POSTTRAVMAT‹K S‹R‹NGOM‹YEL‹ : B‹R OLGU SUNUMU
POSTTRAUMATIC SYRINGOMYELIA: A CASE REPORT
Meltem Dalyan MD*, Deniz Dülgero¤lu MD*, Ayfle Kaya MD*, Aytül Çakc› MD*
* SB Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
ÖZET
Posttravmatik siringomiyeli (PTS) spinal kord yaralanmas›n›n (SKY) nadir görülen komplikasyonlar›ndand›r. PTS genellikle a¤r› ve asendan dissosiye duyu ka-y›plar› ile bafllar. Olgular›n tamam›na yak›n›nda görülen bu bulgular d›fl›nda motor güçsüzlük art›fl›, derin tendon refleksleri kayb›, spastisite de¤ifliklikleri, hi-pertansiyon, hiperhidrozis, Horner Sendromu, nöropatik eklem, hiporefleks mesane, ve bulber tutulum saptanabilir.
PTS spinal kord yaralanmas› olan kiflinin özürlülük derecesini sekonder olarak artt›rabilir. Burada torakal 1-2 vertebra seviyeli inkomplet paraplejik bir kiflide yaralanmadan yaklafl›k 3.5 y›l sonra geliflen ve 10-12 ayda a¤›r fonksiyonel kay›plara yolaçan PTS olgusu sunulmaktad›r. SKY sonras›nda ilk rehabilitasyon program› bitiminde ve bir y›l öncesine kadar fonksiyonel yönden günlük yaflam aktivitelerinde ba¤›ms›z, tek bastonla ba¤›ms›z uzun mesafe yürür ve merdi-ven iner ç›kar durumda olan olgunun klini¤imize baflvurdu¤unda tekerlekli iskemle seviyesinde tama yak›n ba¤›ml› ve ellerinde beceriksizlik oldu¤u görüldü. ‹nterosseal atrofi, yo¤un spastisite ve SKY seviyesi üzerinde hiperhidroz saptand›. Dramatik ve h›zl› ilerleyen motor kay›ba ra¤men PTS’nin en s›k rastlad›¤›-m›z a¤r› ve duyusal kay›p bulgular› yoktu. Magnetik rezonans görüntülemede C2-C7 seviyeleri aras›nda siringomiyeli belirlendi. Operasyon endikasyonu ko-nulan olgu nöroflirürji klini¤ine nakledildi. Bu olguda ileri derecede kas gücü kayb›, özürlülük art›fl› ve hatta C2 segmentine kadar uzanan kaviteyle siringo-bulbi tehlikesiyle birlikte a¤r› ve duyu kay›plar›n›n olmay›fl› genel ve literatür bilgilerimizden farkl›l›k göstermektedir. Burada dikkati çekilen spinal kord yara-lanmal› kiflilerin izleminde PTS’nin herzaman gözönünde bulundurulmas›d›r. PTS’nin erken tan› ve tedavisi özürlülü¤ün artmas›na engel olacakt›r. Anahtar sözcükler: Spinal kord yaralanmas›, siringomiyeli, özürlülük
SUMMARY
Posttraumatic syringomyelia (PTS) is an uncommon late but a devastating complication of spinal cord injury (SCI). The clinical presentation often begins with pain and ascending type of sensory loss. Motor weakness is usually associated with concurrent sensory loss. Other symptoms include changes of spasticity, hyper-hidrosis, orthostatic hypotension, Horner’s syndrome, neurogenic arthropathy, and hyporeflexic urinary bladder. PTS might be a major cause of secondary di-sability in the SCI population. This case report presents the clinical history and findings, functional evaluation and the laboratory results of an individual with SCI who have had developed PTS 3.5 years after the injury. On admission to our clinic, the patient was found to be bound in wheelchair and dependent in all activities of daily living although he was fully independent and a community ambulator prior to the start of PTS related symptoms. In addition to the motor we-akness, he had interosseal atrophy, increased spasticity and hyperhidrosis above the level of the cord injury. He did not have pain and sensory loss. Syringom-yelia through the second and the seventh cervical segments of the spinal cord was diagnosed on MRI scan and the patient was transferred to the neurosurgery clinic. In this patient, the type of clinical presentation lacking the most common signs of PTS such as pain and sensory loss but resulting with a dramatic mo-tor weakness and disability should receive a special attention as being a very rare situation reported in the literature. We would like to emphasize the need for an increased awareness and high index of suspicion of PTS during the life time follow-up of people with SCI. Early diagnosis and treatment of PTS will avoid further disability.
Key words: Spinal cord injury, syringomyelia, disability
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Post-travmatik kistik miyelopati veya post-travmatik siringomi-yeli (PTS) spinal kord yaralanmas›n›n (SKY) nadir görülen komplikasyonlar›ndand›r. PTS, güçsüzlük ve duyusal kay›pla-ra yolaçmas›yla SKY sonkay›pla-ras›nda progresif miyelopatinin en s›k nedenidir (1,2). Spinal kord yaralanmas›nda sirinks gelifli-mi prevalans›n›n %0.3 ve %3.2 aras›nda oldu¤u bildirilgelifli-mifltir
(3,4). Patoloji spinal kord hasar› seviyesinde küçük bir kistik lezyon olabilece¤i gibi sirinks ilerleyerek semptomatik de ola-bilir. PTS’nin geç bir komplikasyon oldu¤u ve yaralanmadan sonra ortalama 8.6 y›lda ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir (5). Ancak yaralanmadan sonra 2 ay-34 ay gibi k›sa süreler içinde PTS tan›s› konulan olgular bildirilmifltir (6). PTS gelifliminde-ki mekanizma kesin olarak bilinmiyor. Spinal kord hasar›n›n
oldu¤u yerde hematom, likefaksiyon nekrozu üzerinde kistik kavite ve bunlar›n yay›l›m›, birleflmesiyle genifl syrinkslerin olufltu¤u düflünülmektedir (7,8,9). Kistik kaviteler genellikle vaskülaritenin azald›¤› ventral ve dorsal arteriyel bölgeler ara-s›nda geliflir (9,10,11). Kordda kompresyon, gerilim, ve kifoz kavitenin genifllemesi ile yak›ndan ilgilidir (12). ‹yileflme süre-cinde araknoidit veya araknoid yap›fl›kl›klar› nedeniyle oluflan traksiyon, spinal kord hasarl› alan›n alt›nda ve üstündeki ba-s›nç farkl›l›¤›, ve venöz bas›nc›n tekrarlayan düflme ile yüksel-meleri kavitenin genifllemesine ve beyin omurilik s›v›s› (BOS) girifline neden olabilir (7). Klinik görünüm genellikle a¤r› ve dissosiye duyusal kay›pla bafllar. Motor güçsüzlük, derin ten-don reflekslerinde azalma, spastisitenin artmas› veya azalmas›, ortostatik hipotansiyon, hipertansiyon, hiperhidrozis, Horner Sendromu, nöropatik eklem, ve bulber tutulum di¤er bulgula-r›d›r (7). PTS’de güvenilirli¤i en yüksek olan tan› yöntemi magnetik rezonans (MR) görüntülemedir (13,14). Kompüterize tomografi ve miyelografide spinal kordda geniflleme, syrinks içinde kontrast madde ve subaraknoid blok dikkati çeker (15). Tan›da elektrodiagnostik yöntemler de kullan›lmaktad›r; kon-vansiyonel tekniklerde etkilenmifl miyotomlarda pozitif keskin dalga, fibrilasyon potansiyelleri ve motor unit say›s›nda azal-man›n yan›s›ra F-dalgas› latanslar›nda uzamalar belirlenir (1,7). Ayr›ca uyar›lm›fl potansiyel tetkikleri de tan›da yard›mc›d›r (7). PTS’de tedavi subaraknoid veya peritoneal aral›¤a flant drena-j›n›n yap›ld›¤› cerrahi yöntemlerdir (7 ). Cerrahi yöntemlerin baflar›s›n›n tahmini zor olmakla birlikte olgular›n ço¤unda progresif nörolojik kay›b›n ilerlemesi ve kistik kavitenin genifl-lemesi önlenebilir (16,17 ).
PTS, spinal kord yaralanmas› olan kiflinin özürlülük derecesi-ni sekonder olarak önemli ölçüde artt›rabilir. Bu makalede klini¤imizde PTS tan›s› konulan bir olgu sunularak konu genel ve literatür bilgileri eflli¤inde tart›fl›ld›.
OLGU SUNUMU
K›rkalt› yafl›nda erkek olgu Eylül 1998’de yaklafl›k 9-10 ayd›r bacaklar›nda artan güçsüzlük ve kas›lmalar, ellerinde becerik-sizlik yak›nmalar›yla klini¤imize baflvurdu. Olgunun 4.5 y›l öncesinde (Nisan 1993) geçirdi¤i trafik kazas› sonucunda geli-flen travmatik parapleji (inkomplet) tan›s› mevcuttu. Spinal kord yaralanmas›n›n akut/ subakut dönemine iliflkin bilgiler epikriz raporundan al›nm›flt›r. Trafik kazas›ndan hemen sonra çekilen kompüterize tomografi normal bulunmufl ancak 3 gün
sonra geliflen inkomplet paraplejinin ard›ndan yap›lan radyog-rafik incelemeler ve MR’da torakal 1- torakal 2 vertebralarda k›r›kl› ç›k›k ve spinal korda bas› saptanm›fl. Aç›k redüksiyon, posterior enstrümantasyon ve füzyon uygulanm›fl. ‹lk motor muayenede bilateral kalça çevresi kaslar› hareketleri, diz eks-tansiyon ve fleksiyonu 3/5 ve plantar fleksiyon 2+/5 de¤erin-de belirlenmifl. Ayak dorsal fleksiyonu, eversiyonu ve parmak hareketlerinin olmad›¤› görülmüfl. Rehabilitasyon program› so-nunda yap›lan kas gücü de¤erlendiriminde bilateral kalça çev-resi kaslar› hareketleri ve diz ektansiyonu 5/5, diz fleksiyonu 4/5, ayak dorsal fleksiyonu sa¤da 2/5 ve solda 4/5, ayak par-maklar›n›n ekstansiyonu sa¤da 2/5 ve solda 3+/5 ve ayak bafl-parmak ekstansiyonu 4/5 de¤erinde saptanm›fl. Üst ekstremite normal bulunmufl. Lomber 4-5 dermatomlar›nda hipoestezi, sakral duyu ve derin duyular›n korunmufl oldu¤u belirlenmifl. Nörojenik mesane de¤erlendiriminde hiposensitif, hiperkomp-lian, dissinerjik ve yüksek bas›nçl› mesane tipi saptanm›fl. Me-dikal tedavi ve temiz aral›kl› kateterizasyon uygulanm›fl ancak baflar›l› bulunmad›¤› için yaralanmadan 1.5 y›l sonra sistolizis ve sistoileokutanestomi operasyonu yap›lm›fl.
Rehabilitasyon program› sonras›nda fonksiyonel yönden gün-lük yaflam aktivitelerinde ba¤›ms›z, tek bastonla ba¤›ms›z uzun mesafe yürür ve merdiven iner ç›kar durumda olan ol-gunun spinal kord yaralanmas›ndan yaklafl›k 3.5 y›l sonra ba-caklarda güçsüzlük ve kas›lmalar, yürümenin bozulmas› ve el-lerinde beceriksizlik yak›nmalar› bafllam›fl. Bu yak›nmalarla fonksiyonel düzey yönünden tekerlekli iskemle seviyesinde k›smi ba¤›ml› olarak klini¤imize yat›r›lan olgunun yap›lan nö-rolojik muayenesinde pelvik elevasyonun korundu¤u ve bila-teral alt ekstremitelerde önemli ölçüde kas gücü kayb›n›n ol-du¤u görüldü. Manuel kas testinde kalça fleksiyonu; sa¤da 0/5, solda 2-/5, kalça ekstansiyonu; bilateral 0/5, kalça abduk-siyonu; bilateral 0/5, diz flekabduk-siyonu; sa¤da 0/2 , solda 2/5, diz ekstansiyonu; sa¤da 1+/5, solda 3/5, ayak dorsal fleksiyonu; sa¤da 0/5, solda 2/5, plantar fleksiyon; sa¤da 0/5, solda 2/5, baflparmak dorsal fleksiyonu; sa¤da 0/5, solda 2/5 de¤erinde saptand›. Üst ekstremitelerde bilateral omuz dirsek hareketle-rinde kas gücü normaldi. El bile¤i hareketlehareketle-rinde kas gücü 4/5 olarak de¤erlendirildi. Ellerde interosseal atrofi ile birlikte par-maklar›n tüm hareketlerinde belirgin kas gücü kayb› vard›; fleksiyon, ekstansiyon ve abduksiyon-adduksiyon de¤erleri 2/5 bulundu. Derin tendon refleksleri üst ekstremitelerde al›-namad›. Alt ekstremitelerde patella refleksleri bilateral simet-rikti ve sa¤da aflil refleksi al›namad›. Yüzeyel duyu, a¤r›, ›s›,
vibrasyon, eklem pozisyonu ve bas›nç duyular› dahil tüm du-yular normaldi. Spastisite yo¤undu. Spinal kord yaralanmas› seviyesi üzerinde hiperhidroz belirlendi. A¤r› yak›nmas› yok-tu. Syringobulbi düflündüren bulgulara rastlanmad›. Hastan›n klinik bulgular› dikkate al›narak PTS ön tan›s›yla MR istendi ve elektrofizyolojik çal›flma planland›. Çekilen MR’da C2-C7 segmentleri aras›nda siringomiyeli saptand› (Resim 1 ve Resim 2). Elektrofizyolojik çal›flmada üst ekstremitede bilateral abduktor pollisis brevis, abduktor digiti minimi ve 1. dorsal in-terosseal kaslar›nda denervasyon ve motor unit say›s›nda azal-ma görüldü. Proksiazal-mal kaslar norazal-maldi. Bilateral F-dalgalar› la-tans› uzam›flt›.
Nöroflirürji konsültasyonunda PTS tan›s› do¤ruland› ve cerrahi giriflim gereklili¤i belirtildi.
Olgu, klini¤imizde kald›¤› k›sa sürede özellikle üst ekstremite-ye yönelik terapi ald›. Oturma dengeleri üzerinde çal›fl›ld› ve spastisite için fiziksel ve medikal tedavi düzenlendi. Nörojenik
mesane de¤erlendirim tekrar›n›n cerrahi giriflimin yap›laca¤› merkezde ve sistostomi uygulanan klinikte yap›lmas›n›n uy-gun olaca¤› düflünüldü. Ayr›ca siringomiyeli, komplikasyonla-r› ve spinal kord yaralanmas› ile iliflkisi konusunda bilgilendi-rildi. Nöroflirüji klini¤inde opere edilmek üzere klini¤imizden taburcu edildi.
TARTIfiMA
PTS spinal kord yaralanmal› kiflide göreceli olarak nadir görü-len ancak önemli nörolojik ve fonksiyonel kay›plara yolaçabi-len komplikasyonlardan biridir. Bu hasta populasyonunun bü-yük bir k›sm›nda spinal kordda kistik de¤ifliklikler olmaktad›r. Bir çal›flmada kronik paraplejik kiflilerin %64’ünde, yine bir baflka araflt›rmada da yaralanma süresi ortalama 2.2 y›l olan spinal kord yaralanmal› olgular›n %67’sinde MR’da fokal basit kistik de¤ifliklikler belirlenmifltir (17). Kistik kavite oluflumu-nun bafllang›c›n› saptamak zordur. Çünkü asemptomatik olgu-larda radyolojik görüntüleme yöntemlerine genellikle baflvu-Resim 1 ve baflvu-Resim 2 : PTS olgusunun sagittal ve
rulmaz. Kistik kavite sessiz kalabilece¤i gibi ilerleyerek birkaç segmenti etkileyebilir ve PTS bulgular›n› ortaya ç›karabilir (7). Burada sunulan inkomplet paraplejik olguda PTS iliflkili semp-tomlar 10 ay önce bafllam›fl ve k›sa sürede a¤›r fonksiyonel ka-y›plarla sonuçlanm›flt›. Bu olguyu dikkate alarak SKY olan ki-flilerin izleminde PTS yönünden de¤erlendirimlerinin önemini vurgulamaya çal›flt›k. Literatürdeki epidemiyolojik çal›flmalar-da PTS’nin SKY seviyesi ve fliddeti ile olan iliflkisi konusunçal›flmalar-da farkl› sonuçlar bildirilmifltir. Baz› serilerde torakal seviyeli SKY olgular›nda PTS s›kl›¤› yüksek bulunmufltur (5,18). Ancak tet-raplejik olgularda PTS s›kl›¤›n› daha yüksek bulan çal›flmalara da rastlanmaktad›r (16,19). Spinal kord hasar› fliddetinin PTS s›kl›¤› iliflkisi olmad›¤› öne sürülmüfltür (7). Backe ve arkadafl-lar› ASIA motor indeks skorarkadafl-lar› 50’nin alt›nda ve 50’nin üstün-de olan SKY olgular›nda benzer PTS s›kl›¤› saptam›fllard›r (20). Ancak di¤er serilerde PTS s›kl›¤› komplet olgularda 2-3 kat yüksek bulunmufltur (5,11,19). Rossier, PTS s›kl›¤›n› komplet ve inkomplet olgularda s›ras›yla %3.9 ve %2.4 bulmufltur (16). Masry ve arkadafllar›n›n 815 hastay› kapsayan araflt›rmalar›nda, SKY ve PTS geliflimi aras›ndaki sürenin komplet torakal ve in-komplet servikal ve torakolomber yaralanmal› olgularda en k›-sa oldu¤una dikkati çekmektedir (5). SKY’n›n ilk tedavisi, cer-rahi, konservatif tedavi ve PTS iliflkisine de¤inen çal›flmalara rastlanamad›.
A¤r› en s›k görülen bafllang›ç semptomudur ve künt, sürekli ya da bat›c›, yan›c› ve aral›kl› niteliktedir (7). A¤r› genellikle spinal hasar seviyesinde veya üzerindedir ve boyun, üst ekst-remitelere yay›labilir. Afl›r› zorlanma, öksürme, hapfl›rma a¤r›-y› artt›r›r. Oturman›n yerçekimi kuvvetlerinin kist üzerine etki-si nedeniyle a¤r›y› artt›rd›¤› bildirilmifltir (7,9). Sirinks genel-likle yukar›ya do¤ru ilerler ve bu durum PTS’de a¤r›dan son-ra ikinci s›kl›kta son-rastlad›¤›m›z asendan dissosiye duyusal y›plara yolaçar (5,7,16,18). Özellikle a¤r› duyusuna iliflkin ka-y›plar olgular›n tamam›na yak›n›nda vard›r (7). Ancak hastal›-¤›n çok erken döneminde yaln›zca rutin MR bulgular›n›n oldu-¤u dönemde duyusal kay›plar›n olamayaca¤› düflünülmektedir (7). Duyusal kay›plar yamal› nitelik ve günlük de¤iflmeler gös-terebilir (18). Kas güçsüzlü¤ü art›fl› üçüncü s›kl›kta görülen bulgudur ve birçok yazar bu bulgunun çok nadir tek bafl›na oldu¤unu bildirmifllerdir (10,16,18). Motor kay›plar genellikle hastal›¤›n geç döneminde belirginleflir ve asendan duyusal
ka-y›p ve derin tendon refleks kaka-y›plar› ile beraberdir (7,12,16). Hiperhidrozis, hipertansiyon, hipotansiyon, spastisitenin art›fl›, nöropatik eklem, Horner Sendromu, trigeminal sinir tutulumu ve hiporefleks mesane PTS’de daha az s›kl›kta rastlad›¤›m›z bulgulard›r (1,15). PTS’de yaflam tehlikesi yaratan en önemli komplikasyon sirinksin C4 düzeyi üzerine ilerlemesi ile ortaya ç›kabilen diafram paralizisidir (1,7). Spinal kord yaralamas›n-dan yaklafl›k 10 ay sonra PTS’ye iliflkin ilk bulgular›n› veren in-komplet paraplejik olgumuzda motor kay›plar a¤›rd› ancak ar-d›fl›k muayanelere ra¤men hiçbir duyu modalitesi kayb›na rastlanmad›. Bu olguda dramatik, h›zl› ilerleyen motor kayb›n neden oldu¤u fonksiyonel gerileme hatta C2 segmentine ka-dar uzanan kaviteyle syringobulbi tehlikesi ile birlikte duyu kay›plar›n›n ve a¤r› yak›nmas›n›n hiç olmay›fl› genel ve litera-tür bilgilerimizden farkl›l›k göstermektedir. Grant ve arkadafl-lar› siringomiyeli olguarkadafl-lar›nda MR’da saptanan kist boyutarkadafl-lar›, semptomlar, bulgular ve özürlülük aras›nda iliflki saptamam›fl-lard›r (21). Ayr›ca PTS’de klinikopatolojik ve nöropatolojik ko-relasyonlar›n literatürde ilk kez bildirildi¤i bir olguda servikal kordda genifl sirinkse ra¤men fonksiyonlar›n oldukça iyi ko-rundu¤u vurgulanm›flt›r (22). Bizim olgumuzda fonksiyonel kay›plar çok belirgindi ancak çok k›sa bir süre içinde geliflmifl-ti yani uzun bir süre hiçbir belirgeliflmifl-ti vermemifl olma ihgeliflmifl-timali çok yüksekti. Bunun nedeni kistik kavitenin genelde oldu¤u gibi santral bafllang›çl› olmas›, a¤r› ve di¤er yüzeyel duyu yollar›n› tutmay›fl› veya spinal kord düzeyinde oluflan nöronal adaptas-yon olabilir (7,22). Burada dikkati çekilmesi gereken spinal kord yaralanmas›ndan sonra kordda oluflan basit kist ile ma-lign, progresif olanlar›n ay›rt edilebilmesi ve PTS monitorizas-yonunun sa¤lanabilmesidir. Ancak görüntüleme yöntemleri de dahil olmak üzere , elektrodiagnostik yöntemler ve klinik de-¤erlendirimler tek bafl›na yeterli de¤ildir. Spinal kord yaralan-mal› kiflilerin klinik izleminde bu komplikasyonun herzaman gözönünde bulundurulmas› ve gerekti¤inde yukar›da belirtti-¤imiz yöntemlerin kullan›m› tan› ve tedavinin erken dönem-lerde yap›lmas›n› sa¤layarak özürlülü¤ün artmas›na engel ola-cakt›r.
KAYNAKLAR
1. Lazar RB. Posttraumatic syringomyelia. In: Yarkony GM, ed. Spinal Cord Injury. Medical Management and Rehabilitation. Rehabilitation Institute of Chicago Procedure Manual. Maryland: Aspen Publication, 1994: 109-112
2. MacDonald RL, Findlay JM, Tator CH. Microcystic spinal cord degene-ration causing posttraumatic myelopathy. Neurosurg 1988; 68: 466-471
3. Dworkin G, Staas W. Posttraumatic syringomyelia. Arch Phys Med Re-habil 1985; 66: 329-331
4. Umbach I, Heilport A. Review articles: Post-spinal cord injury syrin-gomyelia. Paraplegia 1991; 29: 219-221
5. El Masry WS, Biyani A. Incidence, management, and outcome of post-traumatic syringomyelia. In memory of Mr Bernard Williams. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 141-146
6. Yarkony GM, Sheffler LR, Smith J, et al.. Early onset posttraumatic cys-tic myelopathy complicating spinal cord injury. Arch Phys Med Reha-bil 1994; 75: 102-105
7. Biyani A, El Masry WS. Post-traumatic syringomyelia: a review of the literature. Paraplegia 1994; 32: 723-731
8. Kao CC, Chang LW. The mechanism of spinal cord cavitation follo-wing spinal cord transection. J Neurosurgery 1977; 46: 197-209 9. Williams B, Terry AF, Francis Jones HW, et al. Syringomyelia as a
se-quel to traumatic paraplegia. Paraplegia 1981; 19: 67-80
10. Anton HA, Schweigel JF. Posttraumatic syringomyelia: The British Co-lumbia experience. Spine 1986; 11: 865-868
11. Willams B. Post-traumatic syringomyelia, an update. Paraplegia 1990; 28: 296-313
12. Schurch B, Wichmann W, Rossier AB. Post-traumatic syringomyelia (cystic myelopathy): a prospective study of 449 patients with spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 61-67 13. Kokmen E, March WR, Baker HI. Magnetic resonance imaging in
syringomyelia. Neurosurg 1985; 17: 267-270
14. Wilberger JE, Maroon JC, Prostko ER, et al.. Magnetic resonance ima-ging and intraoperative neurosonography in syringomyelia. Neuro-surgery 1987; 20: 599-605
15. Yarkony GM, Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord inju-ries. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Phila-delphia: W.B. Saunders, 1996: 1149-1179
16. Rossier AB, Foo D, Shillito J, et al. Posttraumatic cervical syringomye-lia: Incidence, clinical presentation, electrophysiological studies, syrinx protein and results of conservative and operative treatment. Brain 1985; 108: 439-461
17. Maynard FM, Karunas RS, Adkins RH, et al. Management of neuro-musculoskeletal systems. In: Stover SL, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Spinal Cord Injury. Clinical Outcomes from the Model Systems. Mary-land: Aspen Publication, 1995: 145-169
18. Vernon JD, Silver JR. Post-traumatic syringomyelia. Paraplegia 1982; 20: 339-364
19. Lyons BM, Brown DJ, Calvert JM, et al. The diagnosis and manage-ment of posttraumatic syringomyelia. Paraplegia 1987; 25: 340-350 20. Backe HA, Betz RR, Mesgarzadeh M, et al. Post-traumatic spinal cord
cysts evaluated by magnetic resonance imaging. Paraplegia 1991; 29: 607-612
21. Grant R, Hadley DM, Macpherson P, et al. Syringomyelia: cyst measu-rement by magnetic resonance imaging and comparison with symp-toms, signs and disability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 1008-1014
22. Goldstein B, Hammond MC, Stiens SA, et al. Posttraumatic syringom-yelia: Profound neuronal loss, yet preserved function. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 107-112
