Romatoid El ve Rehabilitasyonu
Rheumatoid Hand and Rehabilitation
Ö Özzeett
Romatoid artrit sinovyal enflamasyonla karakterize kronik, sistemik bir hastal›kt›r. S›kl›kla el bilekleri, metakarpofalangeal ve proksimal inter-falangeal eklemler simetrik ve bilateral olarak tutulur. Kaput ulna sendro-mu, el bile¤inin radyal deviasyonu ve zigzag deformite, metakarplarda ulnar deviasyon, dü¤me ili¤i ve ku¤u boynu deformiteleri, tendon rüptür-leri s›kl›kla görülen bozukluklard›r. Eklem ve yumuflak dokular tutuldu¤unda hastal›k elin yap› ve dengesini bozar, fonksiyon kay›plar› ile deformitelere, a¤r› ve güçsüzlü¤e neden olur. Tedavide amaç a¤r› ve enfla-masyonu kontrol alt›na almak, uygun eklem dizilimini sa¤lamak ve eklem-lere olan travmay› azaltmakt›r. Medikal tedavinin yan›nda fizik tedavi modaliteleri, egzersiz ve atel uygulamalar› ve ifl-u¤rafl› terapisinden oluflan konservatif tedavi metotlar› ile hastalar›n a¤r›lar›nda azalma, fonksiyon-lar›nda ve günlük yaflam aktivitelerinde art›fl sa¤lan›r.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008; 54 Özel Say› 1: 20-4
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, el, konservatif tedavi
S
Suummmmaarryy
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic disease characterized by synovial inflammation. It affects wrists, metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints symmetrically and bilaterally. Caput ulnae syndrome, radial deviation of wrists, zigzag deformity, ulnar deviation of metacarpophalangeal joints, Boutonniére and swan-neck deformities, tendon ruptures are common disorders. When joints and soft tissue structures are compromised, the disease affects the architecture and balance of hand, leads to loss of function, causes pain and weakness. The goals of therapy are to reduce inflammation and pain, facilitate proper joint alignment and decrease trauma. In addition to medical treatment reduction in pain, increase in functions and daily living activities are achieved via conservative treatment consisting of physical therapy, excercise, splint usage and occupational therapy Turk J Phys Med Rehab 2008; 54 Suppl 1: 20-4 K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, hand, conservative treatment
Banu KURAN, Beril DO⁄U, Raikan SOYDEM‹R
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Banu Kuran, fiiflli Etfal E¤itim Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 296 18 18 Faks: 0212 224 25 28 E-posta: banukuran@gmail.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Mart 2008
Romatoid artrit (RA) kronik, a¤r›l›, eklemlerde ilerleyici y›k›ma yol açan ve bunun sonucunda yaflam kalitesinde azalmaya neden olan sistemik, kronik, enflamatuvar bir hastal›kt›r. RA ismi ilk kez 1859 y›l›nda Garrod taraf›ndan tan›mlanm›fl olup, 1987 y›l›nda gü-nümüzde de tan› için kullan›lmakta olan Amerikan Romatizma Derne¤i (ACR) s›n›fland›rma kriterleri gelifltirilmifltir (1,2).
ACR 1987 Romatoid Artrit S›n›fland›rma Kriterleri 1. > 1 saat sabah tutuklu¤u
2.≥ 3 eklemde doktor taraf›ndan gözlenen artrit (proksimal interfalangeal eklem, interfalangeal eklem, metakarpofalangeal eklem, el bile¤i, diz, ayak bile¤i ve metatarsofalangeal eklem)
3. Simetrik eklem tutulumu
4. Kemik ç›k›nt›larda, ekstansör yüzeylerde ve jukstaartiküler bölgede romatiod nodül
5. RF (+)
6. Radyolojik de¤ifliklikler: Tutulan eklemde veya komflulu¤un-da erozyon veya dekalsifikasyon
Tan› için 1-4 aras›ndaki maddelerin en az 6 haftad›r mevcut ol-mas› ve en az 4 maddenin pozitif olol-mas› gerekir.
E
Ell B
Biille
e¤
¤ii
Bilekteki sinovyal proliferasyonun sonucu olarak triangüler k›-k›rdakta ve ulnar kollateral ligamanda tahribat olur. Bunu takiben ulnar taraftaki karpal kemiklerde volar tarafa do¤ru supinasyon ve subluksasyon geliflir ve ulna distali belirginleflir. Bu de¤ifliklikler Backdahl taraf›ndan tan›mlanan kaput ulna sendromu ile sonuçla-n›r. El bilek deformiteleri özellikle ekstansör karpi ulnarisi (ECU) içeren 6. dorsal kompartmandaki tenosinovitler ile belirginleflir. ECU’yu destekleyen retinakulumdaki gerilme ve hasar sonucu
ECU volar tarafa do¤ru sublukse olur ve ulnar tarafa çeken ten-don halini al›r. Böylelikle radyal el bilek ekstansörleri karfl›l›ks›z ka-l›r ve el bile¤i radyal tarafa deviye olurken ulnar taraf karpal ke-mikler volara sublukse olur (3,4).
El bile¤indeki bu yayg›n bozukluk sonucunda ekstansör ten-donlar aras›nda dengesizlik oluflur ve karpal kemikler radyal tara-fa kayar, metakarplara s›k›ca yap›fl›r. Kompansatuvar mekanizma olarak parmaklarda ulnar deviasyon geliflir, bu da zigzag deformi-te olarak bilinir (3).
El bile¤inde hastal›¤›n ilerlemesi eklem aral›¤›n›n kayb› ve an-kiloz ile karakterizedir. El bile¤ini oluflturan kemiklerde bütünlü-¤ün bozulmas› (karpal kollaps) karpal kemiklerin metakarplara oran› (K/MK) olarak ölçülebilir. ‹lerleyici hastal›kta K/MK oran›nda do¤rusal azalma vard›r. Bu durum genellikle fliddetli hastal›kta gö-rülen radius-os lunatum, lunat-kapitat, kapitat-3. metakarpal ek-lemlerde daralma nedeniyledir (5).
M
Me
etta
ak
ka
arrp
po
offa
alla
an
ng
ge
ea
all E
Ek
klle
em
m
Metakarpofalangeal (MKF) eklemde volar subluksasyon ve ul-nar deviasyon geliflir. MKF eklemlerdeki sinovit dorsal ve radyal yap›larda zay›flamaya, göreceli olarak kollateral ligamanlarda uzamaya neden olur. Ulnar kollateral ba¤lar radyal kollateral ba¤-lara göre daha k›sad›r, bu nedenle radyal taraftaki uzama ulnar ta-rafa göre daha belirgindir. Kompansatuar mekanizma olarak el bi-le¤inde radyal deviasyon, parmaklarda ulnar deviasyon geliflir (6,4) (fiekil 1 ulnar deviasyon için kullan›lan atel örne¤i).
P
Pa
arrm
ma
ak
klla
arr
D
Düü¤¤mmee iillii¤¤ii ddeeffoorrmmiitteessii:: Proksimal interfalangeal (P‹F) eklem-de fleksiyon ve distal interfalangeal (D‹F) eklemeklem-de hiperekstansi-yon ile karakterizedir. P‹F eklemi ekstansihiperekstansi-yona getiren santral sli-pin zay›flama ve gevflemesine ba¤l› olarak P‹F eklemin fleksiyona kaçmas› ve ekstansiyona yard›mc› olan lateral bantlar›n volar yönde yer de¤ifltirmesiyle olur. Bu durum parmaklar›n ekstansör dengesini bozar. Lateral bantlar P‹F için fleksör gibi davran›rken ekstansiyon, terminal falankslarda yo¤unlafl›r (fiekil 2).
K
Kuu¤¤uu bbooyynnuu ddeeffoorrmmiitteessii:: Dü¤me ili¤i deformitesinin tam tersi olup P‹F eklemde ekstansiyon, D‹F eklemde fleksiyon deformitesi
görülür. MKF eklemlerdeki sinovit sonucu bu eklemler avuç içine do¤ru sublukse olur. Normalde MKF ekleme fleksiyon, P‹F ekleme ekstansiyon yapt›ran intrensek adaleler gerilince ekstansiyon ya-p›c› etkileri daha da belirginleflir. Lateral bantlar›n da dorsale sub-lukse olmas›yla ekstansör güçler proksimal falanksta yo¤unlafl›r ve P‹F eklemin fleksiyonu kaybolur. D‹F eklemin volar yüzüne ya-p›flan derin fleksör tendonun çekmesiyle D‹F’de fleksiyon belirgin-leflir. Sonuçta MKF ve D‹F eklemde fleksiyon, P‹F eklemde hipe-rekstansiyon görülür (fiekil 3) (6,3).
T
Te
en
nd
do
on
n R
Rü
üp
pttü
ürrlle
errii
Tendon rüptürleri RA’n›n yayg›n bir komplikasyonudur. Eks-tansör rüptürler s›kl›kla distal ulna ucunda veya Lister tüberkülü hizas›nda kopar. En s›k 5. ve 4. parmaklar›n ekstansör tendonlar› ile Lister tüberkülünü çaprazlayan ekstansör pollisus longus ten-donu rüptüre olabilir.
Fleksör tendonlar ise karpal kemiklerle iliflkili olduklar› yerler-de, s›kl›kla da skafoid hizas›nda koparlar. En s›k fleksör pollisus longus, daha sonra iflaret parma¤›n fleksör tendonlar› rüptüre olur (3).
K
Ko
on
ns
se
errv
va
attiiff T
Te
ed
da
av
vii
RA’da el tutulumu %80-90 oran›nda görülmektedir (7). Ro-matoid elde konservatif tedavide amaç a¤r› ve enflamasyonu azaltmak, eklem hareketlerini korumak, eklem deformitelerini ön-lemek, kas atrofisini azaltmak veya geciktirmek, fonksiyonel ka-pasiteyi artt›rmakt›r. Akut dönemde immobilizasyon, statik izo-metrik egzersizler, aktif ve pasif eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) eg-zersizleri, so¤uk uygulamalar› ve TENS uygulamas› önerilmekte-dir. Subakut dönemde EHA egzersizlerine devam edilmesi,
intren-fiekil 1. Ulnar deviasyon için kullan›lan atel örne¤i. fiekil 3. Ku¤u boynu deformitesi. fiekil 2. Dü¤me ili¤i deformitesi.
sek germe egzersizleri ve tendon kayma egzersizleri; kronik dö-nemde ise çeflitli fizik tedavi modaliteleri, kas güçlendirme ve da-yan›kl›l›k egzersizleri ile atelleme uygulanmaktad›r. Buljina ve ark. (8) yapt›klar› üç haftal›k randomize kontrollü çal›flmada kombine buz masaj›, parafin tedavisi, termal ve faradik banyolar›n egzer-sizle birlikte verilmesi halinde Ritchie artiküler indeksi, el a¤r›s›, hassas eklem say›s›, kavrama gücü, günlük yaflam aktivitelerinde (GYA) ve EHA’da anlaml› düzelme oldu¤unu, kontrol grubunda ise bu parametrelerin kötüleflti¤ini saptam›fllard›r. Romatoid elde in-trensek adalelerin gerilmesi ve egzersizleri önemli bir yer tutar. Kontrollü bir çal›flmada RA’l› bayan hastalarda 48 ay boyunca ba-sit el egzersizi yapan grupta yapmayanlara göre el kavrama ve tutma gücünde belirgin art›fl görülmüfltür (9). De Long ve ark.’n›n (10) yapt›klar› çal›flmada 136 hasta iki haftada bir yo¤un egzersiz grubuna, 145 hasta kontrol grubuna al›nm›fl ve bu hastalar›n el ve ayak eklemlerinde hasar Larsen skoru ile bafllang›çta ve 2 y›l so-nunda de¤erlendirilmifltir. Egzersiz ve kontrol grubu aras›nda ha-sarlanm›fl toplam eklem say›s›nda art›fl bak›m›ndan anlaml› fark saptanmam›fl olmas› RA’da yo¤un egzersizin zararl› olmad›¤› so-nucunu do¤urmufltur (10).
TENS, kap› kontrol teorisine göre analjezi sa¤layan romatoid elde de s›kça kullan›lan fizik tedavi modalitelerindendir. Primer sonlan›m noktas› romatoid elde kavrama, istirahat a¤r›s›, hassas eklem say›s›; sekonder sonlan›m noktas› a¤r›da en etkili TENS mo-dunun belirlenmesi olan 3 randomize kontrollü çal›flman›n taran-d›¤› derlemede akupunktur benzeri TENS (AL-TENS) ve konvansi-yonel TENS (C-TENS), plasebo ve birbirleriyle karfl›laflt›r›lm›flt›r. Üç hafta boyunca günde 15 dakika süreyle yap›lan uygulama sonu-cunda C-TENS ile AL-TENS aras›nda veya C-TENS ile plasebo ara-s›nda kavrama ve istirahat a¤r›s› ile hassas eklem say›s› araara-s›nda anlaml› fark görülmemifl, plasebo grubunda da iyileflme bulun-mufltur. Hasta taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede hastal›¤› iyi-lefltirici etki bak›m›ndan C-TENS AL-TENS’ e göre daha üstün bu-lunmufltur (11).
Termoterapi s›k kullan›lan fizik tedavi yöntemlerindendir. Has-tal›k aktivasyonunun objektif ve subjektif ölçütleri üzerine farkl› termoterapi uygulamalar›n›n etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i, 7 ayr› çal›flman›n analiz edildi¤i bir derlemede s›cak ve so¤uk uygulama-lar›, kriyoterapi ve faradik banyo uygulamalar›n›n eklem fliflli¤i, a¤r›, medikasyon, EHA, kavrama gücü ve el fonksiyonlar›nda kon-trol grubuna göre belirgin üstünlü¤ünün olmad›¤› saptanm›fl an-cak yüzeyel ›s› ve kriyoterapinin palyatif terapide kullan›labilece¤i belirtilmifltir (12).
Parafin banyolar› 1:7 oran›nda mineral ya¤› ve parafin kar›fl›m› ile doldurulmufl termostatik kontrollü haznelerdir. RA’da parafin uygulamas› sürekli dald›rma veya dald›r›p ç›karma fleklinde kulla-n›labilir. Sürekli dald›rmada cilt s›cakl›¤› 44-47°C’ye yükselip derin dokular daha az yan›t verir. Sarma yönteminde ise cilt s›cakl›¤› 41,5°C’ye yükselirken eklem kapsülünde 5°C, kaslarda 4°C art›fl oldu¤u ve 10-60 dakikada azald›¤› bilinmektedir. Dellhag ve ark. (13) tek bafl›na parafinin anlaml› etkisinin olmad›¤›n› parafin ve egzersiz birlikteli¤inde EHA ve kavrama gücünde anlaml› art›fl ol-du¤unu göstermifltir.
‹nflamasyonun ultrason (US) ile tedavisi, ›s› (kan ak›m›n› art›r-ma, metabolik ve enzimatik aktiviteyi art›rma yoluyla) veya non-termal etkilerin (belki hücre duvar› permeabilitesini de¤ifltirerek) iyilefltirmeyi art›rmas› üzerine kurulmufltur. Casimiro ve ark.’n›n (14) belirtti¤i gibi romatoid ellerde elin dorsal ve palmar yüzüne yap›lan ultrason belirgin bir flekilde kavrama gücünü art›r›r, el bi-le¤i dorsifleksiyonu, sabah tutuklu¤u süresi, flifl ve a¤r›l› eklem
sa-y›s› üzerine de faydal› etkilere sahiptir. Fonoforez ise biyolojik ak-tif maddelerin temas ortam› ile kombine edildi¤i bir di¤er ultrason fleklidir. Artrit oluflturulan 18 s›çanda US, diklofenak ile fonoforez ve plasebo karfl›laflt›r›lm›fl bir çal›flmada 20 saat sonra nitrik oksit sentaz aktivitesine bak›lm›fl ve fonoforez grubunda nitrik oksit sentaz hücre say›s› daha az bulunmufltur (15).
E
Ell A
Atte
elllle
errii
Romatoid ellerde hiperekstansiyon ve sabit fleksiyon deformi-telerini azaltmaya yönelik fonksiyonel bilek splintleri, parmak yü-zük atelleri ve eklem koruma teknikleri önemlidir. Haskett ve ark. (16) 45 RA’l› olguda randomize çapraz kontrollü bir çal›flma ile üç çeflit el atelini (Rolyan ateli, Anatech ateli ve hastaya özel yap›lan deri atel) karfl›laflt›rm›fllar ve 4 hafta atel kullan›m› sonucunda tüm atellerin a¤r›y› azaltt›¤›n›, kavrama gücünü art›rmada rolyan atelin anatech atele göre daha etkin oldu¤unu bulmufllar ve has-taya özel yap›lan deri atellerin de benzer yararlan›m sa¤lad›¤›n› vurgulam›fllard›r. Atel kullan›m› el becerilerini azaltmazken akut dönemde kullan›lan atelden sa¤lanan faydan›n, 6. ayda halen Rol-yan ve deri atelde daha fazla oldu¤u görülmüfltür.
RA’l› 30 hastada el bile¤i splintinin günlük aktivitelerde kulla-n›m› için a¤r›, ifl performans›, endurans, alg›lanan ifllev zorlu¤u üzerine etkilerine bak›lm›fl ve splintliyken a¤r›, alg›lanan ifl zorlu-¤unda azalma saptan›rken ifl performanslar›nda belirgin farkl›l›k saptanmam›flt›r. Dayan›kl›kl›k ise splintliyken her zamankinden daha yüksek saptanm›flt›r (17).
Farkl› el bile¤i splintleri ile hastalarda kuvvet, el becerisi ve kas hareketi de¤erlendirildi¤inde spiral splint kullan›m›nda pinç ve el becerisinin artt›¤›, mentefleli splint ile ise kavrama gücünün azal-d›¤› görülmüfltür. Ayr›ca hastalar›n splintsizken pinç ve el beceri testlerinde proksimal omuz kaslar›n› daha fazla kulland›klar› sap-tanm›flt›r (18). Hastalar aras›nda yayg›n kullan›lan, kullan›m› splintlere göre daha kolay olan elastik bilek ortezlerinin kullan›m› ile ilgili yap›lm›fl bir çal›flmada kontrol grubuna göre ortez grubun-da a¤r›grubun-da %50 azalma olurken ince tutmagrubun-da %12 ve kavramagrubun-da %25 art›fl elde edilmifltir (19). Ödem ve a¤r›y› azaltmak için kulla-n›lm›fl kompresyon yap›c› eldivenlerin ise 7 gecelik tedavi sonu-cunda a¤r› ve tutuklu¤u, P‹F eklemlerde fliflli¤i azaltt›¤›, EHA ve kavrama gücünde anlaml› art›fl sa¤lad›¤› görülmüfltür (20). Tüm bunlara ra¤men 2 ay boyunca el bilek splinti kullanan hastalar kul-lanmay› hiç kullanmamaya tercih ettiklerini rapor etmifllerdir (21).
RA’l› hastalarda sagittal bant zay›flamas› veya yaralanmas› instabiliteye, parmaklar aras›ndaki ekstansör tendonlar›n ulnar subluksasyonu ve MKF eklemde aktif ekstansiyon kayb›na neden olmaktad›r. Zijlstra ve ark. (22) 17 romatoid artrit hastas›nda yap-t›klar› 72 yüzük atelden 1 y›l sonra 48’inin halen kullan›ld›¤› ve hastan›n el becerisinde art›fl sa¤lad›¤› ancak kavrama gücü ve a¤-r›ya katk›s›n›n olmad›¤› görülmüfltür.
Özellikle erken romatoid artritte eklem koruma program› inf-lamasyonu azaltmak, eklem yap›s›n› korumak, fonksiyonu düzelt-mek ve k›sa dönemde a¤r› ve fonksiyon üzerine sa¤lanan olumlu etkilerin uzun dönemde de devam›n› sa¤lamak için büyük önem tafl›maktad›r. Eklem koruma program›n›n yararlar› zamanla daha da artmakta ve RA’n›n ilerlemesini yavafllatmaktad›r (23).
‹‹fl
fl--U
U¤
¤rra
afl
fl›› T
Te
erra
ap
piis
sii
RA’l› hastalar›n de¤iflik derecelerde fonksiyonel aktiviteleri k›-s›tlan›r. ‹fl-u¤rafl› terapisi ile hastalar›n günlük yaflam aktiviteleri
ve ifl ortamlar›n›n modifikasyonu sa¤lan›r. Hastalar yard›mc› cihaz kullan›m›, eklem koruma teknikleri ve enerji tüketimini azaltma hakk›nda bilgilendirilir (24). Yap›lan bir çal›flmada romatoloji e¤i-timi alm›fl ifl-u¤rafl› terapisti taraf›ndan verilen ev bazl› 6 haftal›k meflguliyet terapisi sonras› kontrol grubuna göre aktif eklem sa-y›s›, kavrama gücü, sedimentasyon h›z›, sabah tutuklu¤u ve fonk-siyonel de¤iflikliklerde anlaml› düzelmeler bildirilmifltir (25). RA’l› hastalarda ifl-u¤rafl› terapisinin etkinli¤inin de¤erlendirilmek is-tendi¤i di¤er bir çal›flmada ise kavrama gücü ve eklem hareket aç›kl›¤›n›n artt›¤›, el fonksiyonlar›ndaki art›fl›n beslenme, giyinme, tekerlekli sandalye kullanma, hijyen sa¤lama gibi günlük yaflam aktivitelerine katk›da bulundu¤u gösterilmifltir (26). Sonuç olarak yap›lan bir sistematik derlemede ifl u¤rafl› terapisi ile RA’l› hasta-lar›n fonksiyonel kapasitelerinde art›fl oldu¤u belirtilmifltir (27).
T
Ta
am
ma
am
mlla
ay
y››c
c››--A
Alltte
errn
na
attiiff T
T››p
p
Genel t›p yöntemlerine tamamlay›c› etki ve katk›da bulunan ve klasik t›pta kavramsal olarak yer almayan tan›, tedavi ve has-tal›ktan korunma uygulamalar›na tamamlay›c›-alternatif t›p (TAT) ad› verilir. Son dönemde RA’l› hastalar›n tedavi ve rehabilitasyo-nunda klasik tedavi yöntemlerinin yan› s›ra TAT yöntemleri kulla-n›lmaya bafllanm›flt›r. RA’l› hastalarda s›kl›kla tercih edilen TAT yöntemleri aras›nda bitkisel tedavi yöntemleri, besin destekleri, özel diyetler, hiperbarik oksijen tedavisi, tai chi, yoga, akupunktur, meditasyon, homeopati, relaksasyon teknikleri, manipulasyon, masaj yer al›r. RA’da faydal› oldu¤u belirtilen çal›flmalar›n yan› s›-ra, spesifik TAT yöntemleri ile ilgili randomize, kontrollü çal›flma-lara ihtiyaç vard›r (28,29).
E
Elle
ek
kttrro
om
ma
an
ny
ye
ettiik
k A
Alla
an
n T
Te
ed
da
av
viis
sii
Fizik tedavi modaliteleri aras›nda yer alan manyetik alan›n te-davide kullan›m› eskidir fakat yayg›nlaflmam›flt›r. Manyetik alan tedavisinin etkisi ile eritrosit membran potansiyelinde ve doku-nun oksijen içeri¤inde artma, kan damarlar›nda vazodilatasyon görülür. Ayn› zamanda opioid peptit üretimi artar, a¤r› efli¤i yük-selir; Aminoasit geri al›m› artar, beyinde Mü opiat reseptörleri azal›r ve böylelikle a¤r› alg›lanmas› azal›r. Pulse 1.5-5 mT dozu cerrahi sonras› ödem ve a¤r›y› azalt›r (30).
C
Ce
errrra
ah
hii Y
Ya
ak
klla
afl
fl››m
m
Romatoid artritli hastalar›n ço¤unda medikal tedavi, fizyotera-pi, atelleme, egzersiz gibi konservatif tedaviler ile a¤r› ve fonksiyon rahatlat›labilir, deformitelerin ortaya ç›kmas› ve destrüksiyon ge-ciktirilebilir. Cerrahi endikasyon: a¤r›n›n kal›c› oldu¤u, sakatl›¤›n artt›¤› ve dirençli kald›¤›, eklem bozukluklar›n›n geliflti¤i ve fonksi-yonun günlük aktiviteleri yapamayacak ölçüde azald›¤› durumlar-da gerekmektedir. Romatoid artritte tenosinovektomiler, ekstansör ve fleksör tendon rüptürlerinde tamir, tendon trasferleri, distal ul-na eksizyonu ve distal radioulul-nar eklem kompleksinin rekonstrük-siyonu, el bilek füzyonu, intrensek adelelerin serbestlefltirilmesi ve MKF ve P‹F eklem artroplastileri uygulanan cerrahi yöntemlerden-dir. Opere olan hastada özellikle akut dönemde yumuflak dokular›n ne durumda oldu¤u, stabilizasyonun yeterli olup olmad›¤› önem teflkil eder. Pasif egzersizden kaç›n›l›r çünkü stabilize edici dokular afl›r› gerilir ve sarkma olur. Hastaya günde 4-6 kez egzersiz yapma-s›, ödemin önlenmesi ya da azalmas› için elastik bandaj ve ekstre-mitenin elevasyonu önerilir. 4-6 hafta sonra fonksiyonel
aktivite-lerde kullanmas› önerilirken kuvvetlendirici egzersizlere 8. hafta-dan sonra bafllanmas› uygundur. Ayr›ca metotreksat ve kortikoste-roid kullan›m›n›n operasyon öncesi ve sonras› rehabilitasyon döne-minde devam edilebilece¤i gösterilmifltir (31).
F
Fo
on
nk
ks
siiy
yo
on
ne
ell B
Bo
oz
zu
uk
kllu
u¤
¤u
u v
ve
e Y
Ye
ette
errs
siiz
zllii¤
¤ii
D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirre
en
n E
Ell G
Gö
ös
stte
errg
ge
elle
errii
Fonksiyonel bozukluk fizyolojik durumun bozulmas› sonucu ortaya ç›kan bulgu ve belirtilerdir. A¤r›, eklem hareket k›s›tl›l›¤›, flifllik, kas gücü kayb› gibi bulgu ve belirtiler fonksiyonel bozukluk-lara örnek obozukluk-larak verilebilir. Bunlar› ölçen göstergelere de fonksi-yonel bozukluk göstergeleri denir. Fonksifonksi-yonel bozuklu¤u (impair-ment) de¤erlendiren göstergeler Chartum ve Clawson'un göster-gesi, Keitel'in Fonksiyonel Testi'nin ilk 9 sorusu, Kapandji'nin gös-tergesi, Treuhaft'›n yöntemi, MacBain'in yöntemi’dir. Fonksiyonel yetersizli¤i (disability) de¤erlendiren el göstergeleri ise Jebsen'in el fonksiyonu testi, Sollerman'›n yöntemi, Dellhag'›n yöntemi, Backmann'›n yöntemi, Revel'in fonksiyonel göstergesi, Duruöz'ün yöntemi’dir (32).
E
Ekk NNoott:: fiekil 1 Dr. Sema Polatkan’›n özel arflivinden, verdi¤i izinle al›nm›flt›r, kendisine teflekkür ederiz. fiekil 2 ve fiekil 3’deki foto¤raflar ise yazar›n kendi özel arflivinden al›nm›flt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Karan A, Aksoy C. Romatoid artrit epidemiyolojisi. In: Göksoy T, editor. Romatizmal hastal›klar›n tan› ve tedavisi. ‹stanbul: Yüce yay›n-lar›; 2002. p. 432-5.
2. Ergin S. Romatoid artrit ve sjogren sendromu. In: Beyazova M, Gökce-Kutsal Y, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. p. 1549-76.
3. Marin PC, Murphy MS. Electrical injuries of the upper extremity. In: Mackin, Callahan, Skirven, Schneider, Osterman, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5th edition. St Louis: Mosby; 1995. p. 1540-68.
4. Fuches HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical Picture. In: Koopman WJ, editor. Arthritis and Allied conditions. 13th edition. Pennsylvania: Williams&Wilkins; 1997. p. 1041-70.
5. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 6th edition. Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2001. p. 967-1000. 6. Gordon DA, Hastings DE. Rheumatoid arthritis and other synovial
disorders. In: Hochberg M, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3rd edition. St Louis: Mosby; 2003. p. 765-92.
7. O’Brien AV, Jones P, Mullis R, Mulherin D, Dziedzic K. Conservative hand therapy treatments in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:577–83.
8. Buljina Al, Taljonovic MS, Avdic DM, Hunter TB. Physical and exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis Rheum 2001;45:392-7.
9. Brighton SW, Lubbe JE, Van der Merwe CA. The effect of a long term exercise programme on the rheumatoid hand. Br J Rheum 1993;32:392-5.
10. De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Ronday KH, Lems WF et al. Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1399-405. 11. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G,
et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004377.
12. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002826.
13. Dellhag B, Wollersjö I, Bjelle A. Effect of active hand exercise and wax bath treatment in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res 1992;5:87-92.
14. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003787.
15. Hsieh YL. Effects of ultrasound and diclofenac phonophoresis on inflammatory pain relief: suppression of inducible nitric oxide synthase in arthritic rats. Phys Ther 2006;86:39-49.
16. Haskett S, Backman C, Porter B, Goyert J, Palejko G. A crossover trial of custom-made and commercially available wrist splints in adults with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:792-9. 17. Pagnotta A, Korner-Bitensky N, Mazer B, Baron M, Wood-Dauphinee
S. Static wrist splint use in the performance of daily activities by individuals with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32:2136-43. 18. Burtner PA, Anderson JB, Marcum ML, Poole JL, Qualls C, Picchiarini MS.
A comparison of static and dynamic wrist splints using electromyography in individuals with rheumatoid arthritis. J Hand Ther 2003;16:320-5. 19. Kjeken I, Moller G, Kvien TK. Use of commercially produced elastic
wrist orthoses in chronic arthritis: a controlled study. Arthritis Care Res 1995;8:108-13.
20. McKnight PT, Kwoh CK. Randomized, controlled trial of compression gloves in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1992;5:223-7. 21. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G,et al.
Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004018.
22. Zijlstra TR, Heijnsdijk-Rouwenhorst L, Rasker JJ. Silver ring splints improve dexterity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;51:947-51.
23. Hammond A, Freeman K. One-year outcomes of a randomized controlled trial of an educational-behavioural joint protection programme for people with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001;40:1044-51. 24. Clark BM. Rheumatology: 9. Physical and occupational therapy in the
management of arthritis. CMAJ 2000;163:999-1005.
25. Helewa A, Goldsmith CH, Lee P, Bombardier C, Hanes B, Smythe HA, et al. Effects of occupational therapy home service on patients with rheumatoid arthritis. Lancet 1991;337:1453-6.
26. Rapoliene J, Krisciunas A. The effectiveness of occupational therapy in restoring the functional state of hands in rheumatoid arthritis patients. Medicana (Kaunas) 2006;42:823-8.
27. Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, Van Den Ende CH. Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions. An overview of systematic rewiews. Clin Rehab 2005;19:247-54. 28. D›raço¤lu D. Romatoid artritte tamamlay›c›-alternatif t›p yöntemleri.
Romatizma 2007;22:24-30.
29. Taibi DM, Bourguignon C. The role of complementary and alternative therapies in managing rheumatoid arthritis. Fam Community Health 2003;26:41-52.
30. Yelkovan M, Eskiyurt N, Oncel A, Cakmak A. Evre 2 subakromial s›k›flma sendromunda manyetik alan tedavisinin etkinli¤i. Istanbul T›p Fakultesi Dergisi 2006; 69:36-40.
31. Jain A, Witbreuk M, Ball C, Nanchahal J. Influence of steroids and methotrexate on wound complications after elective rheumatoid hand and wirst surgery. J Hand Surg 2002;27:449-55.
32. Duruöz MT. Romatizmal Hastal›klar›n De¤erlendirilmesinde Kullan›lan Fonksiyonel El Göstergeleri; Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998;44(3). (http://www.ftrdergisi.com).
