Tanı Yöntemleri

A.B.D.’de 1970’lerin başına kadar tüm meme kanserlerinin %73’ü hasta tarafından, %23’ü hekim tarafından muayenede bulunurken, ancak %4’ü asemptomatik iken mamografide

saptanmaktaydı. Bugün ise tarama mamografileri ile tanı konulan olguların oranı %30 ile %50 arasında değişmektedir. Yani günümüzde de meme kanseri olgularının önemli bir bölümü fizik muayene ile tanınmaktadır (108).

Erken tanı için temelde önerilen birbirini tamamlayıcı üç yöntem vardır;

1-Kişisel (Kendi Kendine Meme Muayenesi-KKMM) meme kontrolleri, 2-Klinik meme kontrolleri (Fiziksel Meme Muayenesi),

3-USG-mamografi(MMG)

Amerikan Kanser Derneği’nin tarama programı için önerileri şunlardır: 20 yaşını geçen her kadın aylık KKMM yapmalı,

20-40 yaş arasındaki her kadın 3 yılda bir fiziksel meme muayenesi yaptırmalı, 40 yaşını geçen her kadın, her yıl fiziksel meme muayenesi yaptırmalı,

35-39 yaş arasındaki kadınlar ilk mammografilerini yaptırmalı,

40-50 yaş arasındaki kadınlar 2 yılda bir mammografilerini yaptırmalı, 50 yaşın üzerindeki kadınlar her yıl mammografilerini yaptırmalıdır (109).

2.8.5.1 Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM):

Kadınların, memelerini 'kendi kendine muayene' yöntemi ile kontrol etmeleri hem ucuz hem de risksiz bir işlemdir. Mammografinin geniş bir şekilde kullanılmasından önce meme kanserinin % 90'ı kadınlar tarafından tespit edilmekte idi (110). Dünyadaki birçok tıbbi organizasyon, meme kanserinin erken tanısını sağlamak için KKM yöntemini tavsiye etmektedir. KKM yöntemi olan birçok tarama programında, olmayanlardan daha düşük mortaliteye sahip oldukları tespit edilmiştir (111). KKM yönteminde de bazı problemler vardır. Kadınların hepsi KKM yöntemini aynı kalitede yapamamakta, terketmekte, hatta normal ve anormal yapıları farkedemediklerini ileri sürmektedirler. Bu sorunlar eğitimle giderilebilir.

2.8.5.2 Memenin Fizik Muayenesi:

Meme kanserinin erken belirlenmesi için Amerikan Kanser Derneği 20-40 yaşlarındaki asemptomatik kadınların her 3 yılda bir, 40 yaşından sonra ise her yıl memenin hekim tarafından fizik muayenesini önermektedir. Premenopozal kadınlar için fizik muayenenin hem yoğunluk, hem de hassasiyet yönünden en uygun olduğu zaman menstruasyondan sonraki haftadır. Meme kanseri taramasında fizik muayenenin önemi birçok çalışmada gösterilmiştir (112).

Asemptomatik kadınlarda ideal tarama programında, memenin fizik muayenesi, kendi kendine muayene ve mammografi birlikte olmalıdır.

2.8.5.3 Radyolojik Tanı ve Değerlendirme:

• Mammografi

• Galaktografi

• Ultrasonografi

• Manyetik Rezonans Görüntüleme

• Radyonükleer görüntüleme

• Bilgisayarlı tomografi

• Pozitron emisyon tomografi

Memede saptanan lezyonların tanımlanması, değerlendirilmesi ve izlem protokollerinin belirlenmesi amacıyla ACR (American College of Radiology) tarafından ‘Breast Imaging Reporting and Data System’ (BIRADS) sınıflaması önerilmiştir (113). Bu sınıflama; meme görüntülemesinde kullanılan mammografi, ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerinin gerçekleştirilmesi ve değerlendirilmesinde ortak bir dil oluşturmayı amaçlamaktadır.

BI-RADS sınıflamasına göre bulgular altı grupta toplanmaktadır:

Kategori 0: Ek inceleme gerekli

Kategori 1: Negatif (normal mamografi) Kategori 2: Benign bulgular

Kategori 3: Muhtemelen benign bulgular Kategori 4: Şüpheli bulgular

A) Hafif derecede şüpheli B) Orta derecede şüpheli C) İleri derecede şüpheli

Kategori 5: Yüksek olasılıkla malignite düşündüren bulgular

Kategori 6: Bilinen malignite (Biyopsi ile kanılanmış ancak henüz kesin tedavi uygulanmamış olgular).

Olgunun değerlendirilmesinde multinodalite kullanılmış ise karışıklığa meydan vermemek için BI-RADS’a göre kombine tek sonuç verilebilir.

Kategori 0: Son karardan önce ek inceleme gereklidir.

Kategori 1-2: Rutin takip yeterlidir, ileri inceleme gerektirmez.

Kategori 3: Yüksek olasılıkla benigndir.(% 2 malignite riski).İki kez 6 ay ara ile izlemde değişiklik yok ise rutin izlem yeterlidir.

Kategori 4: %35 oranında malignite riski nedeniyle biyopsi endikasyonu mevcuttur. Kategori 5: %85 oranında malignite riski nedeniyle biyopsi ve uygun klinik yaklaşım şarttır.

2.8.5.3.1Mamografi (MMG):

Herhangi bir kontrast madde kullanılmadan memeye uygulanan röntgen tekniğidir. Mamografinin ortalama sensitivitesi %90, spesifitesi ise %94 civarındadır. Tarama programları ile tüm dünyada mortalitede %25-30 düşüş sağlanmıştır (114). Meme kanserinin prognozunda tümörün çapı ve aksiller lenf nodu tutulumu en önemli parametrelerdir. Tümör çapının prognostik önemi mamografi kullanılmaya başlamadan çok önce anlaşılmıştır. Mamografinin kullanılmaya başlanması ile küçük meme kanserlerini invazyon yapmadan ve meme dışında yayılmadan tespit etmek mümkün olmaktadır. Mamografinin, meme kanserinin % 10-15'ini belirleyememesine rağmen duyarlılığı yüksektir (115).

Yanlış negatifliğin en önemli nedeni yoğun meme dokusudur. Bunun dışında periferde yerleşmiş, mamografi alanının dışındaki tümörler, iyi sınırlı, selim izlenimi verenler ve mikrokalsifikasyonlardır. Mamografinin, 30 yaş altındaki kadınlarda kullanılması, meme parankim dansitesinin yüksek, yaş oranının düşük olması nedeniyle sınırlıdır (110).

Tarama mamografisi, 50 yaşın üzerindeki kadınlarda meme kanseri mortalitesinde % 29 azalmaya yol açarken, 40-49 yaş grubunda bu oran % 13'tür (116). Son yıllarda çalışmaların geç sonuçlarının meta-analizinde mortalitenin % 18 azaldığı saptanmıştır (117). Bu nedenle 40-49 yaş grubunda da her yıl mamografi önerilmektedir.

2.8.5.3.2Galaktografi:

Patolojik meme başı akıntısı varlığında yapılan galaktografi kontrast madde ile laktiferöz sinüslerin değerlendirilmesini sağlar. Akıntı gelen duktus tamamen kontrastla doldurulduktan sonra kraniyokaudal (CC) ve mediyolateral (ML) yönlerinde mamografi çekilir. Oblik ya da magnifikasyon grafileride istenirse çekilebilir.

2.8.5.3.3Ultrasonografi:

30-35 yaş altı semptomatik kadınlarda primer değerlendirme yöntemidir. İncelemeyi yapan kişiye bağımlı bir yöntem olması ve mikrokalsifikasyonları güvenilir bir şekilde göstermemesi meme kanseri görüntülemesi için yalnız kullanılamamasına neden olur. USG için en önemli endikasyon bir kitlenin kistik-solid ayrımının yapılmasıdır. USG; laktasyon, gebelik ve 30 yaş altı kadınlarda temel görüntüleme yöntemidir. Mastiti olan hastalarda mamografide sıkıştırma çok ağrılı olacağı için ilk yöntem olarak tercih edilebilir. USG non- palpabl kitleleri lokalize etmek için ve palpabl-non palpabl kitlelere iğne biyopsisi yaparken kullanılır. Son yıllarda yapılan çalışmalara göre; dens memelerde USG ve mamografi kombine edildiğinde yakalanan kanser sayısı önemli miktarda artmıştır. Ultrasonda mamografiye üstün olarak dokular superpoze olmamakta, böylece içyapılar ve kitlelerin sınırları daha iyi değerlendirilmektedir (118) (119).

2.8.5.3.4Meme MRG:

Klinik, mamografi ve USG ile kesin değerlendirmesi yapılamayan problemli olgularda, aksiller lenf metastazı ile ortaya çıkan okkült karsinomlarda, cerrahi sonrası mamografi ve USG ile sonuç alınamayan olgularda nüks değerlendirmesinde, protezli memelerde, meme koruyucu cerrahi planlanan yoğun memelerde multifokalite-multisentrisite araştırması için kullanılabilir. MRG ayrıca belirsiz mamografik ve USG bulgularını değerlendirmede ya da radyolojik ve klinik bulgular arası tutarsızlık olduğunda kullanılabilir. Maliyetinin yüksek olması nedeniyle rutinde kullanılmaz (120).

2.8.5.3.5Girişimsel tanı yöntemleri:

• İnce iğne aspirasyon biyopsisi:

Bu yöntemde hücre örneklemesi yapılır ve sitolojik tanı elde edilir. Yöntemin avantajları ucuz, pratik, hızlı olması, hasta tarafından iyi tolere edilmesi ve çabuk sonuç elde edilebilmesidir. Biyopsi için 20-23 G kalınlığında ince iğneler ve 20 ml’lik bir enjektör yeterlidir. İnce kalibrasyonlu iğnelerle elde edilen örnek tanısal açıdan daha iyidir; ancak ince iğnelerle yoğun kistik sıvı aspire edilemeyebilir (121).

Mamografi ve ultrasonografide tespit edilen non-palpabl lezyonlar nedeniyle yapılan cerrahi biyopsilerde malignite saptanma oranı % 14-38 arasında değişir. Çoğu benign olan bu lezyonlar nedeniyle yapılan gereksiz cerrahi biyopsileri azaltmak amacıyla, 1986 yılından beri

görüntüleme yöntemleri rehberliğinde iğne biyopsileri uygulanabilmektedir. Bu sayede cerrahi biyopside malignite saptanma oranı %70-80’lere yükselmiştir (122).

Önemli dezavantajları; benign lezyonlarda spesifik tanı elde edilememesi, malign lezyonlarda ise in situ-invaziv kanser ayrımı ve evreleme yapılamaması, grade, reseptör durumu ve onkogenlerin çoğunlukla belirlenememesidir. Yetersiz ve yanlış negatif tanı oranlarının yüksek olması da eleştirilmektedir (123) (124).

• Kesici iğne biyopsisi (KİB) (Core Biyopsi)(TRU-CUT BİYOPSİ):

KİB’de doku örneklemesi yapılır ve histolojik tanı elde edilir. Bu yöntemde 14 G veya daha kalın biyopsi iğnelerine ve biyopsi tabancasına ihtiyaç vardır. Genellikle iğnenin hareketini kolaylaştırmak için küçük insizyon yapılması gerekir. Yeterli ve doğru tanı elde edebilmek için, lezyonun değişik yerlerinden örnekleme yapılmasına ve spesmenin en az 1 cm uzunlukta olmasına dikkat edilmelidir (122).

KİB’in önemli avantajları, kesin histolojik tiplendirme, in situ-invaziv kanser ayrımı, tümörün grade tayini, hormon reseptörlerinin analizi ve onkoprotein ekspresyonunun (HER 2/neu) belirlenebilmesidir. Benign lezyonlarda spesifik tanı elde edilebilmesi, cerrahi biyopsi gerekliliğini ortadan kaldırır.

Önemli bir dezavantaj, her örnekleme sonrası iğnenin memeden çıkarılması ve doku örneği alındıktan sonra işlemin tekrarlanması gereğidir. Ağrı ve kanamaya yol açabilir. Hasta tarafından tolere edilmesi İİAB’ye göre nispeten zordur.

İİAB ile karşılaştırıldığında, KİB’in duyarlılık, özgüllük ve doğru tanı oranları yüksek, yetersiz tanı oranları düşüktür. Bu yöntemin spesifitesi %98, sensitivitesi %100 olarak bildirilmiştir.

• Vakum Destekli Biyopsi (VDB):

Esas olarak bir kesici iğne biyopsi yöntemi olup doku örneklemesi yapar. Bu amaçla ilk geliştirilmiş olan cihazın (Mammatome) adıyla da anılmaktadır. Bu sistemde biyopsi probu lezyonun kenarına kadar ilerletilir; prob vakum yaparak lezyonu kendisine doğru çeker. Komut verince, iğnenin kesici bölümü lezyon içinde ilerleyerek örnekleme yapar. Bu sırada oluşan hemoraji vakum bölümü ile aspire edilir. Daha sonra iğne meme içerisinden

çıkarılmadan hafifçe saat yönünde döndürülür ve tekrar parça alınır. Bu şekilde tek girişle ardışık pek çok örnekleme yapılabilir (121) (125).

• Meme biyopsisi:

Lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Genel anestezi altında yapıldığında ‘frozen section’ yöntemi ile tanı konularak aynı seansta gerekli cerrahi tedavi uygulanabilir. Non- palpabl meme lezyonlarının eksize edilebilmeleri için operasyon öncesinde işaretlenmeleri gerekir. USG ile saptanabilen tüm lezyonlar USG rehberliğinde işaretlenir. Avantajları; pratik, hızlı olması ve radyasyon içermemesidir. Mamografi rehberliğindeki işaretleme sıklıkla mikrokalsifikasyonlar için kullanılır. Lezyona mümkün olan en kısa mesafeden yaklaşılması esastır.