Turkish Journal of Geriatrics

Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (4) 479-480

Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dal›, Algoloji (A¤r›) Bilim Dal› TRABZON

Tlf: 0462 377 59 07 e-posta: dumanen@gmail.com Gelifl Tarihi: 22/05/2011 (Received) Kabul Tarihi: 10/07/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)

Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dal› Algoloji (A¤r›) Bilim Dal› TRABZON

Erdem Nail DUMAN

Say›n Editör;

Osteoartritle ilgili özel say›n›z› (2011, cilt 14, özel say› 1) ilgiyle okudum. Osteoar-triti her yönüyle ele alan bu say›n›z› bir kaynak eser olarak hekimlerin baflucunda tutacaklar›n› düflünüyorum. Yaln›z osteoartrit a¤r›s› tedavisi konusunda opioidler hakk›nda faydal› olaca¤›na inand›¤›m birkaç ekleme yapmak istiyorum.

Osteoartritin ilerleyen dönem a¤r›lar›nda di¤er yöntemler ve nonopioid analje-ziklerle yetersiz kald›¤›m›z durumlarda kullan›labilecek opioidler hastal›¤› tedavi edici veya ilerlemesini durdurucu olmasa da a¤r›y› keserek ya da azaltarak hastan›n hareket özgürlü¤ünü sa¤layabilmekte ve yaflam kalitesini önemli ölçüde artt›rabil-mektedir (1).

Osteoartrit özel say›n›zdaki makalelerde de belirtildi¤i gibi (2,3) opioidler di-¤er yöntemlerle bafla ç›k›lamayan a¤r›larda en son baflvurulacak seçeneklerdendir. EULAR, NICE ve OARSI k›lavuzlar› da (4-6) bu öneride bulunmaktad›r. Fakat toplumumuzda ve maalesef hekimlerimizde de olan opiofobi nedeniyle bu hastala-r›n a¤r›lahastala-r›nda güçlü opioidler neredeyse kullan›lmamakta, zay›f opioidler ise ol-dukça az kullan›lmaktad›r.

Sürekli bir analjezi sa¤lamak, tüm kronik a¤r›larda tedavinin önemli bir parça-s›d›r. Osteoartritte de di¤er farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle a¤r›s› dindirilemeyen hastalarda hem a¤r› hem de a¤r› nedeniyle meydana gelen k›s›tl›l›k ve tedavinin bir parças› olan egzersizleri yapamamak yaflam kalitesini önemli dere-cede bozmaktad›r. Son seçenek olarak kullan›lan opioidler ise hem a¤r›y› giderdi¤i veya en az›ndan azaltt›¤› için hastay› rahatlatmakta hem de günlük aktivitesini ve önerilen egzersizlerini yapmas›n› sa¤layarak hastan›n k›s›tl›l›¤›n›n önüne geçmek-tedir. Bu hem hasta hem bak›m verenlerin yaflam kalitesini artt›rmaktad›r (7). Ay-n› zamanda opioidler birlikte kullaAy-n›lan ajanlar›n örne¤in nonsteroid antiinflama-tu›ar ajanlar›n dozlar›n› da azaltmaya, böylece yan etkileri de azaltmaya yard›mc› olurlar (8). Bu amaçlar için opioidler noninvazif yollarla kullan›lmal›d›rlar.

Opioid kullan›m›n›n da flüphesiz baz› yan etkileri vard›r. Özellikle kullan›m›n ilk zamanlar›nda konstipasyon, bulant›, bazen kusma, bafl dönmesi, uyuflukluk, se-dasyon görülebilir. Bunlar beraberinde verilecek uygun medikasyonla giderilebile-ce¤i gibi konstipasyon d›fl›ndaki yan etkilere geliflecek olan tolerans nedeniyle bir süre sonra kaybolabilirler. Analjezik etkiye de tolerans geliflebilir ve dozda yavaflca art›fl yapmak gerekebilir. Bunu ba¤›ml›l›kla kar›flt›rmamak gerekir. Kronik a¤r›da ba¤›ml›l›k geliflme riski oldukça düflüktür. Opioidler kesilecekleri zaman azalt›la-rak kesilirse fiziksel ba¤›ml›l›¤›n ortaya ç›kmas› engellenir. Psikolojik ba¤›ml›l›k ise genellikle h›zl› etki bafllang›çl› opioidlerle görülmektedir. Günümüzde kullan-d›¤›m›z yavafl sal›n›ml› opioidlerde bu risk oldukça azd›r.

Özellikle yafll› hastalarda görülme s›kl›¤› artm›fl olan karaci¤er yetmezli¤i, böb-rek yetmezli¤i, a¤›r solunum yetmezli¤i, a¤›r kardiovasküler sistem rahats›zl›¤› gi-bi durumlarda opioidlerin kullan›m› riskli olagi-bilir. Bu gigi-bi durumlarda gi-bile e¤er çok gerekli ise opioidler oldukça düflük dozlarda dikkatli gözlem ile kullan›labilir (9).

Günümüzde ülkemizde kronik kanser d›fl› a¤r›da zay›f opioid olarak genellikle tramadol kullan›lmaktad›r. Tramadol yeflil reçete ile kapsül (50 mg), damla (100 mg/40 gtt), retard tablet (100 mg) ve tramadol + parasetamol tablet (37,5 mg+325 mg) formlar›nda verilmektedir. Günlük doz olarak 300- 400 mg’a kadar kullan›la-bilmektedir. Tramadol sadece bir opioid olarak mü reseptörleri üzerinden de¤il, ay-n› zamanda norepinefrin ve serotonin geri al›ay-n›m›ay-n› da zay›f inhibe ederek etki gös-termektedir. Bu da analjezik etkinli¤i artt›rmaktad›r.

E

M

Zay›f opioidlerden kodein ise piyasada haz›r preparat›n›n olmamas›, majistral olarak k›rm›z› reçete ile elde edilebilme-si ve k›sa etki süreedilebilme-si nedeniyle kanser d›fl› kronik a¤r›da ter-cih edilmemektedir.

Ülkemizde kronik a¤r›da kullan›ma uygun güçlü opioid olarak ise morfin sülfat kapsül, hidromorfon tablet ve trans-dermal fentanil bulunmaktad›r.

Morfin sülfat 10-30-60-100 mg’l›k yavafl sal›n›ml› kap-süller halinde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki süresi 12 saattir. Kullan›m›nda s›kl›kla konstipasyon geliflir. Kullan›-m›n ilk dönemlerinde bulant› bazen kusma görülebilir. Lak-satif ve antiemetikler gerekebilir.

Hidromorfon 8-16-32 mg’l›k yavafl sal›n›ml› tabletler ha-linde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki süresi 24 saattir. OROS (osmotic-release oral system) teknolojisinden dolay› ilac› içeren sert tablet gastrointestinal sistemde s›v› emip kar-fl›l›¤›nda ilac› b›rak›r. Bu yüzden tabletin sert kapsülü d›flk›y-la birlikte at›l›r. Bud›flk›y-lant› ve konstipasyon görülebilir.

Transdermal fentanil 12-25-50-75-100 mikrogram/saat salan bantlar halinde k›rm›z› reçete ile sat›lmaktad›r. Etki sü-resi 72 saattir. Bafllang›çta bulant› görülebilir, konstipasyon di¤er ajanlara göre daha azd›r. Fentanil emdirilmifl bantlar matriks teknolojisiyle 72 saat süreyle ciltten kan dolafl›m›na ilaç salarlar. Bantlar›n emilim kolayl›¤› için klavikula alt›, omuz arkas› gibi bir bölgeye, k›ls›z ve hasars›z bir cilde yap›fl-t›r›lmas› ve bir sonraki band›n ayn› yere yap›flt›r›lmamas› önerilmektedir. Kullan›m kolayl›¤›, 72 saatte bir kullan›lma-s› ve daha az konstipasyon yapmakullan›lma-s› nedeniyle hem hasta hem de bak›m verenlerin yaflam kalitesini daha fazla iyilefltirmek-tedir (7).

Sonuç olarak opioidler fliddetli osteoartrit a¤r›lar›nda te-davinin bir komponenti olarak a¤r›ya uygun ilaç ve doz seçil-di¤inde, saatiyle düzgün kullan›lmas› sa¤land›¤›nda, yan et-kiler gözlenip gerekti¤inde tedavi edildi¤inde, yafll› hastalar-da “düflük baflla, yavafl artt›r” ( start low, go slow) ilkesine uyularak hastan›n s›k takibiyle uygun doz ayarlamalar› yap›-larak bilinçli bir flekilde uyguland›klar›nda kullan›m›n› en-gelleyen kayg›lar ortadan kalkacak ve a¤r›s›z dönemde hare-ket özgürlü¤ü de sa¤lanarak hasta (ve varsa bak›m verenlerin) yaflam kalitesi önemli ölçüde artacakt›r (9,10).

Sayg›lar›mla.

K

1. Hale M, Tudor IC, Khanna S, Thipphawong J. Efficacy and to-lerability of once-daily OROS hydromorphone and twice-daily extended-release oxycodone in patients with chronic, moderate to severe osteoarthritis pain: results of a 6-week, randomized, open-label, noninferiority analysis. Clin Ther 2007 May;29(5):874-88. (PMID:17697906).

2. Kirazl› Y. Current approach to the guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14(suppl 1):119-25.

3. Ergin S. Pain mechanisms in osteoarthritis and current thera-peutic approaches. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14(suppl 1):63-7.

4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommen-dations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55. (PMID:14644851).

5. Conaghan PG, Dickson J, Grant RL, et al. Care and manage-ment of osteoarthritis in adults: Summary of NICE guidance. British Medical Journal 2008;Mar 1;336(7642):502-3. (PMID:18310005).

6. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommen-dations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative upda-te of research published through January 2009. Osupda-teoarthritis Cartilage 2010 Apr;18(4):476-99. (PMID:20170770).

7. Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of its phar-macological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997 Jan;53(1):109-38. (PMID:9010652).

8. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reducti-on of naproxen dose amreducti-ong patients with naproxen-respreducti-onsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-con-trolled study. Arthritis Rheum 1999 Jul;42(7):1370-7. (PMID:10403264).

9. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the mana-gement of chronic severe pain in the elderly: consensus state-ment of an International Expert Panel with focus on the six cli-nically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008 Jul-Aug;8(4):287-313. (PMID:18503626).

10. Lipman AG. Treatment of chronic pain in osteoarthritis: Do

opioids have a clinical role? Curr Rheumatol Rep 2001 Dec;3(6):513-9. (PMID:11709114).

ED‹TÖRE MEKTUP

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(4) 480