Hepatit, gebelerdeki ciddi karaci¤er hastal›klar› aras›nda en s›k görülenidir. Bugüne kadar 7 hepatit virüsü tan›mlanm›flt›r. Hepatit A, B, C, ve D genellikle endemiktir. Hepatit E daha nadir görülür, hepatit F'nin ayr› bir genotip oldu¤u henüz tam olarak do¤rulanamam›flt›r, hepatit G ise yeni tan›mlanm›fl bir flavivirüsdur.
Tüm hepatit tiplerinde akut fazdaki klinik belirti ve bulgular benzerdir. Asl›nda virüsün kendisi hepatotoksik de¤ildir; hepatoselüler hasara neden olan virüse karfl› oluflan immün cevapt›r.1
Ço¤u olguda enfeksiyon sub-kliniktir; belirgin semptom varsa ço¤u kez bulant›, kusma, bafl a¤r›s› ve halsizlik fleklindedir ve sar›l›¤›n ortaya ç›kmas›ndan önceki 1-2 haftal›k dönemde de semptomlar görülebilir. Hafif atefl hepatit A'da s›kl›kla görülür. Sar›l›k geliflince s›kl›kla semptomlar geriler ancak karaci¤er üzerinde a¤r› ve hassasiyet olabilir. Serum transaminaz düzeyleri de¤iflkenlik gösterir ve transaminaz pik düzeyleri hastal›¤›n fliddetinin bir göstergesi de¤ildir. Sar›l›k ortaya ç›kt›¤›nda transaminaz düzeyleri genellikle 400-4000 U/L aras›nda de¤iflebilen pik düzeylerine ulafl›r.1
Serum bilirubin düzeyleri genellikle 5-20 mg/dl düzeylerine kadar yükselir ve tipik olarak transaminaz düzeylerinin düflmesine karfl›n bilirubin düzeyleri artmaya devam eder. Hepatit A olgular›n›n tümünde ve ço¤u hepatit B olgusunda 1-2 ay içinde genellikle tam bir klinik ve biyokimyasal iyileflme gerçekleflir.
Gebe olmayanlarda akut hepatite ba¤l› mortalite %0.1 dir, hastaneye yat›r›lmay› gerektirecek düzeyde durumu kötü olanlarda %1'dir. Mortalitenin ana nedeni fulminan hepatik nekrozdur. Fulminan hepatitli hastalar›n yaklafl›k yar›s› hepatit B ile enfektedir ve bunlar›n ço¤u da delta ajan›yla ba¤lant›l›d›r. Fulminan hepatitli hastalar genellikle hepatik ensefalopati tablosuyla karfl›m›za ç›kar ve mortalite oran› %80'dir.
HEPAT‹T A
Hepatit A virüsü (HAV) bir RNA virüsüdür ve geliflmifl ülkelerde akut hepatit olgular›n›n ço¤ununda etkendir.2
HAV'nün inkübasyon peryodu 15-50 gündür ve virüsün esas bulaflma yolu fekal-oral kontaminasyondur. Feçes, en yüksek konsantrasyonda viral partikülleri içerir. Viremi süresi k›sad›r. Virüs idrar ve di¤er vücut s›v›lar›na geçmez. Tüm viral hepatitlerde semptom ve bulgular benzer oldu¤undan tan› için serolojik inceleme gerekir. Anti-HAV IgM varl›¤› akut enfeksiyonu gösterir ancak bu antikorlar yaklafl›k 6 ay kadar serumda saptanabilir.3
Serokonversiyon s›ras›nda IgG antikorlar hakim duruma geçerler ve uzun süreli immüniteden sorumludurlar. Hepatit A için tafl›y›c›l›k veya kronik enfeksiyon söz konusu de¤ildir, ancak %15 olguda iyileflmeyi takiben haftalar aylar sonra semptom ve biokimyasal anormalliklerin tekrarlamas› görülebilmektedir (relapsing hepatitis).3
HAV enfeksiyonunun ciddi komplikasyonlar› çok nadirdir. Olgular›n 1/10.000’inde hastal›k a¤›r ve agresif seyir izler.
Gebelikte HAV enfeksiyonu insidans› 1/1000’dir. Geliflmifl ülkelerde hepatit A’n›n gebelik üzerine önemli bir etkisi beklenmez ancak düflük gelir düzeyindeki baz› topluluklarda perinatal ve maternal ölümlerde art›fl gözlenmektedir.4Tedavi dengeli diet ve istirahatten ibarettir.4Hepatit A enfeksiyonu saptanan tüm gebelerin, oral al›mlar› yeterli düzeye ulafl›ncaya ve karaci¤er fonksiyonlar› düzelmeye bafllay›ncaya kadar hastanede yatarak izlenmelerinde fayda vard›r.4
Hafif seyreden baz› olgular ayaktan da izlenebilir. HAV için herhangi bir antiviral tedavi yoktur.
Doç. Dr. Ercüment Müngen
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›lar› ve Do¤um Klini¤i, Üsküdar ‹stanbul, Türkiye [email protected]
HAV’nün fetusa geçmesi son derece enderdir.5HAV’nün teratojen oldu¤u yönünde hiçbir kan›t yoktur. Hepatit A ile komplike gebeliklerde preterm do¤um oran›nda bir miktar art›fl bildirilmifltir.4
HAV ile yeni temas etmifl kiflilere mümkün olan en k›sa zamanda 1 mL i.m tek doz immünglobulin ile proflaksi önerilmektedir ve gebelikte de kullan›labilir. Risk grubundaki kiflilerin (hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelere seyahat edenler, ilaç ba¤›ml›l›¤› olanlar, kronik karaci¤er hastalar› ve p›hl›laflma faktörü hastal›klar› olanlar) korunmas› için en iyi yöntem afl›lamad›r.3,4
Hepatit A afl›s› inaktive virüs afl›s›d›r, 4-6 ay ara ile iki enjeksiyon fleklinde uygulan›r ve gebelikte de kullan›labilir.3
Hepatit A’n›n endemik oldu¤u Güneydo¤u Asya, Africa, Orta Amerika ve Meksika, ve Ortado¤u riskli bölgelerdir. Sa¤l›k personeli hepatit A yönünden özel bir risk alt›nda de¤ildir, genel
korunma tedbirleri geçerlidir.
HEPAT‹T B
Çift sarmal DNA virüsü olan hepatit B virüsü (HBV) akut ve kronik hepatite neden olmaktad›r. HBV’ne maruz kalan eriflkinlerin %5-10’unda, çocuklar›n %30-60’›nda ve infantlar›n (< 1 yafl) %70-90’›nda kronik HBV enfeksiyonu geliflmektedir.3
Akut hepatit B için inkübasyon peryodu 45-160 gün aras›nda de¤iflmektedir. HBV enfeksiyonu en s›k intravenöz madde ba¤›ml›lar›, homoseksüeller ve kan ürünleri ile tedavi olan hastalar (örne¤in hemofili) aras›nda yayg›nd›r.4Sa¤l›k personeli de meslekleri nedeni ile risk alt›ndaki grupta yer almaktad›r. Yap›lan serolojik çal›flmalar sa¤l›k personelinde HBV enfeksiyon prevalans›n›n normal populasyondan 3-5 kat daha yüksek oldu¤unu göstermifltir.6
Bulaflma, akut veya kronik HBV enfeksiyonu olan kiflilerden kan ve kan ürünleri yoluyla veya bu kiflilerin vücut s›v›lar› ile seksüel veya mukozal temas sonucu gerçekleflmektedir.3,4
HBV enfeksiyonunun tan›s›nda kullan›lan çeflitli antijen ve antikorlar›n zaman içindeki seyri Tablo I'de gösterilmifltir. Hepatit B enfeksiyonunda ilk virolojik belirteç HBsAg’dir. Serumda HBsAg’nin tesbiti ile tan› konur. HBsAg’nin 6 aydan sonra serumda belirlenmesi durumunda kronik hastal›ktan bahsedilir. HbeAg akut hepatitin erken döneminde kesin olarak mevcuttur, ancak persistensi kronik enfeksiyonu gösterir. HbeAg intakt viral partiküllerin varl›¤›n› ve dolay›s› ile infektiviteyi gösterir. Tafl›y›c›larda HbeAg pozitifli¤i, yüksek bulaflt›r›c›l›k riski anlam›na gelmektedir. Akut hepatit B’de %1 mortalite riski vard›r. HBV enfeksiyonu, olgular›n %90’›nda tam iyileflme ile sonuçlan›r. Kalan %10’luk kronik enfekte hastalar›n yaklafl›k olarak 1/4’ünde viral replikasyon devam eder (HbeAg’inin varl›¤›n›n devam› ile saptan›r) ve bu hastalarda kronik karaci¤er hastal›¤› (kronik hepatit, siroz ve hepatoselüler karsinom) geliflimi yönünden yüksek risk alt›ndad›r. HBV enfeksiyonu hepatoselüler karsinom gelifliminde önemli bir risk faktörüdür ve sigaradan sonra insanda bilinen ikinci karsinojendir.3,4
HBeAg HBsAg IGM Anti-HBc Anti-HBs IGM Anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Tablo I. Akut Hepatit B enfeksiyonunda immünolojik belirteçler
Haftalar (HBV ile Temastan Sonra) Anti-HBe
Akut HBV enfeksiyonu her 1000 gebenin 1-2’sinde görülmektedir, Gebeli¤in, annedeki HBV enfeksiyonunun prevalans› ve klinik seyri üzerine, en az›ndan geliflmifl ülkelerde, bir etkisi yoktur. Hepatit A’da oldu¤u gibi destekleyici tedavi yap›l›r. Alfa interferon’un akut HBV enfeksiyonunun do¤al seyrini de¤ifltirdi¤i gösterilmifl olmakla birlikte, a¤›r yan etki insidans› nedeni ile gebelikte kullan›lmas› önerilmemektedir. Akut hepatit B enfeksiyonunda ilk trimesterde spontan abortus riski artm›flt›r, üçüncü trimesterde geçirilir ise erken do¤um riski artar. Bu artm›fl abortus ve erken do¤um riski, di¤er febril hastal›klardakinden fazla de¤ildir.3,7 Fetal malformasyon ve IUGR riski artmaz.
Anneden fetus veya yenido¤ana virus geçifli transplasental, intrapartum veya emzirme ile olabilir.
‹mmünoproflaksi yap›lmazsa HbsAg (+) hastalar›n yaklafl›k %20’sinde virüs yenido¤ana geçer. Hem HbsAg (+) hem de HbeAg (+) hastalarda bu geçifl oran› %90’a ç›kar (8). Ayr›ca, vertikal geçifl riski maternal enfeksiyonun olufltu¤u gebelik haftas›na da ba¤l›d›r. Akut maternal enfeksiyon ilk trimesterde oluflursa, yenido¤anlar›n %10’u seropozitif olmaktad›r; e¤er maternal akut enfeksiyon üçüncü trimesterde geçirilirse, yenido¤anlar›n %80-90’› enfektedir. Enfeksiyon ister intrauterin, ister intrapartum olsun, fetusta HbeAg (+) li¤i %85-90 kronik HBV enfeksiyonu ve bununla ilgili hepatik sekel riski vard›r.
HbsAg (+) annelerden do¤an bebeklere do¤umu takiben 12 saat içinde hem hepatit B immün globulin hem de hepatit B afl›s› uygulanmal›d›r. Ayr›ca yaflam›n ilk 6 ay›nda iki doz daha HBV afl›s› uygulanmal›d›r.9,10
Pasif (HBIG) ve aktif immünizasyonun birlikte kullan›m›, neonatal HBV enfeksiyonunu önlemede %85-95 etkilidir.11
Kronik HBV enfeksiyonu olan annelerin emzirmeleri, e¤er yenido¤ana immünoproflaksi uygulanm›fl ise, kontrendike de¤ildir.9
HEPAT‹T C
Hepatit C virüsü (HCV), flaviviridae ailesinden tek sarmall› bir RNA virüsüdür. HCV dünya nüfusunun %1’inden fazlas›n› etkilemektedir.3HCV, hayat kad›nlar›n›n %20’sini, hemofilililerin %60’›n›, seksüel partnerlerinde HCV enfeksiyonu olanlar›n %30’unu ve iv madde ba¤›ml›lar›n›n %60’›n› etkilemektedir.12
Ancak, anti-HCV (+) kiflilerin sadece yar›s› bu risk grubundand›r. HCV, bat› ülkelerinde transfüzyon sonras› hepatit ve kronik viral hepatitin en önemli nedenidir. Yine HCV, alkolizmden sonra ve ondan az farkla siroz ve terminal evre karaci¤er hastal›¤›n›n önde gelen nedenidir.3HCV enfeksiyonu genellikle kan yoluyla bulaflmaktad›r; transfüzyon, transplantasyon, enjeksiyon, hemodiyaliz temel bulaflma yollar›d›r. HCV-RNA ayn› zamanda salya, idrar, süt, semen ve menstrüel kanda da bulundu¤undan HCV’nün seksüel yol ve vertikal geçifl ile de bulaflmas› mümkündür.11,13
Akut HCV enfeksiyonunun inkübasyon peryodu 14-180 gündür; akut hastal›k %75 olguda asemptomatiktir. Ancak günümüz verilerine göre HCV ile enfekte hastalar›n %80’inde kronik karaci¤er hastal›¤› geliflmekte (kronik hepatit; ALT düzeylerinin 6 aydan daha uzun süre yüksek seyretmesi), %35’inde siroz geliflmekte ve %5 olguda hepatoselüler karsinoma kadar gitmektedir.14HCV enfeksiyonunun seyri sinsidir; klinik olarak belirgin hepatitin ortaya ç›kmas› ortalama 10 y›l, siroz 20 y›l, hepatoselüler karsinom 30 y›l almaktad›r. HCV taramas› için de¤iflik testler vard›r. ‹lk jenerasyon ELISA testlerinin duyarl›l›¤› düflüktü ve %50-70 yanl›fl pozitiflik oran› mevcuttu. ‹kinci ve üçüncü jenerasyon ELISA testlerinin duyarl›l›¤› %95’den fazlad›r ve seronegatif "pencere" (akut hastal›kta testin negatif ç›kt›¤› süre) süresi de 8 haftaya kadar k›salm›flt›r.15
ELISA’n›n nonspesifite probleminden dolay›, özellikle HCV prevalans›n›n düflük (%10’un alt›nda) oldu¤u topluluklarda, hala %15-60 aras› yalanc› pozitiflik oranlar› mevcuttur. Bu nedenle, HCV tan›s›, ELISA’dan ba¤›ms›z bir baflka yöntemle do¤rulanmal›d›r.15
Günümüzde en yayg›n kullan›lan tan› yöntemi "recombinant immunusorbent assay" (RIBA)’d›r. Bu testte HCV’nün üç veya dört rekombinant antijenine karfl› antikor aranmaktad›r. ‹ki veya daha fazla virüs proteini bulursa test pozitif olarak kabul edilmekte, e¤er sadece bir antijene karfl› antikor belirlenirse flüpheli olarak de¤erlendirilmektedir.
Günümüzde HCV-RNA’y› belirlemede en duyarl› yöntem PCR (polymerase chain reaction)’d›r. Viral RNA’n›n tesbiti HCV tan›s›nda alt›n standartt›r. Ancak bu yöntem (PCR) primer tarama yöntemi olarak
kullan›lmamal›d›r. RIBA sonucu (+) olan olgular›n %90’›nda HCV-PCR pozitiftir. Günümüzde HCV’nün PCR ile kantitatif olarak da belirlenmesi mümkündür ve bu yöntem tedavinin monitorizasyonunda kullan›lmaktad›r.3
ABD’de gebe populasyonunda ikinci jenerasyon tetkik yöntemleri kullan›larak yap›lan çal›flmalarda HCV seroprevalans› %2.3-4.5 aras›nda bildirilmektedir.3HIV ile enfekte gebelerde bu oran %33’lere ç›kmaktad›r. Bu oranlar genel populasyondaki prevalanstan (%1.4) oldukça yüksektir ve kad›n do¤um uzmanlar›n›n HCV (+) kad›nlar›n belirlenmesi ve takiplerindeki önemli konumlar›n› ortaya koymaktad›r.
Günümüzde HCV’nin gebelik üzerine etkisi konusunda çok az fley bilinmektedir. Enfekte gebelerin ço¤u asemptomatiktir, ve %10’dan daha az›nda serum transaminazlar› yüksektir. S›n›rl› say›da olguya dayanan çal›flma sonuçlar›, HCV’nin gebelik üzerine olumsuz bir etkisi olmad›¤› yönündedir. Gebelikte HCV’nin vertikal geçifli ile annedeki virüs yükü aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir.16
Genel olarak HCV’nün vertikal geçifl riski %10 bulunurken, maternal HCV-RNA titresi > 106 kopya/mL oldu¤unda, geçifl riski %36’ya yükselmektedir. Virüs titresi 104 kopya/mL’den daha az olan gebelerin hiçbirisinde HCV infanta geçmemifltir.16
Yap›lan di¤er çal›flmalar da, maternal HCV titresinin 106 n›n üzerinde olmas› ile fetusa vertikal geçifl aras›nda kuvvetli bir korelasyon oldu¤unu göstermifltir.3,16
HCV ve HIV birlikte (+) olan gebelerde HCV’nin perinatal geçiflinin daha yüksek oranda gerçekleflti¤i bilinmektedir; bunun nedeni HIV (+) gebelerde daha yüksek titrede HCV viremisinin oluflmas›d›r.3Gebelik haftas›, membranlar›n rüptüre olma süresi, do¤um tipi, fetal skalp elektrodu kullan›lmas› veya koryoamnionit tan›s› ile anneden bebe¤e HCV geçifli aras›nda iliflki
gösterilememifltir.12,13,16,17
Emzirme ile HCV’nin vertikal geçifli konusu tart›flmal›d›r. Viremik hastalar›n kolostrumlar›nda, serumlar›na göre çok daha düflük konsantrasyonda HCV-RNA izole edilmifltir. Anne sütünde HCV-RNA tesbit edilmifl olmakla birlikte, emzirme yoluyla enfeksiyon geçifli henüz gösterilememifltir. Bu bulgular birkaç flekilde aç›klanabilir: anne sütündeki düflük HCV-RNA miktar›, enfeksiyon oluflturmaya yetmiyor olabilir; veya anne sütündeki az miktardaki bu HCV, mide asiditesi taraf›ndan inaktive ediliyor olabilir; ya da bebe¤in intakt oral ve gastrointestinal mukozas›, enfeksiyonun oral yolla bulaflmas›n› engelliyor olabilir. Sonuç olarak;
günümüzde, CDC ve Amerikan Pediatri Akademisine göre HCV’li annelerin emzirmesi kontrendike olmamakla birlikte, bu konuda otörler aras›ndaki görüfl ayr›l›¤› devam etmektedir.12,13
Gebelerin HCV yönünden rutin taranmas› önerilmemektedir. Yüksek risk grubundaki kiflilere tarama yap›labilir. HCV (+) kifliler, e¤er seronegatif iseler hepatit A ve hepatit B için afl›lanmal›d›rlar. HCV enfekte kifliler kan ve organ vermemeleri konusunda uyar›lmal›d›r. Güvenli seks yöntemleri kullanmalar› teflvik edilmelidir. Seksüel partnerlerine HCV testi yapt›rmalar› önerilmelidir. Ailede HCV (+) kifli varsa, jilet, difl f›rças› ve manikür aletlerinin ortak kullan›m› önlenmelidir. Aç›k yaralar kapat›lmal›d›r. Aile fertleri aras›nda yak›n temas›n önlenmesi veya yiyecek ve kaplar›n ayr›lmas› gerekli de¤ildir. Koitus ile bulaflma tart›flmal›d›r; konu aç›kl›¤a kavufluncaya kadar kondon kullan›m› önerilmelidir.3
HEPAT‹T D
Hepatit D virüsü (HDV, veya delta virüsü de denmektedir) sirküler bir RNA virüsüdür. HDV virüsü tek bafl›na replike olamaz, ço¤alabilmesi için HBV’ne gereksinimi vard›r. HDV, hepatit B ile ayn› anda enfeksiyon yapabilece¤i gibi (ko-enfeksiyon), akut HBV enfeksiyonundan sonra herhangi bir zamanda süper-enfeksiyon da oluflturabilir. Kronik HBV tafl›y›c›lar›n›n yaklafl›k %25’i HDV ile de enfekte olmaktad›rlar (ko-enfeksiyon veya süper-enfeksiyon fleklinde). HDV ile enfekte kiflilerin yaklafl›k %70-80’inde siroz veya portal hipertansiyon geliflmektedir, bu HBV’deki orandan (%15) çok yüksektir. HDV’nin fetusa geçifli gösterilmifltir. HDV replikasyonu için HBV gerekli oldu¤undan, HBV geçiflini önlemek için al›nacak aktif önlemler, dolay›s› ile HDV bulaflmas›n› da önleyecektir.3
HDV enfeksiyonu kan ve kan ürünleri ile bulaflmaktad›r ve en s›k iv madde ba¤›ml›lar› aras›nda görülmektedir. HDV ko-enfeksiyonu veya süper-enfeksiyonu tan›s› HDV antikorlar›n›n varl›¤› ile konur. HDV total
antikoru, IgG ve IgM antikoru ve HDV antijeni için serolojik testler mevcuttur. Kronik hastal›kta HDV antijeni persiste edecektir.17
IgM antikor varl›¤› akut enfeksiyonu gösterir.
HEPAT‹T E
Tek sarmall› RNA virüsüdür. Hepatit E virüsü (HEV) fekal-oral yolla bulafl›r ve en önemli bulaflma yolu konta-mine sulard›r. Geliflmifl ülkelerde nadir görülmekle birlikte, Meksika, Asya ve Afrika’da endemiktir. HEV enfeksiyonu genellikle hafif seyreder, ancak geliflmemifl ülkelerde üçüncü trimesterde enfekte olan gebelerin %20’sinin fulminan hepatitten öldü¤ü bildirilmektedir.17
tafl›y›c›l›¤› henüz rapor edilmemifltir. HEV için serolojik testler sadece araflt›rma laboratuarlar›nda mevcuttur. Afl›s› henüz yoktur. Günümüzde mevcut ticari immün globulin preparatlar› anti-HEV antikor içermemektedir. HEV’nün seksüel yolla bulaflt›¤›na dair henüz kan›t mevcut de¤ildir. HAV’ünde oldu¤u gibi standart korunma tedbirleri, hastane personeline bulaflmay› önlemek için yeterlidir.
HEPAT‹T F
Hepatit F virüsünün ayr› bir genotip oldu¤u henüz do¤rulanamam›flt›r, HBV’nün bir varyant› olabilir.
HEPAT‹T G
Hepatiti G virüsü (HGV) yeni tan›mlanm›fl tek sarmall› bir RNA flavivirüstür ve kronik enfeksiyona neden olur. HGV, gönüllü kan donörlerinin %1’inde, intravenöz madde ba¤›ml›lar›n›n %15’inde, HCV’li hastalar›n yaklafl›k %20’sinde ve multipl kan transfüzyonu alan hastalar›n %47’sinde tesbit edilmifltir. Mevcut veriler bulaflman›n kan yoluyla oldu¤u görüflünü desteklemektedir. Seksüel yolla bulaflt›¤›na dair kan›t yoktur, vertikal geçiflin mümkün oldu¤unu belirten birkaç olgu sunumu mevcuttur.
Sadece HGV ile enfekte hastalar›n büyük bölümünde herhangi bir karaci¤er hastal›¤› oluflmaz. Persisten viremi s›kl›kla oluflur, ancak klinik hastal›k ve kronik hepatit çok enderdir. HCV ve HGV enfeksiyonunun birlikte oluflu, sadece HCV’ye k›yasla hastal›¤›n fliddetini art›rmamaktad›r. HGV’nin klinik öneminin tam
anlafl›labilmesi için daha fazla veriye gereksinim vard›r.17
Kaynaklar
1. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. In Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Isselbacher JK, Kasper DL, Martin JB, Wilson JD (eds). Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998, p1677
2. Hepatitis Surveillance Report No.56. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1995 3. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Hepatitis and reproduction.
Fertil Steril 2004; 82: 1754-1764
4. Gastrointestinal disorders. In Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD (eds). Williams Obstetrics, 21st ed, New York, McGraw-Hill, 2001, 1289-1293
5. Leikin E, Lysikiewicz A, Garry D, Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus. Obstet Gynecol 1996; 88: 690-1 6. Papaevangelou GJ, Roumelioyou-Karayannis AJ, Contoyannis PC. The risk of nosocomial hepatitis A and B virus infection from
patients under care without isolation precaution. J Med Virol 1981; 7: 143-8
7. Pastorek JG, Miller JM Jr, Summers PR. The effect of hepatitis B antigenemia on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 486-9
8. Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa Y. e antigen and anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as indicators of positive and negative transmission of hepatitis B virüs to their infants. N Engl J Med 1976; 294: 746-9
9. Perinatal infections. In: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians nad Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 5th edition. 2002; 287-92
10. Sodeyama T, Kiyosawa K, Akahane Y, Tanaka E, Wada S, Oike Y, et al. Evolution of HbeAg/anti-Hbe status and its relationship to clinical and histological outcome in chronic HBV carriers in childhood. Am J Gastroenterol 1986; 81: 239-45
11. Hsu Hm, Chen DS, Chuang CH, Lu JC, Jwo DM, Lee CC, et al. Efficacy of a mass hepatitis B vaccination program in Taiwan. Studies on 3464 infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA 1988; 260: 2231-5
12. American Academy of Pediatrics. Hepatitis C virus infection. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 1998; 101: 481-5 13. Eriksen NL. Perinatal consequences of hepatitis C. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 121-3
14. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. The retrovirus epidemiology donor study. N Engl J Med 1996; 334: 1685-90
15. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-3): 1-13
16. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995; 15: 5-14
17. Ohto H, Terazawa S, Sasaki N, Hino K, Ishiwata C, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. N Engl J Med 1994; 330: 744-50
