42+3,7 20,7+29,6 Menopoz 20,0+10,9 0-52 - - 10,50+9,2 0-30 - -süresi
çal›flmalar da vard›r. Chingford Çal›flmas›’nda femoral osteofitler ve kalça eklem aral›¤› daralmas›n›n artm›fl k›-r›k riski ile birlikte oldu¤u belirtilmifltir (31). Osteopo-roz, normal kemi¤in kayb›d›r. OA ise kemik sertli¤inde art›flla sonuçlanan defektif kemik proliferasyonunun ol-du¤u bir hastal›kt›r. Dolay›s›yla kalça OA deki artm›fl k›-r›k riski kemik kompozisyonundaki de¤iflikli¤e ba¤lana-bilir (31,32). Bizim 127 kiflilik hasta grubumuzda 115 hastan›n KMY’u ölçüldü. Lomber bölgedeki KMY de-¤erleri hastalar›n %32,1’ine normal,%32,1’inde oste-openik %28,6’s›nda osteoporotik ve %6,9’unda norma-lin üstü idi. Kalçada ise %29,5’i normal, %41,7’si oste-openik, %25,2’si osteoporotik ve %3,4’ü normalin üstü idi. Bu bulgular, OA ile OP birlikteli¤inin göreceli olarak nadir oldu¤u görüflünü desteklemektedir. Ancak oste-openikler de dikkate al›nd›¤›nda lomber bölgeye göre hastalar›n %64,34’ünün, kalçaya göre ise %71’inin KMY’u normalin alt›ndad›r. Yani OA gelifliminde yüksek KMY flart de¤ildir. Düflük KMY’lu bireylerde de s›kl›kla OA geliflebilmektedir.
Diz OA‘nde yaflam kalitesinin major determinantlar› a¤-r› ve fonksiyonel kay›pt›r. WOMAC anketi 17 fonksiyonel aktivite, 5 aktivite iliflkili a¤r› ve 2 tutukluk maddesini de¤erlendirerek bu komponentleri ölçmek için planlan-m›flt›r (33). Leukesne indeksi, diz OA için patoloji spesifik bir disabilite de¤erlendirmesidir. Hastalar, a¤r›lar› ve
günlük yaflam aktivitelerini yapabilme yeteneklerini oranlamak için sorgulan›r. Skorlama 0-24 aras›ndad›r. Diz OA için daha belirgin olmak üzere, radyografik OA ile a¤r› klinik belirtiler aras›ndaki uyumsuzluk, diz OA ‘in-deki fonksiyonel bozuklu¤un determinantlar›n›n radyog-rafik fliddetten çok di¤er faktörler olabilece¤ini göster-mektedir. Ayr›ca Kellgren-Lawrence sistemine göre yap›-lan radyolojik evrelemede osteofitoz önemli bir bulgu-dur, ancak osteofitozun bir hastal›ktan çok yafllanma ile ilgili bir proçes oldu¤u ileri sürülmektedir (34).
Biz çal›flmam›zda hastalar›m›za WOMAC ve Leukesne skorlar›n› uygulad›k. ‹ncelemede WOMAC skoru ile diz OA evresi aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanmazken, Leukesne indeksi ile diz OA evresi ara-s›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. WOMAC anketinde sorulan sorular hastalardan, a¤r› ve disabilitenin fliddetini belirtmesini istemektedir. Bu, hastalar›n baflka yerlerindeki a¤r›lardan, psikolojik du-rumundan ve yorgunluklar›ndan etkilenebilir, yani sub-jektiftir. Leukesne indeksinde ise a¤r›, tutukluk, günlük yaflam aktivitelerindeki zorluklarla ilgili sorular daha basite indirgenerek ve cevap seçenekleri azalt›larak, ra-kamsal de¤erler verilerek haz›rlanm›flt›r. Bu nedenle diz OA‘ndeki fonksiyonel kayb› de¤erlendirmek için daha uygun bir yöntem olabilir.
WOMAC ve Leukesne indeksi ile VK‹ aras›nda anlaml› bir iliflki saptad›k. Bu da bize obezitenin, diz OA‘inde önemli bir disabilite determinant› oldu¤unu düflündür-mektedir. Diz osteofitozu ile WOMAC ve Leukesne in-deksi aras›nda saptad›¤›m›z z›t iliflki, osteofitozun bir hastal›ktan çok yafllanmaya ait bir proçes oldu¤u görü-flünü desteklemektedir.
Bizim çal›flmam›zda sigara ile diz OA‘i evresi aras›nda iliflki yoktu. Ancak hasta ve kontrol grup aras›nda siga-ra içimi konusunda anlaml› fark vard›. Hasta grupta si-gara içimi daha azd›. Bu da sisi-gara içiminin OA için ko-ruyucu oldu¤u görüflünü desteklemektedir. OA, daha yüksek kemik kitlesi ve daha sert subkondral kemik ile iliflkilidir. Sigara, OA‘de koruyucu etkisini düflük kemik dansitesine yol açarak gösteriyor olabilir.
Osteoartrit ile meslek ve sportif aktiviteler aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran birçok çal›flma vard›r.Baz› araflt›rmac›lar, elit sportmenlerde OA riskini incelemifller ve bir k›sm› yüksek fiziksel aktivite düzeyinin artm›fl bir riske yol aç-t›¤›n› bildirmifltir. Buna karfl›l›k White ve ark., özel fizik-sel e¤itim ö¤retmenlerinden oluflan orta yafll› kad›nlar› incelemifl ve bunlarda düflük bir diz OA prevalans›
göste-T
Taabblloo 22.. Diz OA evrelerine göre hastalar›n da¤›l›m› (n=127)
OA Evresi Say› (Ort±SS) (Ort±SS) 1 21 (%16,5) 2 36 (%28,3) Sa¤ diz 3 41 (%32,2) 4 29 (%22,8) 1 24 (%18,8) 2 36 (%28,3) Sol diz 3 41 (%32,2) 4 26 (%20,4) T
Taabblloo 44.. El osteoartriti ile diz osteoartriti puan ortalamalar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
El OA Sa¤ Diz Sol Diz
Osteoartrit Evresi Osteoartrit Evresi
n x ss sh n x ss sh
Var 61 2,97 0,94 0,12 61 2,89 0,98 0,12 Yok 66 2,29 0,97 0,12 66 2,21 0,98 0,12
t=3,98, p<0,001 t=3,84, p<0,001
T
Taabblloo 33.. VKI ile womac ve lequesne skorlar› aras›ndaki iliflki
VKI ile Womac ve Lequesne Skorlar›
VKI Womac Lequesne
BKI r p n Womac r 0,215* p 0,015 n 127 Lequesne r 0,238** 0,327** p 0,007 0,0001 n 127 127 *p<0,05, * p<0,01
rilmifltir. Buna dayan›larak çok yüksek ve düflük düzey-deki aktivitelerin zararl›, ama orta derecedüzey-deki aktivite-nin yararl› oldu¤u fleklindeki ‘’U’’ flekilli bir iliflkiaktivite-nin var-l›¤› öne sürülmüfltür (35). Çömelme, diz bükme ve genel olarak a¤›r yük tafl›ma gibi özellikleri olan mesleklerin diz OA ile güçlü bir iliflki sergiledi¤i saptanm›flt›r (36). Bir baflka çal›flmada, mesleki diz bükme ve fiziksel aktivite-lerin yafll› erkeklerde yap›sal OA geliflimine katk›da bu-lundu¤u, kad›nlarda ise mesleki fiziksel aktiviteler ile OA aras›nda anlaml› bir iliflki olmad›¤› belirtilmifltir (37). Bizim çal›flmam›zda namaz-diz OA evresi, namaz-WO-MAC skoru, meslek- diz OA evresi ve spor-diz OA evresi aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptamad›k. Bu sonuçlarda hasta populasyonumuzun ço¤unlu¤unu, fiziksel aktivite-diz OA iliflkisinin belirgin olmad›¤› kad›n cinsiyetin oluflturmas› etkili olmufl olabilir.
Kollajen gen anormalli¤i yoklu¤undaki eklem hipermo-bilitesi (ba¤ laksitesi), OA gibi çeflitli afl›r› kullan›m lez-yonlar›na yol açabilir. Bizim hasta grubumuzda da diz-deki ba¤ laksitesi ile diz OA evresi aras›nda pozitif yön-de anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Ba¤ laksitesi olanlarda diz OA evresi daha ileri idi.
OA ile DM,HT ve hiperürisemi aras›nda iliflki oldu¤u kaydedilmifltir (11). Deneysel çal›flmalarda, insülin yeter-sizli¤inde proteoglikan sentezinin %50’den fazla düfltü-¤ü görülmüfltür. Diabetiklerde OA’in daha ciddi seyirli oldu¤u bildirilmektedir (38). Ulm OA çal›flmas›nda, diz veya kalça artroplastisi uygulanan 809 hastada ürik asit düzeyleri incelenmifl ve GOA ile yüksek serum ürik asidi aras›nda anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Yüksek serum ürik asitinin GOA ‘in multifaktöriyel etyolojisinde rol al-d›¤› bildirilmifltir (18).
Biz hasta ve kontrol grup aras›nda DM varl›¤› yönünden bir fark saptamad›k. Ancak DM ile diz OA evresi aras›n-da pozitif yönde anlaml› bir iliflki saptad›k. Bu aras›n-da DM’nin OA insidans›nda de¤il, progresyonunda etkili oldu¤unu düflündürmektedir.
Çal›flmam›zda hasta ve kontrol grup aras›ndaki ürik asit düzeylerinde anlaml› bir farkl›l›k saptad›k.
Diz a¤r›s›, diz OA‘nin major bir semptomudur ve diz a¤-r›s›n›n varl›¤› ve fliddeti, disabilitenin önemli bir deter-minant›d›r. Hassan ve ark.taraf›ndan diz a¤r›s›n›n azal-t›lmas›n›n diz OA’li hastalarda kuadriseps kas›n›n mak-simal volanter kontraksiyonunda h›zl› bir düzelme ile sonuçland›¤›, ancak buna bozulmufl propriosepsiyonda-ki veya statik postural stabilitedepropriosepsiyonda-ki düzelmenin efllik et-medi¤i bildirilmifltir (39). Diz OA tedavisi s›kl›kla a¤r›y› azaltmaya ve bu suretle fonksiyonu düzeltmeye odak-lanm›flt›r. Ancak Hurwitz ve ark.a¤r›n›n eklemin dejene-ratif k›sm›n›n fazla yüklenmesine engel olan koruyucu bir mekanizma oldu¤unu ileri sürmüfllerdir. Buna göre, azalm›fl a¤r› düzeyleri koruyucu a¤r› refleksinin inhibis-yonuna ve artm›fl eklem yüklenmesi ile sonuçlanmakta-d›r. Dejenere eklemin afl›r› kullan›m› ile birlikte olan SOA‹‹ veya analjeziklerden kaynaklanan azalm›fl a¤r›n›n bu mekanizmas›n›n ‘’analjezik artropatisi’’ ile iliflkili ol-du¤u ileri sürülmüfltür (40). Bizim çal›flmam›zda 2 grup
aras›ndaki düzenli SOA‹‹ kullan›m› yönünden anlaml› farkl›l›k vard›. Kontrol grubun SOA‹‹ kullan›m öyküsü (baflka bölgelerindeki a¤r›lar› için) daha fazla idi. Ancak hasta grup içerisinde düzenli SOA‹‹ kullan›m› ile diz OA evresi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, istatistiksel olarak anlaml› olan z›t bir iliflki saptanm›flt›r. Yani SOA‹‹ kullan›m öykü-sü olmayan hastalar›n diz OA evreleri daha ileri idi. Bu sonuç, Hurwitz ve ark‘n›n “analjezik artropatisi” tan›m› ile çeliflmektedir. SOA‹‹ kullan›m, diz OA‘li hastalarda propriosepsiyon ve statik postural sal›n›ma etki etmese bile, Hassan ve ark.’n›n bulgular› ile uyumlu olarak, muhtemelen kuadriseps kas güçlenmesine katk›da bu-lunarak radyografik progresyonu yavafllat›yor olabilir. Acheson ve ark. CRP de¤erleri ile OA aras›ndaki iliflki üzerinde durmufllard›r. Bu iliflkinin kad›nlarda ve non-nodal OA’de daha kuvvetli oldu¤u belirtilmifltir. Bu de-¤erlerin geçici inflamatuar ataklar›n göstergesi oldu¤u ve bu ataklar›n OA gelifliminde rol oynad›¤› düflünül-müfltür (41). Progresyon gösteren diz OA hastalar›n›n te-meldeki serum CRP düzeylerinin, progresyon gösterme-yenlerden daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir. Sharif ve ark., yüksek serum CRP’sinin, diz OA‘nin radyografik progresyonu için bir prediktör oldu¤unu belirtmifller, ancak sensitivite ve spesivitesinin kötü oldu¤unu bildir-mifllerdir (42). Bizim hasta grubumuzun CRP de¤erleri ile kontrol gruba ait CRP de¤erleri aras›nda istatistiksel ola-rak anlaml› bir farkl›l›k saptanm›flt›r. CRP bir inflamas-yon marker› oldu¤una göre, bu sonuca dayanarak OA li hastalarda klinik inflamasyon bulgusu olmasa bile kro-nik bir inflamasyonun hep var oldu¤u düflünülebilir. CRP’nin preklinik OA’e atfedilebilece¤i, serum CRP art›-fl›n›n OA gelifltirecek olan olgular› identifiye edebilece¤i, OA progresyonunun bir göstergesi olabildi¤i bildirilmifl-tir (42). Progresyonun bir göstergesi oldu¤unu ve OA‘in erken evrelerinde yükseldi¤i görüflünü kabul edersek, bizim hastalar›m›zda da OA evresi ile CRP düzeyleri ara-s›nda negatif bir iliflki beklemek mant›kl› olacakt›r. An-cak biz OA evresi ile CRP düzeyleri aras›nda herhangi bir iliflki saptamad›k. Bunda, bizim çal›flmam›z›n uzun süreli bir takip çal›flmas› olmamas›n›n ve CRP sensitivite ve spe-sivitesinin kötü olmas›n›n etkisi olabilir.
Sonuç
Obezite, diz OA insidans›nda etkili iken, hastal›¤›n progresyonunda etkili bulunmam›flt›r.
El OA ile diz OA aras›nda çok güçlü bir iliflki vard›r. Has-tal›k fliddeti artt›kça bu iliflki güçlenmektedir. Bu, gene-tik yatk›nl›¤›n önemini vurgulamaktad›r. Obezitenin el OA insidans›nda etkisi yoktur.
Menapoz süresi uzad›kça yüksek radyogragik diz OA görülme oran artmaktad›r.
Klasik tan›m› ile OP, OA’li hastalarda göreceli olarak na-dirdir. Ama osteopenik hastalar da de¤erlendirmeye al›nd›¤›nda, OA geliflimi için yüksek KMY de¤erleri ge-rekli de¤ildir.
VK‹ ile WOMAC ve Leukesne aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Dolay›s›yla obezite, diz OA’inde önemli bir disabilite determinant›d›r.
Leukesne indeksi, WOMAC’a göre a¤r› ve fonksiyonel kayb› de¤erlendirmede göreceli olarak daha objektif bir testtir.
Diz osteofitozu ile WOMAC ve Leukesne skorlar› aras›nda iliflki yoktur. Osteofitoz,semptomatik diz OA‘ne katk›s› az olan, daha çok yafllanmaya ba¤l› olan bir proçestir. Hasta grupta sigara içme oran›, kontrol gruptan daha azd›. Buna dayanarak biz, sigara içiminin, OA’e karfl› protektif etkisinin olabilece¤ini düflünüyoruz. Ancak kontrol gruptaki olgu say›m›z›n azl›¤› nedeniyle, bu ko-nuda kesin yorum yapmak için daha genifl hasta ve kon-trol gruplar›n›n olmas› gerekti¤ini düflünüyoruz. Ba¤ laksitesi, ileri evre diz OA’i ile birliktedir. Yani ba¤ laksitesi, diz OA progresyonuna neden olmaktad›r. Diz OA‘inde en s›k medial ba¤ laksitesi saptad›k. Ancak ile-ri evre OA daha çok lateral ba¤ laksitesi ile birliktelik göstermifltir.
DM, diz OA’inin insidans›ndan çok progresyonunu etki-lemektedir.
SOA‹‹ kullan›m› ile radyografik diz OA aras›nda z›t bir iliflki saptad›k. Dolay›s›yla SOA‹‹ kullan›m›n›n, diz OA’in-de radyografik progresyonu yavafllatma fleklinOA’in-de olum-lu bir etkisinin oldu¤unu düflünüyoruz.
Hasta gruptaki CRP de¤erleri, kontrol gruptan anlaml› olarak daha yüksek saptanm›flt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Brand C, Snaddon J, Bailey M, Cicuttini. Vitamin E is Inef-fective for Symptomatic Relief of Knee Osteoarthritis: A Six Month Double Blind, Randomised, Placebo Controlled Study. Am Rheum Dis 2001;60:946-9.
2. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of Manual Physical Theraphy and Exercise in Osteoarthritis of the Knee. Ann Intern Med 2000;132:173-80.
3. Jones G, Glisson M, Hynes K, Cicuttini F. Sex and Site Diffe-rences in Cartilage Development. Arthritis Rheum 2000;43:2543-9.
4. Karaaslan Y. Osteoartrit Güler M, Aydeniz A. Osteoartritin risk faktörleri. MD Yay›nc›l›k Ankara, 2000.;5-40.
5. Sharif M, Shepstone L, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR. In-creased Serum C Reactive Protein May Reflect Events That Precede Radiographic Progression in Osteoarthritis of the Knee. Ann Rheum Dis 2000;59:71-4.
6. Spector TD, Hart DJ, Byrne J, Harris PA, Dacre JE, Doyle DV. Definition of Osteoarthritis of the Knee for Epidemiologi-cal Studies. Ann Rheum Dis 1993;52:790-4.
7. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, et al. Risk Factors for the Incidence and Progres-sion of Radiographic Knee Osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43:995-1000.
8. Sandmark H, Hogstedt C, Lewold S, Vingård E. Osteoart-hrosis of the Knee in Men and Woman in Association with Overweight, Smoking, and Hormone Theraphy. Ann Rhe-um Dis 1999;58:151-5.
9. Ravaud P, Giraudeau B, Auleley GR, Drape JL, Rousselin B, Paolozzi L, et al. Variability in Knee Radiographing: Impli-cation for Definition of Radiological Progression in Medial Knee Osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1998;57:624-9.
10. Bellamy N, Tesar P, Walker D, Klestov A, Muirden K, Kuh-nert P, et al. Perceptual Variation in Grading Hand, Hip and Knee Radiographs: Observations Based on an Australi-an Twin Registry Study of Osteoarthritis. Am Rheum Dis 1999;58:766-9.
11. Diepppe PA, Klippel JH. Rheumatology Second Ed. Oste-oarthritis 8,3,2-5.
12. Hirsch R, Lethbridge-Cejku M, Scott WW Jr, Reichle R, Pla-to CC, Tobin J, et al. Association of Hand and Knee Oste-oarthritis: Evidence for a Polyarticular Disease Subset. Ann Rheum Dis 1996;55:25-9.
13. Lanyon D. Epidemiology of Peripheral Osteoarthritis. Ann Rheumatol Dis 1996;55:585-7.
14. Nevitt MC, Felson DT. Sex Hormones and the risk of Oste-oarthritis in Women: Epidemiological Evidence. Ann Rhe-um Dis 1996;55:673-6.
15. Silman AJ, Newman J. Obstetric and Gynaecological Fac-tors in Susceptibility to Peripheral Joint Osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996;55:671-3.
16. Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cum-mings SR. Estrogen Replacement Theraphy and Fractures in older Women. Study of Osteoporotic Fractures Reserch Group. Ann Intern Med 1995;122:9-16.
17. Vingard E, Alfredsson L, Malchau H. Lifestyle Factors and Hip Arthrosis. A Cse Referent Study of Body Mass Index, Smoking and Hormone Theraphy. Acta Orthop Scand 1997;68:216-20.
18. Erb A, Brenner H, Günther KL, Stürmer T. Hormone Repla-cement Therapy and Patterns of Osteoarthritis: Baseline Data from the ULM Osteoarthritis Study. Am Rheum Dis 2000;59:105-9.
19. Samanta A, Jones A, Regan M, Wilson S, Doherty M. Is Os-teoarthritis in Women Affected by Hormonal Changes or Smoking? Br J Rheumatol 1993;32:366-70.
20. Lindsay R. Estrogen Deficiency In: Riggs BL, Melton LJ, eds. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995:133-60.
21. Karaaslan Y. Osteoartrit Güler M, Aydeniz A. Osteoartritin risk faktörleri. MD Yay›nc›l›k Ankara,2000;5-40.
22. Nevitt MC, Felson DT. Sex Hormones and the risk of Oste-oarthritis in Women: Epidemiological Evidence. Ann Rhe-um Dis 1996;55:673-6.
23. Antoniades L, MacGregor AJ, Matson M, Spector TD. A Cotwin Control Study of the Relationship Between Hip Os-teoarthritis and Bone Mineral Density. Arthritis Rheum 2000;43:1450-5.
24. Dai LY. The Relationship Between Osteoarthritis and Oste-oporosis in the Spine. Clin Rheumatol 1998;17:44-6. 25. El Miedany YM, Mehanna AN, El Baddini MA. Altered
Bo-ne MiBo-neral Metabolism in Patients with Osteoarthritis. Jo-int Bone Spine 2000;67:521-7.
26. Hart DJ, Mootoosamy I, Doyle DV, Spector TD. The Relati-onship Between Osteoarthritis and Osteoporosis in the Ge-neral Population: The Chingford Study. Ann Rheum Dis 1994;53:158-62.
27. Lethbridge-Cejku M, Tobin JD, Scott WW Jr, Reichle R, Roy TA, Plato CC, et al. Axial and Hip Bone Mineral Density and Radiographic Changes of Osteoarthritis of the Knee: Data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Rhe-umatol 1996;23:1943-7.
28. Foss MVL, Byers PD. Bone Density, Osteoarthritis of the Hip and Fracture of the Upper end of the Femur. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64.
29. Sowers M, Lachance L, Jamadar D, Hochberg MC, Hollis B, Crutchfield M, et al. The Associations of Bone Mineral Den-sity and Bone Turnover Markers with Osteoarthritis of the Hand and Knee in Pre- and Perimenopausal Women. Art-hritis Rheum 1999;42:483-9.
30. Campion GV, Delmas PD, Dieppe PA. Serum and Synovial Fluid Osteocalcin (Bone Gla Protein) Levels in Joint Disease. Br J Rheumatol 1989;28:393-8.
31. Arden NK, Griffiths GO, Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. The As-sociation Between Osteoarthritis and Osteoporotic Fracture: The Chingford Study. Br J Rheumatol 1996;35:1299-304. 32. Ledingham J, Regan M, Jones A, Doherty M. Radiographic
Patern and Assiciations of Osteoarthritis of the Knee in Pa-teients Referred to Hospital. Ann Rheum Dis 1993;52:520-6. 33. Wolfe F. Determinants of WOMAC Function, Pain and Stiff-ness Scores: Evidence for the Role of Low Back Pain, Symptom Counts, Fatigue and Depression in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Fibromyalgia. Rheumatology (Oxford) 1999;38:355-61.
34. McAlindon TE, Cooper C, Kirwan JR, Dieppe PA. Determi-nants of Disability in osteoarthritis of the Knee. Ann Rhe-um Dis 1993;52:258-62.
35. Sutton AJ, Muir KR, Mockett S, Fentem P. A Case –Control Study to Investigate the Relation Between Low and Mode-rate Levels of Physical Activity and Osteoarthritis of the Knee Using Data Collected as Part of the Allied Dunbar Na-tional Fitness Survey. Ann Rheum Dis 2001;60:756-64. 36. Vingård E. Osteoarthrosis of the Knee and Physical Load
from Occupation. Ann Rheum Dis 1996;55:677-84.
37. Felson DT, Hannan MT, Naimark A, Berkeley J, Gordon G, Wilson PW, et al. Occupational Physical Demands, Knee Bending, and Knee Osteoarthritis: Results fron the Fra-mingham Study. J Rheumatol 1991;18:1587-92.
38. Oriente P, Scochamialio A. Osteoarthritis, Obesity and Diabe-tes. XI European Congress of Rheumatology 1987;5:245. 39. Hassan BS, Doherty SA, Mockett S, Doherty M. Effect of
Pa-in Reduction on Postural Sway, Proprioception, and Quad-riceps Strength in Subjects with Knee Osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:422-8.
40. Hurwitz DE, Ryals AR, Block JA, Sharma L, Schnitzer TJ, An-driacchi TP. Knee Pain and Joint Loading in Subjects with Os-teoarthritis of the Knee. J Orthop Res 2000;18:572-9. 41. Acheson RM, Collart AB. New Haven survey of joint
disea-ses. XVII. Relationship between some systemic characteris-tics and osteoarthrosis in a general population. Ann Rhe-um Dis 1975;34:379-87.
42. Sharif M, Shepstone L, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR. In-creased Serum C Reactive Protein May Reflect Events That Precede Radiographic Progression in Osteoarthritis of the Knee. Ann Rheum Dis 2000;59:71-4.
