38 RAED DERG‹S‹ (2010/1; 38-41)
G G‹‹RR‹‹fifi
Wegener granülomatozusu (WG), küçük ve orta çapl› damarlar› etkileyen, nekrotizan granülomatöz karakterde bir primer sistemik vaskülittir. Üst ve alt solunum yollar›nda nekrotizan granülomatöz infla-masyon ve/veya posi-immün nekrotizan glomerülo-nefrit tan› koydurucu histopatolojik bulgulard›r. American College of Rheumatology’’nin (ACR) 1990’da WG için önerdi¤i s›n›fland›rma kriterleri Tablo 1’de gösterilmifltir 1
.
Serumda indirekt immünofloresans yöntemi ile “sitoplazmik” (c) paternde anti-nötrofil sitoplazma antikorlar› (c-ANCA) ve ELISA yöntemi ile anti-pro-teinaz-3 pozitifli¤i saptanmas›, WG için yüksek tan›-sal duyarl›l›k (%88) ve özgüllü¤e (%95) sahip bir la-boratuar testi olarak kabul edilmektedir 2
. Üst ve alt solunum yollar›na s›n›rl› WG’ de c-ANCA/anti-PR3 pozitifli¤i olgular›n yar›s›nda saptanabilmektedir 3
. WG’de ürogenital sistem tutulumu nadirdir. Bu-rada, nekrotizan sklerit ve kavitasyonlu nodüler
akci-¤er lezyonlar› ile baflvuran, hastal›k seyrinde semer burun, amoroz, nüks eden rektovaginal ve vezikova-jinal fistüllere yol açan pelvik kütle ile c-ANCA/anti-PR3 pozitifli¤i geliflen WG’li bir olgu sunulmufltur. U
Uzzmm.. DDrr.. ÖÖzzlleemm PPEEHHLL‹‹VVAANN - DDooçç.. DDrr.. SSeevviill KKAAMMAALLII
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul
Ö ÖZZEETT
Wegener granülomatozusu (WG), küçük ve orta çapl› damarlar› etkileyen, sistemik, nekrotizan, granülomatöz bir vaskülittir. Granülo-matöz inflamatuar ve vaskülitik süreçler peflis›ra veya birlikte görülebilmektedir. Deri, eklem, göz, üst solunum yolu, akci¤er ve böbrek tutulumu s›kt›r. Parotis, epididim, testis, uterus ve serviks gibi nadir doku ve organ tutulumlar› da bildirilmifltir. Burada, nekrotizan skle-rit ve kavitasyonlu nodüler akci¤er lezyonlar› ile baflvuran, hastal›k seyrinde semer burun ve amoroz geliflen ve tedavi alt›nda nüks eden, rektovajinal ve vezikovajinal fistüllere yol açan pelvik kütle ile izlenen WG’ li bir olgu sunulmufltur.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr: Wegener granülomatozusu, pelvik kütle, rektovajinal, vezikovajinal fistül A
ABBSSTTRRAACCTT
Wegener’s granulomatosis (WG) is a systemic, necrotizing, granulomatous vasculitis affecting small and medium sized blood vessels. Granulomatous inflammatory and vasculitic processes might be seen consecutively or concurrently. Skin, joint, eye, upper airways, lung and kidney are the most frequently involved organs. Parotis, epididymis, testis, uterus and cervix involvement were rarely reported in WG. Herein, we reported a WG patient who presented with necrotizing scleritis and cavitated pulmonary nodules, and later developed saddle nose deformity, amaurosis and relapsing pelvic mass causing rectovaginal and vesicovaginal fistula,
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr: Wegener’s granulomatosis, pelvic mass, rectovaginal, vesicovaginal fistüla
NEKROT‹ZAN SKLER‹TLE BAfiVURAN
WEGENER GRANÜLOMATOZLU
OLGUDA F‹STÜLLEfiEN PELV‹K
KÜTLE: OLGU SUNUMU
K
KRR‹‹TTEERR BBUULLGGUU
1. Nazal veya A¤r›l› veya a¤r›s›z ülserler oral inflamasyon Pürülan veya kanl› burun ak›nt›s› 2. Akci¤er grafisinde Akci¤er grafisinde nodül, infitrasyon lezyon veya kavite görülmesi
3. ‹drar mikroskopisi Mikroskopik hematüri ( Bir mikroskop alan›nda 5 hücreden fazla eritrosit) veya idrar sedimentinde eritrosit silendirleri 4. Biyopside granülomatöz Histopatolojik olarak granülomatöz inflamasyon iltihab›n gösterilmesi
T
Taabblloo 11.. AACCRR 11999900 WWeeggeenneerr GGrraannüülloommaattoozzuu ss››nn››ffllaanndd››rrmmaa tteerrlleerrii
4 kriterden en az 2 kriterin varl›¤› WG tan›s› için %88.2 duyarl›l›k ve %92 özgüllük tafl›r.
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 38-41)
39 O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
Ellibefl yafl›nda kad›n, Ocak 2006’da nekrotizan sklerit tablosu ile Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›na ya-t›r›lm›flt›r. Rutin istenen akci¤er grafisinde her iki akci-¤erde kaviter nodüller saptanm›fl, bronkoskopik biyop-si giriflimi baflar›s›z olmufltur. Üst solunum yolu ve böbrek tutulumu saptanmayan olguda ANCA testi ne-gatif bulunmufltur. Histopatolojik ve serolojik WG ka-n›t› olmayan olguda, nekrotizan sklerite yönelik “pul-se” ve ard›ndan günlük yüksek doz (1 mg/kg) metil prednizolon (MP) ve “pulse” siklofosfamid (SF) (1 g/ay) tedavisi uygulanm›flt›r. Tedavinin 3. ay›nda çekilen bil-gisayarl› toraks tomografisinde sa¤daki kaviter lezyo-nun geriledi¤i izlenmifltir. Olgu, düflük doz (4 mg/gün) MP kullanmaya devam ederek 9 ay takibe gelmemifl-tir. Yeni geliflen kar›n a¤r›s› ile fiubat 2007’de poliklini-¤imize yeniden baflvuran olgunun bat›n ultrasonografi-sinde sa¤ parametriyal bölgede 5 cm boyutunda kütle ve çevre dokularda infiltrasyon saptanm›fl ancak, ileri tetkik planlanan olgu 3 ay süre ile takiplere gelmemifl-tir. May›s 2007’de, yaln›zca düflük doz MP kullanmak-ta iken, fliddetli kar›n a¤r›s› ile baflvurdu¤u özel bir kli-nikte total abdominal histerektomi ve salpingoooferek-tomi (TAH-BSO) gerçeklefltirilmifltir. Operasyon mater-yalinin histopatolojik tetkikinde nekrotizan granüloma-töz inflamasyon ve vaskülit bulgular›n›n tespit edildi¤i ö¤renilmifltir (fiekil 1).
Operasyon sonras› kar›n a¤r›lar› devam eden ve görüntüleme ile pelvik kütlenin nüks etti¤i görülen olgu, May›s 2007’de Romatoloji Bilim Dal›m›za sevk edilmifltir. Sol gözde görme bozuklu¤u nedeniyle ya-p›lan muayenede, retinal vaskülit, makula ve papilla ödemi saptanm›flt›r. Bu dönemde ilk kez düflük titre-de c-ANCA pozitifli¤i tespit edilmifl, anti-PR3 normal
s›n›rlarda bulunmufltur. Histopatolojik ve serolojik bulgularla WG tan›s› kesinlefltirilmifltir. Birmingham vaskülit aktivite skoru (BVAS) 12 bulunmufltur.
Nüks eden sklerit, yeni geliflen retinal vaskülit ve pelvik kütle nedeni ile “pulse” MP (3 gün süre ile 1 g/gün) ve SF (1 g/3-4 haftada bir), ard›ndan yüksek doz (1 mg/kg/gün) MP protokolü ile tedavi edilmifltir. Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›nda birden fazla lokal intra-vitreal enjeksiyon uygulanm›flt›r. Pelvik kütlesi kaybo-lan ancak, solda amoroz geliflen olguya “pulse” teda-vinin ard›ndan 6 ay oral (100 mg/gün) SF uygulanm›fl-t›r. Remisyon indüksiyonu sa¤lanan olgu Ocak 2008’ den itibaren Metotreksat (MTX) (20 mg/hafta) ile taki-be al›nm›flt›r. MTX tedavisinin 14. ay›nda fliddetli pü-rülan burun ak›nt›s›, bafl a¤r›s› ve akut faz yüksekli¤i geliflen ve paranazal sinüs tomografisinde pansinüzit saptanan olguda kötüleflen üst solunum yolu tutulumu bulgular› ile WG aktivasyonu saptanarak yüksek doz günlük MP bafllanm›flt›r. Kümülatif SF maruziyeti dik-kate al›narak, Nisan 2009’da üst solunum yolunda se-bat eden, orta doz MP dozlar›na ba¤›ml› üst solunum yolu semptomlar› nedeniyle MTX yerine, Azatiyoprin (150 mg/gün) bafllan›lm›flt›r.
Vajinadan d›flk› ve idrar gelmesi nedeniyle, Ekim 2009 tarihinde Romatoloji Bilim Dal›m›za yat›r›lan ol-gunun fizik muayenesinde, sol gözde enoftalmi, sa¤ gözde sklerit, semer burun deformitesi (fiekil 3), pürü-lan nazal ak›nt› ve kurutpürü-lanma saptanm›flt›r. Laboratu-ar incelemelerinde, yüksek eritrosit sedimentasyon h›-z› (120 mm/s) ve CRP (95 mg/dl) ile c-ANCA ve anti-PR3 pozitifli¤i ( 4U/mL) (N=0-3. 5U/mL) bulunmufltur. Bat›n tomografisinde rektovajinal ve vezikovajinal fis-tüllere yol açan pelvik kütle tespit edilmifltir (fiekil. 2).
fi
Jinekolojik muayenesinde vajinada kronik iltihabi görünüm ve rektal tufle ile rektovajinal fistül saptan-m›flt›r. Kolonoskopide transvers kolonda yer yer mu-kozal ülserler gözlenmifltir. Lezyon biyopsisinde kro-nik inflamasyon saptanm›flt›r. Antibiyoterapi eflli¤in-de, nüks WG bulgular›na yönelik yüksek doz MP bafllan›lm›flt›r. Rektovajinal ve rektovezikal fistüller nedeni ile ciddi infeksiyon riski olan olguda “pulse” MP ve di¤er dirençli vaskülit tedavisi seçeneklerin-den kaç›n›lm›flt›r. Akut faz yan›t› kontrol alt›na al›-nan ve genel durumu stabilleflen olgu fistül onar›m› planlanarak Üroloji Anabilim Dal›na sevk edilmifltir.
T
TAARRTTIIfifiMMAA
WG, sinüzit, otit, rinit gibi üst solunum yolu bul-gular› ve/veya göz, akci¤er, cilt ve böbrek tutulumu-na ait klinik yak›nmalarla karfl›m›za ç›kmaktad›r4
. Üst ve/veya alt solunum yollar›na s›n›rl› bulgularla seyreden olgular “s›n›rl›” WG olarak tan›mlanmakta-d›r. Göz ve akci¤er tutulumunun birlikte olmas› ne-deniyle olgumuz, The European League Against Rhe-umatism (EULAR) tan›mlamalar› uyar›nca, “erken sistemik” WG olarak s›n›fland›r›lm›flt›r 6
. Bu dönem-de ACR-WG kriterlerini karfl›lamam›flt›r. Nekrotizan sklerit nedeniyle planlanan 3 ayl›k immünosüpresif tedavi sonras›nda, takip ve tedavinin uzun süre aksa-mas› ile pelvik kütle geliflmifltir. WG’de genitoüriner sistem tutulumu %1-10 s›kl›kta bildirilmifltir 7, 8
. Lite-ratürde, epididim, prostat, testis, penis, uterus ve ser-viks tutulumlu olgu bildirimleri mevcuttur. Olgu-muzda, TAH-BSO materyalinde nekrotizan granülo-matöz iltihap ve vaskülit saptanm›flt›r.
Rektovajinal fistüllerin, obstetrik nedenler, trav-ma ve radyasyon trav-maruziyeti ile geliflebildi¤i bilin-mektedir 13
. Vezikovajinal fistüller, en s›k obstetrik nedenlerle ve cerrahi giriflim sonras› ortaya ç›kabil-mektedir. Crohn hastal›¤›nda gerek rektovajinal, ge-rekse vezikovajinal fistül geliflebildi¤i bilinmektedir
14
. Olgumuzun kolonoskopik de¤erlendirmesinde, Crohn hastal›¤› ile uyumlu bulguya rastlanmam›flt›r. WG’de, trakea, orbita ve nazolakrimal kanalda fistülleflen granülomatöz lezyonlar saptanm›flt›r. Li-teratürde WG’de, rekto-vezikovajinal fistülleflmeye yol açan pelvik kütle bildirilmemifltir. Olgumuzda, fistüllere ba¤l› infeksiyonlar nedeniyle standart im-münosüpresif tedavi rejimi uygulanamam›flt›r. Bu nedenle antibiyoterapi ile akut faz yan›t› bask›lana-rak, günlük orta doz MP tedavi alt›nda operasyon planlanm›flt›r.
Olgumuzda, düzenli poliklinik takiplerinin sürdü-rülememesinin bir sonucu olarak remisyonu sürdürme tedavisinde aksakl›klar olmufltur. Nüks eden göz tutu-lumu amoroz, sinsi ilerleyici granülomatöz inflamas-yon destrüktif üst solunum yolu tutulumu ve pelvik yerleflimli, over ve çevre dokular› infiltre eden kütle geliflimi, uterus ve overlerin kayb›na yol açm›flt›r.
WG’de hastal›k seyrinde yavafl seyirli vaskülit ve granülomatöz inflamasyon sürecinin görülebilece¤i, bu olgular›n yak›n takibinin, nükslerin erken tedavi edilmesi ile doku ve organ kayb› tehdidini engelleye-bilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1- Leavitt RV, et al: The American College of Rheuma-tology 1990 criteria for the classification of Wege-ner’s granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990 Aug; 33(8): 1101-7.
2- Finkielman JD , et al: Antiproteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies and disease activity in Wege-ner granulomatosis. Ann Intern Med. 2007 Nov 6; 147(9): 611-9.
3- Stone JH. Limited versus severe Wegener’s granulo-matosis. Baseline data on patients in the Wegener’s granulomatosis Etanercept trial. Arthritis Rheum 2003; 48(8): 2299-309
4- Jennette CJ, Faik RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 337: 1512-23.
5- Mubashir E et al. Wegener granulomatosis: a case re-port and update. South Med J. 2006 Sep; 99(9): 977-88. 6- Jayne DR, Rasmussen N. Treatment of antineutrophil
cytoplasm autoantibody-associated systemic vasculi-tis: initiatives of the European Community Systemic Vasculitis Clinical Trials Study Group. Mayo Clin Proc. 1997 Aug; 72(8): 737-47
40 fi
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 38-41)
41 7- Huong DLT, Papo T, Piette JC, et al. Urogenital
ma-nifestations of Wegener granulomatosis. Medicine 1995; 74: 152-6
8- Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener gra-nulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1991; 116: 488-98.
9- Shang-Sen Lee et al. Limited Wegener’s granulomato-sis of the epididymis and testis. Asian J Androl 2006; 8 (6): 737–739
10- N. Bories, C et al. Glans Penis Ulceration Revealing Wegener’s Granulomatosis. Dermatology 2007; 214: 187–189
11- Sarah M. Bean, Wegener’s Granulomatosis of the Uterine Cervix: a Case Report and Review of the Li-terature. . Int J Gynecol Pathol. 2007 Jan; 26(1): 95-8. 12- Stone JH, Millward CL, Criswell LA. Two
genitouri-nary manifestations of Wegener’s granulomatosis. J Rheumatol. 1997 Sep; 24(9): 1846-8.
13- Bradley J. Surg Clin North Am. Rectovaginal fistula. 2010 Feb; 90(1): 69-82,
14- Alonso Y Gregorio S. Laparoscopic repair of the vesi-covaginal fistula Actas Urol Esp. 2009 Nov; 33(10): 1133-1137.
15- Conces DJ Jr, Tracheoesophageal fistula due to We-gener granulomatosis. J Thorac Imaging. 1995 Spring; 10(2): 126-8.
16- Kul›s JC. . Tracheo-esophageal f›stula due to Wege-ner’s granulomatos›s. Jama. 1965 Jan 4; 191: 54-5. 17- Tao Y. [A case of limited Wegener’s granulomatosis
with hemophilia A, complicated by empyema, bronc-hopleural fistula and herpes zoster during therapy]. 1994 Nov;32(11):1073-7.
18- Ooka S. Treatment of refractory retrobulbar granulo-ma with rituxigranulo-mab in a patient with ANCA-negative Wegener’s granulomatosis: a case report. Mod Rhe-umatol. 2009; 19(1): 80-3.
19- Woo TL et al. Australasian orbital and adnexal Wege-ner’s granulomatosis. Ophthalmology. 2001 Sep; 108(9): 1535-43.
