T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
MEME KORUYUCU CERRAHİDE İPSİLATERAL
TÜMÖR NÜKSÜNÜ ETKİLEYEN
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
UZMANLIK TEZİ
Dr. Ayşegül AKTAŞ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. M. Rasih YILMAZ
TEŞEKKÜR
Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimimde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, değerli fikirleri ile yol gösteren başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mustafa Yılmaz’a, tez çalışmam süresince benden desteğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen tez danışman hocam Prof. Dr. Rasih Yılmaz’a, meme birimi hocalarım Prof. Dr. Orhan Özbal, Prof. Dr. Emin Özdedeli, Prof. Dr. Murat Kapkaç ve Doç. Dr. Levent Yeniay’a ve Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Timur Köse’ye sonsuz teşekkür ederim.
Cerrahi eğitimim süresince ilgi, sevgi ve hoşgörüleri ile bilgi ve deneyimlerini aktaran saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Adem Güler, Prof. Dr. Mahir Akyıldız, Prof. Dr. Mustafa Ali Korkut, Prof. Dr. Cüneyt Hoşcoşkun, Prof. Dr. Ahmet Çoker, Prof. Dr. Erhan Akgün, Prof. Dr. Sinan Ersin, Prof. Dr. Gökhan İçöz, Doç. Dr. Murat Sözbilen ve Doç. Dr. İlhami Solak’a sonsuz teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimimde gerek cerrahi deneyimlerinden, gerekse hayat felsefelerinden yararlandığım sayın hocalarım Doç. Dr. Cemil Çalışkan, Doç. Dr. Özgür Fırat, Doç. Dr. Özer Makay ve Doç. Dr. Levent Yeniay’a ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım.
Cerrahi teorik ve pratik bilgilerini her zaman paylaşan uzman abilerim Op. Dr. Ömer Ünalp, Op. Dr. Taylan Özgür Sezer, Op. Dr. Tayfun Yoldaş, Op. Dr. Alper Uğuz ve Op. Dr. Murat Özdemir’e sonsuz teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince birlikte çalıştığımız destek ve dostluklarını minnetle anacağım tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelere ve personellere çok teşekkür ederim.
Ortaokul yıllarımdan beri Op. Dr. diye hitap ederek bugünlere gelmemi sağlayan canım babama, her türlü desteğini esirgemeyen ve bana her zaman güç veren anneme, abime ve biricik kardeşime sonsuz teşekkürü bir borç bilirim.
SAYGILARIMLA… Dr. Ayşegül AKTAŞ
İ
ÇİNDEKİLER
1 GİRİŞ-AMAÇ: ... 1
2 GENEL BİLGİLER: ... 3
2.1 Tarihçe: ... 3
2.2 Memenin Embriyolojisi ... 7
2.3 Memenin Makroskopik Anatomisi ... 8
2.3.1 Meme Anatomisi ... 8
2.3.2 Memenin Fasya İlişkileri... 9
2.3.3 Aksiller fasya... 10
2.4 Memenin Kan Dolaşımı... 11
2.4.1 Memenin Arterleri... 11
2.4.2 Memenin Venleri... 13
2.5 Memenin Sinirleri... 14
2.6 Memenin Lenfatik Sistemi ... 15
2.6.1 Yüzeyel lenfatikler ... 15
2.6.2 Derin lenfatikler ... 15
2.6.3 Aksiller Lenf Nodları ... 17
2.6.4 Mammaria İnterna Lenf Yolu ... 18
2.6.5 Diğer Lenf Yolları ... 19
2.6.6 Aksilla ... 20
2.7 Memenin Fizyolojisi ve Histolojisi ... 22
2.8 Meme Kanseri... 25
2.8.1 Epidemiyoloji ... 25
2.8.2 Meme Kanserinde Risk Faktörleri ... 26
2.8.3 Meme Kanserinde Prognostik Faktörler ... 31
2.8.4 Meme Kanserinde Klinik Bulgular ... 40
2.8.5 Tanı Yöntemleri ... 41
2.8.6 Meme Kanserinde Evreleme; ... 47
2.8.7 Meme Kanserinde Tedavi; ... 52
3 GEREÇ VE YÖNTEMLER: ... 59
4 BULGULAR:... 60
5 TARTIŞMA:... 109
6 SONUÇ: ... 125
Ş
EKİLLER
ŞEKİL 1:Memenin süt çizgileri (22)... 8
ŞEKİL 2: Meme anatomisi ... 9
ŞEKİL 3: Memenin fasya ilişkileri ... 10
ŞEKİL 4: Aksiller fasya ... 11
ŞEKİL 5: Memenin arterleri ... 12
ŞEKİL 6: Memenin venleri... 13
ŞEKİL 7:Memenin lenfatik sistemi ve aksiller lenf nodları ... 16
ŞEKİL 8: Aksiller lenf nodu grupları (22) ... 18
ŞEKİL 9: Mammaria interna lenf yolu ve karaciğere giden lenfatik yol ... 19
ŞEKİL 10: Meme gelişimi ve fonksiyonunun nöroendokrin kontrolünün özeti (22)... 22
ŞEKİL 11: Değişik fizyolojik aşamalardaki meme. ... 23
TABLOLAR
Tablo 1: USC/VNPI ve Tavsiye edilen tedavi ... 36
Tablo 2: Modifiye Bloom Richardson Derecesi (MBRD)... 38
Tablo 3: Primer tümör çapı (T) ... 48
Tablo 4: Bölgesel Lenf Nodaları ... 48
Tablo 5: Bölgesel Lenf Nodları (pN)... 49
Tablo 6: Uzak Metastaz (M) ... 49
Tablo 7: TNM EVRESİ ... 50
Tablo 8: Moleküler Subtiplerinin Sınıflaması ... 51
Tablo 9 : Bulgular; yaş, genel sağ kalım, hastalıksız sağ kalım, KC yağlanma, nüks, metastaz, mortalite 61 Tablo 10 : Bulgular; HER2/neu amplifikasyonu, takipte başka malignite, özgeçmiş, aile öyküsü ... 62
Tablo 11 : Bulgular: Risk faktörleri, Sigara, Ek hastalık, Tanının konulma şekli ... 63
Tablo 12 : Bulgular: İlk hamilelik yaşı, doğum sayısı, düşük sayısı, emzirme süresi, ilk menstruasyon yaşı, menopoz durumu ... 64
Tablo 13 : Bulgular: DCIS, LCIS, Paget, ADH, ALH, Operasyon tipi, Lokalizasyon, Kadran, Mikrokalsifikasyon, MMG’de başka odak... 65
Tablo 14 : Tümör çapı, tümör sayısı, diseke edilen LN sayısı ve metastatik lenf nodu sayısı, T,N, Evre.... 66
Tablo 15 : Bulgular: mikrometastaz, aksiller gato, re-eksizyon, USC-VNPI skor, cerrahi sınır- mm-yön. 67 Tablo 16 : Bulgular: ER, PR, c-erbB-2, HER2/neu, p53%, ki-67%,ki-67, Reseptör, E-cadherin... 69
Tablo 17: Bulgular: Patolojik Tanı... 70
Tablo 18: Bulgular: HG, NG, MBRD, PNİ, LVİ, ÇYDY-direkt, lenfatik, vasküler-, Adjuvan KT, HT, RT... 71
Tablo 19: Nüks-genel sağ kalım, hastalıksız geçen süre ... 72
Tablo 20: Metastaz- genel sağ kalım, hastalıksız geçen süre... 72
Tablo 21: Yaş- hastalıksız sağ kalım... 73
Tablo 22: Metastaz- sağkalım... 74
Tablo 23: Metastaz yeri- sağkalım... 75
Tablo 24: Nüks- sağkalım ... 76
Tablo 25: Nüks yeri- sağkalım ... 77
Tablo 26: Nüks ve metastaz- sağkalım ... 78
Tablo 27: HER2/neu- sağkalım ... 79
Tablo 28: HER2/neu- hastalıksız sağkalım... 80
Tablo 29: Nüks- yaş ... 80
Tablo 30: Metastaz- yaş ... 81
Tablo 31: Nüks- KC yağlanması, metastaz, mortalite... 81
Tablo 32: Metastaz- KC yağlanması, nüks, mortalite ... 82
Tablo 33: Nüks- HER2/neu, takipte başka malignite... 82
Tablo 34: Metastaz- HER2/neu, takipte başka malignite... 83
Tablo 35: Nüks- özgeçmiş, aile öyküsü ... 83
Tablo 36: Metastaz- özgeçmiş, aile öyküsü... 84
Tablo 37: Nüks- ilk hamilelik yaşı, doğum sayısı, düşük sayısı, emzirme süresi, ilk menstruasyon yaşı, menstruasyon durumu, sigara, risk faktörü, ek hastalık ... 85
Tablo 38: Metastaz- ilk hamilelik yaşı, doğum sayısı, düşük sayısı, emzirme süresi, ilk menstruasyon yaşı, menstruasyon durumu, sigara, risk faktörü, ek hastalık ... 86
Tablo 39: Nüks- DCIS, LCIS, Paget, ADH, ALH, Operasyon şekli, Lokalizasyon ... 87
Tablo 40: Metastaz- DCIS, LCIS, Paget, ADH, ALH, Operasyon şekli, Lokalizasyon ... 89
Tablo 41: Nüks- kadran, mikrokalsifikasyon, MMG’de başka odak ... 90
Tablo 42: Metastaz- kadran, mikrokalsifikasyon, MMG’de başka odak ... 90
Tablo 44: Metastaz- tm çapı, sayısı, LNM, LN sayısı, N, Evre... 92
Tablo 45: Nüks- mikrometastaz, aksiller gato, re-eksizyon, USC-VNPI ... 93
Tablo 46: Metastaz- mikrometastaz, aksiller gato, re-eksizyon, USC-VNPI ... 94
Tablo 47: Nüks- cs mm, cs yönü, ER, PR, c-erbB-2 ... 95
Tablo 48: Metastaz- cs mm, cs yönü, ER, PR, c-erbB-2 ... 96
Tablo 49: Nüks- HER2/neu, p53, ki-67... 96
Tablo 50: Metastaz- HER2/neu, p53, ki-67 ... 97
Tablo 51: Nüks- Reseptör, E-cadherin, HG, NG, MBRD ... 98
Tablo 52: Metastaz- Reseptör, E-cadherin, HG, NG, MBRD ... 99
Tablo 53: Nüks- PNİ, LVİ, ÇYDY-direkt, lenfatik, vasküler, Adjuvan KT, HT, RT ... 100
Tablo 54: Metastaz- PNİ, LVİ, ÇYDY-direkt, lenfatik, vasküler, Adjuvan KT, HT, RT ... 101
Tablo 55: Nüks- Patolojik tanı... 102
Tablo 56: Metastaz- Patolojik tanı ... 102
Tablo 57: KC yağlanması- Nüks, Metastaz, Reseptör durumu ... 103
Tablo 58: Yaş- KC yağlanması ... 103
Tablo 59: Nüks- ALP ... 104
Tablo 60: Metastaz- ALP... 104
Tablo 61: Logistic regression analizi ile MBRD, evre, cerrahi sınır, subgrup ve lenfovasküler invazyon durumları ile nüks ve metastaz... 105
KISALTMALAR:
İDK : İnvaziv duktal karsinom
İLK : İnvaziv lobüler karsinom
DKİS : Duktal karsinoma in situ
LKİS : Lobuler karsinoma in situ
ADH : Atipik duktal hiperplazi
ALH : Atipik lobuler hiperplazi
MKC : Meme koruyucu cerrahi
ER : Östrojen Reseptörü
PR : Progesteron Reseptörü
HG : Histolojik grade
NG : Nükleer grade
MBRD : Modifiye Bloom-Richardson derecesi
TNM : Tümör Nod Metastaz
USC/VNPI : The University of Southern California/Van Nuys prognostic index
HT : Hormonoterapi
KT : Kemoterapi
RT : Radyoterapi
ÖZET
Meme Koruyucu Cerrahi Sonrası İpsilateral Tümör Nüksünü Etkileyen Prognostik Faktörler
Meme Koruyucu Cerrahi (MKC) sonrası lokal nüks meme parankimi ve cildini içeren ipsilateral memede yeniden kanser ortaya çıkması olarak, regional nüks ise ipsilateral aksiller, supraklaviküler, infraklaviküler ve mammaria interna lenf nodlarında yeniden kanser ortaya çıkması olarak tanımlanır. MKC yapılan hastada lokal nüksü etkileyen faktörlerin belirlenmesi, lokal nüks gelişen hastaların yaklaşık yarısının meme kanseri sonucu kaybedilmesi nedeniyle oldukça fazla önem taşır.
Amaç: MKC sonrası tedavi sonuçları değerlendirilerek risk faktörlerinin ve prognostik
faktörlerin nüks, metastaz, genel ve hastalıksız sağ kalım ve mortalite üzerinde ki etkisinin belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2003-Aralık 2011 yılları arasında Ege Üniversitesi
meme hastalıkları konseyimizde tartışılmış olan ve sadece MKC yapılmış, operasyon öncesi metastazı olmayan, verilerine tam olarak ulaşılabilmiş 1388 kadın hasta dahil edildi. Veriler retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastalar 24 ile 85 yaşlar arasında değişmekte olup, ortalama yaş 51,3±11,0 yıl idi.
Genel sağ kalım 12 ay ile 282 ay arasında değişmekte olup, ortalama sağkalım 68,2±35,2 ay olarak belirlendi. Hastalıksız geçen süre 3 ay ile 246 ay arasında değişmekte olup, ortalama hastalıksız sağkalım 64,0±33,1 ay olarak belirlendi. 1388 hastadan 93 hastamızda takipte nüks saptandı (%6,7). Nüks saptanan hastalardan 67’sinde lokal, 15’inde regional ve 11’inde lokoregional nüks saptandı. 1388 hastadan 112 hastamızda takipte uzak metastaz saptandı (%8,1). 1388 hastadan 52 hastanın (%3,7) takipte meme kanseri nedeni ile exitus olduğu öğrenildi.
Sonuç: MKC sonrası USC/VNPI skoru, MMG’de mikrokalsifikasyon varlığı, TNM
evrelemesi, cerrahi sınır, ER, PR, p53, c-erbB-2, HER2/neu, ki-67, subgruplar, HG, NG, MBRD, lenfovasküler invazyon, ÇYDY(çevre yumuşak doku yayılımı), direkt-lenfatik-vasküler yayılım gibi birçok parametrenin nüks ve/veya metastaz üzerinde etkili olduğu gösterildi.
ABSTRACT
Prognostic Factors Affecting Ipsilateral Tumor Recurrence After Breast-Conserving Surgery
Local recurrence after breast-conserving surgery (BCS) is defined as cancer reappearing on ipsilateral breast that includes breast parenchyma and skin whereas regional recurrence is defined as cancer reappearing in ipsilateral axillar, supraclavicular, infraclavicular and mammarial internal lymph nodes. Determining the factors affecting local recurrence on patients who have undergone BCS is of significant importance since nearly half of patients developing local recurrences ends up dying as a result of the breast cancer.
Objective: The objective is to evaluate treatment results after BCS and determine the effects
of risk factors and prognostic factors on recurrence, metastasis, general and illness-free survival and mortality.
Material and Method: 1388 women were included in our study that have been discussed
previously in our Ege University breast diseases council, undergone BCS with no pre-surgery metastasis, personal data of whom have been accessed completely. Data was reviewed retrospectively.
Findings: Patients varied from ages 24 to 85 with average age being 51,3±11,0. General
survival changed between 12 and 282 months while average survival rate was 68,2±35,2 months. Illness-free period varied between 3 and 246 months with an average survival of 64,0±33,1 months. During the follow-up, 93 patients out of our 1388 were found to have recurrences (6,7%). 67 out of 93 patients had local, 15 had regional and 11 had locoregional relapse.112 patients out of 1388 had distant metastasis during the follow-up (8.1%) while 52 (%3,7) had exitus due to breast cancer.
Conclusion: It was proved that many parameters such as USC/VNPI score, surgical margin,
existence of microcalcification in mammography, TNM staging, ER, PR, p53, c-erB-2, HER2/neu, ki67, subgroups, HG, NG, MBRD, lymphovascular invasion, ESTS (Environment soft tissue spread); direct-lymphatic-vascular spread had effect on recurrence and/or metastasis.
1
GİRİŞ-AMAÇ:
Meme kanseri kadınlarda dünyada en sık görülen ve kansere bağlı ölümler içerisinde akciğer kanserinden sonra 2. sıklıkta görülen kanser türüdür. Ancak 40-59 yaş arası kadın ölümlerinin ana nedenidir. Kadınlarda ki kanserlerin tümünün %23’ünden ve kanserle ilişkili ölümlerin %14 ünden sorumludur. Ortalama her 8 kadından birinde meme kanseri gelişeceği düşünülmektedir (1) (2).
ABD de 2010 yılı içerisinde 207.090 kadında meme kanseri tahmin edilmektedir (3). Sağlık Bakanlığı’nın verileri incelendiğinde ise Türkiye’de meme kanseri insidansının kadınlar arasında 35/100.000 oranında olduğu görülmektedir (1) (4).
Meme kanserinin en önemli tedavisi cerrahidir. Meme kanserinin tedavisinde günümüze kadar birçok cerrahi tedavi şekilleri uygulanmıştır.
İlk olarak 1890’lı yıllarda William Stewart Halsted ve Meyer tarafından ‘ Radikal Mastektomi’ tanımlanmıştır. Halsted’in radikal mastektomisine bağlı yüksek morbidite, cerrahları öncelikle Modifiye Radikal Mastektomi (MRM) yaparak pektoral kası korumaya yönlendirmiştir (5) (6). 1970’li yıllarda Meme Koruyucu Cerrahi(MKC) ile ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır (7).
Meme koruyucu tedavi; primer meme kanserinin bir miktar normal görünümlü meme dokusu ile birlikte rezeksiyonunu, adjuvan radyoterapi (RT) yapılmasını ve aksiller lenf nodu (LN) durumunun değerlendirilmesini içerir (8). Primer meme kanserinin eksizyonu segmental rezeksiyon, lumpektomi, parsiyel mastektomi ve tilektomi olarak adlandırılır. Meme koruyucu tedavi günümüzde evre 1 ve evre 2 invaziv meme kanseri bulunan kadın hastalarda standart tedavi yöntemidir. DKİS bulunan kadınlarda sadece primer meme kanserinin rezeksiyonu ve adjuvan RT yeterlidir. Meme kanseri en az 2 mm’lik temiz cerrahi sınır ile eksize edilmelidir. Spesmen patolog için işaretlenir ve gereğinde cerrahi yataktan re-eksizyon
yapılmalıdır. Hormon reseptör durumu ve HER2/neu gen amplifikasyonu
değerlendirilmelidir. Bölgesel hastalığın kontrolü için klinik olarak pozitif aksilla varlığında klasik ipsilateral aksiller LN diseksiyonu(ALND) uygulanır (8) (9). Klinik olarak negatif bir aksilla durumunda sentinal lenf nodu biyopsisi (SLNB) tercih edilen evreleme yöntemidir (8) (10). SLNB metastatik LN taşımıyor ise ALND gerekli değildir. Histopatolojik incelemede cerrahi sınırın 2 mm’den daha yakın olduğu belirlenir ise yeniden eksizyon yapılması
önerilmektedir. Re-eksizyon sonrası negatif cerrahi sınır sağlanamadığı durumlarda mastektomi önerilmektedir. Yine preoperatif değerlendirmede MMG de başka odak varlığı, multifokal-multisentrik kanser varlığı, mikrokalsifikasyon varlığı nüksü etkileyen faktörlerdendir (6) (11).
Çalışmamızda 2003 Ocak - 2011 Aralık yılları arasında Ege Üniversitesi Meme Konseyi’nde değerlendirilmiş hastalardan meme koruyucu cerrahi uygulanmış hastalarda, retrospektif olarak, kanser nüksünü, uzak metastazı ve sağ kalımı etkileyen prognostik faktörleri değerlendirdik.
2
GENEL BİLGİLER:
2.1
Tarihçe:
Memeler herzaman için kadınlığın ve üreyebilme yeteneğinin bir simgesi olmuştur. Bunun sonucunda tüm meme hastalıkları ile ilgili girişimlerde kadınlığını kaybetme korkusu var olmuştur. Yüzyıllar boyunca yapılan teorik araştırma ve bilimsel incelemelere rağmen meme kanseri insanlarda ki en ürkütücü kanserlerden biri olmaya devam etmektedir (12).
1862 yılında Amerikalı arkeolog Edwin Smith tarafından bulunan doktor-mimar olan İmhotep tarafından yazıldığı tahmin edilen Mısır Papirüsleri tıbbi alanda ilk tıbbi doküman olma özelliği taşımaktadır. Papirusların üzerine yazılan bu belgelerde 17 sütunda o döneme ait 48 olgu ele alınmıştır. Brooklyn Museum of Art, New York’da sergilenen bu papirüslerde 48 olguda abse, travma, enfekte yaralar ve kanser hakkında bilgiler verilmiştir. Vakalardan 8’i kanseri düşündürmektedir. 45. olguda bir erkek hastada ki meme kanseri hikaye edilmektedir. Hekimin bulgularında kanserin sert, soğuk, içerisinde sıvı bulunmadığı ve bu nedenle abse ve inflamasyonlardan ayrılanlar olarak tarif edilmiş, tedavisinin bulunmadığı yönünde bulgulara yer verilmiştir. Yalnız bir hastada yanan bir odunla koterizasyon denenmiştir. İmhotep kanamayı durdurmak için koterizasyonu (kızdırılmış demir aletleri ile) ve damarları bağlama tekniğini geliştiren hekimdir (8) (12).
Heredot, Cyrus’un kızı ve Pers Kralı Darius’un karısı olan Atossa’da mevcut olan küçük meme kanserinin hasta tarafından ülserleşene ve çevreye yayılana kadar yakınlarından sakladığını anlatmaktadır. Persli Democedes (M.Ö. 525) Atossa’nın tedavisi ile ilgilenmiştir (12).
Aristo (M.Ö.384-322) doğumu izleyen ilk günlerde gelen sütün ( colostrum), bebek için uygun olmadığını ve esmer kadınların sütlerinin sarışınlara göre daha sağlıklı olduğunu ileri sürmektedir.
Bilimsel metodlara ve gözleme dayalı tıp bu dönemde Hippocrates ile gündemdedir. Hippocrates hastalıkları 3 gruba ayırarak tedavi etmektedir. 1: ilaçlarla iyi olanlar, 2: ilaçlarla iyi olmayan fakat bıçağın etkili olduğu hastalıklar, 3: bıçağın etkili olmadığı fakat ateşin etkili olduğu hastalıklar. Hippocrates’a göre vücut 4 ana maddeden oluşmaktadır: Kan, flegmon, sarı safra ve siyah safra. Bunlar arasında ki dengenin bozulmasının hastalıklara neden olduğunu düşünmüştür. Hippocrates menopoz durumunda kanamaların durması sonucunda memelerin tıkandığını ve kanser hücrelerinin meydana geldiğini belirtmiştir (12).
Leonidas (M.Ö.1. yüzyıl), İskenderiye’de çalışan Yunanlı doktordur. Meme kanserinin ilk cerrahi işlemini dökümante eden kişidir. Metodunda tekrarlayan kesi ile ve koterizasyon yaparak sağlam meme dokusu ile kitleyi çıkarmıştır. Meme başı retraksiyonunun meme kanserinin tanısında önemli olduğunu ilk ortaya koyan hekimdir. Ayrıca meme kanserinin aksillaya yayıldığını da belirten ilk hekimdir (12).
Cornelius Celsus (M.Ö 42- M.S.37) De Medicina isimli eserinde meme kanserini 4 evreye ayırmaktadır: 1. Erken evre, 2. Ülsersiz evre, 3. Ülserli evre, 4. Son evre. Erken evrede (cacoethes) cerrahiyi önermekle birlikte diğer evrelerde hastanın tedavi şansının olmadığını ve her tedavi yönteminin geriye kalanları harekete geçireceğini belirtmiştir. Celsus meme amputasyonuna gidildiğinde pektoral kasların çıkarılmamasının gerektiğini savunmuştur. Ameliyatlar ne kadar agresif olursa kanserinde o kadar hızlı büyüyeceğini belirtmiştir (8) (12). M.S. 130’da Bergama’da doğumuş ve İskenderiye’de eğitim görmüş olan Galen’nin Hippocrates’ten etkilenerek ortaya attığı teorilerin, tüm Roma tıbbına ve gelecekte 1500 yıl süre ile Avrupa tıbbına hakim olduğunu görüyoruz. Galen de Hippocrates gibi bedenin 4 ana maddeden oluştuğunu ve meme kanserinin siyah safra (melankoli)’nın memede birikmesi ile ortaya çıktığını , menstruasyonun kandan siyah safranın atılmasına yardımcı olduğunu ileri sürmüştür. Bu nedenle de memedeki tümör çıkarıldıktan sonra kanamanın durdurulmaması ve böylece kara safranın akması gerektiğini belirterek İskenderiyeli Leonides’ten daha geri bir uygulamayı savunmuştur (12) (13).
Abul Kasım El-Razi (860-932) meme kanserinin tamamen eksizyonunu ve koterizasyonu önermektedir. ‘‘İyi bir cerrah nazik, kanaatkar ve merhametli olmalıdır. Kitaplarda yazan her şey bilgili bir doktorun deneyimlerinden daha az değerlidir.’’ sözleri kendisine aittir (12). ‘‘Hekimlerin Prensi’’ olarak anılan İbn-i Sina (980-1037) Batı Dünyası tarafından da çok iyi bilinen ve Latince’ye çevrilen Kanun’un yazarı idi. Memede ki tümörlere müdahale edildiğinde hastanın yaşam süresinin kısaldığını, kendi haline bırakılırsa ölümün geciktiğini veya hastalık halinin uzadığını bildirmektedir. İbni Sina’nın “Kanun Fi’t Tıbb” isimli kitabı asırlar boyunca tek referans kitap olarak Avrupa’da geçerliliğini korumuştur (12).
16. yüzyılın başlarında yaşamış olan ve tecrübesini harplerde kazanmış olan, devrinin en büyük cerrahı olarak kabul edilen ve yaraların tedavisinde bir lider olarak kabul edilen Ambrose Paré, yüzeyel ve küçük tümörlerin sadece eksizyon ile tedavi edilebileceğini ancak büyük tümörlere kurşun plaklar koyarak dolaşımının yavaşlatılması gerektiğini bildirmiştir.
Hemostaz için dikişlerin kullanılmasını, buna karşın koterden kaçınılmasını önermiştir. Ambrose Paré, aksiller lenf nodüllerinin memedeki kanser nedeni ile büyüdüğünü fark ederek bunların çıkarılması gerektiğini belirtmiştir. Yaraların iyileştirilmesi ile ilgili ‘‘Ben örttüm,Tanrı iyileştirdi.’’ sözü çok meşhurdur (12).
W. Fabry ve J. Schultes, 16. yüzyılın sonlarında yazdıkları kitaplarda meme ameliyatının bütün teknik safhalarını detaylı bir şekilde anlatmışlardır. 16.ve 17. yy’da, önce Fabry, sıkıştırarak meme amputasyonu yapan bir alet geliştirmiştir. 17. ve 18. Yüzyıl avrupasında kanama ve infeksiyonlar nedeni ile meme ameliyatları tehlikeli ve ölümcül kabul edilmiş ancak deneyimli cerrahlar tarafından yapılması önerilmiştir. Bu dönemde, memenin ve aksiller lenf nodüllerinin anatomisi ve meme kanseri ile ilişkisi anlaşılmış, kanser ameliyatları sırasında aksiller lenf bezlerinin çıkarılması kabul görmüştür. Paris’te bu dönemde J. L. Petit, B. Perilhe ve R. Wiseman, meme aksiller lenf bezleri ve pektoral kası birlikte çıkaran ve yarayı primer olarak kapatan cerrahlardır (12) (14) (15).
William S.Halsted, 1894’de Baltimor Johns Hopkins hastanesinde oluşturduğu
ameliyathanesinde radikal mastektomi (RM) yapmıştır. Halsted, RM’de prensip olarak; meme, üzerini örten cildi, majör ve minör pektoral kasları ve aksiller dokuyu bir bütün olarak çıkarmakta ve cilt defektini, greft ile kapatmaktadır. Hem Halsted hem Meyer düzey I-III aksiller lenf nodlarını, nervus torasikus longus, torakodorsal nörovasküler pedikülü aksiller içeriği ile birlikte bir bütün olarak rutin olarak eksize etmiştir. C. D. Haagensen, radikal mastektominin hem sadık bir uygulayıcısı hem de en ciddi kritikçisi olmuştur. N.Y. Presbyterian hastahanesinde memenin fizik muayenesini standardize etmiş, Colombia klinik sınıflamasını oluşturmuş ve inoperabilite kriterlerini belirleyerek RM’nin lüzumsuz yere uygulanmasını engellemiştir. Bu çalışmalar TNM sınıflamasının esasını oluşturmuş ve 1954’de, International Union Against Cancer, ilk TNM snıflamasını yapmıştır (8) (12) (13). Ondokuzuncu yüzyılın sonunda ve 20. yüzyılın başlarında genişletilmiş ameliyatlara rağmen 5 yıl hayatta kalan hastaların oran yaklaşık %40 olarak belirtilmiştir. Yine de bu oranın, radikal mastektomi uygulanmayan hastaların yaşama oranından (%18) iki kat daha iyi olduğu görülmüştür (15).
20. yüzyılın başlarında, meme kanserinin hem tanısı hem de tedavisi konusunda çok büyük devrimler gerçekleştirecek iki buluş yapılmıştır. Bunların birincisi, X ışınlarının ve daha sonra radyum’un keşfi, ikincisi ise over hormonları ile meme kanseri arasındaki ilişkinin saptanmasıdır (14). İlk uygulamaları 1940’lı yıllarda başlayan, ameliyattan sonra memenin
ışınlanmasını gerektiren, meme koruyucu ameliyatlar o zamanki ışınlama tekniğinin komplikasyonları sonucu yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Günümüzde Co 60 ve lineer akselatör gibi mega voltaj ünitelerinin kullanım alanına geçmesi ile meme koruyucu ameliyatlar her yerde yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır (16) (17).
1905’de H. Starling’in hormonları tanımlamasından sonra, meme kanserinin tedavisine ilave edilen hormon ablative ameliyatların yerini östrojenin yapımını veya etkilerini azaltan veya yok eden preparatlar almıştır: LHRH agonistleri, östrojen reseptör modülatörleri ve aromataz inhibitörleri gibi. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin 1967’de E.Jensen tarafından keşfi, hormonal tedaviden yararlanabilecek hastaların saptanmasını sağlamıştır (13).
Londra’da D. H. Patey ve R. S. Handley, “major pektoral kas tümör tarafından istila edilmedikçe çıkarılmamalı” tezini ortaya atmış ve modifiye radikal mastektomi tekniğini geliştirmiştir. Böylece radikal mastektominin neden olduğu büyük deformitelerin kısmen de olsa önüne geçilmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarında radikal cerrahi karşıtları çoğalmıştır. Danimarka’dan Kaae ve Johansen, Edinburg’dan McWhirter basit mastektomi ve aksiler ışınlamayı savunmuşlardır (8) (14).
Meme Koruyucu Cerrahi(MKC) ile ilişkili ilk prospektif randominize çalışma Guy’s Hospital, Londra’da 1972 yılında yayımlanmıştır. Bu çalışmada verilen radyasyon dozunun standart tedavi dozunun altında olması nedeni ile MKC yapılan grupta lokal nüks oranları daha yüksek bulunmuştur (12). Cleveland’dan G. Crile, geniş cerrahi girişimlerin ölüm oranlarını azaltmadığını ileri sürerek, sadece tümör ve aksiller lenf bezlerinin çıkarılması esasına dayanan konservatif cerrahiyi savunmuş ve uygulamıştır (14). 1973 yılında Umberto Veronesi ve 1976’da A.B.D.’de NSABP ile Meme Koruyucu Cerrahi’de kontrollü klinik çalışmalar dönemi başlamıştır. 1976’da Fisher çalışmasında MKC ve RT’nin radikal mastektomi kadar etkili olduğunu ve belirgin kozmetik avantajlar sağladığını kanıtlamıştır (12) (18) (19).
1990’lı yılların başlarında bazı meme kanserlerinin tanı konuldukları zaman sistemik metastaz yapmış olmalarına karşın bazılarının lokal veya lokorejiyonal kalmaya devam ettiklerinin anlaşılmasıyle spektrum hipotezi ortaya atılmıştır. Bu gelişmelerdeki en önemli faktör, meme kanseri tedavisine multidisipliner anlayışın yerleşimi olmuştur. Görüntüleme, laboratuar, erken tanı yöntemlerindeki gelişmeler ve radyoterapi, kemoterapi, hormonoterapinin büyük desteği, cerrahide gerek hasta gerekse cerrah açısından çok daha rahat ve uygun cerrahi yöntemlerin uygulanmasını sağlamıştır. Meme kanserinde SLNB’nin yayımlandiği ilk çalışma 1993 yılında Vermont Üniversitesi’nden Krag ve arkadaşları tarafından yapılmıştır ve kitle
çevresine Tc 99m işaretli filtre edilmiş sülfür kolloid enjekte edilmiştir.Johne Wayne Enstitüsü’nden Guiliano 1994’te meme kanserli hastalarda ilk kez mavi boya yöntemini kullanarak sentinel lenf nodu biyopsisinin sonuçlarını ve tekniğini yayınlamış, bu tarihten sonra pek çok merkez SLNB yapmaya başlamıştır (20) (21).
2.2
Memenin Embriyolojisi
Fetal gelişimin beşinci ya da altıncı haftasında embriyoda kalınlaşmış ektodermin oluşturduğu iki ventral bant (meme hattı, süt çizgisi) belirgin hale gelir (ŞEKİL 1). Birçok memelide bu hat boyunca çiftler halinde memeler gelişir; bu hat ön kol (gelecekteki aksilla) tabanından başlar ve ingüinal bölgeye kadar uzanır. Bu hatlar insan embriyosunda belirgin değildir ve bir süre sonra kaybolur; sadece pektoral bölgede küçük bir kısım kalabilir. Normal gerileme olmaz ise süt çizgisinde aksesuar memeler (polimasti) ya da aksesuar meme başı (politeli) oluşabilir. Aksesuar aksiller memeler nadirdir ve genellikle bilateraldir. Politeli bebeklerin %1’inden azında ortaya çıkar ve genellikle idrar yolu anormallikleri (renel agenezi ve kanser), kardiovasküler sistem anormallikleri (iletim bozuklukları, hipertansiyon, doğumsal kalp anomalileri) ve diğer durumlar (pilorik stenoz, kulak anormallikleri) ile ilişkili olabilir. Meme süt çizgisi boyunca herhangi bir görünümde aşırı sayıda meme oluşabilir, en sık normal meme başı ile simpifiz pubis arasında görülür. Turner sendromu (over agenezisi ya da disgenezisi) ve Fleischer sendromunda (meme başının yer değiştirmesi ve iki taraflı renal hipoplazi) polimasti bulunabilir. Ters meme başı bebeklerin %4’ünde görülür. Memenin olmamasına amasti denilir. Poland sendromu; memenin hipoplazisi ya da tamamen yokluğu, kostal kartilaj ve kaburga defektleri, göğüs duvarı subkutanöz dokularında hipoplazi ve brakisindaktiliyi içerir. Simmasti, orta hat boyunca memeler arasında bir bağlantı olarak görülen ender bir anomalidir (8) (22).
ŞEKİL 1:Memenin süt çizgileri (22)
2.3
Memenin Makroskopik Anatomisi
2.3.1 Meme Anatomisi
Erişkin bir kadında meme dokusu, göğüs duvarının yüzeyel pektoral fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur. Memeler 2.ve 3. kosta ile 6. ve 7. kosta arasında yer alırlar (ŞEKİL 2). İçte sternumun medialinden dışta ön ve orta aksiller çizgiye kadar uzanırlar. Memenin üst-dış kadranı, diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elaman içerdiği için bu kadranda meme kanserleri daha sık görülür. Meme dokusunun koltuk altına doğru bir uzantısı vardır. Buna “Spence’nin aksiller kuyruğu” denilir. Bu yapı derin fasyada Langer deliği olarak adlandırılan bir aralıktan geçerek aksillaya kadar uzanır. Memede oluşan tüm fizyolojik olaylar koltuk altı kuyruğunda da kendini gösterir. Erişkin bir kadında memeler koni şeklindedir. Memelerin şekil ve büyüklükleri, içerdikleri yağ dokusunun miktarına bağlı olarak değişiklik gösterir. Her iki meme arasında büyüklük farkının bulunması sıklıkla görülen bir durumdur. Genelde altta yatan endokrin bir anomali bulunmaz ancak bu büyüklük farkının bir kansere bağlı olup olmadığının araştırılması gerekir. Kadınların çoğunda menstruasyonun başlamasından önce memelerin büyüklüğünde, yoğunluğunda ve nodülaritesinde bir artma saptanır (23). Bu artıştaki en önemli etken memelerdeki sıvı birikimidir. Total meme hacmi menstrüel siklusun 6. ve 15. günleri arasında en düşük düzeydedir. Memenin çapı ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı 5-7 cm.dir. Ancak memenin çapları ve sınırları, kadından kadına değişebileceği gibi aynı kadında da gebelik, emzirme, şişmanlama, zayıflama ve yaşlılık nedeniyle farklılık gösterebilir.
Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gram, laktasyonda ise 400-500 gram kadardır (24). Memelerin hemen hemen orta bölümüne rastlayan kısmında meme başı ve areola bulunur. Bu bölge meme derisinden daha fazla pigment içerdiğinden rengi koyudur. Rengin koyuluğu, östrojen seviyesinin yükselmesi ile artar (16). Meme başlarında gelişmiş cilt papillaları ve yağ bezleri vardır. Kıl folikülü bulunmaz. Areolada ise kıl folikülleri, yağ bezleri ve aksesuar areolar bezler ( Montgomery bezleri ) bulunur. Montgomery bezleri areolada küçük kabartılar halinde görülürler. Meme dokusunu pektoral kasın fasyası çevreler ve bunun uzantısı olan Cooper ligamentleri meme dokusu lobları arasından dermaya doğru uzanarak memeyi destekler (8) (25). Meme başının uç kısmında çok sayıda serbest duyusal sinir ucu ve dermal papillada Meissner cisimcikleri vardır. Memenin, özellikle meme başı ve areolanın, zengin duyusal innervasyonu fonksiyon bakımından önemlidir. Çocuğun meme emmesi süt salgılanması ve laktasyonun devam etmesi için esas olan nöral ve nörohumoral olaylar zincirini başlatır (26).
ŞEKİL 2: Meme anatomisi
2.3.2 Memenin Fasya İlişkileri
Meme glandı aksillaya doğru uzanan kısmı hariç yüzeyel fasyanın, yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur. Mastektomi esnasında deri flepleri kaldırılırken, disseksiyonun yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının hemen üstünden yapılması uygun olur (27). İlk defa Sir Astley Cooper tarafından tarif edilen meme dokusundan dışarıya doğru uzanan fibröz çıkıntılar bulunur ki bu fasyal septalar Cooper ligamanları olarak isimlendirilmiştir (28). Bu ligamanlar, yüzeyel olarak yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve cilde, derin olarak da yüzeyel fasyanın derin tabakasına ve pektoral fasyaya yapışıktır. Meme kanseri, yağ nekrozu veya enfeksiyon hastalıklarında lezyonun içinde oluşan fibrozis olayından etkilenen Cooper ligamanlarında
kısalma ve anormal bir çekilme ortaya çıkar (29). Bu çekilme meme cildini içeri doğru çekerek çöküntülere neden olur. Bu durum, özellikle meme kanserinin önemli bulgularından biridir. Memenin arka yüzünde yüzeyel fasyanın derin tabakası ile pektoralis major ve göğüs duvarının diğer kaslarını örten derin fasya arasında iyi sınırlı bir aralık bulunur. Yüzeyel fasyanın derin tabakasının uzantıları memenin arkasındaki bu aralığı geçerek pektoral fasya ile birleşirler. Bunlar memenin arka asıcı bağlarını (suspansör ligamanlar) oluştururlar. Meme parankiminin derin uzantıları bazen pektoralis major kasının kas demetleri arasında bulunabilir. Memenin ancak bir bölümü pektoral fasya üzerinde bulunur. Memenin geri kalan bölümü, göğüs duvarının lateral kısmını örten diğer kasların üzerindedir (27) (28)(ŞEKİL 3).
ŞEKİL 3: Memenin fasya ilişkileri
2.3.3 Aksiller fasya
Yüzeyel fasyanın derin tabakası, pektoral ve aksiller bölgede septumlar oluşturarak her iki pektoral kası sarar ve birbirinden ayırır. Aksiller boşluğu da bir köprü gibi katederek yukarıda deltoid kası ve klavikuladan, aşağıda göğüs duvarı kaslarına kadar uzanır. Aksiller fasyanın yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakası vardır (27). Yüzeyel olanı, pektoralis major kasını saran pektoral faysa, derin olanı da pektoralis minör kasını saran kostakorakoid fasya’dır. Pektoral faysa, pektoralis major kasının ön yüzünü örter ve iç tarafta karşı tarafın pektoral fasyası ile birleşir. Dış tarafta ise arkaya doğru dönerek bu kasın arka yüzünü örter ve üstte deltoid kasın fasyası ile birleşir. Kostakorakoid faysa daha derindedir. Alman anatomistler “derin pektoral fasya”, Fransız’lar “klavi-korako-aksiller aponöroz” ve Amerikalı anatomistler ise “klavipektoral fasya” terimini tercih etmektedir (27). Aksilladan geçen sinirleri, damarları ve lenfatikleri koruduğu gibi, aksillada bulunan yağ dokusu ile lenf
nodüllerini bir arada tuttuğu için aksiller diseksiyon yapan cerrahlar için çok önemlidir (ŞEKİL 4).
ŞEKİL 4: Aksiller fasya
2.4
Memenin Kan Dolaşımı
2.4.1 Memenin Arterleri
Memenin arteryel beslenmesini sağlayan üç ana arter vardır (ŞEKİL 5):
1) İnternal torasik (internal mammary) arterin perforan dalları: Subklavian arterin bir dalı olan internal torasik arter, internal interkostal kasların arkasından sternumun lateral sınırı boyunca ilerler. Bu arterden çıkan perforan dallar (medial perforan arterler) ikinci, üçüncü ve dördüncü interkostal aralıktan interkostal kasları ve pektoralis major kasını geçerek memenin medial yarısının ve bu bölge cildinin kanlanmasını sağlarlar.
2) Posterior interkostal arterlerin lateral dalları: İkinci, üçüncü, ve dördüncü interkostal aralıklarda posterior interkostal arterler mammary dallarını verirler ve memenin lateral yarısının arteryel beslenmesini sağlarlar. Bu damarlar laktasyon sırasında genişlerler.
3) Aksiller arterin dalları: Suprema(yüksek) torasik, torakoakromial ve lateral torasik arterlerin pektoral dalları. Kadınlarda lateral torasik arter daha geniştir ve lateral mammary dallarını verir. Bunlar pektoralis majör kasının lateral sınırını çevreleyerek memeye ulaşırlar. Lateral torasik arter; serratus anteriora, pektoralis major ve minöre ve subskapular kaslarına dallar verir.
ŞEKİL 5: Memenin arterleri
Memenin yaklaşık %60’ı, özellikle medial ve santral kısımları; internal mammarian arterin ön perforan dalları ile beslenir. Subklavian arterin bir yan dalı olan internal mamarian arterin 1., 2., 3., ve 4. ön perforan dalları sternumun kenarı yakınında bulundukları interkostal aralıkların düzeyinde göğüs duvarını delerler ve pektoralis major kasını geçerek meme glandının iç kenarına ulaşırlar (22) (30).
Memenin yaklaşık % 30’u, özellikle üst ve dış kadranlar; lateral torasik arterden kan alır. Bu arter, aksiller arterin ikinci kısmından çıkar ve memenin lateral kısmına ulaşır. Torakoakromial arterin pektoral dallarıda memenin kanlanmasında rol oynar. Torakoakromial arter, pektoralis minörün üst kenarı hizasında aksiller arterden çıkar. Aksiller arterin en üst torasik dalı (suprema torasik arter) genellikle göğüs duvarının kanını verir, ancak memeye giden dalları da mevcuttur. Posterior interkostal arterlerin lateral perforan dalları da memeye kan verirler (22) (30).
Subskapuler arter; aksiller arterin en büyük dalıdır. Lateral göğüs duvarında aşağıya doğru ilerlerken torakodorsal arter adını alır. Bu arter latisimus dorsi ve serratus kaslarını besler. Mastektomi esnasında bu arteriyel dallarda ve onlara eşlik eden venlerde bir kanama olursa bunun kontrol edilmesi çok zor olacaktır. Bundan dolayı bu bölgeye “kanlı köşe” ismi
verilmiştir. Torakodorsal arter memenin kanlanmasında önemli bir rol oynamaz; ancak sıklıkla metastaz içeren santral ve skapular lenf nodülleri ile çok yakın ilişkileri olduğundan aksiller disseksiyon sırasında bu artere dikkat edilmelidir.
ŞEKİL 6: Memenin venleri
2.4.2 Memenin Venleri
Toraks duvarının ve memenin venöz drenajını sağlayan üç ana ven grubu vardır (ŞEKİL 6): 1) İnternal torasik venin perforan dalları: Memeden kanı taşıyan en büyük venlerdir. Memenin medial yarısından kaynaklanan perforan dallar, internal torasik vene, bu ven de brakiosefalik vene katılır. Aynı taraf innominate venlere dökülürler. Bu venöz yol. Metastatik karsinom embolilerinin akciğerlerin kapiller şebekesine gitmesini sağlayabilir.
2) Aksiller ven ile bağlantılı dallar: Basilik ve brakial venler birleşerek aksiller veni oluştururlar. Aksiller arterin medialinde uzanan aksiller vene memeden bir yada iki adet pektoral dal katılır. Aksiller ven birinci kostanın proksimalinde subklavian ven olur.
3) Üçüncü, dördüncü ve beşinci posterior interkostal venlerin perforan dalları: İnterkostal venler posteriorda vertebraların venöz sistemi ile bağlantılıdırlar. Bu system azigoz vene ve bu yolla brakiosefalik vene katılır. Anteriorda ise internal torasik venler yoluyla brakiosefalik ven ile bağlantı kurarlar. Bu venöz yollar ile ilerleyen metastatik emboli kalbe ve oradan da
akciğerlere giderek, akciğer kapiller yatağında kalır. Meme karsinomu bu şekilde akciğerlere metastaz yapar.
Ayrıca vertebrayı saran ve kafatası tabanından sakruma kadar uzanan interkostal venler ile vertebral venöz pleksuslar arasında Batson vertebral pleksusu, meme kanserinin omuz kemikleri, humerus, vertebra, kafatası, pelvik kemikler, femurun üst kısmı ve merkezi sinir sistemi metastazları için bir yol olabilir. Batson teorisine göre; içinde kapakçık olmayan sistemde basıncında düşük olması nedeniyle retrograd kan akımı kolayca oluşur. Böylece meme kanserindeki metastatik elemanlar vertebralarda retrograd olarak metastaza neden olabilirler (22) (30) (31).
2.5
Memenin Sinirleri
Memenin duyusal innervasyonu genellikle 4., 5. ve 6. interkostal sinirlerin anterior ve lateral kutaneoz dalları ile olmaktadır. Torasik interkostal sinirin lateral deri dalları meme derisinin lateral kısmının ve bu sinirin anterior deri dalları ise meme derisinin medial kısmının innervasyonunu sağlar.bu sinirlerin tümü sempatik dallarını memeye ve üzerindeki deriye gönderirler. Bu nedenle sinirlerle seyreden damarlar vasıtasıyla kan akımı ve derinin ter bezinin salgılayıcı fonkiyonu üzerinde etkili olurlar. Ancak memenin salgı fonksiyonu esas olarak over ve hipofiz bezinin kontrolü altındadır. 4. interkostal sinir dalları meme başını innerve etmektedir. İnterkostal sinirlerin lateral dalları serratus anterior kaslarının arasından çıkar ve anterior ve posterior dallarına ayrılırlar. 2. interkostal sinirin lateral deri dalı ikiye ayrılmaz ve İnterkostobrakial sinir olarak isimlendirilmiştir. Aksillayı geçerek kolun iç yüzünün altına doğru seyreder. Aksiller diseksiyon sırasında interkostobrakial siniri korumaya çalışmak kanser cerrahisi bakımından doğru değildir. İnterkostobrakial sinirin kesilmesi, kolun üst-iç kısmında ve aksillanın tabanında cilde ait duyu kaybına yol açar. İnterkostal sinirlerin anterior dalları, sternumun yakınında perforan damarlar ile birlikte pektoralis major kasından çıkarlar ve memenin medial kısmının cildini innerve ederler (32).
Torakodorsal sinir brakial pleksusun arka kordonundan çıkar, aksiller damarların arkasından geçer ve torakodorsal damarların yanında, dışa ve aşağıya doğru seyreder ve latissimus dorsi kasına ulaşır. Seyri esnasında aksiller lenf nodüllerinin skapuler ve santral guruplarını geçer. Bu lenf nodüllerinde sıklıkla metastaz bulunduğu için, torakodorsal sinirin korunması mümkün olmaz ise kesilmesinin de fazla bir sakıncasıyoktur. Serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir ( Bell siniri, nervus torasikus longus ) brakial pleksusun 5., 6. ve 7. köklerinin arka yüzünden çıkar ve daha sonra servikoaksiller kanal yoluyla aksillaya girer.
Aksiller disseksiyon sırasında uzun torasik sinir korunmalıdır. Sinirin ameliyatta kesilmesi serratus anteriör kasının felcine ve “skapula alata” durumunun ortaya çıkmasına neden olur. Omuz gücünde azalma ve kolun 90 derecenin üzerindeki abdüksiyon hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkar (27) (32)
2.6
Memenin Lenfatik Sistemi
İki grupta incelenir;
1. Yüzeyel lenfatikler( deri lenfatikleri) 2. Derin lenfatikler (parankim lenfatikleri)
2.6.1 Yüzeyel lenfatikler
Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak ektodermden oluşur ve bu nedenle bir deri organı sayılır. Deride başlıca 2 lenf ağı mevcuttur:
1. Subepitelyal veya papiller pleksus 2. Subdermal lenfatik pleksus
Memenin subepitelyal lenfatik pleksusu ile vücudu örten derinin subepitelyal lenfatikleri arasında yakın bir ilişki vardır. Lenfatik kanallar valv içermezler ve lenf akımı bir yönden herhangi bir yöne olabilir. Bu lenfatik damarlar vertikal lenfatikler yoluyla subdermal lenfatik damarlara bağlıdırlar. Subdermal lenfatiklerin valvleri bulunduğundan bunlarda lenf akımı tek yönlüdür. Areolanın altında subareoler pleksus (Sappey pleksusu) bulunur. Subareoler pleksus meme başı ve areoladan lenfatik damarlar alır. Subepitelyal ve subdermal pleksusla vertikal lenf damarları vasıtasıyla bağlantı içindedir. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak derin lenfatikler aracılığı ile aksiller lenf nodüllerine, sekonder olarak da mammaria interna lenf nodüllerine ve subklaviküler lenf nodüllerine drene olur.
2.6.2 Derin lenfatikler
Memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri sürülmüştür. Vogt-Hoerner’e göre memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü sentripedal olup subareoler pleksusa doğrudur (33). Sampson Handley ve Fraser gibi araştırıcılara göre meme kanserinin lenfatik yayılması vertikal yöndedir (34) (35). Yani memenin arkasında bulunan derin pektoral fasyada ki lenfatik pleksuslara doğrudur. Turner-Warwick’e göre memenin lenfatik drenajında subareoler lenfatik trunkusun büyük bir rolü yoktur ve esas lenfatiklerin memenin yüzeyel ve derin tabakalarından ziyade, meme dokusunun içinde bulunduğunu göstermiştir (36).
Laktifer duktusların lenf damarları (periduktal lenfatikler) meme lobüllerinin civarında ince bir şebeke oluştururlar. Bu şebekeden çıkan birçok toplayıcı lenfatik trunkus mevcuttur. Halsell lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya doğru seyrettiğini göstermiştir (33).
Hultbarn ve arkadaşları meme içine radyoaktif altın ( Au 198 ) enjeksiyonundan sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmişler; memedeki lenfin yaklaşık % 97’sinin aksiller nodüllere, kalan % 3’ünün internal meme zincirine aktığı kanaatine varmışlardır (34) (37). Hem aksiller lenf nodülleri hem de mammaria interna lenf nodülü zinciri memenin bütün kadranlarından lenf alır. Ayrıca memenin herhangi bir kadranının lenfinin tek bir yönde drene olmadığını bildirmiştir. Memenin lenfini drene eden esas lenfatik trunkuslar, meme dokusu içinde yukarı ve lateral yönde seyrederler ve memenin aksiller uzantısının düzeyinde aksiller fasyayı delerek aksiller nodüllerin santral grubuna drene olurlar. Diğer toplayıcı lenfatik trunkuslar memenin arkasından doğarlar, pektoralis major kasını delerler ve her iki pektoral kas arasından yukarı doğru seyrederek aksiller ven nodül grubuna veya subklaviküler nodüllere ulaşırlar (38). Bugün kabul edilen görüş, meme içindeki lenf akımının derin subkutanöz ve meme içindeki lenfatik damarlardan sentrifugal olarak aksiller ve mammaria interna lenf nodüllerine doğru olduğudur (ŞEKİL 7).
2.6.3 Aksiller Lenf Nodları
Aksiler lenf nodülleri, memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini oluşturur. Aksiller lenf nodüllerinin sayısı 20 ila 40 arasında değişir (24). Aksiller lenfatik sistem bir bütün oluşturmasına karşın, tarifi kolaylaştırmak ve meme kanserinin yayılma derecesini belirlemek amacıyla lenf nodülleri 6 gruba ayrılarak incelenebilir (8) (30)(ŞEKİL 7).
1. Eksternal meme nodülleri: Genellikle anterior veya pektoral grup olarak isimlendirilen bu
lenf nodülü zinciri 2-4 lenf nodülünü içerir. Lateral torasik damarlar ile birlikte pektoralis major kasının dış kenarının altında bulunur. Bu lenf nodüllerinden çıkan efferent lenfatikler büyük ölçüde santral lenf nodüllerine ve kısmen de subklaviküler lenf nodüllerine giderler.
2. Skapular nodüller: Genellikle posterior veya subskapular grup olarak isimlendirilen bu
gurupta 5-7 lenf nodülü bulunur. Bu nodüller subskapular venin aksiller trunkustan çıktığı noktadan bu damarların latissimus dorsi kası ile birleştiği yere kadar ulaşır ve lateral göğüs duvarında bulunurlar. İnterkostobrakial sinir ( 2. interkostal sinir ) ve latissimus dorsiyi inerve eden torakodorsal sinir skapuler nodüllerin içinden geçerek seyrederler. Aksiler disseksiyon esnasında; bu sinirleri kendilerine komşu olan ve metastaz içerme olasılığı bulunan lenf nodüllerinden ayırarak korumaya çalışmak gereksizdir. Zira sinirlerin ameliyat esnasında kesilmesi önemli bir sakatlığa neden olmaz.
3. Santral nodüller: Aksillanın merkezindeki oldukça büyük lenf nodülleridir. 6-12 adet lenf
nodülünü içerir Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa diğer grupların lenf drenajı santral nodüllere olduğu için metastazlar da en sık bu nodüllerde oluşur.
4. İnterpektoral ( Rotter ) nodülleri : Bu nodül grubu 1-4 lenf nodülü içerir ve pektoralis major
ve minör kasları arasında bulunur.
5. Aksiller ven nodülleri: Bu nodüller aksiller venin lateral kısmı boyunca ve bu venin iç
tarafında veya arkasında bulunurlar. Anatomistler tarafından genellikle lateral grup olarak isimlendirilen bu gurupta 6-10 adet lenf nodülü bulunur. Aksiller diseksiyonda aksiller venin fasyal kılıfının çıkarılması uygulaması gereksizdir.
6. Subklaviküler nodüller: Aksillanın en tepesinde, torakoakromial venin çıkış noktasının
hemen iç tarafında bulunur ve 3-7 adet lenf nodülünü içerir. Apikal grup olarak da isimlendirilir. Pektoralis minör kası kesilmedikçe, lenf nodüllerinin bulunduğu bu bölgeyi tümüyle çıkarmak mümkün değildir (8) (30). Haagensen’e göre subklaviküler lenf
nodüllerinde metastaz varsa olgu “inoperabledır” ve radikal bir ameliyat yapmak mümkün değildir (29).
Subklaviküler lenf nodüllerinden çıkan lenfatik damarlar arasında bağlantılar mevcuttur ve bunlar pleksus oluştururlar. Bu lenfatik pleksuslardan da bir veya daha fazla sayıda büyük lenfatik trunkus ( Subklaviküler lenfatik trunkuslar ) doğar.
Lenf nodu grupları pektoralis minör kasıyla olan ilişkilerine göre düzeylere ayrılır (8)(ŞEKİL 8);
ŞEKİL 8: Aksiller lenf nodu grupları (22)
• DÜZEY 1:Pektoralis minör kasının lateralinde ya da alt sınırının altında yer alan lenf nodlarıdır.
Aksiller ven, Eksternal meme ve skapular lenf odu gruplarını kapsar.
• DÜZEY 2:Pektoralis minör kasına yüzeyel ya da derininde lokalize olan lenf
nodlarıdır.
Santral ve İnterpektoral lenf nodu gruplarını kapsar.
• DÜZEY 3:Pektoralis minör kasının medialinde üst sınırının üzerinde yer alan lenf nodlarıdır.
Subklaviküler grubu kapsar.
2.6.4 Mammaria İnterna Lenf Yolu
Diyafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön preperikardial lenf nodüllerinden kaynağını alır (29). Preperikardial lenf nodüllerine toplayıcı lenfatikler yoluyla aşağıdaki yerlerden lenf gelir (ŞEKİL 9):
- Diyafragmanın ön kısmından
- Rektus abdominus kasının üst kısmından - Rektus kılıfından
- Meme glandının alt-iç kadranından
Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mammaria interna lenfatik trunkusları sternumun her iki yanında mammaria interna damarlarının yakınında seyrederek yukarı doğru gider. İlk altı kıkırdak kaburganın arkasında bulunurlar. Mammaria interna lenfatik zinciri, göğüs duvarının bir parçasının, pariyetal plevranın ön kısmının, göğüs duvarının bu bölgesine rastlayan kasların ve üzerindeki meme dokusunun bir kısmının lenf drenajını sağlarlar. Mammaria interna lenfatik zinciri üzerindeki lenf nodülleri genellikle çok küçük olup nadiren 5-6 mm büyüklüğünde olabilirler.
ŞEKİL 9: Mammaria interna lenf yolu ve karaciğere giden lenfatik yol
2.6.5 Diğer Lenf Yolları
2.6.5.1 Supraklaviküler Lenf Nodüllerine Giden Lenf Yolu
Supraklaviküler lenf nodüllerinde metastaz 3 şekilde ortaya çıkar:
1. Vena jugularis interna ile vena subklaviyanın birleşim yerinde, lenfatik sonlanma civarında bulunan sentinal nodüller karsinom ile tutulduğu ve lenfatik akım bu
nodüller tarafından bir dereceye kadar bloke olduğu zaman, hastalık sentinal nodüllerle bağlantılı lenfatikler boyunca retrograd yönde supraklaviküler bölgedeki servikal grubun diğer lenf nodüllerine yayılır.
2. Bazı olgularda aksiller nodüllerden doğrudan doğruya supraklaviküler nodüllere ulaşan direkt bir lenfatik yolun varlığı tespit edilmiştir. Barties ve Rouviere subklaviküler lenf nodüllerinden transvers servikal zincir nodüllerine giden efferent lenfatikler tespit etmişlerdir (39) (40). Bobbio ve arkadaşları yaptıkları lenfanjiografik tetkiklerde olgularının yarısında kontrast maddenin aksiller ven nodüllerinden transvers servikal zincirin supraklaviküler nodüllerine ulaştığını göstermişlerdir (41). 3. Bazen de tümör hücrelerinin aksiller lenf nodülü filtresini atlayarak doğrudan doğruya
supraklaviküler lenf nodüllerine gittiği bilinmektedir.
2.6.5.2 Memeden Karaciğere Giden Lenf Yolu
Mammaria interna lenf yolu falsiform ligamanın üzerinde, diyafragmanın üst yüzünde bulunan preperikardial lenf nodüllerinden başlar. Bu lenf nodüllerine memelerin alt iç kadranlarından, falsiform ligamandan, karaciğerin ön ve üst kısmından, diafragmanın ön kısmından, rektus abdominus kasının üst kısmından ve rektus kılıfından lenf gelir. Bu nodüllerden çıkan lenfatik trunkuslar yukarı doğru seyreder. Memelerin alt iç kadranlarından çıkan ve superior epigastrik kan damarlarına eşlik eden lenfatikler rektus fasyasını delerek rektus abdominus kasına girerler ve daha sonra ön preperikardial lenf nodüllerine boşalırlar. Rektus abdominus kasının lenfatikleri, metastazların meme kanserinden karaciğere ulaşmasını sağlayan bir yol oluşturur (ŞEKİL 9). Mammaria interna lenf yolunda ilk üç interkostal aralık düzeyinde metastazlara bağlı bir blokaj oluştuğu zaman, lenfatik akımın yönü tersine çevrilebilir ve kanser embolisi rektus kasındaki lenfatik yolla memeden karaciğere ulaşabilir (42).
2.6.5.3 Orta Hattı Çaprazlayarak Karşı Memeye Giden Lenf Yolu
Anatomik çalışmalar memenin ve üzerindeki cildin lenfatiklerinin normal olarak karşı taraf lenfatiklerine drene olmadığını göstermiştir. Ancak bir memede gelişen karsinom her yönde yayılmaya başladığı ve memenin esas lenfatik drenaj yolları metastaz ile bir dereceye kadar bloke olduğu zaman; karşı taraftaki göğüs duvarı cildine, memeye ve aksillaya lenfatik bir yayılma beklenebilir.
2.6.6 Aksilla
Aksilla, yüzleri birbirine eşit olmayan bir piramide benzetilebilir. Piramidin üç yüzü ve aksillayı kapatan cildin oluşturduğu bir de tabanı vardır. Piramidin tepesinde serviko-aksiler kanal adı verilen bir açıklık bulunmaktadır. Boyun bölgesinden gelerek kola giden damar ve
sinirler bu kanaldan geçerler. Piramit şeklindeki aksillanın tabanını, hemen cildin altında bulunan aksiller fasya yapar.
Aksillanın ön duvarının cerrahi anatomi bakımından önemi büyüktür. Pektoralis major ve minör kasları ve bunların fasyaları bu duvarı oluşturur. Pektoralis minör kası kuvvetli bir fasya tabakası ile çevrelenmiştir. Kostakorakoid faysa olarak isimlendirilen bu yapı; aksillanın tam bir diseksiyonu için mutlaka kesilmelidir.
Aksiller boşluğun iç duvarı; kaburgalar, interkostal kaslar ve serratus anterior kası tarafından oluşturulur. Aksillanın arka duvarı esas olarak subskapuler ve latissimus dorsi kasları tarafından oluşturulur. Latissimus dorsi kası yalnız aksiller boşluğun arka duvarının bir kısmını oluşturması bakımından değil, aynı zamanda ön kenarının mastektomide aksiller disseksiyonun sınırını göstermesi bakımından önemli bir yapıdır.
Aksillanın İçindeki Yapılar:
Aksiller damar sinir demeti, aksillanın tepesinden geçtikten sonra üst tarafta ilerleyerek kola kadar gelir. Bu demetin içinde aksiller arter ve ven ile brakial pleksus bulunur. Brakial pleksusa ait elemanların meme ile fazla bir ilgileri yoktur. Buna karşın aksiller ven cerrahi açıdan çok önemlidir. Aksiller disseksiyon esnasında aksiller veni çevreleyen fibröz kılıfın ve bu kılıf içinde bulunan lenf nodüllerinin birlikte çıkarılması gerekir. Aksiller ven aksiller arterden ve sinir demetlerinden oldukça uzakta bulunur.
Aksillada brakial pleksustan iki önemli yan dal ayrılır. Bunlar serratus anterior kasına giden uzun torasik sinir (n.torasikus longus, Bell siniri) ve latissimus dorsi kasına giden torakodorsal sinirdir.
Serratus anterior kasına giden Bell siniri, aksillanın apeksinde, damar sinir demetinin arka tarafından brakial pleksustan ayrılır. Bu sinir aksiller disseksiyon esnasında dikkatli bir şekilde korunmalıdır. Sinirin kesilmesi serratus anterior kasının felcine ve “scapula alata” durumunun ortaya çıkmasına neden olur (8) (30).
2.7
Memenin Fizyolojisi ve Histolojisi
Meme glandı, parankimatöz doku, lobları birbirine bağlayan fibröz destek dokusu ( stroma ) ve aralarındaki yağ dokusundan oluşur. Fibröz doku ve yağ dokusu miktarı bireyin yapısal özelliklerine göre değişir.
Asinüslerin lümeni tek sıralı kübik ya da silindirik epitel ile döşelidir. Lümen epitelinin altında myoepitel hücreleri bulunur. Asinüsün en dışında ise bazal membran mevcuttur. İçteki silindirik hücreler süt salgısından sorumludur. Myoepitel hücreleri ise kasılarak sütü asinüslerden kanallara iterler.
Meme gelişmesi ve fonksiyonu birçok hormonun etkisi ile olur. Bu hormonların en önemlileri östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonları, kortizol ve büyüme hormonudur. Bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin nörohumoral kontrolündedir (8) (22) (43)(ŞEKİL 10).
Meme üzerine etkili bu hormonların etkileri in vitro olarak gösterilmiştir. Bazı hormonların insanda in vivo etkileri kesin değildir. Kesin olan östrojenin duktus gelişimini başlattığı, prolaktin ve progesteronun lobül ve asinüs gelişimini kontrol ettiği, epitelin farklılaşmasını sağladığı ve prolaktinin süt salgısını oluşturduğudur. Prolaktin, gebeliğin geç evresinde ve doğum sonrası dönemde laktogenez için birincil hormonal uyarıcıdır (8).
Neonatal kız bebeklerde doğumdan sonraki östrojen ve progesteron düzeyleri azalır ve tüm çocukluk çağı boyunca düşük kalır. Ergenlik döneminin başlamasıyla hipotalamik hipofiz aksının negatif feed back duyarlılığında azalma olur ve östrojenin pozitif feed back duyarlılığı artar. Bu fizyolojik olaylar GnRH, FSH ve LH salgılanmasında bir artış başlatır ve bunun sonucunda overlerden östrojen ve progesteron salgılanması artarak menstrüel döngünün oluşmasını sağlar. Menstrüel döngünün başlangıcında memelerin büyüklüğü ve yoğunluğunda artış olur ve bunu epitelyal proliferasyon izler. Menstrüel siklusun başlaması ile gerginlik geriler ve epitelyal proliferasyon azalır (8) (22).
ŞEKİL 11: Değişik fizyolojik aşamalardaki meme.
Ortadaki kolonda mikroskobik yapıların 3-boyutlu görünümleri vardır. A.Adölesan, B. Hamilelik, C. Laktasyon, D. Yaşlılık
Östrojenin meme üzerine etkisi sitoplazma ve çekirdekteki reseptörlere bağlandıktan sonra görülür. Sitoplazmadaki reseptörlerin yoğunluğu menstruasyon siklusunda değişiklik gösterir, hamileliğin son döneminde ve lohusalığın ilk döneminde artar. Östrojen reseptörlerinin sentezini hem östrojen hem de progesteron uyarır.
Prolaktin olmadan östrojenin meme gelişimini başlatamayacağı düşünülmektedir. Bununla birlikte hipofizi olmayan dişilerde östrojen replasmanı ile normal meme gelişimi sağlanmıştır. Laktasyon için ise mutlaka prolaktin gereklidir. Hamilelik sırasındaki yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri prolaktin salınımını baskılar. Plesenta çıktıktan sonra ani progesteron ve östrojen düşüşü laktasyonu başlatır. Östrojen memedeki prolaktin reseptörlerinin yoğunluğunuda kontrol eder. Östrojen meme epiteli, özellikle de duktal epitelin gelişiminde etkilidir (43) (44).
Progesteronun tek başına memeye etkisi yoktur. Östrojen reseptörlerinin sentezini uyarır. Prolaktin ile sinerjik etki gösterir. Epitel hücrelerinin diferansiyasyonunda, lobulüs ve asinüs gelişiminde etkilidir. Laktasyonu inhibe eder. Memede bulunan progesteron reseptörlerini de östrojen kontrol eder.
Prolaktin hipofizde yapılır. Hamileliğin son döneminde doğumdan hemen sonra yükselir ve lohusalık döneminde yüksek kalır. Meme hücre yüzeyindeki reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. Meme gelişiminin her safhasında önemlidir. Memedeki östrojen reseptörlerinin sayısını arttırır. Progesteronla birlikte lobulüs ve asinüs gelişmesini uyarır. Süt sekresyonunu ve süt proteinlerinin sentezini kontrol eder.
Gebelikte hem östrojen hem de progesteron kanda yükselir. Bu hormonlar asinüslerin ve duktusların epitellerinde artışa yol açar ve meme büyümeye başlar
ŞEKİL 11). Kanda ayrıca plasental laktojen de artmaya başladığından meme büyümesi daha
ŞEKİL 12: Lobül gelişimi (30)
2.8
Meme Kanseri
2.8.1 Epidemiyoloji
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign kanser olup kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 30’unu oluşturmaktadır. Avrupa’da yılda 180 bin, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) de yılda 184 bin yeni olgu saptanmaktadır (46) (47). Kadınlarda, 1948-1985 yılları arasında kanser nedeniyle oluşan ölümlerin % 80’i meme kanserine bağlı iken, 1985’den itibaren akciğer kanseri meme kanserini geçmiştir (48). Ülkemizdeki duruma bakıldığında 1991 yılında yapılan bir çalışmada 1985-1990 yılları arasında görülen kanserlerin % 20’sinin meme kanseri olduğu ve 1985-1987 yılları arasında ikinci sıradayken, 1988-1990 yılları arasında birinci sıraya yükseldiği görülmüştür (49). Meme kanseri görülme sıklığı 1973’den itibaren ABD’de yılda % 1,8; dünyanın çeşitli ülkelerinde de % 1-2 oranında artış göstermekte olup, dünyada her yıl yaklaşık bir milyon yeni olguya tanı konulmaktadır (46). Amerikalı bir kadında yaşam süresi boyunca meme kanseri gelişme olasılığı % 12,5; meme kanserinden ölüm olasılığı ise % 3,4 olarak hesaplanmıştır (46). Hastalık gelişme riski, yaş ile doğrudan ilişkili olup, yaş arttıkça hastalık görülme sıklığı giderek artar. Meme kanseri 30 yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda hızlı bir tırmanış gösterir, menopoz dönemindeki hafif bir azalmayı takiben menopoz sonrası yıllarda yavaş bir eğimle sürekli devam eden artış ortaya çıkar (50). Meme kanseri sıklığı dünya üzerinde ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Hawaii, Kaliforniya ve Kanada yılda yüz binde 80-90 görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, aynı değer Japonya’da sadece yüz binde 12-15 arasındadır (51). Dünya ülkeleri arasında hastalık sıklığındaki bu fark özellikle menopoz sonrası kadınlarda görülmekte olup, menopoz öncesi dönemde ülkeler arası farklar çok azdır (52). Benzer şekilde görülme sıklığındaki büyük
farklılıklar aynı ülkede yaşayan farklı etnik gruplar arasında ve beyaz-siyah ırk arasında da izlenmektedir ve bu fark çevresel etkenlere, yaşam tarzlarına ve sosyoekonomik duruma bağlanmaktadır (53). Başka ülkelere göç eden ailelerde yapılan çalışmalar göç eden kadınlarda meme kanseri sıklığının, birkaç nesil sonra göç ettikleri ülkenin görülme sıklığına ulaştığını göstermiştir (54) (55). Bu gözlem hastalığın ortaya çıkışında çevresel etkenlerin ve yaşam tarzının önemini bir kez daha ortaya çıkarmaktadır. Meme kanseri görülme sıklığında olduğu gibi yıllık mortalite oranlarında da 1973 yılından itibaren bir artış görülmekle birlikte, bu artış görülme sıklığında olduğu kadar belirgin değildir (56). Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER)verilerine göre 1980’den 1989’a kadar meme kanseri sıklığında bir artış ve 5 yıllık genel sağkalım değerlerinde de bir artış saptanırken, mortalitede herhangi bir değişiklik bulunamamıştır (47). 1992-1998 yıları arasındaki SEER veri tabanı incelendiğinde östrojen (ER) ve/veya progesteron (PR) negatif tümörlerde azalma olurken, ER/PR pozitif tümörlerde artış görülmektedir (57). Bu değişiklikte 1980-1990 yılları arasında hormon replasman tedavisinin yaygın kullanımının etkili olduğu düşünülmektedir (58). SEER veri tabanına göre 1987-1999 yılları arasında lobüler kanser oranlarında artış olduğu, duktal kanser görülme sıklığında ise değişiklik olmadığı görülmektedir (59). Gelişmiş ülkelerde yapılan mamografi ile tarama çalışmaları sonucunda, 50 yaş üzeri kadınlarda meme kanseri mortalitesinde %35’e varan azalma saptanmıştır. Tarama sonucu mortalitede azalma, tümörlerin daha küçük olarak tespit edilmesi ve in situ dönemde tanı konulan hasta oranının artması (%25) ile ilgilidir. Ancak bu düşüş bütün alt gruplar alt gruplar için aynı değildir. Zenci kadınlarda insidans daha düşük olmasına rağmen, ölüm oranları daha fazladır (tanı anında ileri evre). Ölüm oranları 50 yaşın altında ki kadınlarda daha belirgindir (sırasıyla yıllık %3,8 ve %2,2). ER/PR pozitif hastalar ER/PR negatif hastalar ile karşılaştırıldığında, meme kanserine bağlı ölümlerde ki azalmanın daha fazla olduğu görülmektedir (1) (60).
2.8.2 Meme Kanserinde Risk Faktörleri 2.8.2.1 Demografik Özellikler
Cinsiyet;
Kadın cinsiyeti en önemli risk faktörüdür. Erkeklerde meme kanseri, kadınlara göre 146 kat daha az görülür ve oranı %1 den azdır.
Yaş;
İleri yaş da en önemli risk faktörlerinden bir tanesidir. Günümüzde bir kadının hayat boyu riski, non- invaziv meme kanseri açısından 6’da 1 ve invaziv meme kanseri açısından 8’de
