MEME KORUYUCU CERRAHİ CERRAHİ SINIR Ve
Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik
• Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir.
Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008
TANIM
Primer meme tümörünün, güvenli bir
sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak
tanımlanabilir.
Lumpektomi
Sektör rezeksiyonu AD/SLN+RT Kadrantektomi
NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ ?
Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla;
DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ
MKC de yerel yinelemelerin çoğu ipsilateral memede farklı kadranlarda oluşan yeni primer karsinomalardır. Gerçek yerel yinelemeler
mastektomi grubu ile eşittir (10 vs 8).
Ancak YY oranları ne olursa olsun iki gruptaki genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları eşittir.
RT’e bağlı spontan kot kırıkları, geçici perikardit (sola ışın alanlar) ve memede yapı bozukluğu gibi komplikasyonların oranı (%2-5) düşüktür.
Yorum
Randomize çalışmalar ve meta analizleri
sağkalımın aynı olduğu kanıtlandığına göre, MKC grubunda ki görece yüksek yerel yinelemeler
gerekçe gösterilerek meme kanserinin tedavisinde mastektominin standart tedavi yaklaşımı olması gerektiği ileri sürülemez.
Sağkalım
Yerel yineleme
Kozmezis
Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)
MKC Ölçülebilir Sonuçları
MKC / MASTEKTOMİ
Sağkalım aynıdır
Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır
Hayat kalitesinde artış
Al-Ghazal et al. Eur J Cancer 2000; 36: 1938–43.
Moyer A. Health Psychol 1997; 16: 284–98.
Pusic A et al. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1325–33.
Vücut imajını algılamada üstünlük
Curran D et al. Eur J Cancer 1998; 34: 307–14.
Arora NK et al. Cancer 2001; 92: 1288–98.
Janni W et al Ann Surg Oncol 2001; 8: 542–8.
Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422–9.
MKC SONRASI KOZMEZİS
• MKC’nin ana kuralı onkolojik prensiplerden taviz verilmeden en iyi kozmetik sonucun elde
edilmesidir.
MKC SONRASI KOZMEZİS
• Meme koruyucu cerrahi sonrası
deformitelerin büyük kısmının skar kontraktürü ve lokal glandüler defekt nedeniyle olduğu bilinmektedir.
– Cerrahi işlem yüzeyel skar ve volüm defektlerine
– Radyoterapi meme dokusu içerisinde
telenjektazi ve fibrotik değişikliğe neden olur.
Hasta Seçimi ve Değerlendirme
• Öykü ve fizik muayene
• Mammografi
• Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler
• Hastanın istem ve beklentileri
Mammografi
Hastalığın yaygınlığı
Karşı memenin değerlendirilmesi
Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye uygunluğu saptanabilir.*
Multisentrisite ve multifokalite açısından MRG yararlı;
standardizasyon problemi yüksek yalancı pozitiflik
saptanan lezyonların biyopsisindeki zorluklar nedeniyle seçilmiş olgularda kullanılabilir
*Morrow M et al.Surgery 2002; 118:621-26
Meme Kanserinde MRG Potansiyel Faydaları
• MKC seçiminde gelişme
MKC’den mastektomiye geçişte
• Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme reeksizyon oranında
• Senkron kontralateral meme tümörü tespiti
• Lokal nüksde azalma
MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı?
% MKC Mastektomi
Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p
Bleicher, 2008 290 5.9 3.8 NS
Penzel, 2008 355 5.1 3.5 NS
MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı?
% Pozitif sınır
Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p
Bleicher, 2008 290 24 22 NS
Penzel, 2008 355 19 14 NS
Schiller, 2008 730 18 14 NS
Hwang, 2009 472 14 12 NS
Hastanın tercihi
Uzak sağkalım
Yerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağı
Kozmetik sonuç, seksüel uyum, ve fonksiyonel sonuçlar
BU KONULAR HAKKINDA HASTA BİLGİLENDİRİLMELİ
Karara yardımcı yöntemler
• Hastaların tedavi seçeneklerini değerlendirmesi ve hasta hekim ilişkisini standardize etmede önemli katkıları olduğu kabul edilmektedir.
2007 yılında 123 çalışmayı kapsayan bir meta analiz yayınlandı*
• Karar ve yardımcı yöntemi kullananlarda diğerlerine kıyasla
%25 daha fazla MKC tercihi (RR 1.25; %95 CI 1.11- 1.140) Ortaya konmuştur
• *Waliee J.F. Et al. J Clin Oncol 2007 25(9);1067-73
Tedavi Seçimini Etkileyebilecek Patolojik Özellikler
• Histolojik tip
• Grad
• Tümör nekrozu LVI
• Nodal durum
• EIK
5 yılda YY risk artışı
%10-15
Sub tipler arasında fark yok Yüksek gradda YY artıyor
ancak yeterli kanıt yok
MST aksine MKC+RT’de nod(+) hastalarda YY farkı yok
EİK
• EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür.
• 10 yılda % 22-32 oranında memede YY’e yol açabilir. Ancak bunlar arasında negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir
• Bu nedenle (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir
Mutlak Kontrendikasyonlar
Multisentrisite
Gebelik
Göğüs bölgesine daha önce uygulanmış RT
İnatçı CS (+) liği
Cerrahi sınır
<2 cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde
%26 intraduktal,
%12 invaziv,
<2 cm.lik tümörde 2-4 cm.lik marjinde
%5 intraduktal,
%5 invaziv kanser,
<4cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde
%28 intraduktal,
%14 invaziv,
<4cm.lik tümörde 2-4-cm.lik marjinde
%4 intraduktal,
%7 invaziv kanser saptanır.
• Residüel odakların %53’ü 2-cm.lik marjinde bulunur.
Holland R. Cancer 56; 979-90, 1985.
Vaidya JS. Br J Cancer 74; 820-4, 1996.
Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez
NSABP B06
Cumulative Incidence of Recurrence (%)
Years after Surgery
Multifocality of “Localized” Breast Cancer
4 cm
2 cm 43%
20%
Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233
%37
EBCTCG Update in 2006 Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer
on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialist’ Collaborative Group (EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087-2106
Çalışma Hasta sayısı
Takip yıl
RT (+) (% yineleme)
RT (-) (% yineleme)
NSABP B-06 1140 12 10 35
Milano III 576 12 5.4 21.7
Uppsala Breast Cancer Study Group
371 8 8.5 24
Ontario Cancer Institute 837 8 11 35
Scottish Cancer Trial 585 8 5.8 24.5
Yeterli Cerrahi sınır?
Taghian Ann Surg 2005 Morrow, 2007
%46
%35 %35
%28
%30
NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması European institute of oncology 1mm
Cerrahi sınır ölçümünde kesin kurallar yoktur
• örneklemede, standart teknik yok
Wright MJ, JACS 2007;204:541
Traşlanmış n = 261
% 49 pozitif
boyalı n = 263
% 16 pozitif
Bütün sınırlar eşit değildir
Anterior sınır
< 1mm
Posterior sınır
< 1mm
Negatif cerrahi sınırın önemi
CS
(# çalışma)
Hasta sayısı
Ort.
Takip ay
Lokal yineleme
(-) (+)
Pos:neg (9) 5138 91 5.6 15.8
>1 mm (5) 1375 82 2.6 17.4
>2 mm (8) 5282 92 5.3 11.9
Singletary E, 2002
%
Yakın cerrahi sınır önemli mi?
% İMTN
Yazar n takip yıl Neg Yakın
1mm
Park 340 8y 7 7
Gage 340 5y 2 3
2mm
Touboul 438 10y 6 6
Obedian 984 10 2 2
Freedman 1262 10y 7 12
Wazer 234 5y 6 10
3mm
Pittinger 161 4y 3 3
Sayı Sonlanım Negatif Yakın Pozitif
Borger et al 1,026 5y %2 %5 %16
Dewar et al 757 10y %6 %8
Anscher et al 259 5y %2 %6
Santiago et al 937 10y %8 %9 %25
Wazer et al 498 10y %2 %2 %15
Pittinger et al 211 5y %3 %3
Haffty, Obedian 984 10y %2 %2 %18
Hasta sayısı Süre (ay) Lokal nüks Negatif Pozitif
%3
%5
%2
Cerrahi sınır
• (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) *
Cerrahi sınır (-) 5 yıllık YY %2-6
Cerrahi sınır (+) 5 yıllık YY %11-26
Cerrahi sınır yakın 5 yıllık YY %2-8
• Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok
• 34 çalışmada 1,2,3 veya 5 mm verilmiş
• 1 mm, 2 mm, 3mm ve “mikroskopik” CS (-)’ lerde YY farkı yok*
Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, 2002
Luini A, Breast CancerRes Treat, 2009
Yerel Yineleme
Cerrahi sınır
Tümör biyolojisi
Tedavi
Tümör biyolojisi ve
Yerel Yineleme
Nguyen PL. JCO 2008;26;2373.
% 5-yıl LR
95% CI
ER/PR Pos, HER2 Neg 0.8 0.3-2.2 ER/PR Pos, HER2 Pos 1.5 0.2-10 ER/PR Neg, HER2 Pos* 8.4 2.2-30 ER/PR Neg, HER2 Neg 7.1 3.0-16.0
*Adjuvan trastuzumab almamış
MKC sonrası lokal yineleme :
Uygun olmayan hasta seçimi
Yetersiz cerrahi
Yetersiz RT
Biyolojik agresif tümör
*ACR Practice Guideline
*Luini A et al, Breast Cancer Res Treat 2009
ÇIKARIMLAR
Her meme kanseri (özellikle Evre I-II) MKC adayıdır
