ÖZET
Amaç: Biliflsel Davran›flç› Terapi (BDT) eriflkinlerde uzun y›llard›r kullan›lan, etkinli¤i deneysel çal›flmalarla kan›tlanm›fl bir psikote -rapi yöntemidir. Çocuk ve ergenlerde BDT uygu-lamalar› görece daha yenidir. Bu gözden ge -çirme yaz›s›nda çocuk ve ergen yafl grubunda BDT ile ilgili kaynakça bilgisinin özetlenmesi, çocuk ve ergenlerde s›k görülen psikopatoloji -lerde BDT uygulamas›yla ilgili özelliklerin tart› -fl›lmas› amaçlanm›flt›r. Yöntem: Çal›flmada pubmed arama motoru kullan›larak çocuk ve ergenlerde biliflsel davran›flç› terapi ile ilgili kay-nakça bilgisi çocuk, ergen, biliflsel davran›flç› terapi anahtar sözcükleri kullan›larak taranm›fl, ek olarak konu ile ilgili temel kaynak kitaplardan yararlan›lm›flt›r. Girifl k›sm›nda kaynak kitap bil-gilerine, özgül bozukluklardan bahsedilirken de tam metnine ulafl›labilen, kontrollü çal›flmalar ve gözden geçirme yaz›lar›na a¤›rl›k verilmifltir. Bulgular: Kaynakçada, yetiflkinlikte görülen bir
çok bozuklu¤un temelinde yer alan uyum bozu-cu flemalar›n çobozu-cukluk döneminde yerleflti¤i vur-gulanmakta; çocuk ve ergenlerde BDT uygula-mas› s›ras›nda baflvuranlar›n geliflim düzeyle -rine uygun olarak yap›lmas› gereken giriflimlerin üzerinde durulmaktad›r. Sonuç: BDT’nin basit -lefltirilmifl, geliflimsel dönemlere göre uyarlan -m›fl aileyi de içine alan flekilde çocuklara uygu-lanmas›n›n yararl› olaca¤›na; bu uygulamalar›n çocuk ve ergen psikiyatristlerinin günlük prati -¤inde artarak yer alaca¤›na dair veriler h›zla art-maktad›r.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, Ergen, Biliflsel Davran›flç› Terapi
Cognitive Behavioral Theraphy in Childen and Adolescents Anxiety Disorders ABSTRACT
Objective: Cognitive Behavioral Therapy (CBT) is a psychotherapy method which has been used in adults for a long time and has established efficacy in experimental studies. Application of CBT is more recent in children and adolescents. In this review our aim was to summarize the literature of CBT applications in Kriz Dergisi 16 (1): 11-18
ÇOCUK VE ERGENLERDE B‹L‹fiSEL DAVRANIfiÇI TERAP‹:
ANKS‹YETE BOZUKLUKLARI
P. Öner*, H. Türkçapar**, Ö.fi. Üneri***
* Dr., Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Çocuk-Ergen Psikiyatrisi Bölümü.
** Doç. Dr., D›flkap› Hastanesi, Psikiyatri Bölümü. *** Dr., Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›,
children and adolescents and to discuss CBT use in common psychopathologies. Method: We used pubmed search motor and child, ado-lescent, and cognitive behavioral therapy key words to search for the relevant literature in addition to textbooks on the subject. We empha-sized the textbook knowledge in the introduction part and full-text controlled studies and review articles for the respective specific disorders. Results: The literature indicated that maladap-tive cognimaladap-tive shemas that underlie various adult psychiatric disorders begin in childhood. The need to adapt CBT techniques to the develop-mental level of the children and adolescent sub-jects is also emphasized. Conclusion: The data indicating that use of simplified, developmen -tally adapted and CBT in which the family also participates is effective in children and adoles-cents and that CBT will be increasigly included in the daily practice of child and adolescent psy-chiatrists are accumulating.
Key Words: Child, Adolescent, Cognitive Behavioral Theraphy
G‹R‹fi
Epidemiyolojik çal›flmalar çocuklar›n % 15-22’sinde tedavi gerektirecek düzeyde duygusal ve davran›flsal sorunlar yaflad›klar›n› göster-mektedir (Reinecke ve ark 1996). Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan 2-18 yafl aras› yaklafl›k 6000 çocuk üzerinde yap›lan Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili çal›flmas›nda (Nefle Erol ve ark 1998) uygulanan ÇGDÖ (4-18 yafl Çocuk ve Gençler ‹çin Davran›fl De¤erlendirme Ölçe¤i) (Child Behavior Checklist for Ages 4-18, CBCL) ne göre sorun davran›fl s›kl›¤› %16.5 bulunmufl ve yine ayn› örneklemde klinik düzeyde sorun davran›fl s›kl›¤› ise %10.9 olarak saptanm›flt›r. Kendi gözlemlerimiz çocuk ve ergenlerimizde duygusal ve davran›flsal sorunlar›n, özellikle anksiyete bozukluklar›n›n s›k görüldü¤ünü dü -flündürmektedir. Yetiflkin kaynakça bilgisi çocuk-lara göre oldukça uzun bir geçmifle sahiptir ve eriflkinlerden farkl› olarak çocuklarda geliflimsel
özelliklerin göz önüne al›nmas› yak›n zamana kadar ihmal edilmifltir. 20. yüzy›l ile birlikte ço-cuklar ve ergenler ayr› bir fenomen olarak ele al›n›p de¤erlendirilmeye bafllanm›flt›r. Biliflsel Davran›flç› Terapi (BDT), deneysel araflt›rmala-ra dayanan bir tearaflt›rmala-rapi olmas›n›n yan› s›araflt›rmala-ra çocuk ve ergenlerdeki geliflimsel farkl›l›klara da du-yarl›d›r (Reinecke ve ark 1996). Çocuklarda bi-liflsel terapi, t›pk› eriflkinlerde oldu¤u gibi bireyin düflünceleri, duygular› ve davran›fllar› aras›nda etkileflim oldu¤u ve davran›fl›n uyuma yönelik oldu¤u varsay›mlar›na dayan›r (Kendall ve ark 1990). Biliflsel terapinin temel amac›, bireyin davran›flsal da¤arc›¤›n›n ve efllik eden biliflsel süreçlerin anlafl›lmas›d›r. Bilifller (cognitions), uyuma yönelik olarak kullan›lacak inançlar ve stratejilerdir. Bilifl, tek ve merkezi bir kavram de-¤ildir, daha çok kiflinin güncel düflünceleri, kendine ait tan›mlamalar›, alg›lamalar›, dile dökemedi¤i inançlar›, flemalar›, tutumlar›, hat›-ralar›, amaçlar›, de¤er yarg›lar›, beklentileri ve at›flar›n›n hepsini içerir (Beck ve Weishaar 1989). Pratikte biliflsel terapinin üzerine dayan-d›¤› temel varsay›m, duygu ve davran›fllar›m›z üzerine bilifllerimizin etkisi oldu¤u biçimindedir. Yani insanlar, olay›n kendisine de¤il, olay›n zi-hinlerindeki temsiline tepki verirler. Bu önemlidir çünkü e¤er bir davran›fl ya da duygu de¤iflikli¤i olmas› hedefleniyorsa biliflsel de¤ifliklikle bu sa¤lanabilir. Bu basitçe tüm duygusal davra-n›flsal sorunlar›n nedeni biliflsel etkenlerdir anlam›na gelmez. Çocuklarda sorun ç›kmas›, bir çok unsurun etkileflimi sonucudur (Rutter 1989). Biyolojik, sosyolojik ve çevresel etkenler karfl›l›kl› etkileflim halindedir. Sonuç olarak, zor-lay›c› bir yaflam olay› ile karfl›laflt›¤›nda baz› çocuklar bunu hafif bir s›k›nt› fleklinde yaflarken baz›lar› göreceli olarak a¤›r uyum sorunlar› gösterebilir. Asl›nda biyolojik ve çevresel etken-lerin biliflsel durumumuzu, onun da sonucu belirledi¤i; biliflsel yap›n›n ara kademe oldu¤u söylenebilir. Klinisyenler biliflsel, biyolojik ve çevresel etkenlerden, çocu¤un psikopatoloji ge-lifltirmesine etkide bulunanlar› saptay›p müda-hale etmektedir. Bu görevi yaparken geliflimin
farkl› evrelerinde farkl› etkenlerin daha az ya da daha fazla önem kazanmas›, durumu daha da karmafl›k hale getirmektedir. Çocuklarda da biliflsel terapi, çocu¤un flu andaki davran›fl›nda uyum bozucu ve yanl›fl olan tutum ve inançlar›n›n düzeltilmesine odaklan›r (Kendall ve ark 1990). Çocu¤un tepkisinin olay›n kendi-sine de¤il olaya verdi¤i anlama ba¤l›d›r ve bu anlam› biçimlendiren biliflsel süreçler altta yatan inançlar›m›zdan etkilenir. Dile dökmedi¤imiz bu inançlar, flemalar geliflimimiz boyunca bizim olaylar›, durumlar› alg›lamam›z› etkileyen "gözlükler," "flablonlar" gibidir. E¤er bir çocuk bir olaya karfl› uygun duygusal veya davran›flsal yan›tlar veremiyorsa, bu çocu¤un sosyal ve aka-demik olarak olumsuz etkilenmesiyle sonuçla-nabilir (Kendall 1990). Biliflsel içerik olarak çocu¤un daha uygun davran›flsal becerileri mevcut olmayabilir ya da biliflsel süreçte sorun çözme kapasitesinde sorun olabilir. Örne¤in deprese bir ergenin kendi yapabileceklerini sürekli az›msamas›, kendisine yönelik olumlu davran›fllar› sürekli seçici olarak göz ard› et-mesinde oldu¤u gibi gerçekçi olmayan bir flekilde mant›k yürütebilir (biliflsel çarp›tmalar) ya da dikkat eksikli¤i olan bir çocukta aniden, düflünmeden davranmas›nda gördü¤ümüz gibi biliflsel süreçler uygun ifllemeyebilir (biliflsel ye-tersizlikler) (Reinecke ve ark 1996).
Biliflsel terapistler, çocu¤un deneyimler yaflayarak ve yeni beceriler kazanarak olumsuz bilifllerini de¤ifltirmeyi hedefler. Ellis (1962) ve Beck (1967, 1976) kaynakçaya "Biliflsel Yeniden Yap›land›rma" terimini kazand›rm›fllard›r. Bu terim, uyum bozucu, "sorunlu" düflünceleri sokratik sorgulama ve gerçekçi tart›flma ile de¤ifltirme anlam›na gelir. Di¤er biliflsel müda-haleler içerisinde sosyal sorun çözme, gevfleme e¤itimi, yönlendirilmifl imgelem, kendi bafl etme deneyimlerini kullanma, strese karfl› afl›lama ve kendini kontrol al›flt›rmalar› yer al›r. Bunlar bireyin ihtiyac›na göre, esnek biçimde kullan›l›r. Bu teknikler sosyal, dilsel ve biliflsel karma -fl›kl›¤› ile çocuk ve ergenlere, yetiflkinlerdeki haliyle oldu¤u gibi uygulan›rsa faydal› olma
olas›l›¤› düflüktür. Örne¤in okul ça¤› çocuklar›, o andaki durumda akl›na gelen düflünceleri ta -n›mlayamaz veya özgün duygusal tepkilerini ay›rt edip belirtemezler. Çocuklar çevresel olay-lardan ayr› olarak kendi duygusal durumlar›n› yeterince ay›ramazlar. "‹fllevsel olmayan düflün -celerin kayd›n›n tutulmas›" yöntemi bu nedenle verimli olmayabilir. "Olas›l›klar›n tart›fl›lmas›" yöntemi ise çocuklarda eriflkinlerdekinin aksine daha olumlu sonuçlar vermektedir. Geliflimsel döneme göre belli teknikler ön plana geçmekte baz›lar›n›n ise yarar› daha k›s›tl› olmaktad›r (Reinecke ve ark 1996). ‹liflkilerin güvenilirli¤i, bireyin kendi güvenli¤i ve ailenin tutarl›l›¤›na dair inançlar›n geliflimi, çocuklarda özellikle önemlidir. Bunlar, "iliflkileri sürdürmek için esas olan" ile ilgili inançlar›n olumsuz yerleflmesiyle ve "iliflkiler do¤as› gere¤i tutars›zd›r" fleklinde uyum bozucu (maladaptif), çökkünlü¤e yönelik (depresojenik) flemalar›n geliflmesiyle sonuçla -nabilir.
De¤erlendirme aflamas›nda geçerli ölçek-ler ve yar› yap›land›r›lm›fl görüflmeölçek-ler fleklinde nesnel ölçüm araçlar›n›n kullan›lmas›, BDT kan›ta dayal› bir psikoterapi oldu¤u için özellikle önem tafl›maktad›r (Ronan 1996). Bu flekilde hem tedavinin bafl›nda do¤ru ve ayr›nt›l› olgu formulasyonu yap›lmas› sa¤lanm›fl olur hem de ilerleme ve düzelme nesnel olarak belgelenerek hastan›n tedavisinde kullan›l›r. Örne¤in okul reddi sadece bir belirtidir. Baz› çocuklarda ayr›lma kayg›s› ve olumsuz pekifltirmenin bir sonucudur. Bir grup çocukta ise belirtiler, normal fizyolojik uyar›lmay› korku-heyecan kaynakl› fleklinde yanl›fl yorumlad›¤› için ortaya ç›kabilir. Bir baflka çocukta ö¤retmeninden gelen yans›z bir uyar›y› yanl›fl bir flekilde reddedici, küçük düflürücü alg›lad›¤› için korku ve kaç›nma gelifltirebilir. Di¤er çocuklarda ise okul reddi gibi bir belirti, akademik baflar›s›zl›k endifleleri, arka-dafl reddi, sosyal beceri eksikli¤i gibi etkenlerin birleflimi sonucu ortaya ç›km›fl sosyal fobi ile iliflkili olabilir. Ayr›nt›l› bir ifllevsel de¤erlendirme, geliflimsel düzey, sorunun içsel ve d›flsal öncül-leri, beklentiler gibi bir çok ayr›nt›y›, geçerli
güvenilir ölçüm araçlar›yla elde etmemizi sa¤lar. Ayr›ca BDT uygulamas›nda ev ödevlerini belir-lerken ilerlemeyi hem terapistin ölçebilmesine hem de hastaya gösterirken kullanabilmesine olanak verir. Wilkes ve arkadafllar› (1994) ergenlerde BDT uygulayacak terapistlere yafl grubu özelliklerini dikkate alarak tedavi s›ra -s›nda çoklu seçenek sunma konusunda özel bir özen göstermelerini, örne¤in ev ödevleri ile ilgili bilgisayarda yazma, teybe kaydetme gibi farkl› alternatifler sunmalar›n›, yarg›lay›c› yaklaflma -malar›n›, aileyi tedaviye dahil etmelerini, bireye özgü tedavi düzenlemelerini önermektedirler. Afla¤›da çocukluk ça¤›nda s›k görülen baz› psi -kiyatrik bozukluklara BDT yaklafl›m› 5 ana ra -hats›zl›k grubuna ayr›larak özetlenmifltir;
Anksiyete Bozukluklar›nda BDT
T›pk› yetiflkinlerde oldu¤u gibi çocuklarda da anksiyete bozukluklar› BDT’nin en etkili oldu -¤u psikiyatrik bozukluklard›r. Anksiyete bozuk-lu¤u olan çocuklar›n anne-babalar›nda yap›lan bir çal›flmaya göre ebeveynler çocuklar›n›n te -davisinde BDT’yi farmakolojik tedavilere tercih etmektedirler (Brown ve ark 2007).
Anksiyete bozuklu¤u olan ço¤u çocukta bask›n olan flema, kay›p yaflayaca¤›, zarar ge -lece¤i ya da elefltiri-lece¤i tehdididir. Bir yandan katastrofik beklentiler di¤er yandan kendi bafl edebilme gücünün yetersiz oldu¤u kan›s› bir araya geldi¤inde anksiyete kaç›n›lmaz olur.
Kendall’in ortaya koydu¤u varsay›ma göre anksiyeteli çocuklar içinde bulunduklar› durumu de¤erlendirirken belirsizli¤e ve tehdite odaklan-ma e¤ilimi gösterirler; afl›r› kendine odakl›, afl›r› elefltirel, baflkalar›n›n de¤erlendirmelerine afl›r› önem veren (hem kendileri hem di¤erleri için) bozuk bir düflünce tarz› gösterirler (Kendall ve ark 1992). Anksiyete bozuklu¤u olan çocuk ve gençlerde ça¤dafl BDT yaklafl›mlar›, Kendall’in "Coping Cat" (bafla ç›kabilen kedi) program›na dayanmaktad›r (Kendall ve ark 1990). Bu prog -ramda katastrofik bilifllerin belirlenmesi ve ye -niden de¤erlendirilmesi, gevfleme, ödüllendirme ve korkulan durumlarla aflamal› olarak karfl› kar -fl›ya b›rakma yöntemleri temel al›nmaktad›r.
BDT’nin çocuk odakl› fleklinin mi yoksa aileyi de içine katan fleklinin mi daha üstün oldu -¤u hakk›ndaki araflt›rmalar devam etmektedir. Günümüze kadar ayr›lma anksiyetesi lu¤u, sosyal fobi, ya da yayg›n anksiyete bozuk-lu¤unda yap›lan baz› çal›flmalarda ikisinin bir-birinden üstün olmad›¤› öne sürülürken (Barret 1998, Barret ve ark 1996, Cobham ve ark 1998, Mendlowitz ve ark 1999), baz› çal›flmalarda ise aileyi dahil eden BDT daha üstün bulunmufltur (Natua ve ark 2003, Spence ve ark 2000, Wood ve ark 2006).
Yetiflkinlerde anksiyete ve depresif bozuk-luklarda amigdalan›n hiperaktif oldu¤unun tutarl› bir flekilde gösterilmesinden sonra çocuklarda da yak›n zamanda bunu inceleyen bir araflt›rma gerçeklefltirilmifl; yayg›n anksiyete bozuklu¤u olan çocuklara fluoksetin ve BDT öncesi ve son-ras› iMRG (ifllevsel Manyetik Rezonans Görün -tüleme) yap›lm›flt›r. Tedaviye iyi yan›t vermenin, bafllang›çtaki amigdala hiperaktivitesi ile do¤ru orant›l› oldu¤u saptanm›flt›r (McClure ve ark 2007). Bu araflt›rman›n, terapiye al›nan yan›t›n görüntüleme çal›flmas› ile gösterilmesi aç›s›n -dan önemli oldu¤u düflünülmektedir.
Ayr›lma Anksiyetesi Bozuklu¤u
Ba¤land›¤› bafll›ca kiflilerden ayr›lma söz konusu oldu¤unda yineleyen flekilde afl›r› s›k›nt› duyma ile kendini gösteren bu bozukluk çocu -¤un içinde bulundu¤u geliflimsel döneme göre farkl› flekillerde karfl›m›za ç›kabilir. 5-8 yafl aras›ndaki dönemde okula gitmeyi reddedip, anne-baban›n yan›ndan ayr›ld›¤› durumlar› fliddetle protesto ederken; ergenlikte okul gün-leri fiziksel yak›nmalar› olabilir, okula devam -s›zl›k yapabilir, bir yandan ayr›lma durumunda anksiyete yaflad›¤›n› reddederken di¤er yandan aile yaflant›s› d›fl›ndaki aktivitelere kat›lma konusunda isteksizlik gösterebilir. Kendisine ya da ba¤land›¤› fleylere zarar gelece¤inden endi -fle etmesi çok tipiktir.
Tedavide FEAR plan› yani (Feeling Frigh -tened) korku hissetme, (Expecting bad things to happen) kötü fleyler olaca¤›n› bekleme, (Atti
-tudes and Actions that can help) yard›m› olan düflünceler ve eylemler, (Results and Rewards) sonuçlar ve ödüller ad›m ad›m izlenir. Amaç, çocu¤un anksiyetesinin tetikleyicilerini ve erken belirtilerini tan›mas›, bu ipuçlar›n› erkenden fark ederek ö¤rendi¤i biliflsel ve davran›flsal bafl etme yöntemlerini aktif olarak bafllatmas›d›r. Bu k›saltmalar çocu¤un her bir basama¤› hat›rla-mas›n› kolaylaflt›rd›¤› için yap›lm›flt›r. Ancak ülkemizde bu yöntemlerin çevirisi ve ülkemiz çocuklar›na göre bir uyarlamas› henüz bulun-mamaktad›r. 16-20 seans kadar süren tedavinin ilk yar›s›nda (1-8. seanslar aras›) terapist çocu¤a anksiyeteyi ve somatik belirtileri tan› -may›; anksiyeteli durumlarda kendi kendine iç konuflma yapmay›; gevflemeyi; bafl etme plan› yapmay› ve bafl edebildi¤i zaman kendini ödül-lendirmeyi ö¤retir. ‹kinci yar›s›nda (9-16.se -anslar aras›) ise seans esnas›nda hayal ederek yüzlefltirilmesi ve gerçek dünyada yüzlefltirmeyi kullanarak ö¤rendiklerini test etmesi; FEAR ad›mlar›n› kullanarak pratik yapmas› sa¤lan›r. Yapabilece¤ini gösterme (Show That I Can-STIC) fleklindeki ev ödevleri bu terapötik progra -m›n önemli parçalar›d›r. Tamamlanan ev ödev-leri baflar›ld›¤›nda yap›flt›rmalar veya puanlar toplan›r, bunlar›n sonucunda da ilk önce somut ödüller (oyuncaklar, küçük oyunlar) daha ileri aflamalarda sosyal ödüller (terapistle e¤lenceli bir fley yaparak zaman geçirme gibi) kazan›l›r (Kendall ve ark 1990, Kendal ve ark 1992, Levin ve ark 1996).
Sosyal Anksiyete Bozuklu¤u
Sosyal anksiyetenin ortaya ç›kmas›nda sosyal beceri eksikliklerinin bulundu¤u ve sos -yal beceri e¤itimi ile bunun giderilmesi gerekti -¤ini öngören geleneksel yaklafl›mlar›n aksine 2005’te Cartwright-Hatton ve arkadafllar› ilginç bir araflt›rma yay›nlaflm›fllard›r. Yafllar› 10-11 olan iki ayr› grup çocu¤u, tan›mad›klar› yetiflkin-ler ile bir görüflmeye sokmufllar, sonra bu ye -tiflkinlerin çocuklar›n performanslar›n› puanla-malar›n› istemifllerdir. Bu yetiflkinlerin yapt›klar› puanlamada anksiyetesi yüksek çocuklar› sos
-yal olarak düflük anksiyeteli çocuklardan ay›rt edemedikleri ortaya ç›km›flt›r. Oysa sosyal ank -siyetesi yüksek çocuklar kendilerini di¤er çocuk-lardan anlaml› olarak sosyal yönden daha be -ceriksiz fleklinde puanlam›fllard›r. Bu çocuklar, kendilerinin sosyal ortamlarda di¤erlerinden daha beceriksiz ve gergin gözüktüklerini düflün -mektedirler. Sosyal fobi olanlarda sosyal beceri eksikli¤inden ziyade sosyal becerilerine güven-me eksikli¤i bulundu¤u ve BDT’de bunu göz önüne almak gerekti¤i bu araflt›rmac›lar tara -f›ndan öne sürülmektedir (Cartwright-Hatton ve ark 2005).
Obsesif Kompulsif Bozukluk
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), s›k -l›¤›n›n %1-4 oran›nda olmas›yla eskiden san›ld› -¤›n›n aksine çocukluk ça¤›nda göreceli olarak oldukça s›k görülen bozukluklar aras›nda sa -y›labilir (Zohar 1999). OKB’un tedavisinde en s›k kullan›lan teknik, aflamal› olarak maruz b› -rakma ve tepkinin önlenmesidir (Pichianetti 1999); kaç›nman›n önlenmesi esnas›nda anksi -yete azalt›c› tekniklerden de yararlan›l›r. Günü -müzde art›k Pediatrik OKB’ta BDT’nin tek bafl› -na ya da ilaç tedavisiyle birlikte birinci seçenek olarak uygulanmas› gerekti¤i konusunda fikir birli¤ine var›lm›flt›r (Pediatric Obsessive-Com -pulsive Disorder Treatment Study Team 2004, March ve ark 1997). BDT’nin, hem etkinlik hem de güvenilirlik aç›s›ndan ilaç tedavilerinden avantajl› oldu¤u düflünülmektedir. Üstelik sa¤la -nan düzelme, ilaç tedavilerine göre daha fazla devaml›l›k göstermektedir (Barret ve ark 2005). Ancak OKB olan hastalar›n ço¤u, bu konuda e¤itilmifl yeterli say›da terapist bulunmad›¤› için almalar› gereken bu tedaviden mahrum kalmak-tad›r (Goodwin ve ark 2002). Tedaviye ulaflma güçlü¤ü sadece ülkemizde de¤il di¤er birçok ülkede de ne yaz›k ki halen bulunmaktad›r. Bu güçlü¤ü yenmek amac›yla baz› yaklafl›mlar ge -lifltirilmifltir. Bunlardan birisi BDT konusunda öz -gülleflmifl merkezlerde hastalar›n k›sa süreli an -cak yo¤unlaflt›r›lm›fl olarak BDT’ye al›nmas›d›r. Storch ve arkadafllar›n›n 2007’de yay›mlad›klar›
araflt›rmalar›na göre pediatrik OKB’ta yo¤unlafl -t›r›lm›fl BDT (haftada 5 gün, 90 dakikal›k seanslar halinde toplam 3 hafta), haftal›k BDT’den k›smen üstün bulunmufltur. Ayr›ca aç›k çal›flmalar ve olgu bildirilerinin yan› s›ra pedi-atrik OKB’ta BDT’nin etkili oldu¤unu gösteren 3 rastgele kontrollü çal›flma mevcuttur (Barret ve ark 2004, de Haan ve ark 1998, Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study Team 2004). Çocuklarda pediatrik OKB’un BDT ile tedavisine yönelik çal›flmalar artmakla birlikte henüz yeterli say›da oldu¤u söylenmez. Öncelikle küçük yafltaki çocuklar›n (5-8 yafl aras›) üzerinde yap›lm›fl araflt›rma bulunmamaktad›r, araflt›rmalara ço¤unlukla 7-18 yafl aras› çocukta daha çok ortalama 13 yafl civar›nda yap›lm›flt›r. Ayr›ca ço¤u çal›flmada efl zamanl› ilaç kullan›m› olmas›, de¤erlendirmeyi etkilemektedir. Küçük çocuklarda aile tutumlar›, kat›l›m› özellikle önem kazanmaktad›r ancak "ailenin temel al›nd›¤› BDT uygulamalar›"n›n etkinli¤i ise henüz üzerinde yeterli durulmam›fl di¤er bir konudur. Sonuç olarak OKB’lu küçük çocuklarla çal›fl›rken "tedavi modeli"nden çok klinik olarak eflik alt› olgular› da içine alacak flekilde "erken müdahale modeli" kullan›lmas›; geliflimsel olarak uyarlanm›fl BDT’nin aileyi merkez alacak flekilde uygulanmas› önerilmek-tedir (Freeman ve ark 2007).
Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u (TSSB) travmay› takiben ortaya ç›kan, ciddi bir ruhsal sa¤l›k sorunudur (Cohen ve ark 2007). Çal›flmalarda çocuklarda TSSB tan› ölçütlerinin
hepsinin karfl›lanmad›¤› durumlarda bile TSSB belirtilerinin yo¤un ifllev kayb›na yol açt›¤› belir-tilmektedir (Carrigon ve ark 2002). Bu nedenle çocuklarda TSSB tedavisi önem tafl›maktad›r. Rastgele, kontrollü bir çok çal›flmada çocukluk ça¤› TSSB’nun tedavisinde travma odakl› BDT yönteminin etkin bir tedavi yöntemi oldu¤unu gösterilmifltir (Saunders ve ark 2004, Smith ve ark 2007). Travma odakl› BDT genellikle çocuk ve ebeveynleri için paralel olarak düzenlenen 12 yap›land›r›lm›fl seans› içermektedir. Bu seanslarda ebeveynlik biçimleri, psikoe¤itim, duygudurum düzenlemesi, biliflsel iflleyifl, trav-man›n öykülefltirilmesi, travmay› hat›rlatan yaflant›lar›n seans içerisinde üstesinden gelin-mesi gibi yöntemler kullan›lmaktad›r (Cohen 2007).
Çocuklarda TSSB’nun BDT yöntemi ile tedavisinde grup terapisinin de etkili oldu¤u iki rastgele kontrollü çal›flma ile gösterilmifltir (Chemtop ve ark 2002, Stein ve ark 2003).
SONUÇ
Çocuk ve ergenlerde anksiyete bozukluk-lar›nda BDT kullan›m› ile olumlu sonuçlar elde edildi¤ini gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r. Bu çal›flmalara dayal› olarak çocuklarda anksiyete bozukluklar›n›n tedavisine iliflkin yönergelerde BDT ilk s›rada yer almaktad›r. Bu tedavi yön-teminin daha çok terapist taraf›ndan ö¤renilerek kullan›lmas› ve yayg›nlaflmas› çok yayg›n bir tablo olan çocukluk dönemi anksiyete bozukluk-lar›n›n tedavisinde önemli bir ilerleme sa¤laya-cakt›r.
KAYNAKLAR
Abikoff H (1985) Efficacy of Cognitive Training Interventions in Hyperactive Children: A Critical Review. Clin Psychol Rev, 5: 479-512.
Bailey V (1998) Conduct Disoreders in Young Children. In: Cognitive-Behaviour Therapy for Child-ren and Adolescents, 1. bask›, Graham P (ed), Cam-bridge University Pres, s. 95-106.
Baret P, Farrel L, Dadds M, Boulter N (2005) Cognitive-Behavioral Familiy Treatment of Childhood Obsessive-Compulsive Disorder: Long-Term Follow-Up and Predictors of Outcome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 44:1005-1014.
Barrett P, Healy-Farrell L, March JS (2004) Cognitive-Behavioral Family Treatment of Childhood Obsessive-Compulsive Disorder: A Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43:46-62.
Barrett PM (1998) Group Therapy for Childhood Anxiety Disorders. J Clin Child Psychol, 27:1-468.
Barrett PM, Dadds MR, Rapee RM (1996) Family Treatment of Childhood Anxiety: A Controlled Trial. J Consult Clin Psychol, 64: 333-342.
Beck AT, Weishaar M (1989) Cognitive Theraphy. Comprehensive Handbook of Cognitive Theraphy. A. Freeman, KM Simon, LE Beuther, H Arkowitz (Ed.) New York. Plenum Press, 221-35.
Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L (1976) Classification of Suicidal Behaviors. II. Dimensions of Suicidal Intent. Arch Gen Psychiatry, 33:835-7.
Brown AM, Deacon BJ, Abramowitz JS, Daman J, Whiteside SP (2007) Parents’ Perceptions of Pharmacological and Cognitive-Behavioral Treatments for Childhood Anxiety Disorders. Behav Res Ther, 45: 819-828.
Carrigon VG, Weems CF,Ray R ve ark (2002) Toward an Emprical Defination of Pediatric PTSD: The Phenomenology of PTSD Symtoms in Yought. J Am Acad Child Adolesc Pstychiatry, 41: 166-173.
Cartwrigt-Hatton S, Tshernitz N, Gomersall H (2005) Social Anxiety in Children: Social Skills Deficit, or Cognitive Distortion?. Behav Res Ther, 43: 131-141.
Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM ve ark (2007) A Pilot Randominized Controlled Trial of
Combined Travma-Focused CBT and Sertraline for Childhood PTSD Symptoms. J Am Acad Child Adolesc Pshychiatry, 46: 811-819.
Crick NR, Dodge KA (1994) A Review and Reformulation of Social Information Processing Mechanisms in Childrens’ Social Adjustment. Psychol Bull, 115:74-101.
de Hann E, Hoogduin KAL, Buitelaar JK, Keijesers GPJ (1998) Behavior Therapy Versus Clomipramine for the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37: 1022-1029.
Ellis NR (1962) Amount of Reward and Operant Behavior in Mental Defectives. Am J Ment Defic, 66:595-9.
Emslie GJ (2004) A Feasibility Study of the Childhood Depression Medication Algorithm: The Texas Children's Medication Algorithm Project (CMAP).J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 43: 519-27.
Erol N, K›l›ç C, Ulusoy M, Keçeci M, fiimflek Z (1998) Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Raporu Ankara 1998 Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü.
Ervin RA, Bankert CL, DuPaul GJ (1996). Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In: Cognitive Theraphy with Children and Adoles-cents: A Casebook for Clinical Practice, Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (ed) New York: The Guilford Press, s. 38-61.
Freeman JB, Choate-Summers ML, Moore PS, Garcia AM, Sapyta JJ, Leonard HL, Franklin ME (2007) Cognitive Behavioral Treatment for Young Children with Obsessive-Compulsive Disorder. Biol Psychiat, 61: 337-43.
Goodwin R, Koenen KC, Hellman F, Guardino M, Struening E (2002) Helpseeking and Access to Mental Health Treatment for Obsessivecompulsive Disorder. Acta Psychiatr Scand, 106: 143-149.
Grave J, Blisset J (2004) Is Cognitive Behavior Therapy Developmentally Appropriate for Young Children? A Critical Review of Evidenc. Clin Psychol Rev, 24: 399-420.
Hanish LD, Tolan PH, Guerra NG (1996) Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
In: Cognitive Theraphy with Children and Adoles-cents: A Casebook for Clinical Practice, Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (ed), New York: The Guilford Press, s. 62-78.
Kendall PC, Chansky TE, Kane MT, Kim RS, Kortlander E, Conan KR, Sessa FM, Siqueland L (1992) Anxiety Disorders in Youth: Cognitive Behaviral Interventions. Allyn and Bacon, Needham Heights, Mass.
Kendall PC, Kane M, Howard B, Siqueland L (1990) Cognitive-Behavioral Treatment of Anxious Children: Treatment Manual. Ardmore, PA: Workbook Publishing.
Levin MR, Ashmore-Callahan S, Kendall PC, Ichii M (1996) Treatment of Separation Anxiety Di-sorder: A Casebook for Clinical Practice, Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (ed), New York: The Guilford Press, s. 153-174.
Lock J. (2005). Adjusting Cognitive Behavioral Therapy for Adolescents with bulimia Nervosa: Results of Case Series. Am J Psychother, 59(3): 267-81.
March J, Frances A, Kahn D, Carpenter D (1997) The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive Compulsive Disorder. J Clin Psychiat, 58: 4-6.
Mendlowitz SL, Manassis K, Bradley S, Scapillato D, Mietzitis S, Shaw B (1999) Cognitive-Behavioral Group Treatments in Childhood Anxiety Disorders: The Role of Parental Involvement. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38: 1223-1229.
Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Tre-atment Study Team (2004) Cognitive-Behavioral The-rapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disor-der: The Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study (POTS) Randomized Controlled Trial. JAMA, 292: 1969-1976.
Piacentini J (1999) Cognitive Behavioral The-rapy of Childhood OCD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 8: 599–616.
Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW, Corners CK, Emslie GJ, Jensen PS, McCracken JT, Swanson JM, Lopez M (2006) Texas Consensus Conference Panel on Pharmacotherapy of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder.The Texas Children's Medication Algorithm Project: Revision of the Algo-rithm for Pharmacotherapy of
Attention-Defi-cit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45: 642-57.
Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (1996) General Issues. In: Cognitive Theraphy with Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice, Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (ed), New York: The Guilford Press, s. 1-7.
Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (1996) General Issues. In: Cognitive Theraphy with Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice, Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A (ed), New York: The Guilford Press, s. 1-7.
Ronan KR (1996) Bridging the Gap in Childhood Anxiety Assessment: A Practioner’s Resource Guide. Cognitive and Behavioral Practice, 3: 63-90.
Saunders BE, Berliner L, Hanson RF (2004) Department of Justice Office of Victims of Crime Treatment Guidelmes for Sexually and Physically Abused Children. www.musc.edu/cvc.
Schapman-Williams AM, Lock J ve Couturier J (2006). Cognitive-Behavioral Therapy for Adoles-cents with Binge Eating Syndromes: A Case Series. Int J Eat Disord, 39(3): 252-5.
Schmidt U, Lee S, Beecham J ve ark (2007). A Randomized Controlled Trial of Therapy and Cogni-tive Behavior Therapy Guided Self-Care for Adoles-cents with Bulimia Nervosa and Related Disorders. Am J Psychiatry,164(4): 591-8.
Smith P,Yule W, Perin S ve ark (2007) Cognitive-Behavioral Therapy for PTSD in Children and Adolescent: A Preliminary Randomized Cont-rolled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46: 1051-1061.
Spence SH, Donovan C, Brechman-Toussaint M (2000) The Treatment of Childhood Social Phobia: The Effectiveness of a Social Skills Training-Based, Cognitive-Behavioral Intervention, withm and Without Parental Involvement. J Child Psychol Psychiatry, 41: 713-726.
Wood JJ, Piacentini JC, Southam-Gerow M, Chu BC, Sigman M (2006) Familiy Cognitive Beha-vioral Theraphy for Child Anxiety Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45: 314-321.
Zohar AH (1999) The Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 8: 445-460.
