Abdullah ÖZGÖNÜL*, Zeynep BAYSAL**, Mustafa CENG‹Z**, Ali UZUNKÖY*
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi* Anabilim Dal›, fianl›urfa Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon** Anabilim Dal›, fianl›urfa
Laparoskopik Kolesistektomi Sonras› Erken Dönem A¤r›lar›n Giderilmesinde Hasta Kontrollü Tramadol
Analjezisi Yöntemi ile ‹ntramuskuler Diklofenak Sodyumun Karfl›laflt›r›lmas›
‹letiflim adresi: Dr Abdullah ÖZGÖNÜL Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Gelifl tarihi : 28 Haziran 2006
*Bu çal›flma Eylül 2005 7. Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi
Özet
Amaç:Laparoskopik kolesistektomi ameliyat› sonras› oluflan a¤r›, aç›k yönteme göre daha az olmakla birlikte, baz› vakalarda ameliyat sonras› dönemde rahats›z edici kar›n ve omuz a¤r›lar›
meydana gelebilmektedir. Bu çal›flmada, laparoskopik kolesistektomi sonras›nda oluflan a¤r›lar›n giderilmesi amac›yla, tramadol ile sa¤lanan hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ile intra- muskuler (im) diklofenak sodyumun etkinli¤i araflt›r›ld›.
Hastalar ve yöntemler:Çal›flmaya yafllar› 18-70 aras›nda de¤iflen 30 olgu al›nd›. Olgular eflit 2 gruba ayr›ld›. Laparoskopik kolesistektomiyi takiben postoperatif erken dönemde a¤r›lar›n kon- trolü için Grup I'e HKA ile tramadol (1 mg/kg yükleme dozu, 20 mg HKA bolus dozu, 2 saatte maksimum 200 mg), Grup II' ye im diklofenak sodyum (75 mg im bafllang›ç dozu, gerekti¤inde bu dozun tekrar›) uyguland›. Olgular›n ameliyat sonras› a¤r›lar› 1, 4, 12 ve 24. saatlerde görsel analog skala (VAS) ile de¤erlendirildi. Hastalar çal›flma sonunda kendilerine uygulanan analjezi ile ilgili izlenimleri, yan etkiler, uyku kaliteleri ve hasta konforu aç›s›ndan bütün olarak ele al›narak memnuniyetleri sorguland› (mükemmel = 3, iyi = 2, orta = 1, kötü = 0).
Bulgular:Postoperatif 1, 4, 12 ve 24. saatlerdeki VAS de¤erleri, HKA ile tramadol analjezisi grubunda, diklofenak sodyum grubuna göre istatistiksel olarak düflük bulundu. Hasta mem- nuniyeti ise tramadol grubunda istatistiksel olarak daha yüksek bulundu.
Sonuç:Laparoskopik kolesistektomi sonras› tramadol ile sa¤lanan HKA yöntemi, im diklofenak sodyum uygulamas›na göre daha etkin bir analjezi sa¤larken yüksek hasta memnuniyeti sa¤lamaktad›r.
Anahtar sözcükler: Laparoskopik kolesistektomi, hasta kontrollü analjezi, tramadol, diklofenak sodyum, hasta memnuniyeti
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(3): 107-112
Girifl
‹lk kez 1987 y›l›nda Lyon'da Mouret taraf›ndan uygulanan laparoskopik kolesistektomi yöntemi, günümüzde safra kesesi tafllar›nda rutin cerrahi yöntem olarak baflar› ile uygulanmaktad›r1.
Laparoskopik kolesistektomi yönteminin, has- taya daha az rahats›zl›k vermesi, hastanede kalma süresini k›saltmas›, yara problemlerini en aza indirmesi, kozmetik üstünlü¤ü, ameliyat sonras›n- da hastan›n eski aktivitesine k›sa sürede dönebil- mesi gibi pek çok üstünlü¤ü bulunmaktad›r2-4.
Laparoskopik cerrahinin pek çok avantajlar›
olmas›na ra¤men, hastalarda postoperatif erken dönemde kar›n ve omuz a¤r›lar› oluflabilmekte
ve yaklafl›k %80 olguda analjezik ihtiyac› gerek- mektedir5.
Laparoskopik kolesistektomi sonras› geliflen a¤r›lar nonsteroid antienflamatuar ajanlarla veya opioidlerle kontrol alt›na al›nabilir. Ancak, nons- teroid antienflamatuar ajanlar›n baz› olgularda postoperatif kanama riskini artt›rd›¤› bildirilmifl- tir6. Opioid analjeziklerin de postoperatif bulant›
ve kusma gibi istenmeyen yan etkileri vard›r7. Bu çal›flmada, laparoskopik kolesistektomi sonras›nda erken dönemde gözlenen a¤r›lar›n giderilmesi amac›yla, tramadol ile sa¤lanan hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ile intra- muskuler (im) diklofenak sodyumun analjezik etkilerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçland›.
Summary
Patient Controlled Tramadol Analgesia Versus Intramuscular Diclofenac- Sodium in Early Postoperative Period of Laparoscopic Cholecystectomy
Objective:Although pain after laparoscopic cholecystectomy more rare compared with open method in some cases severe abdominal disturbing and shoulder pain may occur. In this study, we aimed to compare the effects of patient controlled tramadol analgesia (PCTA) and intra- muscular (im) diclofenac-sodium for pain relieve after laparoscopic cholecystectomy.
Patients and Methods:Thirty patients aged betwen 18-70 enrolled in the study and divided equally into two groups. While in Group I PCTA were started as 1 mg/kg loading dose, 20 mg bolus dose and max 200 mg in 2 hours, Group II diclofenac sodium (75 mg starting dose, if needed same doses was repeated) was applied. Postoperative pain was assed with 10 cm visu- al analog scale (VAS) and recorded in 1, 4, 12 and 24 hours. Patients' satisfaction was also recorded.
Results: Postoperative VAS scores were found statistically lower in Group I compared with Group II. Patient satisfaction was higher in Group I.
Conclusion:Patient controlled tramadol analgesia was superior to im diclofenac-sodium in post- operative analgesia for laparoscopic cholecystectomy.
Anahtar sözcükler: laparoscopic cholecystectomy, patient controlled analgesia, tramadol, diclofenac-sodium, Patients' satisfaction
Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(3): 107-112
Materyal ve Metod
Çal›flmaya ASA I-II anestezi risk grubuna giren ve yafllar› 18-70 aras›nda de¤iflen elektif laparos- kopik kolesistektomi operasyonu planlanan 30 hasta al›nd›. T›kanma sar›l›¤› ve safra kesesi kanseri tan›s› alan olgular çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Olgular rasgele 2 gruba ayr›ld›. Cerrahi son- ras› erken dönemdeki a¤r›lar›n kontrolü için Grup I'e HKA yöntemi ile tramadol (1 mg/kg yükleme dozu, 20 mg bolus ve 2 saatte maksi- mum 200 mg), Grup II'ye im diklofenak sodyum (75 mg bafllang›ç dozu, gerekti¤inde bu dozun tekrar›) uyguland›. Olgular›n ameliyat sonras›
a¤r›lar› 1, 4, 12 ve 24. saatlerde görsel analog skala (VAS) ile a¤r› durumlar› de¤erlendirildi.
Çal›flma sonunda uygulanan analjezi ile ilgili yan etkiler (bulant›, kusma, kafl›nt›, kab›zl›k, kar›n a¤r›s› gibi) ve hasta memnuniyetleri sorguland›
(mükemmel = 3, iyi = 2, orta = 1, kötü = 0).
Çal›flman›n istatistiksel de¤erlendirmesinde SPSS 11.0 program kullan›ld›. Demografik veril-
erde Student's-t testi, VAS de¤erlerinde Mann- Whitney U testi, yan etkilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ve hasta memnuniyeti de¤erlendirmesinde cross tabs ve chi-square testleri kullan›ld›. Sonuçlar or- talama ± standart de¤er (SD) olarak ifade edildi ve p<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgulur
Gruplar›n yafl, a¤›rl›k, cinsiyet ve operasyon süreleri aras›nda istatistiksel olarak fark bulun- mad› (Tablo 1). Postoperatif 1, 4, 12 ve 24.
saatlerdeki VAS de¤erleri Grup I'de, Grup II'ye göre istatistiksel olarak anlaml› düflük bulundu (p<0.05) (fiekil 1). Hasta memnuniyeti, Grup I'de daha yüksekti (p<0.05) (Tablo 2). Yan etkiler bak›m›ndan gruplar aras›nda fark gözlenmedi.
Tart›flma
Postoperatif a¤r›, cerrahi travma ile bafllayan ve doku iyileflmesi ile giderek azalan akut a¤r›d›r.
Hastada s›k›nt›, depresyon ve anksiyete yaratan bu Grafik 1
Gruplar›n zamana göre VAS de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›
a¤r› önemli fizyopatolojik de¤iflikliklere neden ol- maktad›r8. Postoperatif dönemin a¤r›s›z geçirilmesi hasta konforu, erken mobilizasyon ve bulant› kus- ma insidans›n›n azalt›lmas›nda önemlidir9. Bu ça- l›flmada, hasta kontrollü iv tramadol analjezisinin, im diklofenak sodyum uygulamas›na göre daha üstün bir postoperatif analjezi sa¤lad›¤› görüldü.
Postoperatif a¤r›, cerrahi travmayla bafllay›p doku iyileflmesiyle sona eren bir süreçtir. Bu süreçte nöroendokrin ifllevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolafl›m ve otonom sinir sistemi aktivitesi de¤ifliklikleri gibi birçok sistemin rolü vard›r10. Bu durum özellikle gögüs ve kar›n ameliyatlar› gibi büyük cerrahi giriflim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktad›r11. Her ne kadar kar›n duvar›ndaki
cerrahi hasarlar laparoskopik cerrahilerde az olsa da, bu tip ameliyatlardan sonra hastalarda özel- likle kar›n ve omuz bölgesinde fliddetli a¤r›lar oluflabilmektedir12,13. Bu nedenle laparoskopik cerrahilerden sonra uygun bir postoperatif anal- jezi gereklidir. Laparoskopik kolesistektomi son- ras› geliflen a¤r›larda, özellikle kar›n duvar›n›n ve diyafragman›n CO2 insuflasyonuna ba¤l› olarak gerilmesi buna ba¤l› olarak frenik sinir uyar›lma- s› ve gerilmeye ikincil olarak prostoglandinlerin sal›nmas› sorumlu tutulmaktad›r.
Tramadol hidroklorid sentetik bir mü-opioid agonistidir. Tramadol, opioid reseptörlerine zay›f afiniteli, santral etkili bir analjeziktir, ayr›ca nora- drenalin ve 5-hidroksitriptaminin (HT) nöronal geri al›m›n› inhibe ederek 5-HT sal›n›m›n› art›r›r14.
H
Haassttaa MMeemmnnuunniiyyeettii GGrruupp II GGrruupp IIII ((nn==1155)) ((nn==1155))
Tablo 1
Hastalar›n demografik özellikleri ve operasyon süreleri
G
Grruupp II GGrruupp IIII ((nn==1155)) ((nn==1155))
Yafl (y›l) Cins (K/E) Vücut a¤›rl›¤› (kg) Operasyon süresi (dakika)
40±3 12 / 3
70±8 45±10
42±8 11 / 4
64±6 48±4
Tablo 2
Hasta memnuniyeti skorlar›n›n gruplara göre da¤›l›mlar›
Mükemmel
‹yi Orta Kötü
10 4 1 0
7 5 2 1
Tramadol, noradrenerjik komponetinin sayesin- de, di¤er opioidlerin doza ba¤›ml› solunum dep- resyonu, tolerans ve ba¤›ml›l›k geliflimi gibi isten- meyen etkilerini tafl›mamaktad›r15.
Diklofenak sodyum, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek ve böylece araflidonik asit türevi olan prostaglandinlerin sentezini inhibe ederek etki eder. Prostaglandinler enflamasyon, a¤r› ve atefl oluflumunda majör rol oynarlar. Yan etki- lerin ço¤u gastrointestinal sistem ile ilgilidir. Bu etkiler aras›nda epigastrik a¤r›, bulant›, kusma, diyare, abdominal kramplar, haz›ms›zl›k, gaz, ifltahs›zl›k gibi di¤er mide-ba¤›rsak bozukluklar›;
ender olarak da gastrointestinal kanama, kab›zl›k ve pankreatit say›labilir14. Çal›flmam›zda her iki grupta da kullan›lan analjeziklerle ilgili yan etki- ler aç›s›ndan anlaml› fark bulunmad›.
Hasta kontrollü analjezi yöntemi, ameliyat son- ras› analjezi sa¤lamak için hem intravenöz hem de epidural kateter yoluyla analjezik uygulama- s›nda s›k kullan›lan bir yöntemdir. Hasta kontrol- lü analjezi yönteminde hastan›n a¤r› tedavisini kendisinin düzenlemesi, a¤r›n›n önemli kompo- nentlerinden olan anksiyete ve stresi azaltmakta- d›r16. Sürekli infüzyon ve aral›kl› bolus doz fleklin- de uygulanan intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemiyle etkin analjezik ilaç konsantrasyonu ve çok iyi bir a¤r› kontrolü sa¤lanmaktad›r17.
Hasta memnuniyeti çeflitli faktörlerden etkile- nen karmafl›k bir kavram olup kaliteli hasta bak›m›n›n en önemli göstergelerindendir. Hasta memnuniyetini aç›klayan teoriler yeterli olmad›-
¤›ndan hasta memnuniyeti, genel anlamda, veri- len hizmetin hastan›n beklentilerini karfl›lamas›
ya da hastan›n verilen hizmeti alg›lamalar›na dayanmaktad›r. Çal›flmam›zda hasta memnuniye- ti tramadol grubunda, diklofenak grubuna göre daha yüksek bulundu (Tablo 2).
Sonuç olarak, laparoskopik kolesistektomi sonras› i.v. tramadol ile sa¤lanan HKA yöntemi, im diklofenak sodyum uygulamas›na göre daha etkin bir analjezi ve yüksek bir hasta mem- nuniyeti sa¤lamaktad›r.
Kaynaklar
1. Langebuch V.J.A. Ein von extripation der gallanbase wegen icer cholelitiasis. Berliner Clin Wochenchr 1982;
19: 725-7.
2. Brain F, Jedeiki R, Olsfanger D, et al. Residual pneumo- peritoneum: A cause of postoperatif pain after laparos- copic chylecystectomy. Anesth Analg 1994; 79: 152-4.
3. Korell M, Schmaus F, Strowitzki T, et al. Pain intensity fol- lowing laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 375-9.
4. Yoshida T, Kobayashi E, Suminaga Y, et al. Hormone-cyto- kine response. Pnömoperiton abdominal wall-lifting in la- paroscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1997; 11: 907-10.
5. Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et. al. Preven- tion of postoperatif pain after thyroid surgery: A doub- le-blind randomize study of bileteral superficial cervi- kal plexus blocks. Anaesthesia Analg 2001; 92: 1538-42.
6. Smith JF, Boysen D, Tschirhart J, Williams T, Vasilenko P. Comparison of laparoscopic cholecystectomy versus elective open cholecystectomy. J Laparoendoscopic Surg 1992; 2: 311-5.
7. Wulf H, Biscoping J, Beland B, Bachman-Mennega B, Motsch J. Ropivacaine epidural anesthesia and analgesia versus general anasthesia and intravenous Patient-Cont- rolled Analgesia with Morfine in perioperative manage- ment of hip replacement. Anesth Analg 1999; 89: 111-5.
8. Erdine S. A¤r›. Nobel Matbaac›l›k ‹stanbul 2002.
9. Dobbs FF, Kumar V, Alexander JI, et al. Pain after laparoscopy related to posture and ring versus clip sterilisation, Br J Obstet Gynaecol 1987;. 94:, 262-6.
10. Collins J V. Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger. Pennsylvania, 1993.
11. Neumann M, Raj PP. Thoracoabdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St.
Louis: Mosby 2000. 618-29.
12. Alexander JI. Pain after laparoscopy, Br J Anaesth 1997; 79: 369-78.
13. Günefl Y, Ifl›k G. A¤r› Dergisi 2004; 16; 7-16.
14. Kayhan Z. Klinik Anestezi. Logos Yay›nc›l›k Tic. Afl.
Ankara, 1997.
15. Roux PJ, Coetzee JF. Tramadol today. Current Opinion in Anaesthesiology 2000; 13: 457-61.
16. Gürses E TE, Serin S. Postoperatif ‹ntravenöz Hasta kont- rollü Analjezide Tramadolün Farkl› Dozlar›n›n Morfin ve Petidin ile Karfl›laflt›r›lmas›. Anestezi Dergisi 2000; 8: 117-22.
17. Jellinek H, Haumer H, Grubhofer G. et al. Tramadol in postoperative pain therapy. Patient-controlled analgesia versus continuous infusion. Anaesthesist 1990; 39: 513-20
